2007-tesis sobrevida por ca de cervix 1984-2005 - dr. guevar
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I N D I C E
Pags.
I. INTRODUCCION 1
II. MATERIAL Y METODOS 7
III. RESULTADOS 12
IV DISCUSION 24
V. CONCLUSION Y RECOMENDACIONES 33
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 35
VII. ANEXOS 41
1
AGRADECIMIENTO:
A DiosDe quien proviene toda sabiduría yConocimiento, por su amor yProtección diaria.
A mis madrepor su gran amor y apoyo en mi
formación profesional, por su vida sacrificada hacia sus hijos
A mi esposa Melvapor ser la fuerza para continuar mi carreray por su gran apoyo y comprensiónen todo momento.
A Dr. ZavaletaUn Gran amigo, por su gran ayuda
y orientación en la realización de esta investigación.
2
RESUMEN
Con la finalidad de determinar los factores asociados a supervivencia en
pacientes con cáncer de cuello uterino, se estudió a 865 pacientes con
cáncer de cuello uterino invasor diagnosticadas entre los años 1984 y
2005 residentes en los distritos de Trujillo, La Esperanza, Florencia de
Mora, El Porvenir y Víctor Larco; anotadas en el Registro de Cáncer de
Base Poblacional de Trujillo. Identificados los domicilios de estas
pacientes se procedió a realizar una entrevista a los residentes en ella a
fin de obtener información en relación con el estado vital de la paciente.
Se empleó la técnica estadística análisis de sobrevida, usada para
estudiar el tiempo de ocurrencia de la muerte en una población o
muestra. Se encontró que: la tasa de supervivencia en pacientes con
cáncer de cérvix invasor fue al final del primer año 65.3%; 23.4%, 14.2%
y 5.5% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. El Promedio de
sobrevida en pacientes con cáncer de cuello uterino fue de 50 meses
(4.2años). La supervivencia por cáncer de cérvix invasor disminuye
significativamente en relación con la mayor edad, el estadio avanzado de
la enfermedad y el grado de diferenciación carcinoma pobremente
diferenciado.
3
I. INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, los cánceres del tracto genital femenino suelen ser
los más frecuentes, siendo el predominante el de cérvix, seguido del
cáncer de ovario, de endometrio, de vagina y de vulva (1). En América
Latina el cáncer de cérvix y de mama continúan siendo los principales,
produciendo gran impacto en la salud de la mujer (2, 3, 4); constituyendo
a su vez uno de los mayores problemas de salud pública en países en
vías de desarrollo (5). En el Perú, el cáncer de cuello uterino es la
neoplasia más frecuente en la mujer (6); en Trujillo, esta neoplasia muy
frecuente no ha mostrado variaciones significativas en su incidencia en
los últimos 10 años (7).
El cáncer del cuello uterino comienza generalmente en la unión
escamocolumnar; por lo general es una enfermedad progresiva, que
comienza con cambios neoplásicos intraepiteliales y que pueden
transformarse en un proceso invasor en un promedio de 10 a 20 años (8,
9, 10).
El cáncer cervical es el único cáncer ginecológico con un
procedimiento de detección universalmente aceptado, la extensión de
Papanicolaou (11, 12), utilizándose además otras pruebas para su
confirmación como la biopsia o conización (13). El Papanicolaou desde su
introducción ha ganado aceptación universal como método de detección
adecuado en el 80 al 95% de los casos de lesiones premalignas del
cérvix uterino (12), las células exfoliadas para el examen citológico son
1
removidas del orificio endocervical mediante instrumentos y técnicas
adecuadas; su realización se basa en los criterios de la American Cancer
Society, quien recomienda la realización de este examen a toda mujer
asintomática, que es o ha sido sexualmente activa (14 -16).
Las clasificaciones del frotis de Papanicolaou han sufrido varios
cambios con aparición de nueva terminología, desde las diferentes clases
de I al V, descritas originalmente por Papanicolaou, seguida por la
clasificación de neoplasia cervical intraepitelial (NIC), dentro de la cual se
encuentran la displasia y el carcinoma in situ. Sin embargo con la nueva
clasificación de Bethesda, éstas han pasado a formar parte de las
lesiones epiteliales de bajo grado (LEI) (14,16). En 1988, un taller
auspiciado por el Instituto Nacional de Cáncer de USA recomendó una
nueva clasificación, el sistema Bethesda, el cual modifica la gradación de
NIC y propone dos términos para la descripción de condiciones pre-
invasivas: Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) de bajo grado y LIE
de alto grado. El alto grado incluye NIC II y NIC III y el LIE de bajo grado
incluye NIC I, coilocitosis y condiloma plano, lo cual indica infección por
Papiloma virus humano (PVH) (13,14,17-18).
La causa de cáncer de cuello uterino es considerada multifactorial,
siendo la edad temprana de la primera relación sexual y la poliandria,
reportadas como los factores de riesgo más importantes (5, 6, 8, 19). Por
otro lado diversos estudios han demostrado asociación entre las lesiones
pre-malignas y malignas del cuello uterino con la infección por PVH, de
los tipos 16 y 18 (12, 20, 21).
2
Los factores pronósticos más importantes en la supervivencia son
la edad, el estadio tumoral, el tamaño del tumor, el grado tumoral, el tipo
histológico, la diseminación linfática y la invasión vascular (22).
Las pacientes jóvenes no tienen mayor supervivencia a pesar de
que se diagnostican en estadios más precoces. Un factor que puede
contribuir a este hecho es el creciente porcentaje de tumores de tipo
adenocarcinoma que aparece típicamente en pacientes jóvenes y
presenta peor pronóstico que el carcinoma escamoso; además, los
tumores más indiferenciados suelen corresponder a pacientes de menor
edad (22).
La FIGO ha definido un sistema de estadiaje del carcinoma de
cérvix que se relaciona directamente con la supervivencia y el control de
la enfermedad a nivel pélvico. El estadiaje se debe realizar en base a los
hallazgos clínicos y los estudios radiológicos, no debiendo ser cambiado
por hallazgos posteriores. La supervivencia a los 5 años varía entre el 91
% en el estadio I y el 14 % en el estadio IV (17,23).
El diámetro del tumor determinado por métodos clínicos y
radiológicos guarda relación con el pronóstico de estas pacientes tratadas
con radioterapia o cirugía. En un estudio de 1,028 pacientes tratadas con
cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más
consistentemente con el volumen del tumor que con el estadio clínico o la
histología. La invasión del cuerpo uterino también se ha relacionado con
peor pronóstico en pacientes tratadas con radioterapia o con cirugía (22) .
3
La presencia de ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos
invadidos es un factor de mal pronóstico. Varios estudios relacionan el
número de ganglios comprometidos con el pronóstico (22).
La histología del tumor es también un factor que influye en el
pronóstico. El 80-90% de los tumores son carcinomas escamosos; los
que presentan células grandes queratinizantes tienen mejor pronóstico
que los que presentan células pequeñas no queratinizantes. Asimismo,
los carcinomas con bajo grado de diferenciación presentan un peor
pronóstico. Aunque no existen estudios concluyentes, para algunos
autores los carcinomas escamosos de cérvix tienen un mejor pronóstico
que los adenocarcinomas. Algunos subtipos de adenocarcinoma, como el
papilar villoglandular y el carcinoma adenoide basal implicarían mejor
pronóstico mientras que el carcinoma adenoide quístico tendría peor
pronóstico. Tanto la invasión vascular como la invasión de vasos linfáticos
se asocian a un peor pronóstico (22-23).
Las tasas más altas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se
notifican en los países de América Latina, Asia, África y Europa Oriental
(4, 23), presentando, Estados Unidos, tasas más bajas en comparación
con otros países. Gran parte de esta disminución se debe a mejores
programas de vigilancia; asimismo al incremento del uso de la citología
para el diagnóstico de carcinoma in situ (4,24).
En el Perú, actualmente la tasa de mortalidad por cáncer de cuello
uterino ha disminuido en comparación a años anteriores, sin embargo
4
continua siendo una de las más altas en relación con las de otros países
(17,25). En Trujillo la tasa de mortalidad por cáncer de cérvix reportada
por el Registro de Cáncer de Trujillo se ha mantenido constante en los
últimos 18 años (7); ello posiblemente debido a las coberturas
inadecuadas del papanicolaou del programa de control de esta
enfermedad y a que no se cuentan con sistemas organizados para el
tratamiento de estas pacientes, que en su mayoría pertenecen a los
estratos socioeconómicos más pobres. Asimismo, a pesar del incremento
en el número de especialistas y de la existencia de nuevos avances
terapéuticos no parecen haber impactado en las tasas de mortalidad
(4,26).
Es por ello necesario conocer el comportamiento durante las dos
ultimas décadas, de la supervivencia de las pacientes con cáncer de
cuello uterino y de los factores relacionados a ella en nuestro medio, en el
cual los programas de control han sido discontinuos, no se ha dispuesto
de manera universal de los nuevos agentes quimioterápicos y no se
cuenta con radioterapia moderna.
PROBLEMA:
¿Qué factores se asocian a supervivencia en pacientes con cáncer de
cuello uterino?
5
HIPOTESIS
La mayor edad, el estadio más avanzado de la enfermedad, el grado de
diferenciación de la neoplasia y el tipo histológico son factores asociados
a menor supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino.
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
Determinar los factores asociados a supervivencia en pacientes con
cáncer de cuello uterino.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Determinar la tasa de supervivencia anual, a cinco años, a diez años y
a veinte años en pacientes con cáncer de cuello uterino.
- Determinar la supervivencia mediana en pacientes con cáncer de
cuello uterino.
- Determinar la relación entre la edad y la supervivencia en pacientes
con cáncer de cuello uterino.
- Determinar la relación entre el estadio y la supervivencia en pacientes
con cáncer de cuello uterino.
- Determinar la relación entre el tipo histológico y la supervivencia en
pacientes con cáncer de cuello uterino.
- Determinar la relación entre el grado de diferenciación de la neoplasia
y la supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino.
6
II. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS
MATERIAL DE ESTUDIO
Universo
Estuvo constituido por todas las pacientes con cáncer de cuello uterino
invasor diagnosticadas entre los años 1984 y 2005 residentes en los
distritos de Trujillo, La Esperanza, Florencia de Mora, El Porvenir y Víctor
Larco.
Criterios de inclusión:
- Enroladas en el Registro de Cáncer de Trujillo.
- Edad menor de 85 años.
Criterios de exclusión:
- Base del diagnóstico sólo por certificado de defunción
- Base del diagnóstico autopsia.
- Caso Primario Múltiple
- Dirección falsa.
Criterios de reemplazo:
Estadio no determinado
Unidad de análisis:
La unidad de análisis fue cada una de las pacientes con cáncer de cuello
uterino incluidas en la muestra.
MÉTODOS Y TÉCNICAS
7
DISEÑO:
De Cohorte histórico, en la que se estudió la ocurrencia de un evento
(muerte) determinando la probabilidad de ocurrencia de éste en períodos
establecidos de tiempo. Así mismo se establecieron los factores que
predicen este evento.
DISEÑO EMPÍRICO
Se estudió todas las pacientes con cáncer de cuello uterino invasor
diagnosticadas entre los años 1984 y 2005 residentes en los distritos de
Trujillo, El Porvenir, La Esperanza, Florencia de Mora y Víctor Larco y
anotadas en el Registro de Cáncer de Base Poblacional de Trujillo.
Para ello se localizó la información de todos los casos de cáncer de cuello
uterino ocurridos en Trujillo Metropolitano, se obtuvieron los datos de
filiación con la finalidad de realizar visitas domiciliarias.
Una vez identificados los domicilios se procedió a realizar una entrevista
a los residentes de ella a fin de obtener información en relación con el
estado vital de la paciente.
C. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE:
Supervivencia
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Factores:
8
- Edad
- Estadio
- Tipo histológico
- Grado de diferenciación
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES:
Supervivencia de cáncer de cuello uterino:
Tipo de variable: Cuantitativa continua
Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el diagnóstico
histopatológico de cáncer de cérvix invasor hasta a la muerte o hasta la
fecha de último contacto.
Indicador:
Estado: Condición de la paciente al terminar su seguimiento.
1. Viva
2. Muerta
3. Desconocido
Factores:
Se consideró a los siguientes:
Edad:
Tipo de variable: Cuantitativa continua
Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el
momento del diagnostico confirmado histopatologicamente.
Escala de medición: Se registró en años cumplidos.
9
Estadio clínico:
Tipo de variable: Cualitativa ordinal
Definición operacional: Se consideró según la clasificación dada por la
Federación Internacional de Gineco-Obstetricia F.I.G.O (17,23)
Escala de medición: Se registró en estadios
* I
* II
* III
* IV
Tipo histológico del tumor:
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Definición operacional: Se consideró de acuerdo al informe
anatomopatológico del estudio de biopsia o pieza operatoria.
Escala de medición: De acuerdo a la Tercera Edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades Oncológicas( ICD-O-3)
Grado de diferenciación tumoral:
Tipo de variable: Cualitativa ordinal
Definición operacional: Se consideró de acuerdo al informe
anatomopatológico del estudio de biopsia o pieza operatoria.
Escala de medición: De acuerdo a la Tercera Edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades Oncológicas( ICD-O-3)
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
10
Los datos recolectados fueron registrados en un protocolo diseñado para
la presente investigación. Este constó de:
a) Datos generales: que incluye nombres y apellidos, número de historia
clínica, edad, dirección y distrito de residencia.
b) Datos sobre el cáncer: como tiempo de sobrevida, estadio clínico, tipo
histológico y grado de diferenciación
TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
Los datos fueron procesados y analizados mediante la informática, para
lo cual se creó una base de datos en el programa SPSS Versión 10. Se
empleó la técnica estadística Análisis de sobrevida usada para estudiar el
tiempo de ocurrencia de la muerte en una población o muestra. Se
empleó el método actuarial y el de Kaplan-Meir. Así mismo se empleó el
modelo de regresión de Cox para evaluar el impacto de los factores con
probable influencia en la sobrevida. El valor de p se calculó mediante el
Log-Rank test. El nivel de significancia fue fijado en p<0.05.
ETICA
El presente proyecto de investigación fue sometido a la aprobación del
comité de investigación del Hospital.
III. RESULTADOS
Se estudiaron a 865 pacientes con cáncer de cuello uterino invasor de
1,074 casos de cáncer de cérvix seleccionados del Registro de Cáncer
de Base poblacional de Trujillo diagnosticadas entre los años 1984 y
11
2005 residentes en la provincia de Trujillo, no se incluyeron los cáncer In
situ; se retiraron del estudio a 209 pacientes con direcciones falsas,
cambio de residencia o fallecieron por otras causas. Las 865 pacientes
con las cuales se realizó el estudio proceden de 5 distritos de la Provincia
de Trujillo, lugares de mayor prevalencia de casos: 48.5% (420) de
Trujillo, 20.5% (177) de La Esperanza, 15.1% (131) de El Porvenir, 9.1%
(79) de Florencia de Mora y 6.7% (58) de Víctor Larco.
La edad promedio de nuestras pacientes fue de 53.9 años (+ - 14.4), el
rango de edad varió entre 21 a 89 años, la mediana fue de 53 años y la
moda de 60 años. El 43.5% fueron menores de 50 años y el 56.5% igual
o mayores de 50 años; el grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 50 a
59 años con el 25.8% (223 casos), seguido del 24.4% (211 casos) en el
grupo etáreo de 40 a 49 años.
El 16.6% ( 144) de las pacientes presentaron cáncer localizado en el
cérvix (estadio clínico I ), el 83.4%( 721) cáncer invasor ( estadio II al IV).
El cáncer invasor en estadio II fue el más frecuente (55.4%); similares
resultados reporta Cortés y col. en México (8). Muy diferentes resultados
reporta Cabrera y Col.(2005) quien con el propósito de analizar la
evolución del cáncer de cérvix en Madrid (España), investiga 72 casos de
cáncer de cérvix diagnosticados entre 1988 y 2003 en el Hospital
Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares; encontrando
65.7% estadio I, y 34.3% estadios II–IV(42). Esto revela que nuestras
12
pacientes están siendo diagnosticadas tardíamente, cuando la
enfermedad esta avanzada, afectando su supervivencia (4).
El tipo histológico más frecuente en nuestra población de estudio fue
Carcinoma epidermoide, 88% de los casos, seguido del Adenocarcinoma,
5% y un 2% carcinoma sin otra especificación, 5% de otros tipos
histológicos (adenoescamoso 1%, neoplasia maligna 4%). Similares
resultados son informados por Albujar (7), Vento (44), Cabrera (42) y
Hurtado (41), estos 2 últimos reportan un mayor porcentaje de
adenocarcinoma: 12.7% y 17% respectivamente.
El 59% de los tumores fue moderadamente diferenciado, el 32% bien
diferenciado y el 9% pobremente diferenciado. Similares resultados
reportan Hurtado y Col (41). Por el contrario Cabrera y Col (2005) no
encuentran diferencia significativa en los porcentajes para los diferentes
grados de diferenciación (42).
Cuadro 1
SUPERVIVENCIA GLOBAL EN PACIENTES CON CANCER DE
CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.
Año(n=865)
Sobrevida acumulada
Desviación estándar
1 65.3% 1.6%
13
2 40.3% 1.6%
3 31.1% 1.6%
4 26.7% 1.5%
5 23.4% 1.4%
6 20.4% 1.4%
7 18.7% 1.4%
8 16.7% 1.3%
9 15.7% 1.3%
10 14.2% 1.3%
11 13.7% 1.3%
12 11.7% 1.3%
13 11.4% 1.3%
14 10.5% 1.4%
15 10.0% 1.4%
16 8.7% 1.5%
17 7.9% 1.5%
18 6.3% 1.6%
19 5.5% 1.5%
20 5.5% 1.5% p<0.05
El cuadro 1 muestra la tasa de supervivencia anual en pacientes con
cáncer de cérvix. Se encontró que ésta fue del 65.3% al primer año,
23.4% a los cinco años, 14.2% a los diez años y 5.5% a los veinte
años; llamando la atención que aproximadamente el 70% de las
pacientes ha fallecido a los 3 años de realizado el diagnóstico.
Gráfico 1
CURVA DE SUPERVIVENCIA GLOBAL DE MUJERES CON CÁNCER
DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 1984-2005.
14
Survival Function
TIMEMES
280
256
232
208
184
160
144
120
96
72
48
24
0
Cu
m S
urv
iva
l
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Survival Function
Censored
El gráfico 1 representa la tasa de sobrevida según los meses de
supervivencia desde el diagnóstico realizado, encontrando que la
sobrevida disminuye notoriamente en los primeros 48 meses en el
tiempo, de forma que a los 2 años se pierde un 59.7% de las
probabilidades de sobrevida o dicho de otra forma sólo el 40.3%
sobrevive a los 24 meses de realizado el diagnóstico.
Cuadro 2
SOBREVIDA MEDIA Y MEDIANA EN PACIENTES CON CANCER DE
CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.
15
SOBREVIDA MESES IC
MEDIA 50 45 – 66
MEDIANA17 15 – 19
En el cuadro 2 se describe la media y la mediana de la supervivencia de
las pacientes con cáncer de Cérvix. Se encontró una media de 50 meses
y una mediana de 17.
16
Cuadro 3
SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO ETAREO EN PACIENTES CON CANCER DE
CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.
GRUPO ETAREO n
A CINCO AÑOS A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS
Sobrevida acumulada D.E
Sobrevida acumulada D.E
Sobrevida acumulada D.E
20 - 2930 26.4% 8.1% 22.4% 7.8% 11.2% 8.8%
30 - 39135 34.1% 4.1% 26.2% 4.1% 17.4% 5.5%
40 - 49211 21.6% 2.9% 17.4% 3.1% 8.6% 3.9%
50 - 59223 26.3% 3.0% 14.9% 2.7% 3.1% 2.7%
60 - 69143 20.2% 3.4% 8.3% 2.5% 2.1% 1.8%
70 - 7980 15.4% 4.1% 1.8% 1.7% 0.0% 0.0%
80 - 8943 4.7% 3.2% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
p<0.05
En el cuadro 3 se evalúa la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix
según grupo etáreo, se encontró que la tasa de supervivencia a los cinco
años fue del 26.4% entre las edades de 20 a 29 años disminuyendo al
11.2% a los veinte años. Las pacientes con edades entre 30 a 39 años
presentaron a los cinco años una tasa de supervivencia de 34.1% y a los
veinte años del 17.4%. La tasa de supervivencia a los cinco años entre
los pacientes de 40 a 49 años fue de 21.6% y a los veinte de 8.6%.
Mientras que, las pacientes con edades de 50 a 59 años tuvieron una
tasa de supervivencia a los cinco años de 26.3% y a los veinte años del
3.1%. La tasa de supervivencia fue de 20.2% a los cinco años entre las
pacientes con edades de 60 a 69 años disminuyendo a 2.1% a los veinte
años. Entre las pacientes con edades entre 70 a 79 años la tasa de
supervivencia a los cinco años fue del 15.4% y a los veinte años del 0%.
Gráfico 2
17
CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO ETAREO DE MUJERES
CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 1984-
2005.
22,4
11,2
34,1
26,2
17,417,4
8,6
14,9
20,2
2,100 0
26,4
21,6
26,3
3,1
8,3
15,4
1,8
4,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
5 10 20
TIEMPO (AÑOS)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 amas
El gráfico 2 representa la tasa de sobrevida según grupos de edad de las
pacientes desde el diagnóstico realizado; se encontró que la tasa de
supervivencia disminuye notoriamente conforme se incrementa la edad
de las pacientes. Las pacientes con edades mayores de 50 años
presentaron a los cinco, diez y veinte años una tasa de supervivencia
menor que las pacientes con edades menores de 50 años.
Cuadro 4
18
SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO CLINICO EN PACIENTES CON
CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.
ESTADIO
CLINICOn
A CINCO AÑOS A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS
Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E.
I 144 75.0% 1.5% 47.0% 1.4% 15.0% 1.6%
II 479 58.0% 6.5% 23.5% 5.4% 5.8% 0.0%
III 226 8.0% 1.5% 3.0% 1.4% 0.0% 0.0%
IV 16 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
p<0.05
El cuadro 4 muestra la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según
estadio clínico; se encontró que las pacientes con Estadio I presentaron a
los cinco años una tasa de supervivencia de 75.0%, a los diez años
47.0% y a los veinte años del 15.0%. Las pacientes con estadio II
presentaron una tasa de sobrevida de 58.0%, 23.5% y 5.8% a los cinco,
diez y veinte años respectivamente. Mientras que sólo el 8.0% de las
pacientes con estadio III sobrevivió a los cinco años y el 3.0% a los diez
años. La tasa de supervivencia a los cinco años entre los pacientes con
cáncer estadio IV fue de 0.0%.
Gráfico 3
CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO CLINICO DE
MUJERES CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO, 1984-2005.
19
75
47
15
58
5,80
23,5
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 10 20
TIEMPO (AÑOS)
I
II
III
IV
El gráfico 3 representa la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix
según estadio clínico, se encontró que las pacientes con cáncer
localizado (Estadio I) y estadio II presentaron a los cinco, diez y 20 años
mayor tasa de supervivencia que las pacientes con estadios más
avanzados ( III y IV) .
Cuadro 5
SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOLOGICO EN PACIENTES CON
CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.
20
TIPO HISTOLOGICO n
A CINCO AÑOS A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS
Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E.
Neoplasia maligna 32 18.7% 6.9% 9.3% 5.1% 0.0% 0.0%
Carcinoma(NOS)
15 9.0% 8.6% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Ca. Epidermoide 762 23.8% 1.5% 14.9% 1.4% 6.3% 1.7%
Adenocarcinoma 46 29.6% 6.8% 17.7% 6.9% 0.0% 0.0%
Adenoescamoso 4 25.0% 21.6% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Otros 6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
p = 0.38
En el cuadro 5 se analiza la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix
según tipo histológico, se encontró que las pacientes con
adenocarcinoma tuvieron una tasa de supervivencia del 29.6% , 17.7% y
0% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. En aquellas con
carcinoma epidermoide la tasa de sobrevida fue del 23.8%, 14.9 % y
6.3% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. Mientras que
aquellas con carcinoma adenoescamoso tuvieron una tasa de sobrevida
del 25% a los cinco años y del 0% a los diez años. Las pacientes con
carcinoma (NOS) sin otra especificación tuvieron la menor supervivencia,
9% a los cinco años y ninguna sobrevivió a los diez años.
Cuadro 6
SUPERVIVENCIA SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACION EN
PACIENTES CON CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE
TRUJILLO, 1984-2005.
21
GRADO DE DIFERENCIACION n
A CINCO AÑOS A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS
Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E. Sobrevida acumulada
D.E.
Bien Diferenciado
277 68.0% 1.8% 42.5% 1.8% 12.5% 1.2%
ModeradamenteDiferenciado
508 67.0% 5.6% 21.5% 5.8% 6.5% 0.0%
Pobremente Diferenciado
80 21.0% 1.7% 11.5% 1.2% 0.0% 0.0%
p<0.05
En el cuadro 6 se analiza la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix
según grado de diferenciación celular, se encontró que las pacientes con
carcinoma bien diferenciado tuvieron una tasa de supervivencia del
68.0% a los cinco años, 42.5% a los diez años y 12.5% a los veinte años.
Las pacientes con cáncer moderadamente diferenciado tuvieron una tasa
de supervivencia de 67.0%, 21.5% y 6.5% a los cinco, diez y veinte años
respectivamente. Aquellas con carcinoma pobremente diferenciado su
tasa de sobrevida fue menor, del 21.0% y 11.5% a los cinco y diez años
respectivamente.
Gráfico 4
CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACION
CELULAR DE MUJERES CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO, 1984-2005.
22
12,56,50
42,5
68
21,5
67
21
11,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 10 20
TIEMPO (AÑOS)
bien
moderadamente
pobremente
El gráfico 4 representa la tasa de sobrevida según el grado de
diferenciación celular, se encontró que las pacientes con carcinoma bien
diferenciado y moderadamente diferenciado tuvieron una tasa de
supervivencia mayor a los cinco, diez años y veinte años, que aquellas
con carcinoma pobremente diferenciado.
23
IV. DISCUSIÓN
Al analizar la tasa de supervivencia global anual en pacientes con cáncer
de cérvix se encontró que ésta fue del 65.3% al año, 23.4% a los cinco
años, 14.2% a los diez años y 5.5% a los veinte años; esta diferencia es
significativa (p<0.05). Nuestros hallazgos son diferentes a los reportados
por Flores y col (2000) quienes al estimar la probabilidad acumulada de
sobrevida durante el periodo de 1984 a 1996 de una cohorte de 378
mujeres con cáncer de cérvix invasor del Hospital de Ginecobstetricia
“Luis Castelazo Ayala” del Instituto mexicano del seguro social en la
ciudad de México hallaron que la probabilidad acumulada de sobrevida
para toda la población fue del 66.34% a los cinco años y 55.88% a los
diez años (40). Asimismo, difieren con los de Gonzáles E. y col. (2,000)
quienes en Venezuela con el objetivo de analizar el carcinoma de cérvix
estudiaron 85 pacientes portadoras de cáncer de Cuello Uterino;
encontrando la sobrevida global de 93% a los cinco años (27). A su vez,
Rosabal F. y col. (2,004) en Cuba, al estudiar 95 pacientes con cáncer del
cuello uterino hallaron que la sobrevida alcanzada fue de 96.8% a los 5
años o más (28). De igual forma Cuello M. y col. (1998) al analizar 66
pacientes con cáncer de cuello uterino de pequeño volumen encontraron
que la sobrevida global a 5 y 10 años fue 95% y 88% respectivamente
(29). Ortiz A. y col. (2005) con el objetivo de estimar la probabilidad
acumulada de sobrevida a cinco años de una cohorte de pacientes
diagnosticadas con cáncer de cérvix en Costa Rica hallaron que la
probabilidad acumulada de sobrevida a los cinco años para toda la
24
población fue del 88.3%; mientras aquellas a quienes se les detectó un
carcinoma invasor fue de 68.3% (38).
Esta diferencia de sobrevida se explica porque todas las pacientes de
estos estudios recibieron tratamiento radioterápico, quirúrgico o
combinado según el estadio, mientras nuestra población de estudio la
mayoría no se le realizó diagnóstico temprano ni fue sometida a
tratamiento.
Al estudiar la media y la mediana de la supervivencia de las pacientes
con cáncer de cérvix se encontró que el promedio de sobrevida de las
pacientes fue de 50 meses (4.2 años) y que el 50% de las pacientes
sobrevivió menos de 17 meses (1.4 años). Los resultados encontrados
difieren con lo descrito por Gonzáles M. y col. (1994) en Chile, al evaluar
las diversas variables que intervienen en el pronóstico del cáncer de
cérvix uterino hallaron que el promedio de sobrevida global es de 5.9
años, llamando la atención que la sobrevida es 2.8 años para las
menores de 30 años y 5.9 años para el grupo de 50 a 59 años; sin
embargo en este estudio la mayoría de pacientes tenían estadios
avanzados de la enfermedad (II y IIIB) (30). Por su parte Quijano E. y col.
(2005) en Nicaragua al estudiar la sobrevida de 87 pacientes con
diagnóstico de Cáncer de cuello uterino hallaron que la supervivencia por
esta neoplasia disminuye de forma significativa a partir de los 30 meses
posterior a la terapia y el riesgo a sufrir un evento no deseado se
incrementa a partir de los 20 meses (31).
25
Evaluando la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según grupo
etáreo se encontró que la tasa de supervivencia en los grupos de menor
edad (<50 años) fue mayor a los cinco, diez y 20 años con respecto a los
grupos de mayor edad (50 a + años), estos resultados son
estadísticamente significativos (p<0.05). Así, a los cinco años fue del
26.4% entre las edades de 20 a 29 años disminuyendo al 11.2% a los
veinte años. Las pacientes con edades entre 30 a 39 años presentaron la
más alta tasa de supervivencia a los cinco y veinte años, 34.1% y 17.4%
respectivamente. Y la tasa de supervivencia a los cinco años entre los
pacientes de 40 a 49 años fue de 21.6% y a los veinte de 8.6%. Mientras
que los pacientes con edades de 50 a 59 años tuvieron una tasa de
supervivencia a los cinco años de 26.3% y a los veinte años del 3.1%. La
tasa de supervivencia fue de 20.2% a los cinco años entre las pacientes
con edades de 60 a 69 años disminuyendo a 2.1% a los veinte años. Y
entre las pacientes con edades de 70 a 79 años se encontró la menor
tasa de supervivencia a los cinco años de 15.4% y de 1.8% a los diez;
sólo el 4.7% de los pacientes en el grupo de 80 a 89 años sobrevivió a lo
cinco años.
Heredia A. y col. (1993) en Lima – Perú en con el objeto de encontrar la
influencia de la edad sobre el pronóstico en el carcinoma de cérvix,
realizaron un análisis retrospectivo en 85 paciente menores de 35 años
hallando una tasa de sobrevivencia a los dos años del 32.4% y 21.6% a
los cinco años (32). A su vez Gurgel M. y col. (1997) en Brasil, con la
26
finalidad de establecer algunos aspectos epidemiológicos asociados a un
mayor riesgo de recidiva de carcinoma del cuello uterino estudiaron 186
mujeres; encontrando que las mujeres con edad mayor o igual a 50 años
presentan una menor sobrevida que aquellas con menor edad (33).
Al estudiar la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según estadio
clínico, se encontró que las pacientes con cáncer localizado en el cérvix
presentaron las mayores tasas de supervivencia con respecto a los
estadios avanzados, esta diferencia fue estadísticamente significativa
(p<0.05). Así el estadio I presentó a los cinco años una tasa de
supervivencia de 75%, a los diez años 47% y a los veinte años 15.0%.
Por el contrario, sólo el 58.0% de las pacientes con estadio II sobreviven
a los cinco años, el 23.5% llega a los diez años y muy pocos, 5.8% a los
20 años. Las pacientes con estadios III tienen muy baja sobrevida a los
cinco años, 8.0% y sólo el 3.0% llega a los diez años, ninguna del
estadio IV sobrevive a los 5 años. Similares hallazgos encontramos en los
reportados por Heredia A. y col. quienes reportan una tasa de sobrevida a
los cinco años del 32.4% para el estadio II-B y 21.6% del estadio III-B
(32). Hallazgos diferentes encontramos en los reportados por Gotera G.
y col. (1999) en Venezuela, al estudiar 151 casos de Carcinoma de
Cuello Uterino estadios I y II hallaron una tasa de sobrevida a 5 años de
96.7% y a 10 años de 94.8% (34). Asimismo, Bravo S. y col. (2001) en
Chile, al analizar 142 pacientes con cáncer de cuello uterino hallaron que
la sobrevida a 5 años fue: Etapa I = 92%, II = 68,3%, III = 33,3% y IV =
27
0.5% (35). Por su parte, Ferrigno R. y col. (1995) en Brasil, al estudiar
178 pacientes portadoras de cáncer de cuello uterino invasor hallaron que
las pacientes con estadio II presentaron una tasa de sobrevida a los cinco
años del 70,6% y las de estadio III 51,8% (36). También, Giannini O. y
col. en (1987) al estudiar 40 pacientes en etapa II-B y 8 en etapa III-B;
encontraron que en la etapa II-B la sobrevida a 5 años varió entre 81,4%
y 80,1% según el tratamiento recibido; mientras que en la etapa III-B la
sobrevida a 5 años varió entre 42.8 y 55% (37). Asimismo, Ortiz A. y col.
(2005) con el objetivo de estimar la probabilidad acumulada de sobrevida
a cinco años de una cohorte de pacientes diagnosticadas con cáncer de
cérvix en Costa Rica, hallaron que la probabilidad acumulada de
sobrevida para las pacientes a las cuales se les detectó carcinoma in situ
al momento del diagnóstico fue de 98.8%, mientras aquellas que se les
detectó un carcinoma invasor fue del 68.3% (38). Similares resultados
reportan Flores y col. (2000) quienes encuentran una sobrevida a los
cinco años de 82% para el estadio I, 72.7% estadio II, 47% estadio III y
21% estadio IV.(40)
Nuestro estudio reporta porcentajes bajos de sobrevivencia a los cinco
años con respecto a los reportados por otros investigadores debido a que
nuestras pacientes presentan un alto porcentaje de cáncer invasor en
estadios avanzados (83.4%) y la mayoría de ellas no tuvo acceso a
tratamiento radioterápico o quirúrgico como sí recibieron las pacientes
reportadas por otros autores (36-42). Similar conclusión realiza Lewis M,
al analizar la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el
28
Caribe, “En América Latina, la supervivencia de las mujeres con cáncer
cervicouterino es más corta porque a menudo solicitan atención cuando
la enfermedad ya esta avanzada. La baja supervivencia también se
relaciona con una atención inadecuada y un tratamiento incompleto” (4).
Analizando la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según tipo
histológico se encontró que las pacientes con Adenocarcinoma tuvieron
mayor tasa de supervivencia a los cinco años, 29.6% y a los diez años,
17.7%. Con respecto a las que presentaron Carcinoma epidermoide la
sobrevida fue 23.8% y 14.9% a los cinco y diez años respectivamente; sin
embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.38).
Sólo el 6.3% de las pacientes con carcinomas epidermoide sobrevivió a
los veinte años y ninguno de los casos de adenocarcinoma. Es notorio
que las pacientes con carcinoma sin otra especificación tuvieron la menor
sobrevida, 9% a los cinco años.
Similares hallazgos reporta Flores y col. (2000) quienes determinaron que
la probabilidad acumulada de sobrevida a cinco años fue mayor para
adenocarcinoma, 74.73%, para carcinoma epidermoide 66.6% y el tipo
adenoescamoso presentó la menor supervivencia 53.04%; estos
resultados fueron estadísticamente significativos (40). Sin embargo Ortiz
y col. (2005) hallaron que la probabilidad acumulada de sobrevida para
las pacientes con carcinoma de células escamosas fue de un 89%,
mientras que para aquellas diagnosticadas con adenocarcinoma fue de
un 80%; no encontrando diferencia significativa en ambos tipos
29
histológicos (38). Becerra M y col. (2000) al estudiar sobrevida por
adenocarcinoma de cérvix en 648 pacientes encontraron que la sobrevida
global a 5 años fue 68.5% y a 10 años 62.6%, similar a los pacientes con
carcinoma epidermoide; estos resultados no fueron significativos (39).
Vento y col. en Venezuela (2003), al estudiar 99 pacientes tratadas en el
Servicio de Ginecología del Instituto de Oncología “Dr. Luis Razetti”, entre
enero y diciembre de 1995 con carcinoma de cuello uterino estadio IB,
reportan que el tipo histológico más frecuentemente identificado fue el
carcinoma de células escamosas (89,9 %) seguido por el
adenocarcinoma en 9.1 % y un caso de carcinoma adenoescamoso, no
hallando diferencia significativa en la sobrevida Global según tipo
histológico (44).
Para el carcinoma escamoso es aceptado que la presencia de queratina
es de pronóstico favorable y para el Adenocarcinoma los resultados de
sobrevida son más bien controversiales (43). Nuestros resultados
informan de una sobrevida muy baja a los cinco años para ambos tipos
histológicos y difieren de los reportados por Ortiz, debido a que el 65.2%
de sus pacientes presentaron carcinoma In Situ y sólo el 34.8%
carcinoma invasor, mientras que nuestro estudio es en un 100%
carcinoma invasor y son diferentes de los de Becerra, debido a que el
90% de sus pacientes recibieron radioterapia y el resto radioterapia más
cirugía mejorando la sobrevida. Lo que no ocurrió en la mayoría de
nuestras pacientes.
30
Al analizar la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según grado de
diferenciación celular, se encontró que las pacientes con carcinoma bien
diferenciado y moderadamente diferenciado tuvieron una mayor tasa de
supervivencia: del 68.0% y 67.0% a los cinco años, 42.5% y 21.5% a los
diez años y 12.5% y 6.5% a los veinte años respectivamente; que en
aquellas con carcinoma pobremente diferenciado la sobrevida fue
significativamente menor: del 21.0% y 11.5% a los cinco y diez años
respectivamente, ninguna de este grupo llegó a los 20 años; estos
resultados son estadísticamente significativos (p<0.05).
Similar hallazgo reporta Vento y col. al analizar el grado histológico
encontrando: bien diferenciado (25,3 %); moderadamente diferenciado
(47,5 %) y poco diferenciado (27,3%.). Cuando compararon los tumores
considerados bien diferenciados o moderadamente diferenciados versus
el poco diferenciado la diferencia en la sobrevida global fue
estadísticamente significativa (p = 0,023) (44).
Por el contrario Flores, Hurtado y Cabrera al comparar los diferentes
grados de diferenciación no encuentran diferencias significativas en la
sobrevida de las pacientes (40-42).
Al analizar la relación entre la edad de las pacientes al momento del
diagnóstico y el estadio de la enfermedad se observa que conforme
aumenta la edad de las pacientes la proporción de los diferentes estadios
del carcinoma invasor se incrementa.
31
Finalmente este estudio muestra que la sobrevida global de las pacientes
con cáncer de cérvix presenta cifras desalentadoras, al comparar los
resultados obtenidos con los observados en investigaciones semejantes,
es notorio que los valores encontrados son inferiores a los reportados en
otros países con un mayor nivel de desarrollo (27-44).
A pesar que el cáncer de cérvix sigue siendo una prioridad para el
Ministerio de Salud de nuestro país, aún no se logran coberturas
adecuadas de tamizaje (Papanicolaou) con el fin de detectar
tempranamente el carcinoma in situ o las lesiones intraepiteliales cuyo
pronóstico es más favorable para las pacientes y su manejo y tratamiento
es menos costoso. Al contrario la escasa cobertura del Papanicolaou en
nuestra población determina un diagnostico tardío y avanzado de la
enfermedad, acortando la sobrevida de las pacientes, que por escasos
recursos económicos y la falta de decisión política, no acceden a
tratamientos radioterápicos o quirúrgicos (4).
Por otro lado se puede concluir que la edad en que se diagnostica el
cáncer de cérvix se relaciona con el pronóstico de las pacientes. Se
puede observar que la sobrevida disminuye conforme aumenta la edad
de éstas, notándose que las pacientes con edades superiores a los 50
años presentan las probabilidades más bajas de sobrevida al cabo de
cinco años, sin embargo; esto puede estar asociado a que conforme
aumenta la edad de diagnóstico, la proporción de carcinoma invasor se
hace mayor, siendo esto también posible causa de la menor sobrevida.
32
V. CONCLUSIONES
La mayor edad, el estadio más avanzado de la enfermedad y el menor
grado de diferenciación de la neoplasia son factores asociados a menor
supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino invasor.
33
RECOMENDACIONES
1. Estimular a los profesionales de la salud a realizar la prueba de
Papanicolaou a toda mujer que haya iniciado actividad sexual, con
el propósito de diagnosticar esta patología a menor edad y en
estadios tempranos.
2. Promover y divulgar la importancia del PAP para la detección
temprana del cáncer de cuello uterino y de esta forma reducir el
número de casos en estadios clínicos avanzados.
3. Realizar campañas periódicas de despistaje de cáncer de cérvix
uterino en nuestros establecimientos de salud para mejorar el
acceso de la población a un diagnostico temprano.
4. Seguimiento y monitoreo de las pacientes con lesiones
precancerosas (lesión Intraepitelial cervical), con el fin de detectar
tempranamente el progreso de la enfermedad.
5. A las autoridades de salud, incrementar la cobertura del PAP en la
población e implementar programas de tratamiento quirúrgico y
radioterápico para las pacientes con estadios iniciales del
carcinoma invasor.
6. A las autoridades de salud, implementar programa de vacunación
contra el HPV a las adolescentes con el fin de evitar el cáncer
cervical y disminuir la morbilidad y mortalidad por esta neoplasia.
34
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Harvey S, Cannistra, S, Etkin M, Godine J. Cáncer de cérvix.
Setiembre 2000. Disponible en: http://www.well-
connected .com/rreports/doc 46S . html consultado abril 3,2006.
2.- Herrero R, Schiffman M, Bratti C, Hildesheim A, Balmaceda I,
Sherman M, et al. Diseño y métodos de un estudio de la historia natural
de la neoplasia de cuello uterino en la población de una provincia rural
de Costa Rica:el proyecto de Guanacaste. Rev Panam Salud Pública
1997; 1(6): 412-14.
3.- Arrossi S, Sankaranarayanan R, Maxwell D. Incidence and mortality of
cervical in Latin america. Rev Salud Publica Méx 2003;45(suppl 3):5306 -
14.
4. Lewis M. Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América
Latina y el Caribe. Washington, D.C. OPS; 2004. p 1-40.
5.- Lazcano E, Hernández M, López L, Alonso P, Torres A, González G,
et al. Factores de riesgo reproductivo e historia de vida sexual asociados
a cáncer cervical en México. Rev Invest Clin 1995 47(5): 377-85.
6.- Pinillos L, Morales O, Pinedo T, Ruiz E, Pariona J, Álvarez M, et al.
Cáncer de cuello uterino: rol de los factores masculinos y femeninos
como riesgo: estudio de casos y controles. Acta Cancerológica 1995
mar; 25(1): 7-12.
7.- Albujar P. El cáncer en Trujillo 1996-2002 incidencia y mortalidad.
Trujillo-Perú: Registro de cáncer de Trujillo, Perú; 2006 nov. Informe Nº
4 : 6-52.
35
8.- Cortés E, Rojas M, Reyna R, Garza R, Leal C. Algunos factores
epidemiológicos en el cáncer cervicouterino. Rev Med IMSS 1995 mar;
33(2):177-82.
9.- Organización Panamericana de la Salud. Manual de normas y
procedimientos para el control del cáncer del cuello uterino. Serie Paltex.
1990. No. 6. 1: 1-43.
10.- Ostor A. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical
review. Int J Gynecol Pathol 1993;12(2):186-92
11.- Barriga O. Carcinoma in situ de cuello uterino. En: Ludmir A,
Cervantes R, Castellano C. editores. Ginecología y obstetricia. Lima-Perú:
Concytec; 1996. p 1122-34.
12.- De Briton R, Reeves C, Brenes M, Rawls W. Infección por el virus
del papiloma humano en la mujer adulta de Panamá. Acta Cancerológica
1993; 4: 30-34.
13.- Castellano C, Álvarez M, Ramírez G, Santos C, Mariategui J.
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). En: Ludmir A, Cervantes R,
Castellano C. editores. Ginecología y obstetricia. Lima-Perú: Concytec;
1996. p 1047-73.
14.- Lacruz C. Nomenclatura de lesiones cervicales, del Pap al Bethesda
2001. Rev Esp Patol 2003; 36(1): 5-10.
15.- Herrera G. Papiloma Virus Humano y su Asociación a Lesiones Pre-
neoplásicas y Neoplásicas de Cuello Uterino. Ginecol Obstet Perú 1997;
43(2): 110-15.
36
16.- Saslow D, Runowicz C, Solomon D, Moscicki A, Smith R, Eyre H,
Cohen C. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of
Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-62
17.- Castellano C, Ramírez G, Heredia A, Mariategui J, Velarde C,
Solidoro A. Cáncer de cuello uterino. En Ludmir A, Cervantes R,
Castellano C. editores. Ginecología y obstetricia. Lima-Perú: Concytec;
1996. p 1135-64.
18.- Oña J, Tavara L, Avila E, Durand E. Evaluación de la Citología
Cérvico Vaginal y la Colposcopía como Método Diagnóstico en Neoplasia
Intraepitelial Cervical. Ginecol Obstet Perú 1997; 43(3):249-50.
19.- Schiffman MH, Brinton LA. The epidemiology of cervical carcinogenesis. Cancer. 1995;76(10 suppl):1888-1901.
20.- Morales O. Diagnóstico citológico colposcópico e histológico de la
infección del cuello uterino por PVH. Acta cancerológica 1997; 2:43-53.
21.- Bosch X, Muñoz N, De Sanjose S. Human papilomavirus and other
risk factors for cervical cancer. Biomed Pharmacother 1997; 51(6-7):268-
75.
22.- Vera R, Prujá E, Marcos M, Albistur J, Tejedor M, Valerdi J. Factores
pronósticos en los tumores de origen ginecológico. Disponible en URL:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple1/suple11a.html.
23.- Disaia P. Oncología Ginecológica Clínica. 5ta ed. Madrid-España:
Harcourt Braco de España SA; 1999. p 51-100.
24.- Torres A. Cáncer Ginecológico diagnóstico y tratamiento. México
D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2004. p : 3-15,103-12,
25.- Solidoro A, Fundación Peruana de cáncer. Apuntes de cancerología,
37
2da ed. Lima-Perú: Editorial HOZLO S.R.L; 2005. p. 45-51,319-326.
26.- Sherris J, Sankaranarayanan R. Prevención del Cáncer Cervical en
las Comunidades de Escasos Recursos. Rev Outlook 2000;18(1):3-6.
Disponible en: http://www.path.org/files/eol18_1-spani.pdf consultado
junio 25,2006
27.- González E, Bittar M, Montiel S, Nass de Ledo I, Abraham J,
Marcano D. Carcinoma de cuello uterino ST I-II: protocolo radioquirúrgico
(1982-1999) Rev Venez Oncol 2000;12(3):98-105.
28.- Rosabal F. Operación de Wertheim-Meigs en el tratamiento del
cáncer de cuello uterino en estadio I. Rev Cubana Obstet Ginecol 2004;
30(2):5-9
29.- Cuello M, Wild R, Mayerson D, Badía J, Barrena N, Guzmán N.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino de pequeño volumen
(etapa Ib1): resultados de una experiencia de 10 años. Rev Chil Obstet
Ginecol 1998; 63(2):100-7
30.- González M, Corso J, Posso H, Sáenz M, Martínez G. Carcinoma
invasivo de cérvix: Instituto Nacional de Cancerología 1985-1987. Rev
Colomb Obstet Ginecol 1994; 45(2):135-40.
31.- Quijano E. Sobrevida de pacientes con diagnóstico de cáncer de
cérvix, Hospital Bertha Calderón Roque, 1998-2003. 2005; 49p.Disponible
en:
http://www.minsa.gob.ni/bns/monografías/ful_tex/gineco_obstetricia/upda
te/cancer_cervix.pdf. consultado febrero 3,2006
38
32.- Heredia A, Pinillos L, Zaharía M, Ruiz M. Carcinoma invasivo de
cérvix en mujeres menores de 35 años Acta cancerológica 1993;
23(2):15-20.
33.- Gurgel M, Bedone A, Andrade L. Lucci de Angelo, Panetta K. Estudo
do algumas características epidemiológicas relacionadas à evoluçäo do
carcinoma microinvasor do colo uterino. Rev Bras Clín Ter 1997;
23(4):158-64.
34.- Gotera G, Berdeal E, Vásques J. Carcinoma de cuello uterino: quince
años de experiencia quirúrgica en estadios I y II Instituto de Oncología
"Luis Razetti". Rev Venez Oncol 1999;11(2):49-59.
35.- Bravo S, Fernández M, Pérez C, Toledo P, Castillo E, Quiñinao P,
Moraga A, González U. Cáncer de cuello uterino. Rev Chil Obstet Ginecol
2001;66 (5):402-406.
36.- Ferrigno R, Faria S. Radioterapia exclusiva do tratamento do câncer
de colo do útero estádios IIB e IIIB. Resultados do convênio Hospital
Mário Gatti/Pontifícia Universidad Católica de Campinas. Acta Oncol Bras
1995; 15(3):130-135.
37.- Giannini O, Rey G, Franck C. Análisis de resultados de los
tratamientos en cáncer cérvico uterino: etapas II B y III B. Rev Méd
Valparaíso 1987; 40(2):83-92.
38.- Ortiz A, Leal M. Sobrevida en pacientes con cáncer de Cérvix. Acta
Med Costarric 2005; 47(4):192-195.
39.- Becerra M, Álvarez M, Santos C, Galdos O, Morales O.
Adenocarcinoma de cuello uterino. Ginecol Obstet Perú 2000;46(1):70-4.
39
40.- Flores L, Zamora S, Salazar E, Lazcano P. Análisis de supervivencia.
Aplicación en una muestra de mujeres con cáncer cervical en México.
Rev Salud Publica Méx 2000;42(3):242 -251.
41.- Hurtado y Col. Factores pronósticos en cáncer de cuello uterino EC
IB en el Hospital General de México. Gamo 2004;43(4):97 -101.
42.- Cabrera y Col. Cáncer de cérvix. Análisis de 72 casos. Oncologia
2005; 28(5):232 –238.
43.- Rogazy M. Factores pronósticos en cáncer de cuello uterino.
Fronteras en Obstetricia y Ginecología 2002;2 (1):40-48.
44.- Vento G, Taronna I, Sánchez J, Vasquez J, Chacon M, Medina F. Cáncer de cuello uterino estadio IB: factores pronósticos en recidiva loco-regional y sobrevida global. Rev Venez Oncol 2003;15(1):2-14
40
ANEXO 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:___________________________________
Edad:__________
Número de historia clínica:__________
Dirección:______________________________________________
Distrito:
1. Trujillo ( )
2. Víctor Larco ( )
3. La Esperanza ( )
4. El Porvenir ( )
5. Florencia de Mora ( )
DATOS SOBRE CANCER
Fecha de incidencia: ___/___/___
Fecha de Ultimo contacto: ___/___/___
Estado: 1.- Vivo ( )
2.- Muerto ( )
3.- Desconocida ( )
Causa de Muerte:
1.- Muerte debida al cáncer ( )
2.- Muerte debida a otra causa ( )
Tiempo de sobrevida:____ (fecha de inicio - fecha de último contacto)
Estadio:______________
Grado de diferenciación tumoral:______________
Tipo histológico:______________
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