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Tratamiento deSan rado Uterino Anormal



Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

i

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción deGuías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentesunidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento deFarmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda SistemáticaEstos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar

intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de lostratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el usoeficiente y racional de los recursos.Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas deTratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datosespecializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contextomediante un proceso sistemático de recolección y discusión con gruposmultidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División MédicaDirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento deFarmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar enconcordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que losprofesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio

clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir lasresponsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajolas circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o surepresentante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sinfines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. Nose permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.




ii

Grupo de Desarrollo:

Dr. Arturo Salazar QuirósDra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en elDepartamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de GuíasClínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta aexpertos nacionales.

Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Dra. Zahira Tinoco Mora JefeDepartamento de Farmacoepidemiología

Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y sepresenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se haránutilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el PlanGeneral para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revistafármacos2003, 16 (1-2): 31-88).

Dr. Gabriel Zúñiga Quesada Especialista GinecoObstetra

Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidaden un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, siaparece evidencia importante que afecta al contenido y susrecomendaciones.

Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no

poseen conflicto de interés.Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participenen la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según losformularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción deGuías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).



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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para laElaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica

Introducción

La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínicaindividual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de lainvestigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sinla experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en unatiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar conla mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la prácticaclínica.

El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidezde la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y seaplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de

Recomendación

Nivel de

Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

1b Ensayo clínico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación. (All or none)

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de bajacalidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertosen conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el

beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este

disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el

medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.



iv

Significado de los grados de recomendación

Grado de

Recomendación

Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada deinvestigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado deRecomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margenizquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.

Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias

científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia ylas revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o ladescalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por suscaracterísticas no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy endía en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos lospuntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar enla Caja Costarricense de Seguro Social.

Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizadamediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documentocomo la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer

una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Loselementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programaday documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidenciacientífica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sinsustituirlo.La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisiónexhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá alfortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumoque sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivasen procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricensede Seguro Social.

D*5†




iii

Contenido

Resumen y Puntos Clave.

1. Introducción

1.1. Descripción. 1 1.2. La necesidad de una guía. 2 1.3. El objetivo de la guía. 2

2. Aproximaciones diagnósticas para el sangrado uterino anormal.

2.1. Historia Clínica. 3 2.2. Diagnóstico. 4 2.3. Evaluación del endometrio. 5

2.4. Examen ultrasonográfico del endometrio. 6

3. Tratamiento del sangrado uterino anormal.

3.1. Manejo médico. 6 3.2. Manejo quirúrgico. 11 3.3. Cuando referir. 13

4. Implementación y Auditoria. 14

5. Información para Uso Racional de los Recursos. 15

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGr r aaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 20

AAnneexxoo BB:: AAllggoor r iittmmooss ddee MMaannee j joo ddee llaass MMeennoo--MMeettr r oor r r r aaggiiaa.. 26

AAnneexxoo CC:: RReef f eer r eenncciiaass ddee llaa EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttr r aaddaa ppoor r llaa

BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 28

Sobre los Grados de Recomendación

Grados de Recomendación:

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado losexpertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervencióno un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indicaal profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de queno se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor informaciónver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D



Guía de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y SegundoNivel de Atención.

A

Sangrado uterino anormal.

Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruación, la

duración del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangrado uterinodisfuncional (SUD) es un diagnóstico de exclusión cuando no se haencontrado alguna patología pélvica o una causa médica de fondo. El SUDse caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de lamenstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.

Menorragia y Metrorragia

La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de unsangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstrualesconsecutivos durante los años reproductivos. La menorragia se defineobjetivamente como la perdida de más de 80 ml de sangre por ciclo, lo que

corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeres de Gothenberg,publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras que Metrorragia consiste enla presencia de un sangrado transvaginal irregular y acíclico entre losperíodos menstruales. La pérdida de 60 ml o más puede resultar enanemia por deficiencia de hierro y afectar la calidad de vida.

Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivos evidenciala presencia de sangrado ínter menstrual o post-coital.

Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son:

Patología uterina.

Embarazo intrauterino o ectópico. Hiperplasia o carcinoma

endometrial.

Endometriosis o adenomiosis.

Pólipos endometriales.

Fibromas.

Enfermedad de ovario Poliquístico(menorragias anovulatorias)

Infección uterina (Chlamydia)

Malformaciones vasculares uterinas.

Patología sistémica.

Desordenes hematológicos.(Enf. De Von Willebrand)

Hipotiroidismo.

Enfermedad renal o hepática.

Obesidad.

Causas iatrogénicas.

Tratamiento anticoagulante. Quimioterapia.

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Esterilización.

Anticoncepción hormonal.

D




B

Cuadro 1: Pistas clínicas y exámenes de laboratorio adecuados

en casos de Sangrado Uterino anormal.

Pista Clínica Prueba adecuadaFatiga o pérdida de peso TSHGalactorrea ProlactinaCervicitis Papanicolaou, Chlamydia y NeisseriaÚtero de mayor tamaño Prueba de embarazoEdema Pruebas de función renalNausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo Prueba de embarazoSangrado importante Pruebas de coagulación, evaluación endometrial.Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80.2002.

Investigue la presencia de pólipos endometriales y/o fibroadenomas en las mujeres con

sangrado menstrual irregular.Realice una citología cervical y un hemoleucograma completo en aquellas mujeres consangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de manera individualizada.

Realice un examen abdomino-pélvico bimanual en todas las mujeres que presentansangrado uterino anormal.

Las pruebas de función tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la evaluacióninicial excepto en la presencia de signos o síntomas de hipotiroidismo.

No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas la mujeres quepresentan sangrado uterino anormal.

Realice o refiera para una biopsia endometrial con el método más adecuado a sudisposición aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, en especial en todas aquellasmujeres ≥ 40 años y/o con un peso ≥ 90 kg.

Refiera para una sonohisterografía y probable biopsia dirigida por histeroscopía quirúrgicaa aquellas mujeres con sangrado menstrual irregular errático y persistente, la falla deltratamiento médico o el ultrasonido pueden indicar la presencia de pólipos o miomas.

Las mujeres con síntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta a lostratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atención inmediato superior.

La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando un ultrasonidotransvaginal en el manejo de casos seleccionados de sangrado uterino anormal.

Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinosanormales.

Los antifibrinolíticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal.Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangrado uterino anormal,pero sus efectos adversos pueden limitar su utilización a largo plazo.

No utilice progestágenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorio ya que handemostrado ser inefectivos en reducir el sangrado.

Los progestágenos de liberación intrauterina (DIUs medicados con progesterona), sonefectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal.

El uso continuado de progestágenos de larga acción (Acetato de medroxiprogesterona dedepósito (AMPD) de depósito-AMPD) produce amenorrea y pueden ser considerados parasu uso en el sangrado uterino anormal.

D

D

BB

B

B

B

D

B

A

A

A

A

A

B




C

Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo o a continuidad)pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal.

Considere los agonistas de GnRH como medicamentos de segunda elección y efectivos en

reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos puedenlimitar su utilización a largo plazo.

No utilice la dilatación y curetaje como terapia en las mujeres con sangrado menstrualintenso ya que no ha demostrado ser efectivo más que un método diagnóstico.

La dilatación y curetaje no provee una mayor ventaja diagnóstica en comparación con lahisteroscopía y biopsia endometrial.

Recomiende la ablación endometrial en aquellas mujeres con paridad satisfecha yconcientes de los riesgos del sangrado recurrente. La necesidad de reintervenir puede ser de hasta un 40%.

Considere la histerectomía como un procedimiento de última elección y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su

utilización a largo plazo.El uso amplio de la histerectomía como un procedimiento de última elección y efectivo enreducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser balanceado junto a susefectos adversos y riesgos en términos de morbi-mortalidad ya que pueden limitar suutilización.

Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal.Factor Tiempo de referenciaSospecha de cáncer UrgenteAgrega metrorragia importante o sangrado post-coital TempranaPersistencia del sangrado después de 3 meses de tratamiento Regular Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirúrgica Regular

Anemia severa refractaria al tratamiento DiscrecionalFuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institutefor Clinical Excellence. 2001.

A

B

B

A

A

D




1

Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en CostaRica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 Introducción

1.1 Descripción.

El ciclo menstrual normal tiene una duración de 28 días ± 7 días, conun flujo menstrual de una duración de 4 días ± 2 días y una pérdidapromedio de 40 ± 20 m. Siendo que un 90% de las mujeres presentansangrados menstruales menores a 80 ml.

Los sangrados uterinos anormales producen un impacto en la vidade muchas mujeres. Se estima que en el Reino Unido 1 de 20mujeres de 30 años consulta a su médico general cada año por episodios de menorragias y 1 de cada 5 mujeres recibirán unahisterectomía antes de los 60 años, siendo el 50% realizadas debidoa sangrado uterino anormal. En total se estima que la mitad de estasmujeres presentan úteros normales.

1.1.1 Sangrado uterino anormal.

Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruación,

la duración del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangradouterino disfuncional (SUD) es un diagnóstico de exclusión cuando nose ha encontrado alguna patología pélvica o una causa médica defondo. El SUD se caracteriza por un sangrado aumentado con o sinsangrado fuera de la menstruación. Puede ocurrir con o sinovulación.

1.1.2 Menorragia y Metrorragia

La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de unsangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstruales

consecutivos durante los años reproductivos. La menorragia sedefine objetivamente como la perdida de más de 80 ml de sangre por ciclo, lo que corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeresde Gothenberg, publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras queMetrorragia consiste en la presencia de un sangrado transvaginalirregular y acíclico entre los períodos menstruales. La pérdida de 60ml o más puede resultar en anemia por deficiencia de hierro y afectar la calidad de vida.

Muchas de las mujeres que buscan ayuda médica por un aumentoen el sangrado menstrual no presentan un mayor sangrado que el




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promedio. Algunos estudios han demostrado que un 26% deaquellas mujeres que pierden 60 ml consideran sus sangrados comoseveros, mientras que un 40% de aquellas mujeres que pierden ≥ 80ml de sangre, consideran su sangrado como ligero o moderado.

En un 40-60% de las menorragias no se encuentra una causa obviadel sangrado, en cuyo caso es clasificado como un sangrado uterinodisfuncional. Cerca de un 10-20% de las mujeres con sangradouterino disfuncional tienen ciclos anovulatorios (particularmente enlos extremos de la vida reproductiva), lo que puede resultar ensangrado irregular.

Algunas posibles causas de menorragias incluyen la patología local(fibroadenomas, carcinomas, infección), enfermedades sistémicas(hipotiroidismo, desordenes hematológicos) y causas iatrogénicas(DIU, esterilización).

1.2 La necesidad de una guía.

Los sangrados uterinos anormales son frecuentes en la atención dela salud de la mujer en el primer y segundo nivel de atención de lasalud en Costa Rica.

Existe una amplia variación en los medicamentos utilizados en lapráctica general para el manejo del sangrado uterino anormal, lospatrones de referencia y la incidencia de histerectomías. Estasvariaciones junto a la necesidad de utilizar la mejor evidenciadisponible para la correcta evaluación, detección de riesgos ymanejo de los episodios de sangrado constituyen una razón para lacreación de una guía clínica de tratamiento, junto a la necesidad dereducir los riesgos innecesarios y mejorar la calidad de la atenciónde nuestras pacientes.

1.3 El objetivo de la guía.

Esta guía pretende realizar recomendaciones para la terapia delsangrado uterino anormal dentro de nuestro sistema nacional desalud en el primer y segundo nivel de atención; y de esta maneraapoyar el enfoque de la Reforma del Sector Salud con lareadecuación delmodelo de atención integral donde no existen servicios ni consultasespecíficas sino que se atienden a las mujeres de una maneraintegral.




1

El objetivo del tratamiento es de reducir el sangrado transvaginal,subsecuentemente mejorar la calidad de vida y la anemia por deficiencia de hierro.

No es el objetivo de esta guía el abordar el tópico de terapiaanticonceptiva, planificación familiar, género u otros tantos temasque pueden estar relacionados con la terapia del sangrado uterinoanormal. Sin embargo se ha considerado conveniente hacer menciónal tema en la sección de efectos adversos y problemas en la guíasobre terapia anticonceptiva y en circunstancias específicas.

2Aproximaciones diagnósticas para el sangrado uterino anormal

2.1 Historia clínica.

Es importante el distinguir el sangrado anovulatorio del sangradouterino anormal, siendo que el primero es más probable que se debaa una hiperplasia endometrial. Las mujeres que presentan unsangrado uterino anormal probablemente presenten un sangradomenstrual abundante sin eventos de sangrado ínter menstrual opost-coital. Pueden presentar una dismenorrea asociada al paso delos coágulos durante la menstruación. Los síntomas premenstruales

también sugieren la presencia de ciclos ovulatorios. La historiaclínica debe evaluar la presencia de síntomas que sugieren otrapatología pélvica, como sangrado irregular, sangrado post-coital ydolor pélvico. El 25 a 50% de las mujeres sufren de sangradoirregular, presentan pólipos o fibromas submucosos.

Algunos síntomas que sugieren una patología asociado son elsangrado irregular, cambios repentinos en los patrones de sangrado,sangrado post-coital, dispareunia, dolor pélvico y dolor premenstrual.Incluyendo aquellos que relacionan con el cáncer endometrial comoel uso de tamoxifeno, estrógenos solos, síndrome de ovario

Poliquístico y obesidad.

Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivosevidencia la presencia de sangrado ínter menstrual o post-coital. D




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2.2 Diagnóstico.

Un buen examen físico y pélvico es fundamental en el proceso deldiagnóstico, incluyendo de rutina la toma de una citología del cervix ylos exámenes de sangre completos para poder detectar la presenciade anemia. Otros posibles exámenes incluyen: TSH si hay síntomasde disfunción tiroidea, prolactina, progesterona en los días 21-23para verificar el estado ovulatorio, FSH y LH para verificar el estadode la menopausia y una posible enfermedad poliquística y pruebasde coagulación si el sangrado se presenta en la pubertad o existesospecha clínica de una coagulopatía.

Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son:

Patología uterina. Embarazo intrauterino o ectópico.

Hiperplasia o carcinomaendometrial.

Endometriosis o adenomiosis.

Pólipos endometriales.

Fibromas.

Enfermedad de ovarioPoliquístico (menorragias

anovulatorias) Infección uterina (Chlamydia)

Malformaciones vascularesuterinas.

Patología sistémica. Desordenes hematológicos.

(Enf. De Von Willebrand)

Hipotiroidismo.

Enfermedad renal o hepática.

Obesidad.

Causas iatrogénicas.

Tratamiento anticoagulante.

Quimioterapia. Dispositivos intrauterinos (DIU)

Esterilización.

Anticoncepción hormonal

Cuadro 1: Pistas clínicas y exámenes de laboratorio adecuados

en casos de sangrado uterino anormal.Pista Clínica Prueba adecuada

Fatiga o pérdida de peso TSHGalactorrea ProlactinaCervicitis Papanicolaou, Chlamydia y Neisseria

Útero de mayor tamaño Prueba de embarazoEdema Pruebas de función renalNausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo Prueba de embarazoSangrado importante Pruebas de coagulación, evaluación endometrial.Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80.2002.




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Investigue la presencia de pólipos endometriales y/o fibroadenomas en lasmujeres con sangrado menstrual irregular.

Realice una citología cervical y un hemoleucograma completo en aquellasmujeres con sangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de maneraindividualizada.

Realice un examen abdomino-pélvico bimanual en todas las mujeres quepresentan sangrado uterino anormal.

Las pruebas de función tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en laevaluación inicial excepto en la presencia de signos o síntomas dehipotiroidismo.

2.3 Evaluación del endometrio.

La evaluación del endometrio se realiza para descartar condicionespremalignas o malignas y para evaluar la influencia hormonal en elendometrio. Spencer y colaboradores, revisaron 142 estudios paradeterminar el valor de los diferentes métodos de evaluaciónendometrial en las mujeres con sangrado uterino anormal; sinembargo la evidencia fue insuficiente para generar algunarecomendación.

La evaluación y toma de muestras endometriales debe ser considerada en toda mujer mayor de 40 años con sangrado anormal

o en mujeres con alto riesgo de cáncer endometrial, incluyendo lasnulíparas con historia de infertilidad, sangrado irregular abundante dereciente aparición, obesidad (≥90 kg), ovarios poliquísticos, historiafamiliar de cáncer de colon y en endometrio y terapia contamoxifeno.

Es también importante el evaluar la histopatología endometrial en lasmujeres que no presentan ninguna mejoría en el patrón de sangradodurante 3 meses de terapia.

Cuadro 2: Factores de riesgo independiente para el desarrollo de hiperplasia y cáncer deendometrio en las mujeres con sangrado uterino anormal.

Factor Prevalencia Odds Ratio y IC95% Valor p

Todos los pacientes 4,9% -- --Peso ≥ 90 kg 12,7% 5,5 (2,9-10,6) < 0,0001Edad ≥ 45 años 7,9% 3,1 (1,5-6,1) < 0,0016Peso ≥ 90 kg y edad ≥ 45 años 22,2% -- --Peso ≥ 90 kg y edad < 45 años 2,3% -- --Historia familiar de cáncer de colon -- 5,0 (1,3-19,1) < 0,0182Infertilidad -- 3,6 (1,3-9,9) < 0,0127Nuliparidad -- 2,8 (1,1-7,2) < 0,0267

Historia familiar de cáncer de endometrio -- 5,8 (1,1-28,6) < 0,0392

Fuente: SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal Uterine Bleeding. JOGC. August 2001.

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B




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No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas lamujeres que presentan sangrado uterino anormal.

Realice o refiera para una biopsia endometrial con el método más adecuadoa su disposición aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, enespecial en todas aquellas mujeres ≥ 40 años y/o con un peso ≥ 90 kg.

Refiera para una sonohisterografía y probable biopsia dirigida por histeroscopía quirúrgica a aquellas mujeres con sangrado menstrualirregular errático y persistente, la falla del tratamiento médico o elultrasonido pueden indicar la presencia de pólipos o miomas.

Las mujeres con síntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta alos tratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atencióninmediato superior.

2.4 Examen ultrasonográfico del endometrio.

El ultrasonido transvaginal evalúa el grosor del endometrio y detectala presencia de pólipos y miomas con una sensibilidad de un 80% yuna especificidad de un 69%.

Aunque existe evidencia que el grosor endometrial puede ser unindicativo de patología en la mujer post menopáusica, no se haencontrado evidencia para las mujeres en años reproductivos. Unmeta-análisis de 35 estudios muestra que en las mujeresmenopáusicas un grosor de 5 mm en el ultrasonido tiene una

sensibilidad de un 92% para detectar enfermedad endometrial y un96% para detectar cáncer. No es útil cuando el grosor es de 5-12mm. Sin embargo estas correlaciones no están firmementeestablecidas en la mujer pre menopáusica.

La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando unultrasonido transvaginal en el manejo de sangrado uterino anormalseleccionadas.

3 Tratamiento del sangrado uterino anormal.

3.1 Manejo Médico.

Algunas consideraciones esenciales son la edad, el deseo defertilidad, condiciones médicas coexistentes y las preferencias de lapaciente. Para cada uno de los siguientes métodos, la paciente debeestar informada de los riesgos y las contraindicaciones para poder tomar decisiones informadas. El grado de satisfacción de lapacientes puede verse influenciado por la eficacia, expectativas,costo, inconveniencia y efectos adversos.

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B




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Parece existir diferencias significativas en la eficacia de losdiferentes tratamientos médicos; por ejemplo el ácido tranexámicoparece ser más efectivo que los AINES (por ejemplo ibuprofeno) enla reducción del sangrado, sin embargo, la mejoría objetivacorrelaciona pobremente con la mejoría percibida. La escogencia dela opción de tratamiento debe ser realizada de acuerdo a lapresencia de otros síntomas (dismenorrea), la necesidad deanticoncepción, el perfil de efectos adversos y las preferencias de lamujer. Los AINES y el ácido tranexámico por ejemplo, se toman solodurante el sangrado y por tanto pueden ser utilizados por mujeresque desean concebir. También son útiles en aquellas mujeres queutilizan un DIU.

3.1.1 Consideraciones de generales.

El desarrollo de técnicas de consejería y estrategias de manejo sonimportantes. Algunos estudios han demostrado que 1/3 de lasmujeres con metrorragias deciden no recibir tratamiento médico, conun 70% de satisfacción a los 12 meses.

Sin embargo es necesario corregir algunas condiciones como laanemia por deficiencia de hierro.

Es necesario recordar que el tratamiento en general no cura elsangrado pero reduce los síntomas y mejora la calidad de vida.Estos tratamientos han sido pobremente estudiados, los estudios no

comparan directamente los diferentes tratamientos, las muestras sonpequeñas y los seguimientos cortos. Además, existen variacionesconsiderables de los criterios de ingreso, las dosis utilizadas, elreporte de los efectos adversos y lo adecuado de las medicionesutilizadas.

Hasta el momento no se ha encontrado evidencia que lacombinación de tratamientos sea más efectiva que su uso aislado ypor lo tanto debe procederse con precaución.

3.1.2 Consideraciones de los pacientes

Los pacientes deben participar en el proceso de toma de decisionesinformadas sobre el tratamiento que deben recibir junto con laadecuada cantidad y calidad de información que les facilite elproceso.

Si surge la necesidad de una intervención quirúrgica deben discutirselos posibles riesgos y resultados antes de realizar cualquier procedimiento incluyendo asuntos de calidad de vida.




6

3.1.3 Antiinflamatorios no esteroidales.Las mujeres que presentan sangrados menstruales intensos tienenlos niveles de prostaglandinas elevados. Los antiinflamatorios noesteroidales (AINES) inhiben la ciclooxigenasa y reducen los nivelesde prostaglandinas endometriales. En una revisión de 21 ensayosaleatorizados controlados, los AINES causaron una disminución delsangrado menstrual en un 20-50% junto a una reducción de ladismenorrea asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapiadebe ser iniciada el primer día de la menstruación y continuada por 5días o hasta que termine la menstruación (Ej.: Ibuprofeno 800 mgTID por 1-2 semanas o hasta que cese el sangrado).

Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinosanormales.

3.1.4 Agentes antifibrinolíticos.El ácido tranexámico, un derivado sintético del amino ácido lisina,produce un efecto antifibrinolítico a través del bloqueo reversible delplasminógeno. Este medicamento no produce algún efecto en losparámetros de coagulación o dismenorrea. Un tercio de las mujeresexperimentan efectos adversos incluyendo náusea y calambres enlas piernas. Un gramo de ácido tranexámico cada 6 horas por losprimeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida sanguínea enun 40%.

Los estudios comparativos han demostrado que el ácido tranexámicoes más efectivo que los AINES, los progestágenos orales en la faseluteal y el etamsilato en la reducción del sangrado. Sin embargo noha sido comparado con los anticonceptivos orales combinados o losDIU de liberación de progestágenos.

El ácido tranexámico es bien tolerado sin un mayor aumento en losefectos adversos comparado con el placebo y otros tratamientos, sinevidencia de algún aumento en la enfermedad trombogénica.

Los antifibrinolíticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangradouterino anormal.

3.1.5 Danazol.Danazol es un esteroide sintético con propiedades androgénicasleves, inhibe la esteroidogénesis en el ovario y tiene un profundoefecto en el tejido endometrial, reduciendo la pérdida sanguínea enun 80%. Después de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20%de las pacientes reporta amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea.

Aproximadamente un 50% de los pacientes no reporta algún efectoadverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversosleves y aceptables. Sin embargo un grupo no lo tolera

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adecuadamente debido al hirsutismo, acne, cambios de humor yocasionalmente cambio de voz, lo cual puede ser irreversible. Laqueja más común es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el 60%de los pacientes. El tratamiento recomendado es de 100-200 mg/díapor 3 meses.

Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangradouterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilización alargo plazo.

3.1.6 Progestágenos.

Varias revisiones han subrayado la ausencia de buena informaciónde estudios científicos sobre la efectividad de los esquemas

usualmente utilizados.

Estudios aleatorizados han demostrado que los progestágenoscíclicos no son efectivos en controlar el sangrado menstrual regular en comparación con los AINES y el ácido tranexámico. Losprogestágenos pueden ser útiles en las mujeres con ciclosirregulares y anovulatorios cuando se utilizan por 12-14 días cadames y su uso por 21 días durante cada ciclo reduce la pérdidasanguínea en un 90% pero con muy baja tolerancia. Cuando sonutilizados durante la fase luteal (día 15 o 19 al día 26 del ciclo) yaque a pesar de no haber sido estudiados en estudios controlados

pero los estudios comparativos indican que son inferiores a otrostratamientos médicos.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) que seutiliza en anticoncepción, produce amenorrea en un 80% de lasmujeres durante el primer año, aunque hasta un 50% experimentasangrado irregular. Siendo una opción para aquellas mujeres querequieren anticoncepción y no son candidatas o no desean recibir anticonceptivos orales combinados o DIU de liberación deprogestágenos.

No utilice progestágenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorioya que han demostrado ser inefectivos en reducir el sangrado.

Los progestágenos de liberación intrauterina (DIUs medicados conprogesterona), son efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal.

El uso continuado de progestágenos de larga acción (Acetato demedroxiprogesterona de depósito (AMPD) de depósito-AMPD) produceamenorrea y pueden ser considerados para su uso en el sangrado uterinoanormal.

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3.1.7 Anticonceptivos orales combinados.

La reducción de las pérdidas sanguíneas con el uso deanticonceptivos orales combinados probablemente se deba a laatrofia endometrial que generan. Estudios aleatorizados muestranuna reducción de un 43% en las pérdidas sanguíneas al utilizar 30µg de etinil estradiol. Los estudios de casos control longitudinaleshan demostrado que es menos probable que las usuariasexperimenten sangrado menstrual abundante o anemia. Otrasventajas de los anticonceptivos orales combinados incluyen laprotección anticonceptiva y la reducción de la dismenorrea.

Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervaloo a continuidad) pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el

sangrado uterino anormal.

3.1.8 Sistemas intrauterinos de liberación de progestágenos.

Los sistemas intrauterinos de liberación de progestágenos hanreportado una reducción en el sangrado menstrual.

3.1.9 Agonistas de GnRH.

Los agonistas de GnRH inducen un estado reversiblehipoestrogénico, lo que reduce el volumen en un 40% a un 60%. Los

miomas y el volumen de sangrado uterino regresan a sus nivelesprevios después de meses de suspender la terapia. Los agonistas deGnRH son efectivos en reducir el sangrado menstrual en mujeresperimenopáusicas pero están limitados por sus efectos adversos,incluyendo los bochornos y la reducción de la densidad ósea.

Estos medicamentos deben ser utilizados de manera supervisadapor el especialista y en casos de demostrada intolerancia amedicamentos de la Lista Oficial de Medicamentos, de acuerdo a loslineamientos oficiales.

Se puede considerar el solicitar un agonista de GnRH como unmedicamento de segunda elección y efectivo en reducir el sangrado en elsangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar suutilización a largo plazo.

B

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9

3.2 Manejo Quirúrgico.

Los tratamientos quirúrgicos son extremadamente efectivos en elmanejo del sangrado uterino anormal. Sin embargo, esrecomendable realizar una prueba terapéutica apropiada antes deiniciar una ablación endometrial o una histerectomía.

3.2.1 Dilatación y Curetaje.

No se han encontrado estudios aleatorizados controlados publicadosque comparen dilatación y curetaje versus otros tratamientos paraaliviar la menorragia. El único estudio encontrado que midió lapérdida sanguínea antes y después del procedimiento, encontró unareducción temporal inmediata en la pérdida sanguínea; sin embargo

el nivel de sangrado regreso a la normalidad o empeoró para elsegundo ciclo menstrual después del procedimiento. La dilatación ycuretaje pueden tener un papel diagnóstico cuando se tiene unabiopsia endometrial inconclusa y persisten los síntomas o sesospecha otra patología.

No utilice la dilatación y curetaje como terapia en las mujeres con sangradomenstrual intenso ya que no ha demostrado ser efectivo más que un métododiagnóstico.

La dilatación y curetaje no provee una mayor ventaja diagnóstica encomparación con la histeroscopía y biopsia endometrial.

3.2.2 Ablación endometrial.

La ablación endometrial puede ser realizada por diferentes técnicasquirúrgicas. La ablación endometrial histeroscópica con fotocoagulación, electrocoagulación entre otras. Sin embargo la ablaciónendometrial no ha sido evaluada clínicamente en los últimos 20años. Varios estudios con análisis de tablas de vida han mostradorazones de satisfacción de un 85%, dentro del tiempo de estudio,aproximadamente un 10% de las mujeres necesitarán unahisterectomía y otro 10% requerirá otra ablación endometrial. Laspacientes mayores de 40 años parecen presentar mejores

resultados. No se ha encontrado evidencia que la presencia defibroadenomas o dismenorrea se relacionen con un pobre resultado.El tratamiento médico pre operatorio no parece mejorar losresultados clínicos a largo plazo, pero si mejoran la facilidad de lacirugía y la razón de amenorrea a corto plazo. La ablaciónendometrial es un procedimiento seguro para el manejo de lasmenorragias crónicas refractarias a la terapia médica, con una razónde complicaciones aceptablemente baja y un una alta satisfaccióndel paciente a largo plazo. La ablación endometrial se comparafavorablemente con la histerectomía en los estudios

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controlados en términos de eficacia y costo, aunque a largo plazodebe incluirse en el análisis la necesidad de terapia adicional.

La ablación endometrial global, fue introducida en 1990 como unprocedimiento seguro y eficaz como la ablación histeroscópica.Existen diferentes dispositivos, muchos de los cuales todavía sonexperimentales, incluyendo: el balón intrauterino con agua caliente,la solución no salinas intrauterina, el balón de electrocoagulación ylos dispositivos de micro-hondas entre otros. Estos dispositivosrequieren una menor habilidad por parte del operador que la ablaciónendometrial y no utilizan soluciones irritantes o de distensión.

Aunque los dispositivos son promisorios junto con resultadospreliminares impresionantes, los resultados a largo plazo, lascomplicaciones y el costo-efectividad de los mismos necesitan ser claramente establecido.

Ya que todos los procedimientos son realizados sin la visualizaciónhisteroscópica (con excepción de la hidrotermoablación), seríaprudente el realizar una histeroscopía previa y posterior altratamiento, para asegurar que únicamente el endometrio ha sidotratado. Las perforaciones uterinas parciales o totales, junto apasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5 ypueden resultar en un daño a los órganos adyacentes.

Recomiende la ablación endometrial en aquellas mujeres con paridadsatisfecha y concientes de los riesgos del sangrado recurrente. Lanecesidad de reintervenir puede ser de hasta un 40%.

3.2.3 Histerectomía.

Los riesgos de una cirugía mayor deben ser balanceados junto a losriesgos de las alternativas. La histerectomía es una soluciónpermanente como tratamiento de las menorragias y el sangradouterino anormal, se ha asociado con un alto nivel de satisfacción enpacientes adecuadamente seleccionados. Para las mujeres que hansatisfecho sus deseos de tener hijos, revisado las alternativas y han

utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables, lahisterectomía es usualmente la mejor opción.

Considere la histerectomía como un procedimiento de última elección yefectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero susefectos adversos pueden limitar su utilización a largo plazo.

El uso amplio de la histerectomía como un procedimiento de última eleccióny efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser balanceado junto a sus efectos adversos y riesgos en términos de morbi-mortalidad ya que pueden limitar su utilización.

A

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11

3.3 Cuando referir.

El consenso de expertos recomienda una referencia temprana siexisten síntomas de patología de base (Ej.: sangrado irregular,cambios repentinos en el patrón de sangrado, metrorragiasimportantes, sangrado post-coital, dispareunia, dolor pélvico y dolor premenstrual importante). Dentro de estas posibilidades, es causa dereferencia inmediata la presencia de sangrado post-coital encualquier mujer ≥ 35 años que persiste por ≥ 4 semanas.

Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal.Factor Tiempo de referenciaSospecha de cáncer Urgente

Agrega metrorragia importante o sangrado post-coital TempranaPersistencia del sangrado después de 3 meses de tratamiento Regular Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirúrgica Regular Anemia severa refractaria al tratamiento DiscrecionalFuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institutefor Clinical Excellence. 2001.




12

4Implementación y Análisis de Desempeño.

Implementación local.La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de lostrabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Debenrealizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS yclínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Mejoría reportada de los síntomas.

Mejoría en el sangrado.




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5Información para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Anticonceptivos OralesCombinados

Contraindicaciones

Antes de la Menarca. Lactancia. Embarazo

Levonorgestrelcon Etinil Estradiol

(Tabletas)

Código LOM: 36-1250Clave: MUsuario: 1B

Presentación:150 µg / 30 µgTabletas

Norgestrel conEtinil Estradiol

(Tabletas)


Presentación:

500 µg / 50 µgTabletas

Estradiol valeratocon Norgestrel

(Tabletas)

Código LOM: 36-0200Clave: RUsuario: 2C

Presentación:2 mg / 500 µg

Tabletas

Efectos Adversos

Más Frecuentes

Dolor Abdominal

Acné vulgaris

Distención

Mastalgia

MareosEdema

Fatiga

Retención de Líquido

Debilidad general

Nausea

Vómito

Menos Frecuentes

Intolerancia a la glucosa

Alopecia

CloasmaCefalea

Hirsutismo

Hipertensión

Cambios en el Líbido

Fotosensibilidad

Candidiasis vulvovaginal

Raros

Amenorrea

Tumores hepáticos

Anormalidadesmenstruales

Tromboembolismo

Vaginitis

Interacciones conAlimentos

Seguridad en Embarazoy Lactancia

♀X /☺-

Precauciones y Puntos Clave: Considere métodos alternativos en los casos de infarto agudo del miocardio, accidentecerebrovascular, cáncer de mama, enfermedad arterial coronaria, carcinoma hepático,hiperbilirrubinemia, Hipertensión no controlada.




14

Cuadro 5: Información para el Uso Racional de Progestágenos

Contraindicaciones

Embarazo. Menores de 12 años.

MedroxiprogesteronaAcetato(Tabletas)


Presentación:5 mg

Tabletas

MedroxiprogesteronaAcetato(Inyectable)


Presentación:150 mg/1-3 mlSuspensión

Progesterona(Inyectable)

Código LOM: 36-4460

Clave: EUsuario: 2D

Presentación:100 mg/ 1mlSuspensión

Efectos Adversos

Más Frecuentes

Cambios en el apetito

Edema

Fatiga

Debilidad general

Sangrado irregular

Metrorragia

Raros

Acné vulgaris

Alopecia

Cloasma

Depresión

Fiebre

Galactorrea

Colelitiasis

Hirsutismo

Insomnio

Mastalgia

Nausea

Prurito

Tromboflebitis


♀X /☺+

Precauciones y Puntos Clave:Considere métodos alternativos en los casos de sangrado u trastornos del estado de ánimo.




15

Cuadro 6: Información para el Uso Racional de Sistemas AnticonceptivosIntrauterinos

Contraindicaciones

Artralgias. Úlcera Gástrica. Enfermedad Renal

Severa. Fluorosis dental alta

SistemaAnticonceptivo

Intrauterino (DIU)(Dispositivo)


Efectos Adversos

Frecuentes

Sangrado vaginal

Dismenorrea

Perforación uterina

Infección

Expulsión

Falla

Embarazo con DIU in situ

Amenorrea

Oligomenorrea

Dolor menstrual

Precauciones y Puntos Clave: Es muy importante descartar la presencia de enfermedad pélvica inflamatoria (últimos 3 meses)

u enfermedades de transmisión sexual.




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Cuadro 7: Información para el Uso Racional de los AINES

Contraindicaciones

Embarazo Discrasias Sanguíneas. Depresión de médula

ósea. Enfermedad Hepática.

Interacciones: Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate

Anticoagulantes Ciclosporina

Diclofenaco

Sódico(inyectable)

Código LOM: 14-3650Clave: EUsuario: 2C

Presentación:75 mg/3 mL

ampollas

Ibuprofeno(Tabletas)


Presentación:400 mg

Indometacina(cápsulas)


Presentación:25 mg

Indometacina(supositorios)



Sulindaco(Tableta)

Código LOM: 14-1612Clave: EUsuario: 2C


Efectos Adversos

Frecuentes

Dolor abdominal

Constipación

Diarrea

Edema Severo

Retención de Líquidos Severo

Cefalea

Nausea

Menos Frecuentes

Distensión abdominal Severo

Angor Severo

Arritmias Severo

Mareos

Úlcera gastrointestinal Severo

Raros o Muy Raros

Trastornos Menstruales Severo

Agranulocitosis Severo

Dermatitis alérgica Severo

Ambliopía Severo

Anemia Severo


Primer y Segundo Trimestre

♀BTercer Trimestre

♀DLactancia

☺+

(Diclofenaco y Sulindaco)

☺-

Precauciones y Puntos Clave:

Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,por la necesidad de prescribir protección gástrica.




17

Anexos




Anexo A18

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGr r aaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo pasoes extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo desesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y latendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudiocontrolado aleatorizado muy grande puede ser considerado comosoporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lorespalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios máspequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas oestudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre

requerirán una alto grado de consistencia para apoyar unarecomendación. Este será el caso más frecuente y en estascircunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presentetodos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodologíainevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; losgrupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menosdos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.




Anexo A19

Anexo A: Cuadro 8: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Grado deRecomendación

Nivel

deEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, conhomogeneidad (resultados comparables y en la mismadirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianzaestrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la

experimentación.B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la mismadirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatoriosde baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudiosecológicos.

3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, conhomogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control debaja calidad.





Anexo A20

Anexo A: Cuadro 9: Estudios de historia natural y pronóstico.


Nivel

deEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, conhomogeneidad (resultados comparables y en lamisma dirección), reglas de decisión diagnóstica(algoritmos de estimación o escalas que permitenestimar el pronóstico) validadas en diferentespoblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,reglas de decisión diagnóstica (algoritmos deestimación o escalas que permiten estimar elpronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por laexperimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorteretrospectiva o de grupos controles no tratados en unensayo clínico aleatorio, con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento decontroles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,reglas de decisión diagnóstica (algoritmos deestimación o escalas que permiten estimar elpronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronósticode baja calidad.





Anexo A21

Anexo A: Cuadro 10: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.


Nivel

deEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos denivel 1, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% deseguimiento y con una duración adecuada para laposible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de bajacalidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivoso con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia noaplicados.





Anexo A22

Anexo A: Cuadro 11: Diagnóstico.


Nivel

deEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortesprospectivos, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección), reglas dedecisión diagnóstica con estudios 1b de diferentescentros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test

específico, con unos buenos estándares de referencia(independientes del test) o a partir de algoritmos decategorización del diagnóstico (reglas de decisióndiagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta queun resultado positivo confirma el diagnóstico y consensibilidad tan alta que un resultado negativodescarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos denivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad

(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través deuna regresión logística, determinen qué factores sonsignificativos con buenos estándares de referencia(independientes del test), algoritmos decategorización del diagnóstico (reglas de decisióndiagnóstica) derivados o validados en muestrasseparadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos denivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sinestándares de referencia aplicados de maneraconsistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin unestándar independiente.





Anexo A23

Anexo A: Cuadro 12: Análisis económico y análisis de decisiones.


Nivel

deEvidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos denivel 1 con homogeneidad (resultados comparablesy en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en susalternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos ybeneficios clínicos: claramente tan buenas omejores, pero más baratas, claramente tan malas opeores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos denivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en susalternativas, revisiones sistemáticas con evidencialimitada, estudios individuales, e inclusión deanálisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos denivel 3b o superiores, con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero

incluyendo un análisis de sensibilidad que incorporavariaciones clínicamente sensibles en las variablesimportantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.





Anexo B 24

A Anneexxoo BB:: A Allggoor r iittmmooss ddee MMaannee j joo ddeell ssaannggr r aaddoo uutteer r iinnoo aannoor r mmaall




Anexo B 25

A Anneexxoo BB:: A Allggoor r iittmmooss ddee MMaannee j joo ddeell ssaannggr r aaddoo uutteer r iinnoo aannoor r mmaall




Anexo C 26

A Anneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttr r aaddaa ppoor r llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::

GGuuííaass CCllíínniiccaass 1. Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. New Zealand

Guidelines Group (NZGG). 1997

2. SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of AnormalUterine Bleeding. JOGC. August 2001.

3. Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. AmFam Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002.

4. PRODIGY Guidance – Menorrhagia- October 2003.

5. PRODIGY Guidance – Contraception- September 2004.

6. PRODIGY Guidance – Contraception- Emergency. September 2004.

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12. UK Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Faculty of FamilyPlanning and Reproductive Health. Expert Consensus Meeting. 2002

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14. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit.First Prescription of Combined Oral Contraception. October 2003.

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16. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC .No.143 – Part 1 of 3, February 2004.



AGREE 84 %

AGREE 51 %

AGREE 84 %

AGREE 91 %

AGREE 53 %

AGREE 53 %

AGREE 50 %

AGREE 52 %

AGREE 50 %

AGREE 84 %

AGREE 91 %

AGREE 84 %

AGREE 55 %

AGREE 79 %

AGREE 96 %

AGREE 53 %

AGREE 92%

AGREE 92%




Anexo C 27

RReevviissiioonneess SSiisstteemmááttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd::

1. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library , Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.2. Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane

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6. Lethaby A, Augood C, Duckitt K Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding

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17. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

18. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

19. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF . Combined hormonal versus nonhormonalversus progestin-only contraception in lactation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, 2004. Oxford: Update Software.

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Anexo C 28

20. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T,Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated intrauterinesystems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing

pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.21. Grimes D, Schulz K, van Vliet H, Stanwood N. Immediate post-partum insertion of intrauterine

devices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

22. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

23. Cheng L, Gülmezoglu AM, Van Oel CJ, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA . Interventions for emergency contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford:Update Software.

24. Evidence Based Thinking About Health Care: Contraception-some numbers. Bandolier. 2004.

25. Prentice A. Medical Management of Menorrhagia. BMJ 1999; 319: 343-45.

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20 tratamiento de sangrado uterino anormal

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