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COSAM QUINTA NORMAL PROGRAMA INFANTO-ADOLESCENTE

TRASTORNO HIPERCINÉTICO

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Patología de base biológica expresada a través de manifestaciones conductuales desadaptativas que no corresponden a la edad ni nivel de desarrollo del sujeto.

Prevalencia: Chile 10,3. Más frecuentes en niños que en niñas. (Relación Hombre: Mujer 4:1). La prevalencia a nivel mundial, 5% aproximadamente.

Principalmente 3 características: inatención, hiperactividad e impulsividad.

De acuerdo al DSM-IV, al menos una de éstas aparece antes de los 7 años. Puede presentarse como déficit de atención sin hiperactividad, siendo ésta menos frecuente que la anterior.

De acuerdo a la CIE-10 la presencia de hiperactividad, además de la inatención, es central para realizar el diagnóstico.

La hiperactividad suele observarse desde una edad temprana.

CIE-10

F90 Trastornos Hipercinéticos

F90.0 Perturbación de la Actividad y de la Atención

F90.1 Trastorno Hipercinético de la conducta (o disocial)

F90.8 Otros Trastornos Hipercinéticos

F90.9 Trastorno Hipercinético no especificado

DSM-IV

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad

Tipo Combinado

Tipo con predominio Déficit de Atención

Tipo con predominio HA Impulsivo

No especificado

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Media nacional de niños y adolescentes. 10,3. Muestra total 1558 niños y adolescentes. Edades del estudio: 4-11 años; 12 a 18 años.

Marcadas diferencias en las urbes. I R. 4,7 VIII 4,9 IX 4,3 R.M. 12,6 (más alto con respecto a otras capitales)

Comúnmente consultan a un especialista (67%) Vivir sólo con la madre duplica el riesgo y con el padre lo cuadriplica. “…Los factores externos son cada día más determinantes” (Dr. Rioseco).

(Fuente : Estudio de psiquiatras Benjamín Vicente, Pedro Rioseco y psicóloga Sandra Saldivia de la U. de Concepción y psiquiatra Flora de la Barra, de la U. de Chile y Clínica las Condes, 2011 ).

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En el hogar dan la impresión de no escuchar cuando se les habla y hay

que repetirle las órdenes para que las hagan.

Tienden a evitar las actividades que requieren un esfuerzo de atención, cometen errores por descuido y suelen dejarlas sin terminar.

Hay que estar a su lado para que hagan las tareas y son olvidadizos. Es frecuente que pierdan útiles y no sepan dónde dejaron sus cosas, ni qué hay que llevar al colegio al día siguiente.

No regula la conducta en relación a normas, tiempo y futuro. Pueden ser autocentrados y muy demandantes de atención.

Estas características se atenúan cuando el niño se halla en una situación novedosa o cuando recibe atención exclusiva. De manera inversa, se potencian frente a situaciones rutinarias o en las que se requiere más perseverancia y autocontrol.

En consulta, los padres con frecuencia describen a sus hijos como: Dispersos

En las nubes

Se les olvida lo que estudian

Incansables, agotadores. Como con “un motor”, etc.

En consulta, algunos de estos niños: interrumpen el diálogo entre padres y terapeuta, manipulan los objetos antes de darles alguna instrucción, se les debe repetir algunas consignas, presentan inquietud, les cuesta ayudar a ordenar el material utilizado durante la sesión.

* Es esperable que su atención se vea favorecida por lo personalizado de

la atención.

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Los niños hiperactivos son muy inquietos desde que comienzan a caminar (e inclusive antes) y están en constante movimiento. Les cuesta acomodar su actividad motriz, mantenerse sentados y registrar las exigencias normativas del ambiente.

Dificultad para entretenerse en un juego o una actividad.

Pueden presentar perturbaciones del sueño y del apetito. Parecen no estar escuchando lo que se le dice.

Necesitan constante supervisión.

Dificultad para sostener atención en tareas o actividades que requieren

esfuerzo o persistencia. Esto es más notorio en situaciones que consideran aburridas o tediosas.

Se les aprecia como confundidos, soñando despiertos o mente en blanco.

Se concentran más en programas de televisión o de mucha acción o juegos electrónicos.

Demuestran tendencias a ser olvidadizos, desorganizados y a perder cosas necesarias para el trabajo escolar.

Cambian de actividad impredictiblemente.

La impulsividad hace que les cueste esperar sus turnos en juegos o situaciones grupales, son muy insistentes e interrumpen las actividades de los demás como si quisieran ser el centro de atención.

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No logran concentrarse por períodos largos y olvidan tareas.

Les cuesta atender a instrucciones, cumplir horarios y responsabilidades.

Manifestaciones más sutiles de hiperactividad motriz (juguetear con los dedos, sensación de desasosiego) y posibles reacciones explosivas.

Parecen no interesarse en obtener éxito. Baja el rendimiento por menor supervisión parental. Hay más repitencias y expulsiones escolares. Pueden presentar inseguridad, desmoralización, frustración.

La impulsividad suele traer consecuencias negativas (ej. accidentes, conductas sexuales de riesgo, etc.).

La incidencia de abuso de OH y drogas es significativamente mayor que en el resto de la población si coexisten trastornos de conducta severos, trastornos depresivos o cuadros ansiosos

El TDAH tiende a permanecer en el 10-60% de los casos a lo largo de

toda la vida. Declinación Exponencial

Su persistencia se asocia a más comorbilidad y a asociación de factores psicosociales

Olvido de citas o documentos importantes para una reunión de trabajo.

Falta de organización.

Dificultad para seguir una rutina.

Dificultad para mantenerse atento a una conversación o concentrarse a leer.

Suelen tener problemas interpersonales, inestabilidad laboral y afectiva, debido a cambios frecuentes en su ánimo, a su tendencia a perder el control y a las dificultades que tienen para organizar sus actividades.

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Trastorno Familia Escuela Social Individuo

Hiperactividad Interfiere con las rutina: horas de comidas y dormir

No para de Moverse Molesta a los otros niños

Otros niños no lo invitan a eventos sociales

Se siente rechazado Pierde la autoestima

Impulsividad Destructivo,

fácilmente

frustrable

Respuesta

inadecuadas

No espera su

turno, hace

trampa

Se mete en problemas

Inatención Hacer las tareas es una “pesadilla” Pierde cosas

Se retrasa con la tarea escolar

Los niños reportan que No sigue instrucciones en los juegos

Piensa de sí mismo que no es inteligente

Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37:393-401;

Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:205-17.

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La información científica neuropsicológica y de biología molecular disponible permite señalar que es un trastorno con base biológica (variaciones de la estructura anatómica cerebral y de neurotrasmisores) determinado genéticamente, con manifestaciones conductuales fuertemente influidas por el ambiente que pueden ser determinantes para la expresión sintomatológica, mantención y para el desarrollo de trastornos reactivos.

Estructura cerebral y anormalidad funcional

Factores prenatales y perinatales

Tóxicos

Factores estresores psicosociales

Combinación de factores

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Asociado inicialmente a daño perinatal, y luego a alteración de algunas funciones cerebrales. Correspondería a una categoría heterogénea o síndrome.

Existe desbalance en la producción de neurotransmisores y en el metabolismo cerebral.

La herencia juega un papel preponderante. La probabilidad de que haya otro miembro afectado en una

familia es del 40%. En gemelos monocigóticos 79% y dicigóticos 32%. Mayor prevalencia en padres biológicos que adoptivos.

Prenatales y perinatales orgánicos (cigarrillo, OH, Daño cerebral traumático, ACV (Putamen), distrés del RN, Prematuridad, , hipoxia cerebral)

Neurobiológicos: Alteraciones corteza prefrontal, lóbulos frontales, sistema límbico, cerebelo, ganglio

basales Menor volumen total cerebral. Menor metabolismo en la base de la corteza cerebral frontal, cuerpo calloso y ganglios

basales.

Neuroquímicos: desbalance en la producción de neurotransmisores: sistemas dopaminérgico, noradrenérgico y/o serotoninérgico.

GENES ASOCIADOS: Alelo de 7 repeticiones del gen del receptor de dopamina tipo 4 (DRD4/7R) Alelo de 10 repeticiones de del gen codificador del transportador de dopamina tipo 1

Intoxicación por Plomo: Relación puntaje de Conners, agresividad, conducta antisocial e hiperactiva.

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NEUROBIOLOGIA: Estructura cerebral y anormalidad funcional ROL DE LA CORTEZA FRONTAL Disfunción frontal: Hipoperfusión frontal en la

MRI funcional ▪ Déficit en capacidad de inhibición conductual y autocontrol.

▪ Déficit en memoria de trabajo

Ganglios basales* y CPF más pequeños Cerebelo más pequeño

Faraone et al. Biol Psychiatry 2005; 57(11):1313-23

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TDAH Y FUNCIONES EJECUTIVAS

Actualmente el TDAH implica una falla de la función ejecutiva. La falla no estaría en los mecanismos de atención en sí sino en la

capacidad de organizar, priorizar y cambiar el foco.

Las dificultades en la inhibición de impulsos impediría el operar eficiente de las funciones ejecutivas _actividades complejas necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regular y evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas_ .

Las funciones ejecutivas son las que nos permiten guiar nuestras

acciones más por las instrucciones que nos damos a nosotros mismos que por las influencias extensas.

MODELO DE FUNCIONES EJECUTIVAS (Bradley, 1997)

INHIBICION CONDUCTUAL Inhibe la respuesta dominante: Demora en la respuesta Detiene una respuesta en marcha Controla interferencias

MEMORIA DE TRABAJO

AUTOREGULACIÓN DE AFECTO; MOTIVACION

Y ACTIVACION

INTERNALIZACIÓN

DE LENGUAJE

RECONSTITUCION

CONTROL MOTOR/FLUIDEZ/ SINTAXIS Inhibición respuesta irrelevante a la tarea

Ejecución de respuestas dirigidas a la meta Ejecución secuencias motoras: nuevas/complejas

Persistencia orientada a la meta Reconexión con la tarea después de una interrupción

Control de la conducta por información representada internamente

4 Endofenotipos (solos o acompañados Déficit en la inhibición de las respuestas Aversión por el retardo Déficit en el procesamiento temporal Déficit en la memoria de trabajo

Desde la neuropsicología hay 2 dificultades en el TDAH 1. Déficit en inhibir la respuesta (CPF DL) 2. Déficit en la activación necesaria para realizar una tarea (

disminuida la Dopamina), lo que aumenta el tiempo de respuesta. A esto se suma un procesamiento más lento de la información.

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Desórdenes de la dopamina (asociada con el sistema del placer) en la corteza prefrontal pueden causar declinamiento en las funciones neurocognitivas: atención, memoria, resolución de problemas.

La noradrenalina afecta a la amígdala, donde es controlada la atención.

Entre los fármacos: psicoestimulantes, atomoxetina, antidepresivos tricíclicos y otros (moclobide, guanfacina, modafinilo, venlafaxina), éstos últimos con resultados poco concluyentes.

El metilfenidato, uno de los más usados, es prescrito para aumentar el nivel de los neurotransmisores.

Son los agentes que se utilizan con mayor frecuencia para mejorar la capacidad de atención y concentración.

Mecanismo de acción: liberación de

catecolaminas (NA y DOPA) desde los terminales presinápticos, de modo que hay más disponible para su utilización.

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• Dopamina

• Noradrenalina DISMINUCION METABOLITOS

• Disfunción ejecutiva DISFUNCION

CIRCUITOS ESTRIATOFRONTALES

• Dopaminérgica

• Noradrenérgica

DISFUNCION

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FACTORES DE RIESGO Psicosociales. Estrés materno durante el embarazo, crianza temprana

empobrecida, circunstancias adversas (pobreza, hacinamiento), expresiones de emociones negativas en la relación padres/hijo, medidas punitivas, baja consistencia de las normas y presencia de psicopatología parental.

A nivel individual. Presencia de trastorno de conducta, trastorno del lenguaje o del aprendizaje tempranos. Los síntomas de inatención predicen déficits cognitivos, retraso del lenguaje y C.I.

más bajos (*). Antecedentes neurobiológicos tales como exposición del feto a cigarrillos y drogas, complicaciones obstétricas.

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Además los factores psicosociales no deben desestimarse, ya que juegan

un papel importante en la aparición de problemas afectivos y de conducta que muchas veces están asociados al trastorno.

Por otra parte, la manera en que el niño se sienta aceptado o rechazado, estimulado o criticado va a determinar en gran medida su autoestima y sus posibilidades de desarrollar habilidades que le permitan compensar, en mayor o menor medida sus dificultades.

Los factores de riesgos influyen unos sobre otros y a su vez influyen en el desarrollo psicológico del niño.

Realizar minuciosa evaluación de la conducta en distintos ámbitos, así

como de la historia de cada uno de sus síntomas y cómo inciden éstos en su vida familiar y escolar.

Énfasis en: Antecedentes personales y familiares, Anamnesis Actual, Examen mental, Estado físico , Exámenes complementarios.

Descartar trastornos sensoriales (vista u oído) o problemas respiratorios que afecten el descanso nocturno (como la hipertrofia adenoide) u otras enfermedades (anemia, trastornos tiroideos, neurodegenerativas.

En adolescentes, buscar signos de abuso de sustancias.

Descartar la presencia de depresión, manía o ansiedad excesiva, trastornos

que puedan tener algunos síntomas comunes o coexistir complicando su evolución.

Importancia de la detección temprana.

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Realizar una estimación del nivel madurativo del niño tanto en lo

intelectual como en el área social y emocional.

El diagnóstico es eminentemente clínico y requiere de la participación de profesionales idóneos que sepan preguntar para poder obtener información relevante. Psiquiatras Neurólogos Psicólogos Psicopedagogos Pediatra especializado en neurodesarrollo

Duración. Han persistido durante los últimos 6 meses

Edad de comienzo. Síntomas deben estar presentes antes de los 7 años.

Ubicuidad. Algún grado de disfunción debe haber estado presente en dos situaciones o más (casa, escuela, social)

Disfunción. Debe ser significativa (social, académica, social). Un niño puede cumplir todos los criterios pero si no le afectan su vida diaria no es hiperactivo.

Discrepancia. Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de su edad y C.I.

Exclusión. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.

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Trastorno Conductual

Trastorno Oposicionista/ Desafiante

Trastornos Específicos del Aprendizaje

Trastorno de Ansiedad y Depresión

Trastornos del Sueño

Trastornos de la Socialización

Trastornos de la Coordinación Motora

Somatización

Abuso de Sustancias

ORGÁNICOS

Sensoriales Déficit de atención inducido por

medicamentos Trastornos comiciales Alteraciones tiroideas Trastorno del Aprendizaje Retraso Mental Neoplasias o abscesos frontales Abuso de sustancias Intoxicación con plomo Trastornos generalizados del

desarrollo

PSIQUIÁTRICOS

Trastorno oposicionista Trastorno de la conducta Trastorno del ánimo Trastorno de ansiedad Trastorno Adaptativo con

síntomas conductuales Trastorno de Tourette /Tic

múltiple TOC Trastorno Bipolar

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“El rendimiento académico es el principal motivo de consulta. Siendo inteligentes, no logran el rendimiento suficiente (…), o bien

es irregular, es decir, tienen buenas notas en un momento, malas en otro”

“Se manifiesta en niños con inteligencia normal. Mayor frecuencia e intensidad con respecto a pares. Puede afectar el rendimiento escolar

y/o el desarrollo de personalidad y/o proceso de integración social” (www.mineduc.cl)

“La mitad de los casos persisten en la adolescencia y más de la mitad mantiene la condición en la vida adulta”

“… Es crucial preocuparse también del desarrollo emocional, social de los niños” (Dra Halpern, 2012).

La medicación ha demostrado eficacia y seguridad. Efectiva en 70 % de los casos; los resultados del tratamiento se aprecian

a los pocos días de inicio. Mejora la atención y disminuye la impulsividad y la hiperactividad.

La mejoría puede ir acompañada de un aumento del rendimiento académico y de su aceptación social por parte de los pares. La calidad de las interacciones madre-hijo mejoran significativamente cuando el niño afectado responde a la medicación.

Los padres y maestros deben recibir pautas para una adecuada orientación en el manejo del niño.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Psicoeducación

Reducción de síntomas nucleares

Detección y tratamiento de comorbilidad

Prevención o reducción de problemas conductuales asociados

Promoción del aprendizaje académico y social

Mejoría del ajuste emocional y de la autoestima

Alivio del sufrimiento familiar

Terapia Cognitivo-Conductual Ejercicios Meditación-Relajación

Entrenamiento Autógeno

Entrenamiento en autocontrol y manejo de la rabia

Entrenamiento en destrezas sociales

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COORDINACION DE SALUD MENTAL COMUNAL QUINTA NORMAL

Programa construido por equipo profesional comunal Infanto-Adolescente, CESFAM Andes, Lo Franco, Garín y COSAM Quinta Normal (noviembre 2010-marzo 2011). * Considerar “Pauta basada en CIE-10 y acordada por el equipo profesional comunal. Año 2010”.

FLUJOGRAMA DE TDHA EN CESFAM (ANDES, LO FRANCO, GARÍN)

Derivación de colegio/otro Consulta espontánea Pesquisa por otro profesional CESFAM

Sospecha diagnóstica

SALUD MENTAL

Detección y Evaluación Diagnóstica (1 o 2 sesiones) -Entrevista con niño/a o adolescente y adulto/s acompañante -Petición y Test Conners al colegio -Pauta Evaluación Diagnóstica TDAH -Pauta Criterios Atención y Derivación (factores/Conductas Riesgo)

Si cumple criterios de atención en APS (pauta comunal)

Consejería y educación a padres (1 0 2 sesiones) *Manejo parental y ambiental. Educación TDAH y Entrenamiento Breve a Padres

Tratamiento: intervenciones psicosociales individual o familiar (2 sesiones) -Manejo conductual-emocional: límites, control de impulsos, hábitos de estudio. Sesiones individual y/o familiar. Si requiere, sugerencias al profesor.

Si cumple criterios de derivación (pauta comunal)

Derivación COSAM, HFBC, otro ALTA

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FLUJOGRAMA DE TDHA EN COSAM QUINTA NORMAL

Derivación de Hospitales CESFAM o CECOF DERIVACION INTERNA (COSAM)

Ingreso A COSAM con Psicólogo/a

¿Confirmación diagnóstica inicial?

Psicodiagnóstico (3 sesiones) -Información Relevante: Entrevista a niñ@ y adulto/s , Test Conners , Pauta Evaluación Diagnóstica y Pauta Criterios de atención y derivación (factores/Conductas de Riesgo) -Test inteligencia (WISC-III); proyectivos (DFH,TPBLL, HTP); y/u organicidad (TBK, TBB), según caso. -Entrevista familiar

Comorbilidad en Trastornos SALUD Mental más severo

Plan de Tratamiento (8-10 meses)

Psicoterapia Individual (12)

Alta o derivación

Seguimiento y Alta Derivación a HFBC u otro

Otro tratamiento según diagnóstico

Psicoeducación familiar (3)

Intervención Psiquiátrica (10)

Intervención Psicopedagógica

IC Sospecha Diagnóstica

Psicoterapia grupal (7)

Taller estilos de crianza (4-6)

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No impide su acceso y/o permanencia en un establecimiento educacional.

Deben asistir a establecimientos de educación regular. Pueden ser incorporados a PIE.

El colegio no puede exigir el uso de fármacos. Los fármacos deben ser supervisados exclusivamente por el médico especialista.

Diagnóstico diferencial debe ser realizado exclusivamente por un neurólogo o psiquiatra infantil.

Los profesores pueden usar diversas estrategias: Adaptar la metodología del currículo regular a las necesidades y

capacidades del niño.

De ser necesaria, realizar una evaluación diferenciada. Coordinarse con los padres y especialistas respecto del manejo del niño (a).

Estimular la aceptación e integración de los niños al grupo curso y escuela, evitando discriminación y/o maltrato.

(Fuente: www.mineduc.cl)

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Reconocer fortalezas y debilidades. Reforzar sus logros, construir un

autoconcepto (+)

Situarlo cercano al profesor, en primera fila

No enseñar más de dos cosas a la vez y subdividir actividades

Estimularle a finalizar tareas

Establecer un código entre alumno/profesor.

Mejorar su diálogo interno con preguntas: ¿qué pasó?, ¿cómo sucedió?, ¿dónde? , ¿con quién?, etc.

Contar con padres organizados, orden, rutinas, reglas claras

Supervisar la libreta de comunicaciones

Clase estructurada

Bajo número de alumnos

Calendario estructurado

Proporcionar espacios de estudio adecuados.

Uso adecuado de llamadas de atención

Capacitación de profesores en técnicas de manejo

Uso de pares como tutores Intervención en resolución de problemas y destrezas de comunicación Evaluación y tratamiento de alteraciones familiares

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No existe etiología única. Se le considera heterogénea, por tanto el

TDAH sería un síndrome con distintas causas y fallas subyacentes con una presentación clínica semejante. Con alta comorbilidad y con base neurobiológica.

Nada sustituye una adecuada evaluación clínica. Las definiciones de la CIE 10 y DSM-IV son descriptivas .

Se requiere de profesionales idóneos.

El tratamiento debe ser diseñado caso a caso.

Las intervenciones farmacológicas y psicosociales tempranas están asociadas con una mejor evolución.

Se debe realizar diagnóstico diferencial y tratar las comorbilidades.

Factor predictivo de mal pronóstico es la presencia de C.I. bajo, trastorno mental o psiquiátrico severo en los padres, o un trastorno de conducta asociado.

En Chile, existe mayor prevalencia de TDAH en la capital que en regiones. La media nacional aparece sin diferencia significativa entre ambos sexos y es más alta que en otros países (2011).

El bajo rendimiento escolar es el principal motivo de consulta.

En el colegio se pueden realizar adaptaciones curriculares.

Es importante preocuparse del bienestar emocional de el(la) niño(a) y adolescente.

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CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones

clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1993.

Psiquiatría del adolescente. Dr. Mario Valdivia; Dra. Mª Isabel Condeza. Editorial Mediterráneo. 2006.

Página web MINEDUC

Artículo “Actualización e el diagnóstico y Tratamiento del trastorno Déficit de Atención/Hiperactividad”. Dra. Flora de la Barra, Dr. Ricardo García. 2005

Artículo “Niños y adolescentes de regiones tienen menor prevalencia de

Déficit Atencional”. La Tercera, edición impresa. 27/02/ 2011

Revista Terremotos y Soñadores. Año 1/Número 1/ 10-2000. Argentina

GRACIAS!!!

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