2 - pilarmartinescudero.compilarmartinescudero.com/pdf/publicaciones/medicos/librodiabetes.pdf ·...

Idea original*, edición y diserío: You&Us S.A. 2004 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2" Tel. 91 804 63 33 Tres Cantos. Madrid

1 . Introducción a conceptos deportivos

2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes

3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes

4. Tratamiento farmacológico de la diabetes

5. Evaluación previa para la realización de ejercicio en diabéticos

a) Consideraciones de la evaluación b) Protocolo de evaluación del ejercicio en diabéticos

6. Programa de ejercicio para diabéticos

a) Contraindicaciones b) Precauciones C) Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2 d) Tipos de programas de ejercicio

1. Ejercicios de tipo aeróbico-resistencia 2. Ejercicios de fuerza 3. Eiercicios de flexibilidad

Bibliografía

1. Introducción a conceptos deportivos

El movimiento es una actividad indispensa- ble a todos los seres vivos. incluidos los humanos. Sin embargo, el tiempo dedicado al mismo, así como la intensidad varía de unas personas a otras de acuerdo con el sexo, la edad, el estatus socioeconómico y la motivación (24). Por otra parte, la comodidad de nuestra sociedad de consumo ha llevado a la sustitución de los movimientos emplea- dos en el trabajo laboral y doméstico (cada vez menos intensos) por otros de menor utilidad práctica y mayor componente educativo y recreativo, lo que se conoce como cultura física y deporte. Esto ha permitido que se multiplique la oferta de las actividades rela- cionadas con el deporte (14, 24. 46).

El movimiento expresado en forma de ejercicio físico está adquiriendo un papel cada día más importante en la vida de los individuos, al tener evidencias inequívocas, a través de múltiples investigaciones. del efecto benefi- cioso sobre diferentes sistemas orgánicos, de su ayuda en la prevención de distintas enfermedades, especialmente las de tipo cardiovascular y metabólico, y como coadyu- vante al tratamiento farmacológico y no far- macológico de otras (16. 50).

Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el ámbito médico, como un proceso por el cual a una persona sana o enferma, se le recomienda un régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de

prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (46).

A fecha de hoy, la diabetes afecta a más de 190 millones de personas y se estima que para el año 2005 sean 330 millones de personas afectas de esta enfermedad.

Conociendo que el ejercicio es una pieza fundamental en la prevención de la diabetes tipo 2 y un escalón terapéutico más para mejora de los niveles de glucosa en sangre para la diabetes tipo 1, es necesario repasar algunos conocimientos básicos sobre la adaptación del organismo al esfuerzo físico y conocer los diferentes sistemas por los que el organismo capta energía en función del esfuerzo físico, con el fin de poder realizar esta pres- cripción.

1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOSY uTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO

El organismo está disenado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (34).

Durante la realización de ejercicio se desen- cadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y tambibn de forma diferente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (3. 5, 30). destinadas a:

Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular.

(gracias al desdoblamiento de ATP en ATP por cada molécula de glucosa; la utiliza- ADP) (30). cibn de 180 a de alucóaeno, en ausencia de - - ofrecer más oxígeno al músculo que oxígeno, nos va a permkr disponer de 3 ATP

realiza el esfuerzo, actuando a su vez de manera inmediata. Las reservas de glucó-

sobre la recogida de oxígeno de los geno se acumulan principalmente en dos

alvéolos del aire su Dosterior sitios: hígado y músculo (4. 6. 29.30. 31, 43).

transporte por la sangre a ¡os tejidos (3, 22, 49).

La principal fuente de energía para la con- tracción del músculo es el ATF! Esta molécu- la de ATP a través de transformaciones ener- géticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando el ATP es hidroli- zado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (4, 8, 47. 48).

a) Sistema del fosfáaeno

C) Fosforilación oxidativa

A través de esta vía, la más generosa ener- géticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno Útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeró- bica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 g de glucógeno (4, 6, 21, 30, 31).

d) Oxidación de los ácidos grasos

Por medio de este sistema energ6tico. pura- mente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos aue se hallan almacenados en el organismo - én forma de triglicéridos (tres moléculas de

Una de las fuentes inmediatas de obtención ácidos grasos y una de glicerina) (23, 29). de energía mediado por la enzima creatin kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (4, 30. Los substratos energéticos utilizados varían 31. 48). con el esfuerzo físico. No es solamente la

sucesión de una serie de sistemas eneraéti-

b) Glicolisis anaerobia tos que 'se encienden' y 'se apagan' sino más bien una mezcla continua con suDerDo-

Siendo la glucosa el substrato, la formación sición de cada modo de transferencia ener- neta de ATP se limita a dos moléculas de gética con predominancia de un tipo de fuen-

Sistema del Oxidación de fosfaigeno &cidos grasos

Y 1 a--

+ ........ ~

-..- ....... 10 s ~ u n d o s 30 sea a 1 minuto v medio L inuto y rned~o a Ires minulos MAS de tres minutos

Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo

te energética (28). Basándonos en la dura- para el que están hechas, se conservan ción del esfuerzo realizado, podemos esta- sanas, bien desarrolladas y envejecen lenta- blecer cuatro diferentes grupos (fig. 1 ): mente, pero si no se usan y se dejan holga-

zanear, se convierten en enfermizas, defec- Ejercicios de menos de treinta segun- tuosas en su crecimiento envejecen antes dos. La energía se obtiene predominan- de hora. (46), temente del sistema del fosfáaeno. Esta - fuente energética es mínima en perso- En la actualidad sabemos que los efectos de nas de edad avanzada (23, 31). Aunque la actividad física son múltiples y abarcan todos los deportes requieren de la utili- tanto al individuo en general como a diferen- zación de los fosfatos de alta energía, tes sistemas tanto cardiovasculares, como muchas actividades dependen casi musculares, metabólicos. etc. Uno de los exclusivamente de este medio de trans- efectos de la actividad es la mejora de las ferencia tales como el fútbol americano, cualidades físicas (34). la halterofilia, determinadas modalidades Las cualidades físicas básicas son el conjun- del atletismo. el béisbol y el voleibol (28). to de aptitudes de la persona que la posibili- Ejercicios de treinta segundos a minuto tan fisiológica y mecánicamente para la reali- y medio. La energía predominante en zación de cualquier actividad física (fig. 2). este caso es la glicolisis anaerobia (23. 31 ).Tal es el caso de las carreras de 400 metros lisos o 410 metros vallas.

Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia ener- gética de la glicolisis anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (23, 31). En este grupo se incluye las pruebas de 800 metros, 1.500 metros e inclusive de 3.000 metros.

Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de la fosforilización oxidativa y de la oxidacidn de los ácidos grasos (23. 31). Este es el sistema energético predominantemente utilizado en mara- tón o pruebas ciclistas de ruta.

De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27. 36).

A) La resistencia: es la capacidad psicofísi- ca de una persona para resistir la fatiga.

B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.

C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, per- mitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.

D) La velocidad: es la capacidad motriz para 1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO realizar actividades motoras en condicio- Todas las actividades que realiza el organis- nes dadas en el tiempo mínimo. mo sirven de estímulo para el mantenimien- E, ,inguna actividad física estas cualidades to o mejora del funcionamiento de sus célu- físicas aparecen de forma pura aislada sino las. de tal forma que cuantas más activida- más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez des realiza mayor grado de funcionamiento que se realiza un se precisa adquiere en la etapa de crecimiento ~ ~ ~ n o r de una fuerza, se ejecuta con una velocidad grado de declinación Se produce en la etapa determinada, con una amplitud (flexibilidad) de involución o envejecimiento. Hipócrates dada en un tiempo treSistencia) tambien de Cos ya lo indicaba en su 'Corpus determinado (27, 36). Hippocraticum': Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan La evolución y desarrollo de las mismas van con moderación y se ejercitan en e[ trabajo a conformar en principio la condición física

/*.!

+ - ~ - ? i r ~ . ~ = --";'y=- . .:. , . ,, , ?vn.w-= . ... ,. L.... .. .. ...... - ,... ., Y.. .::. :-.**:-.m

Oh Como máximo individual 11111111 Resistencia - Velocidad

m m m m i I Fuerza - Flexibilidad

Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.

general de la persona, para evolucionar y pro- tiene sus propios principios basados en las gresar con posterioridad. hacia la condición ciencias biológicas, psicológicas y pedagógi- física específica, dentro del marco de un pro- cas. Estas guías y reglas que sistemática- ceso de entrenamiento a largo plazo (27, 36). mente dirigen el proceso global de entrena-

miento se conocen como Principios de El entrenamiento se define como un proceso Entrenamiento, Todos ellos se relacionan planificado y compleio' que en el del entre sí y garantizan la aplicación correcta de ejercicio consiste en organizar la cantidad y la

todo el proceso de entrenamiento, aunque intensidad del ejercicio para que las cargas son variables para cada autor (27), Dentro de progresivas estimulen los procesos fisiológi- estos principios hay dos aspectos, unos de tos de supercompensación del organismo, carácter pedagógico como la favorezcan el desarrollo de las diferentes activa, evidencia, accesibilidad y sistemática capacidades v así promover v consolidar el y otros de carácter biológico tales como: rendimiento deoortivo. Es decir. entrenamiento es igual ; adaptación biológica (12).

Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulati- vos (variaciones que aparecen después de un largo periodo de entrenamiento) (12. 18, 19).

La teoría y metodología de entrenamiento

1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Este tiene que superar el umbral de movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista; de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento.

2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimu- lación eficaz con el fin de poder soportar de nuevo una carga parecida.

3. Que exista una variedad de cargas así a) Tipo de ejercicio: Los tipos de deportes como repetitividad y continuidad sin olvi- pueden ser clasificados según muy dife- darnos de la periodización, individuali- rentes variables, pero desde el punto de dad, alternancia. modelación y regenera- vista de prescripción de ejercicio, resulta ción (12, 18, 19, 27, 36). más practico clasificarlos en funci6n de

la intensidad y el tipo de trabajo realizado 1.3. PRESCRIPCI~N DE EJERCICIO (45, 46):

Este tipo de clasificaciones a veces son insu- Se entiende como del entre- ficientes y conviene recalificar los deportes namiento las magnitudes que determinan o según el grado de destreza necesario para su dosifican el propio entrenamiento y que van realización (34), a constituir las Darcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio y dentro de b) Sesidn de ejercicio:Toda sesión de ejer- ellas debemos distinguir tipo, sesión, volu- cicio debe ser estructurada en tres seg- men. frecuencia e intensidad de ejercicio (12, mentos indispensables para que el ejer- 34). cicio se realice con las mejores garantías

Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo. Segun clasificaci6n de deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptem Co-Chairmain. J. Am Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1190. (46).

Cuadro 2. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (34).

CLASiFiCACl6N

1. DEPORTES DE MODERADA O ALTA REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

2. DEPORTES DE MODERADA REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA REPERCUSI~N CARDIOVASCULAR

TIPOS Y CARACTER~TICAS

l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica: Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonma- no. ciclismo de ruta. esquí de fondo, fútbol. hockey hielo. hierba y patines. rugby, tenis y triatl6n.

II. Deportes anaer6bicos con participación muscular mixta (isom6trica y dinámica):

Atletismo (velocidad). artes marciales: karate, judo, badminton, ciclocross. esqui alpino, fútbol americano, nataci6n sincronizada, motocross. pental6n moderno, squash. waterpolo y voleibol.

1ll.Deportes aer6bico-anaer6bico con participacibn muscular mixta: *Bicicleta de montana. boxeo. ciclismo pista. patinaje

velocidad, piragüismo y remo.

l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica: otreking.

Il. Deportes anaer6bicos con participación muscular isom6trica: *Motociclismo, sud y vela.

*Bolos, golf, tiro con arco.

GRUPO

1 2 3

DESTREZA

De nivel bajo e intensidad constante De nivel medio e intensidad medianamente constante De nivel alto e intensidad altamente variable

EJEMPLOS

Caminar, correr, pedalear Nadar, esquiar, remar, patinar Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta

y con el fin de evitar efectos adversos. Si esto mismo lo referimos en función de los Estos segmentos son: a) el calentamien- METS (MET= cantidad de oxígeno consumi- to (donde el organismo se prepara pro- do por sujeto en reposo) que presenta un gresivamente al trabajo a realizar) b) paciente, podríamos indicar lo siguiente: parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar) y c) vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (12, 34).

C) Volumen del ejercicio: Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio, como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (12).

Es muy importante que sea lo suficiente- mente adecuada como para producir un gasto calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:

Pacientes con < 3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.

Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.

Pacientes con > 5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (10).

e) Intensidad del ejercicio: La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (12).

con ejercicios cortos de 5-10 minutos a La mejor manera de determinar la intensidad

intensidades mayores del 90% del VO, del ejercicio es mediante la frecuencia car-

max (este tipo de ejercicio conlleva a diaca, ya que guarda relación con el VOZ max. La frecuencia cardiaca máxima declina con la mayores riesgos) edad v mantiene diferencias individuales.

con esfuerzos a intensidades más bajas Sus valores los obtenemos de la prueba de pero con una duración de 20 a 60 minu- esfuerzo o de la fórmula Fcmax= 220-edad tos (39). En este caso se debe empezar (39). El American College Sport Medicine realizando sesiones de 12-15 minutos recomienda intensidad basada en: hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (34).

d) Frecuencia del ejercicio: Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unida- des de entrenamiento semanales (12). Así:

Cuadro 3. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales.

o 60-90% frecuencia cardiaca máxima.

o 50-85% del VOZ max o frecuencia cardiaca de reserva.

o 40-50% del VOZ max con nivel de forma física muy bajo (10, 12, 14).

La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo:

Límite mínimo: (Fc de reserva x 0.5) + Fc sentado.

Límite máximo: (Fc de reserva x 0,851 + Fc sentado.

Fc de reserva= FC max- FC sentada (10. 12, 34, 41).

Cuadro 4.Tabla indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca.

Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una persona de 20 años (9).

zona

1

2

3

4

Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca tal como vemos en el siguiente cuadro 4 y figura 3 (10, 12).

2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes

TiPo de Intensidad

baja

media

alta

máxima

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica, descrita por primera vez por Aretaeus de Cappadocia en el siglo II d.C. y caracterizada por un aumento del nivel de glucosa en sangre fruto de un déficit absolu- to o relativo de insulina, bien porque el pán- creas no segrega la suficiente cantidad o no la produce o su acción es insuficiente para las necesidades del organismo (1, 17, 51).

Frecuencia cardiacalmin.

120-1 50

150-170

170-1 85

>185

a los menores de 30 años y supone un 30% de los casos en Europa y Norteamerica. Entre otras causas. se cree que es debido, en la mayoría de los casos, a una destrucción de origen autoinmune de las células 13 de los islotes de Langerhans que conlleva un deficit absoluto de producción de insulina (l. 17. 51 ).

La diabetes tipo 2 suele presentarse con mayor frecuencia entre la población madura o de edad más avanzada. Es la más frecuente de las dos, supone el 80% de los casos de diabe tes que afectan en Europa y Norteamérica y el 80% de las personas que tienen esta enfermedad son obesos. Se cree que es debido tanto a una secreción insuficiente de insulina como a una resistencia en su acción en las células diana, directamente proporcional al incremento del panículo adiposo (1, 51 1.

En los diabéticos existe una alta probabilidad de que se presenten complicaciones, las cuales serán más frecuentes en los casos mal controlados. Entre las complicaciones que pueden sufrir los diabéticos se encuen- tran las alteraciones microvasculares como la retinopatía, la nefropatía y neuropatías auto- nómicas y periféricas. Otra alteración es la aparición de úlceras en los pies que pueden evolucionar a un estado gangrenoso, pero su prevención es fácil si se mantiene un meti- culoso cuidado de los pies (1 ).

Los diabéticos tienen un mayor nivel de aso- ciación con otras patologías como la arterios- clerosis. hipertensión y otros trastornos cardiovasculares como coronariopatías, isque- mia subclínica, etc. (1 ).

En 1997 el Comité Internacional de Expertos de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), debido al aumento de información sobre la etiología de la diabetes, elaboró una nueva clasificación de las diferentes formas de la diabetes y que se expone en la tabla 1 (17, 44, 51).

Dentro de esta entidad clínica se distinguen LOS cambios fundamentales introducidos Con dos tipos principales: la diabetes tipo 1, o dia- respecto a anteriores clasificaciones han sido: betes insulinodependiente, y la diabetes tipo 1. La eliminación de los conceptos dia- 2 o diabetes no insulinodependiente (17, 51) betes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes La diabetes tipo 1 afecta con más frecuencia mellitus tipo 2 (DM2).

2. Se propone utilizar los términos diabe- arábigos, puesto que los números roma- tes mellitus tipo 1 y tipo 2 con números nos a veces dan lugar a confusión.

Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes según el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes 1977 (35,44).

l. Diabetes tipo 1 a) Autoinmune. b) Idiopática.

II. Diabetes tipo 2 111. Otros tipos específicos A) Defectos genéticos de la función de la célula 13

1. Cromosoma 12, HNFla (formalmente MODY 3)

E) Inducidas por medicamentos o sustancias químicas.

1. Vacor. 2. Pentamidina. 3. Acido nicotlnico. 4. Glucocorticoides. 5 Hormona tiroidea. 6. Diazóxido. Z Agonistas B-adrenérgicos. 8. Tiazidas.

2. Cromosoma 7. glucokinasa (formal- 9. Dilantin. mente MODY 2) 10. a- Interferon. 3. Cromosoma 20, HNF4 a (formalmente MODY 1 11. Otros

4. ADN mitocondrial F) Infecciones

5. Otros 1. Rubeola congénita.

B) Defectos genéticos de la acción de la 2. Citomegalovirus. insulina 3. Otras

1. Resistencia insulínica 2. Lepreuchanismo 3. Síndrome de Rabson. 4. Diabetes liopatrófica.

tipo A

5. Otros C) Enfermedades del páncreas exocrino

1. Pancreatitis. 2. Pancreatectomlaltraumatismo. 3. Neoplasia 4. Fibrosis quística. 5. Hemocromatosis. 6. Pancreopatía fibrocalculosa. Z Otras.

D) Endocrinopatías. 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma. 4. Feocromocitoma. 5. Hipertiroidismo. 6. Somatostinoma. Z Aldosteronoma. 8. Otras

G) Formas infrecuentes de diabetes autoinrnune

1. Síndrome del hombre rígido. 2. Anticuerpos anti-receptor de insulina. 3. Otras.

H) Formas infrecuentes de diabetes autoinmune

1. Síndrome de Down. 2. Síndrome de Klinefelter

3. Slndrome deTurner.

4. Síndrome de Wolfram.

5. Ataxia de Friedreich.

6. Corea de Huntington

Z Slndrome de Lawrence Moon Bield.

8. Distrofia miotbnica.

9. Porfiria.

10. Síndrome de Prader Willi.

11. Otras.

IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

3. Se definen nuevos valores de nor- malidad-enfermedad.

4. Se introduce una nueva categoria cllnica, la glucemia basal alterada.

5. Se recomiendan nuevos criterios de cribado de la diabetes mellitus.

6. Desaparece la recomendación del cribado universal de la diabetes gestacional, recomendándose el cribado selectivo.

El diagnóstico de la diabetes, tal como ha determinado el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes en 1997. debe ser confirmado por tres méto- dos distintos. Estos deberían ratificarse, en los días siguientes, por cualquiera de estos tres métodos (17, 47 bis, 57):

eGlucemia basal en plasma venoso 2126 mgldl.

eGlucemia al azar en plasma vefioso > a 200 mg/dl en presencia de sindrorne diabético (poliuria, polifagia, polidipsis, pérdida inexplicable de peso).

eGlucemia en plasma venoso > a 200 mgldl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 aramos de alucosa.

Aunque nadie duda de la importancia de la realización de un diagnóstico de confirma- ción de la diabetes, existen casos en que no alcanzándose los criterios diagnósticos de diabetes presentan diferentes formas de homeostasis alterada de la glucosa denominadas glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa (17, 44).

Fasting Glucose) es una situación de determinación bioquímica alterada de la glucemia en sangre, donde los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficiente- mente altos como para que no puedan considerarse normales, es decir, valores de glucemia basal 4 2 6 mgldl pero 2110 mgldl (17. 47bis). Estas situaciones de valores de glucemia basal alterada parece ser que incrernentan el riesgo de padecer diabetes, pero su progresión a la misma no está demostrada (1).

*Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) es una determinación de situación de glucosa alterada en sangre pero tras una sobrecarga oral de 75 g de glucosa, es decir, glucemia basal en plasma venoso inferior a 140 mgldl y glucernia a las dos horas de la (SOG) sobrecarga oral de glucosa 2140 mg/dl y 4 9 9 mgldl (17.44).

Todos estos conceptos podemos resumirlos en el cuadro 5, a modo de esquema diag- nóstico:

El aumento de investigación sobre los factores etiológicos tanto de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 han demostrado una multipli- cidad de factores genéticos, ambientales e inmunológicos para ambos tipos de diabetes, siendo más frecuentes los de carácter genético e inmunológico (de causa viral o tóxica) en la de tipo 1 y de carácter ambien- tal (edad, obesidad troncal, inactividad física, etc..) en la diabetes tipo 2 (1, 2, 51). Esto es de gran importancia a la hora de plantear la influencia que tiene el ejercicio sobre ambos tipos de diabetes así. como sobre la mejor

eGlucemia Basal Alterada (IFG: lmparied manera de Prescribirlo

Cuadro 5. Criterios diagnósticos de diabetes (17).

Glucemia basal Glucemia azar Glucemia 2 h ímgldl) (mgldl) SOG (mg/dl)

Normal <110 <140 TAG 140-199 IFG 4 2 6 y 2110

Diabetes 2126 2220 más síntomas 2220

3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes Está ampliamente reconocido el papel bene- ficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver tabla 2), siendo considerado junto con la medicación y la dieta parte del tratamiento tanto en la diabetes tipo 1 como la de tipo 2 y por esta razón se debe prescribir y fomentar como se realiza en la población general (17, 39).

Pero estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes, como tipo y dosis de insulina o fármaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio. presencia de complicaciones y la intensidad, duración y tipo de ejercicio (1 1.

Para ratificar la potencial mejoria que el ejercicio físico efectúa sobre todos los tipos de diabetes, por aumento de la sensibilidad de la membrana celular, entre otras modificaciones, es necesario conocer cuáles son sus

Tabla 2. Ventajas y beneficios del ejercicio aeróbico sobre la diabetes (1, 11.17).

e El ejercicio físico regular ayuda a lograr un mejor control metabólico a '

largo plazo.

e El entrenamiento fisico disminuye las concentraciones basales y postpran- driales de insulina y mejora la perme- abilidad de la membrana.

e Aumenta la sensibilidad de la insulina.

e Ayuda al control y reducción de peso.

e Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora el perfil de Iípidos y reduce la tensión arteria1 por descenso de las resistencias periféricas.

e Mejora la función cardiovascular con aumento del consumo máximo de oxígeno y descenso de la frecuencia cardiaca para el mismo' nivel de esfuerzo físico.

e Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida del paciente diabéti- co.

efectos sobre la fisiologia del diabético y revisar someramente la fisiología del metabolismo de los hidratos de carbono (33).

La glucosa es el principal combustible, como hemos explicado en la introducción, del que obtienen energía la mayoria de las células del organismo. Algunas células como las neuronas dependen de ella como única fuente de combustible energético (33).

Para que la glucosa sea metabolizada (usada para obtener energía) o almacenada para su posterior utilización, es necesario que entre en el interior de las células. La cantidad de glucosa que entra en la célula va a estar directamente relacionada con la cantidad de insulina producida por el páncreas. Sin insulina, la difusión hacia el interior de las células (excepto en las células del cerebro e hígado) es muy pequeña en cantidad, como para poder servir de fuente de energía (33).

A modo de resumen exponemos en la figura 4 los efectos de la insulina sobre cerebro. músculo y tejido adiposo.

En el higado, la insulina promueve el paso de glucosa al interior de la célula, donde se almacena en forma de glucó- geno, facilita su desdoblamiento para obtener energía y estimula la conversión en ácidos grasos (33).

e La insulina en los músculos permite la entrada de glucosa dentro de las células musculares y su uso como combustible energético si trabajan o su paso a glucó- geno muscular si están en reposo (33).

e En el tejido adiposo, la insulina facilita la captación de glucosa mediado por el receptor GLUT4 con el fin de facilitar el acúmulo de energía en forma de ácidos grasos (51 1.

El efecto regulador que la insulina ejerce sobre la glucosa plasmática es la de mantener unos niveles de glucemia que no sean ni muy altos ni muy bajos. La razón para el mantenimiento de este rango de glucemia está en el cerebro, donde en sus neuronas pene- tra la glucosa sin necesidad de insulina (33).

Figura 4.Visión de conjunto de la acción de la insulina (51).

Para evitar la hipoglucemia, el glucagón es el mecanismo contraregulador más importante ya que convierte el glucógeno en glucosa-1 fosfato, que a su vez es desfosforilada y liberada en el torrente sanguíneo. Pero no solamente el glucagón, sino la sornatostatina, que es segregada por las células delta y ayuda a mantener un control muy sofisticado de la glucemia (33).

La actividad física es el fenómeno más inte- resante que pone a prueba el equilibrio del metabolismo energético en el ser humano, ya que con el ejercicio el consumo de oxige- no total y las necesidades de glucosa p"e- den incrementarse hasta 10 veces. Sin embargo, a pesar de estos cambios, los niveles de glucosa en sangre permanecen esta- bles durante horas gracias al uso del glucó- geno almacenado en higado y músculo y a una precisa coordinación de los cambios metabólicos y hormonales (33).

,... -.) co, + HA

en sangre descienden ligeramente. Esta respuesta incluye una descarga inmediata sim- pática, una elevación de los niveles de gluca- gón plasmático y un descenso de la insulina plasmática (32, 38 bis). El efecto de la pro- ducción simpática y de la liberación de gluca- gón es el aumento de los niveles de glucosa en sangre por la rotura del glucógeno hepáti- co. unido al efecto del glucagón que estimula la gluconeogénesis y da una alternativa de glucosa inmediata. A esto se une una dismi- nución de la liberación de insulina, que sirve para mantener unos niveles adecuados de glucosa en sanqre (28). -

De los estudios efectuados hasta la actualidad se observa que, como consecuencia de un entrenamiento de resistencia los niveles de insulina y glucagón se mantienen más cerca del nivel de reposo como respuesta al ejercicio. De esto se deduce que el individuo entrenado requiere menos insulina en cualquier etapa desde el reposo y durante el eier-

En una persona no diabética, cuando realiza cicio ligero hasta el moderado, y se requiére ejercicio. los niveles circulantes de glucosa una mayor producción de insulina para elimi-

nar cualquier exceso de glucosa de la circula- ción. Esto es característico de la mayor efi- cacia de la insulina con el entrenamiento. Esta mejora de la sensibilidad a la insulina con el entrenamiento físico es una buena terapia que puede redundar en una necesidad menor de insulina en aquellas personas con diabetes tipo 1 (28)

En la diabetes tipo 1, la mayoría de los investigadores han observado que la realización de ejercicio físico mejora el metabolismo lipí- dico reduce la presión sanguínea. controla el peso corporal y mejora el funcionamiento cardiovascular. Además existe una relación directa entre el ejercicio físico y el grado de mortalidad o la aparición de complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 1. Esto es debido a que las personas sedentarias tienen mayor dificultad para mantener el metabolismo lipídico y disminuir el colesterol (11).

Las adaptaciones del músculo al ejercicio son normales en los diabéticos tipo 1 con res-

Así, se ha visto que un entrenamiento regular, con frecuencia semanal de 3-5 días a la semana, con una duraci6n de una hora y realizado a una intensidad entre el 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima. mejora la condi- ción física ya que retrasa la aparición de la fatiga, aumenta el consumo máximo de oxí- geno (VOZ max), disminuye la frecuencia cardiaca con el esfuerzo realizado y disminuye el porcentaje de masa grasa (11).

Durante la realización de ejercicio, en el paciente con diabetes mellitus insulinodependiente actúan los mismos factores hipoglicemiantes que en el no diab6tico. salvo que los niveles de insulina en sangre no descienden. Cuando se administra exóge- namente la insulina, ésta constituye un factor de disregulación ya que no está sometido a ningún control neurohormonal interno y por tanto sus valores no se ven afectados tanto durante el ejercicio y varían en su presenta- ción (l. 33, 39).

pecto a la fuerza, rendimiento fisico y a la dis- Tabla 3. Factores que determinan la respuesta tribución del tipo de fibra. Sin embargo, la metabólica al ejercicio agudo en la diabetes densidad capilar no se incrementa tanto en el tipo 1 (39).

paciente diabético como los individuos no dia- béticos sometidos a un entrenamiento durante el mismo periodo de tiempo, esto parece ser debido a que la membrana basal de los capilares pulmonares está engrosada en los pacientes diabéticos (33). Por otra parte, el efecto del ejercicio físico sobre los pacientes con diabetes tipo 1. reduce los requerimien- tos de insulina pero no suele afectar al control de la glucemia en sangre (39).

Como los pacientes con diabetes tipo 1 tienen a menudo dificultades para controlar sus niveles de glucemia en sangre y de la ceto- nemia durante y después de las sesiones de ejercicio, esto ha condicionado, junto con la falta de formación sobre esta materia de algunos diabetólogos, la renuncia a su prácti- ca por parte de estos pacientes (39). Pero sin duda, el ejercicio físico, tiene efectos positi- vos sobre el mantenimiento de la glucemia en este tipo de diabetes, siempre y cuando sea aeróbico, se realice con continuidad, a una intensidad adecuada y preferentemente por la mañana (1 ).

La glicemia desciende si:

e existe hiperinsulinemia durante el ejercicio.

el ejercicio es prolongado

(> 40-60 minutos) o intenso.

e no se han ingerido suplementos alimenticios.

La glicemia no cambia si:

el ejercicio es corto y poco intenso.

e la concentraci6n de insulina es normal.

e se toman suplementos alimenticios adecuados.

La glicemia aumenta si:

e existe hipoinsulinemia durante el ejercicio.

e el ejercicio es muy violento.

e los suplementos alimenticios son excesivos.

Así, lo más frecuente es observar descensos de los valores de glucosa en sangre tras el ejercicio, e incluso los mismos valores o ascensos. Esto dependerá de diversos factores íver tabla 3) como efectos metab6licos. esfuerzo fisico, intensidad y duración del ejercicio, tipo y dosis de insulina administrada antes del ejercicio, zona de inyección y tiempo transcurrido desde la última inyec- ción e ingesta (1, 33, 39).

Cuando nos hallamos en una situación de insulina baja en sangre y realizamos ejercicio, al no funcionar los sistemas contraregulado- res. los valores de glucemia y de cuerpos cetónicos en sangre aumentan. Así. los pacientes con estado de deficiencia crónica de insulina de grado moderado tienen dismi- nuidos los almacenes de glucógeno hepático y en menor medida los del músculo esquelé- tico (33, 39). Esto da como resultado una disminución o deterioro de la resistencia aeróbica y una utilización más rápida de los ácidos grasos libres durante el ejercicio prolongado. Estos individuos, después de 40 minutos de ejercicio pueden tener un perfil metabólico similar al de los no diabéticos que llevan cuatro horas realizando ejercicio; es la llamada adaptación acelerada al ejercicio (33, 39).

Por el contrario, si nos hallamos con valores elevados de insulina en sangre en el momen- to de realizar ejercicio, la producción de glucosa por el hígado estará baja y el consumo periférico de la glucosa estará aumentado. Esta alteración. entre la ~roducción v el consumo de gluchsa, puede llevar a'bajadas bruscas de los niveles de glucosa en sangre. Por lo tanto, las situaciones de mayor riesgo de producir una bajada brusca de la glucosa en sangre, son en aquellos momentos en que las sesiones de ejercicio se realizan cuando mayor nivel de insulina hay en sangre o si se ha administrado sobre los músculos que van a intervenir en el esfuerzo. Por ejemplo, los picos de acci6n de la insulina rápida o intermedia, y en los períodos preprandiales, durante la infusión subcutánea continua de insulina y en las pautas con insulina de larga duración (33. 39) íver figura 5).

Figura 5. Perfil de insulinemia en el paciente tratado con 2 dosis de insulina intermedia (39).

En resumen, podemos hablar de tres fases de aporte de combustible y que van tener unas características especiales de utilización por parte del paciente con diabetes mellitus tipo 1.

Fase 1.- En esta fase, que dura unos 10 minutos, la síntesis de ATP por el mús- culo es la responsable de aportar ener- gía. Durante este tiempo, el músculo puede funcionar independientemente de un aporte de glucosa procedente de los almacenes de glucógeno hepático. Por tanto, un individuo con diabetes puede hacer ejercicio durante los 10 primeros minutos sin necesitar glucosa de la sangre circulante. Sin embargo, el cerebro requiere niveles de glucemia normales para evitar los sintomas hipoglucémicos, que constituyen una limitación importante durante los periodos de exceso de insulina (33).

Fase 2.- Cuando el esfuerzo continúa, el trabajo del músculo normalmente se hace progresivamente dependiente de la glucosa transportada desde el hígado, donde es liberada a partir del glucógeno por la glucogenolisis. El exceso de insulina inhibe la glucogenolisis y también disminuye la glucemia por la mejora del consumo celular. Así pues, los individuos con diabetes tipo 1 son susceptibles de hipoglucemia sintomática durante el exceso moderado de insulina, debido al aumento del consumo celular y a la res- tricción del aporte de glucosa de origen

hepático. El consumo de glucosa por el músculo normalmente se incrementa mucho durante esta fase y ocurre con un aporte mínimo de insulina. Como las concentraciones de glucemia suelen descender a menos de 45 mgI100 ml después de la primera hora de ejercicio, se debe evitar el exceso de insulina en esta fase (33).

Fase 3.- Después de aproximadamente 30 minutos de esfuerzo, el aporte de combustible normal al músculo se des-

activos. Este aumento de la capilarización y el acortamiento de la distancia de difusión parecen estar directamente relacionados con la mejora de la sensibilidad de la insulina (33).

En los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente tratados únicamente con dieta, la respuesta al ejercicio es similar a la de los individuos no diabéticos, acompa- ñandose de una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada. disminución de los niveles de glucosa en ayunas y disminu- ción de los niveles de insulina (33, 39).

vía progresivamente hacia la utilización La respuesta es diferente cuando son trata- de ácidos grasos. El exceso de insulina dos con sulfonilureas, ya que el efecto de

se opone a la movilización de los ácidos éstas sobre la secreción de insulina no es eli-

grasos desde los lipídicos y minado por el ejercicio, el hipe- restringe su aporte a los músculos en

rinsulinismo y, por tanto, el riesgo de hipogli- ejercicio. En contraste, la deficiencia cemia en el curso de ejercicios prolongados severa de insulina resulta en una movili- e intensos. Cuando el tratamiento incluye zación excesiva de ácidos grasos, en la insulina, los beneficios y riesgos son simila- conversión de ácidos grasos a cuerpos res a los de los pacientes con diabetes tipo 1 cetónicos Dor betaoxidación. v en el ,--~ . ,

desarrollo de acidosis. El desarrollo de WYI.

acidosis se refuerza por la elevación, inducida por el esfuerzo, de la adrenali- 4. Tratamiento farmacológico de na, noradrenalina, glucagón, hormona de la diabetes crecimiento y cortikol (33). Afortunadamente, el arsenal terapéutico

En los enfermos que padecen diabetes actual Para el tratamiento de la diabetes

tus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa mellitus tipo 1 V tipo 2 ha mejorado V desa-

una mejoría en el control de la glucemia a rrollado desde que en 1921 fuera descubier-

largo plazo, disminución de la resistencia a la ta la insulina en la Universidad deToronto en

insulina y reducción del peso corporal cuan- Canadá por Bauting, Best, Colling y fVkcleod

do el diabético lleva a cabo un programa de (51).

ejercicio sin riesgo (1, 39). El manejo farmacológico de la diabetes va a

EI entrenamiento físico reduce la resistencia depender del tipo de diabetes, 10s valores de

a la insulina y 10s niveles de insulina plasmá- glucosa en Sangre V la presencia 0 no de

tica en sujetos hiperinsulin~micos, L~ reduc- com~licaciones (1). El interés del manejo del

de los niveles de insulina refleja en parte diabético es normalizar sus niveles de gluco-

una disminución de la secreción de insulina sa Y evitar 10s efectos derivados de su

por mejora en su utilización y funcionalidad en sangre ( l ) .

(33). Para ello, se dispone en la actualidad de insu-

~ ~ ~ b ~ j ~ ~ de investigación han demostrado en lina, antidiabéticos orales, un plan nutricional

pacientes con diabetes mellitus tipo inclui- individualizado y un programa de ejercicio

dos en un programa de entrenamiento aerb- aer6bico adecuado al tipo de diabetes y a la

bico, la existencia de adaptaciones locales en vida del paciente (').

los músculos con aumento de la actividad de EI tratamiento farmaco16gico de la diabetes varias enzimas oxidativas, junto Con Un tipo 1 es el tratamiento de sustitución con aumento de la capilarización de los músculos insulina, En el existen diferentes

/A; .

!' 3 - q . L7. . . S , . . : ? " .+-, ..:. ; r - . ? , r n - V ! . W _ .Y <..._ : ./..-_.

Cuadro 6. Clasificación de los diferentes tipos de insulina segun la duración de la acción (7).

tipos de insulina tanto en procedencia como insulina administrada es más rápida y de en duración de efecto y con características menor duración que la administrada por diferentes en cuanto a comienzo, pico máxi- inyección. Son criticados por su coste,

mo de actividad y duración de la actividad (1, lesiones que provocan y tamaño del

51 1 mismo. - . ,.

Bombas de infusión continua de insu- A modo de cuadro resumen se indican los lina subcutánea: administran insulina diferentes tipos de insulina en función de la rápida mediante un ritmo basal continuo, duración de su acción en el cuadro 6. pudiendo programarse bolos de inyec-

ción preprandiales, sin embargo, necesi- En cuanto a los mecanismos de administra- tan una alta motivación por el paciente y ción de la insulina, existen en la actualidad un gran conocimiento en técnicas de cinco formas de administración (17): autocontrol (ver figura 6).

Las jeringas de insulina: se utilizan con El objetivo fundamental del tratamiento de la los clásicos viales de insulina y en la diabetes tipo 2 es la prevención del daño que actualidad s61o están disponibles Para oca,iona la enfermedad cardiovascular arte- manejar con concentraciones de insulina riosclerótica sobre el corazón, cerebro y de 40 Ullml. vasos periféricos (7). Las plumas: que son mecanismos auto- matizados de inyección. Funcionan con Tan importante es el control glucémico en cartuchos recambiables de insulina y este tipo de diabetes que trabajos de investi- sólo dispensan concentracciones de gación efectuados sobre la influencia de los insulina de 100 Ul/ml. niveles de glucosa en sangre y su relación Las jefingasprecargadas:son sistemas con la aparición de enfermedades, ha deter- parecidos a las plumas, pero ya vienen minado que descensos de un 1% en la cargadas y son desechables cuando se hemoglobina glicosilada como medidor de acaba la carga de insulina. Viene para control glucémico. producen un descenso de concentraciones de insulina de 100 un 74% en la aparición de infarto de miocar- Ul/ml. dio, un 12 % de descenso en la incidencia de Inyectores (tipo Jet): administran la accidente cerebrovascular y un 14 % de insulina forzando su entrada con aire a reducción en todas las causas de mortalidad presión. En este caso la acción de la general (7).

.,di/&\

5. Evaluación previa para la reali- zación de eiercicio en diabéticos a) Consideraciones de la evaluación

Antes de iniciar un programa de ejercicio, todos los pacientes deben someterse a una evaluación completa, con particular atención al control glicémico y a la detección y valora- ción de las complicaciones microvasculares y neurológicas. Deben tenerse también en cuenta todas las condiciones médicas que constituyen contraindicación o que requieren una atención especial. Un reconocimiento médico-deportivo permitirá adaptar la pres- cripción de ejercicio a las necesidades y estilo de vida del paciente (1, 39).

Si para la población sana que realiza ejercicio o va a iniciarse en su práctica, es altamente aconsejable un reconocimiento médico deportivo, para este tipo de pacientes se deben utilizar criterios similares a los esta- blecidos para población de riesgo coronario (1. 39).

~i~~~~ 6. ~ ~ d ~ l ~ ~ de jeringas y ES decir, que el reconocimiento médico-

bombas de infusión de insulina (51). deportivo se recomienda especialmente en individuos con:

Para conseguir este control glucémico. como 1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 arios compensación metabólica por incremento de edad. de la secreción de insulina, reducción de la glucogenolisis del hígado y aumento de la 2. Diabetes tipo 1 y evolución de la

sensibilidad de los receptores a la insulina, enfermedad de más de 10 arios.

se dispone de 6 clases de fármacos con 3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más mecanismos distintos de actuación y que de un factor de riesgo coronario. son las sulfonilureas, meglitinidas, biguani- 4. Sospecha o conocimiento de padecer das, inhibidores de las a-glucosidasas, glita- enfermedad coronaria. zonas e insulina y análogos (7, 17).

5. Presencia de complicaciones micro- Su mecanismo de acción es diferente y pue- vasculares como nefropatía. enfermedad

den usarse aisladamente o en combinación, vascular periférica o neuropatía autonó-

excepto para las sulfonilureas y meglitinidas, mica (1, 39).

que ambas al ser secretagogos de la insulina b) Protocolo de evaluación del ejercicio en I

difieren sólo en potencia y duración del efec- diabéticos to sobre la glucemia (7).

En cuanto al rotoc colo de evaluación aue se En cuanto a la terapia con insulina, puede ser debe realizar a 10s diabéticos. aunque no o no necesario en el tratamiento de la diabe- existe unanimidad al respeto. la lógica nos tes mellitus tipo 2 y dependerg del grado de hace incidir sobre una historia clínica y exa- funcionalidad de la insulina y/o sensibilidad men físico ~ 0 m p l e t 0 ~ . Con especial atención de los receptores de la insulina (1) a la diabetes (historia, tratamiento. control

. .m-.'. . - m"?-"! -.m,, - :-;, .,--m--:"",,: .,. ..,.., ., ' , -. . -- .. . .

Cuadro 7. Protocolo de evaluación médico-deportiva recomendado para diabéticos (1)

TAS < 260 mmH

TAS: Tensión Arterial sistólica/ TAD:Tensión Arterial diastólico.

glicémico, complicaciones tardías) y al sistema cardiovascular, un test ergométrico (indi- recto, sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico continuo en 12 derivaciones), determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementa- rias donde se incluirán al menos determina- ción de glucemia, hemoglobina glicada, niveles de Iípidos, creatinina y microalbuminuria o proteinuria (1, 39).

En el cuadro 7 se expone de forma resumida el protocolo de evaluación al que deben someterse los diabéticos para realizar una adecuada y segura prescripción de ejercicio.

Para conocer la capacidad aeróbica de un paciente diabético una prueba de esfuerzo con tapiz rodante o en cicloergómetro con subidas progresivas de las cargas de trabajo, nos puede reportar interesantes informacio- nes sobre su estado de forma física. si se monitoriza con 12 derivaciones de ECG y se controla la tensión arteria1 en cada escalón de esfuerzo.

La fuerza y flexibilidad. cualidades físicas que posibilitan la realización de cualquier actividad fisica, deben ser valoradas por métodos especificos para evaluar su progresión y desarrollar métodos de mejora como com-

plemento de la prescripción de ejercicio físi- co en diabéticos.

6. Programa de ejercicio para diabéticos Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para que los pacientes diabéticos practi- quen deportes o realicen la actividad física que deseen, dado los múltiples efectos beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre la diabetes (1. 9, 11, 39, 51).

Para conseguir los mejores beneficios y evitarse riesgos con el ejercicio físico, la pres- cripción de ejercicio físico debe realizarse con el paciente y el equipo sanitario. Una educación adecuada al paciente, familia y componentes del equipo sanitario, junto con un seguimiento médico excelente y unas guías fundamentales de actuación, van a ayu- dar a conseguir unos objetivos adecuados de practica deportiva en los pacientes diabéti- cos (17 ,391.

Para desarrollar un programa de ejercicio físi- co adecuado a las necesidades y estilo de vida del paciente diabético, es necesario conocer cuáles son las contraindicaciones, indicaciones y pautas específicas en cada caso. Es obligación del médico el promover y

fomentar la practica del deporte entre sus pacientes diabéticos. teniendo en cuenta estas limitaciones.

al Contraindicaciones

Existe un gran consenso sobre los momentos en que se encuentra absolu- tamente contraindicado el deporte en un paciente diabético.

El ejercicio está totalmente contraindicado si existe retinopatía hemorrágica activa, proceso infeccioso, glucemia superior a 250-300 mg/dl y cetosis o glucosa inferior a 80-100 mg/dl (1).

Pero hay más situaciones en que la practica del ejercicio está contraindicada, siendo algunas no específicas y otras específicas de la propia diabetes y que exponemos a continuación en la tabla 4.

Se debe evitar realizar ejercicio en condiciones de frío o calor extremos y durante periodos de descontrol metabólico.

El paciente diabético descompensado debe evitar el ejercicio físico porque deteriora más aún su situación metabóli- ca.

Portar una placa identificativa de su con- dición de diabético.

En el caso del diabético tipo 1 compensado, además de las precauciones serialadas con anterioridad debe:

Aumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas después del ejercicio dependiendo de la intensidad y duración del mismo.

b l Precauciones Programar el ejercicio evitando las horas - -

que coincidan con los máximos picos de Durante la realización del ejercicio físico, el acción de la insulina. oaciente diabético debe de tomar unas ore- cauciones tales como (l. 17. 51 ): Disminuir la dosis de insulina en función

del tipo, duración e intensidad de ejerci-

Control de la glucemia antes, durante y cio realizado.

después del ejercicio. Todas estas precauciones se han desarrolla- Antes de iniciar una sesión de ejercicio do debido a que los principales riesgos del hacer un calentamiento de 10-15 minu- ejercicio físico en un diabético no insulinode- tos y terminar con otros 10-15 minutos pendiente son la hipoglucemia (que puede de ejercicios de flexibilidad y relajación ser inmediata o tardía), acidocetosis y la des- muscular. compensación de la diabetes o agravamiento

Evitar inyectar insulina en las zonas que de las complicaciones (''l.

van a ser requeridas para realizar ejerci- La hipoglucemia postejercicio de aparición cio. tardía es una complicación relativamente fre- Tener cerca una fuente de administra- cuente y su diagnóstico a veces es por exclu- ción de hidratos de carbono, en algunos sión. Se define como aquella hipoglucemia casos con bebidas azucaradas, para que que aparece transcurridas 4 o más horas de su absorción sea más rápida. la finalización del ejercicio, siendo más fre- Consumo de líquidos antes, durante y cuente su a las y l 5 y tarn- después del ejercicio. bién puede presentarse transcurridas más

de 24 horas. Es más frecuente tras ejercicios de los pies muy intensos y prolongados, especialmente

de calzad0 y calcetines de en pacientes no entrenados o después de un algodón. revisándose diariamente V al periodo de inactividad (transición de no finalizar el ejercicio. entrenamiento-entrenamiento). En general la Realizar el ejercicio acompañado y evitar causa es la suma de varios factores, siendo sitios solitarios y alejados. los principales la depleción de glucbgeno

/A .,

Tabla 4. Situaciones en las que la practica de ejercicio en la diabetes está contraindicada o requiere una especial atención (39).

Contraindicaciones no específicas de la diabetes

Evidencia de enfermedad cardiovascular no controlada.

Enfermedad tromboembdlica reciente.

HTA no controlada (TAS >180 mmHg oTAD > 105 mmHg)

FC en reposo > 120 latidos/minuto.

Enfermedad metabblica no controlada (hipo-hipertiroidismo, etc.).

Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, etc.).

Infecciones agudas o crónicas (hepatitis, SIDA).

Enfermedades neuromusculares, musculoesqueléticas o reumáticas.

Gestación complicada.

Contraindicaciones específicas de la diabetes

Glicemia > de 300 mg/dl y10 presencia de cetonuria.

Hipoglicemia hasta su total recuperación.

Retinopatla proliferativa no tratada.

Hemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente importante.

Neuropatía autonómica severa.

Neuropatía periférica severa.

Nefropatía diabética.

muscular y hepático y aumento de la sensibilidad a la insulina, especialmente tras un período de inactividad (39).

En los pacientes con diabetes tipo 2, la apa- ricidn de cetoacidosis e hipoglucemia es .. muy excepcional y solamente suele ocurrir en condiciones de elevado estrés, como por ejemplo un traumatismo. Por tanto, sólo oca-

1 sionalmente requieren de suplementos de hidratos de carbono para la hipoglucemia y el realizar el ejercicio con cierta hiperglucemia no comporta los mismos riesgos que para los diabéticos tipo 1, aunque debe vigilarse la deshidratación consiguiente (9. 13, 51).

De esto deducimos que la principal precau- ción que debe tomar un paciente diabético

es tener un control glucémico lo más ajustado posible. A modo de esquema presenta- mos algunas estrategias de control de la glucemia sanguínea en la tabla 5.

cl Recomendaciones de eiercicio en la diabetes t i ~ o 1 v t i ~ o 2 (1, 9, 17, 39)

La información disponible en la actualidad para prescribir ejercicio físico en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no permite dar unas directrices fijas y, por tanto, no deben tomarse como leyes. Estas directrices o recomendaciones deben ser utilizadas de forma flexible y aplicarlas a la situación de cada individuo.

Así, las recomendaciones genéricas más

*,T. iliiL711'- - -.- 7. ..' -r :,. ; .- . . . . .. " . - . . . " . ' - " . . r p . , ? ~ - y ~ :....,.,. . .

. . ,-. . .--'%.I9 'T..

. . -. -. . . , ,. ,. 8 . . C . . - _ . , , . . , . . . , . . , . , . .

Tabla 5. Algoritmo para el ajuste de la dosificación de insulina a los resultados de la glucemia (51).

Niveles glucémicos deseables

Antes de las comidas 72 - 126 mg/dl 90-120 min antes de las comidas 72 - 180 mgldl Antes de la cena 126-180 mgldl A las 03:OO h 63 - 126 mgldl

Si la glucemia es habitualmente demasiado elevada

Antes del desayuno lncrementar la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. Antes de la comida lncrementar la insulina rápida matutina. Antes de la cena lncrementar la insulina de acción retardada matutina o la rápida

en la inyección que precede a la comida Antes de acostarse lncrementar la insulina rápida en la dosis nocturna

Si la glucemia es habitualmente demasiado baja

Antes del desayuno Reducir la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. Antes de la comida Reducir la insulina rápida matutina o aumentar el refrigerio a

media mañana. Antes de la cena Reducir la insulina de acción retardada matutina o la rápida en la

inyección que precede a la comida o aumentar el refrigerio a media tarde.

Antes de acostarse Reducir la insulina rápida en la dosis que precede a la cena

adecuadas para un paciente con diabetes complicaciones microvasculares como tipo 1 y que va realizar ejercicio van a variar nefropatía, enfermedad vascular periféri- de las normas de actuación para un paciente ca o neuropatía autonómica. con diabetes tipo 2 en aspectos específicos, pero guardando una estructura similar en Ti00 de ejercicio aspectos básicos para ambos tipos de diabetes. En ausencia de contraindicaciones, la elec-

ción del tipo de ejercicio físico a realizar por

Valoracidn rn6dicodeportiva los pacientes diabéticos debe basarse en las preferencias personales. Sin embargo, los

Se deberá realizar reconocimiento médico- deportes en los que la hipoglucemia aumen- deoortivo orevio v en esoecial en: ta considerablemente el riesao. e incluso !\

v . ,I puede llevar a la muerte (escalada, submari-

1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años nismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc.)

de edad, deben desaconseiarse en los ~acientes con 2. Diabetes tipo 1 y evolución de la medicacidn hipodlicemiante y; en caso de enfermedad de más de 10 años. realizarse, deben extremarse las medidas

para evitar la hipoglucemia e ir siempre 3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más acompaRado. de un factor de riesgo coronario.

4, sospecha o conoc~m~ento de padecer El paciente diabético puede practicar depor-

enfermedad coronaria, presencia de tes de competición y su rendimiento, si está

bien controlado, será similar al del no diabé- tico.

Los ejercicios de alta resistencia y de corta duración (levantar pesas, etc.) se asocian con mayores riesgos. Sin embargo, las actividades musculares que incluyen ejercicios de resistencia utilizando máquinas o pesos lige- ros y elevado número de repeticiones (resistencia ligera) son seguros y se asocian con importantes beneficios cardiovasculares y metabólicos.

Las actividades más aconsejables son aquellas que utilizan varios grupos musculares. que pueden mantenerse por períodos prolongados y que son rítmicas y aerbbicas (caminar, corre. nadar, ciclismo, esquí de fondo, bailar, patinar, remar, etc.). Los beneficios están relacionados con la intensidad y no con el tipo de actividad aeróbica realizada,

Duracidn del ejercicio

Será inversamente proporcional a la intensidad en que se realiza el ejercicio. La duración aconsejada para ejercicios practicados unos 3 a 5 días a la semana de 20-60 minutos. Sesiones de menor duración no consiguen los objetivos metabólicos deseados o tienen que realizarse varias veces al día.

Sesiones mayores de ejercicio se tendrán que acompañar de suplementos dietéticos con hidratos de carbono en función del tiempo de ejercicio realizado en pacientes con diabetes tipo 1.

En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 y que quieran perder peso las sesiones de ejercicio pueden ser superiores en duración a 60 minutos, pero a intensidad baja.

Frecuencia del ejercicio por lo que la selección se basará en las preferencias del paciente y otros factores como Lo óptimo sería la realización de ejercicio

la presencia de complicaciones tardías. todos los días de la semana a efectos de conseguir un aiuste metabólico más adecuado,

el cuadro 6 se resumen algunas reto- especialmente en los pacientes con dificulta-

mendaciones de tipos de ejercicios a realizar, des para el tratamiento.

riesgo y precauciones en el caso de que el para mejorar la sensibilidad a la insulina y el paciente diabético presente complicaciones. control glicbmico, la frecuencia mínima es de

3 días no consecutivos por semana, e ideal- Intensidad del ejercicio

mente 5 días por semana. Para alcanzar beneficios cardiovasculares En la diabetes tipo 2 el tiempo durante el 6ptimos y mejorar el metabolismo hidrocar-

cual los valores de glucosa en sangre se bonado, la intensidad del ejercicio debería

mantienen adecuados es superior a 12 pero estar un 60-79% de la frecuencia cardiaca menor de 72 horas. Si además del control de máxima.

la alucemia en sanare se busca la reducción - Idealmente la frecuencia cardiaca máxima de peso, la frecuencia debería ser de 5 días a debería determinarse durante la orueba de la semana. esfuerzo, especialmente en los pacientes

Calentamiento y recuperacidn con comolicaciones cardiovasculares o neu- ropatía autonómica. Es im~ortante iniciar las sesiones con 5-10

minutos de calentamiento, por medio de En los diabéticos jóvenes y sin complicacio- ejercicios suaves (caminar, pedalear, etc..) a nes esta intensidad puede llegar a aumentar

baja intensidad, y de recuperación a travbs a un 70-80% de la frecuencia cardiaca máxi- de ejercicios gimnásticos y de estiramientos,

ma. Los pacientes que tienen antecedentes para evitar lesiones músculo-esqueléticas, de enfermedad vascular la intensidad será de

hipotensión postejercicio y complicaciones un 50.60% de la frecuencia cardiaca máxi- cardiovasculares. ma. En ninaún caso esta actividad se hará - con tensión arteria1 sistólica superior a 200 mmHg.

Tabla 6. Cuadro indicativo de riesgos, precauciones y ejercicios recomendados en las complicaciones i: diabéticas (39).

' PRECAUCIONES

No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies Revisar los pies con lim~ieza Y con la ~ i e l seca

COMPLICACIONES

Neuropatía periférica

EJERCICIOS RECOMENDADOS

Natación, ciclismo, ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. Ejercicio físico con poca sobrecarqa de articulaciones

RIESGO

Lesiones en los pies

Macroangiopatia

Neuropatía autonómica

Retinopatía

Nefropatia

Pie diabético

Ejercicios aeróbicos ajustado a frecuencia cardiaca y sintomatología del paciente . .

Ejercicios de fuerza resistencia para mantener el nivel de masa muscular Ejercicios de flexibilidad

Muerte súbita, infarto silente hipotensión e hipertensión, deshidratación, hipoglucemias severas

En la retinopatía no proliferativa severa y en la proliferativa con hemorragia vítrea.

Los derivados de los cambios hemodinámicos renales, elevación de la tensión arteria1 y aumento de la proteinuria

Lesiones en '

los pies

Aparición de squemia miocardica o claudicación intermitente

Momento del día 1. Pacientes tratados únicamente con dieta y10 biguanidas

El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el Al no existir riesgo de hipoglicemia. no transcurso de la media mariana antes de la es necesario tomar ninguna medida. inyección de la comida, en el caso de los dia- béticos tipo 1. En caso de que las posibilida- 2. Pacientes tratados con sulfonilureas

Seguimiento cardiolbgico y analítico Prueba de esfuerzo previa para la prescripción de ejercicio

des del paciente no lo permitan, la hora de Aunque el riesgo de hipoglicemia es realizar ejercicio evitará coincidir con los

picos de máxima acción de la insulina. pequerio, algunas veces puede presentarse con la ~ráctica de ejercicios inten-

~ti i izar zapato adecuado

Evitar cambios bruscos de posición y temperaturas extremas Monitorización frecuente de la glucosa en sangre

Mantener la tensión arteria1 sistólica por debajo de 170 mmHg Control de la retinopatia cada 6 meses No ejercicio si hay retinopatía proliferativa activa. fotocoagulación o cirugía recientes

Evitar ejercicios que aumenten la tensión arteria1 Mantener hidratación Controlar la tensión arterial. la proteinuria y albuminuria

Evitar microtraumas en los pies Higiene extrema de los pies Revisión diaria de los mismos y despues del ejercicio Utilización del calzado adecuado

En el caso del diabético tipo 2 sin tratamien- to de insulina no se debe mantener una pre- caución especial sobre la hora de realizar ejercicio, es más importante el valorar la respuesta gluc6mica al ejercicio según la medi- cación que mantenga el paciente.

~jercicioa intensidad inferior al 50-60% de la FCM Ejercicios de flexibilidad

Ejercicio a intensidad inferior al 50-60% de la FCM. Ejercicios que nomodifiquen la tensión arteria1 Natación, bicicleta estática Ejercicios de flexibilidad

Ejercicios aeróbicos de baja intensidad menos del 50% de la FCM Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes de contacto No ejercicios que aumenten la tensión arteria1 No ejercicios de flexibilidad o yoga

Ejercicios aeróbicos con intensidad moderada No ejercicios de fuerza o potencia Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptiva

Natación, ciclismo, ejercicios sin saltos Ejercicios deflexibilidad

La tasa de progresión dependerá de las características físicas basales y de la edad del paciente, así como de las preferencias y objetivos individuales. Esta progresión inicial- mente se realizará en función de aumentos de la duración del ejercicio.

Ajustes del tratamiento

Existen diferentes estrategias para prevenir los cambios glic6micos provocados por el ejercicio físico programado en los pacientes diabéticos, ajustando la insulina, la dieta o ambos. Pero el mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes, durante y después del ejercicio, ya que la respuesta glicémica varía mucho de una persona a otra.

A modo de resumen (tabla 7) podemos establecer unas pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 y la modificación consiguiente de las dosis de insulina.

En la tabla 8 se exponen las modificaciones nutricionales más aconsejables en relación con el tiempo y tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia

sos y de larga duración. Debe controlar- se la glucemia y si es necesario tomar un suplemento de hidratos de carbono y10 reducir u omitir la dosis previa.

3. Pacientes tratados con insulina

Las modificaciones intentan imitar la dis- minución fisiológica de los niveles de insulina durante y despu6s del ejercicio, reduciendo aumentos de insulina exóge- na. Cuando esto no es posible se com- pensa con la toma de hidratos de carbono.

4. Ejercicio de baja intensidad y corta duración

Tal como hemos visto somerarnente, en ejercicios de baja intensidad í i 50% VOZ max) y corta duración (<30 min) especialmente si coincide con el final del efecto de la insulina (niveles de insulinemia bajos) no suele ser necesario realizar modificaciones del tratamiento. Las modificaciones de la dieta son preferi- bles para pacientes delgados, en ejercicios no previstos y esporádicos, y cuando la insulina que está ejerciendo el efec- to es la intermedia. Por el contrario, es preferible reducir la insulina cuando existe sobrepeso, cuando la insulina que está actuando es la rápida y en los ejercicios programados y regulares.

5. Ejercicios de intensidad moderada y 30-60 min de duración

Ejercicios no oroaramados ~ -

A continuación pasamos a relatar diferentes En estos casos los descensos de la glu-

ajustes de tratamiento ateniéndonos a distin- cemia en sangre, sólo puede prevenirse

tas variables:

Tabla 7. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones de insulina (9, 17).

mediante la ingesta adicional de carbohi- drato~. Como pauta inicial se recomienda tomar 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio moderado. En general es preferible tomar los suplementos durante y al finalizar el ejercicio. Si los niveles de glucosa en sangre antes del ejercicio son normales-bajos o el tiempo transcurrido es mayor de 2-3 horas, tomar el suplemento antes y durante o al finalizar el ejercicio.

Ejercicios oroaramados

Modificaciones de la insulina

No se modifica No se modifica 5 - 1 5 % 10-20 % 15-30 % 20-40 % 30-60 %

5-10 % 10-20 % 15-30 % 20-40 % 30-55 % 40-70 % 60-90 %

0 - 1 5 % 10-30 % 20-45 % 30-60 % 45-75 % 60-90 % 75-100%

Intensidad ejercicio

Baja a < 50% de la FCM, como:

Pasear Bolos Tenis dobles Correr suave Paseos bici

Moderada a 50-70% de la FCM como:

Tenis Nadar Correr Golf Ciclismo

Fuerte a 7045% de la FCM como:

Fútbol Hockey Ciclismo Squash Remo

1. Pacientes tratados con 1 ó 2 inyeccio- nes de insulina

Duración del ejercicio

15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos

120 minutos 180 minutos





Ejercicio en ayunas. Si únicamente se administra insulina por la mañana no es

necesario modificar el tratamiento. Cuando se inyecta insulina por la noche puede ser necesario tomar 10 g de hidra- i tos de carbono antes de realizar ejercicio.

Ejercicio por la mañana o después de 1

cenar. Si se administra insulina rápida e intermedia se puede reducir la dosis de rápida a 213-113 o tomar 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio. Si únicamente se administra intermedia es preferible tomar el suplemento alimenticio. Pero no es necesario modificar el tratamiento si: a) la insulina se administra únicamente antes de acostarse: b) el ejercicio se realiza des- pués de cenar y la insulina se administra únicamente antes del desayuno.

Tabla 8. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones en la ingesta de hidratos de carbono en funci6n de los valores de glucemia (9,171.

Ejercicio por la tarde. Se puede tomar 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio o reducir un 15- 25% la dosis de insulina intermedia de la mañana y aumentar la rápida un 10-15%. Si el ejercicio se realiza a última hora de la tarde puede no ser necesario modificar el tratamiento.

No precisa comer

25-50 g H de C antes

2. Pacientes tratados con múltiples dosis o bomba de insulina (figura 8)

Ciclismo Squash Remo

En este tipo de pautas, los niveles de insulina son elevados en las primeras horas (3-4 horas) postinyección de insulina rápida y posteriormente disminuyen de forma progresiva.

2a. Ejercicio en ayunas o periodo pre- prandial: í>4h postinyección) los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina no suelen precisar modificaciones, aunque puede ser necesario tomar 10 g de hidratos de carbono antes del ejercicio. Si tienen bomba de insulina y la glicemia es menor de 120 mgldl se sus- penderá la infusión basal y si es > de 120 mgldl se reducirá a la mitad o bien se administrar6 un pequeño bolo antes del ejercicio y se suspenderá la infusión basal; otra posibilidad es mantener la infusión basal y tomar 10-15 g de hidratos de carbono.

180-300

> 300

10-15 g antes de comer

No hacer ejercicio

2b. Ejercicio en situación postprandial: (< 4h postinyección). En pacientes tratados con múltiples dosis de insulina se reducirá la dosis previa a 213-112 de la habitual o se tomarán 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio. Con bomba de insulina puede optarse por: a) mantener la infusión basal y reducir los bolos previos a 213 de la dosis habitual; b) suspender la infusión basal y reducir los bolos previos a 213 de la dosis habitual; c) tomar 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 min de ejercicio. Con objeto de evitar la hipogli-

jercicio, especialmente si el control pre- vio no es bueno y en pacientes menos entrenados. En estos casos debe reducirse la dosis de insulina previa al ejercicio y deberán evitarse cuando el control glucémico no sea bueno o los niveles de insulinemia sean muy bajos (final del efecto de la dosis). También se evitarán las dosis extras de insulina por el riesgo de hipoglicemia postejercicio.

d) Tipos de oroaramas de ejercicio

1. Eiercicios d e ti00 aeróbico-resistencia cemia postejercicio, especialmente la nocturna cuando el ejercicio se realiza

Respecto a los tipos de ejercicios que mejo-

por la tarde o noche, puede ser necesa- ran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación en el paciente diabético, la

rio reducir la dosis siguiente al ejercicio (retardada o basal) en aproximadamente

carrera a pie es el más solicitado y extendido,

un 20% o tomar un suplemento de por no necesitar de grandes equipaciones,

hidratos de carbono. no requerir de comparieros ni rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y en los que la intensidad y duración

6. Ejercicios muy intensos y de larga pueden graduarse con facilidad. duración

Otras modalidades de ejercicio con una Los ejercicios intensos y de larga dura- buena relación costelbeneficio son el ciclis- ción (esquí de montaña, maratón, ciclismo, la natación y la marcha (sin embargo, mo, etc.) siempre deben ser planifica- con éste no se consigue un gasto calórico dos, ya que es preciso reducir las dosis alto). El aerobic es una modalidad de ejerci- de insulina e incrementar la ingesta de cio por la que las mujeres adultas sienten

de carbono durante y después más atracción y debe ser tenida en cuenta del ejercicio. La insulina que actúa duran- dentro de las prescripciones. te la actividad física se reducirá en aproximadamente un 50% (puede ser necesario incluso una reducción del 80%) y se incrementará la ingesta de carbohi- d r a t o ~ (20 g por cada 30 minutos de ejercicio). En estos ejercicios el riesgo de hipoglicemia post-ejercicio es elevado, por lo que deberá reducirse la dosis post-ejercicio (25-30%). aumentar la ingesta de hidratos de carbono y realizar controles de glicemia más frecuentes en las 12-24 horas siguientes.

Z Ejercicios muy intensos

Ejercicios muy intenso de > 80% deVOi máximo y cortos de 10-15 minutos. En éstos es frecuente observar fases tran- sitorias de hiperglicemia (112-2 h) poste-

Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un cuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero clasificados en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (cuadro 8).

Para realizar este entrenamiento aeróbico e incrementar la resistencia cardiovascular es necesario observar algunas normas básicas con el fin de evitar lesiones y que el trabajo no sea extenuante y nos obligue a abandonar su práctica.

Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares: andar-andar trotar,

Figura 8. Ftiesgo de hipoglucemia segun la hora de realización del ejercicio con insulina regular. Las zonas rayadas corresponden a las horas de menor riesgo (43 bis).

lnsulina PlasmBtica

Desayuno Comida Cena Colación Desayuno

trotar-correr, correr, bicicleta, natación, e Si la actividad elegida para la mejora de excursionismo. etc. Lógicamente la la resistencia es la marcha o carrera intensidad, duración, etc., de estas acti- habrá que vigilar que el terreno por vidades estarán adaptadas a la edad y donde se practica no sea excesivamente condición física de cada uno. duro y que el calzado que se utiliza sea

el adecuado. Esto evitará problemas en e Se controlarán periódicamente las pulsa- las extremidades inferiores.

ciones, las cuales conformará con exac- titud el índice de esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá com- probando cómo la frecuencia cardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de ejercicio, esto es un síntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo.

Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los con- sejos y normas que se dan para la reali- zación correcta de una actividad física. no logran progresar con el ritmo que ellos quisieron. Entre las causas son peso corporal elevado y la falta de coor- dinación.

Deberán evitarse todos aquellos esfuer- 2. E/ercicios de fuerza (15, 20, 25,26, 38,421 20s mantenidos que eleven la frecuencia Existe una amplia gama de métodos válidos cardiaca por encima de las 160 pulsacio- y de equipamiento para mejorar la fuerza. nes /min o en función de la frecuencia Los sistemas de entrenamiento deben clasi- cardiaca máxima menos la edad o

ficarse en isométricos, isotónicos, isocinéti- teniendo en cuenta la frecuencia cardia- cos y formas de ejercicio pasivo. ca de reserva. Esto se tendrá que tener especialmente en cuenta en las perso- En el isometrico o contracciones estáticas, el nas que inician la realización de un músculo mantiene una longitud constante deporte. cuando se aplica una resistencia, no produ-

*" &.F+W-.T,.-- - 8 - '-m . z a r - - ? , 3 . ' . % : ! ~ e - ~ p c i . . .. .,; ,,-;--m T r , . . . . . . . < . , ., - . a-.... :;. : ' ... . . .. . , - , ... " ;,, . - . ZTY? .-., "LT./bc:-< .-- .. .. .

Cuadro 8. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardionespiratoria.

ciéndose ningún cambio en la posición arti- Se define isotónico como aquel que se reali- cular. za a tensión constante. Estas contracciones

dinámicas se producen a lo largo de una El entrenamiento isométrico tiene una apli- amplitud de movimiento contra cación limitada dentro del conjunto del pro- NO fija la velocidad y éste se divide en grama de entrenamiento individual, con algu- fase concéntrica y excéntrica, En la fase con- nas desventajas. La motivación puede resul- céntrica o positiva se realiza una contracción tar problemática debido a falta de retroali- con acortamiento del músculo, la fase mentación y ser difícil de monitorizar. excéntrica o negativa se produce una con-

tracción con alargamiento del músculo impli- Algunos investigadores han visto que el cado. Este tipo de ejercicio se puede subdi- entrenamiento isométrico Puro reduce la vidir en el realizado a resistencia constante o velocidad máxima de una extremidad. La a resistencia variable; el de resistencia cons- patología cardiovascular es una contraindica- tante, el peso no cambia a 10 largo del arco ción para el entrenamiento isométrico ya que de movimiento mientras que en el de resis- produce un aumento de la presión arteria! Y tencia variable el peso gracias a sistemas de de la tensión de la pared del ventrículo pesas si cambia el peso en función del arco izquierdo, lo cual es peligroso en personas de movimiento, diabéticas con complicaciones.

.,

Hay una variedad de métodos y equipamien- tos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2) resistencias fijas; 3) utilización de cables y poleas; 4) máquinas de resistencia constante y variable; 5) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica.

EJEMPLOS

Caminar

correr Golf

Bolos

Tiro con arco

Nadar

~~~~i~~ -

Remar

Patinar

Baloncesto

~ ú t b ~ l

Deportes de raqueta

Hockey

Deportes de combate

Se define como isocinético la contracción realizada a una velocidad constante con una resistencia variable. La velocidad de movimiento es controlada y la resistencia es proporcional a la fuerza ejercida en cada punto a lo largo del recorrido articular completo.

UTILIDAD

Deseables para un control más preciso de la intensidad del esfuerzo

También en la etapa inicial del entrenamiento físico, teniendo en cuenta el nivel de destreza

Proporciona interacción de grupo y variedad en el ejercicio

GRUPO1 MODALIDAD

grandes grupos musculares. siguiendo en orden decreciente hasta los muscu- los más pequeños, ya que éstos se fati- gan antes y con mayor facilidad, lo que en caso contrario podría provocar una fatiga prematura general impidiendo con ello el trabajo de los primeros. Por tanto, el orden recomendado es el siguiente: Piernas, Tronco (pectorales, dorsales), Hombros, Triceps, Bíceps. Gemelos y Abdominales y cintura.

1

2

3

5") Un ejercicio no se considera comple-

Actividades que se pueden mantener fácilmente a una intensidad constante y de gasto energético bajo.

Actividades en las que la tasa de gasto energético está altamente relacionada con la destreza, pero pueden proporcionar una intensidad constante para el paciente

Actividades en las que la destreza y la intensidad del esfuerzo son altamente variables

to si a la vez no trabajamos sus antago- El ejercicio isocinético trata de movilizar la nistas. Este principio es de suma impor- máxima capacidad generadora de fuerza por tancia en la halterofilia a la hora de evitar parte de un músculo a lo largo de un recorri- lesiones musculares. do articular completo. El equipamiento especializado permite el entrenimiento d e la

6") Con el fin de evitar la monotonía y el resistencia a una velocidad previamente estancamiento es necesario variar las establecida. Debido a que se fija la máxima cargas del entrenamiento, siguiendo el

velocidad de movimiento, cualquier esfuerzo esquema de la pirámide azteca.

suplementario se encuentra con una resistencia incrementada. Su dificultad radica en

7') Hay que tener en cuenta que con las el equipamiento especializado que necesita. máquinas no se movilizan todos los gru-

Para realizar el ejercicio de fuerza también pos musculares.

hay que guardar unas normas generales, cuyo fin es no producir perjuicio en la salud 8") La planificación de los ejercicios se del paciente o deportista. debe hacer mensual y anual.

lo) Si el sujeto está poco o nada entre- 9') Aparte de la importancia de la recu- nado, deber hacer más entrenamiento peración después del ejercicio, también general (más volumen de entrenamien- lo es una adecuada recuperación entre

to) ya que esto aumentará las bases para las series, así como entre ejercicios y un posterior trabajo específico. sesiones de entrenamiento.

2") Todo trabajo de pesas debe ir prece- dido de un calentamiento como mínimo de 10 minutos.

3") Al finalizar los ejercicios de pesas se debe proceder a la realización de ejercicios de estiramiento, que no se pueden sustituir por otro tipo de esfuerzo físico aunque sea la natación o la sauna. Sólo se recomiendan estas actividades para facilitar la realización del estiramiento.

10") Sobre las cargas a utilizar: Cuando el objetivo que se persigue es el aumento de la fuerza, el peso a levantar o, lo que es lo mismo, la resistencia a vencer, es el factor más importante del entrenamiento.

Para saber cuál es lo máximo que levanta el sujeto, probar el máximo que se puede levantar y a partir de ahí planificar el entrenamiento empezando por:

4') En toda sesión de entrenamiento Cargas muy pequeñas (10% del deben ejercitarse en primer lugar los peso máximo levantado).

Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado).

* Cargas medianas (50% del peso máximo levantado).

* Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado).

Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).

No están aconsejados en diabéticos trabajos realizados con cargas submáximas y máxi- mas aunque no presenten complicaciones por las modificaciones metabólicas que origi- nan.

11') Tener en cuenta el objetivo que se persigue:

Si se quiere fuerza-resistencia: Ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al

55% del peso máximo levantado) y hacer un gran número de series, así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el punto de vista cardiosaludable lo mejor la fuerza-resistencia.

12") El calentamiento siempre debe hacerse antes de iniciar una sesi6n de entrenamiento y ser más intenso en los meses fríos del año (las pesas es el deporte que mayor volumen de calentamiento necesita). Los objetivos del entrenamiento es preparar al organismo para obtener mejor la energía por los músculos, de nuestras reservas, y evitar lesiones

A continuación se exponen figuras de ejercicios de musculacibn para diferentes grupos musculares:

l Figura 8. Ejercicios de pectorales.

Figura 9. Ejercicios de hombros. Figura 10. Ejercicios de parte superior Figura 11. Ejercicios de regi6n abdominal. e inferior de la espalda.

Figura 12. Ejercicios de brazos.

Figura 13. Ejercicios de tríceps. Figura 14. Ejercicios de piernas (cuhdriceps e isquiotibiales).

I I I

Figura 15. Ejercicios de piernas.

3. Eiercicios de flexibilidad (20, 32, 37)

Con respecto a los trabajos para potenciar la flexibilidad, es necesario recordar que existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos que limitan dicha cualidad física. Los ejercicios de estiramientos deben realizarse involucrAndose las articulaciones de todo el organismo tales como las caderas, rodillas. tobillos, hombros y columna y se debe elegir el número suficiente y precedi- dos de un calentamiento.

Cada palabra define lo que es: propioceptivo: recibe información de los tejidos corporales; neuromuscular: relativo a nervios y múscu- los; facilitación: promoción o aceleración de cualquier proceso natural. Por eso, a esta técnica se le atribuye un aumento de la flexibilidad por estimulación de nervios y múscu- los.

Esta técnica se usa mAs en deportistas o sujetos con arco de movimiento inferior al normal o aue han ~erdido la movilidad normal. ~ u n ~ L e tiene huchas ventajas también

Por regla general, los movimientos que se tiene inconvenientes y requiere la supervi- realizan para elongar la musculatura son los sión para realizarse correctamente y evitar contrarios a los que efectúa ésta en su fun- lesiones. Los individuos con cardiopatía o ción agonista. HTA tienen que tener cuidado al realizar esta

El estiramiento balística (rebote) consiste en un movimiento rápido y espasmódico, en el cual una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el lími- te de extensión de los músculos. Es la técni- ca de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayor riesgo de lesiones.

El estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y mantenerlo en dicha posición un mínimo de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos de Golgi sirven para inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relaja- ción no aparece cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más benefi- cioso de estiramiento, pero no necesita de

técnica. Actualmente hay estudios que hablan de que esta técnica no consigue resultados mejores que el estiramiento balís- tico.

Existen muchos métodos de estiramiento, algunos más complejos que otros y todos consiguen resultados si se practican con regularidad y sensibilidad. El estiramiento estático es el preferido, por ser el más sim- ple. fácil de aprender y de llevar a cabo.

Hay que tener en cuenta que igualmente tiene unas normas de realización, tales como:

1. El estiramiento no es un concurso, cada uno debe de llegar a su nivel.

un seguimiento íntimo con profesionales y es el que menos daño produce.

2. El mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.

La facilitación propioceptiva (PNF) consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra persona. La facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) puede definirse como un método que promueve o acelera el mecanismo neuromuscular mediante la estimulación de los propiorreceptores. Es un procedimien- to fisioterapéutico ideado tras la segunda guerra mundial para la rehabilitación de los pacientes. Es un método para devolver la funcionalidad a los pacientes con problemas neurológicos.

3. Cuando uno realiza un estiramiento tiene la sensación de tirantez, entonces se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor, entonces es cuando se vuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30), y as1 es como se debe realizar. Si tenemos sensación de tirantez excesiva entonces no lo estamos haciendo bien. Este es el principio de estiramiento más importante y principal.

4. Es muy importante mantener relajado el resto del cuercio.

5. La respiración debe ser lenta, profun- da y rítmica.

6. El estiramiento no es un ejercicio y, por tanto, no hay que sufrir para mejorar.

7. Si se hacen press de fuerza, el estiramiento debe ser intercalado entre cada serie.

8. Con el ejercicio cardiovascular es necesario realizar estiramiento antes y despues del mismo y sobre todo de la musculatura implicada en el esfuerzo.

A continuación se exponen figuras de ejercicios de estiramientos de diferentes grupos musculares:

Figura 16. Ejercicios de estiramientos de cuá- Figura 17. Ejercicios de estiramientos de los driceps. músculos de la parte posterior de la pierna.

Figura 18. Ejercicios de estiramientos de la cadera.

Figura 19. Ejercicios de estiramientos de los Figura 20. Ejercicios de estiramiento de los músculos laterales del tronco. gemelos.

Figura 21. Ejercicios de estiramiento de los dor- Figura 22. Ejercicios de estiramiento de la parte sif lexores. baja de la espalda.

Figura 23. Ejercicios de estiramiento de los hombros y parte superior de la espalda.

1. Albright LA Diabetes. ACSM'S. Exercise management for persons with chronic diseases and disabilities Ed Human Kinetics 1997 USA:94-99.

2. Alvarez Escola C. Danas Garzón R. López Guzman A, Pallado Sández LE Etiopatogenia de la diabetes. Medicine 2000; 8(19): 991-1000.

3. Alvarez-Sala Walther JL. Espinós Perez D. El transporte de gases respiratorios por la sangre. Medicine 1986; 26: 52-72.

4. Astrand P-O, Rodahl K. Fisiología del trabajo físico. Ed Médica Panamericana Buenos Aires.7-477;1986.

5. Barbany i Cairó. Fisiologia del esfuerzo. Institut Nacional DLEducacion Física de Catalunya 1986: 99-133 y 171-195. Barcelona.

6. Bongbele J. Gutiérrez Sainz A. Bases bioquimicas de la fatiga muscular durante esfuerzos máximos anaeróbicos lácticos y aeróbicos (y 11). Arch Med Deporte 1990; 7: 49-56.

7 Cabezas-Cerrato J. Cabezas Agricola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine 2003; 8 (119): 6396- 6404.

8. Casaburi R. Physiologic responses to training. Clin Chest Med 1994; 15: 215-228.

9. Colberg Sheri R. Diabetes y Ed. Tutor SA. Madrid 2003

ejercicio fisico.

13. Escobar-Jiménez F. Fernández-Soto M' L Diabetes Mellitus. Entorno metabblico y complicaciones. Grupo Aula Médica SA 2000. Madrid.

14. García Ferrando M. Aspectos sociales del deporte. Una reflexión sociológica. Alianza Editorial S.A. 1990. Madrid.

15. Garcia Calzado MC. Millán Núñez-Cortés J. Envejecimiento. metabolismo y depone. Bases Médicas de actividad físico-deportiva. Servicio de Deportes. Diputación Provincial de Cádiz 1992:123- 136.

16. Gómez Huelgas R. El ejercicio físico. Su utilidad terapéutica y profiláctica. Medicina Integral 1993;22: 8: 363-368.

17. Grupo de Diabetes de la SAMF y C (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria) Ed. SAMF y C. Granada 1997:50-57

18. Harre D. Teoría del entrenamiento deportivo. La Habana 1983.

19. Hegedus J. La ciencia del entrenamiento de~ortivo. Ed Mir 1980.

20. Heyward VH. Advanced fitness assessment exercise prescription. Ed Human Kinetics. 1997. USA.

21. Layzer RB. Muscle metabolism during fatigue and work. Bailliere's Clin Endocrino1 Metab 1990: 4: 441-459.

22. López A, Julia JA. Transcutaneous monitoring and response to hangrip exercise. Chest 1989; 96: 1218.

23. López JL, Martinez JA. Tus hijos en forma. Contrapunto Selleres SA. 1992 Barcelona.

24. Marcos Becerro JF El niíio y el deporte. Ed 10. Cox MH. Programa de entrenamiento y Impresión SA. 1989. Madrid.

adaptación cardiorrespiratoria. Clínicas de Medicina Deportiva 1991; 1 : 235-238.

25. Marcos Becerro JF. Ejercicio, forma flsica y salud. Ed Eurobook SL 1994. Madrid.

11. Chacón Borrego F Repercusiones del ejercicio en la Diabetes Mellitus Insulin dependiente. Archivos de Medicina del 26. Marcos Becerro JE El entrenamiento de Deporte 1998; XV (66): 313-319. fuerza para todos. Ed Federación

Internacional de Halterofilia (IWF) 2000. España.

12. Durán Piqueras JP Teoria y metodologia del entrenamiento deportivo. Master en alto rendimiento deportivo. Mayo 1994. 27. Matveev L. Fundamentos del

entrenamiento deportivo. Ed Mir 1980

28. M c Ardle WD, Katch FI. Katch VL. Fisiología de l ejercicio. Energía. nutrición y rendimiento humano 1986. Ed Alianza Editorial SA. 119-137. Madrid.

29. M o n o d H. Flandrois R. Manual d e fisiologia de l depone. Bases fisiológicas d e las actividades físicas y deportivas. Ed Masson. Barcelona 1986.

30. M o y a M i r MS. Fisiología del ejercicio físico. Bases para e l entrenamiento. Dolor ln f lam 1989; 2: 21-26.

31. M o y a M i r MS. Ejercicio f isico e n personas d e edad avanzada. Rev M e d Geriatr 1991; 4: 120-124.

32. Norris C M . La flexibilidad. Principios y práctica. Ed Paidotribo 1984. Barcelona

33. Ortega Sánchez-Pinilla R. Diabetes y ejercicio físico e n Medicina del Ejercicio Físico y del deporte para la atención a la salud. Ed Diaz d e Santos SA. Madrid. 337- 363.

40. Rodríguez FA. Prescripción d e ejercicio y actividad física e n personas sanas (1). Principios generales. Atención Primaria 1995; 15: 190-194.

41. Rodríguez EA. Prescripción d e ejercicio y actividad física e n personas sanas (III). Resistencia cardiorrespiratoria (y 11). Atención Primaria 1995; 15: 313-318.

42. Ruiz Alonso JG. Sistemas d e entrenamiento. Fuerza y musculacibn. Ed Deportiva Agonos 1994 Lleida.

43. Saltin B. La capacidad aerbbica y anaeróbica e n e l ser humano. M e d Deporte 1991: 2 : 6-34.

44. Santiago Corchado M de. Clasificacibn y diagnóstico d e la diabetes 2000; 8 (19): 985- 990.

45. Serra Grima JR. Actividad fisica y proteccibn cardiovascular. Revista Latina d e Cardiologia 1992; 13:287-293.

34. Ortega Sánchez-Pinilla R, Pujot A m a t F! 46. Serra Grima JR. Prescripción d e ejercicio Esti los d e vida saludable: Actividad física. físico para la salud. Colección Fitness. Ed E d Ergon S.A. 1997. Madrid. Paidotribo S.A. 1999. Barcelona.

35. Pallardo Sánchez. Clasificación y 47. Shephard RJ. Exercise physiology and per diagnóstico d e la diabetes mell i tus e n fomance of sport. S p o n Sci Rev 1992; 1 : 'Diabetes Mell i tus. Entorno metabólico y 1-12. complicaciones' Escobar-JimBnez F. Fernández Solo M L . Grupo Aula MBdica SA 48. Sjodin B. Anaerobic funct ion. Sport Sci Rev 2 0 0 0 Madrid: 35-42. 1992; 1 : 13-27.

36 . Platonov VN. El entrenamiento deportivo. 49. Strauss RH. The respiratory system. Sports E d Paidotribo 1980. Medic ine W B . Saunders C O Philadelphia.

1984. 37. Pozo Mun ic io C. Mol ines A, Mart ín Escudero

M P Normas básicas para e l entrenamiento 50. Vilella e t al. Actividad física y salud (1). d e f lexoelasticidad e n e l deportista d e base Medic ina Integral 1992; 20(8): 418-423. (desde e l oun to d e vista médico deoortivo) REEF y ~ ' 1 9 9 8 ; 3: 14-12

3 8 . Pozo Mun ic io C. Mol ines A, Mart ín Escudero M P Normas básicas para e l

51. Wi l l iams G. Pickuo JC. Manual d e Diabetes

entrenamiento d e fuerza e n e l deportista d e base (desde e l pun to d e vista méd ico deportivo) REEF y D 1998; 5: 12-15.

39. Pérez PBrez A. Rigla Cros M . Ejercicio físico e n diversos trastornos metabólicos: diabetes. disl ipemia y obesidad e n Serra Gr ima JR. Prescripción d e ejercicio f isico para la salud. Colección Fitness. E d Paidotribo S.A. 1999. Barcelona.

(2' Ed) E d ~ l a c k i e l l Science. E d Española 2000.

1. DENOMINACI~N DEL MEDICAMENTO. handims) 0,5 mg, comprimidos. Prandims) 1 mg. comprimidos. Prandir63 2 mg. mpnmidos. 2. COMPOS!C16N CUALITATNA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene respectivamente: 0,5 mg. 1 mg y 2 mg de repaglinida. 3. FORMA FARMACEUTICA. Compnmidos. Los comprimidos de repaglinida son blancos (Prandin O 5 rng Camprimidos) amarllos (Prandin 1 Complimidos) o rojos (Prandin 2 mg Compnmidos), redondos, convexos y van marcados con d l&lipo de Novo ~ordisk (two Apis). 4. D ~ O S CLINICOS. 4.1 .Indicaciones terap8uticas. Repaglinida esta indicada en pacientes con diabetes Tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependienle (OMNID)) cuya hiperglucemia no puede seguir siendo controlada salislactoriamente poc medio de dieta. reducción de peso y ejercen. Repaglinida también esta indicada en cmbinacibn con metlomina en pacientes diaMticos Tipo 2 que no se contrdan satisfactoriamente con metfomina sola. El tratamiento debe iniciarse como un complemento de la dieta y ejerucio para disminuir la glucosa en sangre reiacbnada con las comidas. 4.2.Posologia y loma de administracibn. Rewalinida se administra oreorandialmente v se ajusta la dosis ind~dualmente oara oolimizar el control a l h i c o . bar fe del autocontrol usual eiercidi w r el orooio oaciente'del nivel de alúcosa ér sanare VIO orina. el &ico debeih cnintrolar ce r i~d iken te la al;cosa en - ~ "~~~~~ ~

sangre ae pacenti para detemiiar'*a mcr ma doss ei,caz &a e pacente /ín&?s os niveesae~G&o~na g8&S a&& tamoen -i es para coniro,ar a resps!a aei pac en!e a iraiam erro t conlro [*iOozo es necesano para aeieciar Jn e l ~ i o n pog amiante naae~~aoo a a oosls m a ma recomenaaoa es decv la o primano y a pe<a oa ae -n electo hspoq Jcemiante aoecuaoo cespues oe -n pwiwo nicial eficai ,es decr la o sccmaarc, En pac,enies oawicos Tpo 2 controaacs nomiamente meoa.*e o.eia. que shen Lra ialta 1r2ns111na ae conlro. puede res,*iar suficiente administrar repaglinida en penodos coilos. Repaglinida debe tmarse antes de las comidas principales (es d&r, preprandialmente). Dosis inicial. La dosis deberá ser deleminada por el médico según las necesidades del paciente. La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg. Deben pasar una o dos semanas entre las lases de ajuste de dosis (determinadas por la respuesta de la glucosa en sangre). Si los pacienles han recibido otro hipoglucemianle oral, la dosis inicial remendada es de 1 mg. Mantenimiento. La dosis individual máxima recomendada es de 4 mg tomada con las comidas pnncipales. La dosis m&ima total diaria no debe exceder de 16 mg. Grupos especilicos de pacientes. Repaglinida se excreta pnWpalmente por la bilis y por lo lanlo, la excrecion no está afectada por trastornos renales. Solo el 8% de una dosis de repaglinida se elimina por los riñones y el aclaramiento plasmatico total del producto disminuye en pacienles con Irastornos renales. Como los pacientes dia%ticos con trastornos renales tienen una mayw sensibilidad a la insulina, se debe lener cuidado al f i j la dosis a eslos pacienles. No se han realizado estudios clinicos en pacientes mayores de 75 arios o en pacienles con insuficiencia hepdiica. Ver sección 4.4. En pacientes debililados o desnulndos, la dosis inicial y la de mantenimiento deben ser fijadas de loma moderada y se requiere un cuidadoso ajuste de la dosis para evitar reacciones hirx>alucbmicas. Pacientes Que reciben otros hiccalucemiantes orales IOHAsI. Es wsible oasar directamente a los oacientes de un tratamiento con oiroi hiooolucemianles orales a rewalinida. Sin hbarao. no existe una relacibn de dosis exacta entre reoaalinida b otros himlmmiantes orales. - " Li dos 9 I; cia niax n a recomenoa& para tos paceníes que pasan a repag non es oe I mg saminis*r;aa míes 08 as com oas pr~r'cipaes Repag n aa weoe aamn s'rarse en como nac on con metlom na c~ando con m ~ t ' o m na soa no se conq g ~ e Jn coniro sa'islaclor u de a g ucosa en saiigrp En ta caso a oos!s de m~lormna oebera mantenerse y dems aomnistrarse repaqlnda concomitantemenie a oosis ricas oe repaglinida es de 0.5 mg, lomada antes de las comidas principales, con un ajuste de dosis de acuerdo con la respuesta de la glucosa en sargre igud que para la monoterapa. 4.3.Contraindicacones. - Hipersensibilidad conocida a repaglinida o a cualquiefa de los excipientes de Prandin: Diabetes Tiw I (Diabetes Mellitus Insulinode~endiente: DMIOI. D4olido C neaativo: Cetoacidosis diaMtica. con o sin coma: Embarazo v lactancia (ver sección 4.6): Niños menores de 12 años: Trastornos'graves de la fjncibn hepatita: Uso conchilanle de gemfibrozilo (ver k i b n 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras lomas de interaccibn). 4.4.Advwtencias y precauciones especiales de empleo. General. Repaglinida solo debe recetase si continúa siendo dilicil controlar el nivel de glucosa en sangre y permanecen los sintomas diabéticos a pesar de los intentos de control con dieta. ejercicio iisico y reduccibn del peso. Repaglinida. al igual que otros secretagogos de insulina. es capaz de producir hipoglumia. En muchos pacientes el electo reductor de la glucosa de los hipoglucemianles oraies disminuye con el tiempo. Esto puede ser debido a una

! progresión de la gravedad de la diabetes o bien a una reduccibn de la respuesta al producto. Este len0meno se c o m e como fallo secundario para distinguirlo del lallo primario en el que el medicamento no es eficaz en un paciente cuando se administra por primera vez. Deben evaluarse el ajuste de la dosis y ei seguimiento de una dieta y elercicio antes de clasificar a un paciente como fallo secundario. Repaglinida actúa a trav6s de una zona de uniOn distinta con una acción coila sobre las dlulas B. El uso de repaglinida en caso de fallo secundano a secrelagcgos de insulina no se ha investigado en ensayos clinicos. No se han realizado ensayos que investiguen la combinación con otros secretagqos de insulina y acarbosa. No se han realizado ensayos de terapia combinada con insulina o Ihiazolidenodionas. La combinación dd tratamiento con metlormina va asociada con un aumento del riesgo de hipoglucemia. Si un paciente estabilizado con cualquier hi lucemiante oral se expone a una shuacibn de estrés p.ej. fiebre trauma, infección o inlervencibn quinirgica, puede perderse el control giucémiczn tales ocasiones puede resultar necesario suprimi; la t m a de repaglinida y administrar provisionalmente insulta. Grupos especifms de pacientes. No se han realizado estudios clinicos m pacientes con

I dishnción hepAlica. No se han realizado estudios clinicos en niños y adolescentes menores de 18 arios o en pacientes maywes de 75 arios. Por lo tanlo. no se recomienda el tratamiento en estos grupos de pacientes. 4.5.lnteraccibn m otros medicamentos y otras tomas de interacción. Se sabe que ciertos medicamentos influyen sobre el metabolismo de la glucosa, y p lo tanto el m&im debe tener en cuenta las posibles , interacciones. Las sguienles sustancias pueden potenciar y10 prolongar el electo hipoglucemiante de repaglinida: gemfibrozilo, clantromicina. itraconazol, keioconazol u olros medicamentos antidiabbticos. inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), Oblcqueanles no seleclivos, inhibidores- (ECA) enzima converlidora de angiotensina. salicilatos. antiinflamalorios no esteroideos (AINE), cctreolida. alcohol y esteroides anabolizantes. La mdministración de gemfibrozilo, un inhibdor del CYWC8. incrementó 8.1 veces el &ea bajo la curva (AUC) y 2.4 veces la Cmax en voluntarios sanos. La vida media se prolongb desde 1.3 a 3.7 horas y la concentraci6n de repaglinida en plasma a las 7 horas aumentb 28,6 veces con gemfibrozilo. El uso concomaante de gemfibrozilo y repaglinida está contraindicado (ver sección 4.3 Conlraindicaciones). Se ha estudiado el efecto de ketoconazd. un prototipo de inhibidores potentes y competitivos de CYP3A4. sobre la lamacocinética de repaglinida, en sujetos sanos. La coadminislración de 200 mg de ketoconazd aumento la repaglinida (Ara bqo la curva: AUC) un 15% y Cmax un 16%. La coadminislrack5n de 100 mg de itraconazol también ha sido estudiada en voluntaios sanos y aumentó el AUC en un 40%. No se ha observado cambio significalivo sobre el nivel de glucosa en voluntarios sanos. En un estudio de interacción en v0luntari.x sanos. la coadministración de 250 mg de clantromicina, por un mecanismo de inhibicibn de CYP3A4. aumentó la repaglinida (AUC) un 40% y Cmax un 67% y aumento el incremento medio de AUC de insulina en suero un 51% y la concentración m&ima un 61%. No está claro el mecanismo exacto de esla interaccibn. Los agentes ,-bloqueantes pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia. La coadministracibn de olros compueslos metabolizados por CYP3A4. lales como cimetidina. niledipina

l y estrbgenos. no alterarbn signi8cativamente la absorcibn y disponibilidad de repaglinida durante el tratamiento con dosis múltiples en suletos sanos. En un estudio de inieracción en voluntarios sanos. la simvaslalina no alteró la exposición a repaglinida. Sin embargo, la Cmax media aumentó un

I 25% con una variabilidad muy alla (95% CI 0.95-1.68). La importancia clinica de este hecho no está clara. En un estudio de interaccibn en voluntarios sanos la rifampicina redujo la repaglinida (AUC) un 25%. La imporlancia clinica de esle hecho no está clara. La repaglinida no two ningún electo clinico significalivo sobe las propiedades larmacocinélicas de la digoxina, leofilina o warfarim en estado estable, cuando se administró a pacientes volunlanos sanos. Por lo tanlo, no es necesario ajustar la dosis de estos compuestos para la coadministracibn con repaglinida. Las sguientes sustancias pueden reducir el efecto hipoglucemianle de la repaglinida: anticonceptivos wales. tiazidas. coilicosteroides, danazol,

b hormonas tiroideas y simpalimimélicos. Cuando estos medicamentos se administran o se retiran a un paciente que esta recibiendo repaglinida, se debe vigilar estrechamente al paciente para observar posibles cambios en el contrd glucémico. Cuando se utiliza repaglinida junto con otros medicamentos que se secretar principalmenle por la bilis igual que la repaglinida. debe considerarse cualquier interacción potencial. 4.6.Embarazo y lactancia. No hay estudios de repaglinida en mujaes embarazadas o en penodo de lactancia. Pw lo tanlo, no se puede evaluar la seguridad de repaglinida en mujeres embarazadas. Hasla la fecha. se ha visto que repaglinida no es teratcgénica en esludios en animales. Se observb embriotoxicidad. desarrollo anormal de miembros en letos v recién nacidos en ratas exoueslas a dosis elevadas en d último Deriodo del embarazo v durante la lactancia Se detecta reoaolinida en la leche de ánimales excenrnentales Por este mtnio rl& miar% la toma de reoanlinirta dilranln d ~ ~~ ~ , ~ < ~~ ~~ ~ ~~

emoanzo y no oene "Irlarse en m'Jprrs wi periwo ae iaciancia '4~7 ~ f e c & ~ s o ~ r e a k&c.a&para &n¿J$r; ,jilGar ;na& n& -%sebe nlofmar a tos pacenles q,o tornen p recames para mtai nccqlucmias m,eniras conoucen Esto es panc~larmente mponante en aque os pac enies cuya wcw o l oe los s niorras oe awso oe n i w ucem a es escasa o neustenie o q ~ e iuiien hcr,enlcs ep m o s oe n wlucem a En estas c.r~nsianc.a~ uew e6at;lrse a c0nvenenc.a oe c o i ~ ~ c r . 4 8 Reaccionec aaversas. En oase a a eAwnencia cor repag roa-) con ciros h c q ~cemianies se riar obsmado las squenies ieaccones amwsas LI I.ec&nc,a se oel ne c m w o Irecxqtes (>1/10 00(' < 1 1 KM1 v m* poco lrecuentes (<1/10.000). Traslorn& metab6licos y nutricionales. Poco frecuentes: ~ip&lucemia. Al igual que ocurre con 'olros hipoglucemiantes. se han observado reacciones hipoglucMicas Iras la administración de repaglinida. Estas reacciones suelen ser leves y se controlan fácilmente mediante la inaesliOn de hidratos de carbwio. Si son araves. ouede ser necwna una inlusi6n de olucosa. Como en cualouier ~, terap,a diaoei m , la aparich oe yaes reaccones oewnoe ae factores RoiwoLa,es como hAoili,s aiet6tcos aoss. éwuoo lsco y esires ,rer Seccon 4 4 Amenencas y preca~cones esnecafes oe errpeo). DespJPs ae .a comercial?acoi se l a iilormaco ae casos oe niwl,cemta en

2 - pilarmartinescudero.compilarmartinescudero.com/pdf/publicaciones/medicos/librodiabetes.pdf ·...

Documents