2015-2016 imprès tno

Podeu consultar les parades i rutes a:www.anoia.cat Avís Legal: D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, sobre protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades facilitades podran ser registrades en un fitxer automatitzat. El tractament d’aquesta informació és confidencial i només podrà ésser usada per a la tramitació de l’expedient associat a aquesta petició i cedida a altres administracions públiques en els supòsits legalment previstos i quan sigui necessari pel compliment de les seves finalitats. Podeu exercir drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició per escrit al CCAnoia. SOL·LICITUD DE TRANSPORT ESCOLAR NO OBLIGATORI - CURS 2015-2016 Preu/dia anada i tornada 1,50 €/dia 1,00 €/dia 0,50 €/dia Alumne/a 2n germà 3r i 4t germà NOM del CENTRE on cursa els estudis Data de la sol·licitud Dades de l’alumne/a nom i cognoms data de naixement curs que fa adreça municipi codi postal ruta núm. parada (marqueu amb una X) Autoritzo a rebre SMS Telèfon Autoritzo a rebre e-correu e-correu (marqueu amb una X) MATI - TARDA (La família es comprometrà a recollir l’alumne/a a la parada) A LA TARDA (l’alumne/a anirà sol a casa des de la parada sota la meva sponsabilitat) Dades del titular del rebut Nom i cognoms del titular del rebut DNI/NIE de la persona titular del rebut adreça municipi codi postal telèfon mòbil Dades de l’IBAN per l’autorització de la domiciliació bancària (cal adjuntar fotocòpia del c/c o llibreta i DNI) Número de compte de corrent o llibreta, on s’autoritza per girar els rebuts de pagament del transport (24 dígits IBAN) entitat oficina dc número de compte E S Nom i cognoms del titular del compte DNI/NIE del titular del compte el senyor / la senyora com a pare/mare/tutor legal de l’alumne amb DNI núm. Deixa constància que coneix el Reglament de Transports Escolar No Obligatori, que se’m facilita l’extracte del mateix amb aquesta còpia i autoritza Signatura. NOTA: L’Original pel centre. Lliurar una còpia a la família i una còpia emplenada al Consell Comarcal de l’Anoia abans del dia 10/07/2015 Cal indicar el nom i el centre, en el cas que hi hagi germans/es que vagin a un altre centre i utilitzin el servei de transport escolar del Consell Comarcal de l’Anoia Nom dels germans/es Nom del centre

Upload: escolajorba

Post on 09-Sep-2015

6 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

2015-2016 imprès TNO.pdf

TRANSCRIPT

Podeu consultar les parades i rutes a:www.anoia.catAvs Legal: Dacord amb la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, sobre protecci de dades de carcter personal, us informem que les dades facilitades podran serregistrades en un fitxer automatitzat. El tractament daquesta informaci s confidencial i noms podr sser usada per a la tramitaci de lexpedient associat a aquestapetici i cedida a altres administracions pbliques en els supsits legalment previstos i quan sigui necessari pel compliment de les seves finalitats.Podeu exercir drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici per escrit al CCAnoia.

SOLLICITUD DE TRANSPORT ESCOLAR NO OBLIGATORI - CURS 2015-2016

Preu/dia anada i tornada 1,50 /dia 1,00 /dia 0,50 /diaAlumne/a 2n germ 3r i 4t germ

NOM del CENTRE on cursa elsestudisData de la sollicitud

Dades de lalumne/anom i cognomsdata de naixement curs que faadreamunicipi codi postalruta nm. parada(marqueu amb una X)

Autoritzo a rebre SMS Telfon

Autoritzo a rebre e-correu e-correu

(marqueu amb una X)

MATI - TARDA (La famlia es comprometr a recollir lalumne/a a la parada)A LA TARDA (lalumne/a anir sol a casa des de la parada sota la meva sponsabilitat)

Dades del titular del rebutNom i cognoms del titular del rebutDNI/NIE de la persona titular del rebutadreamunicipi codi postaltelfon mbil

Dades de lIBAN per lautoritzaci de la domiciliaci bancria (cal adjuntar fotocpia del c/c o llibreta i DNI)Nmero de compte de corrent o llibreta, on sautoritza per girar els rebuts de pagament del transport (24 dgits IBAN)

entitat oficina dc nmero de compteE S

Nom i cognoms del titular del compteDNI/NIE del titular del compte

el senyor / la senyora

com a pare/mare/tutor legal de lalumne amb DNI nm.

Deixa constncia que coneix el Reglament de Transports Escolar No Obligatori, que sem facilita lextracte del mateix ambaquesta cpia i autoritza

Signatura.

NOTA: LOriginal pel centre. Lliurar una cpia a la famlia i una cpiaemplenada al Consell Comarcal de lAnoia abans del dia 10/07/2015

Cal indicar el nom i el centre, en el cas que hi hagi germans/es que vagin a un altre centre i utilitzin el servei de transportescolar del Consell Comarcal de lAnoiaNom dels germans/esNom del centre