hoja de rutaBTS DEPRESIÓN

Proyecto impulsado por:

O+berri©2012

Proyecto impulsado por:

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3Los proyectos colaborativos son uno de los métodos fre-

cuentemente utilizados a la hora de implantar la mejora

de la calidad y el aprendizaje colaborativo en sanidad.

El modelo más popular está basado en la metodología

Breakthrough Series (BTS) del Institute for Healthcare Im-

provement (IHI) de Boston (Estados Unidos)1.

Un colaborativo es un método estructurado que se basa

en compartir el proceso de mejora entre los profesiona-

les participantes, de distintas organizaciones o de distin-

tos niveles de una misma organización, en torno a un

tema común, en nuestro caso la depresión. No se trata

de un proyecto que tiene como objetivo la generación

de nuevo conocimiento científico, sino que pretende ace-

lerar el aprendizaje y estimular la implementación de las

mejores prácticas basadas en la evidencia en un área

clínica, u operativa específica, de acuerdo al esquema

de la figura 1.

Un colaborativo es más que trabajar juntos o en cola-

boración; está basado en el Modelo de Aprendizaje Co-

PROYECTOS COLABORATIVOS

laborativo que reúne a organizaciones en una red de ex-

pertos y profesionales que llevan a la práctica diferentes

intervenciones. A través de talleres de formación, perio-

dos de puesta en práctica y el apoyo constante, se anima

a los equipos participantes a compartir desafíos y logros

en la atención a las enfermedades crónicas.

Inicialmente, un grupo de expertos en la materia analiza

la problemática abordada y propone, basándose en la

evidencia científica y en la experiencia, una serie de in-

tervenciones que mejorarán la situación analizada. Los

equipos participantes son formados en esas intervencio-

nes y las ponen en práctica durante los periodos de ac-

ción, introduciendo así cambios en su práctica diaria que

mejorarán la calidad de la atención a sus pacientes.

Estos cambios están guiados por los documentos Hoja

de ruta, Paquete de Cambios, Guía de Evaluación y

Toolkit. El siguiente esquema refleja gráficamente el pro-

ceso:

1Institute for Healthcare Improvement. The Breakthrough Series: un mo-delo colaborativo para conseguir un avance innovador en el sector sani-tario. En Bengoa R, Nuño R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión deenfermedades crónicas: una guía para avanzar. Elsevier España (2008).

figura 1

SA: Sesión de AprendizajePA: Periodo de AcciónPDSA: Plan, Do, Study, Act

Seleccionarel problema

Incorporar Expertos

IncorporarParticipantes

Preparación

Desarrollar elPaquete deCambios Divulgar

resultados

Apoyo a través de:

correo electrónico, visitas, conferencias telefónicas,

informes mensuales de equipos, evaluaciones

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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

BTS DEPRESIÓN

4Un aspecto diferencial del colaborativo se encuentra en

el aprendizaje mutuo entre los equipos participantes. A

lo largo del proyecto, entre los periodos de acción, los

equipos participantes se encuentran unos con otros en

las Sesiones de Aprendizaje. En estas sesiones, además

de recibir formación por parte de los expertos del cola-

borativo, los equipos trabajan juntos con el objetivo de

compartir las experiencias vividas en sus organizaciones

y las soluciones planteadas a los problemas encontra-

dos.

La introducción de colaborativos en el Sistema Sanitario

Vasco nace por encargo del Departamento de Sanidad

y Consumo en el marco de la Estrategia para Afrontar el

Reto de la Cronicidad en Euskadi. Posteriormente, El Ins-

tituto Vasco de Innovación Sanitaria (O+Berri) y la

Dirección y Subdirección de Asistencia Sanitaria de

Osakidetza, han diseñado el lanzamiento de los proyec-

tos colaborativos y los temas objeto de los mismos. Dada

la importancia estratégica del tema para Osakidetza, los

colaborativos del Sistema Sanitario Vasco están muy

orientados a la integración asistencial. Actualmente hay

en marcha dos proyectos colaborativos que abordan,

respectivamente, la depresión y la EPOC. Ambos pro-

yectos han comenzado en septiembre de 2011 con la

celebración de las reuniones de expertos.

El colaborativo BTS DEPRESIÓN lo lleva a cabo el Insti-

tuto Vasco de Innovación Sanitaria (O+Berri) con la co-

laboración de las tres Redes de Salud Mental y el

patrocinio de la Subdirección de Asistencia Sanitaria. El

proyecto cuenta con financiación de la convocatoria de

2011 para proyectos de investigación del Centro de In-

vestigación de Excelencia en Cronicidad Kronikgune.

La depresión es el trastorno mental más frecuente y ge-

nera un gran impacto en el individuo, su familia y la so-

ciedad en términos de padecimiento, discapacidad y

coste económico, ocupando un lugar muy destacado en

el ranking de carga global de enfermedad en el mundo.

Se estima que la prevalencia de la depresión mayor en

España es del 10.6% y se ha descrito una evolución a la

cronicidad hasta en el 40% de los casos, así como por-

centajes de comorbilidad con otros trastornos mentales

o físicos del 55% y 67%, respectivamente. La depresión

se asocia además a un incremento del 70% en la mor-

talidad por diversas causas, entre las que se incluye el

suicidio. Por otro lado, este trastorno genera un gran

coste económico para la sociedad, particularmente a ex-

pensas de los costes indirectos, y es considerado el tras-

torno del sistema nervioso más caro en Europa,

suponiendo el 33% de los costes totales por estos tras-

tornos.

A pesar de su prevalencia y repercusiones, es frecuente

que no se llegue a diagnosticar y aunque se haga, se

trate inadecuadamente. El sistema sanitario es un ele-

mento clave para reducir el impacto en la calidad de

vida y mejorar el pronóstico de este trastorno, sin em-

bargo, se estima que el 40% de las depresiones en Es-

paña no estan recibiendo atención sanitaria. En muchos

casos se debe a la falta de demanda asistencial por

parte de la persona que la padece, pero en otros por in-

capacidad del sistema sanitario, incluido el propio pro-

fesional sanitario, de ofrecer un abordaje adecuado de

la patología. En un metaanálisis reciente que incluía es-

tudios sobre más de 50.000 pacientes a lo largo del

mundo se observó que cerca del 50% de las personas

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5con depresión atendidas en la atención primaria no

eran bien diagnosticados.

En España la atención primaria es un ámbito asistencial

de gran importancia en el abordaje de la depresión, ya

que se responsabiliza del 65% de las depresiones aten-

didas en todo sistema sanitario. A pesar de ello se han

descrito porcentajes de tratamiento adecuado de la de-

presión muy bajos (cercanos al 12%) así como una dis-

tribución ineficiente de los recursos (con altos porcentajes

de derivación a la atención especializada de pacientes

leves).

Así mismo, se ha descrito un incremento progresivo en

el consumo de medicación antidepresiva (ISRS 1994

100 millones de euros- ISRS 2005 600 millones de

euros), que podría considerarse como un indicador in-

directo de una mayor demanda, pero que se ha relacio-

nado también con otros factores (excesiva

medicalización de las dificultades cotidianas, diagnósti-

cos inapropiados de depresión, etc).

Los datos relativos a Euskadi coinciden, en líneas gene-

rales, con lo expuesto. A modo de ejemplo, en la pro-

vincia de Bizkaia, la incidencia tratada en Centros de

Salud Mental (CSM), correspondiente al año 2009 fue

de 9,4 casos por cada mil habitantes y la prevalencia de

42,4 por mil. La mayor parte de estos casos pertenecen

al grupo de los trastornos depresivos y de ansiedad, que

con gran frecuencia se suelen presentar de manera co-

mórbida. Este grupo resulta también el más frecuente en

consultas de Atención Primaria, que es el ámbito asis-

tencial donde los pacientes son evaluados, tratados y de-

rivados a servicios especializados. En 2010, el 88,2% de

los pacientes atendidos en los CSM de Bizkaia han ac-

cedido a los mismos desde Atención Primaria. Con lige-

ras variaciones, esta proporción se viene manteniendo

desde hace años, por encima del 85%.

Estos datos epidemiológicos y asistenciales se agrupan

en torno a una serie de características:

- La presencia en el ámbito de la consulta de atención

primaria de la conflictividad psicológica adaptativa

y sin filiar, bajo la denominación de diagnósticos

afectivos.

- El elevado coste en tiempo de consulta necesario

para la filiación diagnóstica y la intervención tera-

péutica de la patología afectiva

- El curso crónico de la patología afectiva y la apari-

ción de fenómenos de beneficio secundario que im-

piden la resolución de los episodios tanto en

Atención Primaria como en Salud Mental.

Estas características configuran un espacio de actuación

y colaboración en torno al diagnóstico de depresión en

lo que deben concurrir criterios de calidad de la atención

sanitaria, satisfacción, eficiencia y sostenibilidad.

Se plantean, por tanto, los siguientes 4 grandes objetivos:

1. Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud mental de los pacientes con depresión que acuden a

la Atención Primaria

2. Mejorar la coordinación entre la Atención Primaria y la Salud Mental

3. Mejorar la satisfacción de pacientes y profesionales

4. Mejorar el conocimiento y utilización del Modelo Chronic Care (MCC)

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6AREAS DE MEJORA IDENTIFICADAS

2 A. Gabilondo et al. / Journal of Affective Disorders 120 (2010) 76–85

A. Gabilondo et al./ PSYCHIATRIC SERVICES ps.psychiatryonline.org February 2011 Vol. 62 No. 2

MISIÓN DEL COLABORATIVO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El proyecto colaborativo BTS DEPRESION tiene como misión la mejora de la salud mental, bienestar y satisfac-

ción de los pacientes con diagnóstico de depresión que acuden a Atención Primaria.

Para ello, se postula introducir los cambios necesarios en el modelo de atención sanitaria para lograr los objeti-

vos propuestos, sobre la base de la difusión de una cultura colaborativa proactiva, la mejora en la coordinación

entre la atención primaria y la red de salud mental y una mayor satisfacción de los profesionales implicados.

La revisión de la literatura2 elaborada en nuestro medio y el consenso del grupo de expertos participantes en el

proyecto colaborativo BTS DEPRESIÓN han identificado las siguientes áreas de mejora en el manejo clínico de la

depresión:

1. Diagnóstico erróneo, frecuente infradiagnóstico

2. Variabilidad en el manejo clínico del paciente

3. Poca definición de los roles de los diversos profesionales responsables del abordaje del trastorno depre-

sivo.

4. Falta de ccoordinación entre niveles asistenciales

5. Escasez de recursos terapéuticos complementarios al abordaje farmacológico

6. Incapacidad para hacer frente a la demanda que supone la medicalización/psiquiatrización de los

problemas de la vida cotidiana

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7En concreto, (tanto en el plano clínico como organizativo) se pretende mejorar la calidad de la asistencia sanita-

ria de la depresión, incluyendo las siguientes fases del proceso asistencial:

1. Mejora de la identificación del riesgo de depresión

2. Mejorar la fiabilidad diagnóstica

3. Mejorar la adecuación y calidad del tratamiento

4. Mejorar la coordinación entre profesionales a lo largo del proceso asistencial

EXPECTATIVAS Y RESULTADOS ESPERADOS

Expectativas en relación a los objetivos planteados. 1El 85% de los pacientes con trastorno de-

presivo participantes en el proyecto alcan-

zan, tras las intervenciones, una

puntuación de calidad de vida, en base al

cuestionario de calidad de vida

SF12V23,percibida equiparable a una

muestra de población normal.

El 70% de los pacientes con diagnóstico

de depresión (10 o más puntos PHQ-9)

tienen una puntuación de 9 o menor tras

la intervención o logran una reducción de

5 o más puntos en el PHQ-94 respecto al

inicial.

El 75% de los pacientes declaran una sa-

tisfacción buena o muy buena en relación

a las intervenciones en las que han sido

participes. En base al cuestionario de sa-

tisfacción de los pacientes en salud mental

CSQ-85.

El 50% de los profesionales participantes se

encuentran satisfechos o muy satisfechos al

término del proyecto colaborativo6.

El 75% de las comarcas implicadas en el co-

laborativo consolida en su práctica habitual la

intervención relativa a la coordinación entre

Atención Primaria y Salud Mental.

Se obtiene una mejora del 30% en el conjunto

del cuestionario de valoración de la colabo-

ración entre profesionales clínicos de distintos

niveles de atención7 .

Se obtiene una mejora del 40% en el conjunto

de las preguntas del cuestionario de evalua-

ción de la utilización del Modelo CHronic

Care en la asistencia a la depresión por parte

de los equipos de Atención Primaria (ACDM)8

3 El cuestionario de calidad de vida SF12v2 es la adaptación al castellano del SF12v2 Health Survey desarrollado por Ware JE Jr, Kosinski M, Keller SD.

4 El cuestionario de Salud del Paciente PHQ-9 para depresión es la adaptación al castellano del Patient Health questionnaire PHQ-9 for Depression desarrolladopor los doctores Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colaboradores, con una beca otorgada por Pfizer Inc.

5 El cuestionario de Cuestionario de Satisfacción del Cliente-8 (CSQ-8) es la adaptación al castellano del Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8) desarro-llado por Larsen, Attkisson, Hargreaves et al.

http://www.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Proyecto%20Apoyo%20EPC%202006/Carpeta%20Instrumentos%20CAM/Carpeta%20Instrumentos/8.%20Satis-faccion%20con%20la%20atencion/CSQ8/CSQ8_F.pdf

6 Cuestionario Satisfacción de Profesionales participantes en el proyecto BTS DEPRESIÓN elaborado por el grupo de expertos del proyecto colaborativo BTS DE-PRESIÓN.

7 Berraondo I, Nuño R, Toro N, Sauto R, San Martín L. Cuestionario de valoración de la colaboración entre profesionales clínicos de distintos niveles de atenciónO+berri/Osakidetza, 2012.

8 Cuestionario de valoración de la colaboración entre profesionales clínicos de distintos niveles de atención. Fuente: Berraondo I, Nuño R, Toro N, Sauto R, SanMartín L. Cuestionario de valoración de la colaboración entre profesionales clínicos de distintos niveles de atención O+berri/Osakidetza, 2012.

9 ACDM, Assessment of clinical depression in Primary Care. Fuente: Perry Dickinson, MD, University of Colorado Denver Department of Family Medicine “InducingSustainable Improvement in Depression Care in Primary Care Practices”. Donald E. Nease, Jr., M.D.; Paul A. Nutting, M.D.; W. Perry Dickinson, M.D.; Aaron J.Bonham, M.S.; Deborah G. Graham, M.S.P.H.; Kaia M. Gallagher, Ph.D.; Deborah S. Main, Ph.D.

Difusión en el Sistema Sanitario de un

Informe corporativo, que recoja las principa-

les conclusiones sobre la experiencia de los

proyectos colaborativos en general y de los

resultados del colaborativo en depresión en

concreto a difundir entre los responsables del

Sistema Sanitario Vasco.

Utilización de las principales conclusiones

para identificar potenciales mejoras en el mo-

delo de atención al paciente con depresión

del Sistema Sanitario Vasco, a través de se-

minarios o grupos de trabajo con los princi-

pales actores de la misma (gerentes y líderes

clínicos…).

Producción científica y difusión de los re-

sultados en otros ámbitos:

1-2 artículos científicos:

- descriptivos del colaborativo

en depresión Euskadi

- descriptivo de la intervención

y el impacto de la misma

1-5 comunicaciones a congresos:

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8 Resultados esperados: 2