2 neumonia adquirida en la comunidad-guia clinica ges · manejo de la neumonía comunitaria 1....
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Neumonías*adquiridas*en*la*comunidad*–*Guías*GES*
*
Dr.*Fernando*Saldías*Peñafiel**
Depto*de*Enfermedades*Respiratorias*
*
Pon?ficia*Universidad*Católica*de*Chile*
Definición!La! neumonía! adquirida! en! la!comunidad! (NAC)! es! un! proceso!inflamatorio! pulmonar! de! origen!infeccioso! contraído!en!el! ámbito!comunitario.!
Acceso*y*Oportunidad!Todo! beneficiario! de! 65! años! y!más!con!sospecha!de!NAC! tendrá!acceso!a!confirmación!diagnósFca!clínicoGradiológica! y! tratamiento!farmacológico! y! kinésico! durante!las!primeras!48!horas.!Con! confirmación! diagnósFca! de!NAC!se!garanFzará!el!tratamiento.!
Diagnós?co*Tratamiento*
Manejo de la neumonía comunitaria
1. Epidemiología
2. Diagnóstico clínico
3. Diagnóstico microbiológico
4. Evaluación de la gravedad
5. Tratamiento
6. Prevención
Epidemiología
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía.
La incidencia y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida.
En Chile, la letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio.
La incidencia y complicaciones asociadas a las infecciones respiratorias tiene patrón estacional: otoño-invierno.
Factores de riesgo: edad, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidad, contaminación ambiental.
Causas específicas de muerte Chile, 2009.
Etiología Fallecidos Tasas %
Enf. cerebrovascular 8.130 48,0 8,8 Cardiopatía isquémica 7.299 43,1 7,9 Cirrosis y enf. hepáticas 4.168 24,6 4,5 Demencia y Enf. Alzheimer 3.551 21,0 3,9 Hipertensión 3.523 20,8 3,8 Neumonía 3.516 20,8 3,8 Cáncer gástrico 3.350 19,8 3,6 Diabetes 3.253 19,2 3,5 EPOC 2.973 17,6 3,2 Enf. sistema urinario 2.778 16,4 3,0
www.minsal.cl
La población senescente está aumentado en Chile.
1950
96%
4%
1960
95%
5%
1970
95%
5%
1980
94%
6%
1990
94%
6%
2000
7%
93%
2020
88%
12%
2050
78%
22%
2010
91%
9%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80
Tas
as
(p
or
10
0.0
00
h)
Grupos de edad
Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad. Enero - Diciembre de 2000.
Hombres
Mujeres
Neumonía*comunitaria*en*el*adulto*mayor*
Arch%Bronconeumol*2003;39:333V40*
Variables* ≤*65*años* Ancianos* p*
N* 157* 306*
Edad*(años)* 47*±*13* 80*±*7* 0,001*
Comorbilidad* 53%* 89%* 0,001*
Cardiopa?a* 12%* 30%* 0,001*
EPOCVAsma* 10%* 20%* 0,003*
Diabetes* 11%* 19%* 0,02*
Manejo*en*UCI* 17,8%* 28,1%* 0,001*
Estadía*hosp.* 8,6*±*7,5* 10,6*±*10,1* 0,03*
Letalidad*30*d* 4,8%* 13,1%* 0,02*
Causas específicas de muerte en mayores de 65 años, 2009.
Etiología Fallecidos Tasas %
Enf. cerebrovascular 6.584 441,5 10,6 Cardiopatía isquémica 5.356 359,1 8,6 Demencia y Enf. Alzheimer 3.489 233,9 5,6 Hipertensión 3.178 213,1 5,1 Neumonía 2.980 199,8 4,8 EPOC 2.634 176,6 4,2 Diabetes mellitus 2.538 170,2 4,1 Cáncer gástrico 2.368 158,8 3,8 Enf. Sistema urinario 2.347 157,4 3,8 Cirrosis y enf. hepáticas 1.864 125,0 3,0
www.minsal.cl
La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período 1990-2006.
AÑO Ambos Sexos Hombres Mujeres
Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa
1990 6.360 48,6 3.402 52,6 2.958 44,6
1991 5.242 39,4 2.817 42,8 2.425 36,0
1992 5.342 39,4 2.789 41,7 2.553 37,3
1993 5.846 42,5 3.000 44,1 2.846 40,9
1994 5.666 40,5 2.899 41,9 2.767 39,1
1995 6.931 48,8 3.566 50,7 3.365 46,9
1996 6.949 48,2 3.593 50,4 3.356 46,1
1997 6.587 45,0 3.470 48,0 3.117 42,2
1998 6.121 41,3 3.116 42,5 3.005 40,1
1999 6.971 46,4 3.485 46,9 3.486 46,0
2000 4.283 28,2 2.122 28,2 2.161 28,1
2001 3.948 25,4 2.017 26,2 1.931 24,6
2002 3.395 21,6 1.723 22,1 1.672 21,0
2003 3.041 19,1 1.411 17,9 1.630 20,3
2004 3.415 21,2 1.617 20,3 1.798 22,1
2005 3.097 19,0 1.470 18,3 1.627 19,8
2006 2.973 18,1 1.416 17,4 1.557 18,8
ATS
ATS IDSA BTS
SER
Guías
SER
Am!J!Med!2011;124:171G8!
El* riesgo* de* muerte* del* adulto* mayor* por* neumonía*comunitaria*ha*disminuido*en*las*úl?mas*dos*décadas.*
Factores*protectores:*Reducción!del!consumo!de!tabaco!Vacuna!anFinfluenza!y!anFneumocócica!Aplicación!de!las!guías!clínicas!Manejo!de!las!comorbilidades!
Avances en el manejo de la neumonía
• Desarrollo y aplicación de guías clínicas.
• Historia natural y pronóstico de la NAC: Criterios para decidir sitio de manejo.
• Tratamiento: - Nuevos esquemas antibióticos - Duración del tratamiento - Criterios de resolución y fracaso
GUIAS CLINICAS
American Thoracic Society
British Thoracic Society
Consensur
Consenso Nacional Neumonía
Adherencia a las guías clínicas
0
10
20
30
40
50
60
70
Adherencia a guíasSI NO
La adherencia a guías clínicas de tratamiento
Lleva más rápido a la estabilidad clínica.
Acorta la estadía en el hospital.
Reduce la mortalidad.
p <0,01
Menéndez R. CID 2004; 39:1783-90
Estabilidad clínica a 4 días
%
*
Importancia de las guías clínicas
Evaluación de factores pronósticos N: 1.288 pacientes con NAC en13 hospitales. Datos clínicos y demográficos, gravedad de la NAC, tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico.
La adherencia a las guías clínicas
Reduce la mortalidad: OR 0,55 (IC95%=0,3-0,9)
Disminuye fracaso tto: OR 0,65 (IC95%=0,5–0,9)
Menéndez R. AJRCCM 2005; 172:757–62
Estudio* Año* N* Guía*clínica*
Adherencia*(+)*
Adherencia*(V)*
OR* p*
Dean* 2001* 7719* ATS* 6,7%* 8,3%* 0,08*
Capelastegui* 2004* 1915* IDSAVATS* 7,4%* 9,6%* 0,41* <*0,01*
Bodi* 2005* 529* IDSA* 24,2%* 33,2%* 0,62* <*0,05*
Menéndez* 2005* 1288* SEPAR* 5,4%* 8,9%* 0,55* 0,008*
Mortensen* 2006* 787* IDSAVATS* 1,28%* 2,47%* 0,37* 0,04*
Dean* 2006* 17728* ATS* VVVVVVV* VVVVVVV* 0,92* 0,007*
Dambrava* 2008* 642* ATS* 3%* 10,6%* <*0,001*
Blasi* 2008* 2847* Italia* 9,8%* 13,3%* 0,77* 0,082*
Arnold* 2009* 1649* IDSAVATS* 8,4%* 18,3%* 0,51* <*0,01*
Frei* 2010* 129* IDSAVATS* 11%* 25%* 0,33* <*0,05*
*
Impacto*de*las*guías*clínicas:*letalidad*en*el*hospital*
Am*J*Med*2001;110:451;*Clin*Infect*Dis*2004;39:955;*Clin*Infect*Dis*2005;41:1709;*AJRCCM*2005;172:757;*Am*J*Med*2006;119:859;*Chest*2006;130:794;*Eur*Respir*J*2008;32:892;*Eur*Respir*J*2008;32:902;*Clin*Ther*2010;32:293V9*
Estudio* Año* N* Guía*clínica*
Adherencia*(+)*
Adherencia*(V)*
OR* p*
Stahl* 1999* 76* ATS* 2,75*d* 5,3*d* 0,01*
Dudas* 2000* 2963* ATS* VVVVVVV* Mayor* 0,01*
Meehan* 2001* 2388* Regional* 5*d* 7*d* <*0,001*
BaNleman* 2002* 609* IDSA* VVVVVVV* VVVVVVV* 0,55* <*0,05*
Capelastegui* 2004* 1915* IDSAVATS* 5,7*d* 7,3*d* <*0,001*
Orrick* 2004* 99* IDSA* 4,5*d* 6,8*d* <*0,01*
Shorr* 2006* 199* IDSA* VVVVVVV* VVVVVV* 0,71* 0,038*
Arnold* 2007* 4337* ATS* 6,1*d* 7,1*d* <*0,001*
Dambrava* 2008* 642* ATS* 7,6*d* 10,4*d* 0,004*
Arnold* 2009* 1649* IDSAVATS* 8*d* 10*d* <*0,01*
Impacto*de*las*guías*clínicas:*estadía*en*el*hospital*
Arch* Intern*Med*1999;159:2576;*Ann*Pharmacother*2000;34:446;* *Am* J*Med*2001;111:203;*Arch* Intern*Med*2002;162:682:*Clin*Infect*Dis*2004;39:955;*Pharmacoeconomics*2004;22:751;*Chest*2006;130:93;*AJRCCM*2007;175:1086;*Eur*Respir*J*2008;32:902*
Uso*de*guías*clínicas*
1. Las*guías*deben*ser*adaptadas*a*nivel* * local.*Su* implementación* permi?rá* mejorar* los*procesos* de* cuidados* y* el* desenlace* de* los*pacientes.*
2. El* desarrollo* de* guías* clínicas* locales* debe*estar*orientado*a*lograr*mejorías*en*medidas*de* desenlace* específicas* y* clínicamente*relevantes.*
Clinical*Infec?ous*Diseases*2007;*44:*S27V72*
¿Cuál*es*la*prevalencia*de*la*neumonía*comunitaria?*
* *En*los*servicios*de*atención*primaria:**
• *El*2,5V5%*de*las*consultas*ambulatorias**de*adultos*es*por*síntomas*respiratorios.*
**
• *Las*infecciones*respiratorias*de*origen***viral*son*el*principal*mo?vo*de*consulta.*
*
• *El*médico*solicita*radiograpa*de*tórax*en*****10%*de*los*casos*para*descartar*una***neumonía.*
Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados
Santiago, 2009 *Red de Vigilancia Metropolitana
0100200300400500600700800900
100011001200130014001500
1 Ene
2 3 4 5 6 Feb
7 8 9 Mar
10 11 12 13 14 Abril
15 16 17 18 Mayo
19 20 21 22 Junio
23 24 25 26 Julio
27 28 29 30 31 Agosto
32 33 34 35 Sep
36 37 38 39 40 Oct
41 42 43 44 Nov
45 46 47 48 49 Dic
50
N°
de v
iru
s i
den
tifi
cad
os
Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus
* Pontificia U. Católica de Chile, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Integramédica, Hospital Padre Hurtado y Consultorio Nº5
mes/sem epidemiologica
H1N1*
VRS*
Influenza*
Infecciones*respiratorias*virales*Influenza*A*y*B*Parainfluenza*1,*2*y*3*Sincicial*respiratorio*Adenovirus*Metapneumovirus*Adultos!
1G14!años!
Adenovirus*
Consultas*por*enfermedades*respiratorias*en*atención*primaria*
��!����!�� $�#�"���$�� � � ����������������������������"�%)���(!���"$��!��! �������������!��� &���!�������"����"��� ��� ��������������#������$"�#�"���$��� � � ��������������#�����$���)���� $�!�������������$����������������
Semin Respir Infect 2000; 15:184-94
Consultas*por*enfermedades*respiratorias*en*servicio*de*urgencia*U.*Católica,*2005.*
1ro Bronquitis aguda 25%
2do Infecciones vía aérea superior 25%
3ro Influenza - Gripe 14%
4to Sinusitis aguda 7%
5to Neumonía adquirida comunidad 3,5%
6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%
Rev Méd Chile 2007; 135:517-28
Consultas respiratorias en los Servicios de Urgencia, Enero-Diciembre 2007
Consultas respiratorias de adultos > 65 años en los Servicios de Urgencia de la Región
Metropolitana.
Consultas respiratorias de adultos (15-64) en los Servicios de Urgencia de la Región Metropolitana,
2007.
IRA aguda Neumonías Obstrucción bronquial
12%
46%
51%
15%
19%
19%
Neumonía*comunitaria*en*Chile*
*La*neumonía*es* la*sexta*causa*de*muerte*en*el*adulto*en*Chile.*
*
* El* retraso* en* el* diagnós?co* e* inicio* del*tratamiento* en* el* paciente* con* neumonía*empeora*el*pronós?co*del*enfermo.*
*
* El* uso* indiscriminado* de* an?bió?cos* en*infecciones* respiratorias* virales* ha* sido*determinante* en* la* aparición* de* cepas*resistentes*a*los*an?bió?cos.*
S. pneumoniae resistente a penicilina
• La* emergencia* y* rápida* diseminación* de* cepas* de* S.%pneumoniae*resistentes*a*an?bió?cos*en*Europa,*Asia*y*América*en*la*década*de*los*90*se*asoció*al*aumento*del*consumo*de*an?microbianos.*
*
• Los* principales* sero?pos* asociados* a* resistencia* a*penicilina*y*macrólidos* son:*6A,*6B,*9V,*14,*15A,*19A,*19F*y*23*F.*
*
• La*vacuna*conjugada*heptavalente*introducida*en*2000*en* población* pediátrica* incluye* los* siguientes*sero?pos:*4,*6B,*9V,*14,*18C,*19F*y*23F.*
Susceptibilidad a penicilina de S. pneumoniae, Región Metropolitana, 1997-2003.
Saldías y col. Rev Méd Chile 2005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 Sensible Intermedia Resistente
MENORES DE 14 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS
Susc
eptib
ilida
d a
PNC
(%)
26%
15% 13% 7%
Neumonía neumocócica de 98 adultos
Penicilina Claritromicina
Ceftriaxona Levofloxacina
25% 9% 14%
12% 5% 2%
Sensible Intermedia Resistente
Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A
Consultas respiratorias de adultos
Resfrios Faringitis Bronquitis0
10
20
30
40
50
60
70
Pre
scri
pcio
n de
ant
ibio
ticos
(%)
51% 52%
66%
JAMA 1997; 278: 901-4
Prescripción de antibióticos en adultos
Sinusitis BronquitisResfrios Faringitis ITU0
3
6
9
12
15
12%11%
10%9%
5%
Pre
scri
pcio
n de
ant
ibio
ticos
tota
l (%
)
JAMA 1997; 278: 901-4
Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*
*
*Elementos*clínicos:****Anamnesis*****Signos*vitales****Examen*pulmonar*
* *Patrón*de*referencia:**
**Infiltrados*pulmonares*de*aparición***reciente*en*la*radiografía*de*tórax.*
Variabilidad*interobservador*en*el*examen*pulmonar*(sospecha*de*NAC)*
N:*52*pacientes*en*Servicio*de*Urgencia*Prevalencia*de*neumonía:*46%*Evaluadores:*3*médicos*especialistas*en*medicina*interna,*respiratorio*y*enfermedades*infecciosas.*
Wipf*y*col.*Arch*Intern*Med*1999*
Hallazgo Dr. A Dr. B Dr. C
Matidez 4,3 2,0 12,5 Broncofonía 2,5 2,6 12,5 Crepitaciones 2,2 1,4 4,8
Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto.*
NAC
LR+ E S Estudio
2,3
1,1-2,0
34% 66% 79% Saldías y col.
46% 58-75% 47-69% Wipf y col.
38% 93% 45% González 6,6
Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.
Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto.*
Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.
Probabilidad*de*neumonía*basado*en*el*cuadro*
clínico:*historia*y*examen*psico**
Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC
Fiebre + Tos + Expectoración 1,7
Fiebre + FR � 30 resp/min 3,2
FR � 20 x’ + T � 38 °C 2,6
FR � 20 x’ + T � 38 °C + Matidez 7,5
FR � 20 x’ + T � 38 °C + Crepitaciones 4,9
FR � 20 x’ + T � 38 °C + SaO2 < 90% 14,6
Signos vitales normales 0,3
Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1�
Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.
%
Consenso%nacional%de%neumonía%**
1. El*diagnós?co*de*NAC*es*clínicoVradiográfico.*
2. Se*recomienda*solicitar*radiograpa*de*tórax:**
* a)* Paciente* que* consulta* por* síntomas* respiratorios* y/o* fiebre,* y*presenta*algún*signo*focal*en*el*examen*pulmonar.*
*
*b)*Adulto*mayor*de*65*años*con*compromiso*de*conciencia,*fiebre*y/o* descompensación* de* una* enfermedad* crónica* de* causa*desconocida.*
*
* c)* Pacientes* con* enfermedad* cardiovascular* o* respiratoria* crónica,*que* consultan* por* tos,* expectoración* y/o* fiebre,* independiente* de*los*hallazgos*en*el*examen*pulmonar.*
Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140
3. Si*el*clínico*sospecha*una*NAC*y*no*dispone*de*Rx*tórax,*debe* iniciar* el* tratamiento* an?bió?co* lo* antes* posible,*porque*su*retraso*aumenta*el*riesgo*de*complicaciones*y*muerte.*
4. Los*hallazgos*de* la*historia,*examen*psico*y*Rx*de* tórax*no*permiten*predecir*con*certeza*el*agente*causal*de* la*neumonía.*
5. La* radiograpa*de* tórax*permite*confirmar*el*diagnós?co*clínico*y*establecer*su*localización,*extensión*y*gravedad,*además* permite* diferenciar* la* neumonía* de* otras*patologías* y* detectar* posibles* complicaciones* en* la*evolución.**
Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140
Dignós?co*microbiológico*
**Limitaciones%de%los%estudios%e8ológicos%*
Una*proporción*importante*de*los*pacientes*(30V50%)*no*presentan* expectoración* al* efectuarse* el* diagnós?co*de*neumonía.*
*
Rendimiento*de*los*hemocul?vos:*2V3%*de*los*pacientes*ambulatorios* y* 10V20%* de* los* pacientes* hospitalizados*?enen*NAC*bacterémica.*
*
Los*métodos* invasivos*no* se* jus?fican*en* la*mayoría*de*los* casos,* que* responderán* favorablemente* al*tratamiento*an?microbiano*empírico.*
La*e?ología*de*la*neumonía*depende:*
1. *Edad*
2. *Comorbilidad:*EPOC,*cardiopauas,***diabetes,*alcoholismo,*etc.*
3. *Estado*inmune*del*huésped*
4. *Lugar*de*manejo:*Ambulatorio** * * ********Sala*y*UCI.*
5. *Factores*geográficos*
6. *Factores*estacionales*
Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140
Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros.
*E?ología*de*la*NAC**
Extrahospitalaria*(8*estudios)*
*
Intrahospitalarias*(35*estudios)*
*
**********UCI*****(14*estudios)*
****
N**
%**
N**
%**
N**
%**S.%pneumoniae%
*890**
15,7**
8.922**
21,7**
**1.333**
21,8**H.%influenzae*
*890**
3,5**
8.922**
4,7**
**1.333**
5,1**Gram%nega8vos*
*1.039**
6,7**
8.922**
3,4**
**1.333**
7,6**S.%aureus*
*890**
0,2**
8.922**
1,5**
**1.333**
7,2**M.%catarrhalis*
*654**
0,0**
8.922**
1,4**
**1.148**
3,8**M.%pneumoniae*
*1.039**
4,3**
8.922**
6,8**
**1.333**
2,1**C.%pneumoniae*
*803**
13,6**
8.922**
6,9**
**1.148**
6,6**Legionella%spp*
*1.039**
2,0**
8.922**
5,0**
**1.333**
7,2**Influenza%A%y%B* 1.039*
*6,7**
8.922**
6,5**
**1.333**
2,7**Otros%virus*
*1.039**
11,9**
8.922**
9,4**
**1.333**
4,8**Mixta*
*1.039**
6,1**
8.922**
8,2**
**1.333**
5,1**Otros*
*1.039**
1,9**
8.922**
3,0**
**1.333**
7,9**Desconocida*
*1.039**
51,3**
8.922**
45,7**
**1.333**
41,8**
Comparación*de*la*e?ología*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto*inmunocompetente*hospitalizado*en*Chile*y*el*extranjero.*
E?ología*de*la*neumonía*comunitaria*
Europa,*Oceanía*y*EEUU*35*estudios*(n:*8.922)*
Chile**4*estudios*(n:*933)*
S.*pneumoniae* 21,7%* 10,8%*
H.*influenzae* 4,7%* 4,1%*
M.*pneumoniae* 6,8%* 1,5%*
C.*pneumoniae* 6,9%* 4,3%*
L.*pneumophila* 5,0%* 3,6%*
Gram*nega?vos* 3,4%* 5,0%*
S.*aureus* 1,5%* 3,1%*
M.*catarrhalis* 1,4%* VVVVV*
Influenza*A*y*B* 6,5%* 6,9%*
Otros*virus* 9,4%* 12,4%*
Mixta* 8,2%* 4,8%*
Desconocida* 45,7%* 71,3%*
**
* a )* No* se* recomienda* real izar* exámenes*microbiológicos* en* los* pacientes* de* bajo* riesgo*manejados*en*el*ambiente*ambulatorio.*
*
* b)* * La* gravedad* y* riesgo* de*muerte* (10V30%)* de* los*enfermos* hospitalizados* por* NAC* jus?fica* la*realización* de* estudios* microbiológicos* básicos* que*intentarán*pesquisar* el* agente* causal*de* la* infección*pulmonar* y* orientar* el* tratamiento* an?microbiano*específico* (gram* y* cul?vo* de* expectoración,*hemocul?vos,*cul?vo*líquido*pleural).*
Diagnós?co*microbiológico*
Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140
Evaluación*de*la*gravedad*
1. Predecir*la*evolución*de*la*enfermedad.*
2. Decidir*el*lugar*de*manejo:**Ambulatorio,*Sala,*Intermedio,*UCI.*
3. Extensión*estudio*microbiológico*y*de**laboratorio*complementario.*
4. Tratamiento*an?microbiano:*drogas,**ruta,*duración.*
Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140
Factores de riesgo
1. Variables sociodemográficas
3. Cuadro clínico: Historia Examen físico
3. Radiografía de Tórax
5. Exámenes de laboratorio
7. Exámenes microbiológicos
JAMA 1995; 274: 134-41.
Historia clínica
Edad mayor de 65 años.
Historia de hospitalización durante los
últimos doce meses.
Disnea
Compromiso de conciencia
Comorbilidad
• Cardiopatia coronaria • Insuficiencia cardiaca congestiva • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Bronquiectasias • Diabetes mellitus • Enfermedad cerebrovascular • Neoplasia • Insuficiencia renal crónica • Enfermedad hepática crónica • Alcoholismo • Desnutrición
Examen físico
Taquicardia 120 latidos/min
Hipotensión arterial 90/60 mmHg
Taquipnea 20 resp/min
Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC
Confusión mental
Radiografía de tórax
Neumonía multilobar o bilateral
Cavitación-Absceso pulmonar
Derrame pleural
Rápida progresión radiológica (<72 h)
Exámenes de laboratorio
Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL
Leucocitosis > 30.000/mm3
Leucopenia < 4.000/mm3
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg
BUN > 20 mg/dL
Otras*variables*a*considerar*
1. *Factores*sociales*desfavorables:*****ruralidad,*educación*incompleta,*****falta*de*adherencia*al*tratamiento,*****trastornos*psiquiátricos.*
2. Imposibilidad*de*recibir*tratamiento**por*la*vía*oral.*
3. Considerar* las*mo?vaciones,* deseos* y*preocupaciones*de*los*enfermos.*
INDICE*DE*GRAVEDAD*DE*LA*NEUMONIA*ADQUIRIDA*EN*LA*COMUNIDAD**
%Categoría * * * ******Puntaje%asignado**Demográficos**Edad:**Sexo*masculino * * ************Edad*(años)**Sexo*femenino * * ************Edad*(años)*–*10**Residente*de*casa*de*reposo * **********************+*10*
*
*Comorbilidad*******Enfermedad*neoplásica*ac?va **********************+*30*Enfermedad*hepá?ca * *+*20*Insuficiencia*cardiaca*conges?va *+*10*Enfermedad*cerebrovascular * *+*10*Insuficiencia*renal*crónica * *+*10*
*
*Examen*psico*de*ingreso*Compromiso*de*conciencia * *+*20*Frecuencia*respiratoria*≥*30*resp/min. *+*20*Presión*arterial*sistólica*<*90*mm*Hg *+*20*Temperatura*oral*<*35*°C*ó*≥*40*°C *+*15*
* **********Frecuencia*cardiaca*≥*125*lat/min*******************+*10**
*Exámenes*de*laboratorio*y*Rx*tórax*pH*arterial*<*7,35 * * *+*30*BUN*≥*30*mg/dL * * *+*20*Sodio*plasma*<*130*mmol/L * *+*20*Glicemia*≥*250*mg/dL * *+*10*Hematocrito*<*30% * *+*10*PaO2*<*60*mm*Hg * * *+*10*Presencia*de*derrame*pleural * *+*10*
N Engl J Med 1997; 336: 243
*
Categoría*de*riesgo*******Puntaje*(PSI*score)**********Mortalidad**
******I * * *******≤*50 * *0,1%*V*0,4%**
*****II * * *****50*–*70 * *0,6%*V*0,7%**
*****III * * *****71*–*90 * *0,9%*V*2,8%**
*****IV * * *****91*–*130 * *8,2%*V*12,5%**
*****V * * *******>*130 * *27,1%V*31,1%**
N*Engl*J*Med*1997;336:243V50*
*
Índice*de*gravedad*de*la*neumonía*(PSI*Score)**
*Edad**65*años**Presión*arterial*<*90*o**60*mmHg**Frecuencia*respiratoria**30*resp/min**Confusión*mental**BUN*>*20*mg/dL**
Categoría*de*riesgo ******Puntaje *******Mortalidad** *Grupo*1 *******0**V**1 * *1,5%** *Grupo*2 ***********2* * *9,2%** *Grupo*3 **********3 * *22%*
Thorax*2003;*58:*377V82*
*
Índice*de*gravedad*de*la*BTS*(CURBV65)**
Letalidad*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto*
Neumonía*comunitaria*del*adulto*
Evaluación*de*la*gravedad*
Ambulatorio* Sala*cuidados*generales* UTIMVUCI*
1%** 2,6V17,5%** 17V34%**
Rev* Med* Chile* 2002;130:1373;* Rev* Med* Chile* 2005;133:1322;* Arch* Bronconeumol* 2005;41:20;* Rev* Med* Chile*2006;134:597;*Rev*Med*Chile*2006;134:1357;*Chest*2007;131:779.*
*
*Tratamiento*an?bió?co*de*la**neumonía*comunitaria:**
*Epidemiología**
*Lugar*de*manejo*–*Gravedad**
*E?ología*–*Resistencia*a*an?bió?cos**
*Farmacociné?caVFarmacodinamia*Abs**
*Adherencia*a*las*guías*clínicas**
Tratamiento de la neumonía
Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:
Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.
Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.
NAC: etiologías más comunes.
Ambulatorios Hospital (NO UCI) NAC grave (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus *
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp *
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negativos *
Virus respiratorios Legionella spp H. influenzae
Aspiración
Virus respiratorios
File TM. Lancet 2003;362:1991–2001
*
****Recomendaciones*de*tratamiento*an?microbiano*empírico*****para*pacientes*con*neumonía*comunitaria*manejados*en*el*****medio*ambulatorio.** **
**
*Grupo*1:*<*65*años*sin*comorbilidad*y/o*factores*de*riesgo.***
*Amoxicilina*1*g*cada*8*horas*vía*oral*por*7*d,**Eritromicina*500*mg*cada*6*h*vía*oral*por*7*d,**Claritromicina*500*mg*cada*12*h*vía*oral*por*7*d,**Azitromicina*500*mg/día*vía*oral*por*5*días,**Doxiciclina*100*mg*cada*12*h*vía*oral*por*7*días*
*
*Grupo*2:**≥*65*años*y/o*con*comorbilidad*específica.***
*Levofloxacina*750*mg/día,*Moxifloxacina*400*mg/día.**
*Vlactámico*(AmoxicilinaVÁcido*Clavulánico,*Cefuroxima),**macrólidos*(Claritromicina,*Azitromicina)*vía*oral*durante**7*días.*
CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72
Grupo 3: pacientes cualquier edad, con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales.
Antibióticos de elección: Ceftriaxona 1-2 gramos/día vía EV, Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV, o Amoxicilina-Ácido Clavulánico 1.000/200 mg c/8 h EV.
Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h, Claritromicina 500 mg cada 12 h, o Azitromicina 500 mg/día EV o VO.
Régimen alternativo: Levofloxacina 750 mg/día, Moxifloxacina 400 mg/día EV. Duración: 7-10 días.
CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72
Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI.
Antibióticos de elección:
Ceftriaxona 2 gramos/día EV, Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV.
Asociado a: Azitromicina 500 mg/día EV, Levofloxacina 1 g/día EV, o Moxifloxacina 400 mg/día EV. Duración: 10-14 días.
CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72
Prevención*infecciones*respiratorias*
*Manejo*del*tabaquismo.*
*Prevención*de*la*broncoaspiración.*
*Vacuna*an?influenza*y*an?neumocócica.*
*Manejo*adecuado*de*las*comorbilidades.*
*Soporte*nutricional*óp?mo.*
*Higiene*bucal*y*dental.*
*Uso*racional*de*los*an?microbianos.*
*
Manejo*del*paciente*hospitalizado*por*neumonía:*Evaluación*de*la*calidad*del*proceso**
• Consejería*an?tabaco*en*los*fumadores*(A).**
• Tratamiento* an?bió?co* basado* en* guías* clínicas*(evidencia*B).*
*
• Vacuna*an?influenza*(A)*y*an?neumocócica*(C).**
• Hemocul?vos*en*las*primeras*24*horas*y*antes*de*iniciar*tratamiento*an?bió?co*(evidencia*D).*
• Inicio*de*tratamiento*an?bió?co*dentro*de*4*h*de*admisión*al*hospital*(evidencia*C).*
• Evaluación*de*la*oxigenación*en*primeras*24*h*(D).*