repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38130/1/cd 103... · 2019-02-21 · al...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELAS DE GRADUADOS

TITULO

“CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO. HOSPITAL GINECO-

OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR 2011-2013. CREACIÓN DE UN

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPÉUTICO”

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

AUTOR:

Md. Jefferson Romero Correa

TUTOR:

Dr. Peter Chedraui

AÑO:

2015

GUAYAQUIL – ECUADOR

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, MD. Jefferson Romero Correa

DECLARO QUE:

El Trabajo Proyecto de Tesis “CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL

EMBARAZO. HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

2011-2013. CREACIÓN DE UN ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPÉUTICO”

como parte de requisito, previa a la obtención del Título de Especialista, ha sido

desarrollada en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de

terceros conforme las citas que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuentes se

incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.

En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance

científico del Anteproyecto de Tesis mencionado.

AUTOR

_______________________

MD. Jefferson Romero Correa

I

INDICE

ÍNDICE GENERAL

Índice general……………………………………………………………...………………I

Dedicatoria……………………………………………………………..……………… …III

Agradecimiento…………………………………………………………..………………..IV

Resumen…………………………………………………………………...………………V

Summary………………………………………………………………….………………..VI

Introducción…………………………………………………………………..…………….1

CAPITULO I.

1. Objetivos………………………………………………………………..…………. 4

1.2.1. Objetivo General………………………………………………………. 4

1.2..2. Objetivos Específicos………………………………………………….. 4

1.3. Hipótesis……………………………………………………………………... …...5

1.4. variables de la investigación……………………………………….………… 6

1.4.1 Conceptualización de las variables……………………….…………….. 6

1.4.2 Operacionalización de las variables………………………….………… 7

CAPITULO II.

Marco teórico……………………………………………………………………………….9

II

CAPITULO III.

3.1Materiales y Métodos…………………………………………….....………………….20

3.1.1 Lugar de la investigación………………………………………..……………….…20

3.1.3 Periodo de la investigación…………………………….…...............................20

3.1.5 Universo y muestra……………………………………………….…………..21

3.1.5.1. Universo…………………………………………………….…..…………21

3.1.5.2 Muestra…………………….………………………………………………21

3.2.METODO………………………………..……………………..…….………..22

3.2.4 Criterios de inclusión………………………………………………………...22

3.2.5 Criterios de exclusión………………………………………………………..22

CAPITULO IV.

Resultados y análisis…………………………………………………………………….24

Discusión………………………………………………………………………………..,44

Conclusiones………………………………………………………………………… …47

Recomendaciones………………………………………………………………………..48

BIBLIOGRAFÍA……………...……………………………………………………. 49

ANEXOS……………………………………………………………………………. 50

Ficha recolectora de datos………………………………………………………….. 50

Algoritmo…………………………………………………………………………..... 51

repositorio de la SENESCYT ……………………………………………………….. 52

III

DEDICATORIA

La presente tesis se la dedico primeramente a Dios, quien siempre está guiando mi camino,

porque Él permite que yo funcione en todos y cada uno de mis días, sin Él nada soy, pero

con Él todo lo puedo.

A mis padres quienes me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la

dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis

valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de

amor y sin pedir nunca nada a cambio.

A mi familia entera, que son mi vida.

A mis grandes amigos, que con el pasar del tiempo se han convertido en parte de mi

familia.

A mis maestros, por encauzarme en el camino de la investigación.

Y a todas las madres y niños que son la razón del presente estudio.

IV

AGRADECIMIENTO

Al Hospital ENRIQUE C. SOTOMAYOR, por haber sido y ser mi fuente de enseñanza.

Al TUTOR de tesis, Dr. Peter Chedraui, por su tiempo, guía y entrega en la realización del

presente trabajo investigativo.

A mis maestros por su excelencia en la enseñanza de la Ginecología y Obstetricia.

Propicia la oportunidad para manifestarles mis sentimientos de alta estima y consideración.

V

RESUMEN

El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicación y

colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, cirugía,

anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y manejo tempranos pueden evitar

complicaciones. Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnóstico del

abdomen agudo en un reto especial: el tamaño creciente del útero, que desplaza algunos

órganos y dificulta el examen físico del abdomen; la alta prevalencia de náuseas, vómito y

dolor abdominal durante el embarazo; la resistencia a operar innecesariamente a una mujer

gestante, y la consideración por la salud de al menos dos pacientes a la vez. Se realizó un

estudio de tipo descriptivo y correlacional, de diseño no experimental, retrospectivo y

longitudinal, en el que se incluyó a todas las mujeres embarazadas que ingresaron al

Hospital E. Sotomayor para realizarse un procedimiento quirúrgico no obstétrico en el

periodo comprendido entre enero del 2011 a diciembre del 2013. El grupo de edad más

afectado fue el de 26 a 30 años con 35 % de los casos. La cirugías se presentaron

mayormente en el grupo de embarazadas que cursaron las primeras 20 semanas (51%) .La

mayoría de las pacientes sometidas a cirugía no obstétricas estuvieron hospitalizadas en un

promedio de 3 días ,47 %.El 100 % de las pacientes acudió a emergencia por presentar

dolor Las principales características del dolor ,era focalizado (89%), tipo cólico (91%), y se

exacerbaba con el movimiento (86%). El 54 % de las pacientes se les realizó

apendicetomía, seguido de colecistectomía 27%, 16 % cerclaje por incompetencia cervical.

El 100 % de las pacientes fue dado de alta en buenas condiciones. Del 100 % de los fetos ,

3 fallecen (3%).

Palabras Clave: Embarazo, etiología, gestación, cirugía.

VI

SUMMARY

The management of acute abdomen in pregnancy requires close communication and

collaboration of the health team, including obstetric services, surgery, anesthesiology and

radiology, as early diagnosis and management can prevent complications. Some special

situations of pregnancy make the diagnosis of acute abdomen in a special challenge: the

growing size of the uterus, displacing some organs and impairs the physical examination of

the abdomen; the high prevalence of nausea, vomiting and abdominal pain during

pregnancy; operate unnecessarily resistance to a pregnant woman, and health

considera¬ción by at least two patients at a time. A study of descriptive and correlational,

not experimental, retrospective and longitudinal design in which all pregnant women

admitted to E. Sotomayor Hospital for a non-obstetric surgical procedure performed in the

period between January was included was conducted 2013.Finalmente December 2011

concludes that the most affected age group is 26-30 years 35% of cases. The surgeries were

presented mostly in the group of pregnant women who completed the first 20 weeks (51%)

.The majority of patients undergoing non-obstetric surgery were hospitalized for an average

of three days, 47% .The 100% of patients attended to emergency have pain The main

features of pain, was focused (89%), cramping (91%), and is exacerbated by the movement

(86%). 54% of the patients underwent appendectomy, cholecystectomy followed by 27%,

16% cerclage for cervical incompetence. 100% of patients discharged in good condition.

100% of fetuses, 3 die (3%).

Keywords: Pregnancy, etiology, pregnancy, surgery

1

INTRODUCCIÓN

Entre el 1% y el 2% de las embarazadas requiere algún tipo de cirugía no obstétrica, y

muchas otras, aunque no culminen en una intervención quirúrgica, precisan de una

valoración por parte del cirujano durante el periodo de gestación (1).

La mujer durante la gestación no está exenta de presentar alguna de las enfermedades

quirúrgicas que pueden ocurrir en la mujer no grávida y la urgencia de un abdomen agudo

quirúrgico no es una excepción (2).

En EEUU la necesidad de realizar cirugía por causas obstétricas y no obstétricas durante el

embarazo alcanza al 1,5% de las gestaciones (Kuczkowski 2003).

La incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 embarazos, y la de

intervenciones quirúrgicas no obstétricas se ha reportado entre el 0,15 y el 2,2 por ciento

de las embarazadas (5).

El abdomen agudo quirúrgico es uno de los temas más apasionantes y complejos de las

especialidades clínicas en general. Puede considerase, dentro de la patología médica, como

unas de las afecciones más graves y dramáticas, que cobra mayor significación cuando se

presenta en el curso de un embarazo y con frecuencia, el diagnóstico y tratamiento de estas

pacientes debe adecuarse para atender preocupaciones en relación con un segundo

paciente: el feto(2).

La asistencia a una paciente embarazada con algún tipo de patología quirúrgica general

supone un auténtico reto clínico ya que la evaluación y el abordaje deberá realizarse por

un grupo interdisciplinario, para garantizar el bienestar de la madre y del feto.

Los procedimientos quirúrgicos pueden estar relacionados directamente con la gestación

(cerclaje cervical), así como indirectamente (como en los casos de cistectomía de ovario -

cirugía fetal), o también pueden no estarlo (como en casos de apendicetomía y la cirugía

por trauma).

2

La apendicitis aguda constituye la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico

durante el embarazo . Se reporta a nivel mundial con una frecuencia de 0.1 a 1.4 por 1000

embarazos.

Estudios latinoamericanos basados en revisión de casos en el diagnóstico de Apendicitis

Aguda en el embarazo reportan resultados similares, como es el caso de un estudio chileno

publicado en el 2006 por Butte et al que reporte una incidencia de 1 en 1183(3).

Mediante un estudio de tipo longitudinal, retrospectivo no experimental se obtuvo

información sobre el comportamiento clínico y la incidencia de patologías quirúrgicas no

obstétricas en nuestro medio. La información fue consignada en un formulario de datos

diseñado para el efecto e ingresados a una hoja de cálculo de Excel para luego ser

analizado con el software pertinente. Los resultados se presentarán mediantes los índices

estadísticos correspondientes, realizándose análisis de cada una de las variables en estudio.

Finalmente de la información generada se podrá diseñar un protocolo con el objetivo de

realizar un rápido diagnóstico y tratamiento, para garantizar la seguridad materna y

mantener el bienestar fetal.

3

CAPITULO I

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. Determinación del problema

En el hospital Gineco-Obstétrico E. Sotomayor se observa un significativo número de

pacientes con cuadros clínicos que llegan a procedimientos quirúrgicos no obstetricos, sin

que exista información estadística precisa de su prevalencia y sean además identificadas

las causas que motivan este incremento, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta

de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e

identificar los factores de riesgo relacionados con la misma.

1.1.2. Preguntas de investigación

¿Cuál es la patología quirúrgica no obstétrica más frecuente en las pacientes?

¿Cuál es edad promedio en la que las mujeres gestantes son sometidas a cirugías no

obstétricas?

¿Cuál fue la evolución clínica mujeres gestantes son sometidas a cirugías no

obstétricas?

¿Cuál fue el promedio de días de estancia hospitalaria de las mujeres gestantes son

sometidas a cirugías no obstétricas?

¿Cuál fue el procedimiento quirúrgico mas aplicado a las mujeres gestantes

sometidas a cirugías no obstétricas?

¿Cuáles fueron las complicaciones en mujeres gestantes sometidas a cirugías no

obstétricas?

¿Cuales fue la condición clínica al alta de las mujeres gestantes son sometidas a

cirugías no obstétricas?

4

1.1.3. Justificación

Entre el 1% y el 2% de las embarazadas requiere algún tipo de cirugía no obstétrica, y

muchas otras, aunque no culminen en una intervención quirúrgica, precisan de una

valoración por parte del cirujano durante el periodo de gestación. La asistencia a una

paciente embarazada con algún tipo de patología quirúrgica general supone un auténtico

reto clínico ya que la evaluación y el abordaje deberá realizarse por un grupo

interdisciplinario, para garantizar el bienestar de la madre y del feto.

Los procedimientos quirúrgicos pueden estar relacionados directamente con la gestación

(cerclaje cervical), así como indirectamente (como en los casos de cistectomía de ovario -

cirugía fetal), o también pueden no estarlo (como en casos de apendicetomía y la cirugía

por trauma).

Se obtendrá información sobre el comportamiento clínico y la incidencia de patologías

quirúrgicas no obstétricas en nuestro medio. La información será consignada en un

formulario de datos diseñado para el efecto e ingresados a una hoja de cálculo de Excel

para luego ser analizado con el software pertinente. Los resultados se presentarán

mediantes los índices estadísticos correspondientes, realizándose análisis de cada una de

las variables en estudio.

Finalmente de la información generada se podrá diseñar un protocolo con el objetivo de

realizar un rápido diagnóstico y tratamiento, para garantizar la seguridad materna y

mantener el bienestar fetal.

1.2.OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo General

Describir el comportamiento de la cirugía no obstétrica en las mujeres embarazadas

atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo 2011-

2013. Información que servirá para la creación de un algoritmo diagnostico-terapéutico.

5

1.2.2. Objetivos Específicos

Conocer cuál es la patología quirúrgica no obstétrica más frecuente en las

pacientes.

Identificar cuál es la edad promedio en la que las mujeres gestantes son sometidas

a cirugías no obstétricas.

Describir fue la evolución clínica mujeres gestantes son sometidas a cirugías no

obstétricas.

Indicar cuál fue el promedio de días de estancia hospitalaria de las mujeres

gestantes son sometidas a cirugías no obstétricas.

Señalar cuál fue el procedimiento quirúrgico más aplicado a las mujeres gestantes

sometidas a cirugías no obstétricas.

Describir fueron las complicaciones en mujeres gestantes sometidas a cirugías no

obstétricas.

Describir cual fue la condición clínica al alta de las mujeres gestantes son

sometidas a cirugías no obstétricas.

1.3 HIPÓTESIS

La principal causa de cirugía no obstétrica en las mujeres gestantes es la colelitiasis.

6

1.4 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

1.4.1. VARIABLE INDEPENDIENTE

Mujeres gestantes son sometidas a cirugías no obstétricas.

1.4.2. VARIABLES DEPENDIENTES

Evolución

Pronostico

Condición del alta

1.4.3. VARIABLES INTERVINIENTES

Edad de la paciente

Edad gestacional

Patología quirúrgica

Procedimiento quirúrgico

Tipo de anestesia

7

1.4.1. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Objetivos

Específicos

Variables Definición Dimensiones

Indicadores

Conocer cuál es la

patología quirúrgica

no obstétrica más

frecuente en las

pacientes

Patología

quirúrgica no

obstétrica

Patología que debe

ser tratada

quirúrgicamente

que no tiene

relación con la

gestación

CUANTITATIV

A

DISCRETA

Cerclaje cervical.

Torsión de

pedículo de quiste

de ovario

Cirugía por trauma

materno.

Abdomen agudo.

Corrección de

problemas

neurológicos.

Corrección de

lesiones cardíacas

descompensadas.

Identificar cuál es la

edad promedio en la

que las mujeres

gestantes son

sometidas a cirugías

no obstétricas.

Edad La edad está

referida al tiempo

de existencia de

alguna persona

CUANTITATIV

A

DISCRETA

Años

Señalar fue la

evolución clínica

mujeres gestantes

son sometidas a

cirugías no

obstétricas

Evolución

clínica

Estado clínico

posterior a la

intervención

quirúrgica

CUALITATIVA

NOMINAL

Sin complicaciones

Con

complicaciones

Indicar cuál fue

el promedio de

días de estancia

hospitalaria de

las mujeres

gestantes son

sometidas a

cirugías no

obstétricas.

Días de

estancia

hospitalaria

Días de

hospitalización

CUANTITATIV

A

NOMINAL

Días

8

Señalar cuál fue

tipo de cirugía

más aplicada a

las mujeres

gestantes

sometidas a

cirugías no

obstétricas.

Tipo de Cirugía Procedimiento

Quirúrgico

realizado

CUALITATIVO

CIRUGIA

GENERAL

LAPAROSCOPIC

A

Describir fueron las

complicaciones en

mujeres gestantes


no obstétricas.

Complicaciones

Fenómeno que

sobreviene en el

curso de una

enfermedad y que

agrava el

pronóstico.

CUALITATIVA

Tipo de

complicaciones

Describir cual fue la

condición clínica al

alta de las mujeres

gestantes son


no obstétricas.

Condición

Clínica al alta

Es el juicio de un

profesional de la

salud sobre los

cambios que

pueden producirse

en el curso de una

enfermedad

CUALITATIVA

VIVA

MUERTA

http://definicion.de/enfermedad

9

CAPITULO II

2 MARCO TEÓRICO

2.1. CIRUGÍAS DEL APARATO REPRODUCTOR MÁS FRECUENTES

DURANTE LA GESTACIÓN

El cerclaje por incompetencia cervical es la operación más frecuente (87%), y es fuente

potencial de confusión sobre las causas que motivan la pérdida fetal, dado que la

incompetencia cervical en sí es un factor condicionante de la misma. La mayor parte de

cerclajes se realizan con anestesia regional que evita la exposición a drogas y limita el

tiempo de recuperación. Los quistes de ovario ocasionalmente requieren cirugía durante la

gestación. El riesgo se relaciona con el aumento del flujo sanguíneo pelviano que

predispone a hemorragias de consideración. Si la cirugía se realiza mediante una mini-

laparotomía, podrá recurrirse a la anestesia regional o general, pero si la misma se efectúa

por laparoscopia la anestesia general es preferible. (7)

2.2. CIRUGÍAS MÁS FRECUENTES

En orden de frecuencia, excluyendo las causas obstétricas, se refieren las siguientes

intervenciones:

Abdominal 24.6%

Génito-urinaria 18.6%

Laparoscópica 16.1%

Ortopédica 10.3%

Cabeza y cuello 7.8%

Endoscópica 7.5%

Neurocirugía 6.0%

Otras cirugías 4.6%

Piel 3.7%

Cardíaca y pulmonar

Tomado de Mazze y col. 1989

10

La cirugía abdominal resulta la más frecuente, en particular la apendicectomía y la

colecistectomía (Mazze 1989, El-Amin 1998). Habitualmente se resuelven mediante

cirugía laparoscópica. Al beneficio de una pronta recuperación se opone la necesidad de

una anestesia general, que aumenta el riesgo materno. (7)

2.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor abdominal (82%), náuseas y vómitos (63%) son síntomas habituales de consulta

durante el embarazo normal, y comunes a muchos procesos patológicos abdominales. Las

náuseas y vómitos que se relacionan con patología abdominal poseen alguna de las

siguientes características:

• se presentan en la segunda mitad de la gestación

• se asocian con otros síntomas y signos patológicos

• adquieren magnitud inhabitual

• poseen características patológicas, ej. fecaloide

En todos los casos con vómitos, deberá descartarse su origen gástrico (gastritis, úlcera) o

urinario (pielonefritis, cólicos renales)

La fiebre se encuentra presente en 75% de los casos y la taquicardia en 82% de las

enfermas con patología abdominal aguda.

El examen abdominal no solo provee orientación diagnóstica, además por su severidad

podrá apresurar la decisión quirúrgica, como por ejemplo en presencia de reacción

peritoneal.

11

2.4. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL NO PATOLÓGICAS

El crecimiento del útero provoca el estiramiento del ligamento redondo desde el segundo

trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al 30 por ciento de las mujeres

embarazadas. Este dolor puede sentirse como cólico o punzante. Se efectúa un manejo

sintomático con analgésicos, reposo y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha

de revaluar el diagnóstico (5).

Igualmente, las contracciones de Braxton-Hicks pueden causar dolor abdominal en la

segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e intensidad, no conllevan a

cambios cervicales y su diagnóstico diferencial es con el desencadenamiento del parto

pretérmino (5).

2.5. APENDICITIS

La apendicitis aguda es la urgencia no obstétrica más común que requiere cirugía durante

el embarazo (2). Basada en datos poblacionales de los egresos hospitalarios en Estados

Unidos, entre los años 1979-1984 la incidencia cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000

habitantes/año, con un pico de incidencia en las mujeres entre 15 y 19 años. La edad

mediana de presentación fue a los 21 años, y el riesgo calculado de tener apendicitis las

mujeres durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). La mortalidad en el primer mes

postapendicectomía fue de 2,44 por 1.000 apendicectomías, basada en datos poblacionales

de Suecia (9). No obstante, los datos de su presentación durante el embarazo han reportado

una incidencia entre 1,5 y 21 casos por 10.000 embarazos (10,11). Es controversial si el

embarazo es un factor de riesgo para apendicitis. Un estudio de casos y controles

adelantado en Suecia, con base poblacional de 53.058 apendicectomías practicadas a

mujeres entre 15 y 39 años, entre 1964 y 1993, halló menor proporción de embarazadas

con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el embarazo podría ser un

factor protector de apendicitis, especialmente en el tercer trimestre (10).

Las apendicectomías por sospecha diagnóstica, en un porcentaje que oscila entre el 15 y el

35 por ciento pueden ser negativas en la población general.

En un estudio realizado sobre una base de datos que incluía más de 66.000 partos, en el 33

por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apendicectomía la patología no

confirmó el diagnóstico de apendicitis (11).

12

La falla diagnóstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun después de la

introducción y mayor disponibilidad de la ultrasonografía, la TAC y la laparoscopia, de

acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del estado de Washington, en Estados

Unidos, en más de 60.000 apendicectomías, durante 10 años (1987-1998). En mujeres

entre 15 y 44 años la falla diagnóstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. Esos datos no

cambiaron, aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron TAC o US en los

últimos años (12,13).

En cuanto a los métodos por imágenes, la radiografía convencional del abdomen tiene baja

sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda, así como el colon por

enema (18).

La US cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad de 86 a 100 por

ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento (18). Además, la US permite

diagnosticar otras patologías, como las relacionadas con las trompas de Falopio y ovarios,

hasta en un 33 por ciento de las pacientes con sospecha de apendicitis.

La TAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99 por ciento, y un

valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin embargo, debido a la radiación

recibida directamente en el abdomen, en embarazadas se prefiere no utilizar este examen.

La RMN surge como una alternativa para obtener diagnóstico por imágenes sin exponer a

la paciente ni al feto a la radiación ionizante. Otras ventajas incluyen una buena resolución

de contraste y caracterización del tejido patológico, su capacidad para realizar imágenes

multiplanares directas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y

pelvis, y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de seguridad.

Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia: un mayor costo que la

TAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de realización son más prolongados, y el uso

del gadolinio está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. De todas maneras,

es prudente utilizar la RMNen embarazadas únicamente cuando los hallazgos de la US no

son suficientes para establecer el diagnóstico (23). En algunos protocolos para estudio de

dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan medio de contraste endovenoso

(24). Normalmente el apéndice se observa como una estructura tubular con diámetro

menor a 7 mm y espesor de la pared menor a 2 mm (23).

13

Se estima que es visible en RMNen el 85 por ciento de las pacientes embarazadas (24).

Cuando el apéndice está inflamado aumenta su diámetro y la pared engrosada aparece

hipointensa en las imágenes en T1 e hiperintensa en T2. La inflamación de la grasa

periapendicular tiene señal hiperintensa en T2. La sensibilidad para el diagnóstico de

apendicitis de la RMNes de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 a 94 por ciento

(23).

Estudios en mujeres embarazadas sometidas a RMN han mostrado un gradual

desplazamiento del apéndice y del ciego con el progreso del embarazo. En el primer

trimestre su localización fue por debajo de la cresta ilíaca, en el segundo trimestre progresó

superiormente, llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta

ilíaca, en promedio (21).

Una revisión sistemática publicada en 2009 comparó los estudios publicados hasta 2008

sobre el papel de la TAC y la RMNen la apendicitis durante el embarazo, luego de una US

normal o no conclusiva. Identificó 3 estudios de TAC y 4 de RMN, todos retrospectivos.

Los valores estimados agrupados para TAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento,

especificidad 97,4 por ciento, LR(+) 10,1 y LR(-) 0,21. Para la RMN: sensibilidad 80 por

ciento, especificidad 99 por ciento, LR(+) 22,7 y LR(-) 0,29. Con estos resultados, ambos

métodos tienen un buen desempeño, y debido a que no utiliza radiación ionizante se

recomienda la RMN, cuando está disponible, en pacientes embarazadas con sospecha de

apendicitis y ecografía no conclusiva (20).

Una vez determinado el diagnóstico de apendicitis aguda, se dispone el manejo médico

prequirúrgico para ser llevada a cirugía. Este manejo incluye el uso de antibióticos para

prevenir la infección de la herida y los abscesos intraabdominales. Un metaanálisis de

ensayos clínicos aleatorizados en 45 estudios y 9.576 pacientes, mostró que el uso de

antibióticos es superior al placebo para prevenir infección de la herida y abscesos

intraabdominales, independientemente del estado patológico del apéndice. La primera

dosis debe ser administrada preoperatoriamente. Los antibióticos que se prefieren son

aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y anaerobios (26).

En general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectomía. En la paciente

embarazada, previamente hay que hacer la valoración del bienestar fetal.

14

Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electrolitos, y si hay comorbilidades

estas deben manejarse adecuadamente. Es necesario explicar a la paciente la relación

riesgo-beneficio y las opciones. Luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectomía. La

elección de la incisión varía con la sospecha clínica de perforación y la edad gestacional.

Se pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u oblicuas como

la descrita por McBurney, que permite su extensión, según los hallazgos intraoperatorios.

La incisión se centra en el punto de McBurney, ubicado en la unión de los dos tercios

mediales con el tercio lateral de una línea trazada del ombligo hasta la espina ilíaca antero-

superior.

En casos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnóstica se puede

utilizar la incisión en la línea media, aunque en el último trimestre el útero puede dificultar

la exploración abdominal.

Una vez se localiza el apéndice, se liga el mesoapéndice, incluyendo la arteria apendicular,

y posteriormente se liga el apéndice en su base y se secciona a este nivel (5). El muñón

apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginándolo con una sutura en “bolsa

de tabaco” o con un punto en “Z”, o simplemente se deja con la ligadura. Un ensayo

clínico aleatorizado en 735 apendicectomías comparó la ligadura del muñón apendicular

con su ligadura e invaginación, no encontrando diferencias en infección de la herida, fiebre

postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay distinción entre las

dos conductas (7).

En 1983 un ginecólogo alemán reportó la primera apendicectomía utilizando laparoscopia.

Sin embargo, solamente en la década de los noventa se popularizó este abordaje. A pesar

de los múltiples ensayos clínicos aleatorizados comparando las dos técnicas, todavía es

controversial, aunque se incrementa la tendencia a utilizar la vía laparoscópica en la

población no gestante. En general, la apendicectomía por laparoscopia se asocia con mayor

tiempo operatorio, pero la hospitalización es igual o favorece ligeramente el abordaje

laparoscópico, así como el tiempo de retorno a las actividades normales y la mayoría de

estudios muestran reducción de la incidencia de infecciones en la herida con laparoscopia.

Algunos estudios mostraron aumento en los abscesos intraabdominales con la técnica

laparoscópica (7).

15

No obstante, la laparoscopia en el embarazo también ha sido controvertida debido a su

potencial efecto nocivo en el feto o a la inducción de parto pretérmino. En 2008 se publicó

una revisión sistemática de los casos reportados de apendicectomía laparoscópica en

embarazadas, entre 1990 y 2007, incluyendo 637 casos. La proporción de pérdidas fetales

con apendicectomía laparoscópica fue del 6% y significativamente mayor que con

apendicectomía abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada.

La incidencia de parto pretérmino parece menor con el abordaje laparoscópico, y la tasa de

complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los trimestres. Sin embargo, debe tenerse

en cuenta que estos resultados son basados en reportes de casos y para tener conclusiones

válidas ha de tenerse un mejor nivel de evidencia (5).

2.6. COLECISTITIS AGUDA

La incidencia de enfermedad litiásica La enfermedad litiásica biliar es más común en mujeres y con

frecuencia se manifiesta en la edad fértil, lo cual hace que en muchas pacientes coincida con el

embarazo. Además se ha planteado que los cambios hormonales normales durante la gestación

favorecen la formación de cálculos en la vesícula biliar. Se define colecistitis como la inflamación

de la vesícula biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamación en un cuadro

clínico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con marcadores de inflamación o

colestasis (5).

biliar en el embarazo se ha reportado en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. Estudios europeos han

mostrado formación nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres embarazadas y

cálculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se relaciona con el aumento en los

niveles de estrógenos y porgesterona, que llevan a un aumento en la secreción biliar de colesterol y

a estasis biliar, lo que favorece la formación de cálculos (5).

Un estudio de cohorte prospectiva en Estados Unidos evalúo la historia natural en 3.254 mujeres

durante el embarazo y el posparto, hallando que un 8 por ciento de ellas tenían barro biliar o

cálculos en el tercer trimestre del embarazo, pero la regresión fue frecuente y solamente 4,2 por

ciento tuvieron barro biliar o cálculos en la ecografía posparto. El 0,8 por ciento requirieron

colecistectomía en el año siguiente al parto. Los factores de riesgo fueron la obesidad previa al

embarazo y los altos niveles de leptina (5).

16

Otros factores de riesgo identificados en la población general para tener cálculos de colesterol, son:

dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, antecedente de vagotomía, diabetes mellitus, nutrición

parenteral, ayuno y dietas para perder peso. Los cálculos pigmentados se han asociado con en-

fermedades hemolíticas, cirrosis e infecciones biliares (5).

La presentación más frecuente de la enfermedad litiásica biliar es el dolor. Éste puede iniciarse

súbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y propagarse hacia el dorso, en la región

interescapular. Este dolor puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontáneamente o

con el uso de analgésicos. Otros síntomas que acompañan esos episodios son náuseas y vómito. Si

el dolor persiste por más de 24 horas o se presenta fiebre podría tratarse de un episodio de

colecistitis aguda y se requiere hospitalización; usualmente está asociada a obstrucción del

conducto cístico por un cálculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa.

Al examen físico se encuentra dolor a la palpación del hipocondrio derecho y defensa

muscular. En ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del reborde hepático,

muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o piocolecisto (19).

En una revisión de 17 estudios que evaluaban el papel de los síntomas, signos y

laboratorios básicos en el paciente con posible colecistitis aguda (no gestante), se

evidenció que ningún hallazgo en forma aislada tiene suficiente capacidad diagnóstica.

La mayor sensibilidad la tiene el dolor en hipocondrio derecho y defensa, así como la

presencia de náusea y vómito (70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo

de Murphy es del 87 por ciento y de la palpación de masa en hipocondrio derecho es del 80

por ciento. El LR(+) del signo de Murphy es de 2,8, y para el resto de signos y síntomas

evaluados es menor a 2. La ausencia de dolor a la palpación del hipocondrio derecho es el

signo que más sirve para descartar la enfermedad, con un LRde 0,4 (aún lejos de ser

óptimo) (7).

En cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento moderado de las

transaminasas, pero su rendimiento diagnóstico es pobre (7).

Es decir, el diagnóstico debe ser realizado por todo el cuadro clínico en conjunto y

corroborado con un método por imágenes. La US es un examen ampliamente disponible,

no invasivo, relativamente económico, y que tiene sensibilidad y especificidad del 95 por

ciento para diagnosticar cálculos en la vesícula biliar.

17

El diagnóstico de colecistitis aguda es sugerido por el aumento del espesor de la pared

mayor a 4 mm y la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vesícula biliar (5).

Las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalariamente. Se inicia

con la suspensión de la vía oral, la reposición de líquidos y electrolitos según los

requerimientos, y la administración de analgésicos.

La controversia sobre el manejo conservador, sin cirugía durante el embarazo, contra el

manejo quirúrgico, ha persistido durante décadas. Tradicionalmente la recomendación es

empezar el manejo médico en todas las pacientes y si es posible, diferir la colecistectomía

hasta después del puerperio. No obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan

con los síntomas en el mismo embarazo.

Se ha recomendado diferir al máximo la cirugía, especialmente durante el primer y el

tercer trimestre, por los mayores riesgos. En cambio, se considera que la cirugía está

recomendada si la paciente persiste con síntomas y está en el segundo trimestre del

embarazo (5).

El manejo en los últimos 20 años ha ido cambiando, con el mayor uso de la

colecistectomía laparoscópica y el mejor cuidado perinatal. Una revisión de la literatura

refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el manejo conservador con el

quirúrgico. La incidencia de readmisiones fue del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y

6 nuevos episodios de dolor durante el embarazo. El 27 por ciento de las pacientes fueron

operadas, por falla en el manejo médico. No hubo diferencia en los dos grupos respecto de

los partos pretérmino ni la mortalidad fetal. Es de anotar que en estos estudios

observacionales la mayoría de las cirugías fueron practicadas en el segundo trimestre (7).

El uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. Las revisiones de

pequeñas series de casos en los años noventa concluyeron que la colecistectomía

laparoscópica era segura y efectiva en pacientes embarazadas. Una revisión de 20 reportes,

con 197 pacientes, mostró que el 1 por ciento requirió terminación del embarazo en el

momento de la cirugíay la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la cirugía),

sin mortalidad materna atribuible a la colecistectomía laparoscópica (7). Debe tenerse en cuenta que

son reportes de casos y puede haber un sesgo (se publican más los casos exitosos) con un posible

subreporte de los casos negativos.

18

Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la colecistectomía abierta con la vía

laparoscópica, sin encontrar diferencias significativas en partos pretérmino ni en mortalidad fetal

(7).

Un estudio de base poblacional revisó los resultados de la colecistectomía durante el

embarazo. Según la base de datos de hospitalizaciones en Estados Unidos en 10 años, se

operaron de colecistectomía 9.714 pacientes embarazadas, de las cuales el 89 por ciento

fue por laparoscopia. Las pacientes operadas por vía abierta, comparadas con las operadas

por vía laparoscópica, tuvieron mayores complicaciones quirúrgicas (19 por ciento frente

al 10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11 por ciento

frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional constata que la

colecistectomía durante el embarazo tiene una morbilidad importante y se asocia con una

mayor estancia hospitalaria (8).

En conclusión, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con colecistitis durante

el embarazo no responden al manejo médico, requiriendo cirugía. En lo posible, ésta debe

realizarse en el segundo trimestre. La colecistectomía laparoscópica parece segura durante

el embarazo, pero la evidencia aún no es suficiente.

2.7. OTRAS PATOLOGIAS

La obstrucción intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y consiste en la

interrupción mecánica de la progresión del contenido intestinal distalmente. La causa más

frecuente es la presencia de adherencias debidas a cirugías previas, seguida por hernias de

la pared abdominal y tumores. Se caracteriza clínicamente por dolor abdominal tipo cólico,

vómito y ausencia de deposición y flatos. En el examen físico se puede encontrar dolor

abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la distensión de las asas

intestinales, aunque la valoración puede ser difícil por la presencia del útero grávido.

Deben explorarse cuidadosamente los sitios potenciales de hernias como el ombligo y las

regiones inguinal y crural, pues el aumento de la presión abdominal por el útero grávido

puede aumentar el riesgo de estas. En la radiografía abdominal supina se pueden observar

niveles hidroaéreos con distensión de las asas intestinales y ausencia de gas distal.

19

El manejo se inicia con reposición de líquidos y electrolitos y la colocación de una sonda

nasogástrica. La cirugía está indicada cuando no hay respuesta al manejo médico en 12 a

24 horas, o cuando hay sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay

una causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirúrgicamente. Se ha

reportado una morbimortalidad importante cuando una embarazada debe ser llevada a

laparotomía por obstrucción intestinal. En algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25

por ciento y la mortalidad materna al 6 por ciento (5).

Otras patologías que pueden presentarse como dolor abdominal durante el embarazo, son:

pielonefritis, abscesos hepáticos, torsión de anexos, abscesos perirrenales y del psoas,

torsión de leiomiomas pediculados, hematoma del músculo recto abdominal, entre otras.

En general estas patologías deben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el

riesgo materno y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).

20

CAPITULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. MATERIALES

3.1.1. LOCALIZACIÓN

El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor se encuentra ubicado en las calles

Pedro Pablo Gómez y 6 de Marzo, Guayaquil, Ecuador

3.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.-

El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La

ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud

sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto por 16

Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más

importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a todo el

país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de la

República.

Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la

ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.

3.1.3. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprendió de Enero de 2011 a Diciembre de 2013.

21

3.1.4. RECURSOS A EMPLEAR:

3.1.4.1. Recursos Humanos

Postgradista de Ginecología

Tutor

Secretaría de estadística

3.1.4.2. Recursos físicos

Computadora

Papel bond

Bolígrafos

Programa estadístico

3.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.5.1. UNIVERSO

Mujeres gestantes atendidas en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor en el

periodo 2011-2013.

3.1.5.2. MUESTRA

Mujeres gestantes sometidas a cirugía no obstétricas atendidas en el Hospital Gineco-

Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo 2011-2013.

22

3.2. METODO

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Observacional, correlacional, descriptivo.

3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

No experimental, retrospectivo

3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.

3.2.3.1. Operacionalización de equipos e instrumentos

Para el siguiente trabajo los instrumentos a utilizar fueron los expedientes de los pacientes,

se usó de una ficha recolectora de datos que contiene los datos de filiación, antecedentes,

datos clínicos y de laboratorio, información que se analizó posteriormente para

correlacionar las variables en estudio.

3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

3.2.4.1. Criterios de inclusión

Paciente embarazada

Cual edad gestacional

Paciente sometida a cualquier cirugía no obstétrica

3.2.4.2. Criterios de exclusión:

Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión.

23

3.2.5. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.

El estudio se realizó utilizando la información contenida en las fichas clínicas de las

pacientes atendidos durante el período de estudio, la misma que se tabuló en cuadros,

gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre las

mismas, para su análisis e interpretación.

La investigación obtuvo resultados sobre los cuales se esclarece la hipótesis y el problema

por ello, los resultados cuantitativos de la investigación se procesó en Microsoft Excel

2013, y la digitación de los datos cualitativos y descriptivos se efectuaron en Microsoft

Word 2010 y Open Office 4.0.1

24

CAPITULO IV

3. RESULTADOS Y ANÁLISIS

DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADISTICAS . HOSPITAL GINECO-

OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO 2011-2013.

La información fue obtenida mediante una hoja de recolección de datos a partir de los

expedientes clínicos de Mujeres gestantes sometidas a cirugía no obstétricas atendidas en

el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, calculando el porcentaje con formula

de acuerdo al programa de Microsoft Excel.

4.1. CUADRO 1.

Distribución por edad

EDAD EN AÑOS N. CASOS %

15-20 19 19

21-25 26 26

26-30 36 35

31-35 13 13

36-40 7 7

TOTAL 101 100

4.1. GRÁFICO 1.

ANÁLISIS E INTERPRETACION

El grupo de edad más afectado fue el de 26 a 30 años con 35% de los casos.

19%

26% 35%

13% 7%

Cirugía no obstétrica durante el embarazo. Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor 2011-

2013. Distribucion segun edad

15-20 21-25 26-30 31-35 36-40

Fuente: Hospital G.O. Enrique C. Sotomayor

Elaborado por: JR

25

4.2. . CUADRO 2.

Distribución según edad gestacional

EDAD GESTACIONAL N. CASOS %

1-20 SEMANAS 52 51

21-30 SEMANAS 40 40

31-40 SEMANAS 9 9

TOTAL 101 100

4.2. GRÁFICO 2.


Elaborado por: JR


La cirugías se presentaron mayormente en el grupo de embarazadas que cursaron

las primeras 20 semanas (51%).

51% 40%

9%

Cirugía no obstétrica durante el embarazo. Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor 2011-2013.

Distribucion segun edad gestacional

1-2O 21-30 31-40

26

4.3. CUADRO 3.

Días de Hospitalización

DIAS DE HOSPITALIZACION N. CASOS %

1 A 3 48 47

4 A 6 29 29

7 A 10 16 16

> 10 8 8

TOTAL 101 100

4.3. GRÁFICO 3.


Elaborado por: JR


La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía no obstétrica estuvieron hospitalizadas en

un promedio de 3 días, 47% (48 pacientes)

47%

29%

16% 8%


Dias de Hospitalizacion

1 A 3 4A 6 7 A 10 >10

27

4. CUADRO 4.

Motivo de consulta

SINTOMA N. CASOS %

DOLOR 101 100

OTROS 0 0

TOTAL 101 100

4.4. GRÁFICO 4.


Elaborado por: JR


El 100% de las pacientes acudió a emergencia por presentar dolor, sin otro síntoma

acompañante.

DOLOR

OTROS SINTOMAS

101

0


MOTIVO DE CONSULTA

28

4.5. CUADRO 5

INTENSIDAD DE DOLOR

INTENSIDAD DE DOLOR N. CASOS %

LEVE 0 0

MODERADO 101 100

SEVERO 0 0

TOTAL 101 100

4.5. GRÁFICO 5.


Elaborado por: JR


Todas las pacientes presentaron dolor de intensidad moderada (100%).

LEVEMOD

SEVE

0

101

0


INTENSIDAD DEL DOLOR

29

4.6. CUADRO 6.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

CARACTERISTICAS DEL DOLOR N. CASOS

COLICO 91

URENTE 9

DIFUSO 12

LOCALIZADO 88

FID 44

HIPOCONDRIO 21

EPIGASTRIO 13

HIPOGASTRIO 23

NO CALMA 18

EXACERBA EL MOV. 86

IRRADIADO 73

30

4.6. GRAFICO 6.


Elaborado por: JR

ANALISIS E INTREPRETACION

Las principales características del dolor referido por pacientes es que el 88% era focalizado

(89%), tipo cólico (91%), y se exacerba con el movimiento (86%).

COLICO

URENTE

DIFUSO

LOCALIZADO

FID

HIPOCONDRIO

EPIGASTRIO

HIPOGASTRIO

NO CALMA

EXACERBA MOVIMIENTO

IRRADIADO

91

9

12

88

44

21

13

23

18

86

73


CARACTERISTICAS DEL DOLOR

31

4.7. CUADRO 7.

ANTECEDENTES N. CASOS

CESAREAS 36

ABORTOS 29

PRIMIGESTA 26

MULTIPARA 75

QUIRURGICOS 44

4.7. GRAFICO 7.


Elaborado por: JR

ANALISIS E INTERPRETACION

El 75% de las gestantes sometidas a cirugía no obstétrica era multigesta

QUIRURGICOS

MULTIPARAS

PRIMIGESTAS

ABORTOS

CESAREA

44

75

26

29

36


ANTECEDENTES DE LAS PACIENTES

32

4.8. CUADRO 8.

EXÁMENES DE LABORATORIO

LABORATORIO N. CASOS

LEUCOCITOSIS 46

TROMBOCITOSIS 39

ANEMIA 16

TP 21

TPT 8

HIPERGLICEMIA 1

TGO 15

TGP 8

AMILASA 1

LIPASA 0

BIL. T. 0

BIL. I. 0

BIL. D. 0

33

4.8. GRAFICO 8.


Elaborado por: JR

ANALISIS E INTERPRETACION

La prueba de laboratorio que más se altera en las pacientes es el hemograma con aumento

del número de leucocitos (46%) y el aumento de las plaquetas (39 %) ambas reactantes de

fase aguda. Los exámenes bioquímicos no se vieron afectados.

46 39

16 21

8 1

15 8

1 0 0 0 0


LABORATORIO

34

4.9. CUADRO 9

ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE IMÁGENES

IMÁGENES N. CASOS %

ALTERACIONES EN LA ECOGRAFIA 98 98

SIIN ALTERACIONES ECOGRAFICAS 3 2%

TOTAL 101 100

4.9 GRAFICO 9


Elaborado por: JR


La prueba de imagen que más se aplicó a las pacientes y aportó con información

diagnóstica fue el ultrasonido (98%).

ALTERACIONES EN LAECOGRAFIA

SIIN ALTERACIONESECOGRAFICAS

98

3


IMAGENES

35

4.10. CUADRO 10

PROCEDIMIENTO REALIZADO

PROCEDIMIENTO N. CASOS %

CIRUGIA ABDOMINAL 68 67

LAPAROSCOPIA 20 20

CERCLAJE 13 13

TOTAL 101 100

4.10 GRAFICO 10


Elaborado por: JR


El 67% de las pacientes quirúrgicas no obstétricas fueron sometidas a cirugía abdominal,

el 20% a cirugía laparoscópica y el 13% cerclaje.

67%

20%

13%


PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA ABDOMINAL LAPAROSCOPIA CERCLAJE

36

4.11. CUADRO 11

TIPO DE ANESTESIA

TIPO DE ANESTESIA N. CASOS %

GENERAL 12 12

RAQUIDEA 0 0

EPIDURAL 89 88

TOTAL 101 100

4.11 GRAFICO 11


Elaborado por: JR


Se aplicó anestesia epidural al 88% de las pacientes, 12% anestesia general.

12% 0%

88%

TCirugía no obstétrica durante el embarazo. Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor 2011-2013.

TIPO DE ANESTESIA

GENERAL RAQUIDIA EPIDURAL

37

4.12. CUADRO 12

DURACIÓN DE LA CIRUGÍA

DURACION DE

CIRUGIA N. CASOS %

MENOS 1 HORA 48 48

1 A 2 HORAS 50 49

> A 2 HORAS 3 3

TOTAL 101 100

4.12 GRAFICO 12


Elaborado por: JR


La duración de las cirugías fue de menos a 1 hora (49%), seguido del grupo que duró entre

1 a 2 horas (48%).

48%

49%

3%


DURACION DE CIRUGIA

MENOS 1 hora 1 a 2 HORAS >2 HORAS

38

4.13. CUADRO 13

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

INTERRUPCION DE

EMBARAZO N. CASOS %

SI 3 3

NO 98 97

TOTAL 101 100

4.13 GRAFICO 13


Elaborado por: JR


Solo en 3 pacientes se interrumpió el embarazo (3%), 2 pacientes con óbito fetal (32

semanas y 27 semanas) y un aborto (17 semanas).

3%

97%


INTERRUPCION DEL EMBARAZO

SI NO

39

4.14. CUADRO 14

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS

DG DEFINITIVO N. CASOS %

COLELITIASIS 27 27

APENDICITIS 55 54

PERITONITIS 3 3

INCOMPETENCIA CERVICAL 16 16

TOTAL 101 100

4.14 GRAFICO 14


Elaborado por: JR


El 54% de las pacientes se les realizó apendicetomía, seguido de colecistectomía 27% y

16 % cerclaje por incompetencia cervical.

27%

54%

3% 16%


DIAGNOSTICO DEFINITIVO

COLECISTISTIS APENDICITIS PERITONITIS INCOMPETENCIA C

40

4.15. CUADRO 15

COMPLICACIONES

TIPO DE COMPLICACIONES N. CASOS %

CIRUGIA ABDOMINAL 1 1

OBSTETRICAS 3 3

SIN COMPLICACIONES 97 96

TOTAL 101 100

4.15 GRAFICO 15


Elaborado por: JR


El 96% de las pacientes no presentaron complicaciones; el 1% presentó complicación

quirúrgica (herida infectada) y el 3% presento complicaciones obstétrica (útero séptico).

96%

1% 3%


COMPLICACIONES

SIN COMPLICACIONES CIRUGIA ABD. OBSTETRICAS

41

4.16. CUADRO 16

MEDICACION

MEDICACION N. CASOS

ANTIBIOTICO 96

ANALGESICOS 101

TOCOLITICOS 35

4.16 GRAFICO 16


Elaborado por: JR


El 100 % de las pacientes se aplicó analgésicos, en el 96% antibióticos y en el 35%

tocolíticos.

ANTIBIOTICOANALGESICO

TOCOLITICO

96 101

35


MEDICACION ADMINISTRADA

42

4.17. CUADRO 17

CONDICIÓN DE ALTA DE LA MADRE

CONDICION DE ALTA

DE LA MADRE N. CASOS %

ALTA –VIVA 101 100

FALLECE 0 0

TOTAL 100 100

4.17 GRAFICO 17


Elaborado por: JR


El 100 % de las pacientes fueron dado de alta en buenas condiciones.

ALTA-VIVA

FALLECE

100

0


CONDICION DEL ALTA DE LA MADRE

43

4.18. CUADRO 18

CONDICIÓN DE ALTA DEL FETO

CONDICION DE ALTA

DEL FETO N. CASOS %

VIVO 98 98

FALLECE 3 2

TOTAL 101 100

4.18 GRAFICO 18


Elaborado por: JR


Del 100 % de los fetos, 3 fallecieron (3%) a causa de prematurez.

97%

3%


CONDICION DEL ALTA DEL FETO

VIVO FALLECE

44

DISCUSIÓN

Este trabajo, si bien es un análisis retrospectivo, corresponde a una serie de 101 cirugías

realizadas en embarazadas, a partir de la experiencia de un solo centro y pudiera ser el

punto de partida para futuras evaluaciones idealmente prospectivas.

Michel Butte de su experiencia en un hospital público chileno confirmó que la apendicitis

Aguda se confirmó en el estudio anátomo-patológico en el 87% de las pacientes. La edad

gestacional de las embarazadas con apendicitis aguda en el momento de consultar era

de 25 (3) semanas. El principal síntoma clínico y presente en las 46 pacientes fue el dolor

abdominal. Éste fue migratorio clásico en 31 pacientes. El análisis de laboratorio más

utilizado fue el recuento de glóbulos blancos que se realizó en todas las pacientes .Se

realizó una ecografía abdominal en 19 (41,3%) pacientes; ésta sugirió una apendicitis

aguda sólo en 2 (10,5%).En todas las pacientes se realizó una apendicectomía clásica ,

trece (28,3%) pacientes presentaron una o más complicaciones postoperatorias .

La más frecuente fue la infección de la herida operatoria en 7 (15,2%) casos. En 7 (15,2%)

pacientes el embarazo se complicó con un parto prematuro como consecuencia del cuadro

apendicular. En una de estas pacientes ocurrió una muerte fetal (2,2%)

En el 2007 se atendieron 3.654 partos en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Dr. Luis Tisné Brousse (Chile). Durante este período, consultaron 12 pacientes

embarazadas con cuadro sugerente de apendicitis aguda. El promedio de edad de fue de 22

-32) y la edad gestacional prome

caracterizó por dolor abdominal en la mayoría de las pacientes: 11 pacientes (91,67%) De

las 12 pacientes en que se realizó laparotomía. El promedio de duración de la cirugía fue

pecto a la técnica quirúrgica, en 9 pacientes se realizó

laparotomía de McBurney. En cuanto a las complicaciones posoperatorias, se

evidenciaron en dos pacientes, lo que representa el 16,67%, 72 horas posapendicectomía,

una infección de herida operatoria.

45

Un estudio de Colecistectomía laparoscópica en pacientes embarazadas realizadas en el

Hospital General de México (2008-2012) se realizaron 20 colecistectomías laparoscópicas

a pacientes embarazadas.

Las pacientes tenían entre 21 y 38 años de edad, la mayoría con más de un embarazo

como antecedente. La colecistectomía se efectuó: en cinco pacientes en la novena semana

de embarazo, en 14 entre las 20 y 25 semanas de gestación y a una a las 27.5 semanas. El

tratamiento tocolítico se efectuó con indometacina en 100% de los casos.

Saunders y Milton reportaron, en una serie de 48,482 laparotomías realizadas en pacientes

embarazadas, que los quistes de ovario y la apendicitis son las causas más comunes; el

diagnóstico preoperatorio fue acertado en 53% de los casos, y 62% las laparotomías fueron

necesarias; el 38% restante representó a las no terapéuticas, y los límites de pérdida fetal en

esta serie fueron de 23%. Inicialmente se implementó la incisión de McBurney para

abordaje abdominal, con prolongaciones de la incisión.

Lemieux y sus coautores analizaron 45 casos de pacientes embarazadas con apendicitis

y en esa serie 33% se intervinieron en el primer trimestre, 49% en el segundo, y 18% en el

tercer trimestre. El tiempo operatorio fue de 48 minutos, con una media de 50 minutos, con

límites de 10 a 98 minutos. De las 45 pacientes, 3 tuvieron parto prematuro con feto vivo

8.1%. En el seguimiento postoperatorio de 40 pacientes la pérdida fetal fue de 0%.

McGory y sus colaboradores informaron que 4% de las mujeres embarazadas a quienes se

efectuaron apendicectomías negativas, experimentaron pérdida fetal; 2% en pacientes con

apendicitis no complicada, y 6% en pacientes con apendicitis complicada.

Zhang 2009(China) publicó en un estudio que los cuadros quirúrgicos no obstétricos se

presentaron en el 76.4% en el II y III trimestre, el motivo de consulta fue el Dolor

abdominal 65% , acompañado de Náuseas/vómitos 87.2%, Disuria 12.8%, Rebote 84.6%,

aumento de los leucocitos en el 69.2% , con muerte Fetal de 4.9% y materna Materna

0%.

46

Sánchez 2008 (Costa Rica) publicó en un estudio que los cuadros quirúrgicos no

obstétricos se presentaron en el 76.4% en el II trimestre, el motivo de consulta fue el

Dolor abdominal 71% , acompañado de Náuseas71%, fiebre 29 %, aumento de los

leucocitos en el 81% , con muerte Fetal de 0% y materna Materna 0%.

Al comparar los resultados publicados por otros autores y los obtenidos en este trabajo,

llama la atención la aparente mayor frecuencia de apendicitis aguda durante el primer

trimestre del embarazo (51%), similar a lo descrito en otros trabajos, sin que se describa

una relación causal especial.

Las principales características del dolor referido por pacientes es: intensidad moderada

(100%) que el 88% era focalizado (89%), tipo cólico (91%), y se exacerba con el

movimiento (86%).

El diagnóstico de apendicitis aguda en las pacientes del estudio es basado en los elementos

de una detallada anamnesis ,examen físico con el apoyo de elementos sencillos del

Laboratorio ( hemograma y ultrasonido).Las pacientes presentaron leucocitosis (46 %) y el

aumento de las plaquetas (39 %) ambas reactantes de fase aguda , la ecografía aporto con

información diagnostica en el (98%)

El recuento de leucocitos en las embarazadas es tal vez de menor utilidad que en la

población general, debido a su aumento fisiológico en el curso del Embarazo. Sin embargo,

nuestros resultados muestran una tendencia al incremento en el recuento de leucocitos a

mayor evolución del cuadro clínico.

De la pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos, al 67% se le realizo cirugía

abdominal, al 20 % cirugía laparoscópica y al 13 % cerclaje. El 54 % de las pacientes se

les realizo apendicetomía, seguido de colecistectomía 27%, 16 % cerclaje por

incompetencia cervical . El tiempo promedio de duración de las cirugías es menor a una

hora (49 %) y el tipo de anestesia utilizado (88 %), parecido a las series publicadas.

La morbilidad materna y el porcentaje de complicaciones obstétricas presentadas en esta

serie es menor (0 %) que lo comunicado en la literatura.

Destacamos que no hubo mortalidad materna , sin embargo se presentó muerte fetal en el

3% de los casos.

47

CONCLUSIONES

El grupo de edad más afectado fue el 26 a 30 años con 35% de los casos.

La cirugías se realizaron mayormente en el grupo de embarazadas que cursaron las

primeras 20 semanas (51%).

La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía no obstétricas estuvieron

hospitalizadas en un promedio de 3 días ,47%.

El 100% de las pacientes acudió a emergencia por presentar dolor , sin otro síntoma

acompañante

Las principales características del dolor referido por pacientes fue: intensidad

moderada (100%) que el 88% era focalizado (89%), tipo cólico (91%), y se

exacerba con el movimiento (86%).

El 75% de las pacientes de las gestantes sometidas a cirugía no obstétrica era

multigesta.

La prueba de laboratorio que más se vió alterada en las pacientes es el hemograma

con aumento del número de leucocitos (46%) y el aumento de las plaquetas

(39%) ambas reactantes de fase aguda.

Los exámenes bioquímicos no se vieron afectados.

La prueba de imagen que más se aplicó a las pacientes y aporto con información

diagnostica es el ultrasonido (98%)

Se aplicó anestesia epidural al 88% de las pacientes, 12% anestesia general

48

RECOMENDACIONES

Diseñar protocolos de diagnósticos y tratamientos para el manejo de pacientes

gestantes con dolor abdominal con patologías no obstétricas.

Capacitar al equipo de salud que labora en el área de ginecoobstetricia con

respecto a la presentación clínica de las patologías quirúrgicas no obstétricas .

Socializar los resultados del presente estudio y el algoritmo diagnostico

terapéutico con el equipo de salud del Hospital.

49

4. BIBLIOGRAFIA

1. Butte et al (2006). Apendicectomía en la embarazada. Experiencia en un hospital

público chileno.2006.Rev Méd Chile, (134), 145-151.

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364.

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12 noviembre del 2014.hppt.www.obstetricia critica.com.ar

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consultan al servicio de urgencias. Revista Colombiana, 26:33-41.

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experiencia del Hospital General de México2008-2012. Ginecol Obstet Mex,

82:509-517.

12. Girón-Villalobos et al (2013). Apendicectomía laparoscópica en el embarazo

Temprano. Presentación de un caso y revisión de la bibliografía, 81:538-543

50

5.- ANEXOS

FICHA RECOLECTORA DE DATOS “Cirugía no obstétrica durante el embarazo. Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.

Sotomayor 2011-2013. Creación de un algoritmo diagnostico-terapéutico”

NOMBRE :

HISTORIA CLINICA : EDAD DEL PACIENTE: EDAD GESTACIONAL

FECHA DE INGRESO : DIAS HOSPITALIZACION: FECHA DE CIRUGIA: FECHA DE EGRESO:

Motivo de consulta Tiempo de evolución del cuadro clínico

INTENSIDAD DEL DOLOR (L-M-S) :

TIPO DOLOR LOCALIZACION DEL DOLOR

IRRADIACION QUE LO CALMA QUE LO EXACERBA

APP QUIRURGICOS GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS

EXAMENES : BIOMETRIA BIOQUIMICOS BIOQUIMICOS ECOGRAFIA OTROS

LEUCOCITOS:

NEUT: LINF:

GLICEMIA: UREA:

CREATININA:

PLAQUETAS:

TP: TPT:

GRUPO SANGUINEO:

TGO:

TGP:

PROTEINAS T:

BILIRRUBINA T:

BILIRRUNIA I:

BILIRRUNA D:

HTO :

HB :

AMILASA:

LIPASA:

ORINA: FQS

PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO

LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA OTRAS TIPO DE

ANESTESIA

HALLAZGOS QUIRURGICOS INTERRUPCION DEL

EMBARAZO

SI NO PORQUE:

DURACION DE LA CIRUGIA(MINUTOS)

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

USO

ANTIBIOTICO

SI NO USO

ANALGESICO

SI NO TOCOLISIS SI

NO

REINTERVENCION QX: SI NO PORQUE

CONDICION DEL ALTA DEL PACIENTE

ALTA MEDICA:

FALLECE:

ALTA A PETICION:

CONDICION DE ALTA DEL FETO VIVO:

FALLECE:

Elaborado por Md. Jefferson Romero

51

ALGORITMO

EMBARAZADA

CON

DOLOR

ABDOMINAL

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

ECOGRAFIA DE ABDOMEN

positivo apendicitis,

colelitiasis

CIRUGIA ABDOMINAL

LAPAROSCOPICA

negativo ALTA

dudas OBSERVACION

HEMOGRAMA

PCR

ANTIBIOTICOTERAPIA

SEGUN

RESULTADOS

BIOQUIMICOS SEGUN

SOSPECHA

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

ANALGESICOS

TOCOLITICOS SEGUN

EVOLUCION

EXAMEN GINECOLOGICO

INCOMPETENCIA

CERVICAL

CERCLAJE CERVICAL

52

R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO. HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR 2011-2013. CREACIÓN DE UN ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPÉUTICO”

AUTOR: Md. Jefferson Romero Correa

TUTOR: Dr. Peter Chedraui

REVISOR: Dr. Guillermo Campuzano

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 65

ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecologia y obstetricia

PALABRAS CLAVE: Embarazo, etiología, gestación, cirugía.

RESUMEN: El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicación y colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, cirugía, anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones. Se realizó un estudio de tipo descriptivo y correlacional, de diseño no experimental, retrospectivo y longitudinal, en el que se incluyó a todas las mujeres embarazadas que ingresaron al Hospital E. Sotomayor para realizarse un procedimiento quirúrgico no obstétrico en el periodo comprendido entre enero del 2011 a diciembre del 2013. El grupo de edad más afectado fue el de 26 a 30 años con 35 % de los casos. La cirugías se presentaron mayormente en el grupo de embarazadas que cursaron las primeras 20 semanas (51%) .La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía no obstétricas estuvieron hospitalizadas en un promedio de 3 días ,47 %.El 100 % de las pacientes acudió a emergencia por presentar dolor Las principales características del dolor ,era focalizado (89%), tipo cólico (91%), y se exacerbaba con el movimiento (86%). El 54 % de las pacientes se les realizó apendicetomía, seguido de colecistectomía 27%, 16 % cerclaje por incompetencia cervical. El 100 % de las pacientes fue dado de alta en buenas condiciones. Del 100 % de los fetos , 3 fallecen

No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:

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CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0983369709 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

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Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS

Teléfono: 2288086

E-mail: [email protected]

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,

edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

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