129139795 analise do comportamento e os transtornos de personalidade
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Análise do Comportamento e os
Transtornos de Ansiedade e
Personalidade
Maria Zilah Brandão Instituto de Psicoterapia e
Análise do Comportamento – PsicC
e-mail: [email protected]
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PROPOSTAS DO BEHAVIORISMO
RADICAL PARA O TRATAMENTO
CLÍNICO DOS TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE E ANSIEDADE
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Terapia analítico-comportamental:
O trabalho clínico de base analítico-comportamental tem como principal foco a
identificação e alteração de fatores ambientais responsáveis pela instalação e manutenção dos problemas apresentados
pelo cliente como queixa
(Zamignani, 2002).
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Características:
a) identificação da função do
comportamento é pré-requisito para a
intervenção;
b) as (respostas) queixas foram
selecionadas ao longo de uma história
de interação com o ambiente;
c) queixas podem ter funções diversas de
acordo com o contexto;
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deve-se investigar todas as possíveis
conseqüências ambientais que mantém uma
classe de respostas;
modelo de seleção pelas conseqüências dá
ênfase à ação do controle operante sobre as
respostas;
as técnicas devem considerar a função do
comportamento no ambiente que pode ser
diferente em cada caso.
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Psicoterapia Funcional-Analítica (FAP):
A FAP é uma forma de tratamento que enfatiza a
análise da relação terapeuta-cliente, no contexto
clínico – ou seja, na sessão, no momento em que
ela ocorre.
A ênfase dada por Kohlenberg (1987) está
exatamente na análise desta relação e dos
aspectos nela envolvidos. Esta análise passa a ser
a própria intervenção, que conseqüentemente,
produzirá mudanças de comportamento nas
relações diárias dos clientes. Na relação
terapêutica, é possível evocar e mudar padrões de
comportamento (os chamados comportamentos-
problema), identificados, também, como
comportamentos clinicamente relevantes (CRBs).
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Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)
A ACT é uma proposta de terapia
fundamentada no behaviorismo radical e nas
pesquisas recentes na área de
comportamento verbal.
Acredita que não são os comportamentos
problemáticos que devem ser mudados, mas
sim o contexto socio-verbal onde
ocorrem(Hayes,1993)
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Análise Clínica do Comportamento (ACC):
A ACC é o nome dado à prática de psicoterapia
ambulatorial fundamentada na filosofia
behaviorista radical. Enfoca no processo verbal
entre o terapeuta e cliente dentro do consultório,
como instrumento privilegiado de mudança
terapêutico, e é indicada especificadamente para
condições clínicas onde o terapeuta não tem
acesso às contingências do cotidiano do cliente.
Acredita-se que a FAP e a Terapia construcional,
fariam parte da A.C.C. (Vandenberghe, 2003).
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PERSONALIDADE
Popularmente acredita-se que a pessoa
possui uma personalidade a qual são
atribuídas as causas do seu
comportamento. Nessa concepção, por
exemplo, o comportamento delinqüente,
apresentado por um indivíduo, teria como
causa a personalidade anti-social do
mesmo.
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Para os behavioristas radicais a
personalidade é resultado da experiência de
vida e história de reforçamento de cada
pessoa. É o repertório comportamental do
indivíduo - o conjunto de comportamentos
que ocorre de forma consistente em muitas
situações, resultado de contingências
também consistentes ao longo do tempo.
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Transtorno de Personalidade
É um padrão persistente de vivência íntima
ou comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura
do indivíduo, é generalizado e inflexível, tem
início na adolescência ou no começo da idade
adulta, é estável ao longo do tempo e provoca
sofrimento e prejuízo.
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Critérios Diagnósticos para um Transtorno da Personalidade (DSM- IV)
Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:
(1) Cognição
(2) Afetividade
(3) Funcionamento interpessoal
(4) Controle dos impulsos
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Critérios Diagnósticos para um Transtorno da Personalidade
O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais.
O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta.
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Critérios Diagnósticos para um Transtorno da Personalidade
O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental.
O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.
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Transtorno de Personalidade na Análise do Comportamento
A análise do comportamento não se prende
somente a características descritivas e
topográficas para fazer o diagnóstico de um
transtorno de personalidade. O processo de
categorizar os clientes de acordo com o DSM-
IV é útil se ajudar os clínicos a observarem os
Comportamentos Clinicamente Relevantes.
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A análise do comportamento propõe identificar
as variáveis de controle (as condições que dão
origem e mantêm os comportamentos).
Características descritivas, não contam sobre
controlar variáveis, dificultando a análise
funcional.
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Com base na análise funcional, Kohlenberg e
Tsai (1991), reconheceram as reações
internas do terapeuta e seus sentimentos
como centrais para o diagnóstico, e
focalizaram o tratamento dos comportamentos
problemáticos do cliente ocorrendo dentro da
sessão. Em um sistema ideal, as reações do
terapeuta para o comportamento problemático
do cliente, seriam incluídas como ferramentas
e critérios de diagnóstico.
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O enfoque analítico funcional enfatiza o
papel das contingências interpessoais na
causa, tratamento e construção do sistema
de classificação para os fenômenos
comportamentais conhecidos como TP
(transtornos de personalidade).
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NOÇÃO DO SELF E BEHAVIORISMO
RADICAL:
O self é considerado como a construção da
subjetividade via cultura, sendo produto de
contingências filogenéticas, ontogenéticas e
culturais (Rubio, 2004).
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O behaviorismo radical vê o self como
decorrente de uma aprendizagem que se
tornou possível a partir do desenvolvimento
da linguagem e dos treinos verbais na
presença de uma pessoa que estimula essa
noção por meio de repetições da palavra
“eu” associada a diferentes verbos que
indicam ações ou comportamentos.
Assim, o conceito de self é entendido como
produto da aprendizagem possibilitada pela
comunidade verbal que utiliza a palavra “eu”
diante de comportamentos de um indivíduo
(Sousa, 2003).
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O self, então, é resultado de estímulos
externos em que a comunidade modela o
comportamento de indivíduos.
O eu depende de experiências públicas,
mas à medida que ocorrem
concomitantemente com evento privados,
estes passam a controlar o uso da palavra
“eu”, quando uma pessoa fala de si mesma.
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Para um desenvolvimento normal, as
afirmações do eu são, inicialmente,
controladas por eventos públicos e,
posteriormente, ficam sob controle de
eventos privados. No entanto, pelo seu
caráter complexo e impreciso, a
aprendizagem do eu pode possuir falhas, e
os indivíduos podem ser colocados sob
controle apenas de eventos públicos o que
leva a instabilidade do comportamento e
dependência do ambiente.
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TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Maria Zilah Brandão
Instituto de Psicoterapia e Análise do
Comportamento – PsicC
e-mail: [email protected]
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Os borderlines são vistos como clientes que
não aproveitam bem a psicoterapia,
desistem cedo do tratamento e facilmente
recaem.
São também conhecidos por sua
ambivalência, isto é, por apresentarem
sentimentos e ações contraditórias entre si,
ou que se modificam muito rapidamente.
Apresentam dificuldade para escolher e
tomar uma decisão, podem tentar suicídio
em função de um sofrimento inexplicável
ou indefinível e, freqüentemente relatam
crises de identidade
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DSM – IV e Análise do Comportamento
Behavioristas Radicais geralmente não fazem
diagnóstico, nem usam o termo Transtorno de
Personalidade, por acreditarem que descrições
(topografias) pouco ajudam e que o “rótulo”
(diagnóstico) atrapalha.
Para a Análise do Comportamento na Clínica, não há
uma desordem comum que explique uma série vasta de
comportamentos: explicações devem considerar
contextos.
Os Behavioristas contemporâneos, Kohlemberg, Koer e
Chauncey (2000), usam o behaviorismo como meio de
compreender e promover a integração de métodos e
conceitos utilizados em outros sistemas teóricos.
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Diagnóstico tradicional e funcional
Critérios diagnóstico do DSM IV
De acordo com o DSM IV (APA,1995), no
Transtorno de Personalidade Borderline o
individuo apresenta um padrão instável no
que ser refere a relacionamentos
interpessoais, auto-imagem e afetos,
padrões constantes de impulsividade, que
estão presentes em uma variedade de
contextos, tendo inicio na idade adulta,
preenchendo 5 ou mais dos critérios citados
abaixo:
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Esforços para evitar abandono real ou
imaginário
Padrões de relacionamentos interpessoais
instáveis e intensos, em que a pessoa
alterna entre extremos de idealização e
desvalorização
Perturbação de identidade
Impulsividade em duas ou mais áreas(sexo,
abuso de substancias, comer compulsivo,
etc)
Comportamentos, gestos ou ameaças de
suicídio ou de comportamentos
automutilantes
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Instabilidade afetiva - oscilação freqüente de
humor
Sentimentos crônicos de vazio
Raiva intensa ou dificuldade em controlar a
raiva
Episódio de ideação paranóide relacionado
ao stress e a sintomas dissociativos intensos
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A partir da análise funcional da queixa,
incluindo observação do comportamento na
relação terapêutica, chegar-se-ia às classes
comportamentais que são padrões de
comportamento reunidos por terem a mesma
função ,a mesma causa.
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Perturbações na identidade,
relacionamentos instáveis e instabilidade
afetiva poderiam ser visto, em determinado
caso, como uma falta de responsividade a
SDs internos, que indicaria uma história de
falta de reforçamento e/ou punição para
expressões do tipo: “eu sou”, “ eu gosto”, “
eu sinto”.
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Kohlenberg sugere que a ausência de SDs
internos poderia produzir um “self diferente”. O
cliente costuma dizer por exemplo: “ sou um
eremita”.Esta verbalização mostra que, para ele,
a noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é
melhor que a instabilidade do self
externo(presente, ausente, punitivo, reforçador).
Estar sozinho poderia significar relaxar, não
responder ao controle dos outros. É uma
esquiva do controle excessivo dos outros. Outra
forma de esquiva é não se envolver mesmo
estando presente, ou retirar-se para o
isolamento após contatos interpessoais
intensos.
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Outra fala comum entre os clientes é: “sinto-me
dividido, como se houvesse dois eus”. Essa
afirmação pode ser produto de contingências
muito diferentes administradas pela família ou
por outros e nas circunstancias em que está
sozinho.
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Segundo Kohlenberg e Tsai (2001) a noção
de self inclui alguns atributos complexos:
primeiro, ela se refere a algo diferente do
corpo, o self não é físico; segundo, o self é
modelado por estímulos externos,
geralmente por outras pessoas; em terceiro
lugar, há um self que é imutável e não mais
sujeito ao controle dos outros, mas que nem
sempre pode ser acessado. Esse terceiro
atributo do self refere-se ao que Hayes
(1984) chamou de perspectiva de ver-se.
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Entendemos que esse self seria um estimulo
privado que permite a qualquer individuo ver-
se como diferente de seu repertório
comportamental e ver-se como constante e
continuo, a despeito das diferentes
mudanças de contexto e ambientes as quais
se expõem, ou mudanças de repertório, ou
mesmo de tipo de controle (externo ou
interno) ao qual está respondendo.
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O “eu” que uma pessoa usa para falar de si
mesmo é controlado parcialmente por
eventos internos, mas pode haver
experiências que não colocam o “eu” sob
essas condições.Nesses casos, o “eu” passa
a ser controlado apenas por eventos
públicos, afetando sua estabilidade e
independência, assim, alguns transtornos
comportamentais podem ocorrer, como é o
caso do Transtorno de personalidade
Borderline .
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Para a análise do comportamento o “eu” emerge a partir de repetições de frases que se iniciam com “eu”. O “eu” é uma perspectiva constante, imutável, a partir da qual você observa a si mesmo e ao mundo. Há, no entanto, pais que punem ou dificultam a aprendizagem do “eu”.Dessa forma, não valorizar as afirmações sob controle interno que começam com “eu quero”, “eu gosto”, “ eu sinto”, dificultam a formação desse lócus de analise ou ainda confundem a criança que passa a falar “eu” quando percebe a presença do desejo dos pais. Os pais reforçam ou punem as emissões verbais de acordo com os próprios sentimentos, não levando em conta os sentimentos privados da criança.
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Kohlenberg e Tsai (2001) hipotetizam que a
dificuldade em ter um “eu” sob controle
privado levaria a criança ao desenvolvimento
de um “eu” instável ou “ inseguro”,
dependente da avaliação e presença do
outro. Isso ainda poderia levar a falta de
espontaneidade e criatividade.
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A noção de self dos clientes borderlines
geralmente é ausente ou frágil.
Kohlenberg e Tsai (1995) apontam que o
desenvolvimento do “eu” emerge
inicialmente como uma unidade funcional
separada, como por exemplo, “eu estou”,
para unidades funcionais como “ estou com
calor, estou com fome, estou aqui”, tendo
em comum eu estou.
Posteriormente emerge o eu como
referencia, primeiro sob controle de
estímulos públicos, depois privados
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A história do desenvolvimento do transtorno
da personalidade borderline aponta para um
relacionamento parental caótico, em que,
segundo Linehan(1991, apud Kohlenberg e
Tsai,1993) os pais provavelmente
invalidavam os relatos das crianças a
respeito de suas próprias experiências das
seguintes maneiras:
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1.Invalidando relatos de experiências
negativas
2.Simplificando o controle de sentimento ou
problema, bem como o esforço que a
criança deveria fazer para lidar com ele
3.Criticando e punindo a criança quando ela
expressasse sentimentos ou opiniões que
divergissem das dos pais
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Na visão comportamental de Linehan e
Kerer (1993), a invalidação é a falta de
reforço positivo para o controle privado das
respostas da criança.
Assim, a experienciação do self fica
dependente de estímulos externos, deixando
a pessoa, extremamente sensível ao humor
e aos desejos dos outros.
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Outra condição que pode existir decorrente
disso, é que a noção de self perde-se ou
modifica-se. A pessoa deixa de ter a
percepção de constancia do self. Pode haver
uma sensação de “ “vazio” ou de
despersonalização, levando-a a pensar que
o que ela sente não é ela mesma.
Algumas pessoas podem passar a esquivar-
se de forma física ou emocional de outras
pessoas, de maneira a evitar que os outros
possam exercer controle, mesmo que de
maneira positiva, sobre seu self
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Outras pessoas, podem desenvolver o medo
de ficarem sozinhas. Kohlenberg e Tsai
(1991) relatam que isso provavelmente
ocorra porque passaram não apenas por
condições invalidantes , mas também por
situações de negligência extrema
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Tratamento do Transtorno Borderline na FAP
Identificar controle excessivo do “eu”para SDs
externos. Reforçar verbalização sob o controle
dos SDs privados. Ex.: eu gosto, eu sinto, eu
quero
O comportamento de responder
excessivamente ao controle externo pode
aparecer na sessão com aquele cliente que
concorda com o terapeuta, age cautelosamente,
é cortes e precisa muito da opinião do
terapeuta. Kohlenberg e Tsai (1991), sugerem a
técnica de associação livre: “conte-me tudo que
entre na sua cabeça- todos os pensamentos,
sentimentos e imagens”, esperar e modelar
respostas que surjam sob controle interno.
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Criar condições, na sessão, para que o cliente fale mais de si mesmo, sem o controle do terapeuta.
Ajudar na organização geral da vida do cliente – estimular tomadas de decisão imediatas.
Aumentar a freqüência de expressão emocional “verdadeira” ( que está sob o controle de SDs internos).
Desenvolver vínculos afetivos – reforçamento natural na sessão (demonstração de carinho, interesse, afeto, atenção)
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Fazer com que o cliente estabeleça confiança
no terapeuta.
Validar sentimentos ( inclusive os negativos):
ensinar análise comportamental, ensinar auto
observação, reforçar naturalmente opiniões,
pensamentos, expressões negativas, ações e
pequenas mudanças.
Bloquear esquivas de sentimentos e promover
exposição e aceitação emocional na sessão:
lembrar as experiências passadas na sessão,
estabelecer contingências positivas para o
enfrentamento e aceitação, analisar
funcionalmente o comportamento do outro
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Fornecer critérios para que o cliente possa fazer
mudanças, tomar decisões e analisar seus
próprios comportamentos.
Ajudar o cliente a perder o medo da vida e a ter
esperança de ter momentos felizes.
A análise funcional feita junto com o cliente é
um importante estratégia de validação de suas
experiências, já que demonstra que todos o
comportamentos são normais e funcionais no
contexto de vida do cliente, tanto os passados
como os atuais
Reforçar a capacidade para superar problemas
também é importante
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Como se faz “validação” na terapia
Mostrar ao cliente que você ouviu, entendeu e
organizou suas queixas. Dar feedback de que
isso aconteceu.
Reforçar respostas que são sensatas e que
demonstram compreensão. O terapeuta deve
mostrar que os comportamentos presentes e
passados são funcionais.
Reforçar esforços do cliente para melhorar
Mostrar crença na relação terapêutica
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Estudo de caso clínico
História de vida
O cliente tinha 31 anos no inicio da terapia,
solteiro, pertencente a uma família de 5 irmãos,
sendo ele o 4º filho. Seus pais são semi-
analfabetos e sempre foram paupérrimos e
ignorantes. Relatou ter sido maltratado e
abusado fisicamente na infância além de ter
passado fome e sofrido negligencia. Por
necessidade começou a trabalhar aos 13 anos
em um bar, onde começou a beber muito. Foi
despedido aos 15 anos e arrumou outro
emprego, na função de auxiliar de serviços
gerais.
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Teve bom desempenho, foi promovido,
conseguiu estudar, se formar, fazer mestrado
e arrumar um emprego bom. Seus
relacionamentos afetivos neste período foram
caóticos, conturbados e o último, profundo e
fracassado. Suas amizades sempre foram
superficiais e cheias de desconfianças, com
apenas um único amigo real e constante. Sua
família era um local de convivência sem
nenhum vinculo afetivo entre a pessoas.
Sentia-se infeliz e estranho, confuso,
angustiado e estava bebendo muito.
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Foi encaminhado para a psicoterapia após ter
tentado suicídio, num momento de depressão,
desespero e sentimentos de estar sendo
perseguido por pessoas desconhecidas que
estavam ao seu redor.Na primeira sessão o
cliente relatou seus pensamentos paranóicos,
sua vontade de morrer e sua dificuldade em
enfrentar sua nova vida profissional, em uma
cidade nova, com pessoas desconhecidas,
pois havia ingressado, por concurso público,
num órgão de pesquisa em outro estado.
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Pontos relevantes
A grande diferença entre auto-estima e auto
confianças do cliente. O medo de não
suportar o diferente, a imprevisibilidade do
fato novo, mesmo que bom. A família longe
e o medo de ficar sem referência, de não
conseguir se ver mais como o mesmo. A
dificuldade de ser alguém, para ele que
considerava não ser nada.
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O cliente relatou, nas sessões
subseqüentes, seu desejo de largar tudo, e
arrumar um sub-emprego em sua cidade
natal. Lá ele tinha identidade, aqui não. O
cliente achava que as pessoas olhavam
estranho para ele e não tinha coragem de ter
nenhum tipo de relacionamento, ele se
relacionava apenas com prostitutas com
objetivo puramente sexual. O cliente havia
alugado uma casa na nova cidade mas não
suportava ficar nela; a casa estava
totalmente vazia porque ele não conseguia
mobília-lá.
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Como e quanto a auto-imagem do cliente
dependia do que ele era na família, que lhe
mostrava ser uma pessoa totalmente
desprezível. A auto-imagem presa aos SDs
externos e passados; como foi indiferente às
muitas mudanças de sua vida nos últimos
anos. Embora tivesse estudado e trabalhado
sentia-se da mesma forma. Recusava algo
bom como seu; sentia-se angustiado por
estar nesta nova situação.
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Com relação ao seu corpo, sentia-se feio,
magro demais, estranho; achava impossível
alguém deseja-lo, a não ser que fosse pior que
ele. Mesmo querendo engordar, para ele
comida era só para matar a fome, não
comendo bem e não diferenciava paladares.
Observa-se que havia forte predisposição para
fugir dessa situação; não se envolver com o
prazer para assegurar-se da sua identidade
estabilidade; onde ele sempre foi bom:
agüentar sofrer para sobreviver. A
demonstração de sofrimento evitava punição
do pai e também o livrava da esperança inútil
de dias melhores.
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O início da terapia constou de aconselhamentos para decisões importantes que o cliente deveria tomar e apoio para melhorar sua depressão. O cliente achava que não iria conseguir, não sabia avaliar seus trabalho, sentia-se observado e com medo de receber críticas, além de sentimentos de inferioridade.
Pediu ajuda da T, depois de seis meses, para comprar roupas, comida, móveis, carro. A T elogiava suas decisões, valorizava pequenas iniciativas, comentava sua própria percepção de algo e pedia a opinião dele. Na fase de anorexia desenvolveu-se atividades para estimular o paladar, comer coisas boas na clínica, etc.
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Aos poucos as contingências positivas para
seus comportamentos melhoraram a
autoconfiança e ele falava menos em ir
embora. Aceitou a proposta da T para
começar a sair de casa e fazer amigos e deu
certo. Ficou com medo da intimidade dos
amigos e cortou-os . Só depois de algum
tempo se aproximou de outras pessoas e
novamente foi bem sucedido. Começou a
sais demais, a beber demais e piorou da
depressão. Começou-se tudo de novo,
devagar.
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O cliente começa a mostrar afetividade pela
T, que responde com reciprocidade, o cliente
melhora no trabalho, mantém alguns
amigos, troca idéias com a T e toma
decisões.
Ainda não consegue namorar e nem levar
alguém para casa. Falou de sua inveja dos
poderosos e da sua raiva do pai.
Depois dessa fase foi iniciada exposição
verbal às situações do passado, uma vez
que cliente quis saber porque era assim.
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Transtorno de Personalidade Esquiva
Comportamento de Esquiva no
Contexto Clínico
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Definição segundo DSM-IV:
Um padrão persistente de inibição social,
sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade à avaliação negativa que
começa no início da idade adulta e está
presente em uma variedade de contexto,
indicado por, pelo menos, quatro dos
seguintes critérios:
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Critérios Diagnósticos – DSM-IV
Evita atividades que envolvam contato
interpessoal significativo com outras
pessoas devido ao medo da crítica, da
desaprovação ou da rejeição.
É incapaz de se envolver com as pessoas a
menos que tenha certeza de que será
aceito.
Limitado a relacionamentos íntimos, devido
ao medo de ficar envergonhado, ou do
ridículo.
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Preocupação de estar sendo criticado ou
rejeitado em situações sociais.
Inibido em novas situações de contato
interpessoal em função de sentimentos de
inadequação.
Tem uma visão de si mesmo como
socialmente inapto, sem atrativos pessoais
ou inferior aos outros.
Relutante a assumir riscos pessoais ou
engajar-se em quaisquer novas atividades
que possam resultar embaraço.
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Análise do Comportamento
“Nenhum ato particular define a esquiva,
todos temos muitos tipos de barras para
prevenir diferentes tipos de choques. Ainda
assim, algumas formas de esquiva são mais
problemáticas que outras, se quisermos
entender e, talvez, fazer algo a respeito da
esquiva, primeiro temos que reconhecê-la.”
(Sidman,1989)
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Definição:
O Comportamento de Esquiva é definido,
segundo Catânia (1999), como aquele que
previne ou evita um estímulo aversivo pela
apresentação de uma resposta. O indivíduo
responde no sentido de evitar as
contingências aversivas.
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Visão de self
Kohlenberg sugere que, nestes casos, a noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é melhor que a instabilidade do sef externo (presente, ausente, punitivo, reforçador). Estar sozinho poderia significar relaxar, não responder ao controle dos outros. É uma esquiva do controle excessivo dos outros. Outra forma de esquiva é não se envolver mesmo estando presente, ou retirar-se para o isolamento após contatos interpessoais fortemente agradáveis
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Descrição do Caso:
Jovem, 29 anos, sexo masculino, procurou a
terapia com queixa de Depressão.
Não saía mais de casa, só ficava no quarto
deitado, não se encontrava com os amigos,
relatava ter um desânimo muito grande, não
estava conseguindo realizar nenhum tipo de
atividade e já havia tentado o suicídio.
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Análise Funcional:
Pode ser observar que os comportamentos
de Esquiva apresentados pelo cliente eram
mantidos pelo fato destes evitarem situações
que indicavam compromissos e também
responsabilidades.
A “Depressão” relatada pelo cliente
provavelmente já era produto de
contingências aversivas das quais o cliente
havia passado a se esquivar.
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O fato do cliente deixar de freqüentar
ambientes sociais ocorreu devido a relação
estabelecida entre estes locais e os assuntos
referentes à faculdade, trabalho e outros
tipos de responsabilidades que eram
evitados por parte do cliente.
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Principais conseqüências da Esquiva:
Perda do contato com reforçadores
positivos;
Recorrência de respostas emocionais ou
sentimento negativos;
Falta dos sentimentos positivos decorrentes
do contato com novas situações;
Aumento do potencial aversivo da situação
evitada;
Generalização de respostas emocionais
para outras situações;
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Tratamento: Durante o primeiro ano, foram reduzidos os
comportamentos de esquiva frente às
situações sociais, o que foi realizado com
êxito.
O cliente passou a sair mais vezes, deixou
de ficar em casa e arrumou uma namorada.
Decidiu, então, sair da casa de seus pais e
passar a morar em uma cidade vizinha, com
o objetivo de cursar uma faculdade.
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Alteração nas contingências:
Agora o cliente teria que assumir
determinadas responsabilidades e
compromissos, situação da qual ele evitava
por ser muito aversiva.
ANSIEDADE E ESQUIVA
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A terapeuta começou a trabalhar a esquiva
do cliente diante destas situações, as quais
envolviam responsabilidades e
compromissos.
Os comportamentos observados eram:
- faltar a faculdade
- não estudar
- chegar atrasado
- desmarcar a sessão
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O cliente justificava sua esquiva por meio de
comportamento privados, como:
“Não consigo estudar porque sou muito
ansioso”
“Não venho a terapia porque não tenho
vontade”
Sentimento Comportamento
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A esquiva emocional pode ser observada e
sinalizada pelo terapeuta.
O cliente deve aprender a tolerar sua
próprias reações emocionais e vivenciá-las
ACEITAÇÃO
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O que é a Aceitação?
Aceitar, de acordo com Kohlemberg e
Cordova (1994), significa tolerar as emoções
associadas com um estímulo aversivo sem
fugir, escapar ou atacar. É estar em contato
com os estímulos que evocam sentimentos
dolorosos.
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O cliente foi encorajado a permanecer nas
situações aversivas através de:
Treino de relaxamento e respiração;
Enfrentamento gradual da situação de
estudo;
Aceitação dos sentimentos evocados.
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Bloqueio da Esquiva:
Um outro procedimento adotado foi o de
reapresentar ao cliente o estímulo
discriminativo que, originalmente, evocou a
esquiva.
No caso, quando o cliente tentava justificar
ou deixava de responder sobre o
cumprimento de determinadas tarefas,
novamente lhe era perguntado sobre o
assunto, impedindo que a esquiva se
fortalecesse.
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A Importância do Contexto:
O bloqueio da esquiva deve ser aplicado
com moderação e em um contexto
baseado primordialmente por reforço
positivo
Funciona como estímulo aversivo e
acarreta todos os efeitos indesejáveis a ele
associados
Esquiva do tratamento
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Quando o bloqueio das esquivas de
responsabilidades e compromissos tornou-se
mais freqüente, e a terapia passou a assumir
uma função semelhante às demais
contingências do cliente, ou seja, de
cobrança...
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...o cliente abandonou
temporariamente o
tratamento terapêutico.
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Conclusão:
Mesmo havendo deixado a terapia, este
caso pode ser considerado de grande
sucesso no que diz respeito ao
enfrentamento das situações sociais.
O cliente, até então, não havia mais
apresentado crises de Depressão ou
tentativa de suicídio.
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Apesar de ser muito difícil o manejo do
comportamento de esquiva no contexto
clínico, ele é bastante freqüente e de possível
alteração. O que pode ser realizado a partir do
enfrentamento gradual destas situações e
aceitação dos sentimento evocados por estas
contingências.
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Pontos a serem destacados no tratamento dos transtornos de
Personalidade
-Reforçar padrões adequados de comportamento, mesmo que incipientes.
-Evitar feedback negativo para classes específicas de comportamento do cliente.
-Descrever junto ao cliente aspectos de sua história de vida que levaram a aquisição das dificuldades atuais, sem criticar os comportamentos inadequados.
-Validar expressão de sentimentos negativos e positivos. Mostrar compreensão e empatia. Para isso é importante não perder de vista a história de vida do cliente e a aquisição de tais comportamentos.
84
-Criar condições na sessão para a expressão do
“eu” sob controle de estímulos privados. Fazer
exercício de associação livre; responder
questões pessoais, preferências por
determinadas situações, estimular verbalização
de sensações produzidas pelos cinco sentidos;
pedir opinião do cliente para várias situações e
valorizá-las, etc.
-Reforçar emissões controladas pelo “eu” como
estímulo privado.
-Manter consistência em termos de
relacionamento interpessoal e afetivo na
sessão.
-Manter consistência nas orientações.
85
-Mostrar que alguns comportamentos são
inadequados, por exemplo, sensações de medo de
estar sendo perseguido, separando sempre a
compreensão do terapeuta de que o sentimento do
cliente é real, mas que a perseguição não está
acontecendo. Explicar que o medo proveniente de
situações passadas, e a falta de aprendizagem de
discriminações desses estados podem realmente levar
a interpretações erradas.
-Dar feedback a partir da análise funcional do contexto
dilui ou elimina a aversividade da técnica.
-Modificar a noção de causalidade do comportamento
do cliente. A visão de que o comportamento foi
aprendido retira a culpa do cliente. Investir nestas
análises.
86
Enfatizar no que o indivíduo faz de melhor;
Fazer muitas perguntas sobre padrões funcionais
saudáveis. Examinar situações.
Desenvolver o papel ativo do cliente na sessão:
ajudar a procurar as causas de seu comportamento.
Não desqualificar emoções internas e imprevisíveis
do paciente, mas relacioná-las com suas ações e
com as contingências das quais emergem, durante o
processo de análise funcional.
Utilizar descrição colaborativa.
87
Pontos comuns nas psicoterapias sobre os Transtornos de Personalidade(TP).
Segundo Livesly (2005), resultados de estudos
sugerem que terapias psicodinâmicas e
cognitivas são igualmente efetivas. Isto implica
que, tratamentos com visões diferentes podem
ser mais produtivos, combinando os
componentes mais eficazes de cada um, do
que competindo.
88
TP envolve problemas centrais comuns a todos os casos, como também características especificas de acordo com os pacientes e a forma da desordem. Estratégias gerais são usadas durante todo o tratamento para dirigir-se ao problema principal do cliente . Intervenções especificas para cada caso são necessárias.
Características centrais das TP envolvem um mau desenvolvimento do sistema do self e problemas interpessoais crônicos.
89
Postura mais apropriada para o tratamento de Desordens de Personalidade: prover suporte, empatia, e validação.
O tratamento deve maximizar os efeitos dos fatores comuns
Estes fatores têm componentes de suporte baseados no relacionamento terapêutico e na aprendizagem de novas experiências.
90
O progresso do tratamento pode ser descrito como uma série de fases:
A primeira fase começa com o manejo da crise, onde o objetivo é assegurar a segurança do paciente e dos outros;
A segunda fase, tem como objetivo estabilizar sentimentos e impulsos e restabelecer o controle comportamental, na maior parte das vezes usando as estratégias gerais de psicoterapia, complementando com medicação apropriada.
91
O terceiro estágio, controle e regulação, foca na redução dos sintomas e aprendizagem de habilidades de autocontrole de afetos e impulsos. Neste estágio as estratégias de tratamento geral são complementadas com intervenções comportamentais, cognitivas e farmacológicas.
Na quarta fase Exploração e mudança,a idéia é diminuir regras mal adaptadas, comportamentos interpessoais e comportamentos como a auto invalidação e alteração da percepção sobre conseqüências traumáticas.
92
A última fase, integração e síntese, é um tratamento de longo-prazo. Este envolve a construção de um auto-sistema mais adaptativo e com representações integradas dos outros.
93
Estratégias terapêuticas propostas
Intervenções genéricas são feitas no tratamento de TP de acordo com 4 estratégias: construir colaboração, manter consistência, validação, e construir motivação. Estas estratégias são utilizadas para modificar o problema central. Colaboração, por exemplo, ajuda a diminuir a desconfiança e modifica problemas de trabalho cooperativo. Similarmente, a consistência no relacionamento terapêutico modifica expectativas não previsíveis do inicio de relacionamentos. Validação ajuda a corrigir auto-injurias que retardam a formação de um self coerente. Finalmente, construir motivação ajuda a modificar a passividade e a baixa autoconfiança.
94
Transtornos de
Ansiedade
Maria Zilah Brandão Instituto de Psicoterapia e Análise do
Comportamento – PsicC
e-mail: [email protected]
95
Ansiedade : visão do behaviorismo
radical
Segundo Skinner (1994), a ansiedade é
uma condição vivenciada “... quando um
estímulo precede caracteristicamente um
estímulo aversivo com um intervalo de
tempo suficientemente grande para permitir
a observação de mudanças
comportamentais” (p.179).
96
As respostas eliciadas no indivíduo quando
exposto ao estímulo aversivo original, podem
ser transferidas a estímulos neutros que
ocorram em um mesmo intervalo de tempo.
Essas respostas passam então, a se manifestar
em outras situações nas quais haja a presença
daqueles estímulos que antecederam
caracteristicamente a situação aversiva;
Assim, a presença de estímulos anteriormente
neutros, e então pareados a uma situação
aversiva, passa a caracterizar uma ameaça, ou
uma situação de risco potencial para o sujeito,
gerando ansiedade.
97
OBSERVACÕES:
As técnicas comportamentais de exposição a
estímulos ansiogênicos e prevenção de
respostas de fuga-esquiva têm tido muito
sucesso, mas o reforçamento negativo não
parece ser o único processo que mantêm as
respostas de ansiedade;
98
Contingências de reforçamento positivo para
comportamentos problemáticos, controle por
regras e baixa densidade de reforçamento para
repertórios sociais podem também estar
mantendo as respostas de ansiedade ou
evitação;
A Relação terapêutica reforçadora permite o
descondicionamento inicial da ansiedade e o
desenvolvimento de novos comportamentos
(mais adequados e portanto passíveis de
reforçamento) que permitirão a diminuição dos
repertórios de fuga-esquiva.
99
Transtorno do Pânico
I-Definições:
É conceituado como medo aprendido de
certas sensações corporais associadas com
o Ataque de Pânico e a Agorafobia como
uma resposta comportamental à antecipação
de tais sensações ou sua evolução para um
Ataque de Pânico completamente
caracterizado (Craske & Barlow,1999).
100
De acordo com DSM-IV, o Transtorno do pânico é uma desordem de ansiedade, caracterizada por ataques de pânico recorrentes e que pelo menos um dos ataques de pânico seja seguido de outro dentro de um mês com uma das características que se seguem: a) preocupação persistente sobre ter um outro ataque; b) preocupação com as conseqüências de um ataque: medo de perder o controle, ter um ataque do coração, ficar louco e; c) uma mudança significativa no comportamento relacionado com os ataques.
101
II-Queixas do Cliente:
aversividade da crise
ansiedade antecipatória ou generalizada (medo de
ter medo)
medos subjetivos:
de ficar louco;
de morrer;
das reações corporais;
de pensamentos catastróficos
medo de lugares de onde não possa fugir no caso
de um ataque.
102
III-Conseqüências dos Ataques
de Pânico:
generalização dos medos para outras
situações (situações novas, viagens,
desconhecido ou imprevisível);
aumento do repertório de fuga-esquiva;
déficit de atividades e de reforçadores;
queda na autoconfiança;
depressão (pelo isolamento e reclusão);
aumento da auto-observação corporal;
103
Algumas sensações corporais tornam-se
indícios (eliciadores e discriminativos) de um
futuro ataque de pânico e o cliente fica
tentando livrar-se deles.
104
IV-LEITURA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
DO PÂNICO
Vulnerabilidade genética + fatores
ambientais desencadeadores (contato com
estímulos aversivos) + ganhos secundários
da queixa.
Sensações corporais = estímulos pré-
aversivos (indicam que algo ruim
acontecerá)
105
1ª crise → sensações muito aversivas
associadas a outras reações corporais mais
leves e a situações ambientais levam a
respostas antecipatórias de ansiedade →
respostas de fuga-esquiva e agorafobia;
Manutenção e exacerbação dessas crises
pelo meio ambiente. Reforçamento de
padrões disfuncionais. Ex.: indivíduo evita
punição de algumas pessoas, evita trabalhos
desagradáveis e ganha atenção e respeito.
106
Conseqüências para o cliente: diminui padrões
adequados de interação e aumenta queixas
relativas a sensações corporais e
comportamentos de fuga-esquiva;
Retomada do ciclo inicial: com o tempo, as
pessoas se cansam e punem o comportamento
do cliente e tendem a se afastar dele.
107
V-Tentativas de solucionar o problema:
controlar os pensamentos catastróficos;
controlar a ansiedade e as reações corporais
associadas a elas;
evitar ou fugir das situações que podem
produzir ansiedade;
buscar as razoes dos ataques de pânico.
-Todas essas tentativas não funcionaram e não
funcionarão. Por que?
108
VI- Procedimento: 1. Plano de Tratamento 30 a 50 sessões de cinquenta minutos
cada – uma ou duas vezes por semana; 9 a 10 meses de tratamento; Acompanhamento psiquiátrico e
psicológico. 2- Psicodagnóstico: Dinâmico, com o
objetivo de identificar o problema (diferente da queixa), a especificidade de cada caso.
109
3- Tratamento: técnicas
3.1 Estratégias para lidar diretamente com
componentes comportamentais dos ataques
de pânico:
110
3.1 3.1.1. Ansiedade antecipatória ou medo de
ter medo:
a) Terapia de Aceitação e Tolerância Emocional. Uso da
F.A.P. (Psicoterapia Analítico Funcional) e bloqueio das
respostas de fuga-esquiva.
b) Exercícios de relaxamento e treino em respiração para
reduzir ansiedade por meios naturais;
c) Exercícios de percepção corporal e discriminação de
sensações e sentimentos;
d) Exercícios sistematizados ou auto-programados de
exposição interoceptiva (Paes da Barros, 1999)
-
111
3.1.2. Sensações de despersonalização ou
medo de ficar louco:
a) Fortalecimento do “self” (perspectiva permanente de
observação e análise exclusiva de cada um de nós),
desenvolver o senso do self por meio da relação
terapêutica. Demonstrar que a pessoa não é seu
comportamento. (Hayes, 1987).
b) Exercícios de discriminação entre pensamentos e
realidade. “Separar o que é do que pensa que é”. Ex.:
Eu vou morrer e morrer de fato.
c) Exercícios para demonstrar que pensamento e
sentimento não levam necessariamente a ação (perder
medo dos pensamentos catastróficos).
112
Situação
Pensamentos
Sentimentos
ou Ação
Ex.: posso ter um ataque de pânico e não ter
pânico. (Gentil, 1997)
3.1.3. Ausência de Informação do Problema
a) Fornecer informação científica sobre aquisição e
extinção de respostas condicionadas de ansiedade;
113
Fuga Aumenta Ansiedade
Bloqueio de Esquiva e Enfrentamento = Extinção
114
Próximas Exposições
a) Possibilitar compreensão dos aspectos filogenéticos
do medo e da ansiedade.
3.1.4. Técnicas Comportamentais:
a) Treino respiratório
115
b) Relaxamento - reduzir medo e ansiedade na
medida em que o relaxamento produz senso de
controle e domínio.
O relaxamento e o treino em respiração são
respostas incompatíveis com a tensão que ocorre
durante o ataque de pânico.
116
c) Exposição - É a técnica utilizada para
vencer a esquiva fóbica. Refere-se à
confrontação ou aproximação repetida ao
objeto ou situação temida, até que o medo
ou a esquiva diminua de intensidade.
Pode ser por inundação ou gradual (no
caso constrói-se hierarquia de situações que
causam ansiedade); pode ser por exposição
interoceptiva ou situacional. Também pode
se ao vivo ou por imagens.
117
3.2. Analise funcional do Problema: Identificar os eventos antecedentes e as
mudanças ambientais decorrentes das crises ou queixas pertinentes ao pânico;
Identificar outros padrões comportamentais associados a ele;
Verificar em que direção o pânico mudou a vida do cliente;
Levantamento de alternativas para satisfação das necessidades emocionais que concorram com a atenção dada ao problema. Diminui a resistência ao tratamento;
118
VII-Considerações finais:
1. O tratamento contextual e analítico
funcional enfatiza:
a) Exposição às próprias reações emocionais;
b) A relação terapêutica
c) A análise funcional do comportamento
119
VIII-Material para o cliente
Ansiedade: Como lidar com esse problema
Lembre-se que:
1. O pensamento é algo que existe e é um tipo de
comportamento da pessoa, mas o pensamento é
diferente da realidade. Aliás, o pensamento pode ter
maior ou menor semelhança com a realidade dos fatos,
mas ele nunca é o fato.
Essa semelhança depende da situação atual, da
história de vida da pessoa, do nível de ansiedade dela
no momento e da forma como ela vê o mundo.
120
É importante, que ao sentir emoções negativas
associadas a pensamentos catastróficos a pessoa
tende diferenciar o pensamento negativo exagerado,
da realidade dos fatos.
Saber que está reagindo ao pensamento é importante
e aumenta a chance da pessoa separar “o que é” do
que “pensa que é”.
2. Os meus pensamentos e sentimentos por mais
conturbados que estejam não desestruturarão o meu
“self”. Eu sou mais do que eu sinto, preciso e faço. Eu
sou (self) quem observa tudo isso.
121
3. Um outro comportamento importante quando se
está ansioso é aceitar a ansiedade.
Isto significa não ter medo das próprias ações
corporais. Entenda-as como respostas normais e
adequadas a situação perigosa ou ao
pensamento amedrontador, como é o caso a que
estamos nos referindo agora.
4. A última orientação refere-se à necessidade de
relaxar a musculatura do corpo e a respirar
corretamente nestas situações. Inspire pelo nariz
(boca fechada) e solte o ar pela boca.
122
5. É fundamental você se lembrar que não dá para
exercer controle absoluto sobre o mundo, sobre
os fatos ou sobre si mesmo. Aceite o que foge ao
seu controle. Não se esqueça desta frase: “Deus
me dê força para controlar o que posso,
humildade para aceitar o que não posso
controlar e a sabedoria para perceber a diferença
entre as duas primeiras”. (A.A.A.).
123
TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO.
I-Introdução
A analise do comportamento oferece uma
proposta eficaz, experimentalmente embasada,
de atendimento individual ou em grupo para o
tratamento do TOC.
É objetivo desse trabalho apresentar as
principais técnicas para o tratamento do TOC,
assim como contextualizar e discutir sua
aplicação clinica.
124
II – DEFINIÇÃO (DSM-IV-TR):
Transtorno Obsessivo-Compulsivo – caracteriza-
se por obsessões (que causam acentuada ansiedade
ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para
neutralizar a ansiedade).
OBSESSÕES: pensamentos, impulsos ou imagens
recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como
intrusivos e inadequados e causam acentuada
ansiedade ou sofrimento.
125
COMPULSÕES: comportamentos repetitivos
(p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou
atos encobertos (p.ex., orar, contar ou repetir
palavras em silêncio) que a pessoa se sente
compelida a executar em resposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem
ser rigidamente aplicadas.
Visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar
algum evento ou situação temida; entretanto,
esses comportamentos ou atos encobertos não
têm uma conexão realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou são claramente
excessivos.
126
III-Variáveis ambientais relacionadas com a instalação e manutenção do TOC:
Reforçamento negativo: as respostas de esquiva no TOC (compulsões) têm a função de evitar a ocorrência das obsessões incômodas ou de evitar um evento/ estímulo de conotação ameaçadora. As variáveis que exercem controle operante sobre a emissão dessas respostas são estímulos pré-aversivos (ex. um ambiente no qual as obsessões geralmente ocorram), as quais as conseqüências punitivas tenham sido pareadas, e também algumas operações estabelecedoras (ex. ambiente rico em estimulação aversiva), por serem essas responsáveis pelo aumento do valor de reforçamento negativo contingente as esquivas bem sucedidas.
127
Também ocorre reforçamento
negativo através da retirada de eventos
aversivos, tais como tarefas e
responsabilidades.
128
Reforçamento positivo: reforçadores sociais
importantes como atenção, elogios, contato
afetivo, podem controlar a emissão de respostas
obsessivo-compulsiva. Isso por que essas
respostas podem, em algumas circunstâncias,
proporcionar um desempenho desejável pela
sociedade. Por ex.: quando uma criança é
reforçada pelos pais por manter seus cadernos
impecáveis pelo excesso de cuidado.
É importante ressaltar que, muitas vezes, esse
esquema de reforçamento positivo é utilizado de
forma inconsistente (intermitente), ou seja, ora a
comunidade pune ora reforça fortalecendo ainda
mais o comportamento.
129
Diminuição dos reforçadores sociais: isso
ocorre quando a família, por exemplo, deixa
de exigir do indivíduo o cumprimento de
determinadas responsabilidades em função
de sua “doença”, considerando, muitas
vezes, a pessoa incapacitada para outras
atividades. Assim, as ações dos clientes são
minimizadas ainda mais, o que acaba por
reduzir os contatos sociais possivelmente
reforçadores.
130
Déficits de habilidades: podem ser o próprio
resultado dos comportamentos obsessivo-
compulsivos, bem como o elemento principal
envolvido na manutenção e gênese do
problema.
Acredita-se que os déficits em algumas dessas habilidades dificultem o acesso a reforçadores que os comportamentos obsessivo-compulsivos permitem. No entanto, esta relação é precária, pois o TOC acaba, a médio e a longo prazo, trazendo outras dificuldades a vida do indivíduo como: perda de relacionamentos satisfatórios, diminuição de oportunidades, privação de contato com reforçadores importantes (agravamento do caso).
131
Nesse sentido, as respostas obsessivo-
compulsivas podem ocorrer sob controle de
reforçamento positivo e negativo, em
configurações de contingências bastante
complexas. Por esta razão, a atribuição da
eliminação das obsessões como explicação
para as compulsões seria insuficiente.
132
IV – PASSOS INICIAIS
A) Avaliação do paciente em relação ao TOC e a seu funcionamento geral
História de vida passada e atual
História desenvolvimento do problema
Levantamento do repertório comportamental atual
Tratamentos anteriores
Expectativas da Terapia
B) Levar o paciente a reconhecer os possíveis prejuízos do TOC sem tratamento ( adesão)
133
C) Caracterização cuidadosa do TOC:
Comorbidades;
Tipos de obsessões e compulsões
(freqüência , durações,etc);
Situações que favorecem o TOC;
Observações e eventual aplicação de
escalas.
134
D) Estabelecimento de um relacionamento
terapêutico sólido. Objetivos:
Favorecer a adesão ao tratamento;
Instalar esperança (contar os casos bem
sucedidos, as pesquisas com bons
resultados);
Especial atenção para clientes mal-sucedidos
em outras terapias – buscam auxílio pela
última vez;
Compensar a aversividade das técnicas.
135
E) Estabelecer objetivos do tratamento comportamental
Construir vínculo terapêutico;
Identificar as prováveis variáveis ambientais das quais o comportamento obsessivo-compulsivo é função Realizar Análise funcional do comportamento;
Ensinar ao paciente e familiares sobre as características do TOC e sobre seu tratamento, apontando soluções, incentivando participação familiar e prevenindo desistências.
136
V- TÉCNICAS
A) Exposição a estímulos ansiogênicos e
prevenção de respostas ritualísticas:
É a técnica comportamental mais utilizada e
que tem apresentado os melhores resultados;
Pode ser ao vivo ou imaginária; gradual ou
implosiva;
Enriquecida pela visão analítico-
comportamental.
137
Passos:
a) Listar as situações que geram maior ansiedade
e que levam ao aparecimento de obsessões e
compulsões.
Por ex: Uma paciente com medo de se sujar ou
contaminar sua casa, evita entrar no seu quarto
ou trocar de roupa sem antes tomar um banho
demorado para desinfetar-se (3 horas de banho
com 8 sabonetes).
A mesma paciente não come depois do banho
para não sujar-se ou contaminar-se novamente.
138
b) Listar o conteúdo das obsessões e compulsões.
Ex : Mania de limpar tudo, pensamento de que
pode haver contaminação.
c) Hierarquizar as situações dos mais difíceis as
mais fáceis para fazer enfrentamento ou
exposição. Ex: Cliente que não come fora da
cama e que não anda no seu próprio carro.
Como começar?
d) Persuadir o cliente da importância da exposição
e da prevenção de respostas. Lembre-se : É um
procedimento aversivo!
139
e) Levar o paciente a: Tolerar sensações e
emoções provenientes do enfrentamento. Ele
será levado a “ viver o que evita sentir”, “ fazer o
que não faz” , “pensar no que não gosta”;
f) Levar o paciente a correr os riscos potenciais
que evita ao emitir esquivas e rituais, com ajuda
do terapeuta e familiares. Questionar os riscos.
140
g) Levar o paciente a concluir, vivenciando, que o
sofrimento (ansiedade ou obsessão)
desaparecem lentamente, sem a emissão de
rituais.
Ex: Uma cliente que não dorme na sua própria
cama, foi levada a fazê-lo com a ajuda da mãe,
tendo ficado 3 horas seguidas com níveis altos
de ansiedade e com pensamentos obsessivos de
contaminação. Depois dormiu (na cama).
141
B) análise funcional:
a) Identificar as função do TOC na vida do cliente e modelar comportamentos adequados que possam atingir os mesmos objetivos que as obsessões ou compulsões;
b) Desenvolver repertórios comportamentais nunca antes adquiridos ou desaprendidos em função do TOC (estabelecer comportamentos concorrentes ao TOC);
c) Modelar a visão analítico-comportamental no repertório do cliente;
d) Analisar a relação terapêutica segundo a visão da psicoterapia analítico-funcional.
142
OBSERVAÇÕES:
a) Em casos em que há apenas compulsão, sem identificação do pensamento obsessivo, a técnica permanece a mesma: impedir ou bloquear a compulsão e observar as situações onde ela ocorre.
b) No caso de obsessões e compulsões “mentais”, forçar a manutenção do pensamento por meio de relatos verbais, história, gravações, até que a ansiedade desapareça.
Ex: Cliente que sofre de modo patológico a perda de um relacionamento amoroso, tem que lembrar obsessivamente de fases boas do relacionamento, da seqüência delas no momento em que aconteceram, várias vezes. Cliente acredita que se entender e decorar tudo, vai parar de pensar no rapaz.
143
VI – OUTRAS TÉCNICAS EFICAZES:
Modelagem (de comportamento de aproximação ou enfrentamento);
Modelação (dos modelos de enfrentamento);
Treinamento de mediadores e orientação familiar;
Inundação associada a modelação – Terapeuta faz, depois leva o cliente a fazer;
Indicar leituras, sites cientificamente atualizados e conversas com pessoas que se beneficiaram do tratamento;
Técnicas de resolução de problemas, se necessário.
144
VII-OBSERVAÇÕES FINAIS:
As técnicas comportamentais (TC) são as
mais eficazes (exposição e prevenção de
respostas);
É essencial a Análise Funcional do caso;
O modelo de fuga-esquiva é insuficiente,
sendo necessário a leitura da funcionalidade
do TOC na vida do cliente;
145
Cabe ao analista do comportamento investigar as possíveis variáveis que estão mantendo o comportamento-problema e atuar na modificação de contingências, buscando a diminuição do sofrimento do cliente, tratando-se de quaisquer comportamentos, inclusive os que tipicamente, caracterizam o TOC;
Para a análise do comportamento, os comportamentos exibidos por uma pessoa, que levariam a afirmar que ela “possui um TOC”, foram selecionadas durante sua história de vida por processos idênticos aos que selecionaram os comportamentos ditos “normais”, de outras pessoas.
146
O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC
Adultos Crianças e
adolescentes
Adultos Crianças e
adolescentes
Um homem que
lava suas mãos
100 vezes por
dia, até elas
ficarem
vermelhas e em
carne viva.
Um garoto de 14
anos que se
atrasa todo dia
para ir à escola
pois não
consegue sair do
chuveiro até que
tenha se
ensaboado e
enxaguado
exatamente 41
vezes.
LIMPANDO
LAVANDO
Uma mulher que
infalivelmente
lava suas mãos
antes de cada
refeição.
Uma garota de
16 anos que
gasta 20 minutos
lavando e
cuidando de
seus cabelos
todos os dias
antes de ir para
a escola.
Uma mulher que
fecha e torna a
fechar sua porta
antes de ir para
o trabalho todo
dia por meia
hora.
Uma criança que
checa inúmeras
vezes se o
interruptor da luz
está desligado,
mesmo
parecendo ser
óbvio que a luz
está apagada.
CHECANDO
QUESTIONANDO
VERIFICANDO
Uma mulher que
verifica e torna a
verificar se a
porta de casa e
as janelas estão
fechadas todas
as noites antes
de ir para a
cama.
Uma criança que
verifica e torna a
verificar se as
luzes estão
apagadas
quando ela sai
do quarto,
exatamente
como seus pais
lhe ensinaram a
fazer
147
O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC
Adultos Crianças e
adolescentes
Adultos Crianças e
adolescentes
Um homem que
guarda por 19
anos jornais "por
acaso" sem
nenhum sistema
de arquivamento
ou busca.
Uma criança que
guarda fósforos
usados para se
proteger contra
um eventual
incêndio em sua
casa.
COLECIONANDO
ACUMULANDO
Uma mulher que
dedica todo seu
tempo livre e
dinheiro para
montar sua
coleção de arte.
Uma criança cuja
parede do quarto
está coberta com
flâmulas de
todos os seus
times de
esportes
favoritos.
Um estudante do
colegial que
necessita bater
de leve na
moldura da porta
toda a aula, 14
vezes antes de
entrar.
Uma garota de 7
anos que não
consegue parar
de saltar sobre a
guia da calçada
até que ela tenha
feito isso 99
vezes, pois ela
teme que algo
horrível possa
acontecer com
sua mãe se ela
não o fizer.
CONTANDO
REPETINDO
Um músico que
repete uma
passagem difícil
várias e várias
vezes até obter a
perfeição.
Uma garota de 5
anos que se
diverte com seus
amigos enquanto
salta sobre
pedras na
calçada
cantando a
musica " pulando
na pedra, terei
minha mãe
comigo"
148
O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC
Adultos Crianças e
adolescentes
Adultos Crianças e
adolescentes
Uma mulher que
gasta horas
colocando em
ordem alfabética
todos os itens do
armário da
cozinha, e
necessita colocar
todas as suas
roupas
organizadas por
cor.
Um garoto de 5ª
série que não
consegue deixar
o vestiário da
escola até que
seu tênis esteja
com o laço
amarrado
simetricamente.
ARRANJANDO
ORGANIZANDO
Um executivo
que não deixa
seu escritório até
que sua mesa
esteja limpa e
suas gavetas
vazias.
Um rapaz de 17
anos que gosta
de arrumar as
mercadorias na
prateleira na loja
onde trabalha
Tabela retirada do site www.astoc.org.br - Associação
de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
149
Referências
Bibliográficas
APA (1995). DSM-IV-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais. Trad. Dayse Batista. 4a ed. Porto Alegre:
Artes Médicas.
BARLOW, D. H. (1999). Manual clínico dos transtornos
psicológicos. (M. R. B. Osório, Trad.) Porto Alegre: Artmed.
CATANIA, A. C. (1999). Aprendizagem: Comportamento,
linguagem. e cognição. Porto Alegre:
Artes Médicas.
CONTE, F.C.S, & BRANDÃO, M.Z.S. (2001). Psicoterapia
Funcional-Analítica: O Potencial de Análise da Relação
Terapêutica e de Personalidade. Em: Range, B. (org.)
Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a
psiquiatria (pp. 19-33). Porto Alegre: Artmed Editora.
150
LIVESLEY, W. JOHN. Principles and Strategies for
Treating Personality Disorder. Can J Psychiatry, Vol 50,
Nº8, july 2005.
SKINNER, B. F. (1993). Ciência e comportamento
humano. (J. C. Todorov & R. Azzi, Trads.) São Paulo:
Martins Fontes. (Originalmente publicado em 1953).
SOUZA, A.C.A. & VANDENBERGHE, L. (2004).
Perspectiva Analítico-funcional. Em: Sobre comportamento
e Cognição: expondo a variabilidade. Org. Guilhardi, H.
Santo André, SP: Esetec
SOUZA, A.C.A. (2003). Transtorno de Personalidade
Boderline sob uma Perspectiva Analítico-funcional. Em:
Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva.
Vol. V. numero 2.
151
VERMES, J. S.; ZAMIGNANI, D.R. Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e cognitiva, 2002, vol. VI, número
2, 135-149. A perspectiva analítico-comportamental no
manejo do comportamento obsessivo-compulsivo:
estratégias em desenvolvimento. PUC- SP.
ZAMIGNANI, D. R. Uma tentativa de entendimento do
comportamento obsessivo-compulsivo: algumas variáveis
negligenciadas. Sobre Comportamento e Cognição:
psicologia comportamental e cognitiva: questionando e
ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros
contextos. – Org. Regina Christina Wielenska. 1a ed. Santo
André, SP: ARBytes, 2000, v. 6.