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71Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica

www.medigraphic.org.mx

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares

Gaspar Alberto Motta Ramrez,* Carlos Rodrguez Trevio**

* Mdico Radilogo, Jefe del rea Tcnica de la Unidad de Especialidades Mdicas de la Secretara de la Defensa Nacional y adscrito al Departamento de Radiologa e Imagen del Hospital ngeles del Pedregal.

** Mdico Radilogo, Jefe del Departamento de Radiologa e Imagen del Hospital ngeles del Pedregal.

Correspondencia:Dr. Gaspar Alberto Motta RamrezHospital ngeles del Pedregal.Camino a Sta. Teresa Nm. 1055,Col. Hroes de Padierna 10700, Mxico, D.F.

E-mail: [email protected]

Artculo de revisin

Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010

CIRUGA ENDOSCPICA

Resumen

El ultrasonido (US) es el mtodo de imagen inicial recomendado para la evaluacin de pacientes que se presentan con sndrome ictrico o con dolor en el cuadrante superior derecho debido a la capacidad del US para evaluar rganos adyacentes y a su capacidad de localizar sitios especficos de dolor abdominal. Segn las circunstancias clnicas, el diagnstico diferencial incluye colecistitis, coledocolitiasis, o tumor. El US es muy sensible para la deteccin de obstruccin mecnica del rbol biliar y para la identificacin de litiasis biliar y en menor porcen-taje lo es para la deteccin de lesiones tumorales obstructivas, incluyendo al cncer pancretico y al colangiocarcinoma. En aquellos pacientes en los que el US documenta la presencia de colelitiasis y coledocolitiasis, la colecistectoma laparoscpica es el prodecimiento quirrgico de eleccin. En pacientes con sospecha clnica de litiasis biliar, sin identificacin previa por US de coledocolitiasis, el US endoscpico o la colangiopancrea-torresonancia es el siguiente paso diagnstico por imagen. El diagnstico de colecistitis aguda se confirma ante la presencia de clculos biliares en una vescula biliar dolorosa al rastreo por US. El diagnstico se confirma an ms si la vescula biliar tiene bilis espesa lodo biliar en su interior y una pared ecognica engrosada. Si la vescula biliar tiene clculos pero el paciente no tiene dolor vesicular, entonces es factible que el paciente tenga colecistitis crnica.

Palabras clave: Ultrasonido, tracto biliar, colangiopancreato-grafa retrgrada, colangiopancreatorresonancia, colangiografa percutnea transparietoheptica, tomografa computada, cole-cistitis, vescula biliar, clculos.

Abstract

Ultrasound (US) is the recommended initial imaging test in the evaluation of patients presenting with jaundice or right upper quadrant pain because of ultrasounds multi-organ imaging capabilities and because of its ability to localize areas of maxi-mum tenderness. Dependent upon clinical circumstances, the differential diagnosis includes cholecystitis, choledocholithiasis, or tumor. US is very sensitive in detection of mechanical bili-ary obstruction and stone disease, although less sensitive for detection of obstructing tumors, including pancreatic carcinoma and cholangiocarcinoma. In patients with US documented chole-lithiasis and choledocholithiasis, laparoscopic cholecystectomy with operative clearance of the biliary stone disease is usually performed. In patients with clinically suspected biliary stone disease, without initial US documentation of choledocholithiasis, endoscopic US or magnetic resonance cholangiopancreatog-raphy is the next logical imaging step. The diagnosis of acute cholecystitis can be confirmed if calculi are visualized within a focally tender gallbladder. This diagnosis is further supported if the gallbladder contains sludge and a thickened wall. If the gallbladder contains calculi, but the patients tenderness is not well localized over the gallbladder, the patient may have chronic cholecystitis, and possibly a more acute process elsewhere.

Key words: Ultrasound, biliary tract, endoscopic ultrasound, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance cholangiopancreatography, percutaneous cholangiog-raphy, computed tomography, cholecystitis, gallbladder, calculi.

IntroduccIn

Los trastornos de la va biliar afectan a una proporcin importante de la poblacin mundial. Ms del 95% de las enfermedades biliares son atribuibles a la colelitiasis. En Estados Unidos, el costo anual de la colelitiasis y de sus complicaciones es de 6 a 8 miles de millones de dlares. De los estadounidenses de ms de 40 aos, el 40% tiene clculos biliares y 10 a 30% presentarn sntomas en un momento dado. Cerca del 11% de la poblacin adulta en los EUA tiene clculos biliares. La prevalencia vara de acuerdo con la edad, sexo y grupo tnico. El 2% de estas personas


Motta RGA y col.

72 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.


desarrolla sntomas cada ao, cerca del 20 al 30% de los pacientes desarrolla sntomas en algn momento de su vida.

La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolucin. Los clculos biliares afectan al 10-20% de la poblacin adulta de los pases desarrollados. No obstante, casi todos estos clculos (> 80%) son silentes y la mayora de las personas no tiene sintomatologa asociada ni otras complicaciones durante decenios.1

Tanto el clico biliar como la colecistitis son indicativos de clculos que obstruyen el conducto cstico. El clico biliar sugiere dolor de breve duracin (menos de 6 h) con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste ms tiempo y se puede acompaar de leucocitosis y fiebre. El manejo tambin es diferente, ya que al paciente con clico biliar se le brinda un manejo mdico y aqul con colecistitis requiere ingreso hospitalario.2

objetIvo

Sealar el abordaje diagnstico por imagen actual en pa-tologa benigna de la vescula y vas biliares.

cul es el mtodo de imagen con el que debemos evaluar a los pacientes con dolor

en el hipocondrio derecho?:3

El ultrasonido (US) es el primer estudio en la evaluacin de patologa biliar aguda (sensibilidad 83%, especificidad 95%)3. De los 123 pacientes incluidos en el grupo estudio, en 99 (80%) de ellos No se encontr patologa biliar ni causa identificable que explicase sus sntomas.4

El US es el principal procedimiento de imagen para de-mostrar la existencia de clculos. Esta tcnica no invasiva es eficaz y es independiente de la funcin heptica. Adems de demostrar a la vescula biliar, el US proporciona informacin adicional importante al poner de manifiesto al rbol biliar y al parnquima heptico.

El diagnstico por US de la litiasis biliar se basa en 3 cri-terios5: 1) Los clculos aparecen en el US como imgenes ecognicas. Los clculos muy pequeos pueden no dejar sombra acstica. Para detectarlos hay que el transductor de la mxima frecuencia posible que permita visualizar a la vescula biliar. Adems la ganancia debe ser la mnima posible para no enmascarar una sutil sombra acstica, 2) asociados a sombra acstica y 3) la movilidad de los clculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente permitiendo con ello una mayor caracterizacin ultrasono-grfica. La movilidad se comprueba cambiando al paciente de la posicin de supino a la de decbito lateral izquierdo.

Cuanto mayor sea el clculo, menos probable ser que penetre en los conductos cstico o coldoco para provocar obstruccin, de forma que los clculos ms peligrosos son los muy pequeos o la grava o arenilla lodo biliar, bilis

espesa . En ocasiones, un clculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente del intestino delgado y causar una obstruccin intestinal (leo biliar).6

La colecistitis aguda litisica es una inflamacin aguda de la vescula biliar desencadenada en el 90% de los casos por la obstruccin de la vescula o del conducto cstico por un clculo.7 No hay ningn criterio ultrasonogrfico directo de colecistitis, pero hay 3 signos indirectos importantes que correlacionados con la clnica y los datos de laboratorio per-miten establecer el diagnstico. Los clculos son el principal factor etiolgico y su deteccin es un requisito (Cuadro 1).

Desde un punto de vista clnico, en lo referente a claves diagnsticas tiles en la colecistitis el 90% de los pacientes est afebril y el 40% tiene un recuento de leucocitos normal.

nicamente un 10% de los pacientes con colecistitis est ictrico. Por lo tanto, en un enfermo con probable enferme-dad de vas biliares e ictericia, se debe realizar un US de ur-gencia para excluir colangitis en el cual la ictericia es la regla.

La colecistitis aguda alitisica se produce en ausencia de clculos biliares, generalmente en pacientes con enferme-dades graves. La mayora de estos casos se producen en las circunstancias siguientes:

1. Postoperatorio de una intervencin quirrgica importante, no biliar

2. Traumatismos graves (accidentes de trfico, lesiones de guerra)

3. Quemaduras graves4. Insuficiencia multisistmica5. Sepsis6. Nutricin parenteral y7. Puerperio

La coledocolitiasis es la presencia de clculos en el rbol biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis. El US tiene una exactitud del 60 al 70% para detectar clculos en el coldoco.

Cuadro 1. Criterios diagnsticos de colecistitis aguda segn la Gua Clnica de Tokio.

Manifestaciones clnicas:Sntomas y signos locales: Signo de MurphyDolor o sensibilidad aumentada en el cuadrante superior derechoMasa en el cuadrante superior derechoSignos sistmicos:Sndrome febrilLeucocitosisElevacin de la protena C reactivaHallazgos por imagen:Un hallazgo confirmatorio por US o bien por MNDiagnstico:La presencia de un signo local o sntoma, un signo sistmicoy el hallazgo confirmatorio por cualesquier mtodo de imagen

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La colangitis es el trmino aplicado a la infeccin bacte-riana de los conductos biliares. Puede ser consecuencia de cualquier lesin que produzca obstruccin del flujo biliar, pero es ms frecuente en la coledocolitiasis.

El US es el procedimiento de eleccin en la diferencia-cin entre la obstruccin biliar y la enfermedad hepato-celular causantes de sndrome ictrico. El US es positiva en alrededor del 95% de los pacientes con vas biliares dilatadas.

La tomografa computada (TC) es tan sensible como el US en la demostracin de la va biliar dilatada en pacientes con ictericia obstructiva. Sin embargo, el US es el procedimiento de imagen inicial debido a que su costo es sustancialmente menor y a la ausencia de radiacin.

La TC es mucho ms precisa que el US en la determi-nacin del nivel y de la causa de la obstruccin; adems tiene un valor considerable en la deteccin y demostracin de clculos coledocianos, pero, en ocasiones, no puede detectar clculos pequeos de colesterol de densidad similar a la bilis.

Cuando mediante el US y la TC no se puede precisar la localizacin exacta y la causa de la obstruccin biliar, est indicado practicar la colangiografa directa. Este pro-cedimiento se lleva a cabo mediante una colangiografa transheptica o bien a travs de la colangiopancreatografa endoscpica.

Hay una correlacin en espejo entre el diagnstico de colecistitis tanto por uS

como por ciruga?8

Si bien el US es muy sensible para la deteccin de litos biliares, la capacidad para predecir colecistitis aguda en pacientes con sntomas clnicos aparece limitada. El juicio clnico es ms importante que los hallazgos por US.

Hallazgos por imagen en patologa vesicular aguda no traumtica

Abordaje complementario que incluye tanto al US como a la tomografa computada multidetectores (TCMD).9-11

Es bien conocida la utilidad que tiene el US en el abor-daje de patologa vesicular aguda. Sin embargo, el hecho de ser dependiente del operador condiciona que en mu-chas ocasiones el abordaje de tal problemtica incluya a la TCMD.

El US y la TCMD conforman un complemento entre s y que debern ser utilizados juiciosamente adems de enfatizar cules son sus papeles actuales en la evaluacin de la patologa vesicular aguda.

La patologa vesicular aguda es una entidad muy comn dentro de los diagnsticos diferenciales de dolor abdominal. Si bien dada su accesibilidad y la rapidez con que el US es-tablece diagnsticos, el hecho de ser operador-dependiente

condiciona que se agregue a la TCMD para confirmar o bien precisar an ms los hallazgos.

Imagenologa de las vas biliares con o sin obstruccin: del uS, la colangiografa Iv pasando por la colangio tc y la tcMd a la colangiopancreatografa retrgrada

(cPre)12

En el estudio de las vas biliares, el US tiene en el caso de obstruccin de la va biliar un 16-20% de certeza diagns-tica en determinar la causa y el nivel de la obstruccin en el coldoco distal y del 60% en determinar la causa y nivel de la obstruccin en general.

La ictericia obstructiva puede ser el resultado de litiasis, neoplasias y de estenosis benignas de la va biliar y sin lugar a dudas la visualizacin directa del rbol biliar a travs de la CPRE siempre ofrecer una mayor capacidad diagnstica no exenta de complicaciones que oscilan del 3-5%.

El papel que los mtodos de imagen considerados en desuso como la colangiografa IV tanto para su abordaje anatmico y planeo quirrgico pasando por la colangioTC que con medio de contraste IV de excrecin biliar permiten evaluar a la va biliar.

Cmo abordar al paciente que no tolera la realizacin de un estudio de colangiopancreatorresonancia magntica (CPRM)? Los mtodos de imagen seccional como la colan-gioTC y/o la TCMD multifsica son considerados como las modalidades de eleccin para la deteccin de la dilatacin intra y/o extra heptica de los conductos biliares y para la localizacin y determinacin de la causa. Si bien tanto la colangiografa IV como la colangioTC son considerados estu-dios en desuso por la prctica moderna por la desaparicin en el mercado radiolgico mexicano del contraste yodado hidrosoluble IV de excrecin biliar, an son solicitados por los mdicos cirujanos en aquellos pacientes en los que por diversas razones no son candidatos a CPRM.

La CPRM es un mtodo no invasivo que nos permite obtener imgenes tridimensionales de la va biliar y de los conductos pancreticos, comparables a las de la colangio-grafa percutnea transparietoheptica (CPTH) o a las de la va retrgrada endoscpica (CPRE).

La ventaja de la CRM sobre estas colangiografas es la ausencia de contraste en la va biliar y la no manipulacin de dicha va. Esta prueba es de gran fiabilidad en los pacientes con colestasis y sospecha de coledocolitiasis o estenosis benigna de la va biliar.

Debido a su naturaleza no invasiva, el procedimiento no tiene riesgos de complicaciones que se asocian a CPRE y CTPH.

La CPRE es un procedimiento que se utiliza para el diagnstico diferencial de la obstruccin de la va biliar, sobre todo cuando es distal (distincin entre una colecistitis o pancreatitis litisica y un tumor susceptible de biopsia).

Motta RGA y col.



En algunos casos se realiza simultneamente el tratamiento mediante papilotoma y extraccin del clculo.

La opacificacin percutnea de la va biliar (CPTH) pue-de realizarse primariamente para detectar una obstruccin proximal a nivel hepatocelular o secundariamente despus de una CPRE fallida para localizar la lesin y hacer el diag-nstico diferencial (tumor de Klastkin vs clculo proximal vs estenosis biliar).

En pacientes con sospecha clnica de litiasis biliar, sin identificacin previa por US de coledocolitiasis, el US en-doscpico o la colangiopancreatorresonancia es el siguiente paso diagnstico por imagen.

Imagenologa de la vescula y de las vas biliares13-17

Afeccin aguda, crnica, agudizada.14,15 El factor determi-nante habitual (80-90%) de la colecistitis aguda es la litiasis biliar con impactacin del clculo en el cstico. Esta infla-macin aguda puede ser el primer sntoma, aunque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de clico biliar. En la exploracin por US el clculo se visualiza como una estructura muy ecognica, rodeada de lquido (bilis) con una sombra acstica posterior y que se desplaza con los cambios de posicin del paciente.5 Cuando el clculo se moviliza ha-cia el cstico obstruyndolo, la vescula aumenta de tamao,

condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se deben a clculos de tamao que fluctan entre los 2 mm o los situados en el cstico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (plipos o placas de colesterolosis), imgenes de bilis espesa o al gas duodenal.

La tasa de errores en el diagnstico de la litiasis vesicu-lar se calcula cercana al 3%. En caso de duda diagnstica es conveniente repetir la exploracin pasada veinticuatro horas, con el paciente en ayunas.

El signo ms constante en la colecistitis aguda (aparece en el 60-80% de los pacientes) es el dolor que en la zona supravesicular se desencadena con la presin superficial del transductor (signo de Murphy ultrasonogrfico).16 Otro hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno (Figuras 1 a-d).

Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la caracterstica homogeneidad de la bilis (normalmente anecognica), apareciendo con una ecogenicidad slida o slida-lquida. La perforacin de la pared de la vescula puede originar abscesos pericolecsticos, que se visualizan como bandas hipoecognicas entre el parnquima heptico y la pared vesicular. Hay que sealar que los signos de imagen de los sealados como caractersticos de la cole-cistitis pueden no estar presentes hasta en el 40% de ellas, e incluso el Murphy ultrasonogrfico puede desaparecer cuando se gangrena la pared.

a

c

b

d

Figura 1 a-d. Correlacin de imge-nes de US (a y b), transversal y longi-tudinal, y de TC (c y d) en fase venosa que demuestra lito vesicular, engrosa-miento de la pared vesicular y lquido perivesicular, lo que condiciona la sos-pecha diagnstica de colecistitis aguda litisica.


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La colecistitis aguda alitisica o bien crnica alitisica agudizada se manifiesta, desde el punto de vista clnico, de forma similar a la de origen calculoso. El diagnstico ecogrfico plantea dificultades, ya que slo en un 60% de los casos se puede observar engrosamiento de la pared. La clnica del paciente, junto al hallazgo de un signo de Murphy ultrasonogrfico positivo, hacen sospechar, en ausencia de otros signos, esta enfermedad (Figuras 2 a y b).

Signo de Murphy. Es el dolor durante la inspiracin profunda cuando el explorador palpa el cuadrante superior derecho; el dolor hace que el paciente detenga la respira-cin a la mitad de la fase inspiratoria. El signo de Murphy ultrasonogrfico es el signo ms especfico de colecistitis aguda, pues corresponde al punto mximo de dolor situa-do directamente sobre la vescula. Debido a la correlacin precisa entre la posicin anatmica de la vescula y el punto

a b

Figura 2 a y b. Imgenes de US, longitudinal y transversal, que de-muestra engrosamiento de la pared vesicular con mediciones a pesar del ayuno de pobre distensibilidad y signo de Murphy ultrasonogrfico positivo, lo que permiti establecer el diagns-tico de colecistitis crnica alitisica agudizada.

mximo de dolor identificado por el US se considera supe-rior al signo de Murphy clnico.17

Dimensiones de la vescula biliar. Acorde a la literatura mdica se seala que la vescula biliar de tamao normal mide de 7-11 cm de longitud y de 1.5-4 cm de dimetro. En nuestra experiencia la vescula biliar con un ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una dimensin mxima de 7 cm y ello considerando la talla y la complexin del paciente. Ante toda vescula biliar de dimensiones mayores a los 7 cm debe considerarse la posibilidad de una sobredistensin vesicular que puede representar y orientar hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de la vescula y/o de la va biliar.

El hidrops vesicular es una complicacin de la obstruc-cin del cstico por un clculo. En nuestra experiencia se define como una vescula con un dimetro transversal mayor de 4 cm y/o una longitud superior a los 8 cm (Figura 3 a-d).

a

c

b

d

Figura 3 a-d. Correlacin de imge-nes de TC (a y b) y de US, (c y d) longi-tudinal y transversal, que demuestra dilatacin de la va biliar intrahepti-ca, sobredistensin vesicular y litiasis vesicular mltiple. Note el signo de demasiados tubos, flechas.

Motta RGA y col.



Engrosamiento de la pared vesicular. Un espesor de > 3 mm en una vescula biliar distendida es anormal y debe buscarse una causa. La anormalidad del espesor de la pared, junto con el signo de Murphy ultrasonogrfico y la presencia de clculos biliares en el US tienen un valor predictivo de > 90% para colecistitis aguda, que es la causa ms comn del engrosamiento patolgico de la pared (Figura 2 a y b).

Signo de WES (Wall Echo Shadow).18 Se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observndose en la fosa vesicular una sombra acstica que corresponde a un molde calculoso vesicular (Figura 4 a y b).

Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. El engrosamiento aislado de la pared vesicular superior a los 3 mm no es especfico si la pared conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecoica rodeada de dos lneas hiperecoicas. La presencia de reas anecognicas irregulares en la pared vesicular es indicativa de colecistitis, pero slo se demuestran en 1/3 de los casos (Figura 1 a-d).

Lodo biliar. Es una suspensin de cristales de colesterol, grnulos de bilirrubinato de calcio u otras sales y material proteico, la cual posee una matriz de mucus vesicular, que se forma en la bilis, y cuya presencia aparentemente representa un paso intermedio en el proceso de formacin

de clculos. Est constituido por una mezcla de grnulos de bilirrubinato de calcio y cristales de colesterol dentro de una bilis viscosa que contiene altas concentraciones de moco y otras protenas; su formacin ha sido indiscu-tiblemente detectada no slo en pacientes normales (v.g. durante el embarazo); sino que tambin despus de una gama de condiciones morbosas (entre las que se cuentan ciruga, nutricin parenteral, quemaduras, deshidratacin, etc.). Su deteccin es esencialmente ultrasonogrfica y otros medios de diagnstico ofrecen resultados negativos. Caractersticamente se observan ecos de baja longitud, depositados en la parte ms declive de la vescula biliar y tienen la particularidad de no producir sombra acstica posterior como la que se observa en los clculos. Estudios recientes confirman la relacin del lodo biliar en casos de pancreatitis idioptica y colecistitis acalculosa (Figuras 5 y 6).

Dilatacin de la va biliar. El US es el examen de deteccin indicado cuando se sospecha de trastornos de los conductos biliares. Los conductos intrahepticos normales no dilatados tienen un dimetro de 1 a 2 mm y no suelen visualizarse. El tamao del conducto heptico comn es un indicador sensible de la presencia de obstruccin biliar y es ms sensible que en los conductos intrahepticos para valorar obstruccin biliar temprana o parcial. El coldoco normal tiene un dimetro de

a b

Figura 4 a y b. Imgenes de US, transversal y longitudinal, que de-muestra litiasis vesicular mltiple que ocupa la totalidad de la vescula y que condiciona sombra acstica poste-rior, caracterstica del molde calculoso vesicular (signo de WES), flecha.

a bFigura 5 a y b. Imgenes de US, lon-gitudinal y transversal, que demues-tra bilis espesa (lodo biliar).


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4-5 mm, por lo que una medicin de >6 mm indica dilatacin ductal. En la dilatacin de los conductos intrahepticos se observan estructuras tubulares de baja ecogenicidad paralelas a las ramificaciones de la vena porta, lo que produce el signo de demasiados tubos (Figura 3 a-d).

Aunque el US es el mejor examen para detectar enfer-medades biliares, una vez identificadas stas, la TC es ms

eficaz para determinar grado, sitio y causa de obstruccin. La medicin del dimetro del coldoco es de hasta 6 mm, de manera que una medicin de 9 mm corresponde a dilatacin (Figura 7 a-d).

La CTPH o la CPRE permiten una valoracin ms detallada que el US o que la TC pero son estudios invasivos.

a

c d

b

Figura 7 a-d. Imgenes de casos dife-rentes en donde se demuestra por TC, axial (a) con RPM coronal (b) y sagital (c), coledocolitiasis e imagen de CPRE (d) que muestra dilatacin de la va bi-liar y coledocolitiasis.

a b

Figura 6 a y b. Imgenes de US, longitudinal y transversal, que de-muestra litiasis vesicular y bilis espe-sa (lodo biliar). Note el grosor de la pared vesicular que alcanza justo los 3 mm.

Motta RGA y col.



Este documento es elaborado por Medigraphic

Modificado de referencias 13 y 16.

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares. Autor. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrezhttp://www.mindmeister.com/

Signo de Murphy, presente 27% en colecistitis. Signo de Murphy espesor de pared vesicular mayor de 3 mm y detec-cin de clculos biliares, valor predictivo positivo (VPP) 90% para CAL. Combinacin del signo de Murphy ultrasonogrfico con litiasis vesi-cular, VPP 92.2% y asociado con engrosamiento de la pared vesicular VPP 95.2% para diagnstico de CAL.

Cul es la mejor estrategia de imagen para el diagnstico de colecistitis aguda litisica CAL?

Abordaje diagnstico por ima-gen en patologa benigna de la vescula y las vas biliares

Cul es la mejor estrategia de imagen para el diagnstico de colecistitis aguda litisica?

USG, primariamente til para el diagnstico de litiasis (precisin diagnstica 95%) USG, secundariamente para el diagnstico de colecistitis aguda (precisin diagnstica 80%) Colecentellografa, es el mtodo ms preciso para establecer diag-nstico de colecistitis aguda (precisin diagnstica 90%)

Cul es la mejor estrategia de imagen para el diagnstico de colecistitis crnica litisica CCL?

USG sensibilidad 86% y especificidad de 90% \nEn caso de duda en el diagnstico, se recomienda la realizacin de MN

Cul es la mejor estrategia de imagen para el diagnstico de co-lecistitis crnica alitisica CCA?

En menos de 5% de los pacientes la CCA se presenta sin la presencia de litiasis vesicular USG, mn, colangiorresonancia magntica y colangiopancretico retrgrada endoscpica CPRE con manometra del esfnter de Oddi.

No hay examen ideal para establecer el diagnstico de CAA (Ultra-sonografa USG. Tomografa computada TC. Medicina nuclear MN) siendo la MN el ms preciso. Retraso en el diagnstico, condicionante de elevada mortalidad 10-50% Colecistectoma percutnea es efectiva para la resolucin de sepsis secundaria a la CAA.

Cul es la mejor estrategia de imagen para el diagnstico de co-lecistitis aguda alitisica CAA?

Cuadro 3. Ventajas y desventajas de las modalidades para el diagnstico por Imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares.

Modalidad Ventaja Desventaja CPRE Permite la realizacin de biopsia Invasiva, puede ser difcil su realizacin debido a cambios PO y el manejo teraputicoColangiorresonancia No invasiva, sin radiacin ionizante Artificios de imagen, difcil la evaluacin e identificacin de Ca++ as como del rea periampularUS No invasiva, disponibilidad, Operador dependiente, difcil evaluacin de la VB sin radiacin ionizante intraheptica perifricaTC Facilita la evaluacin del rbol biliar, Exposicin a radiacin, efectos colaterales del MdeC, resolucin espacial exquisita, tiempo uso restringido y limitado en aquellos pacientes. de duracin del estudio breve Con funcin heptica anormal

RadioGraphics 2008; 28: 119-134

Cuadro 2. Criterios de Imagen en el abordaje diagnstico en patologa benigna de la vescula y vas biliares.

Diagnstico Hallazgo

Normal Sin anormalidades que consignarAfeccin biliar no agudizada Evidencia de bilis espesa, colelitiasis con o sin bilis espesaAfeccin biliar aguda nicamente lquido perivesicular, bilis espesa y/o colelitiasis con sobredistensin vesicular, engrosamiento de la pared vesicular o lquido perivesicularIndeterminada Engrosamiento de la pared vesicularColedocolitiasis Evidencia de lito en la va biliarPosible coledocolitiasis Dilatacin de la va biliar sin que se logre identificar al lito

Radiology 1999; 213: 813-836


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En la prctica actual se concluye el que la utilizacin de mltiples estudios de imagen, en forma simultnea, en el mismo paciente resulta en un elevado nmero de procedimientos inapropiados y de resultados negativos. En la evaluacin del sndrome doloroso abdominal, si se realiza un segundo mtodo de imagen, ste ser de utilidad si es por indicacin y/o recomendacin del ra-dilogo.19,20 Es por ello que es indispensable, que tanto el radilogo como el cirujano conozcan qu esperar de los mtodos diagnsticos, estableciendo una comunicacin entre ambos que les permita establecer diagnsticos de precisin (Cuadro 2). Adems de reconocer cules son las ventajas y desventajas entre los diversos mtodos diagnsticos que se utilizan en el abordaje diagnstico

por imagen de la patologa benigna de la vescula y vas biliares21 (Cuadro 3).

concluSIoneS

Hoy por hoy el US contina siendo el mtodo de imagen ideal para la evaluacin de la patologa vesicular y de la va biliar; es el mtodo de oro para el diagnstico de todas las enfermedades biliares. La TC permite evaluar en su totalidad al rbol biliar as como al pncreas.

La patologa litisica biliar contina siendo muy comn en nuestro pas y es indispensable precisar cul es la meto-dologa de abordaje por imagen ms adecuada para brindar con ello una atencin de calidad.

reFerencIAS

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