ENFERMEDADES ULCEROPÉPTICA

Dr. HÉCTOR DÍAZ NÚÑEZMiembro Comité Especialidad Gastroenterología

Programa Segunda Especialización en Medicina Humana. Unidad de Post Grado de la Facultad de Medicina de la

UNMSM. 2006

Curso preparatorio al Residentado Médico 2006-UNMSMCapítulo: MEDICINA

Separata N° 13Lima - Perú, Enero 2006

ENFERMEDADES ÚLCEROPÉPTICACONCEPTO

• Resultan de la falla en la integridad de la mucosa y no necesariamente se debe a un exceso de secreción de ácido y pepsina del estómago, a la vez hacer énfasis en la desventaja de los mecanismos reparadores de la mucosa gastrointestinal

• Para que una úlcera péptica se presente es necesario en primer término, generar un daño de las células epiteliales capaz de romper las tres líneas de defensa epitelial y a su vez, los mecanismos de reparación tisular si lo hacen no tienen la solidez necesaria para prevenir que los factores agresivos se dirija a formar el nicho ulceroso

• Refleja un grupo heterogéneo de trastornos independientes como los secundarios a AINES, Helicobacter Pylori o Gastrinoma

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICAEPIDEMIOLOGÍA

• Se estima que el 10% de la población general sufrirá de esta dolencia en algún momento de su vida.

• Los hombres y las mujeres tienen el mismo riesgo de desarrollar la UP. Es rara en niños, pero el riesgo aumenta con la edad.

• >70% UP se producen entre los 25 y los 64 años edad• La prevalencia de UP es > entre los afro-americanos e hispanos

que entre los caucásicos, debido a diferencias socioeconómicos. Los que consumen AINES por períodos prolongados es de 15% al 20%.

• La relación UD/UG es de 4 a 1. En el Perú, es menor. En cuanto al sexo M/F es de 3:1, aunque este cociente se esté reduciendo progresivamente.

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICADEFINICIÓN

• Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa GI que se extienden a través de la muscular de la mucosa y persisten en función de la actividad ácido/péptica del jugo gástrico

• Formas de Presentación:a. Asociadas al Helicobacter Pylorib. Asociadas a fármacos AINEc. Formas infrecuentes de Úlcera Péptica:

° Úlcera de Estrés,° Síndromes de hipersecreción ácida:

(Gastrinoma, Mastocitosis Sistémica)° Etiología Virales: CMV, Herpes Simple Tipo I° Obstrucción duodenal° Insuficiencia Vascular y Crack de Cocaína° Inducida por Radiación ° Inducida por Quimioterapia° UP Infantil

ENFERMEDADES ÚLCEROPÉPTICACONCEPTO

• Es así que el viejo concepto de Schwartz : “No ácido – no úlcera”

• Que posteriormente fué ampliado por Soll :

“No ácido – no actividad péptica – no úlcera”,

• Debería actualmente ser : “No ácido – no actividad péptica – no Helicobacter pylori – no actividad regenerativa gastroduodenal adecuada –

no úlcera”

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA

• El ácido gástrico se produce normalmente por las células parietales como respuesta a la estimulación por uno de los 3 posibles secretagogos: histamina, acetil-colina y gastrina.

• Refleja un intrincado de aferencias de:vías nerviosas, endocrinas, paracrinas y autocrinas e implica mecanismos estimuladores e inhibidores:

• Vía nerviosa (Nervio Vago) Fase cefálica: acetil-colina• Transmisor endocrino primario: gastrina (célula G)• Vía paracrina: histamina (CEC), somatostatina (célula D)• Inhibidores autocrinos (en mucosa oxíntica secretora de ácido):

Prostaglandinas endógenas (PGE2, PGF2a), Factor de crecimiento epidérmico (EGF),Factor transformador de crecimiento ALFA (TGFa), Factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), adenosina.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA

• Estas vías reguladoras inciden en las:-Células parietales (Oxíntica): HCL-Células Enterocromafines (CEC): histamina-Células G: gastrina-Células D: somatostatina

• La acetil-colina y la gastrina también actúan directamente sobre las CEC y así actúan indirectamente sobre las células parietales.

• Tras la secreción ácida de la célula parietal se activa una retroalimentación negativa: se debe a un efecto estimulador sobre las células D liberadoras de somatostatina (antro y fondo)

• La somatostatina funciona como un inhibidor paracrino de las células G antrales, células parietales del fondo y células CEC que están a lo largo de la mucosa gástrica

• Esta retroalimentación permite una secreción controlada del ácido en presencia de los estímulos adecuados, como tras la ingestión de comida, con la reducción de la secreción durante los períodos en los que no hay capacidad de tamponamiento en el estómago

MECANISMOS QUE PROTEGEN LA MUCOSA NORMALTRES LÍNEAS DE DEFENSA

• PRE-EPITELIAL: Barrera Moco/Bicarbonato• EPITELIAL: Mecanismos célula epitelial

Barrera Membrana Apical

Defensa Intrínseca Celular

Extrucción Ácido• SUB-EPITELIAL: Flujo Sanguíneo de Submucosa

Remoción de retrodifusión H+

Suministro ATP/nutriente

Consecuencia:

DAÑO CELULA EPITELIAL

LESIÓN CÉLULA EPITELIALTRES LÍNEAS DE REPARACIÓN

• 1ra. Línea: RESTITUCIÓN CELULAR• 2da. Línea: REPLICACIÓN CELULAR

FORMACIÓN HERIDA AGUDA• 3ra Línea Cicatrización:

FORMACIÓN TEJIDO GRANULACIÓNANGIOGÉNESISREMODELACIÓN MEMBRANA BASAL

Consecuencia:

ÚLCERA

ACCIÓN DE LOS FACTORES AGRESIVOS SOBRE LA ÚLCERA

• FACTORES ENDÓGENOS:- ÁCIDO/PEPSINA- BILIS- LISOLECITINA

• FACTORES EXÓGENOS:- HELICOBACTER PYLORI- AINES/ASPIRINA- ALCOHOL- TABAQUISMO- HSV-1

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICAFACTORES ETIOLÓGICOS

A. INFLUENCIAS GENÉTICAS• Grupo sanguíneo O• Hiperpepsinogenemia• Neoplasia Endócrina Múltiple Tipo I con Síndrome

Zollinger-Ellison• Déficit de Esterasa C 1• Síndrome de Neuhauser• Amiloidosis de Van Allen• Paquidermoperiostosis• Síndrome Leuconiquia-colelitiasis-úlcera• Otros factores hereditarios indefinibles (ej. estudios en

gemelos).

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICAFACTORES ETIOLÓGICOS

B. FACTORES AMBIENTALES

• Gastritis por Helicobacter Pylori• Ingesta de AINES• Síndrome Esporádico de Zollinger-Ellison• Otros procesos de hipersecreción:

(Hipersecreción Idiopática y Mastocitosis Sistémica)

• Varios (Corticoides, tabaco, estrés, alcohol, café)

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICA Y HELICOBACTER PYLORI

• Esta bacteria está presente en el 90-100% de UD y en el 70-90% de UG

• El H. Pylori libera toxinas que causan daño celular y estimula al epitelio gástrico para que libere una interleukina (IL-8), que estimula la secreción de gastrina de la célula G antral. Por otro lado, la inflamación gástrica reduce la densidad de las células D (somatostatina), que ejercen un control paracrino inhibitorio de las células G.

• El H. Pylori expresa una enzima agonista de receptores H3 (CEC y mastocitos, con efecto negativo de la síntesis de histamina y de somatostatina (Célula D).

• El descenso de somatostatina produce hipergastrinemia, con el consiguiente incremento de la carga ácida; este resultado, yuxtapuesto a la acción citotóxica del Helicobacter, promovería la aparición de la úlcera gástrica.

• La hipersecreción ácida promueve metaplasia gástrica en la mucosa duodenal, que es colonizada y dañada por el Helicobacter.

• La erradicación del H. Pylori acelera la cicatrización y disminuye notablemente la recurrencia anual de 70-100% a menos del 9%

MECANISMO DE LESIÓN DE LA MUCOSA GÁSTRICA INDUCIDA POR AINE

• Disminución de la síntesis de prostaglandinas• Alteración del moco protector• Aumento de la difusión retrógrada de ácido• Disminución del tampón de bicarbonato• Disminución del flujo sanguíneo sub-mucoso gástrico• Lesión epitelial directa

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICAETIOPATOGENIA

• Es multifactorial.• Considerando el medio ácido/péptico amenazador y los agentes

nocivos que debe tolerar la mucosa gastro-duodenal, estas enfermedades son poco habituales, es un tributo a los intrincados controles que gobiernan la secreción de ácido y pepsina y a las múltiples líneas de defensa y curación de la mucosa.

• Aunque la hipersecreción se relaciona con casos de UD, las úlceras pépticas no responden sólo al fracaso primario de los mecanismos que regulan la secreción de ácido o las defensas de la mucosa.

• Más bien, sobrevienen cuando esos mecanismos normales son alterados por factores sobre-agregados ( AINES. H. pylori, tabaquismo, estrés, etc.) y sufren la acción del ácido y pepsina.

• Las células principales de la mucosa del cuerpo gástrico estimuladas por la gastrina e histamina, secretan pepsinógeno, el cual es activado por el ácido gástrico a niveles de pH <4.0, dando lugar a la pepsina

• A pesar de ser una enfermedad intermitente y recurrente, su fisiopatología suele ser enfocada como una anormalidad constante

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICACUADRO CLÍNICO

• UD: Dolor epigástrico urente, sobreviene 1 y 3 horas después de las comidas, despertando en la noche 1 ó 2 horas am, rara vez antes del desayuno. Los antiácidos y los alimentos alivian el dolor. Periodicidad del dolor.

• Los sujetos con UG eran mayores y tenían dolor más severo, se manifestaba poco después de las comidas y menos probable se aliviase con antiácidos o alimentos.

• Puede haber Náuseas y Vómitos.• Síntomas dispépticos: eructos, intolerancia grasa, distensión.

Pirosis. Síndrome Intestino Irritable.• Úlcera sin dolor: ancianos y consumo de AINES. HDA• Dolor Irradiación dorsal (penetración). • Vómitos prolongados (estenosis).• Dolor abdominal difuso de aparición súbito (perforación)• Mareos (hemorragia ulcerosa)• Enfermedades Asociadas: Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica,

Cardiopatía Isquémica y las Enfermedades Terminales hepáticas y renales, entre otras

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICADIAGNÓSTICO

– Anamnesis y Examen Físico

– Laboratorio: Hemograma. Creatinina, Ca++. Gastrina sérica en ayunas. Pepsinógeno sérico I.

– Radiología contrastada EED

– Endoscopia alta: Biopsias. Investigar H. pylori

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICACOMPLICACIONES

• HEMORRAGIA

• PERFORACIÓN

• ESTENOSIS

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• CARCINOMA GÁSTRICO• REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO• DISPEPSIA INDUCIDA POR FÁRMACOS• DISPEPSIA NO ULCEROSA• ENF. INFILTRATIVA, NEOPLÁSICA, INFECCIOSA GD• ENFERMEDAD DE CROHN • NEOPLASIA DUODENAL• INFECCIONES RARAS (Micobacterium Avium

Intracelulare, Estrongyloidiasis, Giardia Lamblia)• PANCREATITIS• ISQUEMIA INTESTINAL• PATOLOGÍA BILIAR

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICATRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS

• CALMAR LOS SÍNTOMAS

• CICATRIZAR EL NICHO ULCEROSO

• EVITAR LA RECURRENCIA DE LA LESIÓN

Esto se logra eliminando al agente agresor, estimulando los mecanismos cito-protectores y favoreciendo la reparación de la mucosa

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICATRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES

• Mantener un horario adecuado de dieta• Evitar ingesta de bebidas cafeinadas o secretagogos• Propiciar ambiente para disminuir el estrés• Prohibir fumar cigarros y/o ingesta de alcohol• Suspender fármacos AINE/Aspirina/Corticoides• Evitar medicación de quimioterápicos o radioterapia

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICATRATAMIENTO MÉDICO

• Antiácidos (Hidróxido Al y Hidróxido Mg)• Antagonistas H2 (Ranitidina, Famotidina,Nizatidina)• Inhibidores de la Bomba de Protones: (Omeprazol,

Lansoprazol, Esoprazol, Picoprazol, Pantoprazol)• Sucralfato (Sal de Aluminio del sulfato de sucrosa)• Misoprostol (sintético análogo de prostaglandina PGE1)• Antibióticos Anti – Helicobacter Pylori (esquema triple)• Sales de Bismuto coloidal (Dicitrato y Subsalicilato)

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICAÚLCERA RECURRENTE

• Evaluar con precisión la erradicación de H. Pylori un mes después de terminado el tratamiento.

• Si la bacteria persiste, se indica un curso adicional de terapia triple con inhibidores de la Bomba de Protones (esquema cuádruple): combinación de furazolidona, bismuto y amoxicilina por dos semanas.

• Insistir en descontinuar el uso de tabaco o AINE• En pacientes con recaídas frecuentes: medir niveles de

gastrina sérica en ayunas para excluir Síndr.Zollinger-E• En ausencia de cofactores anteriores: terapia anti-

secretora de mantenimiento prolongada y continua (2a)• Alternativa quirúrgica

ENFERMEDAD ÚLCEROPEPTICAÚLCERA REFRACTARIA

• Una UD se considera refractaria si no cicatriza luego de 8 semanas de tratamiento con terapia antisecretora

• Una UG se considera refractaria si no cicatriza luego de 12 semanas de tratamiento con terapia antisecretora.

• No es infrecuente el uso de AINE o tabaco• El incumplimiento terapéutico• Repetir la biopsia gástrica para D/C cáncer ulcerado• Alternativas: incrementar dosis de antisecretor IBP,

escoger otro antisecretor del mismo tipo, combinar el antisecretor con bismuto o sucralfato

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICACONTROL DE LAS COMPLICACIONES

HEMORRAGIA• Ocurre entre 15-20% de los pacientes. Su mortalidad es del 10%. • El control: Fase Inicial de tratamiento agudo seguido de un

tratamiento definitivo médico o quirúrgico.• Lab: Hemograma completo, P. Coagulación, Grupo sanguíneo.

Medidas de reanimación: Solución EV, P, PA; Diuresis. SNG. Endoscopia diagnóstica y terapéutica.

• Riesgo de recidiva de UPS : Hemorragia activa (80%), Vaso visible no sangrante (50%), Coágulo adherido (20%), Base ulcerosa limpia (<5%).

• Si a pesar de tratamiento hemostático endoscópico, puede ser reintervenido si recidiva el sangrado. Si falla este tratamiento; la cirugía es la siguiente opción.

• Si se logra controlar el sangrado con la hemostasia inicial, aplicar infusión continua de inhibidores de bomba de protones

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICACONTROL DE COMPLICACIONES

PERFORACIÓN

• Es una causa importante de morbilidad y de mortalidad.• Es más frecuente en las UD que en UG.• Cuadro de abdomen agudo: Antecedente UP, dolor

epigástrico, brusco, intenso y localizado, luego se irradia a FID y se vuelve generalizado, conforme se desarrolla peritonitis. Taquicardia, hipotenso, distrés grave. Abdomen rígido sin ruidos intestinales. Rx simple abdomen de pié: aire libre bajo el diafragma (65%).

• El control: es fundamentalmente quirúrgico

ENFERMEDADES ÚLCEROPEPTICACONTROL DE COMPLICACIONES

ESTENOSIS PILÓRICA

• Puede ser consecuencia de UP crónica, pero se puede producir también en casos de úlcera aguda.

• Las úlceras agudas se asocian con inflamación y edema local, lo que produce una estenosis del píloro.

• Las UP crónicas pueden producir estenosis pilórica mediante la formación de cicatrices e inflamación.

• Cuadro clínico: saciedad precoz, náuseas, vómitos, sensación de plenitud, reflujo y/o dolor abdominal. Examen físico: bazuqueo gástrico o una importante distensión gástrica. Rx: estómago muy dilatado con burbuja de aire. Rx EED: precisa la naturaleza de la estenosis.

• Tratamiento Médico: Descompresión SNG, IBP, erradicación H. Pylori. Algunos necesitan dilataciones endoscópicas.

• Tratamiento Quirúrgico: se reserva a los que no responden al tratamiento médico.