20150507 satisfaccio vs experiència muntanyà slide
TRANSCRIPT
1
El tercer eix: l’experiència del pacient.
Una aproximació provisional, parcial i dialèctica
El Muntanyà, 7 de maig de 2015
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). Departament de Salut.
2
Agenda
3
Els límits de la satisfacció
Concretar l’experiència del pacient
Només l’acció ens redimeix
Visió polièdrica de la “qualitat”
4
Medicina basada en l’evidència
Bioètica
5
No es pot fer servit un únic criteri per valorar la qualitat de l’atenció sanitària1
La recuperació (la recuperació de la funció) i la supervivència de vegades no són possibles, tenint en compte l’estat actual del coneixement
2
6
Estat de salut
Procés de recuperació
Manteniment de la salut
Health Affairs 2008;27:759–769
Sostenibilitat
Millorar la salut de la població
Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuida
Salut
Cost
Cuidar
Resposta a les necessitatsde la comunitat resolentproblemes tan a la vorade casa del pacient comsigui possible
Evitar el malbaratament
Centrats en resultats que tinguin interès pel pacient
• Claredat de la informació• Temps de resolució• Cicle assistencial• Temps de recuperació.• Intèrval entre aguditzacions
Tercer eix
Punts de vista
8
Satisfacció amb el
sistema sanitari
Queixa individual
Satel·lit Microscopi
9
Inquiry 1988;25:25-36
La satisfacció del pacient s’ha volgut fer servir com una mena d’indicador “sintètic” sobre el procés i el resultat de l’atenció
Calen més estudis per avaluar la relació...
Satisfacció
10
Expectatives Servei real
Satisfacció
11
SatisfaccióPercepciódel servei
Expectatives= -
Accessibilitat
Reacciódavant l’error
Comunicació
“La satisfacció s'ha d'aconseguir a partir del comportament espontani de l'empleat” (Joan Elías)
12
73%
13
14
Bull World Health Organ 2009;87:271–278
La satisfacció dels ciutadans ambel sistema sanitari depèn de molts factors socials que no tenen una relació directa amb les prestacions sanitàries
L’avaluació s’ha de fer combinantdiverses estratègies
Les comparacionssón difícils
Amb la informació de les “visions globals” costa de prendre “decisions locals”
Satisfacció
15
2006 2009 2012
Satisfacció 2012
16
Satisfacció 2009
17
Satisfacció 2006
18
19
20
Àurea, 36 anys, 2 bessons de 6 a. Sense antecedents patològics.
No fuma. Camina cada dia.Fa traduccions a casa
Ventdelcim
Avisa a la germana i truquen al CAPVisita domiciliària urgent
• Nàusees i vòmits
• 4-5 deposicions diarreiques
• Esgarrifances i sensació lipotímica08:15
Hospital de St Trencat
8 kmAmbulància
La germana es fa càrrec dels bessons
La versió malèvola diu que li envien directament l’ambulància
21
• Visita
• Analitica i via e.v.
• Demanen TAC Abdominal10:35
Hospital de St Trencat
• L’Àurea continua vomitant
• La traslladen (a fer el TAC) però no l’hi expliquen
11:45
• El metge veu una imatge dubtosa al pàncrees
• L’Àurea continua vomitant (no troba el mòbil)
13:25
Hospital de la Santíssima Llum
140 kmAmbulància
Hi va sola
22
• Arriba a l’Hospital
• Ha minvat la sensació nauseosa
• Demanen un nou TAC Abdominal16:55
• La germana truca al metge. Li diu que ahir van sopar juntes i, ella i els seus fills, avui també han tingut símptomes intestinals
22:00
• La traslladen (a fer el TAC) però no l’hi expliquen19:55
Hospital de la Santíssima Llum
Ningú no s’ha comunicat amb la
germana
23
Hospital de la Santíssima Llum
• Bones notícies (relatives)
• Està sola i ha de tornar a casa
• No la poden retornar en ambulància00:05
• No té apendicits
• Deu ser un virus o una intoxicació alimentària
Això ja ho sabia perquè la van operar als 8 anys
• BONES NOTICIES
• L’Àurea es troba molt millor
• TAC Abdominal: NORMAL23:15
Com ho hem fet des de cada perspectiva?
24
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
• ...
Pacient Clínics
GestióCiutada-
nia
25
...quan els autors van anar a
parlar amb la pacient els va
manifestar com n’estava
d’agraïda als magnífics metges
que la van atendre
26 Arch Intern Med. 2012;172:405-11
Els límits de la satisfacció
27
L’excés de proves condueix al sobre-diagnòstic
“Fishingexpedition”
If you look closelyand oftenenough…
28
NEJM 2013;368:201-3
Influïda per factors extra mèdics.
Es relaciona amb les
habilitats comunicatives...
Component subjectiu molt relacionat amb les expectatives
...que no es relacionen directament amb les habilitats tècniques
La satisfacció…
29
NEJM 2013;368:201-3
1. Es centren en un esdeveniment (no en el procés) i no necessàriament s’ha de relacionar amb els resultats.
2. Centrats en la relació entre pacient i proveïdor.
3. El temps entre la intervenció i l’enquesta de satisfacció introdueix un biaix important.
4. De vegades hi ha resultats paradoxals si no s’ajusta pel risc (els més satisfets tenen més mortalitat)
5. No hi ha una definició compartida de “satisfacció del pacient”
Limitacions dels estudis de satisfacció...
Agenda
30
Els límits de la satisfacció
Concretar l’experiència del pacient
Només l’acció ens redimeix
31
32
Asimetria d’informació metge/pacient
Incertesa
Metge: “funció d’agència”
33
Cal clarificar, encara, de quina manera impliquem els pacients en el manteniment de la seva pròpia salut
Comprometre Implicar Compartir les decisions Donar poder Personalitzar
34
35
Enquestes de satisfacció.
Avaluació específica de l’experiència del pacient.
Friends and Family Test.
Relats de pacients.
Experience-based co-design (EBCD)
Incidències relacionades amb la seguretat.
Patient-reported outcome measures (PROMs)
Queixes i reclamacions.
Recollir la perspectiva del pacient
Podem aprofitar el feed-back de professionals que pateixen alguna malaltia
Opinions a través de tercers
36
www.patientopinion.org.uk/www.iwantgreatcare.org
Ratings and reviews from patients like you
www.nhs.uk/Pages/HomePage.aspx
www.healthwatch.co.uk/
37
La metàfora de la “càmara lenta” per analitzar els problemes
Múltiples mètodes per avaluar l’experiència del pacient
Experiència del pacient
38
Definició del problema
Definició del procés
assistencial
Guió del grupfocal
Grup focal
Anàlisi
Redefiniciódel problema
Patient Experience J 2014;1:28-36
Procés assistencial dels pacients ambpatologia del son tractats amb CPAP
Identificació
El procésd’identificaciódel possible cas sol ser llarg per causes diverses:-Infravaloraciódels símptomesper part del pacient.- Molts pacientsno van al metgede capçalera.-…
Diagnòstic
-Derivació a l’hospital *- Indicació de les proves *- Realització de les proves:
• A l’hospital• A casa• A casa a través d’empreses.
- Repetició de proves-Resultats.- Informació
* Possibles colls
d’ampolla per “llistes
d’espera”
Inici del tractament
- Titulació (pressió que controla les apnees)- Selecció de la màscara- Resolució delsproblemes- Adaptació- Compliment
Seguiment
- Seguiment tècnic per l’empresa que fa el subministrament.• Visites a domicili• “punts de suport” a l’hospital o en un local públic
- Seguiment mèdic (*)- Resposta a problemesi complicacions
Als 3 mesos de l’inici del tractament cal esperar una bona adaptació i un bon compliment. Els qui no compleixen als3 mesos difícilmentcompliran a la llarga
* És motiu de controvèrsia el tipus de seguiment mèdic: freqüència i qui l’ha de fer
Final del tractament
- Tractament“curatiu” (cirurgiabariàtrica).- Pèrdua significativa de pes- No compliment.- Alternativesterapèutiques
Grups focals de pacients (i cuidadors) amb problemes diversos
40
Moderat per un expert extern a l’equip asistencial
• Oxigenoteràpia domiciliària• Tractament de l’apnea del son• Bombes de perfusió contínua d’insulina• Cirurgia bariàtrica• Atenció a Urgències• Experiència d’un hospital general
Identificar oportunitats per a millorar l’atenció
Confirmar els punts clau del procés
Identificar elements inèdits
Prioritzar
Identificar preguntes clau
Oxigenoteràpia domiciliària
41
Múltiples intervencionsAparellsComplimentEl repte de l’activitat física
Arch Bronconeumol 2015 (en premsa)
1. Atenció facilitada pels professionals
2. Impacte psicològic
3. Atenció facilitada per les empreses
4. Impacte en la vida quotidina
5. Incovenients
6. Satisfacció
Tractament de l’apnea del son (CPAP)
42
Elevada prevalençaComplimentRisc de medicalització excessiva
Gestió del temps
• Infravaloració de la clínica / temps fins el diagnòstic
Decisions compartides
• Els pacients no tenen la sensació de participar en la presa de decisions
Informació
• Informació no estandarditzada
• Molts interlocutors
• Paper clau d’infermeria
Teràpia amb infusió subcutània continua d’insulina (ISCI)
43
RiscSelecció apropiadaEducació estructuradaValorar ús efectiu:
HbA1c / hipoglicèmies
G. Peralta, I. Conget & M JansàICMDiM. Hospital Clínic
1. Millorar l’estratègia educativa per modificar linia basal i recordatoris.
2. Millorar la valoració del ritme d’aprenentatgeindividual.
3. Informar al fabricant de les millores proposadespels pacients (infusor i sistema de descàrrega)
Oportunitats de millora
Cirurgia bariàtrica
44
Múltiples professionalsEducació estructuradaTemps indicació/intervenció
Treballar més aspectes psicològics:• distorsió imatge corporal• aspectes emocionals, • ansietat per menjar
Adequar el programa previ a la cirurgia al temps d’espera entre primera valoració i moment de la cirurgia
Incorporar de manera sistemàtica la sedació a l’exploració endoscòpica prèvia a la cirurgia
Conèixer cirurgià i tècnica quirúrgica abans de la intervenció
Oportunitats de millora
G. Peralta, J. Vidal & M JansàICMDiM. Hospital Clínic
Colon irritable
45
La perspectiva del pacient
• De quina manera s’ha d’abordar un problema que no té cura.
• Valor de les visites grupals
• Gestió del temps d’espera i de les incerteses.
• Personalització (no canvis de professionals)
• Explicar per què han de prendre antidepressius.
• Tenir en compte l’impacte laboral
46
Performance
(Funcionalitat)
Engineering
(Seguretat)
Estètica de l'experiència
(Usabilitat)
Experience-based Co-design
47
Dissenyar sense
escoltar
Dissenyar i preguntar després
Escoltar i després
dissenyar
Dissenyar junts
Des de... ...fins a
Un pacient a l’equip La meitat pacients, la meitat staff
Dissseny per als pacierts i les famílies Dissseny amb els pacierts i les famílies
Escoltar la veu d’un o de pocs Escoltar la veu de molts
Mostra convenient Mostra àmplia
Estudis convencionals Més recerca qualitativa
EBD només per situacions especials Crear l’hàbit d’escoltar en fer plans
Experience-based Co-design
48
Observació Entrevistes Qüestionaris
Grups
focals
Recerca qualitativa Recerca
quantitativa
Les anècdotes no permeten establir relacionsde causalitat, però poden ser l’estímul per una
recerca potencialment important
49
Med Clin (Barc) 2000; 115: 141-144
The Lancet 2000;355;1372
No és el mateix una anècdota que una narració
Root Cause Analysis
50
Ishikawa diagram
5 Why?
Causa / Efecte
Affinity diagram“Causes majors”
In situ
51
“Soy consciente: he tenido dos carreras de medicina: la vertical como médico y la horitzontal como paciente. En la vertical, ves la enfermedad, en la horitzontal, la vives”
Agenda
52
Els límits de la satisfacció
Concretar l’experiència del pacient
Només l’acció ens redimeix
53
Coulter A, Locock L, Ziebland S, Calabrese J. BMJ 2014;348:g2225 doi: 10.1136/bmj.g2225
“It is unethical to ask patients to comment on their experiences if these comments are going to be ignored”
Per què pot servir conèixerl’experiència del pacient?
54
Més coneixement de la malaltia
Promourela presa de decisions
Facilitar la mobilitat a través del sistema
Tenirinformació
per avaluar
Persones
ServeiSanitari
55
A totes les taules ones dicuteixen coses
que afecten elspacients hi ha
d’haver pacients
Com canvia el llenguatge quan hi ha pacients a
la comissió d’infeccions!
Hi ha moltes maneres de promoure la participació
dels pacients
56
2010
Seguretat.
Efectivitat.
Experiència
…to improve the quality and relevance of evidence available to help patients, caregivers, clinicians, employers, insurers, and policy makers make informed health decisions. www.pcori.org/
57
David Veroff, Amy Marr & David E. WennbergHealth Affairs 2013;32:285-293
Donar suport a les decisions delspacients, a més, estalvia diners
Quan s’ofereixen alternatives els pacients no trien necessàriament la més cara.
El suport no presencial a la presa de decisions (@correu, telèfon...) pot tenir impacte.
58
Annals de Medicina 2014;97: 71-75.
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
59
Les intencions i la vida real
60
BMJ Qual Saf. 2013;22:242-50.
% de clínics que recorden les recomanacions
61
The problem is not innovation in science,
it’s the lack of innovation in care delivery
62
BMJ 2015;350:h530
BMJ 2015;350:g7714
63
Enquestes sistemàtiques amb resultats públics
Pacients a les
comissions clíniques
Experience-based design
Diversificar els
mecanismes de
participació
64
Informació
Educació terapèutica
Experiència
del pacient
Participació
Aproximacions compartides
Informació
65
GTIET
Grup de treball d’informaciói educació terapèutica
Eines
Avaluació llegibilitat lingüística INFLESZ/ Fernández Huertas
Continguts Llegibilitat tipogràfica Llegibilitat lingüística Testar el producte amb
pacients
PNT
Procedimentsnormalitzats de treball
66
23.10.2014
Reunió amb les associacions de pacients per compartir els resultats de l’inventari de recursos i
fer propsotes conjuntes
Educació terapèutica
67
1er curs de metodologiade l’educació terapèutica
Participació de les Associacions de
pacients
68
Decisions compartides
J Gen Intern Med. 2012;27:1361-7.
Deliberació
Preferènciesinicials
Preferènciesinformades
Conversa per triar
Conversa d’opcions
Conversa de decisió
Estar ben segurs que s’ha explicat prou béel problema i que el
pacient entén les opcions
Suport a la decisió.Detalls sobre les opcions
Decisió
69
Si no seleccionem bé els candidats, els programes de “pacient expert” poden incrementar les desigualtatsen salut
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2014/12/odio-els-indiferents.html
Experiència del pacient
70
Pacient
Professionals
Família
Recusos socials i sanitarisa la comunitat
71
11 des 2014
Identificar els punts crítics del procés assistencial des de la perspectiva del pacient
A partir d’aquí:• Avaluació quantitativa.• Projectes de millora
Participació
72
Respondre
Retorn de la informació
Avaluar els resultats
Escoltar
Qui Com
Explicar
ComunicacióMotius
Límits del projecte
Consells de pacients
Participació en comissions clíniques
Enquestessistemàtiques
Grups ad hoc(obres…)
Adaptat de Q: Brugué
73
L’esperança de vida canvia segons el barri
Les Corts85,6 anys
Ciutat Vella80,6 anys
5 parades de metro representen 5 anys menys d’esperança de vida
www.bcn.cat/estadistica/catala/dades/anuari/pdf/cap02.pdf
75
76
Moltes gràcies per la vostra atenció !