Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2015) 35, 17---29

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍAwww.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Evaluación del tratamiento logopédico en larehabilitación de la disfonía en adultos: seguimientode los efectos grupales y de las variaciones individuales

José A. Adriána,∗ y María José Rodríguez-Parrab

a Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento, Facultad de Psicología (Grado de Logopedia), Universidad de Málaga,Málaga, Espanab Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento, Facultad de Educación y Humanidades, Universidad de Granada,Ceuta, Espana

Recibido el 12 de diciembre de 2013; aceptado el 18 de enero de 2014Disponible en Internet el 25 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVEDisfonía;Tratamientologopédico;Evaluación de la voz;Protocolomultidimensionalbreve

Resumen Este estudio analiza las diferencias grupales e individuales en los resultados obteni-dos tras la reeducación vocal de un grupo de pacientes disfónicos con diferentes diagnósticos,utilizando un protocolo multidimensional breve de evaluación. Las voces de 21 participantes condisfonía y 21 controles se evalúan y comparan en pretratamiento vs. postratamiento logopédico.El funcionamiento de la voz fue valorado antes y después del tratamiento mediante un con-junto de pruebas que incluían la videolaringostroboscopia, la valoración aerodinámica y testsde autoevaluación mediante cuestionarios de autoinforme. El grupo de tratamiento logopédico(TL) recibió 2 sesiones de terapia de la voz a la semana durante 3 meses. Tres reevaluacionesde seguimiento se llevaron también a cabo después de terminado el tratamiento para valorar laeficacia y la latencia del mismo. Un MANOVA con la prueba de la traza de Pillai mostró un efectosignificativo de grupo del tratamiento logopédico en todas las variables evaluadas. Un T-testpretratamiento vs. postratamiento de los cambios individuales resultó también significativo enla mayoría de los participantes con disfonía, a pesar del amplio rango de puntuaciones mostrado(alta varianza) por las diferentes medidas utilizadas para valorar el programa de tratamientologopédico aplicado. Los resultados corroboran la eficacia de la reeducación vocal con logo-pedia tanto en los análisis grupales como individuales en al menos algunos tipos de patologías

de la voz. Sin embargo, ciertas características y antecedentes de los participantes se destacancomo las más favorables para beneficiarse del tratamiento logopédico de la voz.© 2013 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: jadrian@uma.es, jadrian7@hotmail.com (J.A. Adrián).

0214-4603/$ – see front matter © 2013 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.01.002

18 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

KEYWORDSDysphonia;Voice therapy;Voice assessment;Briefmultidimensionalprotocol

Evaluation of voice therapy for dysphonia in adults: Follow-up of group effectsand individual variability

Abstract This study analyzed group and individual differences in the results of vocal rehabili-tation in a group of dysphonic patients with different diagnoses, using a brief multidimensionalassessment protocol. The voices of 21 participants with dysphonia and 21 controls were evalua-ted and compared in a pre- vs. post-speech therapy treatment. Voice performance was assessedbefore and after treatment by a set of tests that included videolaryngostroboscopy, aerodyna-mic tasks, and self-rating questionnaires. The speech-therapy treatment group received twosessions of speech therapy a week for 3 months. Three follow-up reevaluations of group effectsand individual variability were also carried out to assess the latency period after the end oftreatment. MANOVA with Pillai’s trace test showed a significant group effect of the vocal treat-ment on all of the variables assessed. A pre- vs. post- treatment T-test of individual changeswas also significant in most of the dysphonic participants, despite the wide range of scores(high variance) in the different measures used after the voice therapy program. The results ofboth group and individual analyses support the effectiveness of vocal rehabilitation with speechtherapy in at least some types of voice disorders. However, voice therapy was more effectivein participants with certain characteristics and antecedents.© 2013 AELFA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

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l tratamiento logopédico en la rehabilitación de losrastornos de la voz se recomienda en un ampliospectro de casos de la patología vocal. Las denomina-as disfonías ----especialmente las de origen funcional----on afecciones que requieren un abordaje interdisci-linar que generalmente comienza en la consulta delspecialista de ORL o del médico foniatra, que son quie-es suelen realizar la primera aproximación clínica alroblema de voz, para posteriormente llevar a caboonjuntamente con el logopeda, y ocasionalmente otrosspecialistas ----como el psicólogo----, el tratamiento más ade-uado (farmacológico, quirúrgico, logopédico. . .) para cadaaciente.

Tradicionalmente se han utilizado 2 metodologías bási-as en la intervención logopédica de los trastornos dea voz: programas de tratamiento directo (terapia vocal)

indirecto (higiene vocal). Aun así, en la práctica clí-ica diaria ambas posiciones metodológicas suelen aplicarseezcladas, y por este motivo encontramos algunos estu-ios que optan por intervenir desde una perspectiva deratamiento más ecléctica, implicando estrategias y téc-icas de ambas modalidades terapéuticas (v.g., Carding,orsley y Docherty, 1998; Holmberg, Hillman, Hammarberg,ödersten y Doyle, 2001; Morrison y Ramaje, 1996), o pro-onen la utilización de otros programas conductuales deratamiento de la voz (v.g., Niebudek-Bogusz, Sznurowska-rzygocka, Fiszer, Kotyło y Sinkiewicz, 2008; Roy et al.,001, 2003).

El uso frecuente del tratamiento logopédico de las disfo-ías dentro del ámbito hospitalario y clínico (sea medianten servicio propio o por convenio externo) y la cada vezayor sensibilidad de los servicios de ORL espanoles, pese

la escasez de medios, en la importancia del trabajo delogopeda en el correcto manejo de los problemas de la vozvéase Rodríguez-Parra, Casado, Adrián y Buiza, 2006) hanenerado un creciente interés en la necesidad de evaluar el

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lcance y la efectividad real de estos tratamientos (Speyer,008).

Numerosos estudios apoyan la utilización de las técnicase terapia vocal en el tratamiento logopédico de losrastornos de la voz (v.g., Adrián, Casado, Rodríguez-Parra

González, 2003; Carding, 2000; Casper y Murry, 2000;ohen y Garrett, 2007; Gillivan-Murphy, Drinnan, O’Dwyer,idha y Carding, 2006; Niebudek-Bogusz et al., 2008;odríguez-Parra, Adrián y Casado, 2011). Los resultadose este tratamiento son valorados utilizando diversosnstrumentos y medidas, usuales en la práctica clínica deos profesionales de la voz: entrevista inicial, laringoscopiandirecta, valoración perceptiva (denominada también enuchos foros con el anglicismo perceptual), estroboscopia,

nálisis acústico y evaluación aerodinámica.Comprobando la validez de un protocolo de evalua-

ión multidimensional de la voz (denominado «Teatinos»),odríguez-Parra, Adrián y Casado (2009) observaron quetilizando tan solo un número limitado de indicadores resul-aba suficiente para detectar cambios significativos en unrupo de pacientes con disfonía, que recibieron rehabilita-ión logopédica durante 3 meses, en sesiones de 45 min, aazón de 1-2 sesiones por semana.

En concreto, además de medidas perceptivas tipo GRABS,cústicas (Jitter) y espectrográficas, fueron 3 variables aero-inámicas cuantitativas: tiempo máximo de fonación (TMF)n /a/, tiempo máximo de espiración (TME) en /s/, yiempo máximo de habla (TMH); y 4 medidas de carác-er también cuantitativo, que se obtuvieron a partir deuestionarios/inventarios de autoinforme: bienestar vocal,utoevaluación vocal, higiene vocal y ansiedad, las que seanifestaron más determinantes en la valoración de los pro-

resos tras el tratamiento logopédico.Las medidas aerodinámicas y las de autoevaluación (auto-

nformes) son pruebas muy vinculadas al trabajo habituale evaluación de la voz del logopeda especializado en elratamiento de las disfonías. Su bajo coste y su fiabili-ad las convierten en herramientas muy útiles, así como

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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adulto

de fácil y rápida administración en la práctica clínica dia-ria. Algunos autores han subrayado el papel principal quetienen las medidas aerodinámicas y de autoevaluación enla evaluación objetiva de la voz y en la comprobaciónde los resultados obtenidos tras el tratamiento logopé-dico (v.g., Akin-Senkal y Ciyiltepe, 2013; Awan, Novaleskiy Yingling, 2013; Dejonckere, 2000; Speyer et al., 2010;Gorman, Weinrich, Lee y Stemple, 2008).

Otros estudios también han senalado que un reducidonúmero de medidas y tests pueden constituir una metodo-logía eficaz en el diagnóstico, prognosis y medición de losefectos del tratamiento logopédico en las disfonías (v.g.,Dejonckere et al., 2001; Ricci, 2003; Ricci y Lucchini, 2002;Wuyts et al., 2000), sin necesidad de los largos y heterogé-neos protocolos tradicionalmente utilizados en la evaluaciónde la voz.

Algunos trabajos (Dejonckere, 2000, Dejonckere, 2002;Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2003; Speyer, Wieneke,Wijck-Warnaar y Dejonckere, 2003) han destacado ciertasinconsistencias y contradicciones en los datos obtenidosen algunas dimensiones vocales después del tratamientologopédico. Los investigadores clínicos opinan que estasdiferencias se producen porque la mayoría de los trabajospresentan los resultados obtenidos en grupos más o menosgrandes de pacientes, sin incluir un estudio de casos o, almenos, un análisis de los resultados individuales en pre ypostratamiento de los pacientes. Parecería evidente que loscambios tras el tratamiento logopédico no serían uniformesen todos los parámetros y dimensiones de la voz analizadosy que tampoco cada paciente evolucionaría clínicamentepor igual (Dejonckere, 2000, 2002; Verdonck-de Leeuw yMahieu, 2000).

De esta manera, cuando únicamente se consideranlos efectos de grupo, los resultados estadísticos tras eltratamiento logopédico generalmente muestran una mejo-ría significativa en muchas de las medidas utilizadas enla evaluación de la voz. Sin embargo, las evaluacionesindividuales a veces muestran ciertas inconsistencias yheterogeneidad en los progresos de los pacientes trata-dos. También existen factores, como el tabaquismo y lapresencia de reflujo gastroesofágico, que pueden influiren los resultados del tratamiento. Por este motivo, unanálisis individual de los resultados obtenidos por cadapaciente podría ser útil para constatar el auténtico alcancede la terapia logopédica en ciertos tipos de patologíasde la voz y aportar pistas sobre las disfonías que máspodrían beneficiarse con este tratamiento (Speyer et al.,2003a, b).

El propósito de este estudio ha sido analizar lasdiferencias grupales e individuales (pretratamiento y pos-tratamiento logopédico) mediante un conjunto reducido dedimensiones y medidas, usando un protocolo multidimen-sional breve de evaluación de la voz, que ya ha mostradolos efectos terapéuticos positivos del tratamiento logopé-dico de la voz (véase Rodríguez-Parra et al., 2009). En elpresente trabajo se analizan, además de los principalesefectos de grupo, las diferencias individuales pre y pos-tratamiento, comparadas con participantes sanos controles

emparejados uno a uno con los pacientes disfónicos estudia-dos. Asimismo, se evalúa la posible latencia de los efectosdel tratamiento logopédico, hasta 4 meses después de fina-lizado este.

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aterial y métodos

ste estudio fue aprobado por el comité ético del Hospitalosta del Sol de Marbella (Málaga).

articipantes

eintiuna personas con disfonía (18 mujeres y 3 hombres),on una edad media de 34,6 anos (DT: 11,8; rango: 16-5 anos), fueron invitados a tomar parte en un programae tratamiento logopédico de la voz (grupo TL). Veintiunaersonas sanas (sin disfonía) fueron asimismo selecciona-as para participar voluntariamente en el estudio y fueronmparejadas con los participantes disfónicos según los cri-erios de sexo, edad, anos de escolarización y profesión. Losarticipantes sin disfonía (controles) constituyeron el grupoe referencia en la evaluación de los resultados del pro-rama de tratamiento logopédico. La edad media del grupoe participantes sin disfonía fue de 34,3 anos (DT: 11,7;ango: 15-63 anos). En total, 42 sujetos de nacionalidad yengua materna espanola participaron en este estudio.

Todos los participantes con disfonía fueron atendidosn consulta externa por el Servicio de ORL del Hospitalosta del Sol de Marbella (Málaga). La mayor parte de

os pacientes tratados en este estudio padecían lesionesenignas de las cuerdas vocales (CCVV) de origen funcional

secundarias a otros trastornos orgánicos. Los candidatosran excluidos del estudio en el caso de que presentaranarálisis de cuerda vocal o cáncer laríngeo, manifiestoesinterés de participación en la terapia, no tuvieraniempo para asistir regularmente a las sesiones logopé-icas, tuvieran prescritos medicamentos psicoactivos oresentaran algún grado patológico de pérdida auditiva.

Los trastornos de voz que se incluyen en este estudioon debidos a diversos cuadros patológicos: nódulos vocales,ólipos angiomatosos, edema de Reinke y disfonía hipotó-ica (cierre glótico incompleto por debilitamiento del tonouscular). Durante el periodo del tratamiento logopédico

ocal, todos los participantes continuaron con su actividadaboral habitual y atendiendo sus obligaciones diarias. Asi-ismo, los participantes fueron informados de que podrían

bandonar la terapia cuando quisieran y recibir el mismoratamiento fuera del contexto de la investigación. Losarticipantes eran recibidos en consulta externa hospita-aria dentro del Servicio de ORL del hospital y atendidosor el personal médico especialista, quienes posteriormenteos derivaban, por orden de entrada de la historia clínica,l laboratorio de voz para un examen y tratamiento másxhaustivo y protocolizado de la voz. El propósito de estarimera evaluación médica era la categorización y diagnós-ico de la disfonía. Todos los participantes debían firmar unaoja de consentimiento informado antes de tomar parte enl estudio.

Respecto al nivel socioprofesional de los participantes, 4e dedicaban a actividades de venta y servicios de atenciónl cliente, 4 realizaban trabajos de limpieza y hostelería, 2ran amas de casa, otros 2 eran administrativos, 2 más pro-

esores, 2 cantantes profesionales, uno locutor de televisión

una esteticista. Además, había un estudiante, un pensio-ista, y el último participante tenía diversas ocupacionesemporales.

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El grupo control estaba compuesto por personas no fami-iarizadas con la naturaleza de la investigación, no padecíaninguna dificultad auditiva o lingüística, ni había cons-ancia de una historia clínica relacionada con trastornose la voz en los últimos 10 anos. Todos estos participan-es eran no fumadores (tan solo uno de ellos lo habíaido hasta hacía aproximadamente 3 anos a la hora deomenzar este estudio), no padecían enfermedades graves

disponían de unos niveles aceptables de salud general,in alergias o problemas respiratorios de otro tipo. Nin-uno de los participantes controles estaba tomando ningúnipo de medicación en el momento de realizar este estu-io.

Las características de los participantes con disfonía y susontroles aparecen resumidas en la tabla 1.

rocedimiento

odos los participantes en este estudio (n = 42) fueronvaluados antes del tratamiento logopédico (fase de pre-ratamiento, o Pre) con una versión reducida del Protocoloultidimensional Teatinos (PMT) (Rodríguez-Parra et al.,009), con el fin de establecer la línea base de los valo-es individuales de referencia en relación al conjunto deedidas utilizadas (aerodinámicas y autoinformes) en la

valuación de la voz. La evaluación incluyó asimismo regis-ros ORL de laringoestroboscopia para comprobar el estadonatomicofuncional de las CCVV en pre-post tratamiento deodos los participantes.

El tratamiento logopédico se iniciaba poco tiempoespués (no más de una semana) de finalizada la fase de eva-uación Pre. El tratamiento logopédico duraba 12 semanas3 meses) y constaba de alrededor 20 sesiones por partici-ante, de 1 h aproximada de duración. Finalizado este, losarticipantes con disfonía (n = 21) eran reevaluados (Post1)on el mismo protocolo, siguiendo los mismos criterios y

edidas que en la fase Pre. Con el objetivo de observar laurabilidad de los posibles efectos del tratamiento a mediolazo, se llevaron a cabo 2 evaluaciones de seguimiento: larimera (Post2) al mes de concluido el tratamiento y una

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Tabla 1 Perfil de los participantes por grupo

Grupo de Tratamiento Logopédico

n Trastorno Sexo Rango de

17 Nódulos (2 pacientes connódulos fibrosos en CV)

♀ 16-53

2 Pólipo angiomatoso ♂ 37-43

1 Pólipo angiomatoso +edema de Reinke

♀ 36

1 Disfonía hipotónica ♂ 65

Controlesn Trastorno Sexo Rango de

21 Sin patología 18 ♀/3 ♂ 15-63

J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

egunda evaluación (Post3) a los 3 meses de realizado elrimer seguimiento.

Los datos de referencia del grupo control solo fueronecogidos una vez (en la fase Pre), puesto que la ausencia deatología vocal nos hacía prever una estabilidad consistentee los valores obtenidos.

Las evaluaciones laringoestroboscópicas fueron llevadas cabo por un médico especialista de ORL. Un psicólogoncargado de administrar los cuestionarios e inventarios deutoinforme y un logopeda (ambos profesionales «ciegos» aliagnóstico otorrinolaringológico) fueron los encargados devaluar los valores aerodinámicos.

imensiones y medidas consideradas para lavaluación de la voz

ideolaringoestroboscopiaa videolaringoestroboscopia es una herramienta clínicauy importante para el correcto diagnóstico de la etiolo-

ía de la patología de la voz, así como en la valoraciónualitativa de la vibración de las CCVV y la determina-ión objetiva de los efectos logrados tras un tratamiento.os parámetros y categorías que usamos en este trabajoueron: la amplitud glótica (normal/inadecuada), el cierrelótico (completo/incompleto), la onda mucosa de cadauerda vocal (normal/perturbada por ausencia, disminución

aumento de la vibración), la periodicidad (sí/no), la sime-ría (sí/no) y la voz de bandas ventriculares (sí/no). Losnstrumentos usados en esta valoración consistieron en unelescopio laringoscópico de Wolf de 70◦ (Richard Wolf, Ale-ania), una cámara CD5131 color CCD (Fiegert Endotech,lemania), un estroboscopio con una fuente de luz fríaRichard Wolf 5012, Alemania) y un televisor Sony Trinitrontereo 1300, modelo KV 1380R. Las medidas se obtuvieronodas a partir de la emisión de la vocal /a/.

valuación aerodinámicaas pruebas aerodinámicas de la voz incluyen mediciones delujo de aire durante periodos de exhalación y fonación, y

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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adulto

su relación e influencia en el lenguaje hablado, ya sea esteespontáneo, dirigido o leído.

1. Tiempo máximo de fonación (TMF) con /a/. El eva-luado se colocaba preferentemente de pie y en posiciónerguida con los brazos relajados a lo largo del cuerpo. Sele pedía que hiciera una inspiración profunda y emitierala vocal /a/ durante el mayor tiempo posible, procurandohacerlo en un tono e intensidad cómodos. Se realizaban3 intentos con intervalos de 2-3 min, anotando el tiempode la ejecución de más larga duración.

2. Tiempo máximo de espiración (TME) con /s/. En lamisma postura que para la prueba anterior, se pedíaal paciente, tras una inspiración profunda, mantenerdurante el mayor tiempo posible un sonido similar alfonema fricativo alveolar sordo /s/, tratando de hacerlolo más suave y lento posible, pero audible. Al igual quepara el TMF, se realizaban 3 intentos con intervalos de 2-3 min, anotando el tiempo de la ejecución de más largaduración.

3. Tiempo máximo de habla (TMH). De pie con los brazosextendidos y relajados a lo largo del cuerpo, el parti-cipante debía hacer una inspiración profunda y contardesde el 1 hacia delante en voz alta, en tono conversa-cional y durante el mayor tiempo que le fuera posible.

Cuestionario de autoevaluaciónEl cuestionario de autoevaluación o autoinforme compren-día 37 preguntas. Cada una de ellas solicitaba una entre3 posibles respuestas («nada/nunca», «poco/as veces»,«mucho/siempre»): a) bienestar vocal (BV) hace referen-cia a la sensación subjetiva de sentirse a gusto con lapropia voz;eEvaluaba el impacto funcional de la disfo-nía; b) autopercepción de ronquera y fatiga vocal (RONQ)trataba de conocer cuándo y en qué medida notaba el par-ticipante su voz ronca y cansada; para ello el participantedebía valorar la calidad de su voz en determinadas circuns-tancias; c) higiene vocal (HV) valoraba los hábitos vocales decada participante, y d) ansiedad (ANS) evaluaba el grado deansiedad y estrés que percibía cada participante en su vidadiaria.

Además, se tuvieron en cuenta tanto el historial médicode los participantes como sus antecedentes clínicos y sushábitos de tabaquismo.

Tratamiento logopédico aplicadoCinco diplomados en Logopedia por la Universidad deMálaga, con experiencia en el tratamiento de la disfonía,participaron voluntariamente en el tratamiento logopédicoespecífico en los trastornos de voz considerados en esteestudio.

Las sesiones de intervención se realizaban por la mananaen la sala de logopedia habilitada en el Hospital Costa delSol de Marbella (Málaga, Espana). El número total de sesio-nes de tratamiento logopédico por paciente realizado fuede 24, llevadas a cabo a lo largo de 12 semanas. Como reglageneral, cada paciente recibía 2 sesiones por semana. Sin

embargo, si por motivo de enfermedad, problemas de hora-rios o agenda de los participantes estos no podían asistir ala sesión programada, el paciente recibía únicamente unasesión semanal y el periodo de tratamiento se prolongaba

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asta haber recibido las 24 sesiones logopédicas programa-as. Cada sesión duraba aproximadamente 45 min. A partire la segunda sesión de tratamiento se comenzaba a traba-ar realizando una pequena revisión o repaso de la sesiónnterior. Igualmente, al finalizar cada sesión, logopeda yarticipante trataban de hacer un breve resumen de laueva información y ejercicios llevados a cabo ese día. Losarticipantes eran aleccionados para practicar las técnicas

ejercicios en casa (unos 15 min, 2 veces al día). Todas lasesiones de intervención consistieron en trabajar 5 objeti-os:

Información básica y consejos. Cada paciente recibía unaserie de recomendaciones de higiene vocal, que eran pro-porcionadas y recordadas a lo largo del tratamiento.

Relajación (5-15 min, dependiendo de las característicasemocionales y de personalidad del participante). Se tra-bajaba tanto de pie como sentado.

Respiración (5-10 min, dependiendo de la fase del trata-miento). El entrenamiento en respiración se enfocó hacia2 áreas específicas: a) facilitación de una postura rela-jada y respiración, brazos relajados a lo largo del cuerpo,evitando la rigidez muscular, y b) identificación y poste-rior eliminación de conductas que indiquen un inadecuadomanejo del flujo aéreo durante la producción verbal.

Emisión y colocación (15-25 min, dependiendo de la fasedel tratamiento). Esta etapa del tratamiento logopédicose componía de las denominadas técnicas directas, lascuales hacen intervenir activamente la musculatura delaparato vocal y otros músculos subsidiarios de la fona-ción, con el objetivo de lograr un correcto uso de losórganos fonoarticulatorios y conseguir una emisión claray proyectada de la voz y el habla.

Mantenimiento y generalización (5-10 min, dependiendode la fase del tratamiento). El propósito de esta faseera ayudar a transferir los nuevos aprendizajes (hábitos,técnica y gesto vocales) a situaciones de la vida real (acasa, al trabajo, cómo hablar a los ninos, cómo hablar enambientes ruidosos, como bares o discotecas, etc.).

Todos los participantes de este estudio completaronodos los aspectos programados en las sesiones de inter-ención (para más detalles del modelo de tratamientoogopédico aplicado, véase Rodríguez-Parra et al., 2011).

stadística

os análisis aerodinámicos (TMF, TME, TMH) y el cuestionarioe autoevaluación (BV, HV, RONQ y ANS), que son medidas dearácter continuo o cuantitativo, se ajustaron a las pruebase normalidad estadística. Así pues, se evaluaron medianteests paramétricos: 2 MANOVA para analizar las diferenciasn las fases Pre y en Post3 del grupo TL frente a los contro-es y un MANOVA de medidas repetidas mediante la traza deillai con contrastes intrasujetos para analizar los efectosel tratamiento en la línea de tiempo. Las medias y desvia-iones típicas de las puntaciones directas obtenidas fueron

sadas en el análisis estadístico paramétrico de las variablesontinuas.

La valoraciones laringoestroboscópicas que son de carác-er cualitativo se analizaron con una prueba no paramétrica

2 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

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U de Mann-Whitney) y mediante un examen de las fre-uencias de conducta/observaciones en los participantes,xpresadas en porcentajes sobre la muestra total.

En el análisis de los resultados individuales se han utili-ado porcentajes medios de mejora del grupo TL respecto aa fase Pre. La significación de las diferencias se comprobóediante la prueba paramétrica t de Student para muestras

elacionadas.Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadís-

ico SPSS-19 instalado en un ordenador Microsoft WindowsP Professional.

esultados

fectos de grupo: TL vs. controlesn pretratamiento

valuación videolaringoestroboscópica (Pre)a prueba de U de Mann-Whitney utilizada en el análi-is laringoestroboscópico muestra diferencias significativasntre el grupo TL y sus controles en la mayor parte deas valoraciones: amplitud (U = 126.000, p = 0,001), cierrelótico (U = 10.500, p < 0,000), onda mucosa (U = 168.000,

= 0,02), bandas ventriculares (U = 168.000, p = 0,02), peroo en periodicidad (U = 199.500, p = 0,15) y simetríaU = 199.500, p = 0,15).

Todos los participantes sin disfonía (controles) obtuvieronaloraciones no patológicas (normalidad) en las laringoes-roboscopias realizadas.

ariables continuas (Pre)n MANOVA mediante la traza de Pillai (F (8, 33) = 23,61,

< 0,000, �2 = 0,85) muestra diferencias significativas entrembos grupos en la fase Pre, en 6 de las 7 variables conti-uas analizadas (véanse las puntuaciones medias y DT en laabla 3). Únicamente la variable HV (la higiene vocal) fuestadísticamente tendencial (p = 0,70). Estos resultados ava-aron la inclusión de los participantes del grupo control enl estudio y su idoneidad para realizar las pertinentes pos-eriores comparaciones.

fectos de grupo: TL vs. controles enostratamiento (Post1, Post2 y Post3)

valuación videolaringoestroboscópica (Post)os datos laringoestroboscópicos muestran también unvance considerable tras el tratamiento (tabla 2). En las eva-uaciones finales (Post2 y Post3) los participantes del grupoL mantuvieron el progreso con respecto al pretratamienton las 6 variables laringológicas. En amplitud glótica y cierrelótico dicha mejoría continuó aumentando a lo largo deliempo hasta la última valoración. Solo un participante pre-entó una recaída en la característica bandas ventricularese la evaluación final (Post3).

ariables continuas (Post)

a figura 1 representa la evolución en el tiempo de los efec-os del tratamiento logopédico aplicado (desde Pre hastaost3) en las variables continuas analizadas (aerodinámicas

autoevaluación).

Tabl

a

2

Ampl

itud

Cier

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Ond

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Peri

odic

idSi

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Band

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ntri

c

Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 23

Tabla 3 Media (desviación típica [DT]) de los resultados del grupo de tratamiento logopédico (TL) antes del tratamiento y a lolargo de las sucesivas fases de evaluación postratamiento, comparados con los participantes controles sanos

Grupo de tratamiento logopédico (TL)

Pre Post1 Post2 Post3 ControlesVariable M (DT) M (DT) M (DT) M (DT) M (DT)

TMF 9,19 (2,42) 12,76 (4,25) 12,46 (4,02) 13,95 (4,35) 23,05 (8,50)TME 17,05 (6,31) 23,67 (9,41) 24,52 (8,58) 24,81 (8,00) 30,38 (10,62)TMH 9,81 (3,08) 12,86 (3,42) 13,09 (3,22) 14,05 (3,62) 21,05 (5,99)BV 3,09 (1,55) 6,48 (1,40) 6,48 (1,57) 6,09 (1,70) 6,57 (1,80)RONQ 10,38 (2,29) 2,62 (2,08) 3,14 (2,88) 2,28 (2,51) 1,62 (2,56)HV 13,00 (3,38) 18,05 (2,11) 17,43 (2,42) 16,57 (2,20) 14,86 (3,09)ANS 4,57 (1,91) 2,76 (1,81) 2,14 (1,56) 2,67 (1,42) 2,71 (2,87)

utop tiem

VCsllldgi

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ccdampqlc

rdcbErdmp

dt1(

ANS: ansiedad; BV: bienestar vocal; HV: higiene vocal; RONQ: aespiración en /s/; TMF: tiempo máximo de fonación en /a/; TMH:

La tabla 3 muestra la media y la DT de los participantes(grupo TL y controles) durante las diferentes fases del estu-dio (Pre a Post3). Un MANOVA de medidas repetidas mediantela traza de Pillai muestra un efecto significativo del tra-tamiento logopédico en las variables aerodinámicas TMF,TME, TMH (F (9, 12) = 9,11, p < 0,000, �2 = 0,87) y de auto-evaluación BV, HV, RONQ y ANS (F (12, 9) = 14,99, p < 0,000,�2 = 0,95), al comparar la fase de pretratamiento (Pre) conlas sucesivas fases postratamiento (Post1, Post2 y Post3).

Una prueba de contrastes intrasujetos por pares mues-tra que en las variables aerodinámicas TMF (p < 0,000),TME (p < 0,001) y TMH (p < 0,000) y de autoevaluación BV(p < 0,000), HV (p < 0,000), RONQ (p < 0,000) y ANS (p < 0,000)existe un claro efecto del tratamiento al comparar las fasesPre vs. Post1. Este efecto tiende a mantenerse en el tiempodurante las fases Post2 y Post3 en las variables TME, BV,RONQ y ANS, en las que no se observan variaciones significa-tivas (p < 1) respecto a Post1. Existen pequenas variacionesde mejoría entre Post2 y Post3, que resultan significativasen TMF (p = 0,01) y TMH (p = 0,04). Respecto a HV, el compor-tamiento del grupo TL es un poco diferente, pues hay unatendencia no significativa a empeorar en higiene vocal con elpaso del tiempo después del tratamiento, de tal manera quela comparación entre Post1 vs. Post3 indica ya un descensosignificativo (p = 0,01).

Un MANOVA mediante la traza de Pillai comparando enPost3 al grupo TL vs. controles muestra que, si se analizanlas variables continuas en conjunto, los resultados obtenidostras el tratamiento siguen indicando diferencias significati-vas entre el grupo de personas con disfonía y sus controlessanos (F (8, 33) = 2,69, p = 0,022, �2 = 0,39).

Sin embargo, el análisis intersujetos del MANOVA muestraque estas diferencias no son homogéneas en todas las varia-bles. Así, después de 4 meses de finalizado el tratamiento(Post3) los participantes del grupo TL tienden estadística-mente (significación «tendencial») a equipararse con suscontroles en TME (F (1, 40) = 3,69, p = 0,06, �2 = 0,08) y enHV (F (1, 40) = 4,29, p = 0,04, �2 = 0,10). Y se muestran igua-lados estadísticamente en RONQ (F (1, 40) = 0,73, p = 0,40,

�2 = 0,02) y en ANS (F (1, 40) = 0,00, p = 0,95, �2 = 0,00).Pero siguen siendo claramente inferiores a los controles enTMF (F (1, 40) = 19,03, p < 0,000, �2 = 0,32) y en TMH (F (1,40) = 21,00, p < 0,000, �2 = 0,34).

ra1s

ercepción de ronquera y fatiga vocal; TME: tiempo máximo depo máximo de habla.

ariaciones individualeson el propósito de conocer mejor qué participantes habíanido los más beneficiados por el tratamiento logopédico, selevó a cabo un estudio individualizado de los resultados enas variables de tipo continuo o cuantitativo y en la eva-uación laringoestrobocópica, que permitiera conocer másetalladamente las características de los participantes delrupo TL que tuvieron los progresos más importantes tras lantervención logopédica.

Debido a que en la mayoría de las variables en las medi-iones Post2 y Post3 mantenían la mejora inicial en Post1 sinpenas cambios significativos, se ha calculado un porcentajeedio de mejora en cada variable continua para cada unoe los participantes en el tratamiento de la voz.

Tomando como referencia el valor de línea base (Pre) deada sujeto en cada variable, la tabla 4 muestra dicho por-entaje de mejora en cada una las medidas (7 variables)e las 2 dimensiones continuas analizadas (aerodinámicas yutoevaluación), después de calcular el cociente entre cadaedida y el valor obtenido en la fase Pre (que multiplicadoor 100 se convierte en % de mejora). Se ha tenido en cuentaue en las variables RONQ y ANS las mejoras se producen pora disminución del valor y se han invertido los términos delociente.

En la tabla 5 se muestra el número de variables que mejo-an en cada participante y los resultados de una prueba te Student en la que se compara el % medio de mejora deada participante con el valor 100 tomado como referenciaase (fase Pre antes del inicio del tratamiento logopédico).l mantenimiento en la fase Post de ese valor 100 indica-ía el no-cambio tras el tratamiento o un empeoramientoe la voz del participante en caso de ser negativo. Asi-ismo, se muestra un valor p de significación para cadaarticipante.

Los resultados indican que 15 de los 21 participantes conisfonía obtuvieron una mejoría estadísticamente significa-iva tras el tratamiento. En 4 de los 21 (participantes 2,0, 14 y 21) esta mejoría resultó altamente significativap < 0,01). Los participantes que en promedio más mejora-

on fueron 3 pacientes con nódulos vocales y uno con pólipongiomatoso. Únicamente en 6 (participantes 3, 4, 6, 7, 8 y6) de los 21 participantes la mejoría de las medidas con-ideradas no alcanzó el nivel de significación estadística.

24 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

Tabla 4 Porcentaje (%) individual de mejora del grupo tratamiento logopédico (TL) en cada una de las variables continuasanalizadas de las dimensiones aerodinámicas, y autoevaluación

Grupo TL % de mejora TMF TME TMH BV RONQ HV ANS

Participante 1 147,22 101,33 116,67 146,67 141,71 159,26 130,56Participante 2 216,67 166,67 216,67 150,00 280,00 102,38 105,56Participante 3 200,00 123,33 150,00 160,00 1.000,00 173,33 156,67Participante 4 145,83 143,94 130,00 158,33 825,00 148,48 266,67Participante 5 113,33 115,69 90,48 106,67 303,33 120,00 166,67Participante 6 92,86 126,67 160,00 255,56 800,00 141,03 200,00Participante 7 161,11 152,78 116,67 160,00 1.000,00 142,86 388,89Participante 8 105,56 272,73 100,00 188,89 650,00 103,92 183,33Participante 9 144,44 176,19 104,76 244,44 267,22 112,50 61,11Participante 10 100,00 186,67 118,52 166,67 268,89 114,58 250,00Participante 11 144,44 151,19 151,85 175,00 1.100,00 191,67 280,00Participante 12 104,17 118,52 133,33 144,44 275,56 100,00 93,33Participante 13 93,33 100,00 109,52 316,67 583,33 170,83 266,67Participante 14 220,00 97,44 181,82 133,33 290,48 118,75 291,67Participante 15 133,33 160,00 511,11 333,33 825,00 166,67 311,11Participante 16 176,19 93,65 116,67 133,33 172,22 110,42 166,67Participante 17 137,04 205,13 170,37 211,11 550,00 108,33 200,00Participante 18 146,67 200,00 116,67 333,33 600,00 219,05 155,56Participante 19 140,00 274,07 113,89 533,33 650,00 173,33 130,56Participante 20 114,29 100,00 116,67 533,33 833,33 125,49 186,67Participante 21 216,67 141,98 172,22 800,00 733,33 161,11 500,00

ANS: ansiedad; BV: bienestar vocal; HV: higiene vocal; RONQ: autopercepción de ronquera y fatiga vocal; TME: tiempo máximo deespiración en /s/; TMF: tiempo máximo de fonación en /a/; TMH: tiempo máximo de habla.

Tabla 5 Resultados individuales de la prueba t de Student del grupo de tratamiento logopédico (TL) en las variables continuasanalizadas, comparando el % medio de mejora en postratamiento vs. pretratamiento

Grupo TL Número devariables enque mejora

% sobre eltotal

Media de %de mejora

DT Min. Máx. T-test

t p

Participante 1 7 100 130,94 21,48 101,33 159,26 4,073 0,025 *Participante 2 7 100 181,00 61,21 102,38 280,00 3,743 0,0003**Participante 3 7 100 262,82 298,74 123,33 1000,00 1,542 0,083 NSParticipante 4 7 100 242,74 239,54 123,65 825,00 1,685 0,068 NSParticipante 5 6 85,7 145,78 68,13 90,48 303,33 1,900 0,044 *Participante 6 7 100 244,45 229,79 92,86 800,00 1,778 0,059 NSParticipante 7 7 100 280,05 303,95 116,67 1.000,00 1,675 0,069 NSParticipante 8 7 100 217,77 184,27 100,00 650,00 1,808 0,057 NSParticipante 9 6 85,7 188,92 110,49 61,11 400,68 2,276 0,028 *Participante 10 7 100 195,05 89,71 100,00 355,11 2,997 0,010**Participante 11 7 100 378,90 373,15 144,44 1.100,00 2,114 0,036 *Participante 12 7 100 140,55 58,78 93,33 275,56 1,951 0,046 *Participante 13 6 85,7 214,70 172,69 77,23 583,33 1,879 0,049 *Participante 14 6 85,7 190,80 73,93 97,44 291,67 3,474 0,005**Participante 15 7 100 325,14 239,34 133,33 825,00 2,661 0,016 *Participante 16 7 100 209,98 204,64 93,65 710,67 1,520 0,086 NSParticipante 17 7 100 212,04 142,47 108,33 550,00 2,224 0,030 *Participante 18 7 100 238,78 161,07 116,67 600,00 2,437 0,022 *Participante 19 6 87,5 261,44 214,06 76,33 650,00 2,133 0,035 *Participante 20 7 100 330,40 291,32 100,00 833,33 2,237 0,030 *Participante 21 7 100 390,76 264,46 141,98 800,00 3,110 0,008**

NS: no significativo.* p < 0,05.** p < 0,01.

Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 25

0

10

20

30

Post-3Post-2Post-1Pre

TMF TME TMH

0

2

4

6

8

10

12

14

16

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Post-3Post-2Post-1Pre

0

2

4

6

8

10

12

Post-3Post-2Post-1Pre

RONQ AN S

BV HV

Figura 1 Progresión en el tiempo (Pre-Post3) de los efec-tos del tratamiento logopédico sobre el grupo de tratamientologopédico (TL) en las diferentes variables continuas analizadas(aerodinámicas y autoevaluación).

Tabla 6 Diagnóstico laringológico del grupo de tratamientologopédico (TL) en pretratamiento vs. postratamiento

Participantes TL Pretratamiento Postratamiento(Post3)

10 Nódulos vocales Casi inexistente(micronódulos)

2 Pólipoangiomatoso

Desaparecido

1 Pólipoangiomatoso +edema de Reinke

Desaparecido

7 Nódulos vocales(2 pacientes connódulos fibrosos)

Mejorado (tamanoreducido)

De

r6tclm

lat

D

NvdeSserdpl2

Deaeemdcc

ecc

1 Disfoníahipotónica

Tasa derecuperación baja

e estos participantes, 5 tenían nódulos en las CCVV y unostaba afectado de un pólipo angiomatoso.

Estos datos son coherentes con los obtenidos en las valo-aciones laringoscópicas tras el tratamiento vocal. La tabla

muestra que 13 de los 21 pacientes (61,9%) que recibieronratamiento logopédico alcanzaron el diagnóstico laringos-ópico de Normalidad en la evaluación de ORL, al finalizara intervención. Además, el resto de los participantes (8)uestran una importante mejoría clínica.Los progresos en la evaluación laringoestroboscópica de

os pacientes en las distintas fases del tratamiento se puedenpreciar más adecuadamente en los datos presentados en laabla 3.

iscusión y conclusiones

umerosos estudios parecen confirmar los efectos positi-os del tratamiento logopédico en la recuperación de lasisfonías (v.g. Adrián et al., 2003; Hirano, 1981; Holmbergt al., 2001; Pannbacker, 1998; Rodríguez-Parra et al., 2011;chneider y Sataloff, 2007), al menos cuando los resultadoson analizados en grupo. Sin embargo, la correcta evaluación

interpretación de los resultados del tratamiento aplicadoequiere de un análisis individualizado de los datos obteni-os en los diferentes parámetros y medidas utilizados, si seretende conocer mejor el alcance de la terapia vocal sobreos pacientes con disfonía (Verdonck-de Leeuw y Mahieu,000).

En otros estudios (Dejonckere et al., 2001; Friedrich yejonckere, 2005; Rodríguez-Parra et al., 2009, 2011) losfectos de grupo en la comparación pretratamiento frente

postratamiento resultaron claramente significativos, muyspecialmente en las medidas de carácter aerodinámico yn las de autoevaluación del paciente (autoinformes); ade-ás, en estos trabajos se observa una mejoría o desaparicióne los signos de organicidad de gran parte de los pacientes,onstatada a través de las valoraciones laringoestroboscópi-as realizadas antes y después del tratamiento logopédico.

El propósito principal del presente estudio consistió enstablecer si los posibles progresos en un grupo de pacienteson disfonía tras un tratamiento logopédico son idénti-os o diferentes cuando el análisis se aborda observando

2

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etflpduecPvupeplnm

qcealaadvodtddtcmttet

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6

os cambios individuales. Además se evaluaron los efectosel tratamiento a medio plazo, grupal e individualmente,ediante 2 seguimientos (Post2 y Post3) que permitieron

btener datos de la latencia del tratamiento recibido porada participante con disfonía hasta 4 meses después denalizado este.

Así, antes de iniciarse el tratamiento vocal de los partici-antes con disfonía (grupo TL) las diferencias con respecto alrupo de los controles sanos resultó significativa en 6 de las

variables cuantitativas analizadas. Únicamente la higieneocal (HV) se mostró estadísticamente tendencial, lo quendica que antes del inicio del tratamiento todos los par-icipantes parecían tener una conciencia similar respectol cuidado que prestaban a su voz. Igualmente se observa-on diferencias anatomicofuncionales entre ambos grupos

nivel de las CCVV, en las valoraciones laringoestroboscó-icas realizadas. Estos resultados confirman que antes delomienzo de las sesiones de tratamiento logopédico los par-icipantes de ambos grupos eran estadística y clínicamenteiferentes en los parámetros y medidas analizados.

Tas las sesiones de tratamiento logopédico las evaluacio-es llevadas a cabo en los distintos momentos en el tiempoPost1, Post2 y Post3) parecen confirmar la mejoría de laoz de los participantes del grupo TL. Grupalmente consi-erados, los resultados obtenidos en las variables continuasnalizadas avalan los encontrados en otros estudios utili-ando grupos de pacientes disfónicos. Además, esta mejoraesultó significativa en todos los parámetros y medidas ana-izados, que por lo general tienden a mantenerse a lo largoe un tiempo moderado (hasta 4 meses en Post3).

Sin embargo, la literatura sobre este problema (v.g.,ejonckere, 2000, 2002; Speyer et al., 2003a,b) ha senaladoue en muchas ocasiones estos avances pueden fluctuar y noer tan homogéneos, si los datos son analizados individual-ente, restando fiabilidad a los resultados.En nuestro estudio esto no sucede exactamente así.

a falta de homogeneidad en los resultados hallados noarece restar efectividad a la terapia empleada, al menoson las características de los participantes disfónicos aquínalizados. La mayor parte de los participantes mejoraronignificativamente en el promedio de las evaluaciones pos-ratamiento; más aún, los niveles de mejora en la mayorarte de los participantes y medidas analizadas se puedenbservar hasta 4 meses después de finalizadas las sesionese logopedia y se contrastan anatomicofuncionalmente pora desaparición o disminución de la patología de las CCVVras la exploración laringoestroboscópica en Post (tabla 6).un así, estos progresos en conjunto no consiguen equipa-ar a los participantes del grupo TL con sus pares controles,

las diferencias estadísticamente significativas se mantie-en entre ambos grupos, especialmente en las medidase TMF y TMH. A pesar de estas diferencias, los avan-es promedio de las medidas continuas (aerodinámicas yutoevaluación) son muy importantes tras el tratamientoogopédico. Concretamente, el 76% de los participantes conisfonía (16/21) mejoran en todas las medidas. Además, laedia del porcentaje de mejora refleja que el 71,4% (15/21)e los participantes con disfonía lograron mejoras signifi-

ativas tras el tratamiento logopédico; 4 de estos inclusobtuvieron avances altamente significativos. Con todo, hayue insistir que los progresos de muchos de los participantes

aeh

J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

n las distintas medidas después del tratamiento se mues-ran poco homogéneos. En la tabla 4 se aprecia una granuctuación en los rangos de los porcentajes de mejora de losarticipantes del grupo con disfonía en las medidas analiza-as. Este dato se traduce en una elevada varianza, es decir,na alta desviación típica en los porcentajes de mejora trasl tratamiento (tabla 5). Como consecuencia, se aprecianiertas paradojas estadísticas en los resultados obtenidos.or un lado, hay participantes con progresos no significati-os (participantes 3, 4, 6, 7, 8 y 16) que en cambio muestranna mejora en el 100% de las variables estudiadas. Por otraarte, se observan otros participantes que, pese a mostrarfectos del tratamiento altamente significativos (por ejem-lo, el participante 14), no reflejan esa mejoría en todasas medidas aplicadas. En cualquier caso, creemos que estoo invalida la evidencia de los progresos a medio plazo de laayoría de los participantes tras el tratamiento logopédico.Resulta especialmente interesante subrayar el hecho de

ue todos los participantes con disfonía declararon en losuestionarios de autoevaluación haber mejorado en bien-star vocal (BV), ronquera (RONQ) e higiene vocal (HV);demás, solo un participante no manifestó mejoría ena variable ansiedad (ANS). Estos datos son avalados porlgunas investigaciones, que senalan la importancia de lasutoevaluaciones en el seguimiento individual de los resulta-os en el tratamiento de la voz, especialmente del bienestarocal y de la ronquera (v.g., Dejonckere, 2000). Asimismo,tros autores opinan que los pacientes que mejor respon-en al tratamiento logopédico son los que precisamenteienen mejor capacidad para comunicar su nivel de ansie-ad y estrés (v.g., Roy et al., 2001, 2003). Esta idea pareceeducirse de los trabajos de estos investigadores con maes-ros y profesores, que se corroboran en el presente estudio,on una muestra más variada de pacientes con disfonía. Asi-ismo, puede observarse que las medidas aerodinámicas

uvieron un buen comportamiento y, como se aprecia en laabla 4, casi todos los participantes mejoraron su ejecuciónn tiempo de fonación (TMF), tiempo de espiración (TME) yiempo de habla (TMH).

En nuestro estudio, como en algunos otros (v.g., Chot al., 2011; Cohen y Garrett, 2007; Speyer, 2008), una res-uesta positiva al tratamiento logopédico de la disfonía noarece estar determinada por el tipo de patología vocal. Losesultados obtenidos ponen de manifiesto que tanto las dis-onías que requieren cirugía (los pólipos angiomatosos) comoas que no la necesitan necesariamente (los nódulos bilatera-es) responden satisfactoriamente a la terapia vocal, si biens cierto que esta afirmación debe ser tomada con cautela,ado que la mayor parte de los participantes del presentestudio (17) tenían un diagnóstico de nódulos en las CCVV,ue se sabe son las lesiones vocales de origen funcionalás sensibles a la intervención logopédica. Por el contra-

io, la recuperación fue bastante débil y limitada en el casoel único paciente de nuestro estudio con disfonía hipotó-ica. De todas maneras, hay que decir que este participanteon disfonía hipotónica era uno de los de más edad entreos que participaron en el estudio (65 anos) y con un tipoe actividad profesional vinculada durante más de 40 anos

l cante flamenco. Como generalmente se sabe en Espana,ste tipo de género solía producir un tipo de cantantes queacían un uso particular de la voz. Hasta los anos noventa

s

tmlngpo

1

2

3

4

L

Dptddtymlsr

lceelicmiento de los efectos del tratamiento hasta 4 meses después

Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adulto

el gusto por las voces rotas y desgarradas solía estar vincu-lado a una mayor calidad y «dramatismo flamenco», lo quefomentaba una búsqueda de un timbre, emisión y hábitosinadecuados, provocando lesiones y trastornos vocales fre-cuentes. Esta circunstancia podría haber influido en los bajosresultados obtenidos con este participante en el tratamientovocal.

La mayoría de los participantes con disfonía que obtu-vieron mejores resultados tras el tratamiento logopédicopadecían ocasionalmente trastornos de reflujo gastroesofá-gico. En cambio, los pacientes sin este trastorno tuvieronmejorías menos importantes. Aunque todavía no se ha com-probado científicamente una correlación entre el reflujogastroesofágico y la disfonía funcional, algunos estudios hanmostrado que el proceso del reflujo podría agravar o cro-nificar un alto porcentaje de lesiones laríngeas, como losnódulos (v.g., Pribuisiene, Uloza y Viktoras, 2005; Simpson,1999; Toohill y Kuhn, 1997). En el presente estudio, cuandolos participantes con estas características se sometieron alas sesiones de logopedia, combinada con un tratamientofarmacológico (medicación específica para los problemasgastrointestinales), aumentaron sus probabilidades de expe-rimentar una mayor mejoría, en comparación con los otrosparticipantes con nódulos por causas no relacionadas con lostrastornos de reflujo. Algunos autores (v.g., Jungheim, 2011)también han senalado que una combinación de la terapia dela voz y de medicamentos inhibidores de la bomba de pro-tones, que reducen la cantidad de ácido gástrico producidopor el estómago, podría ayudar a mejorar los problemas dereflujo relacionados con la disfonía.

En relación con el tabaquismo, se observa un procesosimilar. Los participantes que han dejado de fumar songeneralmente los que mejores resultados obtienen despuésdel tratamiento, mejor incluso que los que nunca habíanfumado. Por tanto, la mejor respuesta al tratamiento logo-pédico de la voz vendría determinada, al menos según losdatos aquí obtenidos, no por el hecho de no haber fumadonunca, sino más bien por haber habido un cambio en elpatrón de conducta sobre higiene vocal o estilo de vida de lapersona afectada de disfonía. El hecho de que un pacientedeje de fumar al mismo tiempo que se somete a tratamientologopédico, y que esto se traduzca en una clara mejora dela calidad vocal, resulta importante, ya que indicaría quegran parte de la patología laríngea pudo ser provocada porel propio tabaquismo. Una vez más, en el caso de los parti-cipantes que nunca habían fumado ----como en aquellos queno padecían reflujo gastroesofágico---- habría que buscar elorigen o el mantenimiento de sus lesiones laríngeas en otrosfactores no analizados en este trabajo.

Parte de los participantes con las mejoras vocalesmás importantes después del tratamiento logopédico (porejemplo, participantes 2, 14 y 21) compartían ciertas carac-terísticas: a) el uso profesional de la voz como instrumentode trabajo (maestro, cantante profesional y locutor de tele-visión); b) interrupción del hábito fumador desde la primerasesión de tratamiento, y c) el tratamiento del reflujo gas-troesofágico al comienzo de la reeducación vocal. Por elcontrario, 3 participantes situados entre los que menosmejoría obtuvieron tras la intervención no modificaron

su hábito fumador o no habían fumado nunca, y ade-más eran personas que no tenían un uso profesional de lavoz.

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Así pues, se puede decir que el uso de la voz como ins-rumento principal de trabajo (que parece ser un aspectootivacional importante a la hora de iniciar un tratamiento

ogopédico), dejar de fumar al comienzo de las sesio-es logopédicas y un tratamiento farmacológico del reflujoastroesofágico, combinado desde el comienzo con la logo-edia, podrían ser factores importantes en los resultadosbtenidos tras una terapia vocal.

En conclusión, se puede afirmar que:

. El tratamiento logopédico sistemáticamente aplicado esútil en la mejoría de un alto espectro de pacientes condisfonía, especialmente si estos presentan disfonía deorigen funcional y nódulos en las CCVV, aunque tambiénse puede extrapolar a otros tipos de trastornos de la vozque precisen cirugía (pólipos angiomatosos).

. Si bien estas mejoras suelen presentar cierta variabilidaddependiendo de las medidas y pacientes que se anali-cen, los avances en el uso correcto de la voz y en elgrado de satisfacción son muy altos en la mayoría delos participantes aquí estudiados, lo que parece avalarlos resultados hallados cuando se analizan los datos engrupo.

. Los efectos de la terapia logopédica parecen ser estableshasta al menos 4 meses después de finalizado el trata-miento.

. Se recomienda el uso de pruebas multidimensionales enla evaluación de la efectividad del tratamiento logopé-dico. Un conjunto de medidas que incluyan al menospruebas aerodinámicas, de autoevaluación y valoraciónlaringoestroboscópica, junto con otras posibles valora-ciones acústicas, espectrográficas y perceptivas, podríancomponer el paquete básico de dimensiones y medidasaplicables para el correcto manejo de estos trastornosen la práctica clínica.

imitaciones y líneas futuras de trabajo

ebemos reconocer que los resultados aquí mostradososeen algunas limitaciones. Así, desafortunadamente, esterabajo no proporciona un estudio descriptivo en profun-idad de los participantes, tal y como lo realizan losenominados estudios de casos (case-series studies). Poranto, al no disponer de informes individuales completos

exhaustivos de los antecedentes personales y del segui-iento de las mejoras durante el programa de tratamiento,

os patrones individuales de respuesta no son completos yu interpretación en forma de estudio individual pormeno-izado no ha sido posible.

Por otro lado, el efecto positivo de mejora de la terapiaogopédica en los trastornos de la voz es un fenómeno bienonocido y documentado. Sin embargo, creemos que estestudio proporciona indicaciones pertinentes, poco usualesn la literatura sobre este problema, que pueden ser úti-es en la práctica clínica diaria. Así, realiza comparacionesndividuales de pacientes disfónicos con voluntarios sanosontroles emparejados uno a uno y lleva a cabo un segui-

e finalizado el mismo. Hasta donde sabemos, hay pocosstudios (v.g., Demmink-Geertman y Dejonckere, 2008) queomparen los resultados individuales del tratamiento vocal

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on sujetos controles emparejados por sexo, edad y carac-erísticas socioprofesionales, y menos con un control dea latencia a medio plazo. Este control estadístico sí apa-ece recogido en otras áreas de estudio otorrinolaringológicov.g., en la disfonía espasmódica, Cannito, Woodson, Murry

Bender, 2004).El pequeno número de participantes por patología tam-

ién limita el alcance de las conclusiones de este estudio,especto a diferentes tipos de patología vocal. Por la mismaazón, las conclusiones respecto a los resultados según ladad y sexo de los participantes tampoco se puede precisar.

En futuros estudios sería interesante abordar qué fac-ores o razones son considerados por los participantes conisfonía en su autoevaluación, tras una reeducación logopé-ica. Es habitual que estas personas con disfonía se percibanejoradas en su bienestar vocal, en la ronquera de su voz y

n su sensación de fatiga vocal, aunque los resultados en lasestantes medidas sean contradictorios con estas autoper-epciones (por ejemplo, escasos avances en aerodinámica).

Asimismo, también sería conveniente desarrollar unaase de datos que pueda ayudar en la identificación deos principales factores (edad, patología vocal, ocupación,ábito de fumar, motivación, etc.) que pudieran conducir ana mejor o peor repuesta de los pacientes disfónicos en lasiferentes dimensiones de evaluación de la voz. El procesoe evaluación, antes y después de la terapia de voz, seríarobablemente más rápido y menos redundante.

inanciación

l presente trabajo ha sido parcialmente financiado con fon-os del Grupo PAIDI CTS-472 de la Junta de Andalucía.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

l Dr. Juan Carlos Casado Morente y al Servicio de ORL delospital Costa del Sol de Marbella (Málaga) por su colabora-ión en la realización de este estudio.

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