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Pregunta 1.- R: 3De los microorganismos referidos, el nico que es grampositivo es

el Streptococcus faecalis, hoy en da denominado Enterococcusfaecalis.

El E. faecalis es el causante del 20% de las sepsis de origen urinario.Se relaciona principalmente con infecciones urinarias en sujetoscon anomalas de la va urinaria y tambin con la produccin deendocarditis en sujetos sometidos a exploraciones invasivas, sobreel tubo digestivo o aparato genitourinario.

El tratamiento recomendado para las ITU ocasionadas por estegermen estara constituido por el empleo de la ampicilina,pero dado el aumento de resistencias, se aconseja asociar unaminoglucsido que potencie su efecto. En caso de resistenciaa ampicilina, el antibitico de eleccin sera un glucopptido,como la vancomicina.

El resto de los microorganismos son bacilos gramnegativos, que sonagentes causantes de la mayora de las ITU. De ellos, sin duda el

ms frecuente es E. Coli, responsable del 80% de las ITU.

Pregunta 2.- R: 3E. coli es el agente responsable con mayor frecuencia de las prostatitis

en sujetos tanto mayores como menores de 35 aos (respuesta1 cierta).

La respuesta 2 tambin es correcta, ya que Staphylococcus sapro-phyticus ocasiona entre el 10-15% de las ITU en mujeres jvenes,lo que le convierte en el segundo microorganismo causal deinfecciones urinarias en mujeres jvenes sexualmente activastras E. coli.

La respuesta 3 es falsa, puesto que el agente causal ms frecuentede ITU en varones a cualquier edad es E. coli. Proteus mirabilis espoco frecuente, y se le relaciona con ITU en pacientes con patologaobstructiva o sometidos a manipulacin instrumental. Dada su

capacidad para hidrolizar la urea (ureasa positivo), ocasiona litiasisde fosfato amnico magnsico.

P. aeruginosa causa infecciones urinarias fundamentalmente enpacientes hospitalizados, siendo efectivamente el antibitico deeleccin la ceftazidima (otras alternativas: piperacilina-tazobactam,imipenem, aztreonam, cefepima o ciprooxacino).

Por ltimo, la respuesta 5 tambin es correcta, en diabticos lasinfecciones por hongos son ms frecuentes que en la poblacingeneral. El tratamiento de la candidiasis urinaria sera uconazol200 mg/24h, durante 7-14 das.

Pregunta 3.- R: 2Las infecciones urinarias son ms frecuentes en la mujer que en el

varn a todas las edades; ello es debido fundamentalmente a laanatoma de la uretra femenina, ms corta que la del varn y cercanaal introito vaginal y anal. Por ello, la respuesta 2 es la falsa.

La nica excepcin se da en el perodo neonatal, donde la ITU es ms

frecuente en el nio que en la nia; esto se explica por la mayorincidencia de anomalas congnitas de la va urinaria en el recinnacido varn.

En el varn anciano, la incidencia de ITU es mayor que en el varnjoven, y esto se debe a la hipertrofia benigna de prstata, queprovoca dificultad para vaciar la vejiga y, por lo tanto, residuopostmiccional que facilita las infecciones urinarias. Por otro lado,la mayor necesidad de sondaje vesical en este grupo de edadtambin est relacionada con el aumento en la incidencia de ITU.Sin embargo, la ITU en la vejez sigue siendo ms frecuente en lamujer que en el varn, aunque la diferencia en la incidencia seamenor que en los individuos jvenes.

Por otra parte, las infecciones nosocomiales ms frecuentes son lasurinarias, causadas fundamentalmente por bacilos gramnegativos(E. coli) y asociadas a sondaje vesical (respuestas 4 y 5).

Pregunta 4.- R: 2

Durante el primer trimestre del embarazo se debe realizar al menosun urocultivo, y si este es positivo, se debe tratar a la mujer, con-stituyendo una de las indicaciones de tratamiento de bacteriuriaasintomtica. Se detecta infeccin urinaria entre el 2 y 8% delas mujeres embarazadas, siendo E. coli el microorganismo msfrecuentemente relacionado (respuesta 2 falsa). El tratamientode eleccin est constituido por fosfomicina (bacteriuria asin-tomtica), penicilinas y cefalosporinas (infeccin tracto urinariosuperior). Adems, el 20-30% de las embarazadas con bacteriuriasintomtica termina sufriendo pielonefritis. Esta predisposicina las infecciones altas durante la gestacin obedece a la dismi-nucin del tono ureteral, al menor peristaltismo ureteral y a lainsuficiencia temporal de las vlvulas vesicoureterales. Las ITUdurante el embarazo, en especial las de las vas altas, elevan elnmero de lactantes de bajo peso al nacer, los partos prematuros

y la mortalidad neonatal.

Pregunta 5.- R: 4Nos encontramos ante una mujer joven con la tpica clnica de

pielonefritis aguda. Ante la sospecha clnica debemos solicitar unhemograma y bioqumica sangunea, sistemtico de orina con testde embarazo y una prueba de imagen. El dato clave en este casoclnico es que el test de embarazo es positivo, lo cual va a inuiren nuestra actitud diagnstico-teraputica. Por ello la respuesta1 es incorrecta, ya que no podemos realizar radiografa simple deabdomen a una mujer embarazada. Asimismo tambin es falsala respuesta 2, puesto que si bien la ampicilina se puede empleardurante la gestacin, no as la gentamicina, por sus efectos oto ynefrotxicos. Tampoco se pueden administrar quinolonas (afectanal cartlago de crecimiento), ni cotrimoxazol (produce bloqueosecuencial del cido flico) (respuestas 3 y 5). Por lo tanto, larespuesta 4 es la correcta. Durante al menos las primeras 24 horas,

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la paciente debe estar en observacin para evaluar la respuesta altratamiento antibitico, que se suele administrar por va parenteral,siendo las cefalosporinas de primera eleccin en este caso.

Pregunta 6.- R: 2La cistitis aguda representa la infeccin urinaria ms frecuente. La

clnica consiste en sndrome miccional de intensidad variable,junto con molestias hipogstricas y ocasionalmente febrcula(respuesta 5 falsa). En cuanto se tiene la sospecha clnica de cistitisaguda se debe iniciar el tratamiento antibitico de forma emprica,sin esperar al resultado del antibiograma (respuesta 1 incorrecta),por diversos motivos. En primer lugar, aproximadamente el 80%de las ITU bajas estn causadas por E. coli, con lo cual est justifi-cado administrar antibiticos que cubran dicho microorganismode manera emprica. Por otro lado, si retrasamos la instauracindel tratamiento antimicrobiano, la infeccin puede ascender yproducir una infeccin urinaria alta, de mayor gravedad y conmayor repercusin clnica.

La duracin recomendada de la antibioterapia en la cistitis agudano complicada es de tres das. En caso de presentar algn factorde complicacin se debe prolongar el tratamiento a una semana

(respuesta 2 correcta). El hecho de que se presente en un varnconvierte la cistitis en complicada (respuesta 4 incorrecta). Ademsse considera cistitis recurrente la presencia de ms de dos infec-ciones cada seis meses (respuesta 3 errnea), en cuyo caso estarajustificado realizar profilaxis antimicrobiana.

ITU baja ITU alta (PNA)

Sndrome miccional S S

Fiebre alta No S

Afectacin del estado general No S

Dolor lumbar No S

Leucocitosis No S

VSG No SPregunta 6. Diagnstico diferencial de las ITU.

Pregunta 7.- R: 3Nos Preguntan por el tratamiento antibitico de una cistitis aguda

no complicada. Los microorganismos ms frecuentes son bacilosgramnegativos, fundamentalmente E. coli, por lo que el antibi-tico debe incluir dichas bacterias en su espectro de actividad.

Amoxicilina-clavulnico (respuesta 1) cumple con dicho criterio,administrndose en dosis de 500/125 cada 8 horas, durante tresdas. Las uoroquinolonas, como el ciprooxacino y el noroxacino(respuestas 2 y 4) son de los antibiticos ms utilizados en las ITU,presentando buena actividad frente a E. coli, aunque su uso indis-criminado est provocando un aumento en el ndice de resistencias

a dicho microorganismo. La nitrofurantona (respuesta 5) es unantibitico de bajo coste, muy til en este tipo de infecciones, quese administra en dosis de 50-100 mg/6 h durante tres das.

Finalmente, la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generacin,es un antimicrobiano con excelente actividad frente a bacilosgramnegativos. Pero el hecho de que slo pueda administrarsepor va parenteral y su elevado coste hacen que sea, entre lospropuestos, el antibitico menos indicado para el tratamientode una cistitis aguda no complicada. Su uso suele reservarse paraITU complicadas.

Pregunta 8.- R: 5En este caso clnico nos hacen referencia a un cuadro denominado

pielonefritis enfisematosa. Es tpico de diabticos, fundamental-mente mujeres, acompandose a menudo de obstruccin urinaria

e infeccin crnica. E. coli provoca la mayora de los casos, aunquea veces se aslan otras enterobacterias. Se caracteriza por unaevolucin clnica de progresin rpida, con fiebre alta, leucocitosis,puopercusin renal positiva, palpndose a veces empastami-ento en la zona lumbar, piuria y glucosuria, junto con necrosisdel parnquima renal y acumulacin de gases de fermentacinen el rin y en los tejidos perinfricos. Precisamente este hechoprovoca que en las pruebas de imagen (radiografa simple deabdomen, ecografa, TAC) se visualice gas en el parnquima renal,constituyendo un dato que nos debe hacer sospechar que nosencontramos ante esta entidad clnica. El paciente puede presentaruna evolucin fatal en pocas horas, por lo que el tratamiento deeleccin es la nefrectoma de urgencia, junto con la administracinde antibiticos de amplio espectro por va sistmica.

Pregunta 9.- R: 4En esta Pregunta nos encontramos ante un paciente que presenta

una prostatitis aguda. Dicho cuadro es tpico de varones en edadmedia de la vida. Cursa con malestar general, quebrantamiento,fiebre muy elevada, sndrome miccional (que suele ser muy intenso),dolor perineal y perianal. A la exploracin fsica, en el tacto rectalla prstata es dolorosa, est aumentada de tamao, congestiva ycaliente. Debemos realizar hemograma, analtica y cultivo de orina,

ETIOLOGA CLNICA H ITUCULTIVOORINA

LQUIDOPROSTTICO

CULTIVOLQUIDOPROSTTI-

CO

TRATAMIENTO

Prostatitisaguda

E. coli Cuadro sptico + +Nunca hacer masajeprosttico

ni sondaje.

Cotrimoxazol. Fluorquinolo-nas 4

P. crnicabacteriana

E. coliIrritativo con reagudizacio-nes, sin fiebre ni leucoci-tosis

++/-+ en reagu-dizaciones

>10 l/cam-po

+ Cotrimoxazol. Fluorquinolonas

6-12 semanas.

P. crnicaabacteriana

Ureaplas-ma, Myco-plasma

Cronicidad, empeoramien-to (no fiebre ni malestargeneral, slo empeoran delsndrome miccional)

-> 10 l/campo

- Doxiciclina

Prostatodinia

No infec-

ciosa? Crnica y oscilante -

< 10 l/

campo -

Alfabloquean-

tes. Relajantes

Pregunta 9. Diagnstico diferencial de procesos prostticos.

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toma de constantes vitales (este cuadro puede provocar sepsisurolgica), pero nunca masaje prosttico para obtener lquido paraanlisis, puesto que podemos empeorar la bacteriemia del paciente(respuesta 4 incorrecta). Asimismo tambin est contraindicadoen estas circunstancias el sondaje vesical, por lo que si el pacientepresenta una retencin urinaria en el contexto de una prostatitis

aguda, se debe colocar una talla vesical, tambin denominadacistostoma suprapbica, para evacuar la orina.

Los dos antibiticos que mejor penetran el tejido prosttico sonlas fluoroquinolonas y el trimetoprim-sulfametoxazol, loscuales presentan, adems, buena actividad frente a E. coli. Losaminoglucsidos, que s se usan en las sepsis de origen urinario,y que s cubren al E.Coli, no se utilizan porque penetran muy maltanto en tejido prosttico como en las meninges. La duracin dela antibioterapia debe prolongarse durante cuatro semanas, paraevitar el acantonamiento del microorganismo y que se produzcanprostatitis crnicas bacterianas (ver tabla a pie de pgina).

Pregunta 10.- R: 5En este caso clnico se nos describe la tpica presentacin de una

orquiepididimitis aguda. En individuos menores de 35 aoslos microorganismos ms frecuentemente implicados son detransmisin sexual (fundamentalmente Chlamydia trachomatis),mientras que en mayores de 35 aos el principal agente causal esE. coli (respuesta 4 falsa). Cursa con fiebre, dolor de inicio insidioso,a la exploracin el teste presenta signos inamatorios, estando lapolaridad conservada y alivindose el dolor al elevar el testculo,a diferencia de lo que ocurre en la torsin testicular (respuesta 2incorrecta).

La leucocitosis en estos pacientes suele ser muy elevada, en generalmayor de 20.000 leucocitos/mm3.

El tratamiento depende de la edad. Si sospechamos agentes de trans-misin sexual, el tratamiento de eleccin es doxiciclina 100 mg/24hdurante 10 das (cubre C. trachomatis), asocindose 250 mg deceftriaxona en dosis nica para cubrir el gonococo. En pacientes

mayores de 35 aos, el tratamiento debe ser una quinolonadurante 2-3 semanas (respuesta 1 falsa), siendo conveniente aadirantiinamatorios los primeros das del tratamiento (respuesta 5correcta). Slo en casos de orquiepididimitis de evolucin trpida,que no responden al tratamiento instaurado, en los cuales seproduce abscesificacin del teste, estara justificada la exploracinquirrgica del testculo (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 11.- R: 5Los pacientes sondados presentan una mayor incidencia de infeccin uri-

naria (respuesta 5 falsa). Los factores asociados al mayor riesgo de infec-cin por sonda comprenden el sexo femenino, el sondaje prolongado,una enfermedad de base grave, la desconexin de la sonda del tubo dedrenaje u otros defectos de las sondas. Se produce infeccin cuandolas bacterias llegan a la vejiga por una de estas dos vas: por migracin

a travs de la columna de orina en la luz de la sonda (va intraluminal)o por el ascenso desde la sonda a travs de la mucosa (va periuretral).Las bacterias normalmente entran en la sonda a travs de la unin entrela sonda y el tubo de drenaje. Por ello, a los pocos das de colocar unasonda el individuo presenta bacteriuria (respuesta 1).

Desde una perspectiva clnica, la mayora de las infecciones asociadasa sondas apenas inducen sntomas, no se acompaan de fiebre y amenudo remiten con su retirada, no siendo necesario el tratamientoantibitico (respuesta 2). A veces se pueden evitar las infeccionesurinarias de este tipo si se emplea un sistema colector cerrado yestril, si se mantiene una asepsia total durante la colocacin y elmantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir almnimo las infecciones cruzadas. La administracin de antibiticosprevio al cambio de sonda en individuos que precisan de sondajepermanente evita bacteriemias relacionadas con la manipulacin.En estos pacientes es preferible el empleo de sondas de silicona,que duran dos meses (respuestas 3 y 4).

Pregunta 12.- R: 4El aparato genitourinario es el sitio ms frecuente de afectacin

extrapulmonar, de tal manera que el 5% de los pacientes contuberculosis activa presentan afectacin del tracto genitouri-nario. El microorganismo que lo produce con mayor frecuencia

es el Mycobacterium tuberculosis (respuesta 5 falsa). Durante lafase de diseminacin hematgena (primoinfeccin) se producesiembra de bacilos en ambos riones en el 90% de los pacientes.No obstante la enfermedad clnica es unilateral, es decir, afecta auna sola unidad renal (respuestas 2 y 3 incorrectas).

El perodo de latencia entre la diseminacin hematgena y laafectacin clnica oscila entre 10 y 40 aos, afectando principal-mente a sujetos por debajo de 50 aos (respuesta 1 falsa).

El diagnstico definitivo se obtiene mediante el cultivo en mediode Lowenstein, aunque deben obtenerse al menos tres muestrasde das diferentes, ya que el paso de bacilos a orina no es con-stante.

Finalmente, el tratamiento mdico es el mismo que el de la tubercu-losis pulmonar, emplendose las mismas pautas de antibiticos.En ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico, sobre todo lanefrectoma en casos de destruccin total del parnquima renalpor la tuberculosis (rin mastic).

Pregunta 13.- R: 4En la tuberculosis genitourinaria el paso de orina infectada a travs

de la uretra prosttica puede llevar a la invasin de la prstata ya una o ambas vesculas seminales. Sin embargo, a veces la lesinhematgena primaria en el tracto genitourinario se presenta enla prstata, y puede ascender hacia la vejiga y despus descenderal epiddimo (respuesta 1 correcta). La afectacin clnica del rinse suele producir entre 10 y 40 aos despus de la primoinfeccin(respuesta 2 verdadera). Los pacientes suelen tener, por ello, unareaccin de Mantoux positiva (respuesta 4 falsa). En el 70% delos pacientes los sntomas son leves, siendo el ms frecuente la

hematuria, dolor leve en anco o bien clico renal. No obstante, laafectacin vesical s produce una clnica llamativa, apareciendo unsndrome miccional intenso rebelde al tratamiento, donde destacauna importante polaquiuria (respuesta 3 correcta). En estos casoses caracterstico como hallazgo de laboratorio la aparicin de unapiuria cida con urocultivo estril.

En el varn es tpica la presencia de una orquiepididimitis crnica queno responde al tratamiento antimicrobiano habitual. Adems, siresultan afectados ambos conductos deferentes por el procesotuberculoso, el individuo puede padecer esterilidad (respuesta5 correcta).

Pregunta 14.- R: 5La cistitis intersticial es una entidad que afecta en un 90% de los

casos a mujeres, la mayora de ellas en la edad media de la vida.

Hoy por hoy se desconoce su etiologa, aunque se cree que estnimplicados factores neuroinmunoendocrinos.

Su diagnstico es de exclusin, existiendo una serie de criterios. Clni-camente se caracteriza por un sndrome miccional crnico, dondees caracterstica la nicturia. El diagnstico diferencial se planteacon cualquier patologa que cause un cuadro cisttico. En el casode la tuberculosis genitourinaria con afectacin vesical, tanto losmedios de tincin rpida (Ziehl) como el cultivo de Lowenstein nosayudarn en el diagnstico. En la cistitis aguda el crecimiento deun microorganismo en el urocultivo y la respuesta al antibiticodescartan una cistitis intersticial, habida cuenta que adems estees un proceso crnico. En una litiasis vesical las pruebas de imagenya nos orientan a su diagnstico, siendo definitiva su visualizacinen la cistoscopia. Recordemos que la presencia de lceras deHunner y petequias submucosas son hallazgos cistoscpicos muycaractersticos de la cistitis intersticial. Un carcinoma in situ vesicalsuele cursar con citologas positivas, siendo la biopsia vesical el

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Pregunta 17.- R: 3Nos encontramos ante la tpica clnica de un clico nefrtico simple (no

hay datos que sugieran un clico complicado). Se caracteriza porun dolor muy intenso de inicio sbito, que aumenta y disminuyede intensidad (tipo clico), irradindose desde la fosa lumbar hacia

los genitales externos, acompaado de sintomatologa vegetativa(nuseas, vmitos, sudoracin).En la exploracin fsica la puopercusin renal suele ser positiva, el

abdomen puede ser doloroso, pero sin signos de peritonismo,y al ser un dolor referido, los genitales externos no presentanalteraciones. El diagnstico de este cuadro es fundamentalmenteclnico. La radiografa simple de abdomen no es definitiva, puestoque la litiasis puede ser muy pequea o radiotransparente(respuesta 2).

El tratamiento de este cuadro va encaminado a aliviar los sntomasque presenta el paciente (respuesta 3 correcta). Para ello es precisodisminuir la presin dentro de la va urinaria para calmar el dolor, loque suele conseguirse con la administracin de antiinamatorios,generalmente en un primer momento por va parenteral (respuesta4). Tambin se pueden usar espasmolticos, que disminuyen la

presin intraureteral al relajar la pared del urter, y antiemticossi presenta vmitos. Cuando el dolor es ms intenso no se debeforzar la ingesta hdrica, ya que al aumentar la diuresis se incrementala presin intraureteral (respuesta 1). Si el individuo comenzaracon fiebre, lo primero que deberamos sospechar es un clicocomplicado (respuesta 5 incorrecta).

Pregunta 17. Manejo del clico renal agudo.

Pregunta 18.- R: 4El efecto teraputico del citrato potsico sobre la calculognesis se

debe al aumento de los citratos urinarios y a su accin alcalinizante,

mtodo de diagnstico definitivo. Finalmente, una uretritis agudano causa un sndrome cisttico, sino que se presenta con ujouretral y disuria (respuesta 5).

Pregunta 15.- R: 3La forma de presentacin clnica ms frecuente de una urolitiasis

es el llamado clico nefrtico o crisis renoureteral. Este puede sersimple o complicado. Los factores que determinan que un clicorenal sea complicado son la presencia de obstruccin severa,fiebre, dolor incontrolable a pesar del empleo de analgsicos endosis mximas y rin nico.

En el caso clnico que nos ocupa, nuestro diagnstico de sospechadebe ser ste, el de clico renal complicado, puesto que el pacientepresenta dolor lumbar y fiebre. Tras la anamnesis y exploracinfsica, debemos realizar una radiografa simple de abdomen(respuesta 2), que nos ayudar en el diagnstico (aunque la novisualizacin de litiasis no descarta un clico nefrtico). Se debentomar las constantes vitales y obtener un hemograma y bioqumicasangunea, puesto que el clico complicado puede derivar en unasepsis urolgica (respuestas 1 y 4). Asmismo debemos realizar una

ecografa, para evaluar el rin y el grado de uropata obstructivaque presenta (respuesta 5). Por el contrario, no tiene sentido elsondaje vesical para descartar uropata infravesical, ya que no haydatos que nos orienten a este cuadro (imposibilidad para la mic-cin, masa suprapbica) y la probable uropata de este pacientesera supravesical por un clculo (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 16.- R: 5La ecografa en este paciente detecta una uropata obstructiva cau-

sada por una litiasis radiotransparente. La orina retenida proximala la localizacin del clculo se infecta, y ello produce una serie demanifestaciones, la primera de las cuales suele ser la fiebre. De ahla importancia de la aparicin de fiebre en un clico nefrtico, quelo convierte, por definicin, en un clico complicado. Si el procesoevoluciona, el paciente puede sufrir una sepsis de origen urolgico,

cuadro muy grave. As ocurre en el caso que se nos presenta,donde el paciente sufre hipotensin, leucopenia (seal de que losmecanismos de defensa del organismo frente a la infeccin estncomenzando a fallar) y anemia. En esta situacin es prioritariodesobstruir el rin, asegurando el drenaje de la orina. Existenfundamentalmente dos mtodos para derivar la va urinaria: unode forma retrgrada, el llamado catter doble J o pig-tail, y otro demanera antergrada, mediante la colocacin de una nefrostomapercutnea (respuesta 5 correcta). Por supuesto tambin se debeadministrar tratamiento antibitico, pero, insistimos, lo prioritarioes derivar el rin, ya que, en el organismo, los antibiticos no sonefectivos ante una cavidad sptica no drenada.

Hipercal-ciuriaidioptica

Hiperurico-suria

Hiperpara-tiroidismo primario

Acidosistubularrenal distal

Hiperoxaluriaintestinal

Hiperoxa-luriahereditaria

Hipoci-traturia

Litiasisclcicaidioptica

EtiologaHeredita-ria

Dieta Tumoral HereditariaCiruga intes-tinal

HereditariaDieta,heredita-ria

Diagns-tico

Normocal-cemia ehipercal-ciuria

cido ricoen orina porencima delos valoresnormales

Hipercalcemia e hi-pofosfatemia convalores invertidosen orina (aunquela hipercalciuria esfrecuente)

Acidosishiperclor-mica conpH urinariomnimo

>5,5

Oxalato enniveles su-periores a lonormal

Aumentode oxalatoy cidosgluclico yglicrico

Citratoen orina

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Pregunta 21.- R: 3Las litiasis infectivas, de estruvita o fosfato amnico magnsico,

tienen una serie de caractersticas que las distinguen de otrostipos de litiasis.

Una de ellas es que son ms frecuentes en mujeres, y adems tienen

una mayor tendencia a formar clculos coraliformes o en asta devenado (respuesta 3 correcta). Est causada por microorganismosque hidrolizan la urea mediante la enzima denominada ureasa,aumentando el amonio urinario y produciendo un pH en la orinaalcalino. Dentro de las bacterias desdobladoras de la urea, la msimportante es Proteus mirabilis, existiendo otras como Klebsiella,Pseudomonas, Serratia y Enterobacter.

Los cuerpos extraos (sondas vesicales, suturas, catteres ureterales)y la presencia de residuo postmiccional en la vejiga (por patologaprosttica, disfunciones neurolgicas vesicales) favorecen la forma-cin de este tipo de litiasis. El tratamiento antibitico se realizaren funcin del urocultivo y antibiograma, logrando esterilizar laorina slo durante su administracin.

El cido acetohidroxmico y cido propinico son inhibidores irre-versibles de la ureasa que en ocasiones se emplean. Sin embargo,su uso est limitado por los efectos secundarios que provocan,sobre todo a nivel neurolgico (cefaleas, temblores) y vascular(trombosis venosas).

Pregunta 22.- R: 4Nos encontramos ante un caso de litiasis coraliforme completa en

una mujer de 65 aos, causndole clnica de pielonefritis aguda envarias ocasiones, lo cual no es infrecuente en estas pacientes, dadala naturaleza infectiva de dichas litiasis. Este clculo coraliforme hacausado una anulacin funcional de la unidad renal, observndoseeste hecho en la urografa intravenosa realizada. Adems, en elrenograma isotpico con DMSA, la funcin relativa de dicho rines de solamente el 15%.

Hay varios hechos que provocan que el tratamiento de eleccin sea

la nefrectoma (respuesta 4).El que la litiasis sea coraliforme completa descarta la litotricia comotratamiento (respuesta 1) y la ciruga percutnea (respuesta 5).Teniendo en cuenta adems que ese rin slo funciona a un15%, los intentos de preservar la unidad renal no tienen sentido,y ms en una paciente de 65 aos. La antibioterapia profilcticaprolongada no va a evitar nuevas infecciones, favoreciendo ademsla aparicin de resistencias (respuesta 3).

Si la paciente estuviera asintomtica se podra plantear la absten-cin teraputica, pero ese rin est padeciendo pielonefritis derepeticin, lo que seguramente habr producido una pielonefritisxantogranulomatosa (es un diagnstico anatomopatolgico). Portodo ello, el tratamiento debe ser la nefrectoma.

Pregunta 23.- R: 2

La hematuria macro o microscpica es la forma de presentacin clnicams frecuente del cncer vesical (respuesta 1). Sin embargo, enmujeres, la causa ms importante de hematuria la constituyen lascistitis agudas (respuesta 2 incorrecta).

Como bien se expone en la respuesta 3, la causa ms frecuente dehematuria en el varn mayor de 55 aos es la hiperplasia benignade prstata, pero antes debemos descartar que el paciente padezcaun tumor urotelial, mediante la anamnesis (sobre todo anteced-ente de tabaquismo), pruebas de imagen (ecografa, urografaintravenosa) y citologas en orina. Si tras la realizacin de estaspruebas tenemos el diagnstico de sospecha de cncer vesical,deberemos someter al paciente a una exploracin bajo anestesiams reseccin transuretral, la cual tiene funciones diagnsticas(confirmacin anatomopatolgica) y teraputicas (extirpacinendoscpica de las lesiones) (respuesta 4).

El tumor vesical ms frecuente es aquel que deriva del urotelio oepitelio de clulas transicionales, el cual, adems de recubrir

interviniendo la combinacin de tres aspectos diferentes:1) Capacidad para formar compuestos solubles con el in calcio en

la orina, con lo cual disminuye la concentracin del calcio libre

en orina.

2) Efecto inhibidor de la cristalizacin de oxalatos y fosfatos clcicos(respuesta 1).

3) Eleva el pH urinario, con lo cual acta evitando la formacinde clculos de cido rico o redisolviendo los ya formados

(respuestas 2 y 3).

Existen una serie de factores que regulan la excrecin renal de citrato,de los que el principal es el equilibrio cido-base. En situacionesde acidosis metablica, se facilita la entrada de citrato en la clulatubular, incrementndose su proceso oxidativo en la mitocondriay disminuyendo el citrato urinario (respuesta 5). El diurtico aceta-zolamida disminuye la excrecin renal de citrato, por lo que estcontraindicada su administracin conjunta (respuesta 4 incorrecta).Las dosis teraputicas recomendadas de citrato potsico varanentre 20 y 100 mEq/da.

Pregunta 19.- R: 2La hiperoxaluria es una de las causas de litiasis de oxalato clcico (vertabla). Puede ser primaria o bien secundaria.

La hiperoxaluria primaria es muy poco frecuente, se debe a un defectoenzimtico y se hereda de manera autosmica recesiva.

Son mucho ms frecuentes las hiperoxalurias secundarias, producidaspor patologas que causan malabsorcin de cidos grasos. Unade estas patologas la constituye la enfermedad de Crohn. Enesta enfermedad inamatoria intestinal, la malabsorcin provocaaumento de la grasa y bilis intraluminal. El calcio de la luz intestinalse une con facilidad a la grasa, desembocando en un proceso desaponificacin. El calcio entrico, que en una situacin normaltendra que unirse a oxalato, est disminuido. El oxalato no unidose absorbe con facilidad por un mecanismo de difusin. Estepequeo incremento en la absorcin de oxalato y la subsecuente

excrecin urinaria aumenta de forma dramtica el producto deformacin de oxalato de calcio. El tratamiento en estos pacientesconsiste en administrar suplementos orales de calcio, que se uneal oxalato intraluminal y limita su absorcin.

La colestiramina, una resina de intercambio inico, tambin es til,ya que restablece a nivel intestinal el equilibrio de absorcin decidos grasos y calcio.

Pregunta 20.- R: 3En la mayor parte de las litiasis que precisan tratamiento, se emplea

la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) comoprimera eleccin. Casi todos los clculos son susceptibles detratamiento mediante LEOC. La onda de choque produce fen-menos de compresin y descompresin sobre la litiasis, facilitandosu fragmentacin. Tres son las contraindicaciones absolutas al

tratamiento con LEOC:1) Embarazo, por los efectos secundarios que puede tener sobre

el feto.

2) Obstruccin distal a la localizacin de la litiasis, que impedirala expulsin de los fragmentos litisicos.

3) Infeccin activa, en cuyo caso lo prioritario es derivar la vaurinaria.

La ciruga fue el tratamiento estndar hasta la aparicin de la LEOC.Sin embargo, todava es necesario recurrir a tcnicas quirrgicasen ciertas ocasiones. Una de ellas la representan los clculoscoraliformes (respuesta 3 correcta). Otra indicacin sera en casosde fracaso de LEOC, as como en pacientes con litiasis vesical. Lastcnicas quirrgicas pueden ser abiertas o bien endoscpicas, estasltimas en auge hoy da. La eleccin de una u otra depende fun-damentalmente de las caractersticas de la litiasis (forma, tamao,situacin) y tambin de la experiencia de cada centro.

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- Aminas aromticas (2-naftilamina):industria textil, industria del caucho, colorantes.

- Fenacetinas crnicas.- Sacarina, ciclamato.- Ciclofosfamida (acrolena).- TABACO, ortofenoles, triptfano...

Transicionales (90%).Mejor pronstico.

- Schistosoma haematobium.- Litiasis, infecciones, catteres.

Escamosos (8%).

- Cistitis glandular.- Extrofia vesical.

Adenocarcinomas (2%).

Pregunta 25. Causas de tumores vesicales.

Pregunta 26.- R: 3La urografa intravenosa (UIV) permanece como la prueba de imagen

ms comn para evaluar la hematuria. Los tumores vesicalespueden reconocerse como pedunculados, defectos radiolcidosde llenado que se proyectan hacia la luz, los tumores infiltrantespueden fijar o aplanar la pared vesical. En la ecografa los tumoresaparecen como focos ecognicos que se proyectan hacia la luz. Lainvasin de la pared vesical se reconoce cuando la pared vesicalnormal, que es intensamente ecognica, se interrumpe por tejidotumoral menos ecognico. A la hora de evaluar los tumores vesi-cales, la ecografa posee mayor sensibilidad que la UIV, pero staevala mejor el tracto urinario superior (respuestas 1 y 2).

La citologa urinaria tiene una elevada rentabilidad en el diagnstico yseguimiento de los tumores uroteliales. Esta rentabilidad es mayorcuanto ms desdiferenciada y agresiva es la neoplasia. El tumorvesical infiltrante es la forma ms agresiva de la enfermedad y la quepresenta peor pronstico, siendo las citologas en orina positivas enun 90% de los casos (respuesta 3 incorrecta). El carcinoma in situes una lesin muy anaplsica, donde las citologas son positivasen el 85-90% de los pacientes (respuesta 4).

El CT abdominoplvico se utiliza para caracterizar la extensin de lainvasin de la pared vesical, y sobre todo para detectar ndulos

linfticos plvicos en los casos de cncer vesical infiltrante. Lapresencia de adenopatas metastsicas en el TAC contraindica lacistectoma radical con intencin curativa (respuesta 5).

Pregunta 27.- R: 5El carcinoma urotelial o de clulas transicionales representa el 90%

de las neoplasias malignas vesicales. El carcinoma epidermoideo escamoso constituye el 8-10% y el adenocarcinoma menos del2% (respuesta 1).

El principal factor de riesgo para desarrollar un tumor urotelial deltracto urinario superior es el tabaco. Asimismo, el abuso crnicode analgsicos (sobre todo del tipo de fenacetinas) tambin se harelacionado con este tipo de neoplasias (respuesta 2).

La clasificacin anatomopatolgica ms utilizada para estadiar elcncer vesical es el TNM de 1997. En ella Ta (no infiltra la lmina

propia), T1 (invade la lmina propia) y Tis (carcinoma in situ,que recordemos que es una lesin intraepitelial, respuesta 5incorrecta), suponen estadios superficiales de la enfermedad.En cuanto el tumor invade la capa muscular de la vejiga (T2), seconsidera que el carcinoma es infiltrante (respuesta 4). T3 suponela afectacin de la grasa perivesical y T4 la invasin de rganosvecinos (prstata, recto, hueso ilaco). Estos tumores infiltrantesse comportan de manera agresiva, produciendo metstasis enun 50% de los pacientes a los 2 aos del diagnstico, siendo elpronstico infausto (respuesta 3).

Pregunta 28.- R: 3El carcinoma in situ, al ser una lesin anaplsica y muy desdiferenciada,

constituye una variedad agresiva de cncer urotelial. Tiene una his-toria natural variable, pero muchos casos progresan a enfermedadinvasiva. Por lo tanto su agresividad radica en la elevada tendenciaa la recidiva, y adems, cuando recidiva, lo hace hacia formas met-

la vejiga, tambin est presente en el tracto urinario superior(pelvis, clices y urter). De ah que el tumor urotelial puedaasentar tanto en vejiga como en el sistema urinario superior(respuesta 5).

Pregunta 24.- R: 3Aunque la causa ms frecuente de hematuria vesical no es el

cncer de vejiga, este s es una de las causas ms graves. Estahematuria est presente en el 75-80% de los pacientes quetienen un tumor vesical, puede ser macro o microscpica,intermitente ms que constante y en un pequeo porcentaje seacompaa de sntomas de irritacin vesical. Entre las pruebasde laboratorio destaca la analtica de orina (respuesta 4), lacual confirmar la existencia de hematuria (a veces lo que elpaciente refiere como orina con sangre en realidad es orinacolrica o concentrada). Tambin podemos hallar piuria msbacteriuria, lo que nos debe orientar a una causa infecciosade la hematuria. La citologa en orina tiene una elevadarentabilidad (respuesta 2), ya que las clulas exfoliadas tanto

del urotelio normal como del n eoplsico pueden identificarsecon facilidad en la orina. El examen de las muestras citolgicaspermite detectar el tumor, ya sea en el momento de la pre-sentacin inicial o durante el seguimiento. Asimismo, en elproceso de evaluacin inicial de una hematuria debemosrealizar una prueba de imagen, generalmente una urografaintravenosa o bien una ecografa (respuestas 1 y 5). La cisto-scopia no se incluye dentro de las pruebas de primera lneapara el diagnstico de hematuria (respuesta 3 in correcta), yaque es una exploracin agresiva, con co-morbilidad asociada,reservndose por lo tanto para casos en los cuales persistandudas de la existencia de tumor urotelial tras la realizacin delas pruebas de primera eleccin ya comentadas.

Pregunta 25.- R: 2

El carcinoma epidermoide o escamoso constituye entre el 5 y el 10%del total de los tumores vesicales. Adems de los antecedentes deinfeccin crnica, clculos vesicales o portador de sonda perma-nente (respuesta 1), un factor de riesgo clsico es la infeccin porSchistosoma haematobium, un parsito frecuente en zonas delnorte de frica y Medio Oriente, fundamentalmente en Egipto(donde el carcinoma escamoso representa el 60% de los cnceresvesicales). El adenocarcinoma vesical se produce en el 2% de loscasos de neoplasia vesical, y est relacionado con la cistitis glandulary la extrofia vesical. Tanto el adenocarcinoma como el carcinomaepidermoide son tumores que suelen ser slidos e invasivos aldiagnstico, y por lo tanto de peor pronstico que el carcinomaurotelial (respuesta 2 incorrecta).

El carcinoma in situ es una lesin intraepitelial, muy anaplsica ydesdiferenciada, con clulas grandes de nuclolo prominente,

estando la polaridad celular del urotelio alterada. Una de suscaractersticas es el ser tremendamente agresivo, progresando enmuchos casos a enfermedad invasiva (respuesta 3).

En la cistectoma radical que se realiza como tratamiento del cncervesical infiltrante existen diversas tcnicas de derivacin urinaria.Una de las ms utilizadas emplea un segmento de leon, al quese anastomosan por un extremo los urteres y el extremo distalse aboca a piel, formando un estoma urinario (se denominaderivacin tipo Bricker). Este segmento intestinal absorbe loshidrogeniones de la orina, pudiendo producir acidosis meta-blica (respuesta 4).

En los tumores vesicales es imprescindible la realizacin de unareseccin transuretral (RTU), que nos confirme el tipo decncer vesical, el grado de diferenciacin celular y el nivel deinfiltracin del tumor en las capas de la vejiga, ya que todo el lova a determinar el pronstico y nuestra actitud teraputica(respuesta 5).

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bajo anestesia ms reseccin transuretral (EBA + RTU). El resultadoanatomopatolgico es de carcinoma urotelial moderadamente dif-erenciado que infiltra la lmina propia ( T1G2), asociado a carcinomain situ (Tis) en biopsias aleatorias de la vejiga, tomadas por la visual-izacin de lesiones eritematosas dispersas por la mucosa vesical, quenos hacen sospechar la presencia de carcinoma in situ. La aparicin

de carcinoma in situ va a determinar la evolucin y el pronstico deeste paciente, y por lo tanto nuestra actitud teraputica.

El tratamiento de eleccin del carcinoma in situ es la quimioterapiaintravesical con BCG (respuesta 3 correcta). Se suele administraruna dosis semanal durante seis semanas. Se desconoce el mecan-ismo exacto por el cual la BCG ejerce su efecto antitumoral, peroparece estar mediado por el sistema inmunitario. Suele observarseulceracin de la mucosa y formacin de granulomas despus de lainstilacin intravesical. Los efectos colaterales tras la administracinde BCG son relativamente comunes, aunque son raras las compli-caciones graves. La mayora de los pacientes experimentan algngrado de polaquiuria y tenesmo vesical. Tambin es relativamentefrecuente un cuadro pseudogripal transitorio. Efectos ms gravesincluyen sepsis, neumonitis e incluso fallecimiento.

Pregunta 32.- R: 1Ante la evidencia de tumor vesical, debemos siempre someter al

paciente a una reseccin transuretral, para extirpar el tumor yenviarlo al anatomopatlogo, el cual nos confirmar el tipo detumor vesical y el grado de infiltracin (respuesta 1 correcta).

En la mayora de los casos concuerdan los hallazgos cistoscpicoscon los anatomopatolgicos. Es decir, en el caso que nos ocupa,probablemente el patlogo nos confirmar que se trata de untumor superficial que no invade la capa muscular de la vejiga.

Una vez tengamos la evidencia anatomopatolgica, decidiremosnuestra actitud. En el caso de un tumor superficial, aadiremosquimioterapia intravesical (mitomicina c, tiotepa, adriamicina) paradisminuir el ndice de recurrencias. Deberemos realizar seguimientoperidico del paciente con citologas y cistoscopia.

En el caso de que no se pueda realizar cistoscopia (edad avanzada,tratamiento anticoagulante, mala tolerancia) el seguimiento se llevaa cabo con citologas en orina ms ecografa. En todos los casos sedebe volver a evaluar el tracto urinario superior al cabo de los dosaos, mediante la realizacin de una urografa intravenosa.

Pregunta 32. Manejo de las neoplasias vesicales.

Pregunta 33.- R: 2La BCG intravesical consigue un 60-80% de respuestas completas,

lo que la convierte en la teraputica conservadora ms efectivapara el carcinoma in situ. Estudios aleatorizados han demostrado

astatizantes (respuesta 1). El carcinoma in situ puede presentarsetanto cerca como lejos de una lesin exoftica o, pocas veces, ocurriren forma de lesiones focales o difusas en un paciente sin tumoresmacroscpicos. En este ltimo caso, la clnica que produce es la deun sndrome cisttico, generalmente sin hematuria (respuesta 4).

Los tumores superficiales (Ta, T1) suelen tener buen pronstico. Sin

embargo, si slo los tratamos con una reseccin transuretral, lo msprobable es que recidiven, aunque la mayora de ellos no progresarnni en grado ni en estadio (respuesta 2). La probabilidad de recurrenciaest marcada por una serie de factores, entre ellos la recidiva en el primerao de la RTU (respuesta 5). Para evitar dichas recidivas se aade quimi-oterapia intravesical, existiendo muchos tipos. De ellas, la ms efectivaes la BCG (bacilo de Calmette-Guerin), que es el tratamiento de eleccindel carcinoma in situ, pero no de los tumores infiltrantes (T2), donde eltratamiento es la cistectoma radical (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 29.- R: 1Nos encontramos ante un caso clnico de un varn de 70 aos con

hematuria. Aunque no sea la causa ms frecuente, debemosdescartar que se trate de un tumor urotelial. El antecedente detabaquismo es muy importante, ya que el 60% de los individuoscon un cncer urotelial son fumadores. Adems, se cree que laexposicin ocupacional a ciertos productos qumicos tambinest relacionada (ha trabajado en una industria textil).

En la ecografa realizada se evidencia una masa vesical de implantacinestrecha y aspecto papilar, por lo que probablemente correspondaa un tumor superficial. Por ello, habr que someter al paciente auna reseccin transuretral. Antes, sin embargo, se debe evaluarel tracto urinario superior mediante una urografa intravenosa,por si tuviera un carcinoma urotelial de la va urinaria superiorsincrnico (respuesta 1 incorrecta).

La RTU es el nico medio para confirmar el tipo de tumor vesical y el gradode infiltracin (respuesta 4). Si se confirman los hallazgos ecogrficos,la RTU conseguir la extirpacin completa del tumor superficial,siendo el pronstico de este tipo de neoplasias bueno (respuestas 2

y 3). Las citologas urinarias en tumores superficiales de bajo gradotienen menor rentabilidad diagnstica. sta aumenta cuanto msdesdiferenciado y agresivo es el carcinoma (respuesta 5).

Pregunta 30.- R: 4Tras la realizacin de la reseccin transuretral, la anatoma patolgica

revela que se trata de un tumor superficial que invade la lminapropia (T1) y de grado dos (G2).

G se refiere al grado de diferenciacin citolgica, de tal manera quetumores grado 1 (G1) estn bien diferenciados, grado 2 moder-adamente diferenciados y grado 3 (G3) pobremente diferenciados.La frecuencia de invasin tumoral, recurrencia y evolucin secorrelaciona en gran medida con el grado del tumor: se observarecidiva en el 10-20% de tumores grado 1, 19-37% de grado 2 y33- 67% de grado 3 (respuesta 3).

Otros factores que tambin determinan la posibilidad de recidiva son:presencia de mltiples implantes (respuesta 1), tamao tumoral,recurrencia en los primeros doce meses tras la RTU.

El grado de infiltracin es otro factor importante: cuanto ms invasivasea la neoplasia mayor probabilidad de recidiva (respuesta 2). Eltabaco es el factor de riesgo ms importante en la aparicin deun carcinoma urotelial y si, adems, el paciente contina conel hbito tabquico, la probabilidad de recidiva y progresintumoral aumenta (respuesta 5). Sin embargo, la localizacin de losimplantes tumorales en la vejiga no es un factor determinante dela posibilidad de recurrencia (respuesta 4 incorrecta).

Pregunta 31.- R: 3Tras la realizacin de la RTU, en el carcinoma urotelial se debe realizar

seguimiento peridico mediante cistoscopia ms citologas en orina.En el caso que nos ocupa, el tumor vesical ha recidivado a los seis meses,lo cual se confirma sometiendo al paciente a una nueva exploracin

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excretor izquierdo como la vejiga. Mediante una pielografa retr-grada conseguimos este objetivo (respuesta 3 correcta), ya quepara realizar esta prueba de imagen, previamente hay que colocarun catter ureteral mediante una cistoscopia. Por lo tanto, reali-zamos una cistoscopia que nos permitir visualizar bien la vejiga yconfirmar si esos defectos de replecin se deben a tumoraciones

vesicales, y tras localizar el meato ureteral izquierdo, se procede ala cateterizacin del mismo. As, podremos introducir contraste pordicho catter y evaluar mejor el tracto urinario superior izquierdo,donde existe una uropata obstructiva. Adems, se pueden obtenercitologas selectivas de dicho sistema excretor, por si existiera unaneoplasia urotelial de la va urinaria alta.

Pregunta 37.- R: 4Se realiza en el mismo paciente la pielografa retrgrada, demos-

trndose la existencia de un defecto de replecin en la pelvisrenal izquierda, lo cual puede estar causado por una neoplasiaurotelial. Esta sospecha viene apoyada por el hecho de que lascitologas tomadas de forma selectiva de la orina del sistemaexcretor izquierdo son positivas para carcinoma urotelial. Por todo

ello, existen suficientes datos para afirmar que el sujeto padece untumor urotelial sincrnico, localizado en la vejiga (no olvidar queexistan defectos de replecin en la cara lateral derecha vesical) y enla pelvis renal izquierda. El tratamiento de los tumores urotelialesdel tracto urinario superior es la nefroureterectoma, incluyendoel urter terminal que desemboca en la vejiga a nivel del meato(rodete o pastilla vesical). Con ello extirpamos todo el sistemaexcretor. Adems, en el mismo acto quirrgico, se debe llevar acabo una reseccin transuretral para extirpar las neoformacionesvesicales (respuesta 4 correcta).

Pregunta 38.- R: 1La glndula prosttica se diferencia desde el punto de vista ecogrfico

y anatomopatolgico en cuatro partes (Mc Neal): Estroma bromuscular anterior, no glandular.

Zona central. Zona perifrica. Zona transicional.

El 70-80% de los cnceres de prstata (CP) asientan sobre la zonaperifrica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zonade transicin.

En la ciruga de la HPB (Adenomectoma y Reseccin TransuretralProsttica) la parte prosttica a extirpar es la zona de transicin,lugar de asiento tpico de la HPB. Es por ello que al quedar la zonaperifrica no estamos impidiendo el desarrollo posterior de un CP(respuesta 1 falsa).

La glndula prosttica presenta un crecimiento lento desde elnacimiento hasta la pubertad, a partir de la cual sufre un crecimientorpido, alcanzando un peso normal de aproximadamente 25 g. Este

peso se mantiene estable hasta los 35 aos, cuando comienza aapreciarse la aparicin de datos histolgicos de HPB segn autop-sias. No es hasta aproximadamente los 45 aos cuando comienzanlos primeros datos clnicos de HPB (respuestas 2 y 3 ciertas).

La HPB es una patologa inherentemente asociada a la edad y a lapresencia de testculos funcionantes (no se constata la presenciade HPB en sujetos castrados antes de la pubertad). La HPB sepresenta en mayor o menor medida en todo varn por encima delos 70 aos. El aumento de la esperanza de vida lleva aparejadoun incremento en la prevalencia de esta enfermedad. Se estimaque el 10% de la poblacin masculina deber ser sometido aciruga como tratamiento de la HPB, y que este porcentaje se irincrementando con el persistente incremento del envejecimientopoblacional (respuesta 4 cierta).

Se considera que tras la realizacin de ciruga de la HPB existe un10% de piezas con hallazgos incidentales de CP, que se correla-cionaran con estadios T1a y T1b. Es decir, son tumores originados

que la inmunoterapia con BCG reduce el riesgo de progresinde la enfermedad y la necesidad de cistectoma, y prolonga lasupervivencia en pacientes afectos de carcinoma in situ. Diversosestudios realizados demuestran que a corto plazo no se observarecurrencia o progresin a tumor infiltrante, pero la mayora delos trabajos con mayor seguimiento demuestran que la tasa de

respuesta disminuye con el tiempo, con tasas de progresin del15 al 37% tras 2-5 aos de seguimiento, de los cuales la mayoramorirn por tumor transicional.

El carcinoma in situ que reaparece como fracaso tras un tratamientocon BCG tiene un pronstico ms desfavorable, como es el caso quenos ocupa. El riesgo de progresin a 5 aos de aquellos pacientescon una respuesta incompleta es del 95%, mientras que slo es del19% en aquellos con una respuesta inicial completa. Por lo tanto,la indicacin precoz de cistectoma radical ante la constatacinde persistencia de carcinoma in situ tras tratamiento con BCG esobligatoria (respuesta 2 correcta).

Pregunta 34.- R: 4En este caso clnico se nos presenta un varn joven con hematuria

macroscpica, con un dato clave, que procede de Egipto. En estazona del norte de frica la parasitacin por Schistosoma haemato-bium es muy prevalente, asocindose a la aparicin de carcinomaepidermoide de vejiga, representando este tipo de tumor el 60%de las neoplasias vesicales.

En este paciente, el tumor produce un importante defecto de repl-ecin vesical en la urografa intravenosa, lo cual orienta hacia laagresividad de este tipo de carcinoma vesical. Ello se confirma enla anatoma patolgica tras la reseccin transuretral, que da comoresultado un carcinoma epidermoide que infiltra la capa muscularde la vejiga. Dada la agresividad de este tumor, el tratamiento deeleccin es la cistoprostatectoma radical en el varn (respuesta4 correcta) y en la mujer la cistectoma con histerectoma msdoble anexectoma. En el mismo acto quirrgico se lleva a cabo laderivacin de los urteres, existiendo diversas tcnicas. En muchos

casos, sin embargo, la enfermedad acaba metastatizando a pesarde la cistectoma.

Pregunta 35.- R: 2En este varn de 65 aos y fumador, que presenta hematuria y sn-

drome miccional, debemos descartar un cncer vesical, aunque,insistimos, no sea sta la causa ms frecuente.

Dentro de las pruebas realizadas, las citologas urinarias son positivaspara carcinoma urotelial, lo que ya nos debe hacer sospechar laexistencia de un tumor urotelial.

Necesitamos una prueba de imagen que nos oriente en el diagnstico,y la urografa intravenosa nos va a evaluar tanto el tracto urinariosuperior como la vejiga. Si sta es normal, debemos seguir buscandoel tumor vesical, dada la elevada especificidad de las citologaspositivas; para ello realizaremos una prueba ms agresiva, que es

una cistoscopia. Si en ella no encontramos ninguna alteracin en lavejiga, debemos llevar a cabo una exploracin bajo anestesia contoma de biopsias aleatorias, intentando descartar una neoplasiaurotelial mediante el estudio anatomopatolgico (respuesta 2 cor-recta). Aqu agotaramos las pruebas diagnsticas. Si las biopsiasson positivas, dependiendo del tipo de tumor vesical y del grado deinfiltracin, iniciaremos el tratamiento pertinente. Si son negativas,realizaremos seguimiento peridico del paciente.

Pregunta 36. - R: 3Nos encontramos ante un caso de un varn de 65 aos, fumador y

que presenta hematuria macroscpica. Se realiza una urografaintravenosa donde se aprecia una uropata obstructiva del sistemaexcretor izquierdo (capta contraste, pero no lo elimina), y una vejigacon defectos de replecin en cara lateral derecha, sugestivos deneoplasia vesical. Adems, las citologas en orina son positivas paracarcinoma urotelial. Por ello, debemos estudiar tanto el sistema

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3. Ureterohidronefrosis bilateral e insuciencia renal aguda decausa obstructiva. Todo ello secundario a la prdida del mecan-

ismo antirreujo vesico-ureteral.

La evaluacin bsica de un paciente con HPB comprende la realiza-cin de:

Anamnesis e Historia clnica.

Exploracin fsica (tacto rectal). Analtica de sangre (creatinina). Pruebas complementarias:1. Ecografa reno-vesico-prosttica (litiasis, tumor vesical, uretero-

hidronefrosis, residuo postmiccional...).

2. Flujometra.3. Ecografa transrectal prosttica (slo en el caso de que se prevea

ciruga).

La realizacin de la UIV se encuentra hoy en da cuestionada parala evaluacin de un paciente prosttico, pues no aporta mayorrentabilidad diagnstica que la ecografa, salvo en aquellos casosque se sospeche tumor del tracto urinario superior, donde estaraindicada su peticin para descartar esta posibilidad (prostticoscon hematuria macroscpica -respuesta 5 verdadera-).

La peticin de PSA estara indicada para descartar cncer prosttico,pero no para diagnstico de HPB.

Pregunta 40.- R: 2En los acinos prostticos obstruidos, las clulas epiteliales sufren una

atrofia y degeneracin. Estos conglomerados de clulas degen-eradas se conocen con el nombre de cuerpos amilceos y seranel origen de los clculos prostticos, ya que estn formados casia partes iguales por fosfato clcico y componentes orgnicos.Generalmente se localizan en la zona de transicin adyacente ala uretra y en el lmite entre zona de transicin y zona perifrica.Ecogrficamente se ven como zonas hiperecoicas que dejansombra acstica posterior. La aparicin de estas calcificacionessolamente se traduce en un proceso degenerativo en el interiordel acino prosttico, no siendo especficos de ninguna patologa

que afecte a la prstata (respuestas 1 y 4 falsas).Las litiasis prostticas pueden ponerse de manifiesto tanto en laexploracin fsica (tacto rectal), aunque no debe obviarse nuncala posibilidad de induracin secundaria a cncer prosttico, comoen las pruebas de imagen (Rx simple de abdomen o Ecografatransrectal). No obstante, cursan de manera asintomtica, por loque no son subsidiarias de tratamiento (respuestas 3 y 5 falsas).Recordemos que la litotricia extracorprea por ondas de choque(LEOC) solamente es aplicable a aquellas litiasis ubicadas en eltrayecto ureteral, pelvis renal y cavidades caliciales.

Como primera medida a tomar siempre ante un paciente prosttico esla realizacin de un tacto rectal que nos informar sobre el volumeny la consistencia de la prstata (respuesta 2 correcta).

Pregunta 41.- R: 2

La evaluacin inicial de un paciente prosttico incluye como 1 pruebaa realizar un tacto rectal. Los posibles resultados son:

Prstata de consistencia broelstica: tpica de un varn joven.Desde el punto de vista mnemotcnico sera similar a la consist-

encia de la eminencia tenar. El tamao sera el de una castaa,

30 cc.

Prstata adenomatosa: caracterstica de un varn adulto oanciano. Es tpica de HPB y se traduce en un crecimiento benigno

de la prstata. Mnemotcnicamente tendra una consistencia

equivalente al cartlago nasal. El tamao se estratica del I-IV,

segn se trate de una prstata pequea o grande respectiva-

mente.

Prstata ptrea: tpica del cncer prosttico. Mnemotcnica-mente sera aquella con una consistencia similar al pulpejo del

dedo meique, si lo apretsemos fuertemente.

La segunda prueba a realizar ante la consulta de un paciente pros-ttico es la determinacin de un PSA. Aunque sabemos que el PSA

en la zona de transicin que pasan inadvertidos a la realizacin deun tacto rectal. Recordemos que con el tacto rectal slo se palpala zona perifrica. El estadio T1a supone una clara indicacin deobservacin y seguimiento, mientras que en el estadio T1b, estaactitud, aunque vlida, depender de otros factores: la esperanzade vida del sujeto, el volumen tumoral, el Gleason del tumor, etc...

(respuesta 5 verdadera).

Pregunta 39.- R: 1El concepto de HPB engloba, por un lado, el crecimiento de la zona tran-

sicional, y por otro la sintomatologa derivada del obstculo mecnicoque este ocasiona al ujo miccional. No obstante, esta resistenciaal ujo urinario no se encuentra en relacin directa con el tamaoprosttico. De hecho, se puede constatar la existencia de prstatasgrandes con escasa repercusin obstructiva y prstatas pequeasde crecimiento intrauretral que provocan precozmente obstrucciny la sintomatologa derivada de sta (respuesta 1 falsa).

En la uretra proximal existe fibra muscular lisa que responde a estmulossimpticos (receptores alfa-1) produciendo un aumento o disminucindel calibre urinario. Esto es considerado un factor dinmico, susceptible

de modificacin farmacolgica. La administracin de alfabloqueantesproduce una relajacin de la fibra muscular lisa de la uretra prosttica,aumentando el tracto de salida urinario, por lo que son empleados enel tratamiento mdico de la HPB (respuesta 2 verdadera).

En la fisiopatologa de la HPB se distinguen tres fases: Fase de compensacin: La obstruccin al ujo de salida de la

orina se supera gracias a una hipertroa del msculo detrusor

que consigue vencer las altas presiones de vaciado (respuesta

3 verdadera). En esta fase existe poca clnica o es inexistente.

Histolgicamente comienzan a aparecer celdas y trabeculaciones

en el interior de la vejiga y posibilidad de herniaciones de la

mucosa vesical a travs de las bras musculares (divertculos).

Fase clnica: La elongacin de las bras musculares necesariapara vencer la obstruccin que representa la uretra prosttica las

lleva a perder capacidad contrctil de manera progresiva. Esto

justica la aparicin de sintomatologa tal como: retraso en elinicio de la miccin, prdida de la fuerza y de calibre miccional,

chorro entrecortado y existencia de cierto grado de residuo

postmiccional. De otro lado, la hipertroa del msculo detrusor

condiciona una falta de adaptacin a los cambios volumtricos

vesicales, justicando as la clnica de inestabilidad vesical que

presentan estos pacientes, traducindose en la aparicin de

polaquiuria y nicturia (sntomas irritativos (respuesta 4 ver-

dadera).

FASE DE COMPENSA-CIN

FASE CLNICAFASE DE DES-COMPENSACIN

- Disuria inicial.- Alargamiento del tiempo de miccin.- Disminucin de la fuerza del chorro.

- Polaquiuria.- Nicturia.

- Goteo terminal.- Molestias en hipogastrio.

- Imperiosidad.- Hematuria.- Riesgo de infec-cin urinaria.

- Miccin porrebosa-

miento (inconti-nencia

paradjica).- Retencin agu-da deorina.

- Hematuria.

Pregunta 39. Fisiopatologa de la HPB.

Fase de descompensacin: Se produce una claudicacin delmsculo detrusor que se traduce clnicamente en la aparicin

de:

1. Retencin aguda de orina.2. Miccin por rebosamiento: la vejiga se convierte en un mero

almacn no distensible. Cuando la presin intravesical supera

el punto de fuga, la orina se escapa.

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prosttico, la aparicin de: Tacto rectal sospechoso (ptreo, indurado, nodulaciones, bordes

irregulares...).

PSA > 4 (si bien por encima de 10 ng/ml de PSA es una claraindicacin de biopsia, hay autores que en el rango de PSA entre

4-10 condicionan la realizacin de biopsia a la determinacin

de otras variables como PSA ratio, densidad de PSA, velocidadde PSA...).

Ndulo sospechoso al realizar ETR (generalmente hipoecoicosy en zona perifrica).

Estas indicaciones absolutas de biopsias prostticas no implican quese diagnostiquen el 100% de los CP, puesto que existen cnceresde prstata con tacto rectal normal y PSA inferior a 4 ng/ml quepueden pasar desapercibidos al no ser subsidiarios de biopsias. Sinembargo, sera inadmisible que, a fin de que no se nos escaparanCP, se biopsiase s istemticamente a toda la poblacin masculinapor encima de 50 aos.

Con todo ello, llegamos a la conclusin de que nuestro paciente essubsidiario de realizacin de ETR + toma de biopsias (PSA > 4 ng/ml) (respuesta 5 verdadera -respuesta 4 falsa, pues no se realizanbiopsias). El 25% de las retenciones agudas de orina (RAO) sonocasionadas por CP.

La existencia de RAO es indicacin quirrgica absoluta en el tratami-ento de la HPB, pero an no hemos descartado la existencia deposible CP (respuestas 1 y 2 falsas).

Lo primero es descartar en este paciente CP, y luego, caso de realizaralgn tratamiento, sera siempre quirrgico (respuesta 3 falsa).

Al hablar de planimetra se refiere a la obtencin del volumen pros-ttico mediante la realizacin de ETR. sta es necesaria previa alplanteamiento quirrgico en la prstata.

Pregunta 44.- R: 4Las biopsias han sido informadas como sin evidencia de malig-

nidad, con lo cual descartamos razonablemente que nuestropaciente tenga un CP. Asumimos que la retencin aguda es

secundaria a HPB que no ha respondido bien al tratamientocon alfabloqueantes y que ha sufrido un proceso de descom-pensacin.

Sabiendo que el sujeto tiene indicacin absoluta de ciruga de la HPB(respuestas 1, 2 y 5 falsas), tendremos que saber qu volumen tienela prstata, y en funcin de ello aplicaremos (ver comentario dela Pregunta siguiente):

Prstatas con un volumen 80 cc: adenomectoma (Cirugaabierta).

Como el volumen de la prstata lo sabemos, puesto que se le hizo pre-viamente una ETR con toma de biopsias y son 85cc, el tratamiento

adecuado es la adenomectoma (respuesta 4 cierta y 3 falsa).

Pregunta 45.- R: 5Son indicaciones de ciruga en el tratamiento de la HPB: Retencin Aguda de Orina (RAO). Ureterohidronefrosis bilateral 2 a uropata obstructiva

infravesical.

Hematurias de repeticin de origen prosttico (Ojo: descartartumor urotelial).

Infecciones Urinarias de repeticin, como consecuencia de orinaretenida y crecimiento de grmenes.

Litiasis vesicales como consecuencia de orina retenida y crec-imiento de grmenes desdobladores de la urea.

La aparicin de una clnica irritativa severa no determina por s mismaindicacin quirrgica, ya que estos pacientes son subsidiarios demejora de su clnica, al administrarles tratamiento farmacolgico(respuesta 5 falsa).

no es una prueba necesaria para el diagnstico de HPB, s es unaprueba imprescindible para el diagnstico de cncer prosttico.No hay que olvidar que el cncer prosttico puede ocasionarsntomas obstructivos superponibles a la HPB. Es por ello que sehace obligatorio en este caso, y puesto que el paciente presentaun prostatismo moderado, la peticin de un PSA, para descartar

la posibilidad de cncer prosttico.Puesto que el paciente presenta clnica (prostatismo moderado), se

debe iniciar tratamiento farmacolgico junto a la determinacindel mencionado PSA (respuestas 1 y 3 falsas, por ser incompletas,respuesta 2 verdadera).

La evaluacin inicial de un paciente con prostatismo no incluye larealizacin de sigmoidoscopia (respuesta 4 falsa).

En el supuesto de que este paciente tuviese alguna indicacin quirr-gica, primero habra que determinar cul es su patologa (HPB ocncer de prstata) para despus poder determinar el tipo de cirugadel que sera beneficiario. Adenomectoma o Reseccin TransuretralProsttica como tratamiento quirrgico de la HPB o Prostatectomaradical como tratamiento quirrgico del cncer de prstata. A faltade un PSA, no sabemos si el tratamiento es quirrgico, puesto queno existe un diagnstico (respuesta 5 falsa).

Pregunta 42.- R: 4El PSA est producido por clulas epiteliales de la prstata. Se considera

una proteasa encargada de la licuefaccin del semen. Hoy da, esla prueba ms sensible para el diagnstico de cncer prostticopor encima de la fosfatasa cida prosttica, que se eleva en casosde cncer de prstata avanzados. Su rango normal es de 04 ng/ml. Sin embargo, la especificidad para la deteccin de cncerprosttico deja mucho que desear por varios motivos:

1. Produccin en otras localizaciones (mama, glndulas de la uretramasculina...).

2. Situaciones que aumentan transitoriamente los niveles dePSA:

- Eyaculacin - Aumento.

- Masaje prosttico, ciclismo - Aumento.- Cistoscopia, Ecografa Transrectal, Biopsia - Aumento.- Retencin Aguda de Orina - Aumento.- Infeccin prosttica - Aumento.- Reposo - Disminucin.- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa - Disminucin.- Tacto rectal - Alteracin no signicativa.Si el paciente de nuestra Pregunta presenta una prostatitis aguda, su

PSA de 25,6 ng/ml se encuentra claramente artefactado, por lo queno es valorable en ese momento. Recordemos que nosotros nece-sitamos determinar el PSA para descartar la posibilidad de cncerde prstata. Lo aconsejable sera iniciar tratamiento antibitico a finde solventar el cuadro infeccioso (quinolonas 4 semanas); una vezresuelto ste, determinaramos el PSA; por supuesto continuaracon tratamiento alfa bloqueante, a fin de aliviarle su prostatismo

de base (respuesta 4 correcta).Respuesta 1 incorrecta, por ser incompleta.Respuestas 2 y 5 falsas, pues precisa hacer tratamiento antibitico

de su prostatitis aguda y precisa una determinacin objetiva delPSA a fin de valorar la posibilidad de ecografa transrectal (ETR)y toma de biopsias.

La indicacin de biopsia prosttica viene determinada por la aparicinde un tacto rectal sospechoso de cncer de prstata, un PSA > 4ng/ml o la visualizacin de un ndulo sospechoso al realizar unaETR. En tanto en cuanto no poseemos un PSA valorable y el tactorectal no es sospechoso de CP, no est indicado realizar biopsia(respuesta 3 falsa).

Pregunta 43.- R: 5Una vez finalizado el tratamiento, el PSA obtenido puede ser consid-

erado como ausente de artefacto y, por lo tanto, valorable. Sonindicacin de biopsia prosttica, a fin de diagnosticar un cncer

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inferior a la radiologa convencional, puesto que lesiones del tipode fracturas seas pueden producir captacin del radioistopo, sinobligatoriamente tener que ser una metstasis sea. La aparicinde una lesin osteocondensante (osteoblstica) en una radiografasimple, en el contexto de un paciente al que se le sospecha un CP(tacto rectal sospechoso, PSA elevado...), es bastante especfica de

metstasis sea por CP (respuesta 5 falsa).

Pregunta 48.- R: 2La ecografa transrectal (ETR) es el mtodo ms til para determinar

la estadificacin local de un CP, pudiendo ofrecer suficienteinformacin sobre la afectacin de la cpsula prosttica, devesculas seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe unpatrn ecogrfico caracterstico, es de aceptacin generalizadala hipoecogenicidad de la mayora de los cnceres de prstata.Es de vital importancia el conocimiento de la estadificacin localdel cncer prosttico, pues va a determinar las posibilidadesteraputicas que se le ofrecern al paciente y esta informacin esofrecida gracias a la realizacin de la ETR. La ecografa transrectalofrece adems la posibilidad de poder dirigir las biopsias hacia laszonas sospechosas, aportando as una constatacin histolgicaevidente de la presencia de CP.

Pregunta 49.- R: 2La indicacin de biopsia prosttica viene determinada por la aparicin

de: Un tacto rectal sospechoso de cncer de prstata (prstata

indurada, bordes irregulares, ndulos palpables...).

Un PSA > 4 ng/ml. La visualizacin de un ndulo sospechoso al realizar una ETR

por cualquier motivo.

En el paciente de esta Pregunta, el hecho de tener un PSA de 3,5 ng/ml no asienta la indicacin de realizar ETR con toma de biopsias,pero s la existencia de un tacto rectal claramente sospechoso(respuesta 2 correcta, resto falsas).

Pregunta 50.- R: 5El empleo de la clasificacin TNM en el diagnstico del CP ha despla-

zado el uso de otros sistemas de estadificacin empleados en elCP (Clasificacin de Withmore-Jewett). Clasificacin TNM:

T1: tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visiblemediante tcnica de imagen.

- T1a: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realizacinde una ciruga de HPB, con una extensin inferior al 5% del

material resecado.

- T1b: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realizacinde una ciruga de HPB, con una extensin superior al 5% del

material resecado.

- T1c: tumor identicado tras la realizacin de una biopsia pros-ttica indicada a partir de un PSA elevado.

T2: tumor palpable o visible mediante ETR, pero connado a laglndula prosttica (no sobrepasa la cpsula prosttica).

- T2a: tumor que afecta a un lbulo.- T2b: tumor que afecta a los dos lbulos. T3: tumor palpable o visible mediante ETR, pero que se extiende

ms all de la cpsula prosttica (no organoconnado).

- T3a: extensin extracapsular.- T3b: extensin extracapsular con afectacin de vesculas semi-

nales.

T4: tumor jo que invade estructuras adyacentes (cuello vesical,recto...).

N0: no presencia de afectacin de ganglios regionales. N1: afectacin de ganglios regionales. M0: no existencia de metstasis a distancia. M1: existencia de metstasis a distancia.El sistema Gleason valora desde el punto de vista arquitectnico la

diferenciacin glandular y el patrn de crecimiento glandular

- Hematuria de repeticin.- Retencin aguda de orina.- ITU de repeticin.- Hidronefrosis.

- Litiasis.Pregunta 45. Ciruga de la HPB.

Pregunta 46.- R: 5Tomando valores de PSA > de 4 ng/ml como indicativos de biopsia

prosttica, nos encontramos que: Sensibilidad 58-92%. Especicidad 40-84%. VPP 33-41%. VPN 88-98%.

Segn esto, en sujetos que tengan un PSA elevado (>4), es decir conprueba positiva, la probabilidad de que tengan cncer prostticoal realizar las biopsias es del 33-41%. Por lo tanto, la existencia de

un PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata (respuesta1 verdadera).La probabilidad de que, siendo el sujeto enfermo (tenga CP), la prueba

sea negativa (PSA 20 ng/ml, fosfatasa cida prostticaelevada, dolor seo...). Sin embargo, presenta una especificidad

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se confirma con la aparicin de un PSA muy elevado, como es elde 14 ng/ml.

La existencia de metstasis en columna sacra convierte a este pacientecon CP en un estadio M+, lo que lo hace subsidiario de tratamientocon bloqueo hormonal.

La castracin quirrgica supone el gold standard contra el cual otros

tratamientos deben ser comparados. Produce una eliminacin delos niveles de testosterona circulante. El procedimiento quirrgicoes bien tolerado, pudindose realizar incluso con anestesia local(respuesta 3 cierta).

Pregunta 54.- R: 3El 70-80% de los cnceres de prstata (CP) asientan sobre la zona

perifrica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zonade transicin (respuesta 1 verdadera).

La gammagrafa sea se basa en la administracin de radiotraza-dores. La sustancia ms empleada es el Tc99 emisor gamma puro.Constituye la tcnica ms sensible y precoz para el diagnstico demetstasis seas en el CP, con una tasa de falsos negativos del 3%,aunque tiene el problema de la especificidad, con un 8% de falsospositivos (respuesta 2 verdadera).

Aunque bien es cierto que la inmensa mayora de andrgenos circulantesson producidos por el testculo (clulas de Leydig bajo estmulo dela LH) y en forma de testosterona, las zonas fascicular y reticularde la glndula adrenal producen otros andrgenos del tipo de laandrostendiona y dehidroepiandrostendiona (bajo estmulo de laACTH). Los andrgenos procedentes tanto del testculo como de laglndula adrenal son convertidos a nivel de la prstata y por accin dela 5-alfa-reductasa en dehidrotestosterona, siendo sta el andrgenoms potente a nivel de la prstata. Se ha visto en ratones castradoscmo el tamao prosttico disminua, lo que reeja que el aporteandrognico propiciado por la glndula adrenal es insuficiente paramantener el metabolismo prosttico normal (respuesta 3 falsa).

Se estima que entre el 90-95% de los andrgenos circulantes sonproducidos por los testculos (respuesta 4 verdadera).

La castracin quirrgica supone el gold standard contra el cual otrostratamientos deben ser comparados.

Pregunta 55.- R: 5Las imgenes ms frecuentes son de tipo blstico, con aspecto radi-

odenso sin trabeculacin sea, si bien se presentan tambin comolesiones osteolticas, y ocurren como consecuencia de un procesosimultneo de destruccin sea y de hiperplasia osteoblsticareactiva (respuesta 1 verdadera).

La principal va de diseminacin y ms precoz es la linftica. Serealiza a travs de los linfticos situados alrededor de los acinosy conductos excretores, afectndose primariamente los gangliosobturadores seguido por los hipogstricos e ilacos. En casos muyavanzados pueden afectarse incluso ganglios por encima deldiafragma (respuesta 2 correcta).

La quimioterapia no es efectiva en el CP. Se han realizado tratamientosque son mezcla de un estrgeno y una mostaza nitrogenada(fosfato de estramustina), pero los estudios son contradictorios(respuesta 3 correcta).

En caso de compresin medular o dolor por metstasis sea, la radi-oterapia paliativa (3.000 rads) puede conseguir el control local dela enfermedad (respuesta 4 verdadera).

En pacientes no tratados previamente y con metstasis seas porCP se puede aplicar un bloqueo andrognico, consiguiendo unamedia de incremento de supervivencia de entre 23-37 meses.La supervivencia pudiera ser de 6 meses si el paciente estuvierapreviamente bloqueado, lo cual te indica que el tumor se esthaciendo hormonorresistente (respuesta 5 falsa).

Pregunta 56.- R: 2En esta Pregunta, se nos expone el caso de un paciente que posee

un CP con metstasis seas que producen compresin medular.

en el estroma prosttico. Este sistema de clasificacin estableceuna escala de puntuacin de 1 a 5 para valorar la diferenciacinglandular y el patrn de crecimiento de los dos tipos histolgicosms presentes en el tumor. La suma de las dos escalas nos da elvalor del grado final:

Valores entre 2-4: tumor bien diferenciado.

Valores entre 57: tumor moderadamente diferenciado. Valores entre 8-10: tumor indiferenciado.Atendiendo a la estadificacin del cncer de prstata, junto a otros

factores como edad del paciente, grado Gleason del tumor, nivelesde PSA, sintomatologa derivada de su CP; se establecen unasindicaciones estndar de tratamiento:

Estadio T1a: observacin. Estadio T1b-T2:- Prostatectoma radical (pacientes con una esperanza de vida >

10 aos).

- Radioterapia (pacientes con una esperanza de vida > 10 aos yque posean un alto riesgo quirrgico o desestimen la ciruga).

Estadio T3a: radioterapia. Bloqueo hormonal (farmacolgico ocastracin quirrgica).

Estadio T3b, T4, N+, M+: bloqueo hormonal (farmacolgico ocastracin quirrgica).

Pregunta 51.- R: 4Las respuestas 1, 2, 3, 5 son ciertas, segn se expone en el comentario

de la Pregunta anterior.La quimioterapia es un tratamiento de segunda lnea en el CP. No

supone un tratamiento estndar. Su empleo se restringe a aquellospacientes que desarrollan CP hormonorresistentes, lo que implicaque casi invariablemente posean a su vez metstasis a distanciao regionales.

Por otro lado, aplicar simultneamente un bloqueo andrognicoquirrgico, como es la orquiectoma, junto a quimioterapia, sola-mente se sustenta en la posibilidad de que dentro del mismo tumorexistan dos tipos de poblaciones celulares, una hormonosensible

y otra hormonorresistente. Lo habitual es que, una vez confirmadoel fracaso del bloqueo andrognico, bien por ascenso paulatino delos niveles de PSA o por evidencia clnica de progresin (aparicinde metstasis, etc.) estando el paciente previamente bloqueadoandrognicamente, se proceda a la administracin de quimiot-erapia, pero no de entrada de manera conjunta.

Pregunta 52.- R: 3Los factores a analizar en este caso clnico son: Edad de 68 aos con una esperanza de vida >10 aos. Alta morbilidad (elevado riesgo quirrgico). La presencia de un ndulo prosttico excluye que sea un estadio

T1, puesto que se palpa.

Si presenta un ndulo al tacto rectal, es indicacin de biopsia. Conjuntamente a la realizacin de la biopsia, se hace una

ecografa transrectal para dirigir las biopsias, y sta nos informade que el ndulo es localizado (el estadio es entonces un T2).

Localizado quiere decir que no sobrepasa la cpsula pros-

ttica.

La biopsia da positiva para adenocarcinoma prostticoGleason 7.

Estamos ahora en situacin de contestar la Pregunta sobre qu actitudteraputica sera la ms correcta:

EstadioT2: radioterapia (pacientes que posean contraindicacionesquirrgicas con una esperanza de vida >10 aos). La radioterapiaes una estrategia menos agresiva que la prostatectoma radicaly que puede reportar en este tipo de pacientes con alto riesgoquirrgico y tumores organoconfinados grandes beneficios.

Pregunta 53.- R: 3En este paciente, si tomamos como valor nadir el de 4 ng/ml, clara-

mente nos est indicando una mala respuesta casi segura, que

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indicaciones claras para realizar ciruga conservadora como: Enfermedad de Von Hippel-Lindau. En estos pacientes cabe

esperar la aparicin de mltiples focos de cncer tanto sin-

crnicos como metacrnicos. Aunque la permanencia de

parnquima va a propiciar la aparicin de nuevos tumores, se

indica la tumorectoma, pues stos suelen ser de bajo grado. Tumor renal bilateral sincrnico. Nefrectoma parcial bilateral o

bien nefrectoma radical ms nefrectoma parcial contralateral

(respuesta 1 verdadera).

Tumor en rin nico. En paciente monorreno tanto funcionalcomo quirrgico.

Enfermedad parenquimatosa renal grave que pueda suponerdilisis, en caso de realizar nefrectoma.

Un 25% de los pacientes con cncer renal (CR) presentan metstasis enel momento del diagnstico, siendo las ms frecuentes y por esteorden las metstasis pulmonares, seas y hepticas. La aparicinmetacrnica de una masa renal contralateral en un pacientenefrectomizado por CR plantea dudas de si sta se debe a unametstasis o bien se trata de un tumor renal de novo (respuesta2 verdadera).

Enfermedad de Von Hippel-Lindau: los tumores renales con frecuenciason mltiples y bilaterales. La edad de presentacin es menorque en la poblacin no afecta de la enfermedad (respuesta 5verdadera).

Esclerosis Tuberosa: en el rin pueden aparecer quistes, angiomiol-ipomas y tumores malignos en menor frecuencia. Todos ellos contendencia a la multiplicidad y bilateralidad.

Se han identificado alteraciones cromosmicas que implican al cromo-soma 3 en la aparicin de tumores renales hereditarios; de hecho,en la enfermedad de Von Hippel-Lindau existe una delecin delcromosoma 3 (locus 3p25) (respuesta 3 verdadera).

No obstante en la mayora de los casos de tumor renal bilateral esimposible detectar una causa gentica clara, siendo un diagnstico

de novo (respuesta 4 falsa).

Pregunta 59.- R: 5Ver comentario de la Pregunta anterior.

Pregunta 60.- R: 5En el paciente de esta Pregunta, podemos sospechar la presencia de

un tumor urotelial de vas altas (fumador y hematuria macroscpicacon cogulos vermiformes), o bien un tumor de parnquima renal(dolor en fosa lumbar que presentan el 40 % de los pacientes ohematuria macro o microscpica, que presentan el 60% de lospacientes afectos).

El CT abdominal nos puede aportar informacin sobre la presenciade un tumor de parnquima renal, pero ante esta sospecha noes la primera exploracin a realizar (ECO). Por otra parte, nos da

menos informacin que la UIV para dibujar la va urinaria y hacerun despistaje de tumor de va que afecte al tracto urinario superior(respuesta 1 falsa).

En este paciente con la sintomatologa descrita lo ltimo en pensares que se trate de un problema mdico de causa renal (glomeru-lopata, etc.-respuesta 2 falsa-).

La cistoscopia no valora el tracto urinario superior ni la posibilidadde tumor de parnquima renal (respuesta 3 falsa).

Las citologas en orina orientan hacia un diagnstico de tumor de vaurinaria, pero no el de un tumor de parnquima renal (respuesta4 falsa).

Pedir una ecografa est indicado como primera prueba a solicitarante la sospecha de una masa en parnquima renal. Pedir una UIVestara indicado para el despistaje de un tumor de va que afecteal tracto urinario superior. Y pedir un hemograma tambin estindicado, puesto que est sangrando y nos descartara anemizacin(respuesta 5 correcta).

En este caso, estara contraindicada la administracin de anlogosde la LHRH porque aumentaran inicialmente, hasta que el ejehipotlamo-hipofisario se saturase, los niveles de testosteronaal aumentar los niveles de LH, y secundariamente un estmulosobre las clulas de Leydig, produciendo stas testosterona yconsecuentemente estimulando el crecimiento de las metstasis

seas y la compresin medular.Siempre que se empleen anlogos de la LHRH en el tratamiento del

CP se debe comenzar dando previamente antiandrgenos, a finde bloquear perifricamente los receptores andrognicos y evitareste fenmeno descrito anteriormente, conocido con el nombrede are up (respuesta 2 verdadera).

La castracin quirrgica, administracin de antiandrgenos, el empleode esteroides como el dietilestilbestrol o la radioterapia, son frenospor diferentes motivos al crecimiento de las metstasis y por tantose podran aplicar en este caso.

Pregunta 57.- R: 1El carcinoma renal puede producir sndromes paraneoplsicos del tipo de

la produccin por parte del tumor de hormonas como PTH, prostag-landinas, prolactina, renina, gonadotropinas o corticoides. El 20 % delos pacientes presentan una disfuncin heptica sin que esta impliquela existencia de metstasis. Esta disfuncin heptica se conoce con elnombre de sndrome de Stauffer (respuesta 2 verdadera).

En este tipo de pacientes se puede constatar la presencia de anemiahasta en el 40% de los casos. Esta anemia va a ser de trastornoscrnicos. En otras ocasiones lo que encontramos es una eritrocitosis2 al efecto compresivo del tumor y a la suelta subsiguiente deeritropoyetina al torrente sanguneo (respuesta 3 verdadera).

La trada clsica de hematuria, dolor y masa palpable slo aparece enun 10% de los casos, tratndose generalmente stos de casos muyavanzados. La aplicacin de las pruebas de imagen en el estudiode diversas patologas ha propiciado el aumento en el diagnsticode abundantes casos incidentales, llegando a constituir el 50% delos diagnsticos en algunas series (respuesta 4 verdadera).

Es cierto que el origen de los adenocarcinomas renales es a partir declulas del tbulo contorneado proximal y que el origen de losoncocitomas es a partir de clulas del aparato yuxtaglomerular.Sin embargo, en el oncocitoma, aunque existen criterios radi-olgicos para distinguirlo del adenocarcinoma, en la mayora delos casos ni stos ni la biopsia ofrecen garantas suficientes desu benignidad, precisando una constatacin histolgica previanefrectoma (respuesta 5 verdadera).

El adenoca. renal se origina en:

TCP Tbulo contorneado proximal

y se ha relacionado con:

T

C

P

Tabaco

Cadmio

Plomo y poliquistosis

La extensin tumoral del cncer renal es polimorfa y puede realizarsepor va directa, sangunea, linftica y excepcionalmente por vacanalicular (va urinaria). La propagacin directa por crecimientoexcntrico, comprimiendo el parnquima e infiltrndole es lams frecuente. En estados avanzados sobrepasa la cpsula renal,invadiendo la grasa perirrenal y rganos o estructuras vecinas. Laextensin va venosa tambin es caracterstica, afectando a la venarenal ipsilateral e incluso a la cava (respuesta 1 falsa).

Pregunta 58.- R: 4En la actualidad se puede considerar aceptable la nefrectoma parcial

en tumores de bajo estadio ( T1N0M0) y de tamao no mayor a 4 cms,incluso para pacientes con rin contralateral normal. Existen otras

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En paciente monorreno tanto funcional como quirrgico, y siendoaccesible quirrgicamente y de un tamao pequeo (3 cm), renetodas las caractersticas para ser subsidiario de ciruga conservadora(respuesta 4 verdadera).

Pregunta 63.- R: 4

Alrededor del 5% de los carcinomas renales tendrn extensin dentrode la vena renal y pueden propagarse a travs de canales venososa la vena cava inferior, aurcula derecha, etc.

Generalmente no hay invasin de la pared venosa por la propagacinintraluminal del tumor. El cirujano debe ser consciente de la ver-dadera extensin del tumor y particularmente conocer el lmitede su progresin ceflica. Las imgenes de RMN son mejores queel CT y el ultrasonido en la demostracin de la extensin venosatumoral. Adems, la imagen de la RMN demuestra particularmentebien la extensin de la circulacin venosa colateral. El ultrasonidotambin es capaz de demostrar la afectacin de la vena renal o dela cava, pero muestra limitaciones a la hora de apor tar informacinsobre la presencia de ndulos linfoides o el compromiso de otrosrganos (respuesta 4 verdadera).

Pregunta 64.- R: 3Segn la clasificacin TNM de 1997 estaramos ante un estadio

T3bNxMx o tumor que localmente se extiende macroscpica-mente en las venas renales o la cava infradiafragmtica. La venacava es invadida entre el 4-19%, y en un 14% de stos el tromboalcanza la aurcula derecha. En el pasado, la extensin a la venacava se consideraba un signo o

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