PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTESCOMPROBANTE DE PAGO

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

TIPO IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL:CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:DIRECCIÓN: TELÉFONO:TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:FORMA DE PRESENTACIÓN:

CEDULA DE CIUDADANIA 71386124CARLOS GUSTAVO HINESTROZA GONZALEZ

MEDELLIN ANTIOQUIACIRCULAR 72 # 38 - 03 4120092

2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTEPRIVADA INVEST. Y DESARROLLO DE LAS

ÚNICO

DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

NÚMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:

PERIODO COTIZACIÓNOTROS SUBSISTEMAS:

MES:

AÑO:PERIODO COTIZACIÓNSALUD:

MES:

AÑO:DÍAS DE MORA:FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NÚMERO AUTORIZACIÓN:

7520699418 I-INDEPENDIENTESseptiembre

2014

septiembre

20144

2014/09/08 122643273

LIQUIDACIÓN GENERAL

TOTALES

COTIZANTES TOTAL PAGADO

SALUD

ADMINISTRADORA

NIT CÓDIGO NOMBRE

800251440 EPS005 E.P.S SANITAS S.A $ 77.2001

SUBTOTAL: $ 77.2001

TOTAL PAGADO: $ 77.200

2014/09/06 9:14 AM USUARIO: SOI - CC71386124 PÁGINA 1 DE 1