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DEMENCIAS

1. Definición:

La demencia es un síndrome clínico plurietiológico que implica deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo

general crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo. Este deterioro intelectual implica una afectación de

las capacidades funcionales del sujeto suficiente para interferir en sus actividades laborales y sociales, que puede

acompañarse de alteraciones conductuales y psicológicas, debido a daños o desórdenes cerebrales. La demencia

supone un deterioro global de la capacidad mental.

La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de todas las personas con más de 80

años padece demencia. Debido al envejecimiento creciente de la población, la demencia se está convirtiendo

en un problema de gran magnitud.

2. Sintomatología de la demencia. Síntomas de sospecha:

Los síntomas más comunes que caracterizan la enfermedad son:

- Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objeto (al

inicio, se altera la memoria reciente; más tarde, también se ve alterada la memoria remota.)

- Alteraciones del estado de ánimo y de la conducta o de la esfera afectiva del individuo:

Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, estados depresivos,

agitados, a menudo no descansan por la noche, en ocasiones se muestran suspicaces o agresivos,

suelen culpabilizar a la persona más próxima de todos sus contratiempos,...)

- Dificultades con el lenguaje (del lenguaje oral o afasia y del lenguaje escrito alexia o agrafía) y para

hacer cálculo. Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores.

- Problemas de orientación: Empieza a presentar una leve desorientación en el tiempo, y más tarde en

el espacio, sobre todo en lugares no habituales. Se pierden con facilidad, olvidan donde se

encuentran. Tienen despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción

complicada.

- Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el síndrome de la

"ventanilla" (realizar trámites administrativos).

- Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar

gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos o en la habilidad para resolver tareas complejas

laborales o domésticas.

Dificultad para planificar y hacer previsiones: Por ejemplo, concertar una cita les resulta muy difícil.

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3. Tipos de demencias según su etiología:

1. Degenerativas o Primarias:

• Enfermedad de Alzheimer: 1º causa de demencia 50% - 60% aproximadamente

• Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales

• Demencia por Cuerpos de Lewy

2. Secundarias:

• Demencia vascular o Demencia multiinfarto (antiguamente llamada demencia arteriosclerótica),

incluyendo la enfermedad de Binswanger. 2º causa de demencia 15% -20% aproximadamente

• Complejo de demencia del SIDA

• Pseudodemencia depresiva

• Hidrocefalia normotensiva

• Estados de confusión aguda o delirio

• Hipotiroidismo

• Deficiencias de Vitamina B6 o B12

• Tumores

• Y en casos muy raros:

o Trauma cráneo-encefálico

o Enfermedad de Parkinson

o Enfermedad de Huntington

o Síndrome de Down

o Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

4. Diagnostico:

Los primeros síntomas suelen pasar desapercibidos. A menudo, su presentación es tan sutil que se confunde

con los trastornos relacionados con la edad o con un estado depresivo, con falta de iniciativa, aburrimiento,

aislamiento, ya que a la edad se le suman más las situaciones de pérdidas que de ganancias y es difícil

adaptarse a situaciones de carencia afectiva, pérdida de amigos, cambios del rol social o de situación

económica. Por todo esto, sobretodo en los estadios leves está infradiagnosticada.

Para confirmar el diagnóstico se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados.

Los mejor validados son los de la DSM-IV y la DSM-III-R (grado de recomendación B). Los criterios de la

Sociedad Española de Neurología, más actuales y prácticos, también pueden ser una buena opción.

Las alteraciones que presentan deben ser adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente

comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas. Los deterioros deben ser

objetivados por una exploración neuropsicológica realizada mediante test estandarizados para la edad y nivel

educativo.

Deben ser persistentes durante semanas o meses y constatados en un paciente con nivel de conciencia

normal.

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Criterios comunes para el diagnóstico (sindrómico) de demencia DSM-IV

Criterios de la Sociedad Española de Neurología:

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A. Anamnesis y entrevista clínica (con el paciente y un informador fiable).

B. Exploración neuropsicológica abreviada.

Las pruebas psicométricas recomendadas en Atención Primaria para confirmar la sospecha del

Deterioro Cognitivo, cuantificar la severidad del mismo, y seguir su evolución, son pruebas

abreviadas.

La prueba de elección es el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC), aunque pueden utilizarse, o

complementarse, con otras como el Test del Reloj, Test del Informador abreviado, Short Portable

Mental Status Questionnaire de Pfeiffer.

C. Valoración de la repercusión funcional.

La valoración funcional necesaria en la aproximación diagnóstica inicial puede efectuarse mediante

entrevista abierta o con el uso de escalas para la valoración de las Actividades Instrumentales de la

Vida Diaria (AIVD) como la Escala de Lawton y Brody, y para la valoración de las Actividades

Básicas de la Vida Diaria (ABVD), como el Índice de Barthel.

D. Exploración física y neurológica detallada.

4.3.Diagnóstico funcional:

Se debe evaluar la discapacidad generada por la alteración cognitiva (y diferenciarla de la que se deriva de la

limitación funcional en virtud de cambios fisiológicos del envejecimiento o de procesos patológicos) y su

influencia en los roles personales, sociales y comunitarios.

Deberá preguntarse mediante entrevista por cómo era la realización de estos roles previamente a la

alteración cognitiva y cómo es en la actualidad (no sólo si lo hace o no, sino la frecuencia y la "calidad" de

su realización):

Actividades para el diagnóstico sindrómico de demencia en Atención Primaria a registrar en el documento de derivación

del paciente a Atención Especializada.

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4.2. Diagnóstico evolutivo:

El objetivo de esta tarea es determinar el momento evolutivo en que se encuentra el enfermo afectado por un

síndrome de demencia independientemente de la etiología que lo ocasionó y que será útil para diseñar el

plan de cuidados adaptado a las necesidades del paciente en cada momento. El instrumento más empleado es

la Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS), diseñada inicialmente para estadificar la enfermedad de

Alzheimer. Suele utilizarse complementada con una escala auxiliar, la Functional Assessment Stages

(FAST).

4.3. Valoración del riesgo social:

La demencia constituye una situación de incapacidad progresiva que exige un sobreesfuerzo familiar de

cuidados informales. Habitualmente los cuidados que precisan estos pacientes sobrepasan la capacidad de

sus familias para proporcionarlos y las ayudas que reciben dichas familias no son suficientes Diagnóstico y

La valoración de la problemática social y de la sobrecarga del cuidador que forman parte del abordaje

multidimensional de la demencia las puede realizar el profesional sanitario tanto en la visita inicial como en

las visitas de seguimiento.

Estas valoraciones pueden realizarse de forma abierta, no estructurada o mediante escalas como las de Gijón

y Zarit.

5. Fases:

1) Inicial: sintomatología leve. Corresponde al estadio 3 de la escala GDS, es decir, cuando se confirma la

enfermedad en una etapa muy temprana.

2) Intermedio: sintomatología moderada y moderadamente grave. Corresponde al estadio 4 y parte del 5 de

la escala GDS, es decir, cuando las alteraciones cognitivas son muy obvias y no dejan lugar a dudas

sobre su diagnóstico.

3) Estadío avanzado: Corresponde al estadio 5 de la escala GDS y parte del estadio 6, en el que el

paciente es dependiente de una tercera persona que cuide de él y mantenga las actividades básicas de

la vida diaria.

4) Estadio grave o terminal: Corresponde al 7 de la escala GDS. El agotamiento y la debilidad física

del enfermo de Alzheimer se hace patente.

Para relacionar los síntomas con el grado de demencia se utilizan unas escalas clínico-evolutivas que sitúan

la enfermedad en un punto determinado. Una de las más conocidas y útiles, tanto en la práctica médica como

en la investigación, es la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, 1982), que clasifica la enfermedad en

siete niveles evolutivos, según la clínica que presenten.

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6. Tratamiento:

6.1. Farmacológico: El tratamiento farmacológico puede mejorar los síntomas de la enfermedad y

disminuir su progresión, aspectos que se consideran como una respuesta positiva al tratamiento.

Fármacos anticolinesterásicos:

La acetilcolina es un neurotransmisor que juega un importante papel en la memoria y la capacidad de

aprendizaje. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa tratan de contrarrestar el déficit de acetilcolina que subyace en

la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia y contribuyendo así en la sintomatología cognitiva y

conductual de estos procesos.

Los fármacos actualmente disponibles actúan bloqueando la acción de la enzima acetilcolinesterasa (que

inactiva a la acetilcolina).

Los más recientes para el tratamiento de la demencia pertenecen al grupo de inhibidores de la

acetilcolinesterasa Aricept® (donepezil), Exelon® (rivastigmina) (Reminyl® (galantamina), y Memantina.

o Donepezilo: inhibe selectivamente y de modo reversible la acetilcolinesterasa. Comercializado en

comprimidos bucodispersables que pueden facilitar su administración.

Tiene una vida media plasmática elevada y se administra una sola vez al día.

o Rivastigmina: Es un inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa y de la butirilcolinesterasa.

Se comercializa en cápsulas, solución oral y en parches transdérmicos. Administrar con alimentos.

o Galantamina: Es un inhibidor competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa. Además es un

modulador alostérico de los receptores nicotínicos. Se comercializa en cápsulas de liberación

prolongada y en solución oral. Se administra en una única toma diaria, preferentemente con alimentos

en la mañana.

o Memantina: Es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, que bloquea la entrada

excesiva de calcio y disminuye los niveles anormalmente elevados de glutamato, responsables de la

disfunción neuronal que justifica parte de los síntomas de las demencias. Actualmente está autorizado

para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer en las fases moderada a grave. Se

comercializa en comprimidos y en solución oral. La recomendación actual es administrarlo en una

única dosis diaria, preferentemente en la mañana, con o sin alimentos.

Tratamiento complementario: antipsicóticos, psicotrópicos y ansiolíticos,…

6.2. No farmacológico:

Se pueden conseguir mejoras mediante la activación física, emocional y también mental con ayuda,

por ejemplo, de la fisioterapia, la ergoterapia y terapia ocupacional.

Las técnicas de psicoestimulación permiten introducir un variado abanico de estrategias muy útiles

para mantener y mejorar la autonomía de la persona enferma, utilizando metodologías muy diversas,

que van desde el tratamiento en grupo al individualizado, pasando por terapias de memoria,

estimulación cognitiva, psicomotricidad hasta técnicas de relajación.

Todas estas técnicas están basadas en el conocimiento del aprendizaje y el desarrollo psicoafectivo

del ser humano y en la capacidad que tiene el cerebro para intercambiar información y restaurar

circuitos y funciones que están dañadas e interactuar con el medio externo respondiendo a estímulos

o pautas diseñadas a propósito.

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Tipos de ejercicios de rehabilitación cognitiva según la función cognitiva alterada:

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7. Proceso de Atención de Enfermería:

Cualquier proceso de atención de enfermería para una persona que padezca demencia debe incluir tanto al paciente

como a su familia y/o cuidadores, dado que se van a encargar de realizar de muchos de los cuidados que el paciente va

a ir necesitando a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Así mismo, es importante abordar todas las esferas de la vida del paciente dada la gran relevancia de los cambios que

van a sufrir tanto a nivel físico- psicológico como social. Por las adaptaciones que van a necesitar en el hogar y en su

vida diaria progresivamente.

Por todo esto, es de vital importancia realizar un plan de cuidados acorde a la evolución de la enfermedad e ir

adaptándolo a nuevas circunstancias que se va a ir presentando.

En el ANEXO 1, vemos un plan de cuidados estandarizado para personas con demencias que nos puede servir de guía.

7.1. Consejos:

A continuación se presentan algunos consejos prácticos que pueden facilitar las actividades de la vida diaria y

los cuidados.

Para el paciente:

- Orientación temporo-espacial:

o Aplique una rutina diaria. Tener rutinas es uno de los mejores estímulos para la

memoria.

o Escriba un diario o haga anotaciones en una libreta. Puede utilizar un diario para

anotar las tareas diarias, los deberes domésticos y las actividades que ha programado

o que desea hacer. Puede pedirle a otras personas que le ayuden a escribir las

actividades o “cosas que hay que hacer”, si lo desea.

o Utilice los tablones de avisos. Puede colgar ahí recordatorios, horarios, ideas, etc. y es

una buena alternativa o incluso un “sistema de copia de seguridad” del diario. Los

tablones de avisos son fantásticos recordatorios visuales. Las personas que le atiendan

también pueden colocar recordatorios de actividades o poner el día que es.

o Póngale etiquetas a las cosas. Las etiquetas nos ayudan a identificar las posesiones.

Nos recuerdan qué es cada cosa o que debemos cerrar la puerta y las ventanas por la

noche o dejar fuera al gato. Las etiquetas también son una ayuda importante a la hora

de tomar la medicación.

o Libretas de direcciones y teléfonos. Guarde la libreta de direcciones y teléfonos junto

al teléfono y escriba de forma destacada en la primera página los números más

importantes.

o Centralice los objetos importantes. Acostúmbrese a dejar siempre las llaves, el dinero,

las gafas y las pastillas en el mismo sitio.

o Relojes con indicación de la fecha. Tener relojes que también indican la fecha en

todas las habitaciones nos ayuda a recordar y a identificar en qué momento del día nos

encontramos y qué actividades hay que realizar en ese intervalo de tiempo.

o Prensa diaria. Los periódicos no sólo nos mantienen en contacto con las cosas, sino

que actúan como recordatorio del día de la semana en que vivimos.

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Para la familia y/o cuidadores:

- Orientación temporo-espacial:

o Evitar cambios de domicilio rotatorios, pues aumentan la desorientación.

o Disponer de calendarios, listas de teléfonos comunes y reloj de fácil visualización.

o Mantener un horario rutinario para cualquier actividad y hacerlo de forma metódica.

o Identificar al paciente para facilitar su retorno en caso de extravío.

o Presentarle los platos de forma secuencial.

- Seguridad en el hogar:

o Mantener las cosas de la casa en su sitio habitual. Evitar los cambios.

o Utilizar sistemas de seguridad para el gas de la cocina, el calentador, etc.

o Añadir asideros en las paredes del baño, al lado de la taza. Sustituir la bañera por ducha.

o Suprimir los muebles que puedan dificultar la fácil deambulación.

o Evitar las alfombras: peligro de caídas.

o Favorecer la orientación en casa (iluminación adecuada, señalización del baño).

o Ayudarle a orientarse de noche con luz tenue y permanente en los lugares apropiados.

o Evitar los espejos y superficies reflejantes, puesto que pueden alterar la conducta por

falsos reconocimientos y dar lugar a fabulaciones.

o Evitar la oscuridad, espacios grandes, exceso de ruido, etc.

o Simplificar el uso de los electrodomésticos que utilice y evitar el uso de nuevos modelos

que desconozca.

o Evitar las fugas, con cerrojos fuera de su alcance.

o Limitar los espacios de poco uso o de difícil acceso para no acrecentar su confusión.

- Comunicación:

o Hablar lentamente manteniendo el contacto visual.

o Evitar todos aquellos elementos que dificultan la comunicación, ruidos, interrupciones,

«zapping». Un ambiente ruidoso dispersa la atención, crea malestar y dificulta la

comprensión del lenguaje.

o Darle todo el tiempo que necesite para pensar y responder.

o Dar respuestas y explicaciones muy claras y cortas.

o Evitar la discusión. La conversación se trasformará en un frontón, rebotarán las ideas y no

se llegará a nada. Es preferible intentar cambiar de tema, o bien seguirle el hilo, pero sin

introducir elementos nuevos que puedan confundirle.

o Utilizar el gesto, la expresión facial y el tono de voz para reforzar el sentido de una frase.

Se ha de aprender a ser un buen actor.

- Vestirse y desvestirse:

o Procurar que vista ropa cómoda, fácil de poner y sacar.

o Ayudarle en la elección de la ropa, dejando que se vista solo.

o Diferenciar con claridad en el ropero las prendas de distinta temporada.

o Procurar que su armario contenga lo necesario para facilitar la elección de su vestuario.

- Alimentación:

o Preparar la mesa con pocos cubiertos y de fácil manejo

- Baño e higiene personal:

o Reducir al mínimo los enseres del aseo, dormitorio, sala de estar, etcétera.

o Vigilar su higiene personal. Pautarle cada paso («quítate la ropa, enjabónate los brazos,

etc.»). Intentar supervisar en el baño, perturbando al mínimo su intimidad.

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Tanto el paciente como la familia han de conocer la historia natural de la enfermedad y cómo modificarla,

demostrar los beneficios de los tratamientos y maximizar su rendimiento, marcar los objetivos diagnósticos

y terapéuticos en cada una de las diferentes etapas, discutir necesidades y recomendar servicios, informar y

educar a la sociedad y a la familia, distribuir responsabilidades dentro del núcleo familia.

Nuestro objetivo, como núcleo cuidador es evitar el exceso de sobrecarga y el agotamiento manteniendo el

máximo de calidad en los cuidados.

Por lo que deberemos realizar educación sanitaria con los cuidadores, sobretodo los cuidadores principales,

con el fin de diseñar distintas estrategias de prevención y poder identificar los signos de sobrecarga del

cuidador.

Podremos entrevistar al cuidador sobre éstos síntomas mediante entrevista no estructurada o mediante el uso

de escalas/test. Por ejemplo el Test de Zarit.

A continuación tenemos una hoja de consejos básicos para el autocuidado del cuidador.

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Demencias en OMI-AP:

En nuestras consultas con encontramos con una población envejecida, por lo que el cribado para el diagnóstico precoz

de las demencias resulta muy importante.

En OMI-AP, disponemos de los planes de cuidados o protocolos para la persona anciana, dentro de los cuales tenemos

incluido la valoración cognitiva y funcional mediante el Test de Pfeiffer y la Escala de Barthel respectivamente, que

nos sirven para valorar si puede existir una posible demencia, puesto que para confirmarla serían necesarias más

pruebas como ya hemos visto.

Tenemos al alcance muchos instrumentos para poder valorar el estado congnitivo de estos pacientes, pero sin embargo

muchas veces se desconocen o no se saben aplicar correctamente o nos falta tiempo para llevarlas a cabo.

También es importante que estén consensuadas, y que todo el mundo valore en función de los mismos criterios, puesto

que muchas veces están sujetos a interpretación subjetiva del entrevistador, por lo que su aplicación y posterior

valoración debe ser estricta.

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VALORACIÓN FUNCIONAL DE BARTHEL EN OMI-AP

VALORACIÓN COGNITIVA. TEST DE PFEIFFER: