2009 microbiología ambiental

CULTIVOS AMBIENTALES EN EL

CONTROL DE INFECCIONES

NOSOCOMIALES

Dr. Martin Yagui MoscosoUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Sociedad Peruana de Epidemiología

8 criterios para evaluar la fuerza de la

evidencia para fuentes ambientales de infección

• El microorganismo puede sobrevivir luego de la

inoculación en fómites

• El microorganismo puede ser cultivado de fómites en

uso

• El microorganismo puede proliferar dentro o sobre el

fómite

• Algunas formas de adquisición de la infección no

pueden ser explicadas por otras formas reconocidas

de transmisión

Bennett JV, Brachman PS, eds. The inanimate environment. In: Rhame FS. Hospital

Infections, 4th ed.Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998;299–324.

8 criterios para evaluar la fuerza de la

evidencia para fuentes ambientales de infección

• Estudios caso-control retrospectivos muestran asociación entre exposición al fómite e infección

• Estudios caso-control prospectivo pueden ser posibles cuando más de un tipo similar de fómite esta en uso

• Estudios prospectivos que atribuyen exposición al fómite para un subgrupo de pacientes muestran asociación entre exposición e infección.

• Descontaminación de los fómites resultan en la eliminación de la transmisión de infección

Weber DJ, Rutala WA. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel RP, ed.

Prevention and control of nosocomial infections, 3rd ed. Baltimore, MD: Williams &

Wilkins,1997;491–514.

Componentes de la cadena de

infección

• Número adecuado de microorganismos (dosis)

• Microorganismos patógenos de suficiente virulencia

• Un hospedero susceptible

• Un modo apropiado de transmisión o transferencia del microorganismo en número suficiente de una fuente al hospedero

• Correcta puerta de entrada dentro del hospedero

Greene VW. Microbiological contamination control in hospitals. Hospitals JAHA

1969;43:78–88.

Microorganismos responsables de

IIH asociados a causas ambientales

AGUA: Modos de transmisión de

enfermedades transmitidas por agua

AGUA: Agentes causales de

Infecciones transmitidas por agua

• Legionella pneumophila

• Otras bacterias Gram negativas

– Pseudomonas aeruginosa

– Burkholderia cepacia

– Ralstonia pickettii

– Stenotrophomonas maltophilia

– Sphingomonas spp

• Mycobacterias no tuberculosas

• Cryptosporidium parvum

Infecciones por Legionella en hospitales

Rol de la Vigilancia ambiental en la

determinación de la adquisición de Legionellosis

intrahospitalaria

• Objetivo: determinar el

estatus de colonización

del sistema de agua

hospitalario con

Legionella y correlacionar

si los resultados de esta

vigilancia concuerdan

con el descubrimiento de

la enfermedad

Role of Environmental surveillance in determining the risk of Hospital-Adquired Legionellosis: A National Surveillance Study with

Clinical correlations. Janet Stout, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:818-824

Rol de la Vigilancia ambiental en la

determinación de la adquisición de Legionellosis

intrahospitalaria

• Diseño: Estudio de cohorte en 20 hospitales

de USA del 2000 al 2002

• Resultados: Se encontró Legionella en 14 de

20 hosp (70%), en 4 hospitales se encontró

pacientes con neumonía por Legionella

adquirida en el hospital

Role of Environmental surveillance in determining the risk of Hospital-Adquired Legionellosis: A National Surveillance Study with

Clinical correlations. Janet Stout, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:818-824

Infecciones por Pseudomonas

Aeruginosa en hospitales

¿Son los aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa

más virulentos que los aislamientos ambientales?

• Objetivo: comparar la

virulencia de la P.

aeruginosa entre

aislamientos humanos

y ambientales.

• Diseño: Estudio

experimental

¿Are Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa more virulent than hospital environmental isolates in ameba co-cultures

Test? Lukas Fenner, et al. Crit Care Med 2006 Vol 34, N°3

¿Son los aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa

más virulentos que los aislamientos ambientales?

• Resultados: Las P. aeruginosa aisladas en

hemocultivos eran significativamente más

virulentas en comparación con los

aislamientos ambientales (37% vs 62% p=006)

• Conclusiones: Estos datos sugieren que las

infecciones clínicas de P. aeruginosa son

debidas por lo menos en parte a la virulencia

bacteriana

¿Are Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa more virulent than hospital environmental isolates in ameba co-cultures

Test? Lukas Fenner, et al. Crit Care Med 2006 Vol 34, N°3

Otras bacterias

Gram (-)

asociadas

a agua y

ambientes

húmedos

Ejemplo de contaminación de

medicamento intravenoso

• Objetivo: investigación de brote ante reportes

de ITS por Serratia en pacientes de cirugía

cardiaca en California

• Diseño: Estudio caso control comparando los

aislamientos usando electroforesis en campo

pulsado

A Multistate outbreak of Serratia marcescens Bloodstream infection associated with contaminated intravenous magnesium

sulfate from a compounding pharmacy. Rebecca H Sunenshine, et al. CID 2007:45 (1 september)

Ejemplo de contaminación de

medicamento intravenoso

• Resultado: Factor de

riesgo significativo

para ITS por Serratia

marcescens fue el uso

de una solución de

sulfato de magnesio

distribuido por el

Laboratorio X (OR: 6.4

IC 1.1-38.3)

A Multistate outbreak of Serratia marcescens Bloodstream infection associated with contaminated intravenous magnesium

sulfate from a compounding pharmacy. Rebecca H Sunenshine, et al. CID 2007:45 (1 september)

Ejemplo de contaminación de equipos

• Objetivo: Investigar reportes de infecciones

asociadas al uso de broncoscopios con P

aeruginosa y S marcescens

• Diseño: Revision de HCl y muestreos de

broncoscopios para PFGE

Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes.

David L. Kirschke. N Engl J Med 348;3 January 16, 2003

Ejemplo de contaminación de equipos

• Resultados: Los

patrones de PFGE de

aislamientos de P.

aeruginosa de

broncoscopios y

pacientes fueron

indistinguibles.

Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes.

David L. Kirschke. N Engl J Med 348;3 January 16, 2003

Mycobacterias no tuberculosas –

vehiculos ambientales

Agua y puntos de uso de agua como

fuentes y reservorios de patógenos

Superficies ambientales

contaminadas

Principios de limpieza y desinfección

de superficies ambientales

• Aunque las superficies contaminadas pueden

ser reservorios de patógenos potenciales,

estas superficies generalmente no están

relacionadas directamente con la transmisión

de microoganismos a pacientes o staff

Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N

Engl J Med 1982;307:1562–6.

Principios de limpieza y desinfección

de superficies ambientales

• La transferencia de

microoganismos de

superficies

ambientales a

pacientes es

mayormente por vía el

contacto de las manos

con estas superficies

Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N

Engl J Med 1982;307:1562–6.

Factores que influencian la presencia de

microorganismos en superficies ambientales en

hospitales

• Número de personas en el ambiente

• Cantidad de actividad

• Cantidad de humedad

• Presencia de material capaz de sostener el

crecimiento bacteriano

• Tipo de superficie y orientación

Niveles de desinfección por tipo

de microorganismos

Cocos Gram positivos con resistencia

antibiótica

• Los más importantes: Enterococo vancomicinaresistente (VRE), Stafilococcus aureus meticilinoresistente (MRSA), Stafilococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA)

• El principal reservorio del Stafilococcus aureusson las personas, sin embargo se ha aislado de diferentes superficies hospitalarias.

• El rol de las superficies contaminadas en la transmisión con este microorganismo en hospitales es mínimo.


antibiótica

• El principal reservorio de los VRE son los

pacientes colonizados y los inmunosuprimidos.

• Los mecanismos de transmisión tanto del MRSA

como del VRE son:

– Directamente de paciente a paciente

– Indirectamente por portadores transitorios a través de

las manos de los trabajadores

– La transferencia a través de las manos de superficies

contaminadas y equipos


antibiótica

• Supervivencia del VRE en superficies secas: 7

días a 4 meses*

• Se ha recuperado VRE de manos inoculadas

con VRE en tiempos mayores a los 60

minutos**

*Bonilla HF, Zervos MJ, Kauffman CA. Long-term survival of vancomycin-resistant Entercoccus faecium on a

contaminated surface. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:770–1.

**Noskin GA, Stosor V, Cooper J, Peterson L. Recovery of vancomycin-resistant enterococci on fingertips and

environmental surfaces. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:577–81.

Clostridium difficile

• Causa frecuente de diarrea nosocomial

• Las fuentes de infección más frecuentes son la exposición directa con artículos contaminados (termómetros rectales, etc.) y los baños de los pacientes *

• El mecanismos de infección más frecuente es a través de las manos de los trabajadores de salud**

*GW, Gitlin SD, Schaberg DR, et al. Acquisition of Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Epidemiol

1988;127:1289–94.

**McFarland LV, Mulligan NE, Kwok RYY, et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204–

10.

Muestreo microbiológico de los

ambientes

• Antes de 1970 los hospitales de USA

realizaban cultivos ambientales de rutina

• Luego de 1970 CDC y AHA recomendaron su

suspensión:

– No había correlación entre las tasas de IIH y los

niveles de contaminación

– No había estándares de niveles permisibles de

contaminación microbiana

Muestreo microbiológico de los

ambientes

• Para realizarlo debería contarse con:

– Protocolos multidisciplinarios escritos y definidos

para la colección y cultivo de la muestra.

– Análisis e interpretación de resultados utilizando

científicamente valores basales determinados

para comparación

– Acciones esperadas basadas sobre los resultados

obtenidos

INDICACIONES del muestreo

microbiológico de los ambientes

1. Investigación de brotes

2. Investigación

3. Monitoreo de condiciones ambientales potencialmente peligrosas (construcciones peligrosas, liberación de aerosoles de equipos)

4. Aseguramiento de la calidad: Para evaluar el efecto en el cambio de practicas de control de infecciones

Indicaciones de muestreo

microbiológico ambiental de rutina

• Solo como parte de un programa de

aseguramiento de la calidad:

– Cultivos mensuales del agua utilizada en

hemodiálisis

– Monitoreo biológico del proceso de esterilización

utilizando esporas

Muestreo de Agua

• Se realiza en dos situaciones:

– Detectar patógenos de significancia clínica

– Determinar la calidad del agua en un establecimiento de salud

• Los laboratorios que la realizan deben tener sus procedimientos estandarizados

• Las muestras no son estáticas sufren cambios por ello deber ser enviadas a 4°C y el examen

• debe realizarse dentro de las 24horas

Muestreo de agua

• Debe añadirse un agente reductor para

neutralizar el cloro residual (pe. Tiosulfato de

sodio)

• Si el agua contiene elevados niveles de

metales pesados entonces debe añadirse

agentes quelantes.

• El volumen mínimo es de 100ml y debe ser

colectada en material estéril

Muestreo de agua

• Debe dejar correr el agua antes de muestrear

si se toma de un caño

• Los microorganismos en agua tratada

generalmente están dañados por lo que su

crecimiento se ve limitado al usar métodos

estándar. Por ello debe interpretarse

adecuadamente reportes negativos.

Factores a tenerse en cuenta antes de

entrar al muestreo de superficies

• Tener información previa

• Localización de las superficies a ser muestreadas

• Método de colección de muestra y tener el equipo necesario

• Número de muestras requeridas y cual control y muestras de comparación se requieren

• Parámetros del metodo y si va a ser cualitativo, cuantitativo o mixto

• Un estimado del máximo número de microorganismos permitido

• Plan correctivo

Uso del muestreo ambiental con fines

de investigación

• Reservorios ambientales: potenciales

patógenos

• Supervivencia de microorganismos en

superficies

• Fuentes de contaminación ambiental

Cultivos de superficies ambientales

• Para evaluaciones cuantitativas de

gérmenes aerobios generalmente se

usan caldos y agares no selectivos ricos

en nutrientes como el TSA y caldos

infusión cerebro corazón

• A veces se requiere medios selectivos

como el Agar Mc Conkey, Agar cetrimida

y Sabouraud

Métodos de muestreo de superficies

ambientales

Recomendaciones basadas en

evidencia sobre cultivos ambientales

• No realizar al azar muestreos

microbiológicos de aire, agua y

superficies ambientales en los

establecimientos de salud.

Categoría IB

Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD,

Miller JM, Bell M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society

for Microbiology Press, 2004



• Cuando estén indicados, realizar el

muestreo microbiológico en el marco de

una investigación epidemiológica o

durante la evaluación de condiciones

ambientales peligrosas para detectar y

verificar la reducción de la

contaminación. Categoría IB






• Limitar el muestreo microbiológico para fines de aseguramiento de la calidad a:

– Monitoreo biológico de los procesos de esterilización;

– Cultivos mensuales de agua y dializado en las unidades de hemodiálisis, y

– Evaluación de corto plazo de las repercusiones de las medidas de control de infección o cambios en los protocolos de control de infecciones

Categoría IB

Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD, Miller JM, Bell

M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society for Microbiology Press, 2004



• Cuando realice cualquier tipo de

muestreo ambiental, identifique los

estándares comparativos existentes y

documente las desviaciones de métodos

estándar

Categoría II

*Eaton AD, Clesceri LS, Greenberg AE, eds. Standard methods for the examination of water and wastewater, 20th ed.

Washington, DC: American Public Health Association, 1998;9–1 through 9–41.

*Jensen PA, Schafer MP. Sampling and characterization of bioaerosols. In: NIOSH Manual of Analytical Methods;Cincinnati

OH;CDC;1998: p. 82–112. Available at: www.cdc.gov/niosh/nmam/pdfs/chapter-j.pdf



• Cuando tome muestras de agua,

seleccione medios de cultivo y

condiciones de incubación que faciliten la

recuperación de microorganismos

enagua. Categoría II

*Eaton AD, Clesceri LS, Greenberg AE, eds. Standard methods for the examination of water and wastewater, 20th ed.

Washington, DC: American Public Health Association, 1998;9–1 through 9–41.



• Cuando utilice métodos de enjuague

para muestras ambientales en

superficies, desarrolle y documente un

procedimiento para manipular el hisopo,

la gasa, o esponja en forma reproducible

de manera que los resultados sean

comparables Categoría II

*International Organization for Standardization (ISO). Sterilization of medical devices microbiological methods, Part 1. ISO Standard

11737-1. Paramus, NJ: International Organization for Standardization, 1995.



• Cuando tenga disponibles muestras

ambientales y de pacientes para su

comparación, lleve a cabo los análisis de

laboratorio sobre los microorganismos

recuperados al nivel de especie como mínimo

y más allá del nivel de especies si es posible.

Categoría II






• No realice muestreos microbiológicos de

rutina de textiles limpios. Categoría IB

• Utilice muestreos microbiológicos durante la

investigación de brotes si la evidencia

epidemiológica sugiere un rol para los textiles

y ropa de hospital en la transmisión de

infecciones. Categoría IB

Ayliffe GAJ, Collins BJ, Taylor LJ. Laundering. In: Wright PSG, ed. Hospital-acquired Infection: principles and Prevention. Bristol,

UK: 1982;101–6.

Muchas Gracias

[email protected]

www.epiredperu.net/SPE/spe.htm

2009 microbiología ambiental

Health & Medicine