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2008-2010PRESIDENTE

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Octubre-Diciembre de 2009Volumen 16, No.4 CONTENIDO

Artículos Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría Sarahí Cruz Cortés, José Refugio Mora Fol, Consuelo Ruelas Vargas, José Antonio Chávez BarreraUso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátricaInforme de ocho casosKarla Alejandra Santos Jasso, Wilver Ernesto Herrera García,David Melgoza Montañez, José Asz SigallApendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica.Experiencia de 5 años.Marcela Macias Magadan, Andres Cordero Olivares, Ignacio FonsecaHidronefrósis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejosFrancisco Garibay González, José Manuel Salgado Ramírez, Mario Navarrete Arellano, Héctor David Tejeda Tapia, Claudia Esther Rodríguez MontesEvaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatosEstudio pilotoJuan D. Porras Hernández, Laura H. Porras Hernández, Maribel Pérez Marín, Giovanni Porras Ramírez

Casos ClínicosRuptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura.Hugo Salvador Staines Orozco, Nidia Angelica Mota Avalos

Información para autores

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MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY

TRIMESTRAL PUBLICATION

Octuber-December of 2009Volume 16, No. 4 CONTENT

Articles Evolution in the surgical management of familial adenomatous polyposis using mechanical suture in PediatricsSarahí Cruz Cortés, José Refugio Mora Fol, Consuelo Ruelas Vargas, José Antonio Chávez BarreraUse of staplers in pediatric colorectal surgeryReport of eight cases.Karla Alejandra Santos Jasso, Wilver Ernesto Herrera García,David Melgoza Montañez, José Asz SigallAppendicitis: Incidence and clinical pathological correlation.5 years experience.Marcela Macias Magadan, Andres Cordero Olivares, Ignacio FonsecaUreteral obstruction secondary hydronephrosis. Experimental model in rabbits.Francisco Garibay González, José Manuel Salgado Ramírez, Mario Navarrete Arellano, Héctor David Tejeda Tapia, Claudia Esther Rodríguez MontesSkills Assessment techniques notsurgical teams rookie Pilot studyJuan D. Porras Hernández, Laura H. Porras Hernández, Maribel Pérez Marín, Giovanni Porras Ramírez

Clinical CasesMain left bronchus total rupture repaired successfully 6 weeks after injury. A Clinical case and literature review.Hugo Salvador Staines Orozco, Nidia Angelica Mota Avalos

Authors information

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156 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de

sutura mecánica en Pediatría

Sarahí Cruz-Cortés, José Refugio Mora-Fol, Consuelo Ruelas-Vargas, José Antonio Chávez-Barrera

Lugar de realización del trabajo:Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Gaudencio González Garza

Centro Médico Nacional La Raza, Servicio: Cirugía PediátricaMéxico D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez LorenzanaUnidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Gaudencio González Garza

Centro Médico Nacional La Raza, Servicio: Cirugía PediátricaMéxico D.F.

ResumenIntroducción: La poliposis adenomatosa intestinal es una patología autosómica dominante con

múltiples pólipos en colon. Está bien establecido que sin tratamiento oportuno el 100% de los indivi-duos afectados desarrollará adenocarcinoma. Múltiples alternativas de tratamiento se han descrito por Kock desde 1973, entre las que sugiere la colectomía e ileostomía permanente o panproctocolectomía con reservorio continente ileal.

Material y Método: Realizamos un estudio de revisión de casos de 2002 a 2009, en un Hospital de tercer nivel de pacientes pediátricos sometidos a colectomía total y realización de reservorio ileal por poliposis adenomatosa familiar.

Resultados: Se registraron 3 casos; todos del sexo femenino, de 7, 13 y 14 años. La técnica utili-zada en las pacientes fue colectomía total y realización de reservorio ileal en M o en J; inicialmente predominó el uso de sutura manual, luego manual y mecánica y finalmente se realiza en su totalidad con sutura mecánica. No se presentó morbi-mortalidad en las pacientes.

Discusión: Existen cuatro alternativas que se pueden utilizar. Históricamente en nuestro servicio se realizaba en dos tiempos, inicialmente con sutura manual, con mayor riesgo de sangrado, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria prolongada. Y con el uso de sutura mecánica se encuentran mejores resultados de las variables antes mencionadas y evolución clínica satisfactoria, razón por la cual se puede considerar como alternativa útil la técnica descrita en el presente trabajo.

Palabras clave: Poliposis adenomatosa familiar; Reservorio ileal; Colectomía; Anastomosis ileoanal.

Artículo

157Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Evolucion en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría

Evolution in the surgical management of familial adenomatous polyposis using mechanical suture in Pediatrics

AbstractIntroduction: The intestinal adeomatous polyposis is an autosomal dominant condition charac-

terized by the development of multiple polyps at colon. Without a correct treatment all patients (100%) will present adenocarcinoma. There are many alternatives to the surgical treatment for this disease since Kock at 1973 describes colectomy and permanent ilestomy or proctocolectomy with ileal reservoir.

Materials and Methods: A review of clinical cases of children between 2002 to 2009, in a Medical Center about children who undergoing to total colectomy with ileal reservoir for intestinal adeoma-tous polyposis.

Results: Were 3 female with 7,13,14 years old. The surgery was colectomy with J or M-pouch. The first patient with manual suture and next predominant with mechanic suture. Our study without morbidity and mortality.

Discusion: There are four alternatives for surgery treatment. Past in our service we had two times for surgery, with manual suture and major possibility for complications as trasoperative hemorrage, surgery duration. However with mechanical suture we had better outcome about evolution for our patients, this is the reason because we recommended this surgery.

Index words: Adeomatous polyposis; Ileal reservoir; Colectomy; Ileoanal anastomosis.

IntroducciónLa poliposis adenomatosa intestinal es una

patología autosómica dominante, con mutación del gen APC en el brazo largo del cromosoma 5, caracterizada por el desarrollo de múltiples pólipos en colon, ésta condición se presenta al final de la infancia.

Puede manifestarse con cambio en el hábito intestinal, o bien evacuaciones con sangre en la vida adulta temprana.1,8,11

Desde 1947 Ravitch y Sabiston describen técnicas alternativas para pacientes que requie-ren colectomía, esto secundario a Colitis ulce-rativa, Enfermedad de Hirshprung y Poliposis adenomatosa familiar; consistiendo en protec-tomía de la mucosa con anastomosis ileoanal y preservación del mecanismo esfinteriano y con-tinencia fecal.2,10

Se reporta en la literatura internacional una buena calidad de vida en los portadores de un reservorio funcional, el restablecimiento del tránsito intestinal y preservación de la conti-nencia; incluso se contempla la posibilidad de evitar la ileostomía.3,4

Múltiples alternativas de tratamiento se han modificado por Kock en 1973, entre las que su-

giere la colectomía e ileostomía permanente o panproctocolectomía con reservorio continente ileal.1,2,3,5

Las bases de algunas de éstas técnicas se re-montan al descenso descrito por Soave en 1965 para el manejo quirúrgico de la Enfermedad de Hirshprung, respetando los límites respecto a la línea dentada, no se observan complicaciones en la funcionalidad del esfínter anorectal respecto a la diferenciación entre gas y contenido intesti-nal sólido y líquido.6

Cabe mencionar que en décadas previas no se realizaban este tipo de procedimientos en pa-cientes pediátricos con colitis ulcerativa ni poli-posis familiar ya que se habían relacionado con altas demandas metabólicas para el crecimiento y desarrollo, presentando retardo para crecer y para inicio de pubertad, trastornos psicosociales, y desnutrición.6,7

Está bien establecido que sin tratamiento oportuno y apropiado el 100% de los individuos afectados desarrollará adenocarcinoma.8,10

Se han encontrado algunas cuestiones rela-cionadas a la ileostomía, si bien es cierto que es una medida de protección para disminuir la


incidencia de sepsis pélvica, y algunas técnicas manejan una ilestomía permanente; no está ex-centa de complicaciones, tanto de su realización como en su cierre, destacando la oclusión (13-23%), fugas de la anastomosis, hernia post-in-cisional, deshidratación, lesiones cutáneas etc.

Con una morbilidad en el cierre de la ileos-tomía que ve de 10 a 30%; motivo por el cual algunos autores recomiendan no realizar ileos-tomía de protección, incluso se contempla la ausencia de los estomas como factor que mejora la calidad de vida de los pacientes.9,11

ObjetivoNuestro objetivo es mostrar la experiencia y

evolución en el manejo quirúrgico de la polipo-sis adenomatosa familiar en niños sometidos a colectomía de un hospital de tercer nivel.

Material y MétodosRealizamos un estudio de revisión de casos

de enero 2002 a abril 2009 en el servicio de Ci-rugía Pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, de pacientes sometidos a cirugía con proctoco-lectomía total y realización de reservorio ileal por poliposis adenomatosa familiar (PAF) en nuestra unidad, previo consentimiento infor-mado firmado por los padres.

Criterios de inclusión: pacientes pediátricos con PAF tratados en nuestro hospital con ex-pediente clínico completo.

Criterios de exclusión: pacientes sin expe-diente clínico, patología de pólipo único, colitis ulcerosa.

Variables estudiadas:. edad, sexo, técnica utilizada, complicaciones, y estado actual.

ResultadosSe registraron 3 casos durante un periodo de

8 años. Todos del sexo femenino, las edades son

de 7, 13 y 14 años (media de 11.3 años),y cuyo peso fue: 17, 29.8 y 35 kg respectivamente (me-dia de 27.2kg).

La primera niña tenía antecedente de recto-rragia anemizante sometida a polipectomia ini-cial, después sigmoidectomia con recidiva del sangrado aunado a desnutrición, por lo cual se propuso después de fracaso al manejo conserva-dor la realización de reservorio ileal con colec-tomia total.

En las otras pacientes las manifestaciones clíni-cas fueron: evacuaciones con sangre fresca, anemia secundaria; así como dolor abdominal y cuadro enteral (diarrea, mucorrea y proctorragia).

Cruz CS, Mora FJR, Ruelas VC, Chávez BJA

Tabla 1. Pacientes incluidos

Tabla 2. Procedimientos quirurgicos

Tabla 3. Tipo de sutura utilizada

Figura 1. Aspecto microscópico de mucosa colónica con pólipo intestinal

Figura 2. Evolución de la sutura manual a mecánica en realización de reservorio ileal


Una paciente tuvo a un hermano finado se-cundario a cáncer de colon a los 22 años.

La técnica utilizada en las pacientes fue co-lectomía total y realización de reservorio ileal en M o en J.

El primer caso inicialmente consistió en dos tiempos uno de colectomía, reservorio ileal con sutura mecánica e ileostomía y en un segundo tiempo el cierre de ileostomía; posteriormente se realizaron 2 casos en una sola operación: con colectomía y reservaron ileal con engrapadoras sin ileostomía.

Se reinicio la vía oral en todos los pacientes al 5º día, egresándose en promedio al 7º día.

No se presentó morbi-mortalidad en las pa-cientes, cursaron sin presentarse fístulas, ente-rocolitis ni abscesos.

El seguimiento consiste en estudio contras-tado distal a los 2 meses del posoperatorio y colonoscopia anual, actualmente las pacientes con evacuaciones semipastosas, ocasional esca-pe de heces o gas por las noches, manejo con loperamida una de ellas y dos con racecadrotilo.

DiscusiónEl tratamiento quirúrgico desempeña un

papel primordial, ya que elimina el cáncer o

continente de Kock; Colectomía total con íleo-recto-anastomósis; Colo-proctectomía con bol-sa ileal y anastomósis íleo-anal,1,2 siendo ésta ul-tima la mejor alternativa que se determinó para nuestras pacientes.

De manera general se registra en la literatu-ra internacional una mortalidad del 0.4- al 1%, con mortalidad inmediata 0.4%, mortalidad tardía 0.6%; así como reportes de morbilidad desde 5-36%.6

Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría

Figura 3. Sección intestinal a nivel de válvula ileocecal

Figura 4. Colectomía

Figura 5. Yuxtaposición y anastomosis mecánica de asas de delgado para reservorio en J

Figura 6. Aspecto macroscópico de mucosa de colon con incontables pólipos

el riesgo de presentarlo a lar-go plazo; ya que se encuentra reportado que en poliposis adenomatosa familiar 100% de los casos no tratados de-sarrollará adenocarcinoma de colon.10

Existen cuatro alternativas que se pueden utilizar: Co-loproctectomía + ileostomía definitiva de Brooke; Colo-proctectomía + ileostomía


Cabe mencionar que en nuestro estudio no registramos morbi-mortalidad.

Dentro de las complicaciones descritas en la literatura encontramos: Oclusión del intestino delgado (25%); estenósis anastomótica (14%); absceso pélvico (2-20%).6

El índice de complicaciones sépticas relacio-nadas con el reservorio se presentan en 14%. Riesgo de reservoritis 18-48%.9,11

El resultado funcional definitivo se establece al término de 1 año con frecuencia media de evacuaciones es: 5 en 24 horas.

Además se puede diferenciar el tipo de re-servorio y su funcionalidad, como reportan algunos autores: frecuencia de evacuaciones de 5-7 por día con reservorio ileal en J, y de 4 a 9 evacuaciones por día con reservorio ileal en S, y con frecuencia de 6 en reservorio ileal lateral.6

Se encuentra en 93% buena calidad de vida, 82% buena continencia de gases y heces.3,4

Una manera útil que se describe para valo-rar los resultados funcionales de los pacientes es el uso de escalas que permiten la evaluación objetiva como lo son: criterios de Oresland, es-cala de resultados funcionales gastrointestinales (GIFO), entre otras.3,8,11

Históricamente en nuestro servicio se reali-zaba en dos tiempos, inicialmente con sutura manual, con mayor riesgo de sangrado, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria prolongada.

Posteriormente encontramos que los pacien-tes manejados con proctocolectomía con re-servorio ileal mediante sutura mecánica en un tiempo presentaron a pesar de consistir en una cirugía compleja, resultados funcionales satis-factorios con una buena calidad de vida.

ConclusiónCon el uso adecuado de engrapadoras a dis-

minuido el porcentaje de morbilidad en los pacientes, encontrando resultados muy alen-tadores.

Por lo que la cirugía de proctocolectomía con reservorio ileal mediante sutura mecánica en un tiempo debe ser considerada como una alternativa útil en el manejo de niños con poli-posis adenomatosa familiar.

Referencias1. Everett WG, Forty J. The functional result

of pelvic ileal reservoir in 10 patients with familial adenomatous polyposis. Annals of the Royal Colle-ge of Surgeons of England 1989 ; 71: 28-30.

2. Fonkalsrud EW. Endorectal ileal pullthrough with isoperistaltic ileal reservoir for colitis and poly-posis. Ann Surg 1985; 202(2): 145-152.

3. Sánchez-Santos, De Oca, Parés, et.al. Morbilidad y resultados funcionales a largo pla-zo de los reservorios ileoanales. Cir Esp 2002; 72(3): 132-6.

4. Fonkalsrud EW, Stelzner M, McDonald N. Construction of an reservoir in patients with a pre-vious straight endorectal ileal pull-through. Ann Surg 1988; 208(1): 50-55.

5. Becker JM,Alexander DP. Colectomy mucosal proctectomy,and ileal pouch-anal anastomosis. A prospective trial of optimal antibiotic management.Ann Surg 1991;213(3):242-47.

6. Coran AG. A personal expeience with 100 consecutive total colectomies and straight ileoanal endorectal pull-throughs for benign disease of the colon and rectum in children and adults. Ann Surg 1990; 212(3): 242-47.

7. Fonkalsrud EW, Loar N. Long-term results after colectomy and endorectal ileal pullthrough procedure in children. Ann Surg 1992; 215(1): 57-62.

8. Duijvendijk P, Slors F, Taat C, et.al. Functio-nal outcome after colectomy and ileorectal anasto-mosis compared with proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in familial adenomatous polyposis. Ann Surg 1999; 230 (5): 648-654.

Cruz CS, Mora FJR, Ruelas VC, Chávez BJA

Figura 7. Estudio contrastado distal


9. Codina A, Farrés R, Olivet F, et.at. Resul-tados clínicofuncionales de dos reservorios ileoa-nales (S-J) en la colitis ulcerosa. Cir Esp 2002; 71(5): 228-31.

10. Durán-Ramos O, Palomares-Chacón U, Pulido-García L, et.al. Proctocolectomía restaura-tiva con reservorio ileal en “J”. 10 años de expe-riencia en un centro de especialidades. Cir Ciruj 2005; 73: 185-92.

11. Portillo-Jimenez A, Jimenez-Urueta P, Zara-goza-Arévalo G, Castañeda-Ortiz: R. Ileoproctoa-nastomosis sin reservorio en poliposis adenomatoi-dea familiar. Acta Pediatr Mex 2007; 28(4): 128-30.

12. Zárate A, Zúñiga A, Pinedo G, et.al. Reser-vorio Ileal con anastomosis reservorio anal por coli-tis ulcerosa: complicaciones y resultados funcionales a largo plazo. Rev med Chile 2008; 136: 467-74.

Evolucion en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría


Uso de engrapadoras en cirugíacolorrectal pediátricaInforme de ocho casos

Karla Alejandra Santos-Jasso, Wilver Ernesto Herrera-García,David Melgoza-Montañez, José Asz-Sigall

Institución Hospitalaria Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F.

Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530,

México D.F

Solicitud de sobretiros: Dra. Karla Alejandra Santos JassoInstituto Nacional de Pediatría; México, D.F.

Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530,

México D.F

ResumenIntroducción: El uso de engrapadoras quirúrgicas (suturas mecánicas) ha permitido realizar anas-

tomósis en sitios de difícil acceso en forma segura y funcional. Las suturas mecánicas permiten la unión de segmentos de diferente diámetro en la cavidad pélvica con menor contaminación y dismi-nución del tiempo quirúrgico, por lo que rutinariamente se utilizan en cirugía colorrectal de adultos. Informamos nuestra experiencia en el uso de engrapadores para cirugía colorrectal pediátrica.

Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional en el que se revisaron los expedientes de todos los pacientes en los que se utilizaron engrapadoras para cirugía colorrectal. Se analizaron datos demográficos, morbilidad y mortalidad, así como las complicaciones transoperatorias y postoperatorias.

Resultados: Ocho pacientes fueron operados con engrapadoras en un periodo de 43 meses; tres del sexo femenino, cinco del sexo masculino, con edades que fluctúan entre un año y dieciséis años (promedio 6.1 años); el diagnóstico más frecuente fue enfermedad de Hirschsprung (50%), seguida de CUCI (12.5%), poliposis colónica (12.5%), megasigmoides (12.5%), y malformación vascular del colon (12.5%). En total se utilizaron trece engrapadoras, de las cuales la más utilizada fue la lineal de 55mm. Se emplearon tres circulares (una de 25 mm y dos de 29 mm).

Los procedimientos realizados fueron: una anastomósis íleo-rectal con reservorio en J, dos reser-vorios en J en los cuales la anastomósis íleo-rectal fue realizada manualmente; un “tapering” de rec-tosigmoides en enfermedad de Hirschsprung, un descenso tipo Duhamel, una ampliación de ventana

Artículo


de un Duhamel estenótico y dos anastomósis colorrectales (una para resección de megasigmoidses y otra en la resección de malformación vascular de sigmoides). En un caso hubo fuga de la anastomósis del reservorio en J al recto que se identificó en el transoperatorio y se corrigió mediante puntos de reforzamiento.

El caso en el que se utilizó la engrapadora circular de 25 mm presentó estenósis de la anastomósis que requirió dilataciones secuenciales. En todos los casos se utilizó la técnica de insuflación de aire para comprobar la hermeticidad de la anastomósis y reservorios. No hubo dehiscencias postquirúrgi-cas. No hubo mortalidad.

Conclusiones: La sutura mecánica es una buena alternativa para cirugía colorrectal pediátrica y es especialmente útil en la construcción de anastomósis a nivel de recto debido a que facilita el procedimiento y disminuye el tiempo quirúrgico. Debido a que los engrapadores existentes en el mercado están diseña-dos para utilizarse en adultos, el tamaño de los mismos es una gran limitante para utilizarlos en niños pequeños. No es recomendable utilizar engrapadoras circulares menores a 29 mm para anastomósis colorrectal debido al riesgo de estenósis.

Palabras clave: Suturas mecánicas; Engrapadoras; Cirugía colorrectal.

Use of staplers in pediatric colorectal surgeryReport of eight cases

AbstractIntroduction: The use of surgical staplers (mechanical sutures) has allowed the creation of safe and

functional intestinal anastomoses in difficult-access regions of the body. Mechanical sutures are useful to anastomose intestinal segments of different caliber in the pelvic cavity with less contamination and reduced surgical time, and therefore, it is routinely used in adult colorectal surgery. We report our experience with the use of staplers for pediatric colorectal surgery.

Material and methods: Observational retrospective study with review of all medical records of patients operated with staplers for colorectal surgery. Demographic data, morbidity, mortality, as well as intraoperative and postoperative complications were analyzed.

Results: Eight patients were operated with staplers during a 43 month period, three girls and five boys with ages ranging between one and sixteen years (mean 6.1 years). The most frequent diagnosis was Hirschsprung´s disease (50%), followed by ulcerative colitis (12.5%), colonic polyps (12.5%), megasigmoid (12.5%) and vascular malformation of the colon (12.5%). Thirteen staplers were used, being the most used one the 55 mm linear-cutting. Three circular end to end anastomosis staplers were used (one 25 mm and two 29 mm).

The procedures performed were: a J-pouch ileo-rectal anastomosis, two J-pouches in which the ileo-rectal anastomosis was performed manually, a tapering of the sigmoid in Hirshsprung´s disease, a Duhamel pull-trough, an enlarging of a short Duhamel common wall, and two colorectal anasto-moses (one for resection of megasigmoid and one for resection of a colonic vascular malformation). There was one leak of an ileo-rectal anastomosis that was detected and repair during the original procedure.

The case where the 25 mm circular stapler was used presented stenosis of the anastomosis that re-quired progressive dilatations. In all cases air was insufflated to corroborate absence of leakage. There were no postoperative leaks. There were no deaths.

Conclusions: Mechanical suture is a good alternative for pediatric colorectal surgery and is spe-cially useful to perform rectal anastomoses because it makes the procedure easier and faster. Because the commercially available staplers are designed for adult surgery, the size of the instruments is a major obstacle for their use in small children. We do not recommend the use of circular staplers less than 29 mm for colorectal anastomoses because the risk of stricture formation.

Index words: Mechanical sutures; Staplers; Colorectal surgery.

Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica. Informe de ocho casos


IntroducciónLa introducción de las engrapadoras qui-

rúrgicas (suturas mecánicas) en 1975, tiene un impacto considerable para realizar anastomó-sis intestinales y colorrectales (especialmente en la cirugía del recto bajo con conservación del esfínter).

Ha permitido realizar anastomósis en sitios de difícil acceso en forma segura y funcional. Las suturas mecánicas permiten la unión de seg-mentos intestinales de diámetro diferente en la cavidad pélvica, con menor contaminación de la cavidad.

Las suturas mecánicas se consideran menos traumáticas, más rápidas y precisas, lo que im-plicaría una mejor cicatrización, y teóricamente, un menor porcentaje de dehiscencia de sutura.

La menor manipulación de los tejidos per-mitiría un funcionamiento precoz de la anasto-mósis y una reducción del íleo postoperatorio.1,2

A pesar de las ventajas descritas estudios prospectivos al azar comparando ambos tipos de sutura (manual vs mecánica) no se ha logra-do demostrar diferencias significativas entre ambos métodos.2,3

Y finalmente se destaca como un hecho ne-gativo su elevado costo.

En nuestro medio, aunque limitada inicial-mente por razones económicas, esta técnica se ha incorporado progresivamente en la práctica de la cirugía pediátrica.

El objetivo de este estudio es describir el espectro clínico de los pacientes sometidos a intervenciones colorrectales con suturas mecá-nicas en el Instituto Nacional de Pediatría, des-cribiendo el tipo de engrapadoras de mayor uso, las intervenciones quirúrgicas realizadas, las en-tidades patológica en las cuales se emplearon, y por último se evaluó la morbilidad específica asociada con su uso.

Material y MétodoEs un estudio retrospectivo, descriptivo, y

observacional, en un periodo de 44 meses (de septiembre 2005 a abril 2009); el cual analiza la edad, el sexo y entidad patológica de los pacientes sometidos a una intervención colo-rrectal.

Se describió el tipo de anastomósis efec-tuada, el número y tipo de suturas empleadas, la morbilidad general y específica relacionada con el uso de las engrapadoras (los problemas

técnicos intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias).

Se incluyen pacientes intervenidos en forma electiva, a los cuales se les realizó preparación intestinal (irrigaciones transanales y/o estomas; y en aquellos sin derivaciones intestinales proxi-males se les realizo preparación intestinal oral con Nulytely).

La profilaxis antibiótica se efectuó con ampi-cilina, amikacina y metronidazol.

Las anastomósis colorrectales se realiza-ron con engrapadoras circulares curvas (CDH Ethicon J& J) con diámetros de 25 y 29 mm; (doble anillo de grapas y una cuchilla circular incorporada en el cartucho, lo que produce el grapeo circular y corte de bordes intestinales con inversión de éstos al momento de realizar la anastomósis).

Los pacientes a los que se les realizo anas-tomósis colorrectales se les coloco en posición de Lloyd-Davis Trendeleburg a fin de tener acceso a la cavidad abdominal y periné de ma-nera simultánea.

Después de la disección del recto extraperi-toneal y la grasa perirrectal, se realiza sección rectal con engrapadora lineal, (preferente Con-tour), se libera completamente la grasa pericó-lica del borde proximal colónico o intestinal, se realiza jareta a una distancia de 4 a 5 mm de su borde y se introduce el yunque extraíble en el muñón proximal del colon anudando la jareta, posteriormente se introduce la engra-padora circular a través del ano, en posición cerrada el instrumento se avanza en el rema-nente rectal hasta llegar a la línea de grapas previamente colocada.

Se abre el trocar integrado en la engrapado-ra, se perfora el recto y se articula el yunque con el trocar integrado de la engrapadora, ya articu-lado se cierra la engrapadora girando el botón de ajuste en dirección de las manecillas del reloj afrontando los extremos, asegurándose que al cierre del dispositivo esté libre de mesenterio, vagina y/o cualquier otra estructura anatómica, se dispara la engrapadora al estar en la zona de control y se realiza la anastomósis termino-ter-minal con doble engrapado.

Una vez realizado el disparo se abre el dispo-sitivo dos y media vueltas (en sentido contrario a las manecillas del reloj) y con movimiento se-micirculares se extrae por completo, luego del disparo se revisó los rodetes del tejido intestinal residual proximal y distal, verificándose la inte-

Santos JKA, Herrera GWE, Melgoza MD, Asz SJ


gridad, la hemostasia y medición de la altura de la sutura al margen anal.

En todas las anastomósis efectuadas (colo-rectoanastomosis, íleo-rectoanastomosis y reservorios en J) se comprobó la hermeticidad de la sutura mediante la insuflación de aire a través del rectoscopio, previo llenado de la pel-vis con solución fisiológica.

En algunos casos se dejaron derivaciones in-testinales proximales (en asa).

Para el reservorio ileal en J se utilizó engra-padoras lineales (TL Ethicon J & J) que apli-can dos hileras de engrapadoras de titanio para aproximar los tejidos internos, se utilizaron 2 cargas de lineal cortante de 55 mm de longitud, para crear la bolsa del reservorio.

También se utilizó una carga de una lineal cortante para cerrar el extremo del íleon descen-dido, una lineal articulada (Contour, Ethicon J & J: que tiene dos hileras de grapas dobles y una cuchillla que corta entre ambas, con di-seño curvo, largo de 30mm pero una longitud de grapeo de 47mm, por el diseño curvo), para cerrar el muñón anorrectal a 1-2 cm de la línea pectínea.

La engrapadora circular para la anastomósis de doble grapado entre el reservorio y el ano (en un caso).

En todos los pacientes se dejaron drenajes. En el caso de tapering se utilizo engrapadora lineal (TL Ethicon J & J).

Casos clínicosCaso 1. Masculino de 5 años, diagnostico de

ingreso: CUCI, se realiza colectomía total, con realizándole reservorio en J ileal, anastomósis íleo-anal, e ileostomía en asa; el reservorio en J fue realizado con engrapadora lineal, y la anas-tomósis íleo-anal de forma manual.

Cuatro meses después se realiza cierre de ileostomía en asa. En el seguimiento por con-sulta externa es satisfactoria no estreñimiento evacua dos veces al día recibe loperamida dos miligramos (mg) vía oral cada 12 horas.

Caso 2. Femenino de cuatro años, con diag-nóstico de enfermedad de Hirschsprung. Ante-cedentes quirúrgicos siguientes: colostomía al tercer día de vida, cierre de colostomía a los tres meses, dos semanas después al cierre de colos-tomía presenta oclusión intestinal.

Se le realizo laparotomía con resección intes-tinal (no especificado el segmento) e ileostomía

de una boca. Cuadro de oclusión intestinal a los 2 años, se le realizo laparotomía y adherensio-lisis, fue enviada a éste Instituto para conti-nuar el abordaje diagnostico y terapéutico a los tres años.

Se realiza laparotomía con adherensiolisis y resección de sigmoides con cierre de recto-sig-moides en bolsa de hartman, fijándolo a fosa iliaca derecha, biopsia ileal (patología reporta células normoganglionicas), y con biopsias de sigmoides resecado (células aganglionicas).

No se encontró resto de colon ascendente, transverso ni descendente). Dos meses después se realiza resección de recto sigmoides a 2 cm de la línea pectínea con engrapadora Contour Ethicon J & J, y cierre del cabo distal.

Se desmonto la ileostomía cerrándose su ex-tremo distal con engrapadora lineal, se realizo reservorio en J de 8 a 10 cm aproximadamente con engrapadora lineal cortante de 55mm ( 2 disparos).

Anastomósis íleo-anal, con sutura mecánica circular 26mm, e ileostomía en asa. Al verificar integridad de la última anastomósis en su borde derecho hay un orificio entre el reservorio y el muñón de aproximadamente 1 cm, el cual se sutura con puntos simples de seda 3/O.

Posteriormente hay ausencia de fuga; se co-locó drenaje externo. Egresada al noveno día postquirúrgico.

Ultima valoración de seguimiento cinco me-ses después a la intervención quirúrgica con ileostomía funcional, y ocasionalmente evacúa por recto. Exploración de recto bajo anestesia esta permeable el sitio de anastomósis íleo-anal.

Caso 3. Femenino de 16 años, diagnostico de base poliposis familiar múltiple, a los 4 años de edad se le realizo colectomía total con reser-vorio ileal tipo Ravich, ileoproctoanastomosis, e ileostomía.

Cinco días después cuadro de oclusión intes-tinal, rehechura de estomas (estoma proximal angulado, y mal posicionado el reservorio ileal: volvulado, se realizó desvolvulación y fijación del mismo).

Tres meses después cierre de ileostomía. Pre-sentó cuadros de oclusión intestinal los 4, 9, 10 años después del último evento quirúrgico.

Requirió laparotomías y en todos los casos el reservorio ileal estuvo volvulado, realizándose desvovluación, descompresión retrograda, revi-sión de la anastomósis colorrectal y fijación del reservorio.



En el último evento quirúrgico se realizó re-sección del reservorio y rehechura de reservorio ileal en j utilizándose engrapadoras lineales de 5cm dos disparos para la realización del mismo, anastomósis íleo-rectal con suturas manual.

A los siete meses de evolución postquirúrgica se encuentra asintomática.

Caso 4. Masculino de un año y ocho meses de edad, con enfermedad de Hirschsprung; el cual tiene historia clínica de estreñimiento cró-nico, hernia inguinal izquierda.

Enviado a este hospital al año y dos meses de edad, se tomaron biopsias transrectales a 3, 5 y 7 cm de la línea pectínea (aganglionicas), y plastia inguinal izquierda.

Se le realizó laparotomía, identificación de zona de transición con toma de biopsias de es-pesor total de la zona dilatada hasta encontrar células ganglionicas.

Se le realizó coloplastia (tapering) con engra-padora lineal de 55mm de megacolon residual; resección de sigmoides y descenso de colon des-cendente con anastomósis colorrectal tipo Soa-ve (con sutura manual); ileostomía en asa a 40 cm de válvula ileocecal.

Un mes después la anastomósis colorrectal está permeable, sin estenósis (revisión bajo anestesia); control de colon por enema no muestra dilatación del colon descendido.

Caso 5. Masculino de 6 años. Antecedentes quirúrgicos de enfermedad de Hirschsprung, con cuadros de oclusión intestinal desde el na-cimiento que se resolvieron con manejo médico (irrigaciones transrrectales).

Por cuadro clínico de abdomen agudo al año y medio de edad se realizó laparotomía y apendicetomía; a los dos años de edad nuevo cuadro de oclusión intestinal con realización de laparotomía refiriéndose que encontraron íleon terminal y colon con disminución de calibre y dilatación proximal ileal, realizándole toma de biopsias e ileostomía de dos bocas, con reporte histopatológico de aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung total).

A los 4 años de edad se realizo descenso ileal y anastomósis íleo-rectal tipo Duhamel, y cierre de ileostomía, complicándose con dehiscencia de la herida quirúrgica y fuga intestinal, presen-tando fístula enterocutánea, motivo de envío a este Instituto.

A su ingreso con periestomatitis severa, la cual remitió con manejo médico; fistulograma que evidencia fístula cutánea al reservorio, a la

exploración clínica y colon por enema la anasto-mósis colorrectal (Duhamel) estaba estenótica, se realiza laparotomía, adherensiolisis, fistulec-tomía con ampliación de ventana del duhamel con engrapadora lineal cortante 55m.

La evolución postquirúrgica es satisfactoria sin fístulas, con evacuaciones por recto diaria-mente 2 veces por día. Región perianal sin com-plicaciones.

Caso 6. Femenino de 6 años de edad antece-dentes de estreñimiento crónico, y megasigmoi-des en el colon por enema; biopsias transrrectales con células normoganglionicas.

Se realiza sigmoidectomia con anastomósis termino-terminal colorrectal con engrapadora circular 25mm.

La colonoscopia postquirúrgica (un mes des-pués) reportó reservorio rectal dilatado poste-rior a zona de estenósis (1 cm) aproximadamen-te a 5 cm del esfínter anal interno, pero que permite el paso del endoscopio, resto del colon normal, y biopsias normoganglionicas; requirió irrigaciones transrectales por dos meses.

Actualmente evacuaciones espontáneas una vez al día no hay impactación fecal.

Caso 7. Masculino de dos años de edad con diagnostico de enfermedad de Hirschsprung, con antecedentes de enterocolitis en la etapa neonatal que requirió laparotomía y colostomía de dos bocas por perforación intestinal, cierre de colostomía un año después con reporte de biopsias transrectales normoganglionicas.

Presentó un cuadro de oclusión intestinal requiriendo nuevamente colosotomía, con cie-rre de colon distal en bolsa de Hartman, y con resección de colon (10 cms), nuevamente se realizó cierre de colostomía, posterior a la misma presentó estreñimiento que ocasiono oclusión intestinal, motivo de envío a este hos-pital.

A los dos años de edad, por oclusión intes-tinal y abdomen agudo se realizó laparotomía, adherensiolisis, segmento de colon descendente dilatado; en el sitio de dilatación se realiza co-lostomía de bocas separadas.

Reporte de patología de estoma proximal y distal de colon aganglionicos, un mes después se realiza laparotomía con biopsias del colon ascendente, cinco centímetros proximales al es-toma proximal reportándose células normogan-glionicas.

Se realiza un descenso ileal con reservorio en J (con engrapadora lineal cortante), anastomó-



sis íleo-rectal tipo Duhamel, y apendicetomía incidental.

Evolucionó con estreñimiento actualmente con manejo médico: lactxantes.

La exploración rectal bajo anestesia 4 años después la ventana de Duhamel Mide 3 a 5 cm y se encuentra a 5cm de la línea pectínea.

Caso 8. Masculino de 9 años de edad con diagnostico: síndrome de Proteus antecedentes de STDB, a los 3 años de edad, en el aborda-je quirúrgico se diagnostico una malformación vascular en recto sigmoides por angiografía.

A los 6 años de edad, se realizo laparotomía con resección de malformación vascular, re-sección de sigmoides con colostomía con cie-rre distal en bolsa de Hartman (10 cm recto-sigmoides).

Patología reporta una malformación vascu-lar de tipo papilar, tres años después se realiza cierre de colostomía utilización de engrapado-ra de 29mm para la anastomósis recto-colon descendente.

La evolución posquirúrugica presentó san-grado de tubo digestivo bajo: realizándose colo-noscopia que reportó coloproctitis e histología patológica: colitis aguda y crónica ulcerada con ectasia vascular; que requirió de nueva colosto-mía de dos bocas.

DiscusiónEl uso de engrapadoras actualmente ha sido

extendido para simplificar la realización de anastomósis en todo el tubo digestivo, (esofá-gicas, gastrectomías parciales, esófago yeyunal,

-

Figura 1. Resección de colon con engrapadora lineal cortante.

Figura 2. Realización de reservorio en J con engrapadora lineal cortante

Figura 3. Anastomosis del reservorio ileal-recto. Engrapadora circular.

Figura 4. Ampliación del reservorio (Duhamel), con engrapadora lineal cortante


ascenso gástrico, bypass gástrico, gastroduode-noanastomósis, gastroyeyunoanastomósis, anas-tomósis intestinales, íleo-colorrectales); además de utilizarse en la cirugía de control de daños del paciente gravemente traumatizado: afron-tamiento de piel, resección pulmonar en cuña no anatómica, lobectomía anatómica, neu-monectomía, ligadura de estructuras torácicas (conducto torácico, vena ázigos o hemiázigos), discontinuidad de segmentos intestinales, anas-tomósis intestinales, sección en continuidad del hilio renal y esplénico en casos de sangrado, resecciones en cuña de parénquima hepático cuando hay tejido desvitalizado, resección pan-creática, y aplicación de cierre protésico de la pared abdominal.5

La facilidad técnica con el uso de engrapa-doras en la realización de anastomósis particu-larmente en regiones de difícil acceso, impulso a realizar en nuestro hospital anastomósis íleo-colorrectales.

Se operaron ocho pacientes, 3 del sexo fe-menino y 5 del sexo masculino con edades que varían desde 1 a 16 años con un promedio de 6.1 años.

La enfermedad de Hirschsprung constituyo en 50% de los casos la patología de base, y el resto con diagnostico de colitis ulcerativa cró-nica inespecífica (CUCI) I2.5%, un paciente con poliposis familiar múltiple (12.5%), una paciente con megasigmoides sin enfermedad de Hirschsprung (12.5%), un paciente con mal-formación vascular en recto sigmoides (12.5%); un descenso ileal con anastomósis íleo-rectal y creación de reservorio en J, otros dos reservorios en J en los cuales la anastomósis íleo-rectal fue realizada manualmente (por falta de engrapado-ra circular); un tapering de rectosigmoides, en enfermedad de Hirschsprung, antes de la anas-tomósis colorectal; un descenso íleo-rectal tipo Duhamel.

Así también una reoperación con ampliación de ventana de un Duhamel estenótico. Dos pa-cientes más con anastomósis colorrectales (uno posterior a la resección de megasigmoides y otro con antecedente de colosomía proximal con dis-tal en bolsa de Hartman prácticamente a nivel de ámpula rectal).

Las complicaciones presentadas fueron: este-nósis de la anastomósis colorrectal en un pa-ciente (50%), la cual recibió manejo medico con dilatadores de Hegar, con evolución actual satisfactoria; otro paciente presento fuga de la anastomósis ileorrectal transquirurgica asociada a falla técnica al realizar la jareta de la engrapa-

dora circular, la cual se resolvió en el momento con sutura manual, sin fuga intestinal posqui-rúrgica.

El uso de engrapadoras facilita técnicamen-te la realización de una anastomósis en el hue-co pélvico, disminuye en nuestros pacientes el tiempo quirúrgico, (que traduce menor expo-sición anestésica del paciente, menor riesgo de hipotermia y sangrado.)

Tanto en la creación de reservorios ileales como en el tapering (uso de engrapadoras li-neales) no hay mayor dificultad técnica, sin em-bargo en la anastomósis íleo-rectales u colorrec-tales al igual que lo referido en la bibliografía la estenósis y la fuga de la anastomósis son las complicaciones más esperadas.

En la primera se reporta asociada a la lim-pieza excesiva del mesenterio adyacente a la anastomósis (> 1.5cm distales al borde).4

También se ha señalado una respuesta infla-matoria exagerada y la separación entre ambas mucosas que se produce por la aposición de serosa con serosa en esta sutura invertida, lo que determina una cicatrización por segunda intensión.

La estenósis puede diferir en longitud, gra-do y grosor de la cicatriz lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas, la mayoría son par-ciales y asintomáticas pesquisadas en controles endoscópicos por motivos de seguimiento.7

En los casos de fuga anastomótica puede de-berse a la realización de anastomósis bajas (ter-cio inferior del recto), inadecuado aporte san-guíneo, tensión de la línea de sutura (asociada a la falta de movilización del ángulo esplénico), y si esta se presentara en el posquirúrgico, fac-tores como estado nutricional, uso de esteroides estarían involucrados.

Existen factores inherentes a la técnica en si como desconocimiento del manejo del instru-mento con lesión de la mucosa y muscular, cau-sada por el yunque al realizar la introducción y extracción de la engrapadora o al activar el trocar integrado a esta y falla en el mecanismo de sutura o corte en la engrapadora, siendo este ultimo poco frecuente.4

En nuestra serie no hubo reintervención qui-rúrgica por abscesos cercanos a la anastomósis o peritonitis, que traducirían dehiscencia de anas-tomósis, se re intervino un paciente por colo-proctitis asociada a la patología de base con rea-lización de colostomía proximal nuevamente.

Un punto a considerar es la formación de las



llamadas “Orejas de perro” ubicadas en los ex-tremos de la sutura lineal, estudios experimen-tales han demostrado que después de la aplica-ción de determinadas presiones intraluminales, dicho sitio puede ser un punto de debilidad de la anastomósis, por ello se sugiere invaginación de estas o involucro de ellas en la engrapadora circular.4

El realizar una prueba neumática en forma habitual transquirúrgica, ayuda a determinar si existen fugas de la anastomósis.1,4

Las anastomósis rectales se efectuaron con una engrapadora 25 y 29mm, intentando colo-carse la sutura mecánica de mayor diámetro po-sible, lo que habitualmente queda determinado por el tamaño del recto, lo cual se considera como una medida de prevención básica de la esteráis cicatricial.1

La creación de una superficie cruenta en la cavidad pélvica durante la disección habitual-mente se llena con un exudado hemático sus-ceptible a infectarse y secundariamente a dañar la línea de sutura, así también para minimizar las complicaciones sépticas secundarias a una falla anastomótica se ha utilizado de rutina el drenaje con dos tubos de látex ubicados en la cavidad pélvica.

La derivación proximal del tránsito fecal es una arma electiva en pacientes de alto riesgo para el control de complicaciones sépticas.

Sólo se ha demostrado poca ventaja de la su-tura mecánica sobre la manual al disminuir las fugas anastomóticas.6

Y no existen estudios clínicos que muestren una diferencia significativa en los resultados como estenósis, hemorragia, incontinencia, tiempo anastomótico, nueva operación, mor-talidad, absceso intrabdominal, infección de la herida y estancia hospitalaria, entre sutura manual y con engrapadora,2 probablemente porque la mayoría de estudios encontrados son retrospectivos.

Sin embargo creemos que las anastomósis mecánicas son definitivamente parte del arma-mentario del cirujano, y son confiables.

A pesar de ello se tienen limitantes como el tamaño de las engrapadoras para grupos de edad muy pequeños.

Aún contamos con poca experiencia en el uso de engrapadoras en cirugía íleo-colorrectal, pero su uso extensivo permitirá adquirir habili-dades técnicas; lo que probablemente se traduz-ca en ventajas comparativas según la compleji-dad y la altura de las anastomósis reduciendo al mínimo los errores y fallas.

ReferenciasE1. Barrura CG, Melo LC, Contreras PJ,

Barrera EA, Villaman GJ, Lee KS. Suturas mecánicas en cirugía colorrectal: análisis de 225 pacientes consecutivos Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 4, Agosto 2002; págs. 350-357

2. Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ: Comparison of man-ually constructed and stapled anastomosed in colorectal surgery. Ann Surg 1995; 221: 176-84.

3. MacRae HM, McLeod RS. Handsewn vs. Stapler anastomoses in colon and rectal surgery. A metaanalysis.Dis Colon Rectum 1998; 41: 180-9.

4. Villanueva SE, Sierra ME, Rojas IM, Peña-Ruiz EJ, Martínez HP, Bolaños BL; Do-ble engrapado en cirugía colorrectal, Cir Ciruj 2008; 76: 49-53.

5. García NL, González L, Cabello PR, Magaña SI, Pérez AJ. Grapado quirúrgico en la cirugía de control de daños del paciente grave-mente traumatizado. Rev Biomed 2006; 17: 124-131.

6. Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merie A. Stapled versus handsewn meth-ods for ileocolic anastomoses. Cochrane Date-base of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No.: CD004320. DOI: 10.1002/14651858. CD004320. Pub2. .

7. Barrura G, Cumsille GMA, Barrera EA, Contreras PJ, Melo LC, Soto CD. Factores pre-dicitivos de estenosis de la anastomosis color-rectal mecánica: análisis prospectivo de 179 pa-cientes. Rev. Chilena de Cir. 2004. 56: 125-131



Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica

Experiencia de 5 años

Marcela Macias-Magadan, Andres Cordero-Olivares, Ignacio Fonseca

Institución HospitalariaHospital Infantil del Estado de Sonora

Reforma #355 Norte, Col. Ley 57 C.P. 83100Hermosillo, Sonora; México.

Solicitud de sobretiros: Dra. Marcela Macias MagadanHospital Infantil del Estado de Sonora

Reforma #355 Norte, Col. Ley 57 C.P. 83100Hermosillo, Sonora; México.

ResumenIntroducción: La apendicitis es la causa mas frecuente de patología quirúrgica abdominal en

pediatría. El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia de apendicitis y la correlación entre los hallazgos quirúrgicos con los antecedentes previos, datos clínicos y paraclínicos, así como determinar la concordancia de la fase apendicular con el diagnostico histopatológico.

Material y Métodos: Estudio retrospectivo, observacional descriptivo. Se revisaron 817 ex-pedientes de pacientes con diagnostico de apendicitis atendidos entre 2004 y 2008 de los cuales 562 cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizo estadística descriptiva, análisis de varianza, regresión logística y estadística no parametrica.

Resultados: Se estudiaron 562 pacientes, 352 (63%) del sexo masculino el promedio de edad de 10.4 años. El tiempo de evolución fue 34.6 horas en promedio. 53% de los casos recibió tratamiento previo al diagnostico. Los síntomas frecuentes son dolor (98%), nausea (89%) y vomito (56%). La sensibilidad para el dolor signo de 88%, McBurney 92% y Psoas 51%. Existió diferencia significativa entre la cuenta de leucocitos para la fase de apendicitis (P=0.0009), el coeficiente de asociación de 0.3. La correlación entre tiempo de evolución, fase de apendicitis y grupo de edad fue diferente entre cada grupo. Las fases de apendicitis no se ven influenciadas con el tratamiento previo al diagnostico (chi cuadrada P<0.9) pero si por el tiempo de evolución (chi cuadrada <0.0001). La relación del tratamiento previo con el tiempo de evolución (horas) se observo que es mayor cuando se recibe me-dicamento (t de student P<0.0001). Para el grado de concordancia entre el la fase apendicular con el diagnostico histopatologico el coeficiente kappa es de 0.2543.

Discusión: La apendicitis afecta con mayor frecuencia al grupo adolescente y escolar. Mas de la mitad de los pacientes recibe algún tipo de tratamiento previo al diagnostico. Existe una elevada sensibilidad como prueba diagnostica para el dolor signo y McBurney. Existe diferencia significativa

Artículo


entre la cuenta de leucocitos y la fase de apendicitis. En la correlación entre tiempo de evolución, fase de apendicular y grupos de edad existen variaciones entre estos. El tratamiento previo establecido significativamente modifica el tiempo de evolución. Existe discrepancia entre la fase de apendicitis y diagnostico patológico en nuestro estudio.

Palabras clave: Apendicitis; Patología quirúrgica abdominal.

Appendicitis: Incidence and clinical pathological correlation

5 years experienceAbstract

Introduction: Appendicitis is the most frequent reason of surgical abdominal pathology in pe-diatrics. The aim of this work is to know the incidence of appendicitis and the correlation between surgical finds with previous cases, clinical information and paraclinic, as well as determine the corre-lation of the appendicular phase with the histopatologic diagnosis.

Material and Methods: Retrospective study, descriptive observation. Between 2004 and 2008 it was revised 817 files that diagnosed appendicitis, 562 filled the criteria of incorporation. It was used descriptive statistics, analysis of variance, logistic and statistical regression non parametric.

Results: Of the 562 cases, 352 (63 %) were males’, whose average age was 10.4 years. The average time of evolution was 34.6 hours and 53 % received treatment before the diagnosis. The frequent symptoms are pain (98 %), nausea (89 %) and vomit (56 %). The sensibility for pain was 88 %, McBurney 92 % and Psoas 51 %. However, it was discovered that it existed significant difference between the amount of leukocytes in the phase of appendicitis (P=0.0009) and a coefficient of as-sociation of 0.3. Nevertheless, it exists a correlation between the time of evolution, the phase of appendicitis and the age group among each group. The phases of appendicitis are not influenced with the treatment before the diagnosis (chi squared P <0.9) but with the time of evolution (chi squared <0.0001). It was observed a correlation of the previous treatment with the time of evolution (hours) which is major when there it is received medicine (t of student P <0.0001). As for the degree of conformity between the appendicular phase with the diagnosis histopatologic, the coefficient kappa is of 0.2543.

Discussion: Appendicitis affects with major frequency the teen and school groups. More than half of the patients’ received some form of treatment before the diagnosis. There exists a high sensibili-ty, proof of diagnostic pain and McBurney. There is a significant difference between the amount of leukocytes and the phase of appendicitis. There are variations in the correlations between the time of evolution, phase of appendicular and age groups. The previous established treatment significantly modifies the time of evolution. As a result, there is a difference between the phase of appendicitis and pathological diagnosis.

Index words: Appendicitis; Abdominal surgical pathology.

Introducción La apendicitis es la enfermedad quirúrgica

más importante en la edad pediátrica. Ocupa el primer lugar en los servicios de urgencias pediá-tricas en el mundo.3

Esta enfermedad sigue una evolución rápida en infantes que en adultos, cuando se retarda el diagnostico y el tratamiento; la observación cuidadosa, los exámenes frecuentes y el uso acertado de la radiografía con el laboratorio, darán como resultado un alto porcentaje de diagnostico correcto.3

Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica. Experiencia de 5 años.

La automedicación, el diagnostico erróneo, la gran variedad de localizaciones apendiculares en el niño (la única constante en la posición del apéndice es su inconstancia) y la ignoran-cia, a pesar de los avances técnicos, son factores predisponentes de apendicitis en los estados de la república mexicana y como los factores de-terminantes no son los técnicos, sino humanos; estos deben ser superados por medio de una adecuada enseñanza de la patología pediátrica en las facultades y sociedades médicas.3


El objetivo del abordaje clínico es diagnosti-carla antes de que cause perforación para evitar graves complicaciones.

El periodo critico son las primeras 24 horas durante las cuales el riesgo de perforación es del 30% aproximadamente; posteriormente la pro-babilidad de perforación excede al 70%.4

En lactantes y ancianos hay mayor numero de complicaciones debido al retraso en el diag-nostico y a la presencia de factores inherentes a la edad que aumentan la morbilidad.

Menos del 50% de los niños tiene el cuadro clásico, por lo cual comúnmente son mal diag-nosticados.

Los pacientes reciben múltiples tratamientos como antibióticos, analgésicos y antiespasmódi-cos, que pueden modificar y retrasar el diagnos-tico favoreciendo a la perforación del apéndice.4

Se debe de reforzar el conocimiento de esta patología entre el personal de medicina de pri-mero y segundo nivel de atención a fin de pro-mover que estos pacientes sean canalizados a la brevedad posible a un centro donde puedan recibir atención especializada sin retrasar el diagnóstico

La demora en el diagnostico supone un in-cremento de la morbimortalidad y días de estan-cia intrahospitalaria. La presencia de síntomas inespecíficos como diarrea o sintomatología urinaria, constituye otro factor de confusión.

Ya es conocido que en los apéndices de lo-calización retrocecal uno de los síntomas que puede aparecer es la diarrea, cuando éste se in-flama, así mismo la exploración física con un apéndice retrocecal no es la clásica, confun-diendo al explorador.

Otro factor común como causa de retraso en el diagnostico es por estar recibiendo anti-biótico, probablemente prescrito por error al comienzo del cuadro quirúrgico, con lo que la evolución de la enfermedad se hace mas tórpida y por tanto mas complicado su diagnóstico

Los niños menores de tres años, por lo ge-neral, son observados por el medico después de que se presenta la perforación.

Desafortunadamente, se presentan con signos de peritonitis generalizada u obstrucción.6

Esto representa siempre un reto para el clí-nico y en mucho mayor grado para el cirujano, quien deberá asumir la responsabilidad del diag-nostico y tratamiento. Aunque hay margen del 30 al 35% de laparotomías negativas, se com-pensa por la resolución quirúrgica oportuna.12

El objetivo de este trabajo fue conocer la in-cidencia de apendicitis y la correlación entre los hallazgos quirúrgicos con los antecedentes pre-vios, los datos clínicos y paraclínicos, así como determinar la concordancia de la fase de apen-dicular con el diagnostico histopatológico.

Material y MétodosSe trata de un estudio retrospectivo, obser-

vacional, descriptivo, analítico. Se revisaron 817 expedientes de pacientes con diagnostico de apendicitis del servicio de cirugía pediátrica del hospital infantil del estado de sonora entre enero de 2004 a diciembre de 2008.

De un total de 27109 pacientes en edad pe-diátrica ingresados se analizaron los expedien-tes de 817 casos con diagnostico apendicitis de los cuales 562 cumplieron los criterios de in-clusión.

Las variables analizadas fueron sexo, edad, tiempo de evolución, tratamiento previo esta-blecido, tipo de tratamiento, síntoma, signos radiológicos, cuenta leucocitaria y de bandas, ultrasonido realizado, tipo apendicitis, fase de apendicitis, Presencia de pus, uso de drenaje, días de estancia intrahospitalaria, complicación temprana y tipo, presencia de complicación tar-día y esquema de antibiótico empleado.

Se colectaron los datos en la base del programa Excel y se analizaron con el pa-quete estadístico JMP 7.0.

Utilizando estadística descriptiva (prome-dios, desviación estándar, percentiles), análisis de varianza (Para un factor y varios niveles), re-gresión logística (Regresión logística regresión nominal logística, R2, prueba Chi cuadrada), análisis de regresión (regresión múltiple, coefi-ciente de determinación), Estadística no para métrica (Tablas de contingencia, coeficiente kappa para detectar grado de concordancia y prueba de hipótesis de bowker).

ResultadosSe encuentra 2 de cada 100 pacientes que in-

gresan a hospitalización es por apendicitis. Del total de casos 352 (63%) fueron del sexo mas-culino y 210 (37%) del sexo femenino, se puede concluir que la apendicitis se presenta más en el género masculino (Chi cuadrada de Pearson, P< 0.0001).

El promedio de edad fue de 10.4 años. 195 (34%) pertenecían al grupo de adolescentes, 294 (53%) del grupo de escolares, 70 (12%) al

Macias MM, Cordero OA, Fonseca I


grupo de preescolares y 3 (1%) en el grupo de lactantes.

El tiempo de evolución fue en promedio de 34.6 horas con un rango de 7 a 96. En 296 casos (53%) recibió algún tratamiento previo lo que es significativamente mayor que los que no lo recibieron. (Chi cuadrada Pearson P<0.0001).

Los analgésicos (202) son los más comunes y 266 (47%) sin tratamiento. El dolor se refirió en 551 (98%), Nausea 501 (89%), Vomito 473 (84%) como los principales.

Las maniobras apendiculares en orden de frecuencia fueron: McBurney 516 (92%), Re-bote 494 (88%), Psoas 348 (62%), Obturador 287 (51%), Rovsing 213 (38%), Talopercusion 131 (23%).

Se encontró una sensibilidad como prueba diagnostica de 92% para McBurney y 88% para descompresión, de 62% para el signo del psoas, 51% para el signo del obturador, 38% para el signo de rovsing y 9% para el signo de taloper-cusion.

Los hallazgos radiológicos principalmente fueron niveles hidroaereos 73%, borramiento del psoas 47%, reforzamiento de la articula-ción sacroiliaca derecha 34% y el apendicolito se identifico en un 8% de los pacientes con hallazgos radiológicos comentados en el expe-diente (257).

El 95% de los pacientes tuvo una cuenta leucocitaria que va de 6,003 a 29685, con un promedio de 16853. Se observo que existe di-ferencia significativa en la cuenta de leucocitos para cada fase de apendicitis que se encuen-tre el paciente (análisis de varianza, Prueba F, P=0.0009).

Sin embargo el medir el grado de asociación entre la fase y la cantidad leucocitaria se obtie-ne un coeficiente de determinación de 0.3, in-dicando que es difícil predecir la cantidad de leucocitos para cada fase.

Se practico ultrasonido en 91 pacientes (16%) siendo confirmatorio.

La apendicitis aguda se presento en 374 (67%) de los casos y complicada en 188 (33%) siendo mas común la apendicitis aguda que com-plicada (chi cuadrada de Pearson P<0.0001).

La fase edematosa predomino 212 (38%), mientras índice de apendicitis perforada fue del 30% (165 casos).

El coprolito se identifico en 20 casos (3%).

La correlación que existe entre el grupo de edad, tiempo de evolución y la fase de apendi-citis de encontró un 8% como coeficiente de determinación, lo que indica que la correlación es poca.

Se observo que el tiempo de evolución es estadísticamente significativo (P=0.0001 y 0.0002) observando que no son los mismos para todas las fases (análisis de varianza, prue-ba F, P<0.0001) encontrando que para la Fase Edematosa el promedio son 25 horas, 30 para la Fase Supurada, 48 horas para la Fase Perforada 48 horas y Fase Necrosada 51 horas.

Se realizo un análisis por grupos de edad con análisis de varianza y regresión logística demostrando que en el grupo de adolescentes (p F <0.0001 R2 0.21 y p de Chi cuadrada < 0.0001 R2 0.07) antes de las primeras 72 horas es más probable la fase edematosa o supurada en escolares (prueba F < 0.0001 R2 0.09 y prueba de Chi cuadrada < 0.0001 R2 0.03).

Antes de las 12 hrs lo más probable es que sea de fase edematosa. En Preescolares (prue-ba F 0.0057 R2 0.17 y prueba Chi cuadrada <0.0001 R2 0.14): En las primeras 10 horas lo más probable es que sea Fase Edematosa, des-pués de 12 horas lo más probable es que sea fase supurada o perforada.

Las fases no se ven influenciadas por el tra-tamiento previo (Chi cuadrada P<0.09) pero si por el tiempo de evolución (chi cuadrada, P<0.0001). Así mismo encontramos que el tra-tamiento previo hace que el tiempo de evolu-ción sea mayor que cuando no se recibió algún tratamiento (t de student p<0.0001).

Se determino para el grado de concordancia entre la fase de apendicitis con el diagnostico histopatológico, la distribución del diagnostico histopatológico es diferente entre las fases (chi cuadrara P<0.001).

El coeficiente de concordancia kappa es de 0.2543. Se observo material purulento en 187 (33%) con utilización de drenaje en 172 casos (30%).

El promedio de estancia hospitalaria fue de dos días. Un 11% de los pacientes presento al-gún tipo de complicación temprana, principal-mente el íleo en 33 (5.8%) casos.

La oclusión intestinal se presento en 20 (3%) pacientes. El esquema antimicrobiano fue prin-cipalmente Ampicilina, Amikacina y Metroni-dazol en 235 pacientes (41%).

Apendicitis: Incidencia y correlacion clinico patologica. Experiencia de 5 años.


ConclusionesLa apendicitis aguda es la primera causa de

abdomen agudo en la infancia. La máxima in-cidencia se sitúa entre los escolares y adolescen-tes, con un predominio en el sexo masculino, como lo reportado en la literatura,3,4 encontran-do significancia estadística en nuestro estudio. Por cada 100 pacientes que ingresan a hospita-lización 2 de ellos es por apendicitis.

El diagnostico diferencial en los cuadros sugestivos así como la medicación previa por desconocimiento de los padres, personal de sa-lud de primer contacto, continua confundiendo a médicos, pediatras e inclusive a cirujanos en el tratamiento quirúrgico.3

Mas de la mitad de los pacientes de nuestra serie recibió algún tipo de medicamento antes del diagnostico, lo que es significativamente mayor que los que no lo recibieron.

En este universo una cosa es única, no se debe tratar con antibióticos a los niños con do-lor abdominal no diagnosticado, siendo la for-ma mas segura de encubrir los síntomas y hacer mas difícil el diagnostico temprano.

La automedicación, el diagnostico erróneo, la gran variedad de localizaciones apendiculares en el niño, y el desconocimiento de los padres y personal de salud son factores predisponentes de apendicitis complicada en el país, los cuales deben de ser superados mediante la enseñanza de la patología pediátrica,3,5

El promedio del tiempo de evolución es de 34 horas, coincidiendo con la literartura,4 modificándose el mismo para cada grupo de edad en relación con la evolución de la fase apendicular.

Esta enfermedad sigue una evolución más rápida en infantes que en los adultos, lo que ensombrece el pronóstico para el grupo de me-nor edad.4

Se debe de reforzar el conocimiento de esta patología en el personal de medico de primer contacto así como mediante el uso de campa-ñas en promoción a la salud a fin de que estos pacientes sean pacientes sean canalizados a la brevedad posible a un centro donde puedan recibir atención especializada sin retrasar el diagnostico.

El factor que mayor influencia tiene en el error diagnostico y por tanto retraso en el mismo, es el tiempo de evolución de los síntomas, hecho que ya ha sido reportado en la literatura.5

La triada de dolor, nausea y vomito son los síntomas con mayor frecuencia en nuestro gru-po de pacientes, misma situación que no difiere según lo reportado.7

Existe un alto grado de sensibilidad para el dolor signo y la maniobra de McBurney como pruebas diagnosticas, sin embargo ante casos con síntomas atípicos o duda en la clínica se observa que la ecografía es altamente especifi-ca y sensible y se ha comprobado que es costo/efectiva en la evaluación de los pacientes con apendicitis, además de su particular utilidad en la identificación de patología pélvica que puede confundirse con apendicitis, tal como quistes de ovario y abscesos ováricos.

Es de gran responsabilidad del medico elabo-rar diagnósticos correctos en todos los pacien-tes, en particular en el síndrome doloroso abdo-minal, porque en estos casos las complicaciones se suman según transcurra el tiempo.8

La morbilidad sigue dependiendo del mis-mo factor, que es el diagnostico y tratamiento tempranos.

La cuenta de leucos es de 16 mil en prome-dio, con una diferencia significativa entre la fase de apendicitis y la cuenta de los mismos, encontrando para el grado de asociación entre la fase de apendicitis y cantidad leucocitaria, el coeficiente de asociación es de 0.3, indicando que es difícil predecir la cantidad de leucocitos para cada fase.

La apendicitis aguda significativamente es mas frecuente y de ella la fase edematosa prin-cipalmente, mientras índice de apendicitis per-forada es bajo.

El coprolito se identifico en tres por ciento de los casos siendo menor que lo reportado en la literatura.10

La correlación que existe entre el grupo de edad, tiempo de evolución y la fase de apendi-citis es poca, se observa que el tiempo de evolu-ción es estadísticamente significativo, observan-do que no son los mismos para todas las fases.

Las fases no se ven influenciadas por el trata-miento previo. Así mismo el tratamiento previo hace que el tiempo de evolución sea mayor sig-nificativamente que cuando no se recibe algún tipo de manejo.

Se determino para el grado de concordancia entre la fase de apendicitis con el diagnostico histopatológico que la distribución es diferente entre las fases (chi cuadrara P<0.001). El coefi-ciente de concordancia kappa es bajo.

Macias MM, Cordero OA, Fonseca I


Existe discrepancia entre la fase de apen-dicitis y el diagnostico patológico en nuestro estudio.

Se observo material purulento en una tercera parte de los casos con utilización de drenaje en casi la totalidad de estos.

El promedio de estancia hospitalaria es de dos días lo que coincide lo reportado.17

Un bajo porcentaje de los pacientes presenta principalmente ileo como complicación tem-prana. La oclusión intestinal se presenta en tres por ciento de los pacientes.

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Apendicitis: Incidencia y correlacion clinico patologica. Experiencia de 5 años.


Hidronefrósis secundaria a obstrucción ureteralModelo experimental en conejos

Francisco Garibay-González2, José Manuel Salgado-Ramírez1, Mario Navarrete-Arellano3, Héctor David Tejeda-Tapia4,

Claudia Esther Rodríguez-Montes5

Institución donde se llevó a cabo la investigación:Hospital Central Militar, México, D.F.

1Cirujano Pediatra, adscrito al Hospital Militar Regional de Guadalajara, Jal. 2Cirujano Urólogo Pediatra, adscrito al servicio de Cirugía Pediátrica,

Hospital Central Militar, México, D.F.3Cirujano Pediatra, Jefe del Curso de Especialidad y Residencia en Cirugía Pediátrica,

Hospital Central Militar, México, D.F.4Cirujano Pediatra y Cirugía de Tórax, adscrito al servicio de Cirugía Pediátrica,

Hospital Central Militar, México, D.F.5Médico Patóloga. Adscrita al servicio de Patología,

Hospital Central Militar, México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Tte.Cor.M.C. Francisco Garibay-GonzálezHospital Central Militar (Pediatría Quirúrgica)

Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, esquina con General Cabral Lomas de Sotelo, D.F., C.P. 11649 Tel. 5557-3100 Ext. 1242 y 1630

Email: [email protected]

ResumenIntroducción: La hidronefrósis es una dilatación del sistema colector renal resultado de un drenaje

inadecuado o flujo urinario retrógrado.Objetivo: Realizar un modelo experimental de hidronefrósis en conejos.Material y Métodos: Se operaron 20 conejos machos de raza Nueva Zelanda de peso 2.0 a 3.5

kg, bajo anestesia general, engrapándose el tercio proximal del uréter izquierdo, tres semanas después fueron sacrificados y ambos riñones fijados en formol para valoración histopatológica.

Artículo


Resultados: Dieciocho conejos completaron el estudio y dos murieron antes. Los 18 conejos pre-sentaron hidronefrósis macroscópica en el riñón engrapado (grupo A) en comparación con el control (grupo B, riñón derecho). Hubo diferencia significativa en los diámetros longitudinal (promedio A=44.5 mm vs B=36.9 mm) p=0.0001913 y transversal (A=31.8 mm vs B=24.9 mm), p=0.0002850 respectivamente. El 100% de los riñones hidronefróticos presentaron cambios histopatológicos (di-latación del sistema pielocaliceal, aplanamiento del urotelio, infiltrado inflamatorio crónico, túbulos dilatados y fibrosis) en comparación con el grupo control.

Conclusiones: En este trabajo se demostraron cambios morfológicos macroscópicos y microscópi-cos en el riñón del conejo sujeto a intervención en relación a hidronefrósis. El modelo de hidronefró-sis por obstrucción en conejos realizado en este estudio es factible y reproducible. El presente modelo puede servir para el estudio de patologías urológicas de cierre del sistema colector renal e incluso para el entrenamiento quirúrgico del personal médico en formación.

Palabras clave: Hidronefrósis; Modelo experimental; Conejos.

Ureteral obstruction secondary hydronephrosisExperimental model in rabbits

AbstractIntroduction: Hydronephrosis is a renal collector system dilation that results from an inadequate

drainage or retrograde urinary flow.Objetive: To create an Hydronephrosis experimental model in rabbits.Material and Methods: We operate 20 rabbit males, New Zeland race, weight 2.0 to 3.5 kg, under

general anesthesia, we put a clip on the proximal third of left ureter. Rabbits were sacrified 3 weeks later and both kindneys were fixed in formalin por histophatological evaluation.

Results: 18 rabbits completed study, two died. 18 lef clipped kidneys presented macroscopic Hydronephrosis (group A) in relation to control right kidney (group B). There was statistical differen-ce in longitudinal diameter (mean A=44.5 mm vs B=36.9 mm) p=0.0001913 and transversal (A=31.8 mm vs B=24.9 mm), p=0.0002850, respectively. 100% of hydronephrotic left kidneys presented histophatological changes (pielocaliceal dilation, flat urotelium, chronic inflammatory infíltrate, di-late tubules and fibrosis), in relation to control group.

Conclusions: In this study there were demonstrated macroscopic and microscopic changes in left clipped kidneys. Hydronephrosis rabbit experimental model is feasible and reproducible. This model could help to study pathology of the urinary tract and for teaching and training of residents.

Index word: Hydronephrosis; Experimental model; Rabbit.

IntroducciónLa hidronefrósis es definida como la dilata-

ción del sistema colector renal como resultado de un drenaje inadecuado o flujo urinario re-trogrado.

Este es un síndrome complejo que resulta de interacciones entre la hemodinámica glomeru-lar y alteraciones en la función tubular. 1,2,3

Existen publicaciones de estudios experi-mentales para la evaluación de modelos qui-rúrgicos para cierre del sistema colector renal en modelos animales desde modelos porcinos,

Hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejos

caninos, conejos, corderos y en ratas que es uno de los modelos en que más se estudia al respecto.4,5,6-142

Durante la revisión de la bibliografía no se encontró que haya modelos de hidronefrósis en conejos.

El conejo representa varios problemas que son verdaderos desafíos como los anestésicos, por su elevada tasa metabólica, que hace que los tiempos anestésicos tiendan a ser más cor-tos, de ahí la conveniencia de valorar su peso a


través de su conversión en peso metabólico W, también la presencia de atropinasa sérica hace que la atropina no sea una droga de uso en esta especie, siendo preferido el glicopirrolato, si lo que se pretende es un control neurovegetativo sin sedación.

Otra dificultad que presenta esta especie, es la variabilidad en la desaparición de los reflejos, utilizados para la monitorización anestésica.

En perros, por ejemplo, existe un orden de desaparición, en el cual primero desaparece el reflejo palpebral y le sigue el corneal, finalizan-do con el pupilar, los cuales están en directa relación con el grado de profundización anesté-sica y planos de la misma y pueden verse afecta-dos por las drogas empleadas.

En el conejo, no se presentan en ese orden, por lo tanto no es posible hacer una monitoriza-ción clínica tan precisa a través de los mismos, debiéndose emplear otras herramientas.

La anestesia general, es uno de los recursos que pueden utilizarse en ésta especie para pro-cedimientos cortos pudiéndose utilizar isofluo-rano, fentanyl, ketamina etc.

En animales de experimentación ya se en-cuentra bien documentado el uso de ketamina en combinación con xilacina para procedimien-tos quirúrgicos de todo tipo.4,13

Para un mejor estudio de la hidronefrósis se puede dividir en dos categorías una obstruc-tiva dentro de las cuales se pueden incluir la obstrucción de la unión ureteropiélica (44%), obstrucción de la unión uretero-vesical (21%), riñón displásico multiquístico, ureterocele, du-plicación ureteral, valvas uretrales posteriores, uréter ectópico, atresia uretral, teratoma sacro coccígeo e hidrometrocolpos.

Dentro de las causas no obstructivas se en-cuentran reflujo vesico-ureteral (14%), dilata-ción fisiológica, síndrome de Prune-Belli, enfer-medad renal quística y megacalicosis.1,2, 12,15

Esta patología tiene su origen en el grado de obstrucción al flujo de la orina desde la pelvis renal.

En los riñones con un alto grado de obstruc-ción el drenaje inadecuado resulta en distensión hidrostática con incremento en la presión intra-pelvica y pobre flujo de orina.

Con el incremento crónico en la presión in-trapelvica puede resultar en daño irreversible del riñón.

Sin embargo, en riñones con una obstruc-ción de bajo grado el riñón permanece en un

estado homeostático y a menudo muestra mejo-ramiento y crecimiento temporal.

Entre estos dos extremos existe un debate con-tinuo acerca de la distinción clínica de los riñones obstruidos que van a requerir intervención qui-rúrgica de los que no la necesitaran.12, 15-17

Histológicamente hay una deficiencia de las fibras musculares circulares las cuales tienden a ser desorganizadas y dismorficas.

La combinación de un calibre ureteral dis-minuido y defecto muscular se piensa que con-tribuye a la anomalía de tipo intrínseco y pobre transporte de orina a la parte distal del uréter.5,6

La obstrucción de la unión ureteropiélica se presenta con una frecuencia de 1 en 1250 na-cimientos, dependiendo de la literatura consul-tada, este padecimiento se ha visto que es más frecuente en el sexo masculino particularmente en el periodo neonatal con 66% del lado iz-quierdo, los casos bilaterales se presentan entre el 10 al 36% de los pacientes.2,3

El punto anatómico para identificar el uré-ter izquierdo es la fosa ínter sigmoidea, el curso pélvico de los uréteres empieza una vez que el uréter pasa anterior a la arteria iliaca interna y su división anterior.

En pacientes del sexo masculino el conducto deferente cruza sobre el uréter anteriormente y el uréter entra a la vejiga justo arriba del ápex de las vesículas seminales, en pacientes del sexo femenino la arteria uterina cruza el uréter ante-riormente alrededor de 1-4 cm. lateral al cérvix, antes de entrar a la vejiga urinaria el uréter pasa 1 cm. arriba del fornix lateral de la vagina, el uréter pélvico cruza los vasos y nervios ováricos posteriormente.

En los riñones hidronefróticos se han descri-to anormalidades micro anatómicas de la unión pieloureteral tales como: lamina muscular más gruesa de lo normal, presencia de fibras de colá-geno entre los fascículos musculares, incremen-to de fibras de elastina en la lamina muscular y la adventicia, cambios en la orientación de los paquetes longitudinales de las fibras de músculo liso.

No se ha encontrado relación directa entre la duración de la dilatación y presencia de atrofia muscular con fibrosis.

En estudios experimentales con animales se ha demostrado un aumento de la fibrosis intersticial y del colágeno, en respuesta a la obstrucción.

Garibay GF, Salgado RJM, Navarrete AM, Tejeda THD, Rodríguez MCE


Después de 3 semanas de obstrucción par-cial se observa muerte de las células tubulares renales.

La hidronefrósis se clasifica de acuerdo a la clasificación de urología fetal en 4 grados:

Grado O• La grasa define la pelvis renal• No hay hidronefrósis• Complejo renal central está intacto

Grado 1• Complejo renal central con leve dilatación• Orina en la pelvis apenas sale del seno

Grado 2•Evidente dilatación del complejo renal cen-tral, dentro del borde renal• Orina llena la pelvis renal• Evidente dilatación del complejo renal cen-tral, dentro del borde renal• Orina llena la pelvis renal

Grado 3• Amplia dilatación del complejo renal central• Pelvis dilatada fuera del borde renal• Cálices uniformemente dilatados• Grosor parénquima normal

Grado 4• Dilatación total de la pelvis y cálices• Cálices pueden aparecer convexos• Adelgazamiento del parénquima renal

Durante la revisión de la literatura no se en-contró un modelo de hidronefrósis en conejo. El animal más utilizado es la rata, pero con la desventaja de que las estructuras son pequeñas.

Hay reportes de modelos caninos y porci-nos con limitaciones en cuanto al costo y re-productibilidad.

El objetivo del presente estudio fue realizar un modelo experimental de hidronefrósis en co-nejos que sea reproducible y a bajo costo.

Material y MétodosA. Tipo de estudio El presente estudio es de tipo experimen-

tal, prospectivo, transversal y se llevo a cabo en el Laboratorio de Cirugía Experimental de la Escuela Medico Militar en coordinación con el bioterio de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad y servicio de Patología del Hospital Central Militar.

B. Población, tamaño y selección de la muestra.

La población del presente estudio se integro con 20 conejos machos de raza nueva Zelan-da, con peso entre 2000 a 3500 grs. con edad aproximada de 3 meses.

El tamaño y selección de la muestra se eligió a conveniencia del investigador.

C. Variables estudiadas.Las variables a evaluar fueron los cambios

morfológicos macroscópicos antes y después de la intervención (engrapado del ureter proximal del riñón izquierdo) los cuales fueron el diá-metro longitudinal y transversal de los riñones medidos en milímetros.

La siguiente variable a considerar fueron los cambios morfológicos microscópicos medidos mediante estudio histopatológico en ambos ri-ñones.

D. Metodología.Se realizó de acuerdo a la norma oficial Mexi-

cana (NOM-062-Z00-1999).18 En el bioterio de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. La obtención de animales se realizó a través del Médico Veterinario encargado del bioterio de citada institución.

La adquisición, manejo y estancia así como el control de calidad de los animales sujetos de experimentación se realizo de acuerdo al pro-cedimiento técnico operativo SIN-BI-001 de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

Todos los días se observaron los animales para detectar cambios de comportamiento, en-fermedades, heridas o muerte los cuales se do-cumentaron en hoja de registro de datos.

El agua suministrada a los animales fue pota-ble y a libre acceso.

Se llevó un registro de los animales sujetos de experimentación con marca en la oreja del conejo.

Los animales de nuevo ingreso fueron some-tidos a un periodo de cuarentena: este procedi-miento tiene por objeto mantener a los anima-les de primer ingreso en un área física aislada del bioterio a efecto de evitar la introducción de microorganismos patógenos. Así como, darles una nueva ambientación o aclimatación a estos animales a su nuevo hábitat.

El alimento fue libre de aditivos, drogas, hor-monas, antibióticos, pesticidas y contaminantes, dentro del periodo de caducidad y se almaceno en un lugar seco, desinfectado, ventilado y cu-brió los requerimientos mínimos nutricionales.



Previo a la anestesia los animales se some-tieron a un periodo de ayuno de acuerdo al procedimiento técnico SIN-CR3-BI-003 de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad para vaciar el estomago con el fin de prevenir regur-gitaciones o aspiración del contenido gástrico.

El procedimiento quirúrgico se realizó en el Laboratorio de Cirugía Experimental de la Es-cuela Medico Militar expresamente diseñado para realización de cirugía en animales, el méto-do de anestesia fue con ketamina intramuscular (0.5 mg/kg/dosis) + Xilozina (1 mg/kg/dosis).

Se realizó abordaje por incisión transversa sobre riñón izquierdo, se diseco por planos piel, tejido celular, músculos dorsal ancho, oblicuos mayor y menor, fascia de Gerota hasta encon-trar el riñón izquierdo.

Se identifico el hilio vascular y se procedió a disección cuidadosa del uréter y se coloco grapa metálica de titanio de 10 mm con engrapadora (Endo-aplicador Endoscópico de clips múltiple rotatorio) marca Ethicon Endo-surgery, Inc. en el tercio proximal del uréter izquierdo (1 cm), se pro-cedió al cierre de herida quirúrgica por planos con vicryl 4-0 para músculos y prolene 5-0 para piel.

Posterior al procedimiento quirúrgico se pa-saron los animales al área de recuperación donde permanecieron a una temperatura de entre 16 a 26 grados centígrados con una humedad del 40 al 70%, el manejo para el dolor post-operatorio fue con Flumazine (0.5 mg/kg/dosis) cada 12 hrs o por razón necesaria de acuerdo a valora-ción por Medico Veterinario.

A las 3 semanas se realizo la eutanasia cui-dando de eliminar o disminuir el dolor y estrés previo y durante el procedimiento logrando una rápida inconsciencia, paro cardiaco y/o respira-torio y perdida de la función cerebral además de reducir al mínimo la perturbación emocional, incomodidad y sufrimiento experimental de la persona encargada de realizar el procedimien-to, mediante la aplicación de una sobredosis de pentobarbital intracardiaco.

Después de que el protocolo fue completado y una vez sacrificados los animales se midió el diámetro longitudinal y transversal de ambos riñones el sujeto a la colocación de grapa metá-lica y del riñón contra-lateral (control).


Figura 1. Peso en gramos de los conejos Figura 2. Diámetros longitudinal y transversal del riñón izquierdo antes de la intervención quirúrgica

Figura 3. Diámetro longitudinal del riñón izquierdo en milímetros antes y después a la intervención quirúrgica Figura 4. Diámetro transversal del riñón izquierdo previo a la

intervención y 3 semanas posteriores a la misma

Figura 5. Se muestran la diferencia en los diámetros longitudinal y transversal antes a la intervención y a las

3 semanas de la misma


Ambos riñones fueron fijados en formol y procesados para estudio histopatológico se uti-lizo la tinción de hematoxilina y eosina y fueron valoradas por un patólogo ajeno al presente estu-dio para determinar si ocurrieron cambios pro-pios de la hidronefrósis.

E. Análisis estadísticoPara las variables cuantitativas se utilizo la

prueba de t pareada del programa de software estadístico past y considerando el nivel de sig-nificancia estadística p < 0.05.

ResultadosDurante el periodo del 18 de Septiembre al

10 de Noviembre del 2008 se realizo en el la-boratorio de cirugía experimental de la Escuela Medico Militar la intervención quirúrgica (co-locación de una grapa metálica de titanio de 10 mm) a 20 conejos machos de raza nueva Zelan-da en el tercio proximal del ureter izquierdo, de estos 20 conejos, 2 (10%) fallecieron por causas atribuibles a la anestesia por lo que fueron descartados del presente estudio. Uno en el postoperatorio inmediato y otro a las 24 horas.

La edad aproximada de los animales fue de 3 meses y el peso en. El peso varió entre los 2000 a 3500 gr. y el promedio fue de 2766 gr. (Figura 1)

La medición del diámetro post-intervención fue a las 3 semanas de la obstrucción. El pro-medio en este diámetro previo a la intervención fue de 36.9 mm y posterior a la intervención fue de 44.5 mm, observándose diferencia esta-dísticamente significativa con un valor de p =

0.0001913. El valor promedio para el diámetro transversal previo a la intervención fue de 24.9 mm y posterior a la intervención de 31.8 mm, observándose diferencia estadísticamente signi-ficativa con un valor de p = 0.0002850. (Figuras 2 ,3 y 4).

Se muestran los cambios en los diámetros longitudinales (amarillo y azul) y los diámetros transversales (verde y rojo) medidos en milíme-tros antes de la intervención y a las 3 semanas de la misma respectivamente, donde se aprecia el incremento en ambos diámetros compatible con hidronefrósis. (Figura 5).

Los cambios morfológicos los apreciamos en las figuras 6 a 11.

DiscusiónLa hidronefrósis es definida como la dilata-

ción del sistema colector renal como resultado de un drenaje inadecuado o flujo urinario re-trogrado.

Este es un síndrome complejo que resulta de interacciones entre la hemodinámica glomeru-lar y alteraciones en la función tubular.1,2

Existen publicaciones de estudios experimen-tales para la evaluación de modelos quirúrgicos para cierre del sistema colector renal en modelos animales desde modelos porcinos, caninos, cor-deros y en ratas que es uno de los modelos en que más se ha estudiado al respecto.4,5,6,14


Figura 6. Imágenes transoperatorias mostrando los cambios macroscópicos en los diámetros longitudinal y transversal del riñón sujeto a la intervención comparado con el riñón control


Durante la revisión de la bibliografía no se encontró un modelo de hidronefrósis en cone-jos por lo que tomamos datos de modelos de cierre del sistema colector renal en otros anima-les e intentamos adaptarlos al modelo experi-mental de hidronefrósis en conejos.

En el modelo para la evaluación de modelos quirúrgicos para cierre del sistema colector re-nal durante la nefrectomía parcial laparoscópi-ca, desarrollado por Caroline D. Ames y cols.

Ellos concluyen que el modelo porcino y ca-nino es inadecuado para la evaluación del cierre del sistema colector renal después de nefrecto-

mía parcial y sugieren que puede tener valor en el establecimiento de la utilidad de los agentes hemostáticos.4

Comparándolo con nuestro modelo en co-nejos consideramos que el cierre del sistema colector renal es de utilidad para realizar estu-dios experimentales ya que todos los riñones de nuestros conejos sujetos a la aplicación de la gra-pa metálica de titanio de 10 mm desarrollaron hidronefrósis a las 3 semanas lo cual se compro-bó micro y macroscópicamente.


Figura 8. Imagen microscópica que muestra el corte de un riñón de un conejo control con tinción HE 20 X, donde se puede apreciar una

unidad glomerular, gran cantidad de parénquima renal, los túbulos renales y epitelio urotelial

de características normales

Figura 9. Se observa imagen microscópica del riñón de un conejo sujeto a intervención con tinción de Hematoxilina y eosina 4x mostrando cambios histológicos compatibles con hidronefrosis: dilatación pielocaliceal, restos de parénquima renal, escasas unidades glomerulares así como aplanamiento

del urotelio

Figura 7. Imagen de la izquierda es un riñón control y a la derecha un riñón sujeto a nuestra intervención, el cual se encuentra partido por la mitad y donde se pueden apreciar los cambios macroscópicos de la hidronefrosis


Encontramos otro modelo para obstrucción de la unión ureteropiélica unilateral congénita en un modelo en ratas desarrollado por Joerg Miller y cols.

Ellos sugieren una hipótesis para tratar de explicar la obstrucción de la unión ure-teropiélica e hidronefrósis congénita donde hay una interrupción en el desarrollo de la musculatura circular ya que estudios de mi-croscopía electrónica han demostrado una cantidad excesiva de fibras de colágeno y substancia grasa entre y alrededor de las cé-lulas musculares y en consecuencia las fibras musculares están ampliamente separadas y es-

tos hallazgos morfológicos son potencialmente responsables de la alteraciones funcionales de la contracción muscular finalmente resultando en una función ineficiente.

Otra teoría que menciona su publicación sugiere una depleción primaria de fibras ner-viosas en la pared ureteral resultando en atrofia muscular y en un incremento de fibras de colá-geno en las capas musculares seguido por una acumulación anormal de colágeno intercelular e intersticial.5

En el presente estudio encontramos en los cortes histológicos cambios compatibles con


Figura 11. Microfotografías de riñón de conejo donde se observa pielonefritis crónica en el riñón residual con hidronefrosis. Hay túbulos dilatados. 20x (A) y la presencia de infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis. 40x (B)

Figura 10. Microfotografía de riñón de conejo donde se aprecian cambios en el riñón sujeto a la intervención en tinción con Hematoxilina y eosina con aumentos 10X y 40X. Riñón residual

observado a la derecha de la imagen y la presencia de hidronefrosis a la izquierda. Aplanamiento del epitelio (urotelial atrofia). 40X Tinción H/E 10x


dilatación pielocaliceal, pielonefritis crónica, infiltrado inflamatorio crónico con fibrosis del parénquima renal, aplanamiento del epitelio urotelial y atrofia tubular.

Como lo esperábamos nuestro modelo de hidronefrósis en conejos confirmo los hallazgos macroscópicos y microscópicos descritos en la literatura los cuales se desarrollaron a las 3 se-manas de provocar una obstrucción en el tercio superior del uréter secundario a la colocación de una grapa metálica, estos cambios los pudi-mos observar en los 18 conejos sobrevivientes, por lo cual podemos decir que obtuvimos un modelo de hidronefrósis reproducible de bajo costo y que simula los cambios observados en humanos para el estudio de esta patología.

Conclusiones1. Nuestro estudio pudo demostrar cambios

morfológicos macroscópicos en el riñón del conejo sujeto a nuestra intervención en rela-ción a hidronefrósis.

2. Los cambios macroscópicos se correlacio-naron en forma directa con los cambios histo-patológicos en todos los riñones con hidrone-frósis.

3. El modelo de hidronefrósis por obstruc-ción en conejos realizado en este estudio es fac-tible y reproducible.

Perspectivas y recomendaciones.A. El desarrollo de un modelo animal en

conejos de hidronefrósis reproducible con una comparación de los posibles efectos secundarios de las técnicas de obstrucción quirúrgica pue-de ser de utilidad para el estudio en modelos animales de patologías que se presentan en hu-manos.

B. El presente modelo puede servir para el estudio de patologías urológicas de cierre del sistema colector renal e incluso para el entre-namiento quirúrgico del personal médico en formación.

C. La mortalidad en nuestro grupo sujeto de estudio lo atribuimos a la anestesia y esta se presentó en conejos con peso de 2000 grs. por lo que recomendamos usar conejos con peso su-perior a los 2000 grs.

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Evaluación de destrezas no técnicas enequipos quirúrgicos novatos

Estudio piloto

Juan D. Porras-Hernández1,2, Laura H. Porras-Hernández3

Maribel Pérez-Marín1, Giovanni Porras-Ramírez1

1Carrera de Medicina, Universidad de Las Américas Puebla.2Pediátrica Cirugía y Cuidados de Salud, Puebla.

3Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de Las Américas Puebla.

Solicitud de sobretiros: Dr. Juan D. Porras-HernándezValencia 4, Las Palmas.72550, Puebla, Puebla.

México.e-mail: [email protected]

ResumenIntroducción: Las destrezas no técnicas son las destrezas cognitivas e interpersonales que comple-

mentan el desempeño manual del cirujano. Estudios recientes demuestran que son críticas para el desenlace de una cirugía. El diseño de intervenciones educativas para dominarlas desde etapas muy tempranas del entrenamiento de un cirujano puede tener un alto impacto para mejorar la calidad quirúrgica. La metodología de evaluación es un punto medular en su diseño educativo.

Objetivo: Determinar la confiabilidad y utilidad de una metodología estandarizada para evaluar el desempeño no técnico en equipos quirúrgicos novatos.

Material y Métodos: a) Diseño: Estudio piloto, antesdespués, siendo cada estudiante y equipo su propio control. b) Población: Estudiantes de medicina de tercer semestre del curso de introducción a la cirugía. c) Variables: Edad, sexo, calificación en escala de destreza no técnica (NOTECHS) del Co-legio Imperial de Londres, traducida. d) Intervención: Curso teóricopráctico de 16 semanas facilitado por un cirujano, con 32 horas teóricas, 10 horas de práctica sin animales y 15 horas de práctica en perros. Al final de cada grupo de prácticas se evaluaron en 360o con la escala NOTECHS 5 destrezas: 1) Comunicación e interacción, 2) Darse cuenta de la situación y vigilancia, 3) Cooperación y trabajo en equipo, 4) Liderazgo y destrezas administrativas, 5) Toma de decisiones. La escala de evaluación para cada destreza va del 1 al 5: 1 no se tiene la destreza, y 5 se hizo tan bien que es un ejemplo para los demás. e) Desenlace: Confiabilidad, cambio en la calificación en la escala NOTECHS, mortalidad de los perros, satisfacción sentida del alumno al final del curso. f ) Tamaño de la muestra: Todos los estudiantes inscritos al curso. g) Análisis estadístico: Tendencia central y dispersión, concordancia interobservador con kappa, correlación intraclase con alfa de Cronbach, y cualitativo para la satisfac-ción sentida del alumno.

Artículo


Resultados: Se estudiaron 33 alumnos, 18 mujeres y 15 varones. Se distribuyeron en 7 equipos: 5 de 5 integrantes y 2 de 4. La edad promedio fue de 21(1822) años. La mediana de calificación NO-TECHS al final del módulo sin animales fue de 4.2 (2.75), y con animales de 4.4 (3.35), con un cambio del 4.5%. La kappa general promedio en la primera evaluación fue de 0.40 y de 0.61 en la segunda. En la primera, la destreza con mayor concordancia entre evaluadores fue la de comunicación e interacción con 0.45. En la segunda, fue cooperación y trabajo en equipo con 0.68. La mortalidad fue de 2/7 perros. Los alumnos satisfechos con la metodología de evaluación fueron 32/33 (96%).

Conclusiones: La evaluación de 360º con la escala NOTECHS traducida fue confiable y útil para evaluar a un grupo de novatos en su avance en el desarrollo de destrezas críticas para un desempeño quirúrgico de alta calidad

Palabras clave: Destrezas cognitivas e interpersonales; Desempeño quirúrgico; Desempeño ma-nual del cirujano.

Skills Assessment techniques notsurgical teams rookie Pilot study

AbstractIntroduction: non-technical skills are the cognitive and interpersonal skills that complement the

surgeon’s manual performance. Recent studies show that are critical to the outcome of surgery. The design of educational interventions to control them from very early stages of training a surgeon can have a significant impact to improve surgical quality. The evaluation methodology is a key point in design education.

Objective: To determine the reliability and usefulness of a standardized methodology to evaluate performance in surgical teams non-technical newbies.

Material and Methods: a) Design: Pilot, antesdespués, each student and their own control equip-ment. b) Population: Medical students of third semester of the introductory course to surgery. c) Variables: Age, sex, skill level qualification in non-technical (NOTECHS) Imperial College London, translated. d) Intervention: theoretical and practical course of 16 weeks provided by a surgeon, with 32 theoretical hours, 10 hours of non-animal practice and 15 hours of practice in dogs. At the end of each practice group were assessed with the scale 360th NOTECHS five skills: 1) Communication and interaction, 2) Realize the situation and monitoring, 3) cooperation and teamwork, 4) Leader-ship and management skills 5 ) Decision-making. The evaluation scale for each skill from 1 to 5: 1 do not have the skill, and 5 did so well that it is an example for others. e) Outcome: Reliability, change in the rating scale NOTECHS, mortality of the dogs, the student satisfaction felt at the end of the course. f ) Sample size: All students enrolled in the course. g) Statistical analysis: Central tendency and dispersion, interobserver agreement with kappa, intraclass correlation with Cronbach alpha and qualitative sense of student satisfaction.

Results: We studied 33 students, 18 women and 15 men. Were distributed in 7 teams: 5 of 5 members and April 2. The average age was 21 (1822) years. The median rating NOTECHS at the end of the module with animals was 4.2 (2.75), and animals of 4.4 (3.35), with a change of 4.5%. The overall mean kappa in the first evaluation was 0.40 and 0.61 in the second. In the first, the skill with greater agreement between evaluators was the communication and interaction with 0.45. In the second, was cooperation and teamwork with 0.68. Mortality was 2 / 7 dogs. Students satisfied with the evaluation methodology were 32/33 (96%).

Conclusions: Evaluation of 360 º NOTECHS translated scale was reliable and useful for evaluat-ing a group of rookies in their progress in developing critical skills for a high quality surgical perform-ance

Index words: Cognitive and interpersonal skills; Performance surgical; Surgeon’s manual performance.

Evaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos. Estudio piloto


IntroducciónLas destrezas no técnicas son las destrezas

cognitivas e interpersonales que complementan el desempeño manual del cirujano.1

Estudios recientes demuestran que son crí-ticas para el desenlace de una cirugía: hasta 47% de los errores quirúrgicos se originan en problemas de comunicación,2 y los problemas del equipo quirúrgico para darse cuenta de la situación transoperatoria se correlacionan con errores técnicos.3

Tradicionalmente, la competencia en cirugía se ha conceptualizado como el nivel de conoci-miento técnico, experiencia y destreza manual del cirujano.4

Por ello, las intervenciones educativas para la formación de futuros cirujanos han tenido como objetivo el avance del alumno en el do-minio de estos ámbitos.5

Sin embargo, el concepto de competencia en cirugía se está orientando actualmente hacia un sistema en el que múltiples factores del am-biente, intrínsecos al paciente y de la dinámica interpersonal no técnica del equipo quirúrgi-co, además del conocimiento, experiencia y destreza manual, interactúan para determinar el desenlace de una cirugía.6

El interés por estudiar sistemáticamente el papel de la destrezas no técnicas en cirugía proviene de los conocimientos obtenidos en los últimos 25 años de investigación del factor hu-mano en actividades de muy alto riesgo y altos estándares de seguridad como la aviación.7

Ella cuenta con un instrumento válido y confiable, fruto de la ingeniería en factor hu-mano, llamado NOTECHS -Non TECHnichal Skills por sus siglas en inglés- para evaluar las destrezas no técnicas de pilotos y tripulaciones en formación.8

En 2008, el grupo de investigación del De-partamento de Biocirugía y Tecnología Quirúr-gica del Colegio Imperial de Londres validó y determinó la confiabilidad del instrumento NOTECHS modificado para ambientes qui-rúrgicos.9

Dicho instrumento puede ser útil para inte-grarlo a la metodología de evaluación de destrezas no técnicas de cirujanos en formación.

El diseño de intervenciones educativas para dominar estas destrezas no técnicas desde etapas muy tempranas del entrenamiento de un futuro cirujano puede tener un alto impacto para me-jorar la calidad en cirugía.

En educación, la evaluación implica estimar cualitativa o cuantitativamente el avance del alumno en su proceso de aprendizaje.10

La evaluación educativa implica demarcar qué se quiere evaluar, qué criterios se emplea-rán, qué instrumentos o procedimientos se aplicarán, cómo se interpretarán los resultados, emitir un juicio cualitativo sobre los resultados y tomar decisiones pedagógicas para ajustar y mejorar el proceso de aprendizaje.10,11

La evaluación puede ocurrir en contextos ar-tificiales, creados por el facilitador y sin relación directa con la realidad, o bien en contextos au-ténticos, muy parecidos a los de la vida real.12

Especialmente en cirugía, la evaluación au-téntica del desempeño del alumno por múltiples calificadores o de 360º, incluyendo al propio alumno, a sus compañeros de equipo y al faci-litador, es una metodología que puede ayudar a mejorar procesos de aprendizaje significativo.13

El objetivo del presente estudio fue determi-nar la confiabilidad y utilidad de una meto-dología de 360º empleando la rúbrica estanda-rizada NOTECHS para evaluar el desempeño no técnico en equipos quirúrgicos novatos.

Material y MétodosDiseño: Estudio piloto, antes-después, sien-

do cada estudiante y equipo su propio control.Población: Estudiantes de medicina de ter-

cer semestre del curso de introducción a la ci-rugía.

Variables: Edad, sexo, calificación en escala de destreza no técnica NOTECHS del Colegio Imperial de Londres, traducida9 (Tabla 1).

Intervención: Curso teórico-práctico de 16 semanas facilitado por un cirujano, con 32 ho-ras teóricas, 10 horas de práctica sin animales y 15 horas de práctica en perros.

Al inicio del curso, el facilitador explicó a todos los alumnos la escala NOTECHS, entre-gando a cada alumno una versión escrita y otra electrónica de la misma.

Durante los módulos teóricos, el cirujano fa-cilitador describió las 5 destrezas no técnicas: 1) Comunicación e interacción, 2) Darse cuenta de la situación y vigilancia, 3) Cooperación y trabajo en equipo, 4) Liderazgo y destrezas ad-ministrativas, 5) Toma de decisiones, así como los criterios de evaluación para cada destreza ex-plicando el espectro del 1 al 5: 1 no se tiene la destreza, y 5 se hizo tan bien que es un ejemplo para los demás.

Para las prácticas, los alumnos se integraron a

Porras HJD, Porras HLH, Pérez MM, Porras RG


decisión propia en equipos de 5 y 4 integrantes. Los módulos prácticos sin animales inclu-

yeron el vestido quirúrgico, técnicas de asepsia y antisepsia, enguantado quirúrgico, y manejo del instrumental básico de corte, disección, he-mostasia y síntesis.

Los módulos prácticos con perros incluyeron venodisección, traqueostomía, laparotomía ex-

ploradora y esplenectomía abierta. En cada cirugía, los alumnos se rotaron en

las posiciones de cirujano, ayudante, aneste-siólogo, instrumentista y circulante.

Cada equipo se hizo cargo de seleccionar su perro, hacer la preparación preoperatoria, el manejo transoperatorio y dar los cuidados postoperatorios de su paciente. Los siete equi-


Tabla 1


no estructurada, los puntos fuertes y las áreas de oportunidad en forma individual y del equi-po para avanzar en el dominio de las destrezas no técnicas.

Al finalizar el curso, cada alumno manifestó por escrito su satisfacción con la metodología de evaluación empleada en el curso respondiendo a la pregunta: ¿qué tan satisfecha(o) te sentiste con la evaluación de tus destrezas en el curso?

Desenlace: Confiabilidad de la evaluación con la rúbrica NOTECHS traducida, cambio en la calificación en la rúbrica en la evaluación al final de los módulos de prácticas, mortalidad de los perros y satisfacción sentida del alumno al final del curso.

Tamaño de la muestra: Todos los estu-diantes inscritos al curso.

Análisis estadístico: Tendencia central y dispersión, concordancia multiobservador con kappa de acuerdo con las fórmulas de Randol-ph,14 y cualitativo para la satisfacción sentida del alumno.

Resultados Se estudiaron 33 alumnos, 18 mujeres y 15

varones. La edad promedio fue de 21(18-22) años. Se distribuyeron en 7 equipos: 5 de 5 in-tegrantes y 2 de 4.

La mediana de calificación NOTECHS al fi-nal del módulo sin animales fue de 4.2 (2.7-5), y con animales de 4.4 (3.3-5), con un cambio del 4.5%.

La kappa general promedio en la primera evaluación fue de 0.40 y de 0.61 en la segunda. La mayor discordancia ocurrió entre la autoeva-luación del alumno y la del facilitador en la pri-mera evaluación.

En ésta, la destreza con mayor concordancia entre evaluadores fue la de comunicación e in-teracción con 0.45.

En la segunda, fue cooperación y trabajo en equipo con 0.68 (Tabla 2).

Tanto en la primera como en la segunda eva-luación, la destreza con menor concordancia entre evaluadores fue el liderazgo y des-trezas administrativas, con 0.38 y 0.56, respectivamente.

La mortalidad fue de 2/7 perros. Los alumnos satisfechos con la metodología de evaluación fueron 32/33 (96%).

Un perro falleció por broncoaspiración en el transoperatorio y otro por obstrucción posto-peratoria de la vía respiratoria, ambos en la primera práctica y en equipos con calificación promedio NOTECHS de 4.

DiscusiónLos supuestos subyacentes al diseño de la in-

tervención educativa fueron: 1) El aprendizaje se construye. 2) Cada estudiante es un ser autónomo, con

su propio proceso y ritmo de aprendizaje. 3) Cada estudiante es capaz de regular por sí

mismo su proceso de aprendizaje.


Tabla 2

pos fueron apoyados por dos veteri-narios para la medicación anestésica pre y transoperatoria.

Al final del módulo de prácticas sin animales y al final de las prácticas con animales se efectuaron las eva-luaciones con la rúbrica NOTECHS en 360o, con autoevaluación, evalua-ción por los compañeros del equipo y por el facilitador usando una hoja con la escala impresa.

Las evaluaciones las hicieron los alumnos y el facilitador al mismo tiempo.

A las 24 horas de esta evaluación, cada equipo por separado se reunió con el facilitador para revisar las eva-luaciones individuales y determinar, en forma cualitativa, espontánea y


4) Para darle significado al conocimiento quirúrgico, un estudiante de medicina requiere participar activamente en contextos de aprendi-zaje lo más parecidos al mundo de la cirugía en humanos.

Considerando estos supuestos, el curso fue diseñado para tener una transición de lo teórico a lo práctico.

El supuesto básico de la metodología de eva-luación en 360º o por múltiples calificadores relevantes para el proceso de aprendizaje es que estos evaluadores dan el mismo significado a cada criterio de evaluación.

Este supuesto puede explicar por qué la con-cordancia más allá del azar en la evaluación NOTECHS al final del módulo de prácticas sin animales fue moderada.

Es decir, para este momento del proceso de aprendizaje, el facilitador y el alumno daban un significado diferente a cada destreza no técnica, y dicho significado se mantuvo diferente duran-te todo el curso especialmente para el lideraz-go y destrezas administrativas.

Llama la atención la mejoría en la concor-dancia interobservador al final de las prácti-cas con perros.

Es muy probable que la introducción de un paciente de quien los equipos tuvieron que ha-cerse responsables pusiera en evidencia la im-portancia de las destrezas no técnicas para lo-grar que el paciente sobreviviera.

Por ello, las tres destrezas con mayor cambio en concordancia entre la primera y la segun-da evaluación fueron cooperación y trabajo en equipo, darse cuenta de la situación y vigilan-cia, y comunicación e interacción.

Estos resultados son similares a los reporta-dos por Mishra y cols. en pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica y equipos qui-rúrgicos reales.

En estos contextos, el trabajo en equipo, la comunicación y el darse cuenta de la situación fueron destrezas que se correlacionaron con el número de errores transoperatorios cometidos por los equipos evaluados.3,15

El poder estadístico del presente estudio no permitió analizar más a fondo la relación en-tre el desempeño no técnico de los equipos y la mortalidad de los perros.

Por las causas del fallecimiento, es muy pro-bable que sus muertes hayan sido evitables por un mejor desempeño en comunicación y darse cuenta de la situación y vigilancia.

Se ha demostrado que la metodología de eva-luación influye en el proceso de aprendizaje del alumno.16,17 Por ello, es necesario planearla cui-dadosamente.

En este estudio, la evaluación en 360º fue interesante para convertir a la evaluación en un proceso colaborativo, fomentando que los alum-nos participen en ella y le den significado a sus resultados en su propio proceso de aprendizaje.

La alternativa es la evaluación unidireccio-nal por el facilitador. Sin embargo, esta me-todología incentiva un proceso de aprendizaje centrado fuertemente en la búsqueda de estima del facilitador y no en el avance y mejora del propio aprendizaje.12

La satisfacción del 96% de los alumnos con la metodología empleada apoya este ra-zonamiento.

En conclusión, la evaluación de 360º con la escala NOTECHS traducida fue confiable y útil para evaluar a un grupo de novatos en su avan-ce en el desarrollo de destrezas críticas para un desempeño quirúrgico de alta calidad.

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Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito

6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura

Hugo Salvador Staines-Orozco1, Nidia Angelica Mota-Avalos2

1Cirujano Pediatra, Director del Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Hospital Poliplaza Medica,

Cd. Juárez Chih. 2 Medico Cirujano. Alumno,

Maestría en Ciencias Orientación Genómica I.C.B./U.A.C.J.

Solicitud de sobretiros: Dr. Hugo Staines Orozco. Instituto de Ciencias Biomédicas UACJ.

Anillo envolvente del Pro.Na.F. y Estocolmo s/n, CP 32300. Cd. Juárez Chih. México.

ResumenIntroducción: La ruptura bronquial es una complicación infrecuente pero potencialmente grave

en traumatismo torácico cerrado, con mortalidad asociada del 30%, y cuando se asocia con lesiones vasculares severas alcanza el 50%.

Caso clínico: Paciente femenina de 8 años que sufre arrollamiento por vehículo de motor en mo-vimiento. A la sexta semana post accidente se realiza toracotomía izquierda encontrándose sección total del bronquio principal izquierdo con fibrosis en ambos extremos que ocluían totalmente la luz. Se realiza broncoplastía termino-terminal obteniéndose la reexpansión pulmonar total e inmediata.

Discusión: La rareza de la ruptura bronquial en combinación con la similitud sintomática y ra-diológica de la contusión pulmonar, pueden conducir a un diagnostico tardío, principalmente en la edad pediátrica. La reparación tardía siempre deberá intentarse aunque la recuperación funcional sea impredecible con el tiempo.

Palabras clave: Trauma cerrado de tórax; Ruptura bronquial; Broncoplastía tardía.

Caso Clínico


Main left bronchus total rupture repaired successfully 6 weeks after injury.

A Clinical case and literature review.Abstract

Introduction: Bronchial rupture is an infrequent but potentially serious complication in blunt thoracic trauma, with an associated mortality of 30 %, whereas when accompanied with severe vas-cular injuries it may reach 50 %.

Clinical case: An eight year old girl was run over by a moving motor vehicle. On the sixth week following the accident a left thoracotomy was realized, and a total

section of the left main bronchus was found with total occlusion of the lumen by fibrosis. An end -to-end anastomosis was carried out, obtaining a total and immediate pulmonary reexpansion.

Discussion: The rare occurrence of a ruptured bronchus, in combination with the symptomatic and radiological similarity with a pulmonary contusion can lead the physician to a late diagnosis, principally in a paediatric age. A late repair should always be attempted, even though a functional recovery is unpredictable.

Index words: Blunt thoracic trauma; Bronchial rupture; Delayed bronchoplasty.

IntroducciónEn 1977 Bates declaro que un cirujano

torácico británico, podría ver dos lesiones traqueobronquiales a lo largo de 30 años de practica.1

La ruptura bronquial es una complicación infrecuente pero potencialmente grave en el traumatismo torácico cerrado, con una mortali-dad asociada del 30%.2

El trauma cerrado de tórax se ha incremen-tado en las últimas décadas de forma paralela al desarrollo de los medios de transporte.3,4

Las lesiones traqueobronquiales son extre-madamente raras en la edad pediátrica,5 esti-mándose entre un 0.7%-5.8% de acuerdo con series clínicas, desconociéndose la incidencia real. 6,14

La mortalidad de estas lesiones, en la actua-lidad, debido al mejoramiento en el manejo del trauma, se ha reducido a un 30% mientras que cuando se asocia a lesiones severas alcanza un 50%.2,6

Las lesiones del árbol traqueobronquial se localizan mas frecuentemente en el bronquio principal derecho14 (27%) seguidas de las lesio-nes en bronquio principal izquierdo en un 17% y 16% en el bronquio lobar.7 La mayoría de las lesiones traqueobronquiales se localizan a 2.5 cm. de la carina.8,14

Los signos de alerta en estas lesiones son la salida de aire persistente por toracostomía ce-

rrada, enfisema mediastinal, enfisema subcu-táneo, hemoptisis,9,10 neumotórax, atelectasia masiva, resistencia a la reexpansión post drena-je pleural,6,14 cianosis y sonidos anormales en el lado afectado14 debiendo diferenciarse de las lesiones del parénquima apoyados por estudios de gabinete.6

Radiológicamente el enfisema cervical pro-fundo y el signo del pulmón caído son las prin-cipales manifestaciones,6 el neumotórax, neu-momediastino, enfisema subcutáneo, fractura costal o clavicular así como la desviación tra-queal son indicativos.9,11,14

El diagnostico definitivo se establece me-diante la broncoscopía flexible o rígida.6,14,21

Descripción del casoPaciente femenino de 8 anos de edad, quien

sufre arrollamiento por vehículo de motor y se admite en la Unidad de Cuidados Intensi-vos Pediátricos del Hospital General de Ciudad Juárez. A la exploración física se encontró in-suficiencia respiratoria severa, Glasgow 14-15, choque cardiogenico secundario a neumotórax a tensión. (Figura 1)

Silueta cardiaca rechazada a la derecha, en-fisema subcutáneo a tórax, cuello y cara, frac-turas de porción dorsal de arcos costales 3 y 4, 1/3 medio de clavícula, omoplato y humero iz-quierdo.

Staines OHS, Mota ANA


Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura

Se maneja con pleurostomia conectada a se-llo de agua, soporte ventilatorio con oxigeno en puntas nasales, soluciones parenterales, analgé-sicos, antibióticos profilácticos e inmovilización de las fracturas.

Con esto, en las primeras horas se logra la estabilidad hemodinámica del paciente, cede la insuficiencia respiratoria, se reduce de manera importante el neumotórax, se reexpende par-cialmente el pulmón y la silueta cardiaca vuelve a su sitio original.(Figura 2)

La evolución clínica fue favorable a excep-ción de la persistencia de atelectasia, no obstan-te ausencia de neumotórax sin salida de aire por sonda pleural. Ante la sospecha de cuerpo extraño en bronquio se efectuó broncoscopía al quinto día post accidente.(Figura 3)

Los hallazgos fueron: edema severo de la porción distal del bronquio principal con obs-trucción total de su luz, pensando en contusión del bronquio principal y ante ausencia de mani-festaciones clínicas.

Fue manejada en forma conservadora con inhaloterapia, azitromicina profiláctica y dexa-metasona.

Es dada de alta al octavo día para ser mane-jada por consulta externa por el servicio de or-topedia, a la quinta semana post trauma, en vir-tud de persistir la atelectasia masiva del pulmón

Figura 1. Neumotórax a tension

Figura 2. Reexpansión pulmonar parcial, silueta cardiaca en

posición anatómicaFigura 3. Broncoscopia, 5to día

post accidente

Figura 4. Broncografía, imagen en “pico de flauta”

Figura 5. Sección total del bronquio principal con su porción proximal sellada por fibrosis y sepultada en el mediastino, pulmón sostenido por estructuras vasculares y porción distal del bronquio sellada por

tejido fibroso 5 mm antes de su bifurcación


izquierdo, se efectuó broncografía que muestra amputación del bronquio principal izquierdo en su porción distal con terminación en “pico de flauta”.(Figura 4)

En base a estos hallazgos a la sexta semana postrauma, se realiza toracotomía izquierda en-contrando: sección total del bronquio principal con su porción proximal sepultada en el medias-tino, con su extremo sellado por fibrosis,(Figura 5) el pulmón sostenido solamente por las es-tructuras vasculares y la porción distal del bron-quio sellada por tejido fibroso 5 mm antes de su bifurcación.(Figura 6)

Se resecaron las porciones fibrosadas de los extremos proximal y distal hasta dejar el bron-quio viable a ambos extremos.(Figura 7)

Se efectuó lavado de bronquios intrapulmo-nares con solución fisiológica y acetilcisteina para drenar el abundante material mucinoso que ocupa la vía aérea.

Posteriormente se procede a efectuar bronco-plastía termino-terminal mediante puntos sepa-rados de mersilene 5-0, lográndose la reexpan-sión inmediata y total del pulmón. (Figura 8)

Previa instalación de sonda pleural, se suturo la toracotomía por planos.

En el postoperatorio inmediato requirió broncoscopía para aspirar coagulo en sitio de sutura que ocasiono atelectasia, lográndose la reexpansión del pulmón.

La paciente fue dada de alta al séptimo día postoperatorio con manejo de inhaloterapia in-tradomiciliaria y a las cinco semanas de posto-peratorio, la radiografía y la clínica nos mues-tran plumón totalmente recuperado.(Figura 9)

DiscusiónMás de un mecanismo parece tener un papel

importante en la ruptura bronquial,18 el prime-ro de ellos es la enérgica compresión torácica, lo cual compacta el árbol traqueobronquial entre el esternón y la columna vertebral.

La disminución en diámetro anteroposterior del tórax, con un aumento simultaneo del diá-metro transverso, crea un desplazamiento late-ral que tracciona la traquea y la carina.18

El Segundo mecanismo es un efecto de cor-te sobre el bronquio causado por la rápida des-aceleración lo que crea fuerzas cortantes en los puntos de fijación en el cartílago cricoides y la carina.18

El tercer mecanismo es un rápido incremen-to en la presión traqueobronquial resultante de la compresión sobre el tórax y la glotis cerrada.

Este mecanismo puede explicar la perfora-ción el tercio inferior de la traquea.18

Figura 6. Porciones proximal y distal del bronquio, sellladas

por fibrosisFigura 7. Resección de

extremos fibrosadosFigura 8. Broncoplastia

termino-terminal

Figura 9. Proyección PA, tamaño y radiolucidez simétricas



Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura

La incidencia infrecuente de la ruptura bron-quial en combinación con la similitud sintomá-tica y radiológica con la contusión pulmonar pueden conducir a un diagnostico tardío, prin-cipalmente en la edad pediátrica.14

El tratamiento quirúrgico temprano de las lesiones traqueobronquiales optimiza las opor-tunidades de preservar el tejido pulmonar y su función.4, 6,8,9,12-14

La primera reparación temprana fue realiza-da con éxito por Sanger en 1945.15

Esto elimina la formación de constricciones y es el procedimiento de elección.6

En 1984 Griffith demostró la factibilidad de la reparación tardía.16

La reparación tardía siempre deberá inten-tarse aunque la recuperación funcional sea im-predecible en el tiempo, empero se ha observa-do una evolución positiva en la recuperación de la función pulmonar al transcurrir del tiempo; se han reportado casos de reparación tras 9 y 11 años de ocurrida la ruptura bronquial.17,20

Las posibles complicaciones postoperatorias de esta, son la formación de un coagulo en el sitio de sutura como en el caso que presentamos así como la fibrosis.6

La principal manifestación radiológica de diagnostico fallido de ruptura bronquial es la atelectasia persistente o recurrente como en nuestro caso así como bronquiectasias.14

Estos pacientes suelen presentan cuadros recurrentes de infecciones pulmonares.14 En aquellos pacientes en los cuales no se realiza el diagnostico temprano, frecuentemente son pa-cientes que solamente mostraron laceraciones de tejidos blandos en tórax medio al momento de la ruptura.

El examen radiológico de estos pacientes suele mostrar bronquiectasias o atelectasia pul-monar, la compatibilidad de estas imágenes en la edad pediátrica, con la presencia de cuerpo extraño y el antecedente de trauma torácico nos orientan a realizar una broncoscopia.14

Cuando el trauma bronquial no afecta teji-dos blandos producirá un neumotórax mínimo y enfisema mediastinal, los cuales son fácilmente controlados mediante toracostomia cerrada.18,19

Estos pacientes presentaran atelectasia, este-nósis bronquial y supuración,18 esta ultima se presenta ante la oclusión parcial del bronquio, haciendo necesaria la resección en mas del 25% de los casos.

Así mismo ante la ruptura incompleta la for-mación del hematoma y el tejido de granula-ción pueden progresar a la cicatrización estre-chando la luz bronquial, este obstáculo conduce inevitablemente las infecciones recurrentes de las secreciones retenidas las cuales destruyen el pulmón y empobrece la posibilidad de restaurar la función.8,14

Las indicaciones para la resección son ade-más de la infección, las bronquiectasias o la ob-servación de tejido pulmonar fibrótico e inex-pandible.14

Sin embargo, cuando el trauma bronquial daña tejidos blandos y provoca una libre co-municación entre el sitio de lesión y el espacio pleural puede resultar en neumotórax, enfisema mediastinal y/o subcutáneo y escape persistente de aire por toracostomia cerrada.18

Cuando la sección bronquial es total, favore-ce la oclusión bronquial completa ocasionando una atelectasia no supurativa, 8 haciendo facti-ble la reparación tardía.14,20

Se ha observado que el diagnostico tardío de sección bronquial ocurre con mayor frecuencia en la edad pediátrica, es sabido que durante esta etapa de la vida, la distensbilidad de la caja to-rácica es mayor, así también la susceptibilidad a presentar lesiones viscerales,14 de esta manera la caja torácica puede rápidamente transferir la energía cinética en gran cantidad, la suficiente para lesionar las vísceras torácicas sin fracturar el componente óseo del tórax.14

ConclusionesLa rareza de las lesiones traqueobronquiales,

así como la omisión de incluirlas entre nuestros diagnósticos diferenciales permiten que pasen desapercibidas con una frecuencia mayor a la que debería, si esto aunamos lo inespecífico de las manifestaciones clínicas, nuestro panorama pareciera ensombrecerse.

En el artículo referimos los principales datos clínicos y radiológicos así como la broncosco-pía como las herramientas diagnosticas más úti-les en casos similares.

El objetivo de este articulo es incluir la sec-ción total de bronquio entre los diagnósticos diferenciales en casos de trauma cerrado de tó-rax.

Debemos mantener en mente que el impac-to psicológico de sobrevivir a un accidente o la pérdida de un miembro de la familia pueden


hacer al niño más reacio para expresar alguna queja que pudiera alertarnos.14

A la luz de esta observación planteamos la necesidad de realizar un examen radiográfico a los niños sobrevivientes a accidentes en donde uno o mas miembros haya presentado lesiones severas, aun cuando no refieran molestias, ni presenten lesiones evidentes.14

Cuando los hallazgos incluyan enfisema me-diastinal, atelectasia o neumotórax se debe rea-lizar una broncoscopía.14

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h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.Capítulos de libros.a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de

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El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma.

i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.

j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos.

l. Primera y última páginas del capítulo cita-do, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-1810. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por

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