MANUAL DE CALIDAD

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Elaboro: Magnolia Echeverri Ríos Fecha de elaboración: Enero de 2010 Reviso: Comité de Calidad Fecha de revisión: Febrero de 2012 Aprobó: Héctor Alonso Duque Aristizabal Fecha de aprobación: Marzo de 2012

INTRODUCCIÓN

GENERALIDADES

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios de El Santuario, implementa un Sistema de Gestión de la Calidad fundamentada en los conceptos de la ISO 9001: 2008 y basado en el cumplimiento de los requisitos de las Normas ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005. Es un sistema de calidad orientado a la satisfacción del usuario, el cumplimiento normativo y la creciente competitividad del medio; como una decisión estratégica que permita a la institución desarrollar un proceso constante y sistémico de autoevaluación y mejoramiento continuo para afianzar las fortalezas y detectar oportunidades de mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios de salud, optimizando las condiciones de accesibilidad, oportunidad y efectividad, aumentando la confianza y credibilidad en la institución.

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN

1.1 GENERALIDADES

En el presente manual se describe el Sistema de Gestión de la Calidad de la E.S.E, el cual esta fundamentado en el cumplimiento de los requisitos definidos en la ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 con el propósito de demostrar la capacidad de la institución de ofrecer servicios que satisfagan los requisitos del usuario, reglamentarios y los legales aplicables.

1.2 APLICACIÓN

1.2.1 Alcance del Sistema de Gestión de Calidad El sistema aplica en todos los procesos de prestación de servicios de primer nivel de atención en salud, entre los cuales se encuentran los siguientes servicios asistenciales: odontología, Consulta Externa, urgencias y Transporte Asistencial Básico (TAB), hospitalización, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, salud pública. Laboratorio clínico, farmacia, y medicina legal. El cumplimiento de los requisitos de las Normas referenciadas como objeto del Sistema de Gestión de la Calidad, se aplican en todos los procesos de la organización y cumple con los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005

1.2.2 Exclusiones respecto a la NTC­ISO 9001:2008 y la NTCGP 1000:2009

En la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad de la E.S.E, el único requisito de la NTC­ISO 9001:2008 y la NTCGP 1000:2009, que se excluye en su totalidad es el Numeral 7.3 “Diseño y Desarrollo”, ya que la razón de ser de la institución no es la investigación o el diseño de productos o proyectos nuevos; y su misión se centra en la prestación de servicios de salud en serie, fundamentados en modelos estandarizados a nivel departamental y nacional, que la institución a través de la planificación, verificación y validación, va adaptando y perfeccionando a sus condiciones ambientales y laborales, para la construcción de su propio modelo de trabajo

2. REFERENCIAS NORMATIVAS

La Normatividad en la que se fundamenta el Sistema de Gestión de la Calidad de la E.S.E, es la NTC ISO 9001:2008 NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 y se fundamenta en un enfoque de gestión basado en procesos, que busca el mejoramiento continuo de la institución, la prestación de un servicio de salud con calidad y la satisfacción de las expectativas de sus clientes.

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3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

En el sistema de gestión de la calidad de la E.S.E, aplican todos los términos y definiciones que se establecen en la NTC ISO 9001, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005 y las definiciones legales y reglamentarias referenciadas en la documentación de cada uno de los procedimientos del sistema.

4. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

4.1 REQUISITOS GENERALES

Para garantizar el cumplimiento del numeral 4.1, Requisitos Generales de la NTC ISO 9001: 2008, NTCGP 1000:2009; la institución definió los procesos que hacen parte del Sistema, su alcance, secuencia e interacción. El mapa de procesos de la empresa y la caracterización de los procesos están estructurados bajo el ciclo PHVA que plantean las Normas referenciadas. De esta manera el cumplimiento de los Requisitos Generales de la Norma, se cumple y referencia en el manual de calidad, a través del mapa de procesos definido por la institución, la caracterización de los procesos del sistema donde se define su aplicación, la matriz de interacción de los procesos. Las políticas organizacionales y de operación de la empresa están definidas en el código de buen gobierno.

Este numeral se cumple desde el proceso de Direccionamiento y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001: 2008, NTCGP1000:2008 y MECI 1000:2005 (Estilo de la Dirección, Modelo de operación por procesos, políticas de operación, controles, indicadores, procedimientos, manual de operaciones)

4.2 REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN

4.2.1 Documentación general

Para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad la E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario, estableció una documentación que consta de: • Manual de calidad el cual describe el Sistema de Gestión de la calidad de la E.S.E, la política y los

objetivos de calidad, se referencia los procesos y procedimientos que componen el sistema y se anexa mapa de procesos, matriz de interacción de procesos, caracterización de cada proceso.

• Manual de procesos y procedimientos donde se consolida el mapa de procesos de la E.S.E, su caracterización e interacción, y se referencian todos los procedimientos que hacen parte del sistema.

• La estructura documental de la empresa comprende: Procesos, Procedimientos, manuales, guías, instructivos, planes, programas, protocolos y formatos

• Se cuenta con un listado maestro de documentos F.GI.CD­02 que referencia y consolida todos los documentos de origen interno o externo, necesarios para la operación de los procesos.

• Se tiene establecido un listado maestro de registros F.GI.CR­01 que consolida todos los registros de origen interno y externo, que evidencian la operación de los procesos

Este requisito se resuelve en los procesos: Direccionamiento estratégico y Gestión de información, comunicación y Tecnología y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y la estructura documental requerida por MECI 1000:2005

4.2.2 Manual de la calidad

En este manual se describe el Sistema de Gestión de la calidad de la E.S.E, fundamentado en la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y el MECI 1000:2005, referenciando la manera como la institución gestiona el cumplimiento de los requisitos establecidos por las Normas. El manual incluye la política y los objetivos generales de calidad establecidos por la Dirección de la empresa y define el alcance del sistema, detallando las exclusiones aplicables

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Este requisito se resuelve en el Proceso Direccionamiento estratégico y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Estilo de dirección)

4.2.3 Control de los documentos

Para garantizar el control de todos los documentos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E., mediante el proceso de gestión de la información, comunicación y Tecnología, se tiene documentado, establecido, implementado y mantenido el procedimiento para el control de documentos” En el cual se definen los controles necesarios para garantizar su legibilidad, identificación, almacenamientos, protección, recuperación, tiempo de retención y disposición, La elaboración de los documentos de la organización se realiza mediante “El Manual para la Estandarización de los Documentos de la Organización”.. Adicionalmente se cuenta con un “Listado Maestro de Documentos” F.GI.CD­02 que consolida y referencia todos los documentos internos y externos necesarios para la operación de los procesos.

Como estrategia para garantizar la divulgación oportuna de la información necesaria para la operación de los procesos, la ESE tiene toda la documentación en medio magnético, consolidada en un gestor documental estructurado de la misma manera que el mapa de procesos de la organización, se administra desde el servidor y en caso que se requiera tener copias controladas en los puntos de uso, hay una persona responsable de sacarlas y sellarlas, sin permitir que se realicen modificaciones ni impresión.

Este numeral se resuelve desde el proceso de Gestión de información, comunicación y Tecnología y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Información secundaria)

4.2.4 Control de los registros

Se tiene documentado el “Procedimiento para el Control de Registros” el cual explica las estrategias utilizadas por la empresa para asegurar el control de los registros del sistema y define la identificación, recuperación, almacenamiento y protección, tiempo de retención y la disposición final de los mismos de acuerdo con las Tablas de retención documental, la ley general de archivos vigente

Se cuenta con un “Listado Maestro de Control de Registros” F.GI.CR­01 que consolida y referencia todos los registros de origen interno y externo, necesarios para evidenciar la operación del Sistema. Los registros como un tipo de documento del sistema, son administrados desde el gestor documental de la organización como copias de solo lectura permitiendo impresión para diligenciamiento físico o generación de copias para diligenciamiento magnético; pero sin permitir modificación del original.

Los registros utilizados en la operación de cada uno de los procesos del sistema se conservaran en el archivo de gestión correspondiente al área

Las responsabilidades de la organización con respecto a los documentos y registros de la empresa se encuentran definidos en el procedimiento para el Control de los Documentos P.GI.CD­01 y Procedimiento para el Control de lo Registros P.GI.CR­01

Como estrategia para asegurar el almacenamiento, la custodia, el tiempo de retención y la disposición final de los documentos y registros de la empresa, se tiene establecido un procedimiento de Gestión Documental orientado al cumplimiento de la ley general de archivos vigente

Los requisitos 4.2.3 y 4.2.4 se resuelven desde el proceso Gestión de información, comunicación y Tecnología y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente de información).

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5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

5.1 COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN

La Dirección de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario declara y evidencia su compromiso con el desarrollo e implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad fundamentado en la NTC ISO 9001:2008 e integrada al cumplimiento de la NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005 demás Normas de calidad aplicables al sector salud; la planificación de la organización se revisara de forma periódica en pro de la mejora continua del desempeño de sus procesos y el incremento de la satisfacción de sus Clientes, tomando como base la revisión de los requisitos del cliente y los legales y reglamentarios aplicables.

La política y los objetivos de calidad de la E.S.E se construye de forma participativa con el cliente interno, externo (EAPB o Institucional, usuario y familia) y se desarrollan estrategias para su socialización.

La Dirección adicionalmente se compromete con la disponibilidad de recursos necesarios para asegurar la efectividad de la implementación y mantenimiento del Sistema. Dispone además de la revisión periódica del sistema, con base en los resultados consolidados en el proceso de medición, análisis y mejora y la retroalimentación a las diferentes dependencias para la toma de decisiones.

Este requisito se cumple desde el proceso de Direccionamiento estratégico y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, la NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Estilo de dirección, Planes y programas).

5.2 ENFOQUE AL CLIENTE

Uno de los principales propósitos de la organización, mediante la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad, es generar confianza entre los clientes con respecto a los resultados que se originan en la prestación del servicio en la institución; es por ello que la ESE implementa un sistema de procesos basado en las expectativas del cliente y que además de cumplimiento a requisitos legales, reglamentarios y de forma integral a las normas de calidad aplicables al sector salud.

El plan de cumplimiento de los objetivos de calidad de la empresa, se fundamenta en los requisitos de los clientes Externo (EAPB o Institucional, usuario y familia) y cliente interno, con base en ellos, se establecen indicadores o estrategias que permitan realizar seguimiento a la eficacia y efectividad de lo planificado.

Desde el proceso para Gestión información, comunicación y Tecnología, se tiene estandarizada la información dirigida al usuario y su familia. Desde el procedimiento se realiza seguimiento a la percepción del usuario con respecto a los servicios recibidos.

En la siguiente tabla se hace se hace una relación de los clientes de la institución y sus requisitos priorizados

Tipo de cliente Requisitos

Cliente Institucional

(EAPB)

Con respecto a la atención de sus afiliados: • Buen trato • Pertinencia • Oportunidad • Seguridad • Calidad • Satisfacción Con respecto a los servicios contratados. • Cumplir con las exigencias legales y éticas en el manejo de la historia clínica. • Oportunidad en la entrega de facturación

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• Tramitar las remisiones de acuerdo a lo establecido en la red de prestación de servicios y lo estipulado en los contratos.

• Reportar oportuno de novedades • Cumplir con las metas estipuladas en promoción y prevención. • Permitir las auditorias de segunda parte y realizar los planes de mejoramiento.

Usuarios de la E.S.E

• Oportunidad. • Puntualidad • Buen trato • Pertinencia • Información adecuada y oportuna • Tramite oportuno de manifestaciones. • Seguridad • Comodidad • Privacidad • Priorización de usuarios especiales

Cliente interno

• Buen trato • Puntualidad • Oportunidad y accesibilidad en la información • Diligenciamiento adecuado de registros • Oportunidad en la entrega de nómina • Gestión de clima organizacional • Dotación de elementos de protección personal para el desempeño seguro de las actividades • Formación y entrenamiento • Espacios para comunicación bilateral • Políticas definidas • Eficacia en el plan de incentivos • Eficacia en el plan de bienestar social

Este numeral se cumple desde los procesos de Direccionamiento estratégico, gestión de información y comunicación y el procedimiento del SIAU. Con lo anterior expuesto se da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (acuerdos, compromisos y protocolos éticos, comunicación informativa)

5.3 POLÍTICA DE CALIDAD

La alta Dirección ha definido una política de calidad adecuada al propósito de la institución y enfocada al cumplimiento de los requisitos del cliente, legales y reglamentarios, en pro de la mejora continua de los procesos de la institución y la satisfacción de los clientes externos (EAPB o institucional, usuarios y familia) e internos.

“Nos comprometemos a prestar servicios de salud de primer nivel de complejidad, humanizados, seguros, con adecuados estándares de calidad, talento humano competente, tecnología e Infraestructura apropiada; ajustado a las necesidades del usuario, su familia y los grupos de interés, a las exigencias legales e Institucionales; orientado al manejo efectivo de los recursos, al mejoramiento continuo y a la satisfacción de los clientes”

Para garantizar la mejora continua en el desempeño del sistema y los procesos, la ESE establece, que cada vez que se realice la revisión por la Dirección se deberá verificar la adecuación de la política de calidad de la empresa.

Este numeral se cumple en el proceso de Direccionamiento estratégico y da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, modelo de operación por procesos)

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5.4 PLANIFICACIÓN

5.4.1 Objetivos de calidad

Periódicamente se establecen unos objetivos de calidad que sean acordes con la política de calidad, la plataforma estratégica de la organización y los requisitos del cliente interno y externo; y que a su vez impulsen el mejoramiento continuo de la organización.

Los objetivos de calidad vigentes y concertados para la organización son:

Objetivo 1: Mantener el nivel de competencia y satisfacción del cliente interno en un 80% anual durante la vigencia del plan de desarrollo, mediante la implementación del programa de capacitación, inducción, re inducción, bienestar e incentivos y un estudio de clima organizacional con proyección de valores , que revierta en la prestación del servicio

Objetivo 2: Mejorar el desempeño de los procesos internos en 20 %, mediante la implementación de un modelo de atención humanizado, con enfoque de seguridad, centrado en el usuario y su familia, que contribuyan al mantenimiento y mejoramiento continuo del sistema integral de calidad y a la excelencia clínica, durante la vigencia del plan.

Objetivo 3: Elevar y mantener sobre un 90%, la satisfacción del cliente institucional, usuario y su familia mediante la prestación de servicios humanizados, seguros y con estándares de calidad ajustados a las necesidades y expectativas; durante la vigencia del plan de desarrollo.

Objetivo 4: Mantener el punto de equilibrio durante la vigencia del plan de manera que se pueda garantizar la disponibilidad permanente y oportuna de los recursos requeridos para el funcionamiento adecuado de los servicios.

Objetivo 5: Elevar y mantener las coberturas en programas de prevención y promoción en 10% cada año durante la vigencia del plan, mediante el desarrollo de estrategias que promuevan el estilo de vida saludable y fortalezcan los programas.

Con participación de los líderes y los equipos de trabajo se define un plan de acción para el cumplimiento de los objetivos de calidad, en el cual se establecen los objetivos específicos para cada procedimiento, los criterios de eficacia, los indicadores o método de seguimiento y la periodicidad de seguimiento y análisis.

Para garantizar la comunicación y el entendimiento de la política y los objetivos de calidad de la empresa, se implementó una metodología. Para lograr el entendimiento de la política y los objetivos de calidad y su divulgación se incluye dentro de la Matriz necesidades de Información El plan de inducción para el personal nuevo incluye la socialización de la plataforma estratégica de la organización, la política, los objetivos de calidad y los métodos o indicadores adoptados por la ESE para su seguimiento. A las inducciones, reinducciones y capacitaciones se les evalúa su eficacia y se realizan acciones frente a incumplimientos, para asegurar su interiorización.

Este numeral se cumple desde los procesos de Direccionamiento estratégico, gestión de información y comunicación y gestión del talento humano y asegura el cumplimiento d requerimientos de las Normas NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2008 y MECI 1000:2005 (Estilo de la Dirección y planes y programas)

5.4.2 Planificación del sistema de gestión de la calidad.

El sistema se planifica a partir de los requerimientos de la Normas de calidad aplicables NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005 y los requisitos del cliente, legales y reglamentarios; con base en ello se

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define una política de calidad coherente con la plataforma estratégica de la organización y unos objetivos generales de calidad acorde con los propósitos de la organización. Esta planificación se realiza teniendo en cuenta cambios en los contratos y expectativas de los clientes externos (EAPB o Institucional) y se hace con la participación del cliente interno de tal forma que se garantice su interiorización.

Coherentes a los objetivos generales se establecen los objetivos específicos de calidad, para cada proceso, estrategias para su alcance, criterios de eficacia esperados y los indicadores con los que se realizará el seguimiento.

La planificación del sistema de gestión de la calidad de la organización se realiza anualmente, posterior a la revisión por la Dirección, teniendo en cuenta los resultados observados en el desempeño de los procesos y del sistema en el período evaluado, el resultado de las auditorias internas de calidad, el estado de las acciones correctivas, preventivas y de mejora, los resultados de las evaluaciones de desempeño de los funcionarios, las manifestaciones y percepciones de los clientes Externos (EAPB o Institucionales, usuarios y familia) e internos y los cambios que puedan afectar el desempeño de los procesos o del sistema; garantizando de esta forma el desarrollo y la mejora continua de la organización y sus procesos misionales.

Cuando se realiza la planificación del sistema se evalúa la adecuación del mapa de procesos, su caracterización y su interacción; además se revisan las estructuras organizacionales de la empresa, asegurando que la planta de cargos corresponde a la requerida en la planificación del período

Como parte de la planificación del sistema se revisan los puntos de control de cada procedimiento y se identifican y priorizan las no conformidades potenciales, las acciones preventivas y los métodos o indicadores que permitirán su seguimiento. La organización como parte de la planificación de la organización y en coherencia con la planificación del sistema de gestión de calidad, establece los siguientes planes anuales: • Plan de desarrollo • Planes de acción coherentes al plan de desarrollo institucional • Planes operativos anuales por comités • Plan de compras • Plan de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos, dotación e infraestructura. • Plan de metrología • Plan de capacitaciones • Matriz necesidades de Información • Planes de mejora resultado de la revisión por la Dirección Todos los planes tienen seguimiento de eficacia semestral y anual y se toman acciones frente a incumplimientos.

La documentación de todos los procesos se revisa periódicamente o cada vez que sea necesario por requerimiento legal u organizacional, para asegurar su adecuación y actualidad. La disponibilidad presupuestal de cada período es coherente con los objetivos de calidad y los propósitos establecidos por la organización.

Para garantizar la sostenibilidad del sistema, cuando la empresa decida incluir un nuevo servicio, este debe ser verificado frente a los requisitos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2008, MECI 1000:2005 y lo establecido en el manual de calidad de la empresa para el cumplimiento de cada uno de los requisitos del sistema, lo cual garantiza que el nuevo servicio se planifique de acuerdo a lo estructurado en el Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E. La inclusión del nuevo servicio en el Sistema es avalada por la Alta Dirección, posterior a una revisión del cumplimiento de los requisitos del mismo frente a la Normas referenciadas.

Este numeral se cumple especialmente desde los procesos de Direccionamiento estratégico y el de Medición, análisis y mejora, pero con la participación de todos los procesos del SGC de la ESE.

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Con este numeral se da cumplimiento a los requerimientos establecidos por las Normas NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control estratégico)

5.5 RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN

5.5.1 Responsabilidad y autoridad

Las autoridades dentro de la organización se tienen establecidas en los organigramas institucionales, los cuales son coherentes a la planificación de la organización. Esta información permanece publicada en lugar visible para el cliente interno y cliente externo (EAPB o institucional, usuario y familia)

Las responsabilidades y funciones de los empleados de la E.S.E, están definidas en el manual específico de funciones y competencias de la institución y con respecto a ellas, la comisión evaluadora hace una reinducción periódica, en el momento de la concertación de objetivos para la evaluación de desempeño.

Este numeral se cumple desde los procesos de Direccionamiento y Gestión del talento humano y dan cumplimiento a los requisitos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Estructura organizacional, desarrollo del talento humano, Estilo de dirección)

5.5.2 Representante de la Dirección

El Gerente de la E.S.E., nombra el Representante de la Dirección, que servirá de apoyo a la implementación y sostenimiento del Sistema. Lo anterior queda soportado en un acto administrativo en el cual queden establecidas las autoridades y responsabilidades frente al sistema.

Este requisito se resuelve en el Proceso de Direccionamiento Estratégico

Este numeral se resuelve desde los procesos de Direccionamiento Estratégico y Gestión del talento humano y dan cumplimiento a los requisitos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Estructura organizacional, Estilo de Dirección)

5.5.3 Comunicación Interna

La alta Dirección para asegurarse que la comunicación se efectúa considerando la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad, dentro del Proceso de Gestión de Información, Comunicación y Tecnología, tiene definido un Matriz necesidades de Información que incluye la divulgación de toda la información referente al Sistema de Gestión de calidad y sus modificaciones. Adicionalmente se cuenta con un plan de inducción para garantizar la integración del nuevo funcionario al sistema de gestión de la calidad de la organización. Como apoyo importante a la comunicación interna, la ESE ha estructurado un gestor documental, conformado por toda la documentación requerida para la operación del sistema, los planes de mejora de la organización, los procesos de referenciación, el normograma y las actas de los comités. El gestor documental es administrado desde la red y ocasionalmente se puede utilizar para divulgar la información de importancia general para la empresa.

Para la comunicación interna también se cuenta con las carteleras informativas internas, en las cuales los líderes de los procesos socializan periódicamente con su equipo de trabajo las decisiones, tareas, acciones correctivas o preventivas, oportunidades de mejora, políticas definidas u otra información necesaria para garantizar el desempeño adecuado del proceso.

Las tardes recreativas de Salud Mental se utilizan como espacio de dispersión, integración y divulgación lúdica de los valores y principios organizacionales.

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Este numeral se ejecuta desde el procedimiento de gestión de comunicación y el proceso de Gestión del talento humano y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Elemento comunicación organizacional)

5.6 REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 5.6.1 Generalidades Las revisiones por la dirección incluyen la evaluación de desempeño de los procesos, su conveniencia y eficacia, la identificación de oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar cambios en el sistema, para garantizar la mejora continua del Sistema y el incremento en la satisfacción de los clientes de la organización. En la E.S.E se tiene establecido que las revisiones por la Dirección se harán anualmente y su resultado será insumo de entrada para la planificación del nuevo período y la formulación de planes de mejora.

5.6.2 Información para la revis ión En la revisión por la Dirección que realiza periódicamente la organización, se evalúa la conveniencia y eficacia del Sistema de Gestión de la calidad y el desempeño de los procesos, utilizando como información de entrada para el análisis y la toma de decisiones: • Resultados de auditorias de calidad internas y externas, planes de acción y seguimiento • Retroalimentación de la satisfacción y percepción del cliente y eficacia de acciones tomadas • Información sobre desempeño de los procesos y conformidad de los servicios prestados • Estado de las acciones correctivas, preventivas y de mejora • Planes de acción resultado de las revisiones por la Dirección previas • Cambios que podrían afectar el Sistema de Gestión de la Calidad • Desempeño de los proveedores • Resultado de evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual • Evaluación de implementación de Sistema MECI 1000:2005 • Resultados de verificación de los estándares de Habilitación • Estado del PAMEC

5.6.3 Resultados de la revis ión Los resultados de la revisión por la dirección queda soportada en un “Informe de revisión por la Dirección” incluye el análisis de las situaciones evaluadas y las decisiones y acciones definidas en el comité de calidad para asegurar la mejora continua de la organización.

Cada líder de proceso en compañía de su equipo de trabajo debe definir un plan de acción que asegure la mejora continua de su proceso y lo debe presentar al comité de calidad para su respectiva aprobación. El comité de calidad es el responsable de realizar seguimiento a la eficacia de los planes de acción derivados de la revisión por la Dirección.

El numeral 5.6 se cumple en el proceso de Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a la NTC ISO 9001:2008 y NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema control de evaluación, Componente evaluación independiente)

6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS

6.1 SUMINISTROS DE RECURSOS

La alta Dirección de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario se compromete a proporcionar los recursos necesarios para la implementación, mantenimiento y mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, en pro del incremento permanente de la satisfacción de nuestros Clientes externos (EAPB o

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Institucionales, usuarios y familia) e internos; para ello ha dispuesto el rubro “Capacitación, estímulos, incentivos y programa de calidad”, en el presupuesto organizacional.

Este numeral se ejecuta desde el proceso de Gestión financiera y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008 y NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Estilo de la Dirección y planes y programas)

6.2 RECURSOS HUMANOS

6.2.1 Generalidades

La institución consciente de la importancia de la competencia del personal que realiza los trabajos y de forma directa o indirecta impactan en la calidad del servicio; y en cumplimiento de los requisitos establecidos en la NTC­ ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005 y la Ley 909 de 2004, ha definido un proceso para la Gestión del Talento Humano, el cual comprende la definición de perfiles y competencias, selección, la evaluación de desempeño, la capacitación y estímulos y Planeación del Talento Humano

En el manual Específico de funciones y Competencias Laborales se definen los perfiles y competencias requeridas para cada uno de los cargos, teniendo en cuenta los criterios necesarios de Educación, formación, habilidades y experiencia; la selección e inducción de personal, se realiza teniendo en cuenta lo establecido en el manual de funciones y competencias. Los objetivos concertados para la evaluación de desempeño contemplan lo establecido en el manual de funciones y competencias e incluye el seguimiento a las responsabilidades del funcionario frente al sistema de calidad de la empresa y la planificación estratégica. Frente los resultados de la evaluación de desempeño se definen planes individuales de mejora, a cuyo cumplimiento se hace seguimiento en la próxima evaluación y se tiene en cuenta en la información que se analiza en la revisión por la Dirección.

El plan de bienestar social y el plan de incentivos, son construidos con base en el diagnóstico de clima organizacional y de satisfacción laboral y de forma participativa con la Junta Directiva de la ESE y los funcionarios. La empresa realiza tardes recreativas con actividades lúdicas que permiten interiorizar en los funcionarios la plataforma estratégica de la ESE y el código de ética.

Este numeral se ejecuta desde el proceso de Gestión de talento humano y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 Y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos y Desarrollo del talento humano)

6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación

Para garantizar la competencia, sentido de pertenencia y formación del personal, que impactan de forma directa o indirecta, en el resultado de la prestación de los servicios y por ende en la satisfacción de los clientes externos (EAPB o institucional, usuario y familia), la alta Dirección ha establecido:

• Plan de inducción a personal nuevo que incluya la revisión del Sistema de gestión de calidad de la ESE; evaluación de su eficacia, elaboración de plan de mejora a la inducción y seguimiento al mismo en un tiempo no superior a 2 meses después de su contratación.

• Plan de reinducción que incluye la revisión de la documentación necesaria para la operación de los procesos y las modificaciones realizadas a la misma, por requerimiento de la Norma u organizacional. Las reinducciones hacen parte del plan de capacitaciones de la empresa.

• Plan de entrenamiento, dirigido a reforzar la destreza en la realización de actividades criticas que pueden impactar la calidad del producto.

• El plan de capacitaciones anual se hace con base en los resultados observados en las evaluaciones de desempeño, los planes de mejora individual, el desempeño de los procesos y las necesidades manifiestas por los funcionarios en general.

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• Todas las inducciones, reinducciones y capacitaciones internas y externas, son planificadas y evaluadas con base a su objetivo y se toman acciones correctivas frente a resultados insatisfactorios.

• El consolidado de las evaluaciones de las capacitaciones recibidas en el período, es tenido en cuenta para la evaluación de desempeño del funcionario.

Este numeral se ejecuta desde el proceso de Gestión de talento humano y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 Y MECI 1000:2005 (Desarrollo del talento humano y Planes y programas)

6.3 INFRAESTRUCTURA

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario se compromete a responder por el mantenimiento efectivo de la infraestructura necesaria para garantizar la oportunidad, confiabilidad y seguridad en la prestación de los servicios de salud de la E.S.E, y por ende al cumplimiento de los requisitos del cliente, legales y reglamentarios. Para esto se ha determinado:

• Verificación por parte de los líderes de procesos, de los requisitos de habilitación que aplican a cada procedimiento, anualmente y cada vez que se realicen modificaciones a la Norma

• Plan de mantenimiento preventivo y correctivo para la infraestructura y equipos biomédicos, equipo informáticos, vehículos y dotación.

• Plan de metrología interno y externo para los dispositivos de medición, que impactan la calidad de los servicios ofrecidos por la empresa y verificación de metrología.

• Verificación semestral de ejecución de planes de mantenimiento preventivos y plan de metrología interna y externa por parte del comité de compras de la E.S.E. y toma de acciones de ajuste.

• Rondas de seguridad

Este numeral se ejecuta desde el Proceso de gestión de ambiente físico y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 Y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Planes y programas, políticas de operación)

6.4 AMBIENTE DE TRABAJO

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario consciente de la importancia de contar con todas las condiciones físico ambientales necesarias, para garantizar la seguridad y calidad en la prestación de los servicios de salud, ha definido dentro de la caracterización de los procesos, cuales son las condiciones de ambiente de trabajo a controlar en cada uno de ellos y ha estandarizado la gestión y control de los mismos en todos los procesos donde son aplicables. Los responsables del control del ambienté físico de la institución son los jefes de áreas y el COPASO institucional. Para el control se tienen definidas actividades de seguimiento a las actividades por parte de los jefes de áreas, e inspecciones periódicas de seguridad por parte del COPASO, de acuerdo a los cronogramas establecidos en cada comité. Se realizan planes de acción a los hallazgos encontrados en las inspecciones y seguimiento al cumplimiento de dichos planes. Plan de mejoramiento al clima organizacional.

Este numeral se ejecuta desde el Procedimiento de gestión de ambiente de trabajo y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 Y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Planes y programas, políticas de operación)

7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO

7.1 PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO

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La planificación de los productos de cada uno de los procedimientos del sistema, se ejecuta desde la interacción de todos los procesos del sistema, ya que desde cada uno de ellos se realizan acciones previas a la prestación del servicio, que impactan en la calidad y la satisfacción del usuario, y propenden la disminución de los riesgos de no conformidades o servicios no conformes. Dentro de las actividades que hacen parte de esta etapa se encuentran:

• Planeación estratégica de la organización con base en la identificación de requisitos y el análisis del entorno. • Definición de políticas organizacionales y operacionales. • Planeación de la capacidad instalada de acuerdo a la contratación. • Presupuesto organizacional. • Planeación de suministros, infraestructura y servicios necesarios a adquirir, para garantizar la prestación del

servicio. • Se determinan las características de los productos involucrados en la prestación del servicio y las

condiciones de almacenamiento y preservación de los mismos. • Planeación del mantenimiento preventivo de la infraestructura, equipos, vehículo y dotación necesaria para

la adecuada prestación de los servicios. • Plan de metrología interna y externa, que garantice la calibración de los dispositivos de medición, al

momento de la prestación del servicio. • Cuadros de turnos, que incluyan la disponibilidad permanente del personal asistencial necesario para la

atención de urgencias. • Agendas de atención. • Definición del mapa de riesgos, definición de puntos de control y estrategias de seguimiento, para asegurar

la conformidad del producto. • Planes operativos anuales. • Planes de acción. • Planes de mejoramiento. • Planes de contingencia a condiciones adversas. • Identificación de riesgos ocupacionales y a la prestación del servicio y definición de acciones preventivas

frente a los mismos • Definición de encuestas de satisfacción para verificar que el cliente, recibe a conformidad y satisfacción el

servicio ofrecido por la E.S.E • Definición de estrategias de seguimiento del proceso • Plan de capacitación, inducción, reinducción y entrenamiento • Matriz necesidades de información • Documentación de toda la información necesaria para la operación del proceso

La planificación más específica o puntual de los servicios o productos, se encuentra descrita en la primera actividad de su documentación de cada uno de los procedimientos

Este numeral se ejecuta desde todos los procesos que hacen parte del SGC de la empresa y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 Y MECI 1000:2005 (Planes y programas, Estilo de dirección, Modelo de operación por procesos, Políticas de operación, Procedimientos, Controles)

7.2 PROCESOS RELACIONADOS CON LOS CLIENTES

7.2.1 Determinación de los requis itos relacionados con el producto

La definición de los requisitos aplicables a los procesos del sistema se basa en la identificación de las expectativas del cliente externo (Institucionales o EAP, usuarios y familia) y del cliente interno (funcionarios).

Anualmente la organización aplica encuestas a los clientes externos e internos, con el fin de determinar sus expectativas frente a los servicios ofrecidos y con base en el resultado de la percepción del usuario y el

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desempeño de los procesos del año inmediatamente anterior, se realiza la definición de objetivos para cada procedimiento y la forma como se efectuara su seguimiento.

Con respecto a las EAPB, al inicio del período la alta Dirección de la organización concilia los contratos con las aseguradoras y socializa con los equipos de trabajo los requerimientos establecidos en los mismos. Estos requisitos se tienen en cuenta en la planificación del producto.

Adicionalmente la institución tiene establecido el código de ética y buen gobierno, los cuales se construyeron de forma participativa, a partir de los requisitos aplicables a la organización; y direccionan toda la gestión organizacional.

Los requisitos reglamentarios también se establecen por resoluciones o actos administrativos los cuales son socializados con todas las partes interesadas.

Con respecto a los requisitos legales aplicables al producto, la ESE tiene identificado un Nomograma por proceso, el cual se ha socializado con el personal y adicionalmente se cuenta con una metodología para su actualización y cumplimiento. Con respecto a Normas nuevas o modificaciones, la organización ha definido un equipo responsable de actualizar permanentemente el normograma e informar al responsable de su implementación, para que lo incluya en el plan de mejoramiento del proceso de manera que se pueda garantizar el cumplimiento

La Normatividad y los requisitos aplicables a la organización se dan a conocer en las jornadas de inducción y reinducción.

Este numeral se ejecuta desde los procedimientos de Direccionamiento, planeación, contratación y SIAU. Con este numeral se da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Estilo de la dirección, políticas de operación)

7.2.2 Revis ión de los requisitos relacionados con el producto

Para garantizar la satisfacción del cliente interno y externo, la empresa realiza de manera aleatoria y periódica, seguimiento a la percepción del usuario con respecto a sus expectativas. Esta se realiza por medio de encuestas de satisfacción, apertura de buzón de sugerencias, gestión de manifestaciones de los clientes y reuniones de con la alianza de usuarios.

Con respecto a las EAPB o cliente institucional, al inicio del período la alta Dirección de la organización concilia los contratos y analiza la capacidad instalada de la organización frente a los mismos, tomando los ajustes necesarios para garantizar el cumplimiento de los requisitos establecidos. Las modificaciones en los contratos se comunican oportunamente al personal relacionado, para que sean tenidas en cuenta durante el desempeño del proceso.

Con base en el comportamiento de los indicadores de calidad diseñados para el seguimiento de la percepción del usuario y en respuesta a situaciones especiales, la oficina de talento humano verifica que el recurso disponible asegure en cada período el cumplimiento de los requisitos.

Las modificaciones en los requisitos reglamentarios y legales, son comunicadas oportunamente al personal por medio de correspondencia radicada o por publicación en el gestor documental de la organización. El líder del proceso es el responsable de verificar su interiorización.

La revisión de los requisitos relacionados con el producto y la toma de acciones de ajuste cuando fuese necesario, es responsabilidad directa de los líderes de los procesos, la Dirección y el SIAU; y posteriormente el comité de calidad analiza y avala las decisiones tomadas o sugiere los ajustes pertinentes.

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Este numeral se ejecuta desde los procedimientos de Direccionamiento, planeación, mercadeo y venta y SIAU. Con este numeral se da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Estilo de la dirección, políticas de operación)

7.2.3 Comunicación con el c liente

Uno de los propósitos que persigue la institución con la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad, es alcanzar niveles crecientes de satisfacción de sus clientes. Para dar cumplimiento a este requisito la organización tiene establecido un proceso de gestión de información, comunicación y Tecnología, desde el cual se administra la información primaria y secundaria, la comunicación informativa y organizacional y los sistemas de información y comunicación de la empresa. La organización es consciente que para alcanzar la mejora continua, es de gran importancia la comunicación permanente y en doble vía con el cliente, para ello se tiene diferentes estrategias que propenden por el cumplimiento de este objetivo: • Se cuenta con un Sistema de información y atención al usuario, desde donde se coordina toda la

comunicación con el usuario y se gestionan su percepción y manifestaciones. • Se cuenta con buzones de sugerencias para recibir la percepción del cliente interno y externo y desde cada

una de las dependencias se incentiva a su uso • Se tienen definidas encuestas de satisfacción para cada Servicio, las cuales están orientadas a evaluar la

percepción del usuario frente a los requisitos priorizados en cada uno de ellos. • Se cuenta con una alianza de usuarios, comité de ética hospitalaria con los cuales se tiene establecido un

cronograma de reuniones que propenden por la intercomunicación entre partes. • La empresa tiene estandarizada la información que desde cada servicio se debe entregar al usuario y esta

se evalúa periódicamente por medio de encuestas aleatorias • Se tiene diseñado un “Manual del usuario” el cual incluye el portafolio de servicios de la empresa, la

estructura organizacional y toda la información importante que tiene que conocer el cliente. • Se cuenta con carteleras informativas en las cuales se comunica permanentemente los requisitos aplicables

a cada uno de los servicios, las políticas de operación y la información de interés • Se cuenta con un gestor documental que garantiza el acceso oportuno de todos los clientes internos a la

información necesaria para la operación de los procesos y la referente a la gestión organizacional • Se hacen videos informativos, charlas radiales y boletines institucionales dirigidos a orientar al usuario para

que puedan acceder a los diferentes servicios de la ESE y del SGSS, educar sobre temas específicos, comunicar la gestión organizacional, dar a conocer la estructura organizacional de la empresa, sus políticas, compromisos y los deberes y derechos del usuario

• En el servicio de hospitalización se cuenta con un plan de manejo individual, y desde el ingreso del usuario se le explican las normas generales del servicio y se identifican sus expectativas frente al mismo; estas últimas hacen parte del plan de recuperación del usuario.

Toda la información y la comunicación de la organización se encuentran definidas en los cronogramas anuales de información y comunicación y tienen como objetivo garantizar la difusión de la información de la entidad en forma amplia y transparente, con los diferentes grupos de interés para generar confianza en la organización.

Este numeral se resuelve desde el proceso de Gestión de información y comunicación y el procedimiento del SIAU y da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente de Información y comunicación)

7.3 DISEÑO Y DESARROLLO

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario ha implementado un Sistema de Gestión de la Calidad, de acuerdo a los requisitos de la Norma Internacional ISO9001:2008, bajo la cual ha diseñado sus procesos de

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prestación de servicios de salud de primer nivel de atención, no obstante se ha hecho la exclusión de la aplicación de los requisitos contemplados en el capitulo 7.3 Diseño y Desarrollo, de esta norma.

7.4 COMPRAS

7.4.1 Proceso de compras

Conscientes del impacto que pueden tener los insumos, equipos y servicios comprados, en el resultado final de la prestación de los servicios y la satisfacción de los usuarios, la empresa tiene definidas las características que debe cumplir cada uno de ellos al momento de la adquisición y sus condiciones de embalaje, preservación y almacenamiento. Esta información se da a conocer al proveedor antes de la compra.

Adicionalmente se tiene establecido un procedimiento de Gestión de proveedores, desde donde se tiene estandarizadas las características para la selección, evaluación y reevaluación de los proveedores de la organización, la cual es efectuada de manera objetiva y transparente por el comité de compras de la organización. Los resultados de la evaluación son comunicados al proveedor y se solicita un plan de mejora al respecto. Toda la información con respecto a los proveedores se conserva en su respectiva hoja de vida. Los proveedores son un grupo de Interés de la organización y frente a ellos la empresa tiene establecidas compromisos y políticas que hacen parte del código de ética hospitalaria y el código del buen gobierno y el mismo procedimiento

En el procedimiento de compras cada dependencia cuenta con informe general de kardex y con este se estandariza el proceso de solicitud de suministros dentro de la organización.

Este numeral se resuelve desde los procedimientos de Direccionamiento estratégico, Gestión de compras y Gestión de proveedores; y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos compromisos y protocolos éticos)

7.4.2 Información de compras

La organización mantiene una solida comunicación con los proveedores y periódicamente les da a conocer: • Las características requeridas por la organización frente a las adquisiciones o contratos de prestación de

servicios, incluyendo las legales. • Los requisitos establecidos por la empresa para la selección, evaluación y reevaluación de proveedores • Los compromisos, políticas organizacionales y operacionales definidas por la ESE, con respecto a las

compras y los proveedores. • Resultados de evaluación y reevaluación de proveedores, solicitando planes de mejora frente a debilidades • Notificación de eventos adversos detectados en la recepción o utilización del producto o servicio adquirido.

Este numeral se resuelve desde los procedimientos de Gestión de compras, Gestión de proveedores, Gestión de información y Gestión de comunicación; y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente de información y comunicación)

7.4.3 Verificación de los productos comprados

Todas las adquisiciones son verificadas en el momento de la recepción con respecto a los requisitos legales y reglamentarios; los cuales se confirman en una Acta de recepción. Adicionalmente se verifica la Solicitud de Pedido contra la factura, los insumos recibidos y las condiciones en que se llego el producto. Cuando un insumo, equipo o servicio al momento de la recepción o durante su uso, no cumple con requisitos de calidad que son críticos en el resultado del producto de la organización, se gestiona la respectiva devolución o reclamo, que garanticen la corrección oportuna del incumplimiento

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Uno de los insumos para la evaluación de los proveedores y la interventoría a los contratos de servicios adquiridos, es el cumplimiento por parte del proveedor de los requisitos establecidos por la organización y la oportunidad de respuesta a reclamos.

Este numeral se resuelve desde el proceso de Gestión de compras y Gestión de proveedores y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Controles)

7.5 PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO

7.5.1 Control de la producción y prestación del servicio

Para asegurar el desempeño del procedimiento y la calidad del servicio la ESE ha establecido en cada proceso estrategias de control, las cuales se describen a continuación: • Requisitos, políticas y objetivos aplicables al procedimiento. • Cuadros de turno para asegurar la disponibilidad del talento humano necesario para la prestación del

servicio. • Agendas de citas. • Instructivos para entrega de cuadros de turnos en los servicios de hospitalización y urgencias. • Estandarización de minutas para el servicio de alimentación. • Planes de mantenimiento preventivo de infraestructura, equipos biomédicos, de información y de

comunicación. • Planes de contingencia frente a mantenimientos correctivos o preventivos de equipos y frente a condiciones

adversas que puedan afectar la prestación de los servicios. • Plan de metrología interno y externo que asegura la calibración de los dispositivos de medición utilizados en

el desempeño del procedimiento. • Inventario de máximos y mínimos en cada una de las dependencias para garantizar la disponibilidad de los

insumos requeridos. • Puntos de control y acciones de contingencia frente a riesgos y condiciones adversas que pueden afectar el

servicio o su resultado. • Documentación necesaria para la operación del proceso, dispuesta permanentemente en los puntos de

trabajo, como material de consulta. • Normas de bioseguridad. • Normas para desecho de residuos hospitalarios. • Plan de emergencias interno y externo. • Matriz de medición, análisis y mejora donde se definen las actividades de medición y seguimiento que se

deben llevar en cada procedimiento. • Estandarización de la información dirigida al usuario. • Auditorias en caliente de forma aleatoria a cada uno de los procedimientos.

Este requisito se resuelve desde cada uno de los procesos del sistema y da cumplimiento a requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente actividades de control)

7.5.2 Validación de los procesos de producción y prestación del servic io

La razón de ser de la E.S.E, es la prestación de servicios de salud de primer nivel de atención y varios de sus procesos no ofrecen resultados tangibles o medibles que permitan su verificación antes de la liberación, por lo tanto requieren de una validación, la cual se garantiza mediante el cumplimiento de todos los requisitos a través de los procesos, que respalda su capacidad para alcanzar los resultados planificados.

Cada proceso o procedimiento cuenta con un líder o jefe de área idóneo y competente, quien es el responsable de la validación del servicio soportada en el seguimiento permanente del desempeño del proceso, el

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cumplimiento de requisitos del cliente legales y reglamentarios, la competencia del personal, la suficiencia y calidad de suministros, equipos, infraestructura y servicios necesarios para la prestación del servicio.

La validación de los procesos está inmersa en el cumplimiento de los demás requisitos de la Norma y se resuelve desde cada uno de los procesos del Sistema de gestión de la calidad de la ESE, dando cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente actividades de control)

7.5.3 Identificación y trazabilidad

La trazabilidad de los servicios ofrecidos por la E.S.E. y el estado del producto en el momento de la entrega, está definida dentro de la caracterización de cada proceso, donde se describe claramente cómo se puede identificar y localizar el producto, de tal manera que se garantice la recuperación de la información histórica en cada procedimiento, a fin de entregar información pertinente y oportuna a personas, clientes y a los profesionales de la salud que lo soliciten, sobre la atención y prestación de los servicios. La trazabilidad de los procesos permite además proporcionar a los entes que lo requieran (y que por ley estén facultados para la solicitud) la información histórica clara, y veraz de los procedimientos y productos involucrados en la prestación del servicio.

En los procesos administrativos la trazabilidad se garantiza a través de la implementación del procedimiento de Gestión documental y las tablas de retención documental.

Este requisito se resuelve desde cada uno de los procesos del Sistema de Gestión de la calidad y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente actividades de control y elemento de información)

7.5.4 Propiedad del cliente

La organización define como propiedad del cliente: • Su información la cual confía a nuestra empresa • Sus documentos Su historia clínica • Muestras biológicas u otro tipo de espécimen biológico

Para estandarizar el cuidado y conservación de la propiedad del cliente la empresa tiene definido una matriz de de propiedad del cliente (7, donde se identifica por procedimiento cuales es la propiedad del cliente (usuario) que interviene como insumo en el proceso y las actividades necesarias para custodiarla.

Adicionalmente, el servicio de hospitalización la ESE cuenta con la infraestructura necesaria para ofrecer custodia a las pertenencias de los usuarios, con respecto a la historia clínica se tiene estructurado un sistema de custodia y conservación que garantiza la preservación de la misma y en relación con la información del usuario, la ESE dentro de sus valores institucionales contempla la ética profesional y tiene una política de confidencialidad, la cual se trabaja permanentemente con el cliente interno y se socializa con el el usuario y su familia En el área administrativa la conservación de la propiedad del cliente se resuelve desde el procedimiento de Gestión documental.

Este requisito se resuelve desde cada uno de los procesos del Sistema de Gestión de la calidad y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Elemento Acuerdos, compromisos y protocolos éticos y Componente actividades de control)

7.5.5 Preservación del producto

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Para garantizar la calidad del producto final de los procesos misionales de la ESE, se hace necesario garantizar la preservación de los suministros, equipos y servicios involucrados en la realización del procedimiento. La empresa tiene establecida Tabla de Especificaciones donde se describen sus características de preservación y almacenamiento (aplica para equipos e insumos)

Durante su uso la preservación de los suministros se ejecuta de acuerdo a las condiciones establecidas en la Tabla de Especificaciones, realizando verificación periódica a la temperatura de almacenamiento y humedad cuando esta aplique.

Con respecto a los equipos en el momento de la adquisición y antes de su uso el líder del proceso realiza un ensayo prueba, cuyo resultado consigna en la hoja de vida del equipo y posterior a ello, se autoriza la utilización del mismo. Cuando el equipo es un dispositivo de medición que puede afectar la calidad del producto, se realiza calibración previa externa o interna según sea el caso, antes de su utilización; este dato también se consigna en la hoja de vida del equipo.

Cada jefe de área es responsable del control de las condiciones de ambiente de trabajo que puedan afectar en algún momento los suministros involucrados en la calidad de la prestación del servicio.

En lo relacionado con el personal que interviene en la realización del producto y que puede afectar la calidad del resultado, se tiene establecido un plan de reinducción y reentrenamiento que asegura su idoneidad y competencia durante el desempeño del proceso.

Este requisito se resuelve desde cada uno de los procesos del sistema de acuerdo a lo estandarizado en el proceso Gestión de ambiente físico y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Componente actividades de control)

7.6 CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN

Conscientes importancia que tiene la calibración de los dispositivos de seguimiento y medición en la prestación de los servicios misionales de la organización y el impacto en la calidad de los servicios de salud, la ESE tiene establecido un plan de metrología (PAME) que contempla las actividades a realizar en la metrología interna y externa de dichos dispositivos, que garanticen su calibración en el momento del uso y la confiabilidad en las mediciones realizadas durante la atención. El plan define cuales dispositivos requieren control metrológico externo y/o interno, sus características, sus magnitudes, periodicidad con que deberá realizarse. Todos los registros que evidencian el control metrológico son archivados dentro de las hojas de vida de los equipos Para la contratación del control metrológico externo se priorizan los equipos que mayor incidencia tienen sobre la calidad de la atención y para los cuales se dificulta mantener un control interno.

Este requisito se resuelve desde el procedimiento Gestión Metrológica y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Elemento Acuerdos, compromisos y protocolos éticos y Componente actividades de control)

8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA

8.1 GENERALIDADES

El Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE, obedeciendo al objetivo organizacional de integrar las Normas de calidad aplicables al sector salud en un solo sistema integral de calidad, consolida en este numeral de la Norma, todas las acciones de autoevaluación, evaluación independiente, PAMEC y auditorías internas de calidad.

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El seguimiento de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora necesarios para demostrar la conformidad del producto y/o servicio, del sistema de calidad y de la mejora continua, hace parte de la planificación general de la empresa. Posterior a la revisión de requisitos aplicables, cumplimiento de objetivos, percepción del usuario, reevaluación de proveedores, estado de acciones correctivas, preventivas y de mejora, desempeño de procesos y del sistema de calidad, se planifica a que le va a hacer seguimiento en cada proceso, como se le va a hacer, cada cuanto se va a analizar y quien es el responsable del análisis y la toma de acciones de ajuste.

Para la planificación de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora; se tienen establecidas las siguientes herramientas: • Cuadro de mando integral • Matriz de medición, análisis y mejora • Mapa de riesgos • Cronograma general de auditorías de calidad • Planes de mejoramiento • PAMEC • Encuestas de satisfacción y herramientas para su tabulación • Cronograma de comité de calidad y revisiones por la Dirección

Este numeral se resuelve desde los procesos de Medición, análisis y mejora, y Direccionamiento estratégico y desde el procedimiento del SIAU. Con este numeral se da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.2 MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO

8.2.1 Satisfacción del cliente

Dentro del Sistema de Gestión de la Calidad la satisfacción del cliente es uno de los objetivos principales y es por ello que el seguimiento a la percepción y las manifestaciones del usuario (interno y externo) es una de las mediciones más importantes a considerar. La ESE tiene estructurado un Sistema de Información y Atención al Usuario, el cual realiza el seguimiento, medición y análisis de la percepción del usuario frente al servicio recibido y sus manifestaciones, tomando acciones de ajuste orientadas a la mejora continua de los procesos. El SIAU presenta el consolidado de esta información referida al comité de calidad, para que desde allí se revise y avale. Las encuestas de satisfacción son diseñadas para cada servicio, de acuerdo a los requerimientos y expectativas del usuario.

Dentro de la estructuración del SIAU la organización tiene establecido los siguientes mecanismos que permiten la obtención de dicha información:

• Atención permanente y personalizada de usuarios por parte de la oficina del SIAU, para orientación, información y recepción de manifestaciones.

• Indicadores de calidad. • Encuestas de satisfacción aplicada aleatoriamente a los clientes. • Buzones de sugerencias. • Reuniones periódicas con la alianza de usuarios. • Reuniones periódicas con el comité de Ética y buen gobierno. • Análisis de auditorías externas realizadas a la ESE por las EAPB.

Este requisito se resuelve desde el proceso de apoya administrativo a la asistencia y el proceso de medición, análisis y mejora.

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Dentro de las actividades que se realiza para determinar la satisfacción del usuario están: Reuniones bimensuales semestrales con EAPB para seguimiento de contratos, reuniones bimensuales con la Alianza de usuarios, encuestas de satisfacción semanales para los servicios de consulta externa y permanentes para los servicios de hospitalización y urgencias, apertura semanal de buzón de sugerencias, respuesta en un periodo no superior a una semana de sugerencias, quejas y reclamos, en lo posible de una manera personalizada con el usuario.

Este numeral se resuelve desde el procedimiento del SIAU y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.2.2 Auditoría Interna

Desde la planificación anual de la organización se realiza el PAMEC derivado de la autoevaluación de los estándares de acreditación y el cronograma general de auditorías, consolidando de esta forma todas las auditorias aplicables a la ESE, como un sistema integral de calidad. Las auditorias que se consideran dentro del procedimiento son: • Auditorías internas de calidad dirigidas a verificar el cumplimiento de los requisitos de la NTC ISO

9001:2008 y NTCGP 1000:2009 • Autoevaluaciones de MECI, dirigidas a verificar el cumplimiento de os requerimiento preestablecidos en los

subsistemas de control estratégico, control de gestión y control de evaluación, del Sistema de control interno

• Revisiones por la Dirección y Evaluación independiente, dirigida a verificar el desempeño de los sistemas de calidad de la organización

• Auditoria al diligenciamiento de historias clínicas • Auditoria a RIPS • Brigadas generales de seguridad • Evaluación y reevaluación de proveedores • Cumplimiento de planes y programas • Auditoria al desempeño de los comités y grupos de trabajo de la organización • Auditoría al cumplimiento del cronograma de auditorías y lo establecido en la planificación

La planificación de las auditorias se ejecuta desde el comité de calidad se definen el grupo auditor, el objetivo de la auditoria, el alcance, los criterios aplicables, la metodología a utilizar y la frecuencia. Para la priorización de las auditorias del período se tiene en cuenta la evaluación del PAMEC y la criticidad del proceso, el resultado de auditorías previas y el desempeño del proceso evidenciado en l revisión por la Dirección.

Cada auditoria genera un informe de verificación el cual es revisado por la Alta Dirección y el jefe de área, este último es responsable de realizar planes de acción o de mejora frente a los hallazgos, los cuales se socializan con el equipo de trabajo para garantizar su cumplimiento.

Este numeral se resuelve desde el procedimiento de auditorías internas de calidad y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos

Para demostrar la capacidad de los procesos del SGC, la organización desde la planificación y con base en los resultados de la revisión por la Dirección y la evaluación independiente del sistema de control interno, establece objetivos de calidad específicos para cada procedimiento y criterios de eficacia o de mejora esperada e indicadora que permitirán su seguimiento.

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Desde la planificación también se instauran políticas organizacionales y operativas, compromisos, planes operativos, de acción, de mejora, de cumplimiento y cronogramas, los cuales direccionan el quehacer diario de la organización hacia el cumplimiento de los objetivos trazados. Dichos planes son uno de los insumos para verificar la eficacia de los procesos del Sistema d Gestión de la Calidad.

En el seguimiento y medición de los procesos se tienen establecidos indicadores de eficacia, eficiencia y efectividad y cuando no se alcanzan los resultados planificados, el líder del proceso es el responsable de tomar las acciones necesarias para asegurarse de la conformidad del producto.

Los resultados de los indicadores son difundidos a las partes interesadas para facilitar su seguimiento.

Este numeral se resuelve desde los procesos de Direccionamiento y Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.2.4 Seguimiento y medición del producto

Cada proceso en la matriz de medición, análisis y mejora, tiene definido cuales son los puntos críticos a los cuales se les debe realizar seguimiento para demostrar la conformidad del producto y las estrategias que utilizara la organización para ello.

Para verificar la conformidad y la efectividad en los productos o servicios de los procesos, la planificación de los objetivos de calidad se realiza con base en la identificación de los requisitos aplicables y soportado en ello se establecen indicadores que permitan su seguimiento y los criterios de eficacia o de mejora esperados. Cuando no se alcanzan los resultados planificados, el líder del proceso es el responsable de tomar las acciones necesarias para asegurarse de la conformidad del producto.

En términos generales los criterios a los cuales se les hace seguimiento en los procesos misionales de la organización son: • Satisfacción del cliente frente a los requisitos • Eficacia en el cumplimiento de requisitos • Incidencia de riesgos y eventos adversos • Seguimiento a no conformidades • Seguimiento a la eficacia de las correcciones, acciones correctivas, acciones preventivas y de mejora • Seguimiento a la pertinencia • Seguimiento al diligenciamiento de registros

Este numeral se resuelve desde los procesos de Direccionamiento estratégico, Medición, análisis y mejora y SIAU y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.3 CONTROL DEL PRODUCTO NO CONFORME Y ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

En el Sistema de gestión de calidad de la ESE, este numeral aplica para el control de los productos no conformes con respecto a la prestación del servicio y la eficacia del sistema La organización para asegurarse que los productos no conformes con los requisitos, se identifican y se controlan, ha documentado un “Procedimiento de control de producto no conforme”, donde se establecen las responsabilidades y autoridades para su tratamiento, además se define la metodología para su análisis y valoración.

Adicionalmente se tiene documentada una guía de tratamiento de producto no conforme, donde se identifican los principales requisitos aplicables al proceso, las no conformidades frente a los mismos, los controles que minimicen su incidencia y las acciones de contingencia. La organización además tiene identificados los riesgos

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o eventos adversos en cada procedimiento y frente a los mismos se tiene establecido un mapa de riesgos; cuando uno de estas no conformidades potenciales se materializa se gestiona como no conformidad del servicio.

Todos los funcionarios de la empresa deben identificar y reportar no conformidades y los jefes de áreas y líderes de los procesos son los responsables de analizar causas y asegurarse del tratamiento oportuno del producto no conforme, mediante correcciones, acciones correctivas o acciones preventivas según sea el caso. El comité de calidad analiza periódicamente el consolidado de las no conformidades detectadas y su tratamiento.

La detección de las no conformidades puede surgir a partir de la observación del día a día, como resultado de auditorías internas de calidad, de la medición de seguimiento de la satisfacción de los usuarios, de seguimiento a indicadores de calidad, de seguimiento a riesgos y eventos adversos inherentes a la prestación del servicio y de las revisiones por la Dirección.

Este numeral se resuelve desde los procesos de Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.4 ANÁLISIS DE DATOS

Con el propósito de analizar los datos provenientes del seguimiento y medición de los procesos y el producto, la ESE ha estandarizado el Análisis de Datos en metodologías que permiten indagar causas, priorizar intervenciones y tomar decisiones y evaluar la efectividad correctivos, acciones correctivas, acciones preventivas y oportunidades de mejora. Para el análisis de datos la empresa ha estandarizado herramientas que permiten consolidar la información que se origina desde el seguimiento y medición del desempeño de los procesos y los productos; y facilitan la interpretación de resultados y toma de decisiones de ajuste al respecto.

Entre los criterios a los cuales se les realiza análisis, se encuentran: • Gestión de manifestaciones de usuarios • Percepción del cliente frente al cumplimiento de requisitos • Seguimiento a compras • Seguimiento al desempeño de procesos • Seguimiento a riesgos y eventos adversos de los diferentes procesos • Gestión de no conformidades • Informes de auditorías internas • Informes de auditorías externas • Seguimiento a indicadores de calidad • Referenciación comparativa

Esta información es analizada periódicamente en el comité de calidad y es un insumo de entrada para la revisión por la Dirección

Este numeral se resuelve desde los procesos de Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.4 MEJORA

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8.5.1 Mejora continua

Uno de los propósitos de la empresa con la implementación de un Sistema Integral de Calidad es la mejora continua de la gestión de la organización, del desempeño de sus procesos y el incremento progresivo en la satisfacción de los clientes.

Para garantizar la mejora continua de la organización la ESE al inicio de cada período revisa y ajusta la política y los objetivos de calidad de acuerdo a los requisitos aplicables y a los resultados de la revisión por la Dirección; con base en ello se establecen indicadores para su seguimiento y criterios de mejora con respecto a los criterios de eficacia alcanzados en el período anterior.

La planificación de la organización anualmente se ajusta a los resultados obtenidos en la revisión por la Dirección y la evaluación independiente y con base en ello se elabora todos los planes, programas y proyectos de la empresa.

Con respecto a las auditorías internas y externas de calidad, se realizan planes de acción con respecto a no conformidades detectadas y planes de mejoramiento, frente a sugerencias o debilidades.

En la marcha de la gestión de cada uno de los procesos el líder encargado define acciones correctivas y preventivas frente a no conformidades o productos no conformes reales o potenciales, las cuales a su vez propenden en la mejora continua del desempeño del proceso y de la satisfacción del cliente frente al producto recibido.

Para la mejora continua se tienen en cuenta todas las sugerencias de las partes interesadas, a las cuales se les analiza su viabilidad y conveniencia, antes de su aprobación.

Este numeral se resuelve desde los procesos de Direccionamiento estratégico y Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.5.2 Acción correctiva

La organización tiene definido y documentado un “Procedimiento de acciones correctivas” que permite establecer acciones para eliminar las causas reales de las no conformidades encontradas, con el objeto de prevenir su recurrencia. En el procedimiento se concreta la revisión de las no conformidades detectadas, el análisis de causa – efecto, la evaluación de la necesidad de adoptar acciones para asegurarse de que la no conformidad no vuelva a ocurrir, registro de resultados de acciones tomadas y revisión de eficacia de las acciones tomadas.

Frente a las acciones correctivas definidas para cada una de las no conformidades o productos no conformes detectados, se establecen criterios de eficacia que permitan mayor objetividad en su seguimiento, análisis de eficacia y toma de decisiones de ajuste. La eficacia de las acciones correctivas se evalúa periódicamente en el comité de calidad y frente al resultado se toma la decisión de cierre de la no conformidad

Este numeral se resuelve desde los procesos de Direccionamiento estratégico y Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Subsistema de control de evaluación)

8.5.2 Acción preventiva

La organización tiene definido y documentado un “Procedimiento de acciones preventivas” que permite establecer acciones para eliminar las causas potenciales de las no conformidades encontradas, con el objeto de prevenir su ocurrencia.

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Como sistema integral de calidad el procedimiento de acciones preventivas de la organización se consolido con el sistema de riesgos requerido por la Norma MECI 1000:2005, homologando el concepto de no conformidades potenciales con el de riesgos y eventos adversos y gestionándolos hacia su control, la estandarización de acciones de contingencia frente a su materialización y la definición de acciones preventivas que minimicen su probabilidad de ocurrencia.

Frente a las acciones preventivas definidas para cada una de las no conformidades potenciales se establecen criterios de eficacia que permitan mayor objetividad en su seguimiento, análisis de eficacia y toma de decisiones de ajuste. La eficacia de las acciones preventiva se evalúa semestralmente y cuando fue eficaz se puede establecer un criterio de mejora

El estado de las acciones correctivas y preventivas son insumos de entrada para el análisis de la revisión por la Dirección

Este numeral se resuelve desde los proceso de Medición, análisis y mejora y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Elemento administración del riesgo y Subsistema de control de evaluación)

9. NOTAS DE CAMBIO

No. VERSIÓN ANTERIOR

NATURALEZA DEL CAMBIO IDENTIFICACIÓN DEL CAMBIO VERSIÓN

ACTUAL

1

01

SE ADICIONA TEXTO A LA POLITICA DE CALIDAD PARA LOGRAR MEJOR ENTENDIMIENTO DE LA MISMA.

POLITICA DE CALIDAD

“Es compromiso de la Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de El Santuario, prestar Servicios de Salud del Primer Nivel de Atención con calidad, Talento Humano Competente, Tecnología apropiada e Infraestructura adecuada a las necesidades de Nuestros Usuarios, a las exigencias Legales e Institucionales, integrando el Proceso Administrativo y el Asistencial hacia el Mejoramiento Continuo, buscando la satisfacción del usuario”

02

2

ELABORACIÓN DE UN MANUAL PARA ESTADARIZAR LOS DOCUMENTOS DE LA

ORGANIZACIÓN

Numeral 4.2.3

Para garantizar el control de todos los documentos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E., mediante el proceso de gestión de la información y la comunicación, se tiene documentado, establecido, implementado y mantenido un “procedimiento de control de documentos” que define los parámetros a tener en cuenta para la elaboración de los documentos del sistema, describe la codificación de los documentos y la gestión para actualización, revisión, aprobación y distribución de los mismos.

Por

Para garantizar el control de todos los documentos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E., mediante el proceso de gestión de la información y la comunicación, se tiene documentado, establecido, implementado y mantenido un “procedimiento de control de documentos” En el cual se definen los controles necesarios para garantizar su legibilidad, identificación, almacenamientos, protección, recuperación, tiempo de

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retención y disposición. La elaboración de los documentos de la organización se realiza mediante el Manual para la Estandarización de los documentos dela organización.

3

01

CAMBIO EN LA REDACCIÓN PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DEL DOCUMENTO. SUPRESIÓN Y ADICIÓN DE TEXTO

Numeral 6.3 INFRAESTRUCTURA

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario se compromete a garantizar el mantenimiento efectivo de la infraestructura necesaria para garantizar la oportunidad…..

Por

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Santuario se compromete a responder por el mantenimiento efectivo de la infraestructura necesaria para garantizar la oportunidad……

02

4

SUPRESIÓN DE CARGOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL POR NO ESTAR EN LA PLANTA DE PERSONAL (por cooperativa), YA QUE CON ESTOS NO SE PUEDE GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE LOS PROCESOS.

ANEXO No 3 Estructura organizacional de la ESE

5

02

CAMBIO DE VERSIÓN DE LA NORMA NTC ISO 9001:2000 POR ISO 9001: 2008

APLICACIÓN DE CAMBIOS EN TODO EL DOCUMENTO DONDE SE RELACIONA LA NORMA ISO 9001

ISO 9001:2000 por ISO 9001:2008

03

6 SUPRESIÓN PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO MEDIANTE LA SIMPLIFICACIÓN DE INFORMACIÓN

NUMERAL 4.1

“De esta manera el cumplimiento de los Requisitos Generales de la Norma, se cumple y referencia en el manual de calidad el manual de procesos y procedimientos de la ESE, a través del mapa de procesos definido por la institución…”

7 CAMBIO DEL NOMBRE DE PROCESOS PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DE LOS MISMOS

A lo largo de todo el documento.

Cambio el nombre del proceso “Gestión de Información” Por “Gestión de información comunicación y Tecnología”

Cambio el nombre del proceso “Gestión del Recurso Humano” Por “Gestión del Talento Humano”

8

CAMBIO EN LA DEFINICIÓN DE CLIENTES PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DENTRO DEL CONTEXTO DEL DOCUMENTO

A largo del documento.

Cliente externo e interno

por

Clientes externo (EAPB o Institucional, usuarios y familia) y cliente interno

9 02 CAMBIO DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA , PRODUCTO DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 2009

NUMERAL 5.3 POLITICA DE CALIDAD

“Es compromiso de la Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de El Santuario, prestar Servicios de Salud del Primer Nivel de Atención con calidad, Talento Humano Competente, Tecnología apropiada e Infraestructura adecuada a las necesidades de Nuestros Usuarios, a las exigencias Legales e Institucionales,

03

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integrando el Proceso Administrativo y el Asistencial hacia el Mejoramiento Continuo, buscando la satisfacción del usuario”

Por

“Nos comprometemos a prestar servicios de salud de primer nivel de complejidad, humanizados, seguros, con adecuados estándares de calidad, talento humano competente, tecnología e Infraestructura apropiada; ajustado a las necesidades del usuario, su familia y los grupos de interés, a las exigencias legales e Institucionales; orientado al manejo efectivo de los recursos, al mejoramiento continuo y a la satisfacción de los clientes”

10 02 CAMBIO DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA , PRODUCTO DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 2009

ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNOSTICO ESTRATEGICO Y AJUSTE DEL PLAN DE DESARROLLO.

NUMERAL 5.4.1 Objetivos de Calidad

OBJETIVO 1: Orientar el desarrollo de la empresa hacia la implementación del Sistema…. OBJETIVO 2: Establecer estándares de calidad en los servicios misionales…. OBJETIVO 3: Mejorar gradualmente la competencia y el desarrollo del talento humano…. OBJETIVO 4: Garantizar la estabilidad en la gestión de recursos físicos y financieros… OBJETIVO 5: Focalizar y formalizar los procesos de información y comunicación… OBJETIVO 6: Implementar procesos de seguimiento necesarios para mejorar continuamente…

Por

OBJETIVO 1: Elevar el nivel de competencia y satisfacción del cliente interno en un 5% anual durante la vigencia del plan de desarrollo, mediante la implementación del programa de capacitación, inducción, reinducción, bienestar e incentivos y un estudio de clima organizacional con proyección de valores , que revierta en la prestación del servicio

OBJETIVO 2: Mejorar el desempeño de los procesos internos en 20 %, mediante la implementación de un modelo de atención humanizado, con enfoque de seguridad, centrado en el usuario y su familia, que contribuyan al manteminiento y mejoramiento continuo del sistema integral de calidad y a la excelencia clínica, durante la vigencia del plan

OBJETIVO 3: Elevar y mantener sobre un 90%, la satisfacción del cliente institucional, usuario y su familia mediante la prestación de servicios humanizados, seguros y con estándares de calidad ajustados a las necesidades y expectativas; durante la vigencia del plan de desarrollo.

OBJETIVO 4: Incrementar los ingresos y la eficiencia en el gasto un 5% cada año durante la vigencia del plan de manera que se pueda asegurar la disponibilidad permanente y oportuna de los recursos físicos y de infraestructura para el

03

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funcionamiento adecuado de los servicios

OBJETIVO 5: Elevar y mantener las coberturas en programas de prevención y promoción en 10% cada año durante la vigencia del plan, mediante el desarrollo de estrategias que promuevan el estilo de vida saludable y fortalezcan los programas.

11 02

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD, RESOLUCIÓN 1445 DE 2006. ESTANDARES GERENCIA DE LA INFORMACIÓN. SUPRESIÓN Y ADICIÓN DE INFORMACIÓN

En todo el documento,

Plan de comunicaciones

Por

Matriz necesidades de Información

03

12 02 SUPRESIÓN DE INFORMACIÓN

NUMERAL 5.4.2

Planificación del sistema de gestión de la calidad

(…) La organización como parte de la planificación de la organización y en coherencia con la planificación del sistema de gestión de calidad, establece los siguientes planes anuales:..

Plan de cumplimiento de normas

03

13 02

SUPRESIÓN Y ADICIÓN DE INFORMACIÓN PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO

NUMERAL 7.2.1

Determinación de los requisitos relacionados con el producto

….Con respecto a Normas nuevas o modificaciones se elaboran planes de cumplimiento, los cuales son verificados y ajustados para garantizar su implementación.

Por …..Con respecto a Normas nuevas o modificaciones la organización ha definido un equipo responsable de actualizar permanentemente el normograma e informar al responsable de su implementación, para que lo incluya en el plan de mejoramiento del proceso de manera que se pueda garantizar el cumplimiento

03

14 02

NUMERAL 7.2.3 Comunicación con el cliente …Se tienen definidas encuestas de satisfacción para cada procedimiento Por …Se tienen definidas encuestas de satisfacción para cada Servicio,

03

15 02

NUMERAL 7.4.3 Verificación de los productos comprados

….Adicionalmente se verifica la orden de compra contra la factura Por ….Adicionalmente se verifica la Solicitud de Pedido contra la factura

03

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16 02 CAMBIO DEL ENFOQUE EN PROPIEDAD DEL CLIENTE

NUMERAL 7.5.6 Propiedad del cliente

La organización define como propiedad del cliente: • (…) • Sus documentos y pertenencias • Niños, ancianos, discapacitados

Para estandarizar el cuidado y conservación de la propiedad del cliente la empresa tiene definido un Manual de vigilancia y seguridad del usuario, donde se identifica por procedimiento cuales son los bienes del cliente que en determinado momento pueden quedar bajo custodia de la organización y las actividades necesarias para su preservación y cuidado. Dentro del manual se describe la gestión a realizar con cada una de ellas y los registros a diligenciar como soporte de dicha gestión.

(…) la ESE cuenta con la infraestructura necesaria para ofrecer custodia a las propiedades de los clientes (,....)el hospital dentro de sus valores

Por

La organización define como propiedad del cliente: • (…) • Sus documentos

Para estandarizar el cuidado y conservación de la propiedad del cliente la empresa tiene definido una matriz de de propiedad del cliente (7, donde se identifica por procedimiento cuales es la propiedad del cliente (usuario) que interviene como insumo en el proceso y las actividades necesarias para custodiarla.

(….) la ESE cuenta con la infraestructura necesaria para ofrecer custodia a las pertenencias de los usuarios, ( ….) , la ESE dentro de sus valores institucionales

03

17 02

NUMERAL 8.1 Generalidades

Para la planificación de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora; se tienen establecidas las siguientes herramientas:

Plan de cumplimiento de objetivos de calidad

Por Para la planificación de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora; se tienen establecidas las siguientes herramientas:

Cuadro de mando integral

03

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18 02 DECRETO 1011 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD ADICIÓN DE INFORMACIÓN

NUMERAL 8.2.2 Auditoria interna

Desde la planificación anual de la organización se realiza el PAMEC y el cronograma general de auditorías.

Por

Desde la planificación anual de la organización se realiza el PAMEC derivado de la autoevaluación de los estándares de acreditación y el cronograma general de auditorías

03

19 02

CAMBIO DEL OBJETIVO 4 DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA, PRODUCTO DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 2010

Por:

Alcanzar y mantener el punto de equilibrio y disminuir los gastos en un 5% durante la vigencia del plan manera que se pueda asegurar la disponibilidad permanente y oportuna de los recursos físicos y de infraestructura para el funcionamiento adecuado de los servicios

03

20 03

MEJORA EN REDACCIÓN (SEPRESION) Y ORGANIZACIÓN DE TEXTO PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DEL DOCUMENTO.

Numeral 1.2.1 Alcance del Sistema de Gestión de Calidad El sistema aplica en todos los procesos de prestación de servicios de primer nivel de atención en salud, entre los cuales se encuentran los siguientes servicios asistenciales: odontología, medicina general, urgencias y hospitalización, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, vigilancia epidemiológica, laboratorio clínico, farmacia, traslado asistencial y medicina legal.

Por

El sistema aplica en todos los procesos de prestación de servicios de primer nivel de atención en salud, entre los cuales se encuentran los siguientes servicios asistenciales: odontología, Consulta Externa, urgencias y Transporte Asistencial Básico (TAB), hospitalización, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, salud pública. Laboratorio clínico, farmacia, y medicina legal.

04

21 03 SUPRESION Y ORGANIZACION DE TEXTO PARA MEJORAR EL ENTENDIMIENTO DEL DOCUMENTO

Numeral 5.1 COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN Este requisito se cumple desde el proceso de Direccionamiento estratégico y el procedimiento de gestión de comunicación y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, la NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos y protocolos éticos, Estilo de dirección, Planes y programas) Por Este requisito se cumple desde el proceso de Direccionamiento estratégico y da cumplimiento a los requerimientos de la NTC ISO 9001:2008, la NTCGP 1000:2009 y MECI 1000:2005 (Acuerdos, compromisos

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y protocolos éticos, Estilo de dirección, Planes y programas).

22 03

CAMBIO OBJETIVO DE CALIDAD, PRODUCTO DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 2011

5.4.1 Objetivos De Calidad Objetivo 1: Elevar el nivel de competencia y satisfacción del cliente interno en un 5% anual durante la vigencia del plan de desarrollo, mediante la implementación del programa de capacitación, inducción, reinducción, bienestar e incentivos y un estudio de clima organizacional con proyección de valores , que revierta en la prestación del servicio.

Por Objetivo 1: Mantener el nivel de competencia y satisfacción del cliente interno en un 80% anual durante la vigencia del plan de desarrollo, mediante la implementación del programa de capacitación, inducción, re inducción, bienestar e incentivos y un estudio de clima organizacional con proyección de valores , que revierta en la prestación del servicio.

04

23 03

CAMBIO OBJETIVO DE CALIDAD, PRODUCTO DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 2011

5.4.1 Objetivos De Calidad Objetivo 4: Alcanzar y mantener el punto de equilibrio y disminuir los gastos en un 5% durante la vigencia del plan manera que se pueda asegurar la disponibilidad permanente y oportuna de los recursos físicos y de infraestructura para el funcionamiento adecuado de los servicios Por Objetivo 4: Mantener el punto de equilibrio durante la vigencia del plan de manera que se pueda garantizar la disponibilidad permanente y oportuna de los recursos requeridos para el funcionamiento adecuado de los servicios.

04

24 03 SUPRESION DE CONTENIDO, YA MENCIONADO EN OTRO CONTEXTO EN EL MISMO NUMERAL.

6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación Todos los registros que evidencia la inducción, reinducción y capacitación son consolidados (…)

04

25 03 SUPRESION DE CONTENIDO Y ORGANIZACION, PARA MEJORAR LA PERTINENCIA DEL CONTENIDO.

6.3 INFRAESTRUCTURA Rondas de seguridad semestrales que evalúen las condiciones de infraestructura y dotación necesarias para la adecuada prestación de los servicios. Plan de compras anual que se construye con base en los resultados de la gestión de todo lo anterior. Por: Rondas de seguridad

04

26 03 SUPRESION Y ORGANIZACIÓN DE CONTENIDO REEMPLAZADO POR EN NOMBRE ACTUAL DEL COMITÉ.

8.2.1 Satisfacción del c liente Comité de ética Por: Comité de ética y buen gobierno

04

10. ANEXOS

Anexo 1: Mapa de procesos del sistema de gestión de la calidad. Anexo 2: Matriz de interacción de procesos. Anexo 3: Estructura organizacional de la ESE.

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Anexo 1. Mapa de procesos del sistema de gestión de la calidad

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ANEXO No. 2 MATRIZ DE INTERACCIÓN DE PROCESOS

PROCESOS Direccionamie

nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

Direccionamie nto

Estratégico

Los procesos hor izontales generan los elementos para los procesos verticales

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Lineamientos para la negociación. •Informes de revisiones por la Dirección. •Revisión, aprobación de presupuesto. •Contratos. •Requerimient os legales, del cliente y reglamentarios •Proyectos y programas

• Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo •Lineamientos para la contratación de personal. •Manual de funciones. •Informes de revisiones por la Dirección. •Políticas de operación •Requerimient os legales, del cliente y reglamentarios •Proyectos y programas

• Acuerdos, compromisos y protocolos éticos • Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Políticas e operación •Informe de revisiones por la Dirección. •Cambios en la normatividad. •Requerimientos legales, del cliente y reglamentarios •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromiso s y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimie ntos legales, del cliente y reglamentari os •Políticas de operación •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimient os legales, del cliente y reglamentarios •Políticas de operación •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimientos legales, del cliente y reglamentarios •Políticas de operación •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimie ntos legales, del cliente y reglamentari os •Políticas de operación •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimient os legales, del cliente y reglamentarios •Políticas de operación •Proyectos y programas

•Acuerdos, compromisos y protocolos éticos •Políticas y objetivos de calidad. •Plan de desarrollo. •Informes de revisiones por la Dirección. •Requerimient os legales, del cliente y reglamentarios •Políticas de operación •Directrices para seguimiento y medición de gestión de la ESE •Seguimiento a indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Seguimiento a planes y programas

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PROCESOS Direccionamie

nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

Gestión financiera

•Elaboración y ejecución presupuestal. •Recursos económicos •Control financiero •Recaudo financiero •Información financiera •Control financiero •Planes de acción. •POA •Autoevaluacio nes

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional •Documentos y registros de operación dl proceso financiero

•Disponibilid ad presupuesta l para desarrollo operacional

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional •Pautas de contratación con las EAPB •Facturación de servicios

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional •Pautas de contratación con las EAPB •Facturación de servicios

•Disponibilid ad presupuestal para desarrollo operacional •Pautas de contratación con las EAPB •Facturación de servicios

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional •Pautas de contratación con las EAPB •Facturación de servicios

•Disponibilidad presupuestal para desarrollo operacional •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Auditoria a diligenciamient o de RIPS •Seguimiento a glosas

Gestión del talento humano

•Personal competente. •Plan de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de bienestar social e incentivos •Plan de capacitaciones. •Administració n del personal •Planes de mejora individual •Manual De funciones •Planes de acción •POA •Autoevaluacio nes

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de capacitaciones. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual •Manual de convivencia

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de capacitaciones. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual •Manual de convivencia •Documentos y registros de operación del

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamien to•Plan de capacitacion es. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluacion es de desempeño y planes de mejora

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de capacitaciones. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual •Manual de convivencia •Documentos y

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de capacitaciones. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual •Manual de convivencia •Documentos y registros de operación del

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamient o •Plan de capacitacion es. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluacione s de desempeño y planes de mejora individual

•Personal motivado y competente •Planes de inducción, reinducción y entrenamiento •Plan de capacitaciones. •Plan de bienestar social e incentivos • Manual de funciones •Evaluaciones de desempeño y planes de mejora individual

•Manual de convivencia

•Evaluaciones de personal. •Calificaciones de servicios. •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Perfil de auditores internos de calidad •Seguimiento a planes de mejoramiento individual, planes de capacitación y plan de

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PROCESOS Direccionamie

nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

proceso de desarrollo del talento humano

individual •Manual de convivencia •Documento s y registros de operación del proceso de desarrollo del talento humano

registros de operación del proceso de desarrollo del talento humano

proceso de desarrollo del talento humano

•Manual de convivencia •Documento s y registros de operación del proceso de desarrollo del talento humano

•Documentos y registros de operación del proceso de desarrollo del talento humano

inducción, reinducción y entrenamiento

Gestión de información, comunicación Y Tecnología

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Control de registros •Administració n de gestión documental •Planes de acción •POA •Autoevaluacio nes

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administració n del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administració n de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administració n del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administració n de gestión documental

•Informació n confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidade s de Información. •Control de documentos •Administra ción del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administra ción de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administració n del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administració n de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administración del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administración de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administraci ón del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administraci ón de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administració n del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administració n de gestión documental

•Información confiable, asequible y con oportunidad en su entrega. •Matriz necesidades de Información. •Control de documentos •Administració n del software operativo de la ESE y sistemas de información •Control de registros •Administració n de gestión documental •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y

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PROCESOS Direccionamie

nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

de mejora •Auditorias a gestión documental, control de documentos y registros

Gestión de ambiente fís ico

•Planes de mantenimiento. •Plan de compras. •Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados. •Programa de salud ocupacional •Selección, evaluación y reevaluación de proveedores •Evaluación de clima organizacional •Planes de acción •POA •Autoevaluacio nes

•Planes de mantenimiento. •Plan de compras. •Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados. •Programa de salud ocupacional •Seguimiento a proveedores y compras.

•Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados para el desempeño de funciones •Programa de salud ocupacional •Diagnóstico de clima organizacional •Característica s de servicios a comprar

•Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados para el desempeño del proceso •Actualizaciones y mantenimiento del software institucional. •Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos •Plan de compras

•Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados para la prestación de los servicios •Adquisición de insumos y servicios •Plan de mantenimiento preventivo y correctivo •Plan de metrología •Programa de salud ocupacional •Higiene y seguridad industrial

•Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados para la prestación de los servicios •Adquisición de insumos y servicios •Plan de mantenimiento preventivo y correctivo •Plan de metrología •Programa de salud ocupacional •Higiene y seguridad industrial

•Condicione s de infraestructur a y ambiente de trabajo adecuados para la prestación de los servicios •Adquisición de insumos y servicios •Plan de mantenimien to preventivo y correctivo •Plan de metrología •Programa de salud ocupacional •Higiene y seguridad industrial

•Condiciones de infraestructura y ambiente de trabajo adecuados para la prestación de los servicios •Adquisición de insumos y servicios •Plan de mantenimiento preventivo y correctivo •Programa de salud ocupacional •Higiene y seguridad industrial

•Indicadores de gestión. •Evaluaciones de los proveedores. •Consolidado del mantenimiento de infraestructura y equipos. •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Inspecciones de seguridad

Promoción de la Salud y

Prevención de la

Enfermedad

•POAs •Planes de acción. •Autoevaluacio nes

•Necesidad de recursos económicos para la operación de los procesos. •Respuesta a Glosas

•Necesidad de recurso humano. •Necesidades de formación y capacitación. •Percepción del cliente interno

•Documentos y registros necesarios para la operación de los procesos •Requerimientos del software asistencial •Cumplimiento de

•Necesidad es de suministro, equipos, infraestructu ra y servicios •Cumplimie nto de

•Canalización de usuarios para tratamiento.

•Solicitud de servicios.

•Solicitud de servicios •Percepción de los usuarios del servicio

•Informes de la ejecución de planes de acción y operativos. •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos,

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PROCESOS Direccionamie

nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

•Cumplimiento d planes de inducción, reinducción y entrenamiento .

plan de información •Cumplimiento de plan de comunicación

normas establecidas en el programa de salud ocupacional

acciones correctivas, preventivas y de mejora •Auditorias d adherencia a las guías de PyP, IIAMI, Maternidad segura y protocolos de Vigilancia epidemiológica •Planes de acción a auditorias externas

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servicio

hospitalizació n

Servicio en odontología

•POAs •Planes de acción. •Autoevaluacio nes

•Necesidad de recursos económicos para la operación de los procesos. •Respuesta a Glosas

•Necesidad de recurso humano. •Necesidades de formación y capacitación. •Percepción del cliente interno •Cumplimiento d planes de inducción, reinducción y entrenamiento .

•Documentos y registros necesarios para la operación de los procesos •Requerimientos del software asistencial •Cumplimiento de plan de información •Cumplimiento de plan de comunicación

•Necesidad es de suministro, equipos, infraestructu ra y servicios •Cumplimie nto de normas establecidas en el programa de salud ocupacional

•Canalización de usuarios a los diferentes servicios programas.

•Solicitud de servicios.

•Solicitud de servicios •Percepción de los usuarios del servicio

•Informes de la ejecución de planes de acción y operativos. •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Auditorias de adherencia a los protocolos de atención •Planes de acción a auditorias externas

Apoyo a la asistencia

•POAs •Planes de acción.

•Necesidad de recursos económicos

•Necesidad de recurso humano.

•Documentos y registros necesarios para la

•Necesidad es de suministro,

•Canalización de usuarios a los diferentes

•Canalización de usuarios a los diferentes

•Solicitud de servicios •Percepción de

•Informes de la ejecución de planes de

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nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

•Autoevaluacio nes

para la operación de los procesos. •Respuesta a Glosas

•Necesidades de formación y capacitación. •Percepción del cliente interno •Cumplimiento d planes de inducción, reinducción y entrenamiento .

operación de los procesos •Requerimientos del software asistencial •Cumplimiento de plan de información •Cumplimiento de plan de comunicación

equipos, infraestructu ra y servicios •Cumplimie nto de normas establecidas en el programa de salud ocupacional

servicios programas. •Ayudas diagnósticas y de imaginologÍa •Ayudas terapéuticas •Atención en nutrición y psicología •TAB

servicios programas. •Ayudas diagnósticas y de imaginologÍa •Ayudas terapéuticas •Atención en nutrición y psicología •TAB •Dictámenes medico legales

los usuarios del servicio

acción y operativos. •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Auditorias de adherencia a los protocolos de atención, medicina legal y toxicología •Planes de acción a auditorías externas

Apoyo logíst ico a la asistencia

•POAs •Planes de acción. •Autoevaluacio nes

•Necesidad de recursos económicos para la operación de los procesos. •Respuesta a Glosas

•Necesidad de recurso humano. •Necesidades de formación y capacitación. •Percepción del cliente interno •Cumplimiento d planes de inducción, reinducción y entrenamiento .

•Necesidad de recurso humano. •Necesidades de formación y capacitación. •Percepción del cliente interno •Cumplimiento de planes de inducción, reinducción y entrenamiento .

•Necesidad es de suministro, equipos, infraestructu ra y servicios •Cumplimie nto de normas establecidas en el programa de salud ocupacional

•Información y orientación al usuario •Gestión de manifestacione s de usuarios •Seguimiento y análisis de percepción del usuario •Educación en mecanismos de participación ciudadana •Administració n y custodia de los registros clínicos

•Información y orientación al usuario •Gestión de manifestaciones de usuarios •Seguimiento y análisis de percepción del usuario •Educación en mecanismos de participación ciudadana •Administración y custodia de los registros clínicos

•Información y orientación al usuario •Gestión de manifestacio nes de usuarios •Seguimient o y análisis de percepción del usuario •Educación en mecanismos de participación ciudadana •Administraci ón y custodia de los

•Informes de la ejecución de planes de acción y operativos. •Indicadores de gestión •Seguimiento a correctivos, acciones correctivas, preventivas y de mejora •Auditorias a historias clínicas •Planes de acción a auditorías externas

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nto Estratégico

Gestión financiera

Gestión del Talento humano

Gestión de información,

comunicación y tecnología

Gestión de ambiente fís ico

Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad

Servicio en consulta externa,

Servicio en Urgencias y

TAB servic io

hospitalización Servicio en odontología

Apoyo a la asistencia

Apoyo logíst ico a la asistencia

Medición, Análisis y Mejora

registros clínicos

Medición, análisis y mejora

•Información para las revisiones por la Dirección. •Seguimiento a riesgos y acciones preventivas •Planes de mejoramiento. •Cronograma general de auditorías. •Informes de auditorías internas de calidad •Informes de producción. •Evaluación independiente del SCI

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación independiente

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación de auditores internos de calidad •Evaluación independiente

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación independiente

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramient o. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidad espotenciales •Evaluación independien te

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación independiente

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación independiente

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramient o. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidad espotenciales •Evaluación independient e

•Auditorías internas de calidad •Informes de seguimiento a planes de mejoramiento. •Reporte de análisis de indicadores. •Mapa de riesgos o no conformidades potenciales •Evaluación independiente

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ANEXO No 3 ESTRUCTURA ORGANICA

ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DEL MUNICIPIO DE EL SANTUARIO

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