(2012-02-21)el agudizador frecuente en la epoc.ppt
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EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC
Caridad Matilla Gasull R-1 MFyC
C.S. Torreramona/SII
EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC
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DEFINICION DE EPOC
• Limitación al flujo aéreo no completamente reversible, progresiva ,que se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos especialmente al humo del TABACO.
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Datos Epidemiologicos
• Aproximadamente 10% de >40 años
• Estimado el 70% sin diagnosticar
• 5ª causa de muerte en hombres y 6ª en mujeres en España
• Coste total asociado a EPOC 2% presupuesto SNS, aproximadamente 3.000 mill.euros/año
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Diagnostico de EPOC
Sospecha clínica fundamentada en:Edad> 40 añosTabaquismo(1 caja/día +10 a)y/o otras exposi-ciones nocivasSíntomas típicos: Tos crónica, espectoración y
disnea Espirometría con PBD:
FEV1/FVC <70% FEV1< 80%
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- La Rx tórax en la EPOC no es diagnóstica- Sirve principalmente para descartar otras patologías
importantes como TBC.
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Espirometria en la EPOC
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Definicion de la Gravedad de la EPOCClasificacion GOLD basado en FEV1
Estadio FEV1/FVC FEV1
I Leve <0.70 >= 80%
II Moderado <70.0 50-80%
III Grave <70.0 30-50%
IV Muy Grave <70.0 <30% 0<50% con I.R.Cr o I.C.Dcha
Puntos BODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Cinta 6’ en metros >350 250-349 150-249 <150
Escala disnea 0-1 2 3 4
I.M.C. >21 <21 - -
INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio)
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Indice BODEX (cambia distancia caminada en cinta por frec. de exacerbaciones graves
PuntosBODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Exacerbaciones 0 1-2 3 ó mas -
Escala disnea 0-1 2 3 4
IMC >21 <21 - -
Puntos BODE-BODEX Gravedad Mortalidad al año
0-2 Leve 20%
3-4 Moderada 30%
5-6 Grave 40%
7-10 Terminal 80%
Indice BODE-BODEX ( valor pronóstico)
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Fenotipo Clinico
• Atributos o características de la enfermedad, que sólos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico : Síntomas, agudizaciones, respuesta a TTº, velocidad de progresión o mortalidad.
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Fenotipos de Interes Clinico en la EPOC
• 1- Enfisema-Hiperinsuflado
• 2- Mixto EPOC-ASMA
• 3- AGUDIZADOR
• Otros fenotipos menos frec.:
Declinador rápido
Bronquitis crónica
Sistémico
Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina
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1-Mixto EPOC-ASMA
Obstruccion no completamente reversible al flujo aereo acompañada de sintomas o signos de una reversibilidad
aumentada de la obstruccion
Combinacion de los siguientes factores: Historia de asma y/o atopia
Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada eosinofilia en secreciones respiratorias y/o periferica
IgE elevada Pruebas cutaneas a neumoalergenos positivas
Concentraciones elevadas de NO exhalado
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2Fenotipo Enfisema-hiperinsuflado
Pacientes con disnea e
intolerancia al ejercicio
como sintomas
predominantes.
Datos funcionales
de hiperinsufla
cion
Enfisema en el estudio
por TACAR.
Test de difusion
inferior al valor de
referencia DLCO/VA ajustado
para la Hb.
La presencia de enfisema no se
ha asociado con mayor riesgo de
agudizaciones,escepto si
coexiste con bronquitis
cronica,siendoen este caso clasificado
como agudizador.
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3-FENOTIPO AGUDIZADOR
AGUDIZADOR: Todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones al año separadas por al menos 4 semanas, desde el final del tratamiento de la agudización previa ó 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapeútico previo.
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Bases para definir el fenotipo agudizador :Estudio ECLIPSE
2.138 pacientes con EPOC mod-grave 3 años 23%
ninguna agudizacion12% dos o + agudiz/año
.De estos +60% agudiz frecen el 2º año y de ellos
+70% agudizaciones en el 3er año lo cual sugiere
susceptibilidad individual a sufrir descompensaciones
frecuentes.
Estudio prospectivo observacional
Se sugiere fenotipo clinico diferencial por la existencia de mayor
riesgo de morbimortalidad y la
posibilidad de que precise TTº diferencial
Idependiente de la severidad da la EPOC
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Morbimortalidad
Agudizaciones frec (agudizadores) consecuencias acumulativas
Relacion entre exacervaciones frecuentes y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la
salud(CVRS).
Manifestaciones extrapulmonares:depresion, miopatia,infarto de miocardio,ERGE.
Deterioro acelerado de la funcion pulmonar.
Empeoramiento indice BODE.
Aumento de riesgo de muerte a medida que aumentan las agudizaciones con independencia
de la enf basal.
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Factores de Riesgo asociados a agudizaciones repetidas
Edad avanzada
Gravedad de la EPOC Mayor disnea basal Bajo FEV1 Baja PaO2
Historial de Agudizaciones Previas
InflamacionMayor inflamacion en la via aereaMayor inflamacion sistemica
Carga Bacteriana ( fase estabilidad)
Hipersecrecion mucosa bronquial cronica
Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonaresCardiovascularAnsiedad /depresionMiopatiaEnf por reflujo gastresofagico
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Mecanismos subyacentes al Fenotipo Agudizador
• Susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.• Hipersecreción bronquial-Bronquitis crónica: Se asocia con mayor riesgo
de hospitalización en hipersecretores. La expectoración crónica es un marcador destacado de agudización. También se asocia a mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.
• Inflamación-infección bronquial crónica latente-bronquiectasias: Lecho favorable para nuevas reagudizaciones.
• Autoinmunidad: No datos concluyentes.• Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas: Casi el 30% de las
agudizaciones graves presentan síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca y con frecuencia elevación de las troponinas.
• Susceptibilidad individual genética: – Diferencias en la expresión del genotipo dependiente de la proteína CCL1C:
Factor quimiotáctico para los monocitos y macrófagos.– Polimorfismos en la MBL2: Proteína del sistema inmune innato que activa el
complemento.
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Hipótesis Inflamación-Infección-BQ
TabacoAdquisicionnueva cepa bacteriana
Inflamacion
Infeccion Aguda(germen no erradicado)
Microaspiracion
Infeccion bronquial latente
Mayor inflamacion
Daño estructural : Bronquiectasias
Agudizaciones de Repeticion
Infeccion Aguda(germen no erradicado)
Adquisicionnueva cepa bacteriana
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Diagnostico del Fenotipo Agudizador
• Identificar DOS o MAS agudizaciones por AÑO
• AGUDIZACION: Empeoramiento agudo y mantenido de la sintomatología del enfermo respecto a su situación basal mas allá de la variabilidad diaria .Cursa con aumento de disnea, cambios en la tos y/o en la cantidad o calidad de la expectoración o cualquier combinación de estos tres síntomas , requiriendo de un CAMBIO EN SU MEDICACION HABITUAL
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Objetivos del TTº de la EPOC
• Disminuir los síntomas
• Prevenir la progresión
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Prevenir y tratar las agudizaciones
• Reducir la mortalidad
• Prevenir y disminuir los efectos 2º adversos del ttº
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Tratamiento Gral del Paciente EstableEliminar habito tabquico -Broncodilatadores de accion prolongada B2:
Formoterol 1-2 puls/12h ó Salmeterol 2 inh/12h ó Indacaterol 1cp inh/24h
O/Anticolinergicos: Tiotropio 1cp inh/24h
Programa de ejercicio fisico regular
Vacunacion neumococo y antigripal anual
Valorar comorbilidades.
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Según Fenotipo:
Fenotipo Enfisematoso: Asociación precoz de broncodilatadores: Indacaterol
(B2 ac.larga) + Tiotropio/24h. A partir de grado moderado valorar
Teofilinas y cirugía
Fenotipo Mixto: C.Inh. desde inicio+B2 larga duración.
Grado grave :triple terapia:C.Inh+B2 larga durac.+Tiotropio
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Agudizador Frecuente :(cualquier fenotipo con más de 2
agudizaciones)• Con inflamación eosinofílica: C. Inhalados+B2
acción larga.
• Inflamación neutrofilica:Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV(ROFLUMILAST).
• Esputo purulento en f. estabilidad: Quimiopro-filaxis Ab(moxifloxacino 400mg 5 dias /8 semanas) Disminución de 45% de agudizaciones sin aumento significativo de resistencias .
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Otras consideraciones:
• Corticoides: Sugerencia de más riesgo de Neumonía con ciertos C.I.( Fluticasona) Alerta FDA no confirmada.
• Los corticoides orales no están indicados en el tratamiento del paciente estable en ningún caso.
• F. Mucolíticos: Beneficios globales insignificantes. No se recomienda su administración
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Conclusiones:
• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes.
• Importancia del fenotipo agudizador por su elevada morbimortalidad.
• Evaluación mas real de la gravedad del paciente con valor pronóstico.
• Individualización del tratamiento.
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