Ateneo Central

17 de julio de 2013

• Sexo: masculino

• Edad: 78 años

• Motivo de consulta: mareos, inestabilidad en la marcha, paresia facio-braquio-crural derecha y disartria

Enfermedad actual

•Ingresa derivado por cardiólogo de cabecera por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por mareos, inestabilidad en la marcha, hemiparesia facio-braquio-crural derecha y disartria.

Antecedentes

Factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertenso

• Diabético tipo II

• Dislipémico

Antecedentes cardiovasculares:

•Cardiopatía isquémica (IAM 2005 + ATPC 1º CD / ATPC CX / IAM + ATPC 1º 12/2012 2 DES CD)

•Enfermedad carotídea (ATP c/stent a CID)

Medicación habitual:

•Carvedilol LP 20 mg/día • aas 200 mg/día •Clopidogrel 75 mg/día •Rosuvastatina 20 mg/día •Sitagliptina 100 mg/día •Metformina 1 g/día

Examen Físico

• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, disartria leve.

Signos vitales:

• FC 70 lpm, TA 120/60 mmHg, FR 14, T 36.2º

Cabeza y cuello:

• Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio completo.

• Soplo carotídeo derecho.

Respiratorio:

• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Examen Físico

Cardiovascular:

• Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioaxilar.

• R1 y R2 normofoneticos, sin R3-4, SS 3/6 aortico.

Abdomen:

• Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. RHA +

MMII:

• Pulsos periféricos conservados y simétricos. Sin edemas.

• Paresia braquio crural derecha 4/5

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

ECG

Laboratorio

GB 7000 TP 14.3

Hb 15 KPTT 39.6

Hcto 41.8 Iono 134/3.3

Plaq 187000

Glic 114

Ur 34

Cr 0.99

RMI encefálica

RMI encefálica

•Lesión isquémica cerebelosa superior aguda izquierda.

•Lesiones isquémicas crónicas múltiples.

•Displasia vascular severa.

•Hipoperfusión severa vascular cerebral izquierda.

•Conducta???

•Se solicita:

•Ecodoppler vasos de cuello

•ETE

•Holter

•Engrosamiento intimal leve y difuso de carótidas primitivas. •Stent endoluminal en segmento inicial de carótida interna derecha permeable sin estenosis focal. •Estenosis no mayor al 20% de carótida interna izquierda. •Arterias vertebrales permeables con flujo fisiológico bilateral

Eco doppler vasos de cuello

ETE

ETE

•Válvula mitral: normal •Válvula aórtica: esclerosis leve. •Válvula pulmonar: normal. •Válvula tricúspidea: normal. •No se detectaron alteraciones estructurales ni vegetaciones. •Los septums interventricular e interauricular son nítido e íntegros. •La raíz aórtica es de características normales. •Las cavidades son de dimensiones y función normal. •Se observan ambas orejuelas: ritmo irregular y su interior imagen compatible con trombo. •Ambas venas cavas se abocan normalmente en aurícula derecha. •La aorta descendente examinada hasta el plano gástrico es normal. Presenta un diámetro normal y la pared es normal.

•Se solicita:

•Interconsulta con hematología

•Acenocumarol 3 mg/día

Holter

Holter

•Pte en ritmo sinusal durante todo el estudio.

•La FC promedio fue de 66 lpm.

•La mayor frecuencia cardiaca fue de 115 lpm a las 07:21 hs

•La menor frecuencia cardiaca fue de 49 lpm a las 15:29 hs

•Se detectaron 351 EV, de al menos 3 morfologías diferentes, 1 dupla y un colgajo de TV de 51 latidos (se trata de un episodio de ritmo idioventricular acelerado irregular, por probable bloqueo en la salida, que se acelera hasta una frecuencia de 120/130 lpm)

•Se contabilizaron 104 ESV de presentación aislada y conformando 1 tripleta y 2 colgajos de taquicardias supraventriculares de 4 y 9 latidos

•No se observaron pausas mayores o iguales a 2.5 seg

•Se evidenciaron alteraciones inespecíficas del ST/T en canales 1 y 2 (infradesnivel de 0.5/1 mm con respecto a las alteraciones basales presentes en el ECG) y cambios de la polaridad de onda T en canal 1.

•El paciente no manifestó síntomas de jerarquía durante la grabación.

•Conducta???

•Se solicita Holter de 48 hs de forma ambulatoria

Medicación al alta

•Carvedilol LP 20 mg/día

•Clopidogrel 75 mg/día

•Rosuvastatina 20 mg/día

•Sitagliptina 100 mg/día

•Metformina 1 g/día

•Acenocumarol 3mg/día

•Amiodarona 400 mg/día