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Infecciones de herida operatoria (IHO) Enf. Pola Brenner Friedmann Temas a ser abordados

� Definición � Factores de riesgo � Estrategias en la prevención y control � Problemas en la prevención � Elementos claves en un programa de prevención � Conclusiones

IHO potencialmente prevenible Una IHO potencialmente prevenible es cualquier medida comprobadamente efectiva (antibioprofilaxis, técnica aséptica, preparación pre operatoria de la piel..) que estaba disponible y no se usó en ese paciente Definición de IHO Presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica, incluido el sitio de salida del drenaje por contrabertura, con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica. Tipo de Infecciones Incisional superficial: Compromete piel o tejido subcutáneo Incisional profunda: Compromete tejidos blandos tales como fascia o músculo Organo/espacio: Compromete tejidos anatómicos distintos a la incisión que fueron abiertos o manipulados durante la intervención CDC guidelines 1999 Estrategias en la prevención de IHO

� Vigilancia epidemiológica � Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el conocimiento científico � Programas de intervención con medidas efectivas

Factores de riesgo de IHO guardan relación:

� directa con el inóculo microbiano � directa con la virulencia del agente � inversa con la resistencia del huésped � directa con la condición de la herida al término de la cirugía

Altemeir 1963 Factores de riesgo del paciente (FR)

� Edad avanzada � Diabetes � Obesidad � Colonización nasal con S. aureus � Infecciones a distancia � Indice ASA >2 (enfermedades concomitantes)

Índice ASA 1 paciente sano 2 paciente con enfermedad sistémica moderada 3 paciente con enfermedad sistémica severa no incapacitante 4 paciente con enfermedad sistémica severa incapacitante que constituye una amenaza constante a la vida 5 paciente moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24 horas con o sin operación

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Factores de riesgo de la atención � Estadía preoperatoria prolongada � Rasurado invasivo � Personal de Pabellón Quirúrgico colonizado o infectado � No uso de antibioprofilaxis � Falta de asepsia quirúrgica � Uso de drenajes � Hipotermia � Hiperglicemia intraoperatoria � Duración de la intervención � Experiencia quirúrgica del cirujano

Factores de riesgo del ambiente

� Contaminación del aire en el pabellón � Fallas en los sistemas de esterilización

IHO en intervenciones limpias. Estratificación por riesgo Estudio prospectivo de cinco años de IHO en 8 cirugías limpias electivas. 9,108 pacientes. Las infecciones remotas, diabetes mellitus y operaciones de más de 4 horas fueron los FR que elevaron la tasa de IHO de 1.7% a 7.9% en intervenciones específicas. La ausencia de esos FR definieron una población de bajo riesgo con tasas de 0.8 % a 2.8% (global 1.5%) Am J Med 1981;70(4):909-14 Microorganismos endógenos son el mayor factor de riesgo en IHO de esternotomía 376 pacientes cirugía cardíaca. 38 ptes.(10.1%) IHO 14 profundas, 5 mediastinitis (1.3%). Obesidad, diabetes y portación nasal de S. aureus FR independientes de IHO OR 2.07, 2.26 y 2.28. Conclusiones: Se debe erradicar la portación en este tipo de pacientes. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000;17(2):154-60 Infecciones de herida operatoria (Revisión) 54 referencias Los FR más importantes son edad, obesidad, severidad de la enfermedad, ASA > de 2, estadía preoperatoria e infección distal. La mayoría de las IHO son por flora endógena. Son relevantes en prevención la técnica quirúrgica, antibioprofilaxis y vigilancia. Acta Clinica Bélgica 1998;53(5):303-10 Experiencia de equipos quirúrgicos A mayor experiencia menor riesgo de IHO. También hay menor riesgo en los cirujanos que realizan mayor número de procedimientos ICHE. 2001 Jun;22(6): 375-7. Ped Neuros 2003 Jun;38(6):295-301. Triantafilo V. Tesis Magister en Ciencias Médicas mención IIH. U.Valparaíso Rasurado invasivo Tasa IHO 5,6% con rasurado y 0,6% crema depilatoria. Seropian Am. J. Surg. 1971;121 251-4 Tasa IHO mayores en rasurado. Cruse P et al. Surg Clin North Am 1980; 60:27 Antibioprofilaxis Su objetivo es disminuir la carga microbiana durante la intervención Su uso ha sido consistentemente asociado a disminución de IHO en cirugías seleccionadas

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Técnica quirúrgica Ampliamente aceptada como factor de riesgo (cirujano afecta factores de riesgo) Buena técnica (consenso)

� Hemostasia apropiada � Prevenir hipotermia � Manejo cuidadosos de tejidos � evitar entrar a sitios contaminados � uso apropiado de drenajes, sutura y electrobisturí

Postoperative Group A Streptococcus Outbreak Brote de IHO por Streptococcus B hemolítico grupo A. Se aisló la misma cepa de un anestesista asintomático. Tasa IHO entre pacientes con ese anestesista 7,5% y los otros 0,09% (p=0,002) La búsqueda activa del portador permitió enfrentar el brote ICHE 1990; 11:643-646 Medidas comprobadas en el pre-operatorio

� Erradicar infecciones activas � Disminuir estadía pre-operatoria � No rasurar � Compensar diabetes � Antibioprofilaxis � Lavado quirúrgico de manos con antiséptico � Evaluar experiencia quirúrgica

Medidas comprobadas en el intra-operatorio

� No usar uñas artificiales � Personal sin infecciones activas � Técnica aséptica � Control estricto de glucosa en intervenciones específicas � No exceder tiempo de cirugía � Usar drenajes por contrabertura a circuito cerrado y por el menor tiempo posible

Componentes de la técnica aséptica para prevención de IHO

� Lavado quirúrgico de manos � Verificar esterilización � Evitar contaminación del campo quirúrgico � Mascarilla que cubra nariz y boca � Delantal y guantes estériles � Campos estériles

Antiséptico para la preparación preoperatoria de la piel

� Existen muchos productos disponibles � Su acción ha sido evaluada por la reducción de MO en la piel � Su recomendación de uso es hecha en base a racionalidad y la evidencia de impacto en

IHO o ventaja de algunas prácticas es muy contradictoria. Aire e IHO La contaminación del aire del pabellón, constituye un FR de IHO especialmente en períodos de construcción o remodelación y implantes ortopédicos. Heinemann S, J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):149-55. En la década de 1960, el uso de aire ultralimpio, redujo las tasas de IHO en implantes ortopédicos Charnley J Br J Surg. 1969 Sep;56(9):641-9. Con el uso de la antibioprofilaxis las tasas de IHO son similares con aire ultra limpio o ventilación convencional Marotte JH, J Arthroplasty. 1987;2(1):77-82.

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Comités de expertos han propuesto que un número de 15 recambios de aire por hora a través de aire filtrado, es una medida racional en prevención de IHO CDC, Normas nacionales Medidas efectivas o racionales en relación al ambiente

� Disminuir tránsito de personas � Ventilación por aire filtrado, 15 recambios por hora y presión positiva � Mantener superficies limpias � Uso de tenida especial en pabellón (gorro y bata o pantalón y blusa) � Uso de mascarilla cercano al campo quirúrgico � Uso de ropa quirúrgica indemne

Medidas comprobadas en el post-operatorio Vigilancia activa

� Estratificación por riesgo � Vigilancia post-alta

Vigilancia e IHO SENIC, demostró que un sistema de vigilancia activo, supervisión permanente y retroalimentación, se asocia a reducción de 20% en tasas de IHO y con un médico en control de IIH interesado y capacitado, a un 35%. Haley RW, Am J Epi-demiol. 1985 Feb;121(2):182-205. Vigilancia epidemiológica en conjunto con medidas efectivas en la prevención de IHO contribuyen a la reducción de IHO de 8,8% a 3,3% en 10 años Medeiros AC,. Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):310-4. Falta información

� Baño con antiséptico (reducción colonización) � Flujo laminar en cirugía ortopédica (efecto dudoso después de antibioprofilaxis) � Doble guante y cambio de guantes (disminución exposición) � Tasas por cirujano � Tratamiento de portadores � Oxígeno suplementario � Normotermia � Materiales de sutura � Ropa desechable

Efectos del baño con CHG en IHO 27 unidades quirúrgicas en 6 países europeos se comparo 2 baños con CHG con baño con jabón corriente. En el grupo con CHG 2.62% de los 1413 ptes. tuvo IHO y en el grupo sin 2.36% de los 1400 pacientes (dif NS) Conclusión, el baño con CHG no reduce IHO Journal of Hospital Infection 1988;11(4):310-20 Ropa desechable 505 pacientes cirugía cardiaca No hubo ninguna diferencia en las tasas de IHO (P = 0.87) Bellchambers J,. Eur J Cardiot. Surg. 1999 Jan;15(1):45-50. 2181 cirugías limpias y limpias-contaminadas. Tasa de IHO en op. con ropa desechable significativamente menor (2.83% vs 6.5%) Moylan JA, Arch Surg. 1987 Feb;122(2):152-7 Prevención de IHO medidas inefectivas que deberían ser eliminadas

� uso de cubrecalzado (botas de género) � uso de escobillas para lavado quirúrgico � uso de mascarilla para circular en pasillos

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Nuevas áreas de investigación Normotermia

� Asociación entre hipotermia e IHO Clin Inf Dis 2002 Control estricto de la glucosa en diabéticos

� El riesgo de IHO similar a no diabéticos con esta intervención ICHE 2001 Oxigenación

� El oxígeno suplementario reduce IHO Clin Inf Dis 2002 Vigilancia epidemiológica. Indicadores de interés en IHO

� By pass coronario � Otros de cirugía cardíaca � Colon � Artroplastía de cadera y rodilla � Histerectomía abdominal y vaginal � Cirugía vascular

o Aneurismas o By pass vascular

Ejemplo de Programa prevención de IHO

� Protocolo preparación pre-operatoria primer trimestre 1998 � Capacitación de manejo � Las tasa de pacientes con protocolo 1,3 veces más baja

Belia Vidal Hospital Dipreca VII Congreso IIH 1998 Problemas en la prevención de IHO

� Sesgos en la vigilancia epidemiológica o Indicadores seleccionados o Vigilancia post-alta o Cirugías específicas (complejas, ambulatoria)

� IHO es multifactorial � Medidas de alto impacto difíciles de implementar

o Experiencia de cirujanos o Técnica quirúrgica

Elementos claves en un Programa de Intervención de IHO

� Capacitación específica de todos los estamentos � Validación de procesos críticos

• Esterilización • Técnica aséptica

� Establecimiento de requisitos profesionales � Evaluación de prácticas médicas � Supervisión

Conclusiones infecciones de herida operatoria

� la infección de herida operatoria es multifactorial � las intervenciones bien avaladas por la evidencia o racionalidad deben ser instituidas en

todos los hospitales � las medidas inefectivas deben eliminarse � Antibioprofilaxis, preparación preoperatoria de la piel, técnica aséptica y experiencia

quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado � Vigilancia, supervisión y capacitación son fundamentales en un programa de intervención � Desafíos y pasos siguientes:

o infecciones en cirugía de alta complejidad (no sólo IHO). Modificar vigilancia o rol de pacientes colonizados (tema controvertido) o incorporar nuevas estrategias