1.2_nefropatias

UNIDAD 1-2 NEFROPATÍAS

NEFROPATÍAS

ESQUEMA ANTICIPATORIO

RIÑON ENFERMO

Nefropatía Glomerular

Nefropatía Tubular

Alteraciones en la Orina y Sangre

Nefropatía Mixta

RIÑON SANO

PATOLOGÍAS EXTRARRENALES INTRODUCCIÓN El tejido renal humano que representa aproximadamente el 0,4% del peso corporal total recibe el 20% o más del volumen sistólico cardíaco, hecho que le permite a estos órganos actuar como los principales reguladores de los líquidos corporales. La cantidad de sangre que fluye por los dos riñones en cada minuto se reduce por el volumen de orina excretada por ambas pelvis renales en ese tiempo. Esta reducción es de aproximadamente 1 mililitro por minuto, pero puede variar entre 0,3 a 15 ml/minuto si existe una deshidratación o una hidratación excesiva. La oscilación en la diuresis permite una respuesta flexible del mecanismo excretor frente a los diversos estados normales o anormales del volumen de líquidos y de la dinámica corporal.

Fisiopatología II – Unidad 1Mecanismo de formación de la orina; Pág. 1 de 38


La orina formada mostrará el impacto de esta adaptación tanto en su volumen como en su composición. La diuresis, en particular, suele ser el indicador alerta de la existencia de algún trastorno en esta función. Sin embargo, las causas pueden ser de origen renal o de origen extrarrenal por lo que una alteración en la orina no siempre significa un fallo renal, como una orina normal no asegura un estado sano del riñón. Ver más adelante Insuficiencia prerrenal. En este documento abordaremos el estudio de las nefropatías desde dos ópticas: desde la alteración en la composición urinaria y desde la fisiopatología del proceso mórbido, para predecir y comprender los cambios en la composición que se debieran esperar. Finalmente presentaremos diferentes pruebas útiles para la evaluación de la función renal. SIGNIFICADO DE LAS ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN URINARIA 1. VOLUMEN URINARIO El volumen urinario se denomina diuresis, indicador que se expresa como el volumen en ml cada 24 horas de orina emitida. Este volumen normalmente oscila (con hidratación conservada y dieta balanceada) entre 1.200 y 1.500 ml/24h. Sin embargo, por diversas causas (no necesariamente patológicas) esta diuresis puede variar entre los 600 a 1.200 ml/día. Poliuria

Incremento de la diuresis (volumen urinario en 24 horas). Causas no patológicas: a) ingesta excesiva de líquidos, sobre todo en pacientes bajo estados neuróticos (las

drogas para controlar su estado le inducen a la ingesta hídrica) b) uso de diuréticos, particularmente los mercuriales. Causas patológicas: a) Diabetes Mellitus b) Diabetes insípida: fallo a nivel de la neurohipófisis o del receptor de la hormona

antidiurética (HAD) a nivel de la nefrona. Esta alteración, a nivel de la neurohipófisis trae aparejado una disminución en la secreción de HAD y es lo que causa la poliuria o si se trata del riñón, el receptor no reconoce a la hormona y el agua no se reabsorbe.

c) Uremia aumentada: el incremento en la concentración de urea en sangre provoca un incremento de solutos circulantes que llegan al riñón y en su eliminación arrastran por efecto osmótico el agua.

Oliguria

Disminución de la diuresis (volumen urinario en 24 horas). Causas no patológicas: a) Privación de agua b) Sudoración excesiva en tiempos de calor o en ambientes muy calefaccionados o con

temperaturas elevadas, como altos hornos. El mecanismo de la disminución es una contracción del volumen circulante por pérdidas vía extrarrenal de agua.

Causas patológicas: a) Deshidratación por diarrea, vómitos prolongados o bien por una sudoración excesiva

en pacientes con estado febril importante.



b) Glomerulonefritis. La arteriola aferente va al glomérulo y se divide en varias vías, produciendo un ovillado de capilares (glomérulo). En esta enfermedad se produce un bloqueo de capilares renales glomerulares, por lo que hay una disminución del flujo sanguíneo renal, lo que implica una producción menor de orina.

c) Pielonefritis aguda: caracterizada por una disminución del flujo renal. 2. ASPECTO La orina normal, recién emitida es totalmente límpida y clara, pero no siempre significa que la turbidez es sinónimo de causa patológica, sino que hay orinas turbias que son perfectamente normales. Esto último se da cuando el paciente sigue una dieta ácida (rica en proteínas y pobre en agua), entonces pueden precipitar en la orina cristales, tales como los uratos amorfos que le dan una gran turbidez a la muestra. También la disminución de la temperatura pude ser un factor de enturbiamiento del material. La turbidez es patológica cuando se tratan de orinas que presentan leucocituria o una piocituria franca y que está presente en diversas causas patológicas como la Insuficiencia renal aguda (IRA), en el síndrome nefrítico, en la glomerulonefritis aguda, entre otras. 3. COLOR El color normal de la orina va desde el amarillo claro hasta el ámbar y son varios los pigmentos responsables de este color, el más importante es el urocromo. Tanto diversas patologías, como medicamentos o la propia dieta pueden alterar el color habitual de la orina.

Causas patológicas: a) rojo: correspondiente a sangre fresca (orina con aspecto hematúrico) y que en este caso nos brinda indicios de una afección de las vías urinarias bajas. b) castaño: corresponde a sangre vieja, que ha sufrido cambios osmóticos y de pH y que se degradó, de allí el cambio de color. En este caso la afección es de vías urinarias altas, es decir, está involucrado el propio nefrón. Por tanto, si hablamos de una glomerulonefritis, observaremos la presencia de un color castaño en la orina. En cambio si el problema es en la vejiga del paciente, observaremos una orina roja o rosada según la cantidad de sangre vertida en la misma. La observación microscópica validará esta sospecha, hematíes conservados en este último caso y hematíes no conservados (crenados) en la orina de color castaño. c) marrón que vira al negro: indica la presencia de melanina en la orina. Este paciente porta patologías que involucran una importante desintegración proteica o bien un melanoma. Está eliminando en la orina el melanógeno (compuesto incoloro) que en contacto con el oxígeno del aire se transforma en el óxido de melanina de color negro. d) amarillo verdoso: color que puede derivar al ambas oscuro e incluso llegar al color “coca cola”, nos indicará la presencia de pigmentos biliares (confirmar por método químico). Este fenómeno se observa en la hepatitis de origen viral y se acompaña de acolia (falta de color en las heces). e) Vino oporto: nos indica la presencia de porfirinas en orina como resultado de una porfiria aguda. Causas medicamentosas: a) amarillo verdosa o fluorescencia verdosa: pacientes que ingieren complejo vitamínico a base de las vitaminas B y C. b) azul verdosos: paciente con infección urinaria y tratamiento con desinfectantes del tracto urinario a base del azul de metileno. c) rojo-anaranjado: cuando se ingieren drogas a base de fenilazodiaminopiridina.



Causas dietéticas: a) rojo brillante: ingesta de remolachas. b) rojo ladrillo o salmón: pacientes con dietas ácidas debido a la precipitación de los cristales de urato amorfo (se acompaña de incremento en la opalescencia o turbidez de la orina).

4. ESPUMA Una cantidad pequeña de espuma blanca, es obtenida por leve agitación de una orina normal y que desaparece rápidamente. Cuando esa espuma es de un color amarillo verdoso nos indica la presencia de pigmentos biliares y si la espuma es abundante y persiste en el tiempo nos indica la presencia de proteínas. En todos los casos se verificará la presunción con el examen químico. 5. OLOR

Causas patológicas: Las orinas con una proteinuria muy importante, tienen un olor amoniacal característico que proviene de la transformación de urea en amoníaco por el desarrollo microbiano, cuando la muestra se deja por un determinado tiempo a temperatura ambiente. Otro tanto ocurre en presencia de una infección de las vías urinarias. La orina puede tomar olor fétido característico en las piurias. Olor fecaloide cuando se producen fístulas (conexiones entre compartimientos no comunicados normalmente) entre el intestino y la vejiga. En el diabético descompensado con formación de cuerpos cetónicos la orina puede presentar olor a frutas. Causas no patológicas: La ingesta de alimentos producen orinas con el olor característico al alimento ingerido. Por ejemplo, ajo, cebolla, café, a frutas frescas, especies.

6. DENSIDAD URINARIA – OSMOLARIDAD URINARIA La densidad urinaria normal, para una persona adulta sana, bajo una ingesta de líquidos adecuada y dieta balanceada oscila entre los siguientes límites:

- límite inferior: 1.016 a 1.018 kg/l - límite superior: 1.022 a 1.024 kg/l

Estos valores son válidos si la densidad es medida con el urinómetro (densímetro de orina), que se encuentra calibrado a una temperatura determinada (generalmente los 20°C). Esta temperatura es a la que debe encontrarse el líquido que se ha de medir, en este caso la orina. Si la temperatura del espécimen no es la de calibración hay que realizar correcciones a la medida obtenida e igual proceder se hará con la presencia de glucosa o proteínas en abundancia, ya que hay un desplazamiento de la osmolaridad por estos solutos. Correcciones Las correcciones se realizan por:

• temperatura • proteínas • glucosa



Corrección por temperatura: a) cada 3° C que la temperatura de la orina supere la temperatura de calibración se le adiciona a la densidad medida 0.001 unidad. b) cada 3°C que la temperatura de la orina disminuya por debajo de la temperatura de calibración del urinómetro se resta a la densidad medida 0.001 unidad. Ejemplo: la densidad tomada de una muestra de orina con un densímetro calibrado a 20°C es de 1.017 kg/l y la temperatura de la orina en el momento de la medición es de 17°C, se informará 1.016 Kg/l.

Actividad N° 1 A través de una investigación en Internet o en bibliotecas de la especialidad, se le solicita que responda a la siguiente cuestión:

• ¿Qué importancia tiene la medición precisa y exacta de la densidad urinaria? ¿Qué información aporta en relación con las funciones del riñón y del sistema renal?

Corrección por proteinuria: Por cada 10 g/l de proteínas presentes en la orina debemos restar a la densidad medida 0.003 unidades. Corrección por glucosuria: Por cada 10 g/l de glucosa presente en la orina debemos restar a la densidad medida 0.004 unidades. Reglas nemotécnicas para realizar informes de densidad corregida Los informes pueden hacerse dando un dato de densidad total, o sino colocando el dato de la densidad parcial (la medida sin corrección) y al lado de este dado se hace constar la densidad corregida por todos los factores presentes en el momento de la medición. Es una buena práctica suministrar al médico información clara y precisa, por lo que este autor considera que es más apropiado y conveniente informar la densidad final sin otras aclaraciones que pueden provocar errores de interpretación en el facultativo interviniente. Regla nemotécnica: El valor de glucosa obtenido nunca puede ser más alto que el valor de las dos últimas cifras de la densidad corregida. Recomendación: En muestras neonatales o pediátricas, de muy escaso volumen y en las que no es posible dosar las proteínas por método químico, se debe utilizar un refractómetro. Este instrumento permite valorar la densidad de la orina con una gota de muestra.



Actividad N° 2 Infórmese acerca del fundamento de medición de la densidad con refractómetro. Identifique las ventajas y desventajas que este método tiene.

7.

7. pH URINARIO El pH urinario varía en una persona sana entre 4.6 y 8.0. Nunca puede ser menor de 4.6 ni mayor de 8.0 por causas fisiológicas, porque de lo contrario sería extremadamente corrosivo para la estructura renal. Esta afirmación es para la orina contenida en el sistema urinario ya que in vitro es posible alteraciones muy importantes. In vitro, es decir, obtenida la muestra y dejada a temperatura ambiente podemos alcanzar pH de 8.5 a 9.5. Toda vez que se obtenga valores como el señalado es prudente solicitar una nueva recolección de muestra, porque probablemente la orina se degradó y alcalinizó por la presencia de bacterias desdobladotas de la urea. Fisiológicamente se alcanzan pH inferiores a 6.0 cuando la persona ingiere dietas ricas en hidratos de carbono y proteínas y patológicamente cuando se encuentra incrementada la eliminación de ácidos fijos. A su vez se supera el pH de 6,5 fisiológicamente cuando la persona tiene dietas ricas en verduras y vegetales. Habitualmente en esta orina aparecerán cristales que precipitan en medio alcalino. Patológicamente la orina presentará reacción alcalina cuando hay pérdida de bicarbonato por el túbulo (acidosis tubular renal) o hay sistémicamente alcalosis metabólica o respiratoria. Importante: Recordar que se habla de orinas de pH o reacción ácida y de orinas de pH o reacción alcalina, pero nunca de orinas de reacción neutra. 8. PROTEINURIA La sangre que llega al glomérulo por la arteria aferente se ultrafiltra, y ese ultrafiltrado va a pasar al túbulo contorneado proximal. En el glomérulo las proteínas se ultrafiltran y son proteínas que corresponden a moléculas de bajo peso molecular. Este fenómeno ocurre en escasa cuantidad. En el túbulo contorneado proximal se reabsorben casi en un 100% por transporte activo. La proteína no reabsorbida constituye la denominada proteinuria fisiológica cuyo valor alcanza como límite máximo a 200 mg/24h. En consecuencia, las orinas completas que no involucran un periodo de 24 horas presentan reacciones cualitativas a proteínas negativas. CLASIFICACIÓN DE PROTEINURIAS a) Proteinuria funcional: es aquella que se detecta bajo estados de stress o cuando se lleva a

cabo ejercicios intensos o no acostumbrados. Esta proteinuria es benigna y transitoria. b) Proteinuria ortostática o postural: es aquella proteinuria que aparece durante el día pero no

durante la noche, en la que se supone al paciente en posición de decúbito dorsal, que estaría relacionada con una hiperlordosis (desvío exagerado de la columna vertebral), o que también se puede relacionar con la isquemia renal (disminución del flujo renal), distribución anormal del flujo sanguíneo, lo cual provoca la proteinuria cuando la posición ortostática (de pie) incrementa la presión hidrostática en los glomérulos.

c) Proteinuria normal: es la proteinuria de 24 horas, menor a 200 mg y que por la sensibilidad del método en las orinas recolectadas en periodos inferiores de tiempo son negativas.



d) Proteinuria patológica: estas proteinurias pueden ser renales o extrarrenales. ¿CÓMO SE ORIGINAN LAS PROTEINURIAS? El mecanismo por el cual aparecen las proteínas en el ultrafiltrado glomerular no está bien aclarado y hoy hay propuestas dos teorías: ultra difusión y difusión. En ambos casos el mecanismo es de carácter físico, no metabólico, y se realizaría a través de los poros (75-100 Amstrong)1 de la membrana glomerular (sin embargo no hay acuerdo al respecto). En la orina normal los factores que rigen la presencia o no de proteínas son:

• Permeabilidad de la membrana glomerular • Reabsorción tubular proximal de las proteínas • Concentración de las proteínas en el suero • Fracción de ultrafiltración.

Cuando existe una proteinuria patológica puede deberse a:

a) lesiones glomerulares: por daño en la membrana basal del glomérulo que afectan a la permeabilidad de la membrana glomerular.

b) lesiones en los túbulos: manifestada por la incapacidad de los mismos para reabsorber a las proteínas filtradas en el glomérulo.

c) secreción de los túbulos: son proteínas segregadas en el túbulo contorneado por el epitelio tubular o los vasos linfáticos renales (Proteína de Tamm-Horsfall) que suele informarse como mucus en los sedimentos de orina.

PROTEINURIAS SEGÚN EL ORIGEN En la orina se hallaron, con técnicas inmunoelectroforéticas, componentes séricos y también otros que no se encuentran en el suero. Es por ello que las proteinurias se las puede clasificar también en dos grandes grupos proteinurias de origen plasmático y proteinurias de origen urinario o renal. Concentrando la orina, previamente, ha sido posible estudiar las proteínas urinarias con métodos electroforéticos en personas normales y obtener una imagen típica de la denominada proteinuria fisiológica. Su trazado electroforético está constituido por una banda nítida y una banda muy tenue, que se extiende desde la zona alfa1 hasta la gamma globulina, no existiendo separación definida entre las diferentes fracciones de globulinas. Proteínas de origen plasmático: Están integradas por las fracciones proteicas habitualmente presentes en el suero del paciente:

• prealbúmina • albúmina • alfa1 globulinas (alfa1 Orosomucoide) • alfa2 globulinas (alfa2 lipoproteína; ceruloplasmina; Haptoglobina; bealfa2 Glicoproteína,

etc.) • beta globulinas (Siderofilina; 1A; Hemopexina; 1E (Fracción C4 de complemento)). • Gammaglobulinas (IgG; Fragmentos Fc y F´c ; Cadenas livianas; IgA)

1 El Amstrong es la diezmillonésima parte de un mm.



Proteínas de origen urinario o renal:

• Uromucoide de Taan Horsfall. Di Ferrante – Andersen y Mc Lagan. • Proteínas originadas en las células renales (esterasas carboxílicas). • Proteínas de origen espermático o de origen uretral.

CLASIFICACIÓN CUALITATIVA DE LAS PROTEINURIAS Fisiológicas ver constitución explicada en el ítem 8.3 y subsiguientes. Transitorias: tienen constitución de las fisiológicas pero, en cantidades patológicas. Son benignas, desparecen rápidamente y cursan sin secuelas de lesión renal. Glomerulares: lesiones de diversas etiologías conducen a una alteración en la permeabilidad de la membrana glomerular permitiendo el paso de proteínas en cantidad y calidad. Aparecen las de mayor peso molecular y esta proteinuria patológica se la tipifica en tipo I, II o III, según el tamaño y la forma de las moléculas proteicas presentes que se elimina. Esto es consecuencia de la selectividad perdida y se observa en la imagen electroforética de la electroforesis de orina. En la zona de desplazamiento de las globulinas se encuentra una neta separación de los componentes. Las proteinurias de tipo glomerular se ven en las glomerulonefritis y en las nefrosis. Si se estudia una correlación entre el tipo de proteinuria y el estado Anátomo patológico glomerular, puede comprobarse en la mayoría de los casos un paralelismo entre la pérdida de selectividad y la severidad de la lesión histológica.

• Tipo I (proteinuria selectiva): la capacidad de filtración y la selectividad de las proteínas por parte del riñón está prácticamente conservada, hecho que señala una lesión renal mínima. Pude encontrase también en proteinurias no patológicas que aparecen luego del ejercicio violente, proceso febril importante, etc. (funcionales). El 70 a 90% de la proteinuria selectiva, está constituida por albúmina. Luego, y en orden decreciente, alfa 1, alfa 2 y beta globulinas (constituida casi totalmente por la Siderofilina o transferrina) y muy baja concentración de gamma globulina que representa un escaso 8% del total eliminado.

• Tipo II (proteinuria poco selectiva): se observa pre-albúmina, disminución relativa de la albúmina o menos del 50% de las alfa 2 globulinas, aumento o no de la Siderofilina (transferrina). Las otras gamma globulinas aumentan (a más del 10% del total), con franca eliminación de IgA e IgG.

• Tipo III (proteinuria no selectiva): aquí está perdida prácticamente la selectividad. El patrón en orina es similar al patrón sérico de una persona normal. Se comprueba la eliminación de proteínas de elevado peso molecular: alfa2, macro globulinas, IgM, Beta lipoproteínas.

Tubulares: En condiciones normales, las proteínas del ultrafiltrado son reabsorbidas en su mayor parte en el tercio superior o medio del túbulo contorneado proximal, siendo esta reabsorción selectiva y con una tasa máxima de reabsorción tubular (TM) limitada. En condiciones de lesiones puramente tubulares se da un tipo de proteinuria llamada tubular. La electroforesis se caracteriza por una relación albúmina-globulina inferior a la unidad, disminución proporcional de la cifra de albúmina considerada como normal, presencia de pre y postalbúmina, prevalencia porcentual de alfa2 globulina, fracción beta globulina generalmente descendida y aparición de una post gamma globulina. La proteinuria tubular puede ser pura o combinada con el tipo glomerular. Esta proteinuria denominada mixta puede ser con predominio tubular o glomerular. La proteinuria tubular pura (o mixta a predominio de tubular) es la demostrada en las siguientes situaciones:

• Síndrome de Fanconi • Acidosis tubular renal (ATR) • Enfermedad de Wilson • Intoxicaciones crónicas • Hipopotasemia (hipocalemia)



• Insuficiencia renal aguda (IRA) • Fenómenos de rechazo de transplante renal

PROTEINURIA POSITIVA ¿EN QUÉ PENSAR? Constatada la proteinuria en una muestra de orina se puede pensar en diversas posibilidades. Para alcanzar el diagnóstico certero se deberá validar con el resto del examen y confrontarlo al contexto clínico del paciente. La prevalencia y la incidencia de las patologías también será un indicador presente en el análisis contextual. Proteinurias transitorias:

• Del recién nacido • De esfuerzo • De enfriamiento • Palpatoria • Pre-menstrual • Estados febriles • Infecciones prolongadas • Deshidratación

Proteinurias patológicas: Estas proteinurias serán persistentes o se observarán signos de minusvalía luego de resuelto el problema de origen. Estas pueden cursar con nefropatías (primarias) o sin nefropatías (secundarias). Existe un número considerable de procesos que cursan con proteinuria en el 5% de los análisis de orina realizados y que no necesariamente siempre se relacionan con un estado patológico o son debidos a una etiología renal. Con nefropatías (primarias):

• Glomerulonefritis aguda o crónica • Síndrome nefrótico • Pielonefritis • Proteinurias solitarias crónicas no posturales • Hidronefrosis • Litiasis renal • Tuberculosis renal • Nefroptosis • Riñón poliquístico • Tumores renales • Malformación congénita • Sífilis renal • Infarto renal • Nefropatía por radiación • Nefropatía tóxica y medicamentosa • Síndrome de Fanconi • ATR • Enfermedad de Wilson • Intoxicación con fenacetina • Síndrome urémico hemolítico (SUH)

Sin nefropatías (secundarias):



• Ortostática y lordótica • Insuficiencia cardíaca • Compresión de venas renales • Anemia • Acidosis • Insuficiencia renal funcional • Conmoción cerebral • Hemorragia subaracnoidea • Epilepsia • Reacciones alérgicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA El examen clínico puede dar falsa proteinuria, provocada por la presencia de mucina, pseudomucina, pseudoalbúmina, albúmina disgregada (esperma, secreciones genitales, orina fermentada), albumosa, uratos, fosfatos. Se descartan por una buena técnica de laboratorio. La albúmina presente en la orina puede provenir del esmegma o de leucorrea. La higiene cuidadosa de genitales pude evitar los falsos positivos. Una abundante cantidad de pus puede justificar la proteinuria positiva, en cambio para que la justifique una hematuria se requieren un número mayor a los 500 millones de hematíes totales en la muestras. CLASIFICACIÓN POR SU INCIDENCIA (Frecuencia de ocurrencia)

• Glomerulonefritis (en cualquiera de sus formas evolutivas conocidas). • Síndrome nefrótico, primario o secundario • Pielonefritis • Litiasis • Nefropatías tubulares • Restantes patologías en frecuencias similares

Entre las crónicas se destacan en este orden:

• Ortostática esencial • No postural

En síntesis Proteinuria: eliminación urinaria de proteínas Fisiológica: menos de 200 mg/ en 24h. (En pediatría se considera menos de 100 mg/24h.) Transitoria: proteinurias esporádicas benignas Patológicas: Glomerulares (selectivas, moderadamente selectivas o no selectivas) Tubulares Mixtas 9. GLUCOSURIAS La sangre llega al glomérulo por la arteria aferente y allí sufre el proceso de ultrafiltración. Una vez ultrafiltrada pasa al túbulo contorneado proximal donde la glucosa es reabsorbida. La máxima capacidad de reabsorción del túbulo para la glucosa es aquella que va desde los 160 a 180 mg/dl en el plasma, y esto es lo que se conoce como umbral renal para la glucosa. Las glucosurias pueden clasificarse en 1. Normales; 2. Diabéticas; 3. Renales o no diabéticas.



Glucosuria normal: Es la que se produce cuando por la sensibilidad del método no es detectada. Se informa como negativa. Se puede llegar a detectar en la primera orina de la mañana (orina más concentrada). Si da positiva en las pruebas de tamizado o screening, se debe realizar el dosaje para chequear la existencia de una glucosuria. Se sugiere en este caso utilizar orina de 24 h. Glucosuria diabética: Está relacionada con la Diabetes Mellitus y se presenta en los episodios de Hiperglucemia; es decir cuando se superan los valores de 180 mg/dl, se supera el valor umbral renal de reabsorción y entonces aparece la glucosa en orina. Glucosuria renal o no diabética: Son los que cursan con normoglucemia (valores normales de glucosa en sangre). Se observa una disminución o caída del umbral renal, es decir, que la capacidad de reabsorción de la glucosa está disminuida y ello ocurre por algún inconveniente en el túbulo: Síndrome de Fanconi. 10. CUERPOS CETÓNICOS La aparición de ácido aceto-acético y beta-hidroxibutirato, acetona, es anormal en la orina. Está presente en los casos de cetosis o sea, cetonemia positiva, y ello es a raíz de una movilización y consumo exagerados de las grasas del organismo provocado por una falta absoluta o relativa de Hidratos de Carbono. Aparece en los casos de Diabetes Mellitus incontrolada, es decir, con Hiperglucemia; en los estados de ayuno prolongado, en los procesos febriles y en los regímenes alimenticios para adelgazar con dietas disociadas o proteicas. 11. BILIRRUBINA Y PIGMENTOS BILIARES La bilirrubina se origina de la degradación de la hemoglobina y esto se lleva a cabo en las células del retículo endotelial, células de Kupfler del hígado, bazo y en los microsomas de las células hepáticas. Allí se conjugada con el ácido glucurónico transformándose de bilirrubina indirecta (conjugada) en bilirrubina directa (conjugada). La bilirrubina conjugada es hidrosoluble por lo que se puede filtrar a nivel renal, y ésta es la que es susceptible de obtenerla en la orina. La bilirrubina está presente en los casos de hepatitis, ictericias obstructivas y en las ictericias extrahepáticas. 12. UROBILINÓGENO – UROBILINA Ambas se dosan juntas. Se informa como normal o aumentado, porque normalmente estos pigmentos están presentes en la orina. El valor estará aumentado en los procesos de anemia perniciosa, cirrosis, tumor hepático, anemia hemolítica, hepatitis, entre otros. 13. ANOMALÍAS EN LA MICROSCOPÍA 13.1 CÉLULAS Es normal la presencia de células epiteliales planas tanto superficiales como redondas, en las orinas de mujeres, pues es paralela su presencia a la descamación vaginal en la uretra. En cambio en el hombre su presencia implica reacción de tipo inflamatoria.



CÉLULAS PATOLÓGICAS De la Pelvis Renal: aparecen en procesos de litiasis (cálculos renales) y en los procesos con daño de la pelvis renal. Del Túbulo Renal: de tamaño muy semejante al leucocito. En la orina no se diferencia el tipo de células sino el número y se sugiere realizar un uricitograma¸ que requiere el uso de coloraciones específicas como la de Papanicolau u otras similares. 13.2 HEMATÍES Son los que atraviesan los glomérulos o se excretan por los túbulos y sufren en consecuencia diferentes cambios osmóticos o de pH. Por ello se pueden hallar tres tipos diferentes: original (bicóncavo o conservado); fantasmas (de doble membrana, generalmente presentes en orinas de baja densidad) y crenados (presentes en orinas hipertónicas). 13.2.1 HEMATURIA Es la presencia de de hematíes en orina, los que aparecen generalmente en procesos de litiasis renal, o en procesos de hemorragias urogenitales, por traumatismos renales, tumores, infecciones de vías urinarias altas o bajas. Puede ser microscópica (sólo observada en el sedimento urinario con el microscopio) o macroscópicas (observadas a simple vista). Para que una hematuria se observe microscópicamente debe encontrarse por cada litro de orina aproximadamente 1,5 cc de sangre presente. Se define como la presencia de sangre en orina en una cantidad superior a lo normal: 2 hematíes/campo de 400 X o mayor de 1.000.000 de hematíes en 24 h. Origen a) por lesión glomerular (paso de glóbulos rojos a través de la membrana lesionada). b) por lesión del parénquima renal (con comunicación con las vías excretoras de la orina). c) por lesión en algún punto de las vías urinarias. Etiología Puede tratarse de un signo esencial o de un componente más del cuadro clínico y según ello las podemos agrupar como sigue: Hematuria como signo fundamental: a) Frecuentes:

• Con proteinuria: Hematuria Idiopática (de etiología desconocida). • Sin proteinuria: Traumatismo renal, vesical uretral

Litiasis en riñón, vejiga, vías urinarias. Hematuria Idiopática

b) Infrecuentes: • Con proteinuria: Ejercicios violentos

Síndrome de Alport. Exposición al frío

• Sin proteinuria: Glomerulonefritis aguda monosintomática. Anomalías de las vías urinarias.



Hematuria como un componente más: a) Frecuentes:

• Glomerulonefritis aguda post-infecciosa. • Infección urinaria • Síndrome nefrótico idiomático o secundario a hematuria • Nefropatía en el Síndrome de Schoenlein-Henock • SUH

b) Infrecuentes: • Colágenopatías: Lupus eritematoso sistémico (LES)

Periarteritis Nudosa. • Enfermedad Hemorragíperas:

Deficiencia de factores de coagulación (Hemofilia. Enfermedad hemorragípera del recién nacido). Deficiencia de plaquetas (Enfermedad de Werlhof) Hemoglobinopatías (Talasemia de Cooley, Anemia falciforme).

• Trastornos vasculares: Hemangioma Telangiectasia hemorrágica hereditaria. Trombosis de vena renal. Várices de Pelvis Renal o uréteres. Infarto renal.

• Neoplasias. Tumor renal Papiloma Pólipo en vejiga Leucosis

• Por fármacos o sustancias químicas • Infecciosas: Endocarditis bacteriana subaguda

TBC Cistitis Fiebre tifoide Virosis (varicela, rubeola, sarampión, parotiditis)

• Malformación de vías urinarias • Riñón poliquístico • Nefropatías obstructivas (hidropionefrosis) • Parasitosis: (Paludismo; Bilharziosis) • Alérgicas.

Elementos fundamentales para el diagnóstico

• Presencia de hematíes en la orina examinada • Hematuria solitaria, único signo de enfermedad, sin proteinuria, sin leucocituria y sin

bacteriuria. 0Hematuria macroscópica (puede producir una proteinuria hasta de 250 mg/24 h. y en unos pocos pacientes hasta de 500 mg/24h. como producto del contenido de sangre en la orina y no como pérdida renal de proteína.

Diagnóstico topográfico de la hematuria Se realiza con algunos de los siguientes métodos:

a) Prueba de los 3 vasos:



Vaso 1 2 3 Conclusión Resultado Teñido Límpido Límpido Uretra o compartimiento vesical Límpido Límpido Límpido Vejiga o compartimiento vesical Teñido Teñido Teñido Riñón o vejiga

b) Aspecto de los coágulos.

• Presencia de cilindros hemáticos al microscopio: origen renal • Presencia de coágulos finos y alargados: origen ureteral • Ausencia de coágulos: origen glomerular (el color tiende al castaño) • Coágulos pequeños, disgregados con o sin cólico renal: origen pelvis renal • Coágulos grandes, irregulares: origen vejiga

Diagnósticos diferenciales:

a) Hematuria de Hemoglobinuria: presencia de pigmentos hemáticos, por procesos hemolíticos, Hemoglobinuria paroxística nocturna. Se sospecha la Hemoglobinuria por el color rojo con una orina transparente a simple vista.

b) Hematuria de Hemoureterorragia: la sangre mancha la ropa interior entre los intervalos de cada micción. Aquí el sangrado es de la uretra y tiñe a la orina.

c) Falsas hematurias: • Medicamentos: colorantes azoicos, piramidón, ruibarbo, cáscara sagrada, sen. • Alimentos: remolacha, colorantes de caramelos. • Pigmentos orgánicos: biliares porfirinas. • Uratos: desaparecen calentando la orina o vertiendo agua caliente sobre el pañal

en el caso de neonatos. ¿Se puede informa hematíes sin hemoglobina presente en la orina? Si el medio es de muy baja densidad se puede tener vestigios de hemoglobina con regular o muy poca cantidad de hematíes, en caso contrario, con medios hipertónicos: vestigios con regular o abundante cantidad de hematíes, pero siempre que observemos hematíes la hemoglobina será positiva. Medios con baja densidad, regular hemoglobina y muy escasos hematíes, o abundante hemoglobina porque los hematíes se lisaron por el medio hipotónico (1.005 a 1.008 kg/l de densidad. Se forman células fantasmas, se hinchan cada vez más y después se lisan. Por el contrario cuando el medio es hipertónico: vestigios de hemoglobina con regular hematíes, con medio de buena densidad o sea hipertónico. Resumiendo: Hemoglobina positiva y Hematíes negativos implica orina hipotónica Hemoglobina vestigios y Hematíes negativos implica orina con medio hipotónico o muy alcalino. Recomendación: Siempre se hace un sedimento urinario y debe tenerse en cuenta la parte química y la densidad del medio, la presencia o no de proteínas, la presencia o no de hemoglobina, el pH de la orina y su densidad y cuando todo se ha relacionado se informa lo que corresponde. Procesos que cursan con hematuria:

a) Glomerulonefritis aguda: a. Por infección estreptocócica: edema, hipertensión arterial y oliguria. b. Monosintomática: angina, hematuria y título de ASTO elevado. c. Cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.

b) Síndrome nefrótico a. Edema generalizado.



b. Rara hematuria con hematuria Idiopática, más frecuente si es secundario. c. Con o sin IRA d. En sangre: hipoproteinemia con aumento de alfa2 y beta globulinas, hiperlipemia,

anemia e hipercolesterolemia. e. En orina: proteinuria muy importante de grado variable de selectividad.

c) Infección urinaria: a. Hipertermia, disuria, polaquiuria, dolor lumbar b. En lactantes se acompaña de diarrea crónica y/o distrofia. c. Sedimento con pocas diferencias con el de la glomerulonefritis y el urocultivo

siempre será positivo. d) Enfermedad de Schoenlein-Henock:

a. Púrpura cutánea b. Cólicos intestinales c. Biopsia renal para fijar el pronóstico.

e) Síndrome de Alport: a. Nefritis crónica hereditaria. b. Es rara y se acompaña de sordera más lesión ocular. c. En orina: proteinuria positiva, cilindruria y piuria.

f) Colágenopatías: a. Hematuria macro y microscópica. b. Se presenta con mayor frecuencia en el LES.

g) Hematuria benigna Idiopática o recidivante: a. Se debe considerar un signo grave si se acompaña de proteinuria positiva.

h) Riñón poliquístico: a. Infantil: (es de carácter decisivo). b. Adulto: (es de carácter dominante).

13.2 LEUCOCITURIA Aparecen en la observación microscópica con granulaciones por cuanto corresponden a leucocitos polinucleares o polimorfonucleares con granulaciones. Esto es lo que los diferencia del hematíe. Están presentes en infecciones renales, pielonefritis y cistitis. La primera se caracteriza por leucocituria, bacteriuria y piuria. La cistitis también cursa con la tríada; ambas, se diferencian en que la pielonefritis cursa con proteinuria, la cistitis en cambio no. Esto se debe a que la pielonefritis es una infección a nivel renal, mientras que la cistitis es una infección a nivel de vejiga.

13.3 PIOCITOS Son leucocitos muertos que debido a la agresión bacteriana, sus membranas son desintegradas parcialmente y se encuentran o no en forma de cúmulos. Están presentes en toda infección o proceso inflamatorio no infeccioso tanto renal como de las vías urinarias. Es importante recordar que el piocito puede estar aislado y su sola presencia es indicador de proceso infeccioso o inflamatorio independientemente del número de leucocitos que se encuentren en el sedimento. 13.4 CÉLULAS GLITTER Son leucocitos que, debido a la muy baja densidad de la orina, se hinchan y sus lisosomas toman un movimiento centelleante, titilante, browniano. Aparecen sólo cuando la orina es hipotónica y su densidad es inferior a 1.015, como en la pielonefritis.



13.5 CILINDROS Son precipitaciones de proteínas que representan el molde de la luz tubular. Para que se forme los cilindros se necesita de una orina concentrada y un pH ácido. Luego los cilindros siempre se forman a pH ácido, porque a dicho pH ocurre la precipitación de las proteínas. Si la orina se alcaliniza por envejecer puede ocurrir que los cilindros se deterioren. Importante: Los cilindros en el sedimento urinario deben cursar siempre con proteínas positivas, en cambio la proteinuria positiva no implica la presencia de cilindros. Si la reacción química no arroja proteínas positivas puede deberse a:

• Hay sólo trazas de proteínas • Los cilindros no son tales sino que se tratan de pseudocilindros de mucina • La reacción química de proteínas está mal realizada o no tiene sensibilidad para detectar

ese nivel de proteínas. Los cilindros son siempre patológicos en cambio los pseudocilindros carecen de significado clínico. Tipos de cilindro:

a) Cilindros hialinos: con reborde proteico pero su estroma (cuerpo de cilindro) está libre de elementos. Como presentan un índice de refracción muy similar al del medio en el que se encuentran, su visualización es difícil. Hay que utilizar el condensador para observarlos.

b) Cilindros epiteliales: formados por un reborde proteico y células epiteliales en su interior (producto de la descamación del epitelio tubular renal). Estos cilindros epiteliales pueden permanecer como tales y eliminarse en las orinas así o bien, sufrir cambios, desintegración de sus células y pasan de cilindro epitelial a cilindros granulosos gruesos, luego finos y finalmente se desintegran en forma de cilindros céreos, que presentan una superficie homogénea y muy fácilmente visible, porque el índice de refracción de este cilindro es más alto que el del medio que lo rodea, en cambio el hialino, ya lo dijimos antes no. Cuanto más nos acercamos al cilindro céreo, estamos en presencia de un problema serio o grave, pues nos indica un estancamiento (éstasis) de la orina en el riñón. Esto está señalando una disminución en el flujo renal, se estanca la orina y le da tiempo a que ese cilindro epitelial se desintegre y pase por los tipos de cilindros granulosos hasta llegar al estadio de céreo.

c) Cilindros leucocitarios: poseen un reborde proteico con leucocitos en su interior. Este cilindro es característico de la pielonefritis. En consecuencia si bien un axioma válido en la bioquímica es que “una golondrina no hace verano” en este caso sí vale un cilindro leucocitario sólo en todo el preparado es patológico.

d) Cilindros hemáticos: poseen reborde proteico con hematíes en su interior. Es característico en el LES y en la glomerulonefritis aguda.

e) Cilindros grasos: poseen reborde proteico y en su interior están llenos de ésteres de colesterol.

13.7 CUERPOS OVALES GRASOS Cuando existen procesos degenerativos en los túbulos renales, como es el caso del Síndrome nefrótico, las células epiteliales de los túbulos renales se cargan con gotas de grasa que son ésteres de colesterol y aparecen en la orina en forma de cuerpos ovales grasos o de lipoides birrefringentes o como se indicó en el apartado anterior como cilindros grasos.



Cuerpos ovales: Las células se cargan de gotas de grasa y éstas células por procesos degenerativos a nivel del epitelio renal, pasan de allí a la luz del túbulo y así aparecen en la orina. Esto es signo de destrucción de la estructura renal. Lipoides birrefringentes: Son gotas de grasa sueltas en el medio. Los tres elementos, cuerpos ovales, lipoides birrefringentes y cilindros grasos son la triada del síndrome nefrótico. Si bien se pueden presentar orinas con un solo componente de la triada en el síndrome por lo general están presentes los tres elementos. Aunque la relación es inversa, cuanto más cuerpos grasos y lipoides están presentes menos cilindros grasos se encontrarán, esto no siempre se cumple. De todas formas, poco importa la precisión en esta observación ya que hay otros signos muy evidentes del síndrome nefrótico presentes con las alteraciones de la orina. 13.6 CRISTALES Los cristales se clasifican según el pH al que aparecen en la orina.

a) pH ácido: uratos amorfos, sulfato de calcio, urato de calcio, oxalato de calcio, ácido úrico, colesterol, aminoácidos como la cistina, tirosina o leucina.

b) pH alcalino: fosfatos amorfos, fosfatos de calcio, urato ácido de amonio, oxalato de calcio, fosfato amónico de magnesio y carbonato de calcio.

13.7 TRICHOMONAS VAGINALIS Son parásitos que están como contaminantes de la orina. Forma de pera con sus flagelos si se encuentran vitales o forma redonda parecida al leucocito cuando están muriendo. Entonces se deben informar cuando el parásito está vivo, forma de pera con el flagelo y móvil. Una estrategia útil en caso de dudas, es calentar el portaobjeto y eso provocará el desplazamiento del parásito si está vivo. 13.8 PROTEÍNA DE BENCE JONES La proteína de Bence Jones es una paraproteína, formada por dímeros de cadenas livianas (tipo kappa o lambda), procedentes de inmunoglobulinas (anticuerpos). Esta proteína fue reconocida por primera vez por Henry Bence Jones en 1847 debido a sus inusuales propiedades de solubilidad. La proteína de Bence Jones precipita cuando la orina se calienta entre 40 a 60°C pero se solubiliza nuevamente cuando la orina llega al punto de ebullición. Si se deja enfriar la orina vuelve a aparecer el precipitado cuando la temperatura alcanza los 60 °C y desaparece cuando desciende por debajo de los 40°C. Sin embargo, este método que fue el primero utilizado para confirmar su presencia, hoy no es el método de confirmación, hay que realizar una inmunoelectroforesis de orina con anticuerpos monoespecíficos kappa y lambda. Es una paraproteína de bajo peso molecular (44.000 daltons), de modo que se filtra con suma facilidad en el glomérulo sano. Con el objeto de comprender el proceso por el cual se excretan cadenas livianas libres en la orina, es necesario rastrear las fuentes de producción de estas cadenas. En algunas enfermedades se forma un clon maligno de inmunocitos productores de inmunoglobulinas. Todas las células de un clon son el resultado de la proliferación de una sola



célula, poseen idénticas propiedades. Estas células producen una inmunoglobulina homogénea (por ejemplo IgG o IgA) y/o solo un tipo de cadena liviana libre, sea kappa o lambda. Un desequilibrio en la producción de las subunidades (cadenas livianas o pesadas) que componen la molécula de inmunoglobulina puede dar lugar a la superproducción de cadenas livianas que serán filtradas en el glomérulo y excretadas en la orina (Proteinuria de Bence Jones). Esto dependerá de la cantidad de cadenas livianas y pesadas relativas que el clon produzca. Tipos de Proteinurias de Bence Jones Hay tres tipos de anomalías:

a) Cantidades iguales de cadenas livianas y pesadas de un único tipo. b) Mayor cantidad de cadenas livianas que pesadas. c) Sólo cadenas livianas.

Primer tipo: aquí se forma una inmunoglobulina homogénea, en consecuencia en el suero se observará una banda y en la orina será negativa (no se puede filtrar por su tamaño molecular). Segundo tipo: se formará una inmunoglobulina homogénea porque las cadenas livianas se unen con todas las pesadas disponibles. En el suero se observará una banda, mientras que en la orina se excretará el excedente de cadenas livianas. Bence Jones positiva (+) Tercer tipo: aquí no existe formación de cadenas pesadas, en consecuencia el suero no mostrará el patrón electroforético, mientras que en orina se eliminarán todas las cadenas livianas: Bence Jones positiva (+++). De no existir insuficiencia renal la proteinuria será muy significativa en este tercer tipo.

Método de identificación: Uroproteinograma electroforético con Inmunofijación con antisueros monoespecíficos. Patologías asociadas:

• Mieloma múltiple (proliferación maligna de células plasmáticas, habitualmente en la médula ósea. Entre el 50 al 80% de los pacientes con Mieloma múltiple tienen pBJ positiva.

• Linfoma • Macroglobulinemia • Leucemia • Sarcoma osteogénico • Amiloidosis

Patrón excretorio: variable desde 1g/día hasta 15 a 20g/día. Morbimortalidad: después de periodos prolongados de proteinuria de Bence Jones, la membrana glomerular puede tornarse más permeable a proteínas de mayor tamaño y debido a la gran demanda de reabsorción proteica en el túbulo proximal, sus células sufren un proceso de degeneración, de modo que aparecen también en orina proteínas séricas normales, albúmina y globulinas. Importante: Para realizar la inmunoelectroforesis con antisueros monoespecíficos la muestra de orina debe estar bien concentrada y esto se realiza dializando la orina. 13.9 AMINOACIDURIAS



La presencia de aminoácidos en orina implica que han escapado a la reabsorción activa en el túbulo contorneado proximal. Se clasifican en dos tipos generales: por aumento de la oferta y en renales propiamente dichas.

• Aumento de la oferta: el metabolismo anormal de los aminoácidos resulta en la acumulación anormal de uno o más aminoácidos en el plasma y como consecuencia de ello en su excreción posterior por orina. El riñón es normal, pero la cantidad de aminoácidos excretados y filtrados por el glomérulo es mayor que su umbral de reabsorción. Ejemplos: Fenilcetonuria, tirosinosis, alcaptonuria (enfermedad e la orina “Jarabe de Arce”, aminoaciduria generalizada de las hepatopatías, etc.). Si el aminoácido carece de umbral renal (por ejemplo la homocisteína) constituye una aminoaciduria sin umbral.

En el siguiente esquema se puede observar una representación de errores metabólicos que provocan diferentes tipos de aminoacidurias.

Fenilalanina

Tirosina

Ác. p-hidroxi-fenil-pirúvico (pHFP)

Ác. Homogentísico

Ác. Maleilacetoacético

Hidroxilasa de la fenilalanina

Oxidasa del ácido pHFP

Oxidasa del Ác. Homogentísico

Paso bloqueado En orina

Fenilcetonuria

Tirosinosis

Alcaptonuria

• Tipo renal: La causa de aminoaciduria es un defecto tubular renal. El nivel plasmático de

aminoácidos es normal pero lo que se filtra en el glomérulo escapa a la reabsorción tubular. En algunos casos se debe a trastornos congénitos (por ejemplo: Síndrome de Fanconi, cistinosis, enfermedad de Hartnup entre otras) y en otros son secundarios a tubulopatías (enfermedad de Wilson, galactosemia, raquitismo, escorbuto y ocasionalmente en el síndrome nefrótico, intoxicación por metales pesados, ácido oxálico, fenol, quemaduras).

13.10 PORFIRINAS



Las porfirinas son pigmentos cíclicos tetrapirrólicos, precursores del grupo hemo de la hemoglobina y de los citocromos. Las porfirinas encontradas en el cuerpo humano existen en dos formas isoméricas, de tipo I y de tipo III, sobre todo como coproporfirina y uroporfirina. Porfirinas: en esta patología se excretan por orina elevadas cantidades de porfirina; en las porfinurias, se ven aumentadas moderadamente la excreción de porfirinas (coproporfirinas). Las porfirinas se asocian con la cirrosis hepática alcohólica, anemias e intoxicaciones químicas con metales pesados como el plomo ya que en estos eventos mórbidos se inhibe la conversión del ácido delta aminolevulínico (ALA) en porfobilinógeno (PBG); inhibiendo la conversión de croproporfirinógeno III en protoporfirina e interfiriendo en la incorporación de hierro a la protoporfirina. El ALA se sintetiza a partir de la glicina y del succinilcoenzima A. Cuando está muy elevado es probable la existencia de una intoxicación con plomo o una porfiria intermitente aguda. En cambio cuando está elevado se puede pensar en un carcinoma hepático y en las hepatitis. El PBG es un monopirrol formado por condensación de dos moléculas de ácido delta-aminolevulínico. Precursores de las porfirinas. Es incoloro pero se convierte en porfobilinógeno rojo y uroporfirina, luego de su excreción. Cuando está muy aumentado el origen es la porfiria intermitente aguda. En cambio cuando está aumentado se piensa en la hepatitis y en la carcinomatosis. Las Uroporfirinas son tetrapirroles formados como un subproducto durante la síntesis del grupo hemo. Cuando está muy aumentado el problema probable es una porfiria aguda. En cambio cuando está aumentado se debe pensar en una intoxicación por plomo, en la cirrosis hepática o en una hemocromatosis. Las Coproporfirinas son tetrapirroles que se dividen en tres tipos Copro I: presente cuando se eleva la actividad eritropoyética, en la hepatitis infecciosa y en la ictericia obstructiva; el Copro II: que aumenta discretamente en las infecciones, en las enfermedades malignas, en la cirrosis alcohólica y en la post-ingesta de productos químicos; el Copro III: está aumentado en los casos de envenenamiento por plomo. Clasificación de las Porfirias:

- Eritropoyética: es congénita y se presenta con fotosensibilidad y anemia. - Intermitente aguda o hepática: es el tipo más frecuente. - Porfiria cutánea tardía: muy similar a la eritropoyética.

FISIOPATOLOGÍA DE DIVERSOS PROCESOS MÓRBIDOS 1. EDEMA Es el acúmulo de líquido en el espacio intersticial por encima de la cantidad necesaria para servir como medio para los procesos biológicos normales. El edema se clasifica en:

• Oculto: sin expresión clínica que se manifiesta únicamente por el incremento exagerado en el peso corporal del paciente.

• Manifiesto: se observa hinchazón de párpados, cara, tobillos, región sacra y si se generaliza, puede llegar al estado de anasarca en el que hay derrames serosos. La presión digital de la piel sobre los planos óseos deja el signo de “godet”.



¿Cómo se origina? La formación del edema puede deberse a uno o varios de los siguientes factores:

1. Alteración de las fuerzas de Starling: a. Aumento de la presión hidrostática b. Disminución de la presión oncótica c. Aumento de la permeabilidad capilar d. Obstrucción linfática

2. Alteración de los factores renales que regulan el balance salino a. Disminución de la filtración glomerular b. Hiperaldosteronismo secundario c. Desequilibrio del balance glomérulo-tubular (terceros factores)

¿En qué pensar frente a un paciente con edema?

1. Aumento de la presión hidrostática: a. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) b. Pericarditis constrictiva c. Hipertensión arterial d. Síndrome de Chiari e. Obstrucción venosa (tromboflebitis o flebotrombosis)

2. Disminución de la presión oncótica: a. Síndrome nefrótico b. Enteropatías con pérdidas de proteínas plasmáticas c. Absorción defectuosa de la proteínas d. Hipoproteinemia carencial e. Estados de catabolia f. Hepatopatías con hipoproteinemia

3. Aumento de la permeabilidad capilar: a. Reacciones alérgicas o inflamatorias b. Traumatismos c. Avitaminosis E

4. Obstrucción linfática a. Linfoma y otras neoplasias b. Disgenesia gonadal c. Enfermedad de Milray

5. Disminución de la filtración glomerular a. Glomerulonefritis aguda b. Insuficiencia renal aguda c. Insuficiencia renal crónica

6. Hiperaldosteronismo secundario: se incluye a todas las causas que inician un edema por Hiperaldosteronismo secundario.

7. Desequilibrio del balance glomérulo-tubular

a. Glomerulonefritis aguda b. Síndrome nefrótico c. Insuficiencia cardíaca



Laboratorio 1. En sangre:

a. Proteinograma: marcada Hipoalbuminemia, alfa2 globulina elevada, gamma globulina disminuida

b. Colesterol: elevado (especialmente en el síndrome nefrótico). c. ASTO (antiestreptolisina O) título elevado d. FC´3 (factor de complemento 3) disminuido e. Isopado: positivo para Streptococcus beta hemolítico grupo A f. VSG: acelerada (particularmente en la glomerulonefritis aguda) g. Hipoproteinemia: marcada en el caso de carencia alimenticia o síndrome nefrótico. h. Hemograma: eosinofilia en proceso de leucocitosis o reacciones alérgicas en

curso. i. Hiperazoemia e hiperkalemia: en la insuficiencia renal aguda.

2. En orina: a. Proteinuria: puede ser intensa (3 a 15 g/24h.) en el síndrome nefrótico; moderada

(aproximadamente 1g/24h.) asociada a hematuria macro o microscópica, cilindros granulosos y hemáticos en la glomerulonefritis aguda o en la IRA; discreta (menor al gramo en 24h.) presente en reacciones alérgicas.

b. Urocultivo: positivo en el caso de infecciones urinarias c. Sedimento: típico sedimento del cuadro nefrítico.

2. SÍNDROME NEFRÍTICO ¿Qué es? Es un cuadro clínico que se caracteriza por:

• Oliguria (raramente llega al grado extremo) • Hematuria: con orina parda • Edema: moderado con predominio en tejidos laxos de párpados y extremidades. • Albuminuria • Hipertensión arterial • Disproteinemia

¿Cómo se origina? Con características propias de cada entidad fisiopatológica que instala el síndrome. Etiologías

• Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica • Agentes químicos • Infecciones (durante el transcurso de la convalecencia) • Colágenopatías • Púrpura de Schoenlein-Henock • Nefritis radiogénica • Síndrome de Goopasture: nefritis con neuropatía hemoptizante • Síndrome de Alport: Nefropatía hematúrica familiar con sordera

3. GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA (GDA) ¿Qué es?



Es una enfermedad producida por depósito en el glomérulo de complejos antígeno-anticuerpos originados como consecuencia de una infección estreptocócica previa en algún lugar del organismo. Es la Nefropatía productora del síndrome nefrítico más frecuente en la infancia. ¿Cómo se origina? Luego de la infección estreptocócica de garganta, piel, oídos u otros órganos, producida por el Streptococcus beta hemolítico del grupo A de algunos tipos nefritógenos, circulan en la sangre complejos antígeno-anticuerpos en exceso de antígeno (el antígeno es la estreptolisina “O”, exotoxina de estas bacterias). Al llegar a la membrana basal glomerular se depositan en ella produciendo una reacción inflamatoria glomerular, con proliferación y edema celular, provocando la alteración funcional y anatomohistológica de dicha membrana y la disminución marcada del calibre capilar. Entre el comienzo de la infección estreptocócica y la aparición de las manifestaciones clínicas existe un periodo latente que oscila entre una y tres semanas. ¿Qué pensar? El agente causal en la mayoría de los casos es el Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Diversos grupos serológicos tienen esa capacidad nefritogénica como lo son el serotipo 12, 2, 4, 25 y 3. La localización habitual del germen, por orden de frecuencia, suele ser faringe, piel, oídos, senos paranasales. No olvidar a al escarlatina. ¿Qué buscar? a) Diuresis: escasa, puede llegar a oliguria extrema, rara vez se produce anuria. Suele oscilar

entre los 50 a 300 ml/24h. En algunas oportunidades suele ser normal la diuresis. Se recupera en la primera semana habitualmente.

b) Hematuria: parda por transformación de la hemoglobina en hematina ácida; turbia: por la presencia de numerosos elementos anormales como hematíes, cilindros y células tubulares descamadas; macroscópica: desaparece en una o dos semanas; microscópica: puede estar presente durante varios meses e incluso llegar a durar un año. Si bien puede no significar un mal pronóstico toda hematuria persistente exige la estricta vigilancia de la función renal.

c) Edema: poco intenso en los tejidos laxos de la cara (párpados), fascies abogotada y dorso de manos y pies. Edema pálido y blando.

d) Hipertensión arterial: moderada o leve e) Peso corporal: aumentado por la presencia de los edemas f) Complementemia: disminuída por consumo de los factores del complemento. Laboratorio

a) Pruebas funcionales a. Clearence de creatinina (depuración endógena de creatinina): disminuido por

caída de la velocidad de filtración glomerular. Se suele recuperar entre la tercera y sexta semana.

b. Potasio: dificultad renal para eliminarlo por lo que estos pacientes suelen tener hiperkalemia asociada.

c. Hiponatremia dilucional: si no hay restricción de líquido en el periodo oligúrico. b) Orina

a. Reacción ácida b. Densidad: mayor de 1.015 o 1.020 kg/l. c. Proteinuria: 1 a 3 g/24h. Esta suele estar presente entre dos a tres meses.



d. Sedimento urinario: hematíes, leucocitos, cilindros granulosos e hialinos, cilindros hemáticos (son los de mayor importancia diagnóstica).

e. Recuento de Addis: confirma a la hematuria microscópica, pero es sólo útil como prueba de seguimiento.

f. Urocultivo: debe ser negativo. Si fuera positivo implica que el paciente además tiene sobreagregada una infección urinaria.

Diagnóstico diferencial La glomerulonefritis aguda difusa se suele confundir con: Pielonefritis aguda: cultivo positivo certifica a ésta y el título elevado de ASTO define a la glomerulonefritis. Síndrome nefrótico: En este caso la proteinuria es máxima y persistente con los edemas más allá de los tiempos previstos para la glomerulonefritis. El Proteinograma electroforético presenta la fracción de albúmina muy disminuida con aumento de la fracción de alfa y beta globulinas y una marcada disminución de la gammaglobulina y el colesterol estará elevado. Todos estos indicadores no están presentes en el caso de la glomerulonefritis. Intoxicación con sulfamidas: se hallarán los cristales de esta droga en el sedimento. 4. SÍNDROME NEFRÓTICO ¿Qué es? El síndrome nefrótico es un cuadro clínico caracterizado por un síndrome humoral:

• Proteinuria mayor de 50 mg/kg peso/día. • Hipoproteinemia menor de 6 g/dl • Hipoalbuminemia menor de 3 g/dl • Acompañando en la mayoría de los casos la hiperlipemia. • Expresión clínica prácticamente constante la presencia de edemas que puede

desarrollarse desde indicios sólo revelable por los pequeños incrementos de peso hasta el extremo de la anasarca. El aspecto histopatológico será variable y dependerá de cada paciente y el grado de severidad del síndrome.

Origen Se supone que la lesión primaria de la membrana basal glomerular se origina por el depósito de complejos antígeno anticuerpo circulantes en la sangre producida a partir de muy diversos mecanismos inmunopatológicos. Este mecanismo de producción no fue fehacientemente demostrado en todos los síndromes nefróticos, en particular en aquellos que aparecen durante los primeros años de vida de la persona. Los complejos antígeno anticuerpo, los antígenos nefrotóxicos, las toxinas bacterianas, al contactar con la membrana basal predispuesta quizás, genéticamente, provocan una alteración antigénica de4 las mismas, de tal grado, que el organismo deja de reconocerlas como propias y reacciona contra ellas produciendo a través de un mecanismo inmunológico de auto agresión, alteraciones de la capa epitelial y de la lámina densa que pueden adquirir, en determinadas circunstancias autonomía propia y se perpetúan como en toda enfermedad inmune. Estas lesiones pueden ser en su comienzo invisibles, aun a la microscopía electrónica y se caracterizan por una alteración molecular de los mucopolisacáridos de la membrana basal que



producen un paso de “sol” a “gel” y como consecuencia hay una pérdida de la capacidad “selectora” de albúmina, con pasaje exagerado de la misma a la luz tubular. Este es el primer paso de un proceso nefrogénico que originará una serie de perturbaciones metabólicas secundarias. Sea cual fuere el proceso de inicio o etiopatológico lo que se genera es: a) una alteración de la permeabilidad capilar glomerular con excesiva filtración de las proteínas. b) una saturación de la capacidad de reabsorción proteica del túbulo proximal (artrocitosis), apareciendo proteinuria al sobrepasarse el umbral renal de absorción. Estudios electroforéticos e inmunoquímicos revelan que las proteínas séricas y urinarias son idénticas tanto en los individuos normales como en los nefróticos. Es decir, no hay variaciones cualitativas. Cuando se eliminan moléculas de pequeño tamaño, de bajo peso molecular (hay homogeneidad), se la denomina proteinuria altamente selectiva. En estos casos, el estudio histológico a nivel óptico suele no revelar lesiones o a lo sumo, estas pueden ser clasificadas como cambios glomerulares mínimos. Cuando se eliminan moléculas de diverso tamaño, y peso molecular importante (hay heterogeneidad), suele corresponder a lesiones membranosas y proliferativas y se las denomina proteinurias no selectivas. La proteinuria provoca repercusión a nivel sérico: Hipoalbuminemia. Es la alteración bioquímica que inicia la secuencia de alteraciones que conducen al edema, la anormalidad clínica más significativa y manifiesta de la nefrosis. Se agrava aun más por un catabolismo proteico aumentado y un “turnover” exagerado que suele existir en este síndrome. La hipoproteinemia provoca pérdida del poder oncótico sanguíneo con mayor captación de líquido intersticial, hipovolemia lo cual condiciona un “Hiperaldosteronismo secundario” que hace que retenga sodio y más líquido extracelular. Por último, debido a una reducción de la volemia efectiva disminuye la hormona natriurética. Como consecuencia de ello se instala un discreto edema inicial, que puede convertirse en voluminoso (anasarca). Además de la albúmina disminuyen otras fracciones proteicas: ceruloplasmina, transferrina, transcortina, prealbúmina, IgG, IgA (más por un proceso de fijación que por la pérdida en sí). Etiología a) Primitivo: por su histología los cuadros más comunes son:

• Nefrosis: integrado por lesiones glomerulares mínimas y lesiones glomerulares focales (hialinosis segmentaria y fibrosa globales).

• Lesiones glomerulares difusas: depósitos extramembranosos. Proliferativas endocapilares y extracapilares. Membrana proliferativa y lobular.

• Microquística: Lesiones primitas que constituyen el 90% de los síndrome nefróticos que aparecen durante la infancia, son los que no muestran una etiología cierta. Predominan netamente las lesiones mínimas, adquiriendo este proceso aspecto de una entidad clínica autónoma, singularizada por una interpretación difícil, diagnóstico fácil, etiología y patogénica con aspectos ignorados y terapéutica conocida.

b) Secundarios:

• Púrpura reumatoide • Microangiopatía Trombótica



• LES • Infecciones. LUES, endocarditis bacteriana • Tóxicos: oro, bismuto, tridione • Alergia a diversas drogas.

5. INFECCIÓN URINARIA Es una enfermedad predominantemente bacteriana del árbol urinario. Se observa la denominación de bacteriuria para designar la presencia de bacterias en orina sin que haya necesariamente un daño anatómico. Pielonefritis: es el proceso infeccioso inespecífico que compromete al intersticio y luego al parénquima renal, producido por la colonización local de bacterias patógenas. Por un mecanismo probablemente inmunológico, se supone que pueden aparecer lesiones evolutivas, reversible o no. La infección rara vez queda limitada a un sector del árbol urinario. En un primer momento puede ser localizada, pero luego se generaliza y se extiende al parénquima renal, al cual afecta en focos o en forma difusa. Es importante deslindar diversas situaciones:

• Primer brote agudo: obviamente el primer episodio registrado • Reinfección: es la repetición de un brote con un agente responsable diferente al primero • Recidiva: reiteración del episodio con el mismo germen inicial, después de un tratamiento

aparentemente exitoso. Origen La infección llega hasta el riñón por alguna de las siguientes vías: 1. Hematógena: es ascendente, aislada o combinada con la linfática. Los gérmenes pueden asentar en el riñón proviniendo de diferentes focos sépticos:

• Respiratorios: adenoiditas, sinusitis, amigdalitis, abscesos dentarios, bronquiectasias, etc. • Intestinales: diarreas agudas o crónicas, disbacteriosis, constipación, diverticulitis,

apendicitis. • Cutáneos: forúnculos, ántrax, panadizos, pidodermitis. • Otros: osteomielitis, endocarditis, abscesos, anexistis, etc.

2. Urológica ascendente: implica la propagación de los gérmenes desde las vías urinarias hasta el intersticio renal. El medio utilizado por los mismos será:

• Hemático: poco frecuente. Se observa generalmente luego de maniobras urológicas. • Por tejido submucoso: ureteral, que se continúa con el de la pelvis renal y con el

intersticio de la zona medular. • Intracanicular: por la orina (movimientos antiperistálticos del uréter, reflejo vésico-uretral.

3. Linfática ascendente 4. Directa Cualquiera que se la vía seguida por los gérmenes, el lugar del órgano por el cual se inicia la infección, sería en la zona medular renal en el límite corticomedular el impacto de la infección. Etiologías Frente a una infección urinaria deberán tenerse en cuenta diversos elementos que permitirán la correcta ubicación clínica ante su paciente: duración del proceso, edad del paciente, etiología, sexo. Al considerar un proceso crónico se tendrá presente: presencia de reflujo vésico-ureteral, la posibilidad de modificaciones bacterianas, fallas inmunológicas, alteraciones metabólicas, etc.



1. Duración del proceso: la pielonefritis puede ser aguda (importa saber que generalmente es benigna) o crónica (pueden ser formas oligosintomáticas (solapadas), hipertensivas, hematúricas, acidóticas, poliúricas, gastrointestinales, etc.)

2. Edad: reconocemos cinco grupos erarios importantes: a. Recién nacidos b. Lactantes c. Niños en la segunda infancia d. Adolescentes iniciados o no iniciados sexualmente e. Adultos

3. Etiologías: múltiples bacterias pueden infectar las vías urinarias, pero el grupo del coli bacilo es el responsable en un 80% de los casos. En nuestro medio los gérmenes positivos hallados son Escherichia coli (serotipos O, grupos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 26, 75, 111,127); Proteus mirabilis, Proteus rettgeri; Aerobacter aerogenes; Klebsiella sp.; Pseudomona aeruginosa; Salomonella sp.

4. Sexo: La frecuencia de pielonefritis es una 6 veces mayor en niñas (cuya uretra es corta y se infecta con mayor facilidad) que en niños varones, excepto en el período neonatal durante el cual se observa precisamente lo contrario.

5. Reflujo vésico-ureteral: mayor probabilidad al provocar éstasis urinario por reflujo. 6. Modificaciones bacterianas: las forma L, atípicas (sin membrana celular, que no toman la

coloración Grama), llamados protoplastos, aparecen luego del uso de antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana y los urocultivos dan falsos negativos. Otras formas son las R.

7. Fallas inmunológicas: por déficit de IgA secretoria en las mucosas urinarias. 8. Alteraciones metabólicas: en particular la acidosis. Procesos que determinan éstasis urinario I Causas orgánicas:

• Malformaciones. a. Renales: displasias, riñón poliquístico en herradura, en esponja, ectópico. b. Pelvis renal: vasos renales accesorios, arterias polares, estenosis congénita

poliureteral c. Ureterales: anomalías del número o implantación. Uréter retrocava. d. Vesicales: mega vejiga, divertículos, hipertrofia del cuello vesical. e. Uretrales: fimosis extrema, extrecheces, válvulas de uretra posterior, espispadias,

hipospadias. • Litiasis • Tumores

II Causas funcionales:

• Infección. Edema intramural de la mucosa ureteral. • Recién nacido. Posición intramural corta en el uréter.

III Causas neurológicas o musculares

• Mielodisplasias • Meningocele • Vejiga neurogénica • Lesiones traumáticas de médula • Lesiones paralíticas de médula

Las malformaciones Ureterales, vesicales y uretrales pueden determinar un reflujo vésico-ureteral orgánico. Los procesos funcionales pueden generar un reflujo vésico-ureteral funcional.



Laboratorio I) Sangre:

a. Hemograma: anemia discreta, microcítica e hipocrómica. Leucocitosis con neutrofilia. b. VSG: elevada c. Azoemia: normal o alta de acuerdo al grado de compromiso renal. d. Ionograma: con variantes de acuerdo con una posible deshidratación o daño renal. e. Creatinina: normal o elevada si se altera la filtración glomerular.

II) Orina: a. Densidad: normal aunque pude disminuir si se compromete la concentración renal. b. Albúmina: escasa c. Hematuria: variable d. Piuria e. Sedimento urinario: leucocitos con numero mayor a 5/campo; piocitos; hematíes

normales o hematuria discreta a gran aumento (> 3 hematíes por campo); cilindros pueden ser leucocitarios, granulosos, hialinos anchos en las formas crónicas; células centellantes en la pielonefritis crónicas.

III) Cultivo:

a. Con el urocultivo se busca el aislamiento de los gérmenes, el recuento de colonias y poder efectuar un antibiograma. Resulta fundamental la recolección correcta de la orina que debe ser obtenida según:

i. Recién nacidos: por punción vesical ii. Niños entre 0-3 años: al acecho iii. En segunda infancia: al acecho iv. Adultos: similar al anterior

Se procura que la orina haya permanecido en la vejiga al menos unas 3 horas. Al efectuar el cateterismo vesical se corre el riesgo de provocar una infección ascendente. Es por tal circunstancia que se lo emplea sólo en casos de urgencia o ante el fracaso de otros métodos de recolección. La recolección de orina mediante un colector está desaconsejada totalmente debido al alto porcentaje de falsos positivos por contaminación, aun cumpliendo estrictas reglas de antisepsia. Sólo se utilizan en casos de imposibilidad fehaciente de otros medios. La muestra de orina se debe cultivar lo antes posible, no dejando pasar más de una hora después de emitida y no más de 48 horas si permanece entre los 0 y 4°C. Para valorar el recuento de colonias se aceptan los criterios sugeridos por Kass: . menos de 10.000 colonias/ml (contaminación) . entre 10.000 y 100.000 colonias /ml (sospecha de infección) . mayor de 100.000 colonias/ml (infección con bacteriuria significativa) Si existen posibilidades es útil realizar dos urocultivos en el término de 48 horas, sin esperar los resultados. Si en cultivos sucesivos cambia el germen encontrado, puede atribuirse a la medicación anti-infecciosa aunque ello a veces ocurre espontáneamente. Existe un concepto general que señala que toda bacteriuria significativa debe ser tratada, pero en la práctica diaria las situaciones que se plantean son numerosas y es por ello, que siguiendo ideas de Taubenslog y colaboradores se ha confeccionado la siguiente tabla, ya que por diversas circunstancias los urocultivos pueden expresar errores.



SITUACIONES EN LAS QUE DEBE INSTALARSE EL TRATAMIENTO CONTRA LA INFECCIÓN URINARIA Cantidad Método de

recolección Número de colonias/ml

Número de especies de gérmenes

Sedimento Título de anticuerpos

1 Al acecho Mitad del chorro Por colector

> 100.000 Monomicrobiana Normal Normal

2 Punción vesical Variable Monomicrobiana Normal Normal 2 Al acecho

Mitad de chorro Por colector

10.000 a 100.000 Monomicrobiana e igual en dos urocultivos. Gérmenes Gram positivos o negativos

Normal Normal

1 Al acecho Mitad del Chorro Por colector

10.000 a 100.000 Monomicrobiana Patológico con leucocitos y/o piocitos

Normal


10.000 a 100.000 Monomicrobiana Normal Elevado


10.000 a 100.000 Monomicrobiana Normal Sin información

Si hay más de un solo germen y sobre todo si es Gram positivo cabe pensar en contaminación de la muestra. Las formas crónicas cursan frecuentemente con asociaciones crónicas. Causas de error en los urocultivos Falsos negativos Falsos positivos Uso de antibiótico pH muy ácido de la orina Baja osmolaridad urinaria Variantes bacterianas no identificadas Tiempo inadecuado de permanencia de la orina en la vejiga. Bacterias en focos que no drenan a la orina.

Contaminación. Orina no refrigerada. Errores técnicos del laboratorio.

Además de los métodos indicados se han señalado para detectar bacterias:

• Coloración de Gram: realizada con una gota de orina recién emitida y no centrifugada. El examen bacterioscópico revela microorganismos en el 90% de los casos cuando el número de bacterias es de 100.000/ml o más.

• Testuria: Involucra el cultivo de una tira de papel de filtro. Posee una exactitud que llegaría al 95% comparándolo con las técnicas estándar. Es ideal para escasos volúmenes de orina pero no es posible identificar al germen.

• Recuento de Addis-Hamburger. Toda vez que el sedimento urinario y el recuento de colonias señalen la existencia de infección, el recuento de Addis minutado revele aumento de leucocitos, sería de elección para medir la evolutividad del proceso, siendo habitualmente, el último elemento que se normaliza. Aceptamos como valores normales de leucocitos hasta 1.500 elementos/minuto, hematíes hasta 900/minuto.

Pruebas funcionales del riñón



En las pielonefritis crónicas es necesario evaluar el grado de compromiso funcional del órgano que variará desde la normalidad en patologías agudas hasta las alteraciones de una insuficiencia renal aguda, porque las lesiones pueden presentar distintos grados de extensión e intensidad, incluso ser unilaterales o bilaterales. En los trastornos de la capacidad de concentración de la orina es el más precoz y frecuente de los signos. En la fase aguda inicial casi nunca existen trastornos de la acidogénesis ni amoniogénesis. Los aclaramientos glomerulares se afectan excepcionalmente. En las formas extensas e intensas, por congestión y edema intersticial puede disminuir el filtrado glomerular, sobre todo en los recién nacidos. En las pielonefritis crónica la insuficiencia renal se exterioriza por una alteración de la capacidad de concentración de la orina. Luego aparecen las perturbaciones de la capacidad de dilución. Las pruebas de sulfofenolftaleína y depuración ureica se modifican tardíamente. 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La falla renal aguda (IRA) se define como un rápido y significativo descenso (mayor al 50%) del índice de filtración glomerular (IFG) en períodos variables de horas a días, acompañado del acúmulo de deshechos nitrogenados en sangres. Se considera al IFG como un índice que evalúa la funcionalidad de la masa renal. El IFG está regulado por el gradiente de presión que se establece entre las aferentes renales y el espacio de Bowman. La presión glomerular depende inicialmente del flujo renal sanguíneo (RFS) y es controlado por la combinación de resistencias entre las vías aferentes y eferentes renales. Independientemente de la cusa de la IRA, la disminución de la filtración glomerular (FG) representa el paso patológico común para la caída de la IFG. El reconocimiento precoz de la entidad IRA juega un rol preponderante en los pacientes críticos pues previene la injuria iatrogénica y favorece la regresión de la falla renal. La insuficiencia renal puede originarse por alguno de los siguientes mecanismos: a.- pre-renal (insuficiencia renal funcional): defina por condiciones normales de la función glomerular y tubular. El compromiso renal se encuentra en la perfusión del órgano y es debido a una hipoperfusión renal por disminución de la volemia – caída del volumen sanguíneo circulante, de la presión arterial y/o el gasto cardíaco por un shock hemorrágico, hipovolémico o anafiláctico. b.- renal intrínseca (insuficiencia ex –renal o parenquimatosa): que incluye patologías glomerulares o tubulares o ambas asociadas a la liberación de vasoconstrictores en las arterias aferentes renales. En esta falla, en la que si bien existen diversas teorías que tratan de explicar su mecanismo, se sabe que hay un daño a nivel del parénquima renal. Los disparadores posibles pueden ser: - obstrucción de los túmulos renales por material cilindroide de cualquier procedencia, que se opone a la filtración glomerular. - Filtración glomerular normal, con absorción completa del filtrado por parte de los túmulos dañados. - Edema intersticial que produciría la compresión tubular y aún obstrucción con impedimento de pasaje de orina. - Una desviación de la circulación desde los glomérulos corticales hacia la médula podría explicar la continuación de la oliguria a pesar de una irrigación renal reestablecida. (En las necropsias por óbito en fase oligúrica de IRA, hay palidez cortical y congestión medular).



- Coagulación masiva sanguínea en las asas capilares glomerulares o arteriolares aferentes impidiendo el filtrado glomerular. - Trombosis de las venas renales en recién nacidos deshidratados o hijos de madres diabéticas principalmente.

c.- Falla renal post obstructiva: inicialmente causada por el incremento en la presión tubular y decrecimiento de las fuerzas de filtración glomerular. Este gradiente de presión al principio se iguala y se conserva por la depresión de la FG. Luego se hace dependiente de la vasoconstricción. Esta depresión induce la isquemia renal y la muerte de sus células. Esta isquemia inicial dispara la producción de radicales libres de oxígeno y enzimas que progresan la injuria celular aun después de restaurarse el flujo sanguíneo normal. El daño celular tubular provoca una interrupción de las uniones estrechas entre las células tubulares permitiendo luego la fuga del filtrado glomerular y una mayor depresión del IFG. A este proceso se le suma la descamación en la luz tubular de las células muertas formando cilindros y están presentes todos los procesos que favorecen la instalación de la oliguria característica del fenómeno. El punto de partida es una obstrucción de las vías excretorias que determina la imposibilidad de eliminación urinaria. Esta obstrucción puede ser intratubular o extratubular.

Etiología y Frecuencia La falla prerrenal está presente en el 1% de los pacientes al ingreso al Hospital y en el 2 al 5% de los pacientes hospitalizados. Entre el grupo de pacientes sometidos al by pass coronario, el índice crece entre un 4 y 15% de los pacientes. La morbimortalidad es muy significativa, oscila entre un 40 y un 90%, por lo que constituye en una patología de carácter grave. La mortalidad, sin embargo, suele ser baja en pacientes con diuresis mayores a los 400 ml/24 horas. No existen diferencias entre sexos ni edades en las tasas de morbimortalidad. Clínicamente: los signos y síntomas dependerán de la etiología de la IRA. En general podemos decir que en:

• Falla pre-renal: hipovolemia, hipotensión ortostática, desvanecimiento. • Falla intrínseca: se asociará con la porción del nefrón afectado y la causa desencadenante. • Falla post-obstructiva: se asocia a fenómenos obstructivos intrarenales o de sus vías y a

fenómenos externos. Frente a un cuadro de probable insuficiencia renal aguda hay que hacer diferenciación de diagnósticos como la cetosis alcohólica, la intoxicación alcohólica, anemia, aneurismas abdominales, fallas cardíacas congestivas, Cetoacidosis diabética, glomerulonefritis aguda, SUH, hiperkalemia, hipermagnesemia, Hipernatremia, emergencias hipertensivas, acidosis metabólicas, deshidratación en pacientes pediátricos, infecciones del tracto urinario, cálculos renales, obstrucción urinaria, complicaciones de la diálisis, reagudización de una falla renal crónica, tracto urogenital femenino o masculino infectado.



El siguiente cuadro resume las causas etiológicas, sin embargo la más frecuente es el SUH (80%), glomerulonefritis aguda, transfusión sanguínea, enfermedad renal crónica, shock postoperatorio o séptico, pielonefritis aguda. Tipo de IRA Causa Entidad Patológica

Funcional (pre-renal) Por hipovolemia

Shock, Deshidratación grave, hemorragia intensa, quemaduras, posquirúrgicas, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva.

Necrosis tubular Aguda

1) Isquemia, (si bien es de origen pre-renal se transforma en renal cuando persiste la hipovolemia. 2) Ingestión de tóxicos (solventes, hidrocarburos clorados, antisépticos fenólicos, alcohol, metales pesados, talio, bismuto, cromo, mercurio, selenio, compuestos iodados. 3) Medicamentos: sulfamidas, kanamicina, polimixina, anfotericina B 4) Hemólisis intravascular masiva (incompatibilidad ABO) 5) Choque eléctrico, intoxicación por monóxido de carbono.

Intrínseca (renal)

Insuficiencia renal parenquimatosa aguda

1) Enfermedad glomérulo vascular: SUH, glomerulonefritis aguda post-estreptocócica, síndrome de Schoenlein- Henock, colagenopatías como el LES 2) Infarto renal bilateral: trombosis venosa renal bilateral. Oclusión arterial renal bilateral. Necrosis cortical simétrica, IRA superpuesta a una Insuficiencia renal crónica (IRC), pielonefritis aguda.

Post-renal Litiasis, traumatismos, infartos

Cristales de sulfamidas Cristales de ácido úrico Litiasis renal Uréterocele Infarto del tracto urinario asociado a válvulas de la uretra posterior con obstrucción por coágulos. Traumatismo en riñón único.

Laboratorio 1.- Sangre: • Hemograma: Anemia discreta, normocrómica. Muchas veces por disminución de la

eritropoyesis. También por hemólisis acentuada debido a la hiperuremia. • Glóbulos blancos: varía de acuerdo con la etiología.



• Hematocrito y hemoglobina: pueden ser altos en los quemados, pero lo común es que se encuentren disminuidos por hemodilución y muy disminuidos en los casos hemolíticos.

• Plaquetas: normales o plaquetopenia, por ejemplo en el SUH por la Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

• Uremia y ácido úrico: resultantes de la incapacidad para excretar el nitrógeno no proteico como consecuencia de las proteínas de la dieta y del catabolismo de las proteínas místicas. Aumentan progresivamente durante la fase oligoanúrica de la IRA. Es más rápido en los pacientes quemados, pacientes con grandes traumatismos y septicemias. Sin embargo el dato más útil es el U/P de urea (cociente entre el cociente de la concentración de urea en orina y la concentración de urea en sangre)

• Creatinina: Más sensible que la urea, en particular el U/P de creatinina (cociente entre las concentraciones de creatinina en orina y sangre). Es menester recordar que cambios en niveles bajos son más significativos que en niveles altos de creatinina. Por ejemplo variaciones de 1,0 mg/dl no implican anormalidad; variaciones de 2,0 mg/dl implican un 50% en la reducción de la función renal; variaciones de 4,0 mg/dl implican reducciones entre el 70 y 85% y de 8 o más mg/dl implican reducciones del orden del 90 a 95%.

• CPK (isoenzima MM) puede orientar a la etiología pre-renal por rabdomiolisis; transaminasas elevadas orientan a un probable cuadro hepatorrenal.

• Ionograma Plasmático: el paciente bien tratado con líquidos adecuados y sin electrólitos, lo común es hallar hiponatremia dilucional conservando la volemia (por producción endógena de agua, con pasaje de sodio al interior de la célula y salida de potasio al extracelular debido a la acidosis metabólica que siempre existe con anión GAP elevado. La complicación más común de esta patología es la hiperkalemia y requiere del uso de diálisis.

• Magnesio: aumenta en el mismo sentido que aumenta el potasio. • Potasio: francamente elevado. • Calcio: el calcio total del organismo se encuentra disminuido: hipocalcemia con calcio

iónico normal. • EAB: pH disminuido (academia), pCO2 disminuida por compensación de la acidosis

metabólica, bicarbonato disminuido por neutralización de la carga ácida. • Tiempo de protrombina (Quick) y KPTT; el paciente presenta un estado de

hipocoagulabilidad. 2.- Orina: • Oliguria o anuria (es total en la post-renal, mientras que en la de origen pre-renal se

manifiesta sólo con oliguria. • Sedimento: hematuria, cilindros hialinos, granulosos, leucocituria o piuria, bacteriuria. • Proteinuria: de grado variable aunque generalmente leve. 3.- Índices renales para diferenciar IRA funcional de intrínseca

Parámetro Funcional (pre-renal) Intrínseca (renal) Densidad urinaria > 1.018 kg/l < 1.012 kg/l Osmolaridad urinaria (mOsm/kg agua) >500 < 500 Sodio urinario < 15 - 20 mEq/l > 40 mEq/l U/P urea > 40 < 10 U/P creatinina > 40 < 20 Cilindros granulosos Ausentes Presentes FENA < 1 % > 1 % Índice plasmático BUN/Crea (mg(dl) > 20 < 10-15 Urea en orina > 2 g/dl < 2 g/dl



Estos índices resultan de especial interés por su sensibilidad y precocidad para definir la etiología más probable de la caída del IFG. Entre ellos, en niños mayores de 2 meses y adultos el FENA (Fracción excrecional de sodio) es el que posee mayores ventajas porque: • Permite la evaluación fisiológica de la reabsorción del sodio • Evalúa simultáneamente efectividad de filtración y reabsorción de sodio • Es predictor temprano de insuficiencia renal funcional y se incrementa cuando la fase oligúrica de la IRA se establece. Sin embargo posee algunas desventajas, en las que este indicador falla porque da valores < 1% y la falla es intrínseca: • Obstrucciones del tracto urinario • Glomerulonefritis aguda • Síndrome hepatorrenal • Necrosis tubular aguda por contraste radiológico • Mioglobinuria y Hemoglobinuria libre en plasma • Tratamiento con drogas inmunosupresoras que alteran la hemodinamia renal Efectos de la hiperkalemia sobre el ECG Tal como dijimos la hiperkalemia es la complicación más frecuente del IRA y que merece atención rápida a través del procedimiento de diálisis. El incremento de potasio se refleja en el electrocardiograma (ECG), según los siguientes estados: a.- Signos de una hiperkalemia leve: • Onda T picuda • Complejo QRS ensanchado • Intervalo PR alargado • Onda S profunda b.- Signos de una hiperkalemia de moderada a grave: • Onda T aplanada • Segmento ST invertido • Mayor ensanchamiento del QRS c.- Signos de una hiperkalemia pre-morten: • Ritmo ventricular • Fibrilación ventricular Indicación de diálisis 1.- Inmediata: • Si hay signos en el ECG hiperkalemia grave o potasio plasmático entre 7 y 8 mEq/l a pesar del tratamiento farmacológico. • Con signos de intoxicación hídrica (insuficiencia cardíaca congestiva, convulsiones) • Hipertensión arterial incontrolable 2.- Mediatas: (se puede esperar la evolución) • Urea sanguínea > 200 mg/dl • Bicarbonato real < 12 mEq/l • Persistencia hemorrágica



• Oligoanuria prolongada para aportar necesidades. Fase poliúrica de la IRA 1.- Inicial: dura entre 2 y 4 días. El sedimento revela leucocitos, células epiteliales planas y abundante cilindros anchos, persistente uremia con potasio y creatinina aumentada. 2.- Final: dura de 7 a 14 días o más. Cuando recién comienza a normalizarse. Peligro de deshidratación, Hipernatremia. Durante esta fase hay que regenerar los aportes hídricos, salinos y calóricos del paciente. Fase oligúrica del IRA Suele durar entre los 7 a 14 días, aunque no siempre está presente en todos los pacientes. Alternativa terapéutica y utilidad diagnóstica ante una Oliguria

Oligoanuria

Sin hipovolemia Con hipovolemia

Recupera la diuresis

No recupera la diuresis



Furosemida / manitol Sol. Fisiológica

Furosemida / manitol



IRF IRI IRF

IRF IRI

IRF: Insuficiencia renal funcional IRI: Insuficiencia renal intrínseca 7. SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO Es una enfermedad caracterizada por una coagulación intravascular diseminada (CID), cuyo mecanismo desencadenante se debe a la presencia de verotoxina de la cepa E. coli enteropatógena O157.



Siempre está precedida de un cuadro gastrointestinal o respiratorio leve, y se caracteriza por una anemia aguda, signos de lesión renal y del sistema nervioso central (SCN). Laboratorio 1.- Sangre: Hemograma: frotis de sangre periférica con signos de destrucción celular, fragmentos de eritrocitos, anisocitosis, poiquilocitois, etc. Leucocitos: moderado incremento entre 10.000 y 12.000/ mm3

Reticulocitosis por la respuesta medular a la hemólisis. Plaquetas: disminuidas por consumo o destrucción Factores de coagulación: por consumo el fibrinógeno estará descendido y hay PDF (productos de degradación de fibrina); incremento de factores V, VIII, IX, y XI. Se normaliza el cuadro después de 15 días. Creatinina: elevada por la menor FG Potasio: en fase aguda elevado y en poliuria disminuido por pérdida Cloruro: igual comportamiento al del potasio Sodio: puede presentarse Hipernatremia o hiponatremia indistintamente. Por hemodilución en la fase inicial y por hipovolemia o poliuria en la fase final. pH y bicarbonato: disminuidos por la acidemia y la acidosis metabólica con GAP elevado. Urea: elevada Glucemia: elevada (aunque no es una constante) Lípidos: elevados 2.- Orina: Existe una sedimento nefrítico con hematuria, albuminuria discreta, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos, Hemoglobinuria. 3.- Microbiológico: Hemocultivo pude ser positivo o negativo Coprocultivo puede ser positivo o negativo Fauces: puede ser positivo o negativo 4.- Serológico: Anticuerpos anti verotoxina: siempre positivos y es confirmatorio del cuadro.

Actividad N° 3 El alumno utilizando este modelo de presentación para las patologías anteriores investigará los aspectos relevantes en las siguientes patologías renales:

• Acidosis Tubular renal • Síndrome de Fanconi • Síndrome Hepatorrenal • Nefropatía diabética

La evaluación de esta unidad se hará a través de un caso para resolver en forma individual con información que se colocará en el aula virtual.



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1.2_nefropatias

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