1. sangrados en el embarazo

8/16/2019 1. Sangrados en El Embarazo

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SANGRADOS DURANTE ELSANGRADOS DURANTE ELEMBARAZOEMBARAZO

Fisiopatología y alcances clínicosFisiopatología y alcances clínicos

Dr. Abelardo Donayre VidalDr. Abelardo Donayre VidalProfesor Asociado. UNMSMProfesor Asociado. UNMSM

Febrero 2011Febrero 2011

Universidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San Marcos


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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YCAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YRESPUESTA AL SANGRADORESPUESTA AL SANGRADO

AumentoAumento del volumen sanguíneo circulantedel volumen sanguíneo circulanteentre !" y !#".entre !" y !#".

AumentoAumento del gasto cardiaco $%&' entre #"del gasto cardiaco $%&' entre #"al !#".al !#".

AumentoAumento de la frecuencia cardiaca $F&' alde la frecuencia cardiaca $F&' al(#".(#".

AumentoAumento del volumen sist)lico $VS' al (#".del volumen sist)lico $VS' al (#".


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*a resistencia vascular sist+mica $,VS' y*a resistencia vascular sist+mica $,VS' y

pulmonarpulmonar descienden entre (#" y #"descienden entre (#" y #" $por$por

acci)n de la progesterona- metabolitos de lasacci)n de la progesterona- metabolitos de las

prostaglandinas y o ido nítrico'.prostaglandinas y o ido nítrico'.

*a presi)n de enclavamiento capilar pulmonar*a presi)n de enclavamiento capilar pulmonar$P&P' y la presi)n venosa central $PV&'$P&P' y la presi)n venosa central $PV&' nono

tienen cambios significativostienen cambios significativos ..


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/l flu0o sanguíneo uterino llega a constituir el/l flu0o sanguíneo uterino llega a constituir el

12"12" del gasto cardiaco $%&'.del gasto cardiaco $%&'.

/sto/sto e3uivale a cerca de 4## ml5mine3uivale a cerca de 4## ml5min ..

*a circulaci)n placentaria es un territorio de*a circulaci)n placentaria es un territorio de

ba0a resistencia- vasodilatado yba0a resistencia- vasodilatado y sin gransin granrespuesta vasoconstrictorarespuesta vasoconstrictora ..


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COMO RESULTADO DE ESTOS CAMBIOSCOMO RESULTADO DE ESTOS CAMBIOS

/n la mu0er %estante pueden/n la mu0er %estante pueden

no aparecer signos clínicosno aparecer signos clínicosde 6ipovolemia 6asta 3ue sede 6ipovolemia 6asta 3ue se

6ayan perdido del #" al6ayan perdido del #" al

!" de la Volemia.!" de la Volemia.


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PÉRDIDA MASIVA DE SANGREPÉRDIDA MASIVA DE SANGRE

Aborto. Aborto.

/mbara7o ect)pico roto./mbara7o ect)pico roto.

Placenta previa.Placenta previa.

8ematoma retroplacentario.8ematoma retroplacentario.

8emorragia postparto.8emorragia postparto.


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CAUSAS DE MUERTE MATERNACAUSAS DE MUERTE MATERNAESSALUD-2 !ESSALUD-2 !

FU/N9/: P,;%,AMA NA&


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"EMORRAGIA POSTPARTO"EMORRAGIA POSTPARTO

P/,D


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¿QUE OCURRE CUANDO UNA¿QUE OCURRE CUANDO UNAPACIENTE SANGRA? PACIENTE SANGRA?

Pierde volumen.Pierde volumen.

Se altera el transporte de o ígeno y de di) idoSe altera el transporte de o ígeno y de di) ido

de carbono.de carbono.

Pierde factores de coagulaci)n.Pierde factores de coagulaci)n.


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ANTE UN SANGRADO #ANTE UN SANGRADO #

*a circulaci)n Ctero placentaria responde con*a circulaci)n Ctero placentaria responde con

una r pida vasoconstricci)n 3ue comprometeuna r pida vasoconstricci)n 3ue compromete

la perfusi)n fetal.la perfusi)n fetal.

Se produce un despla7amiento del lí3uidoSe produce un despla7amiento del lí3uido

intersticial al vascular.intersticial al vascular.Disminuye el estado de 6ipovolemia.Disminuye el estado de 6ipovolemia.


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VOLUMENVOLUMEN

LíquidoExtracelular

1/3 Vol. ACT

AguaCorporal

Total 2/3 VT

IntravascularIntravascular

LíquidoLíquidoIntersticialIntersticial

LíquidoIntracelular

25%

75%

MembranaCapilar

Membrana

Celular


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RESPUESTA A LA "EMORRAGIA LEVERESPUESTA A LA "EMORRAGIA LEVE

LITROS

"EMORRAGIAAGUDA

C$%u%&'

P%&'m&P(o)* )e+%, u%o'

(o.o'

Re't/tu0/,nP%&'m1t/0&

Reten0/,n)e 'o)/o

L 3u/)o/nte('t/0/&%

Reten0/,n)e

'o)/o

45

4

5

4 2 6


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CONTRACCIÓN UTERINA POST PARTOCONTRACCIÓN UTERINA POST PARTO

Mecanismo primarioMecanismo primario de controlde control de lade la6emorragia del sitio placentario.6emorragia del sitio placentario.

Se produce 6emostasia porSe produce 6emostasia por contracci)n de lacontracci)n de lacapa ple iforme del miometriocapa ple iforme del miometrio $ligaduras vivas$ligaduras vivasde Pinard'.de Pinard'.

9rombosis fisiol)gica intravascular 9rombosis fisiol)gica intravascular ..Formaci)n de un co gulo de fibrinaFormaci)n de un co gulo de fibrina estableestable --ayuda a controlar el sangrado.ayuda a controlar el sangrado.


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DESPUES DE LA E7PULSIÓNDESPUES DE LA E7PULSIÓNPLACENTARIAPLACENTARIA

Se produceSe produce Eautotransfusi)n de !## mlEautotransfusi)n de !## ml - por la- por la

involuci)n uterina- 3ue compensa la sangreinvoluci)n uterina- 3ue compensa la sangre

perdida en el parto.perdida en el parto.


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"EMORRAGIA AGUDA # REPOSICIÓN"EMORRAGIA AGUDA # REPOSICIÓN

LITROS

"EMORRAGIAAGUDA

C$%u%&'

"to 8 !59

P%&'m&

5

4 :o(& m1' t&()e

!

So%u0/,n '&%/n& S&n+(e ente(&

REPOSICION

"to 8 !59"to 8 2;9"to 8 !59

2

4

6P%&'m& P%&'m&

P%&'m&


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EN EL FETOEN EL FETO

*a 6emorragia desencadena una respuesta*a 6emorragia desencadena una respuestaendocrina de estr+s en el feto.endocrina de estr+s en el feto.

Aumentan los niveles de catecolaminas Aumentan los niveles de catecolaminascirculantes.circulantes.

Mayor actividad del e0e reninaGangiotensinaGMayor actividad del e0e reninaGangiotensinaG

aldosterona $,AA'.aldosterona $,AA'. Aumentan los niveles de arginina vasopresina Aumentan los niveles de arginina vasopresina$AVP'.$AVP'.


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S"OC< "EMORR=GICO ENS"OC< "EMORR=GICO ENOBSTETRICIAOBSTETRICIA

/stado patol)gico de/stado patol)gico de 6ipoperfusi)n6ipoperfusi)n tisulartisularcaracteri7ado porcaracteri7ado por aporte insuficiente deaporte insuficiente de

o ígeno y otros sustratos metab)licoso ígeno y otros sustratos metab)licos esenciales para la integridad celular yesenciales para la integridad celular yadecuado funcionamiento de )rganos vitales-adecuado funcionamiento de )rganos vitales-asociado a una eliminaci)n insuficienteasociado a una eliminaci)n insuficiente dedeproductos celulares de desec6o.productos celulares de desec6o.


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"EMATOCRITO"EMATOCRITO

/l uso del 6ematocrito/l uso del 6ematocrito para evaluar la p+rdidapara evaluar la p+rdida

aguda de sangreaguda de sangre no es fiable ni adecuado.no es fiable ni adecuado.

Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) 2010


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LI>UIDOS DE REPOSICIÓN YLI>UIDOS DE REPOSICIÓN Y"EMATOCRITO"EMATOCRITO

/n las primeras 6oras- tras una 6emorragia/n las primeras 6oras- tras una 6emorragia

aguda-aguda- el 6ematocrito es un refle0o delel 6ematocrito es un refle0o delesfuer7o de reposici)nesfuer7o de reposici)n $el tipo de lí3uido de$el tipo de lí3uido deinfusi)n y el volumen infundido' y no de lainfusi)n y el volumen infundido' y no de la

gravedad de la p+rdida de sangre.gravedad de la p+rdida de sangre.

Paul Marino, El Libro de la UCI, 3º Edición 2008


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S"OC< "EMORRAGICO ENS"OC< "EMORRAGICO ENOBSTETRICIAOBSTETRICIA

*a permanencia de este estado*a permanencia de este estado provocarprovocar

falla org nica mCltiple y s6oc> irreversiblefalla org nica mCltiple y s6oc> irreversible - de- deno mediar una oportuna y adecuadano mediar una oportuna y adecuadareanimaci)n.reanimaci)n.


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APORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOSAPORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOS

Sistema respiratorio y &GV indemnes.Sistema respiratorio y &GV indemnes.Microcirculaci)n responsable del flu0oMicrocirculaci)n responsable del flu0osanguíneo capilar en las vecindades de lasanguíneo capilar en las vecindades de la

c+lulas.c+lulas.

/l o igeno se transporta unido a la 8b./l o igeno se transporta unido a la 8b.

Una pe3ueHa fracci)n disuelta en el plasma.Una pe3ueHa fracci)n disuelta en el plasma.

Uso del o igeno atmosf+rico para la c+lulas deUso del o igeno atmosf+rico para la c+lulas delos te0idos $utili7aci)n mitocondrial'- re3uiere :los te0idos $utili7aci)n mitocondrial'- re3uiere :


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APORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOSAPORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOS

*a concentraci)n de o ígeno arterial $&a;*a concentraci)n de o ígeno arterial $&a; (( ''es de (# ml de ;es de (# ml de ; (( por cada 1## ml de sangre.por cada 1## ml de sangre.

/sta determinada por :/sta determinada por :G &oncentraci)n de 8b.G &oncentraci)n de 8b.

G Saturaci)n arterial de ;G Saturaci)n arterial de ; (( $Sa;$Sa; (( '.'.

G Presi)n parcial arterial de ;G Presi)n parcial arterial de ; (( $Pa ;$Pa ; (( '.'.Solo el (#" al #" de ;Solo el (#" al #" de ; (( aportado se captaaportado se captapara su utili7aci)n y consumo.para su utili7aci)n y consumo.


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S"OC< "EMORRAGICOS"OC< "EMORRAGICO

*a is3uemia tisular de )rganos nobles*a is3uemia tisular de )rganos noblescontribuye a unacontribuye a una disminuci)n mayor de %&disminuci)n mayor de %& --

estableci+ndose un circulo vicioso 3ueestableci+ndose un circulo vicioso 3ueperpetua y agrava el cuadro clínicoperpetua y agrava el cuadro clínico ..


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EFECTO DE LA "EMORRAGIA SOBRE ELEFECTO DE LA "EMORRAGIA SOBRE ELGASTO CARD@ACO Y LA PRESIÓN ARTERIALGASTO CARD@ACO Y LA PRESIÓN ARTERIAL

Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiología Médica, ED 11º


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SIGNOS CLINICOS DE "IPOVOLEMIASIGNOS CLINICOS DE "IPOVOLEMIA

8


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INCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIÓN PARA EVITARINCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIÓN PARA EVITARLA MUERTE EN EL S"OC< IRREVERSIBLELA MUERTE EN EL S"OC< IRREVERSIBLE

Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiología Médica, ED 11º


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EFECTOS DE REDUCCIONES E>UIVALENTES 5 9 DE LAEFECTOS DE REDUCCIONES E>UIVALENTES 5 9 DE LACONCENTRACIÓN DE "EMOGLOBINA "B Y DE LA PO2 ARTERIAL PAO2CONCENTRACIÓN DE "EMOGLOBINA "B Y DE LA PO2 ARTERIAL PAO2EN LA CONCENTRACIÓN DE O7@GENO EN LA SANGRE ARTERIAL CAO2EN LA CONCENTRACIÓN DE O7@GENO EN LA SANGRE ARTERIAL CAO2

Contenido de O 2 = 1. 34 x Hb x S O 2Paul M arino , El Libro de l aUCI, 3º Edición 2008


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##

A; (

*a V; ( se vuelve

dependiente delaporte

V; (

P/; ( m ima Normal

A; ( esencial

VOVO22 88 AOAO22 7 PEO 7 PEO 22

VO 2 : Captación de O2 AO 2 : Aporte de 02

PEO 2: E xtracción de O2

Relación normal entre el Aporte de O 2 (AO 2) y la Captación de O 2(VO 2)cuando el primero disminuye progresivamente

La expresión clínica de est e p roceso es el shockclínico y el fracaso multiorgánico progresivo

Shoemaker WC. Oxygen transport and oxygen metabolism inshock and critical illnes. Crit Care C lin 1996; 12: 939-969 .

Efdlhil iibldO (AO )l


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1!# # #=!

#

##

##(##

1##

#

A O A O

2 2

m % C m

/ n C m

m % C m

/ n C m 2 2 B B

V O V O

2 2

m % C m

/ n C m

m % C m

/ n C m 2 2 B B

8ipovolemia&ompensada

S6oc>8ipovol+mico

Porcenta0e de p+rdida de volumen sanguíneo

V; (

A; (

Efectos d e la hipovolemia progresiva sobre el aporte de O 2 (AO 2) y laCaptación de O 2 (VO 2) sistémicos. El punto donde la ca ptación

de O 2 empieza a disminuir señala el inicio del Shock Hipovolémico


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Décit de b ases a rterial Concentración de Lactato arterial Ambos se usan como marcadores de la

alteración de la oxigenación tisular

Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, er a l. E levated art erial base decit in trauma patients:a marker of impaired oxygen u tilization. J AM Coll Surg 1998; 187: 384-392


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Moomey CB Jr, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate, base d ecit,and oxygen-derived variables in an LD 50 model of penetrating trauma. Crit Care Med 1999;27: 154-161

Husain FA, Martin MJ, M ullenix PS, et al . S erum lactate and base decit as predictors ofmortality and morbidity. Am J Surg 2003; 185: 485-491


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Relación entre el Lactato en Sangre y la Supervivenciauna Paciente con Choque Hemorrágico

Paul M arino , El Libro de la UCI, 3º Edición 2008


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I II III IV

9 VOLUMEN 45 45-6 6 -! !

PULSO 4 4 42 4!

PAS PAD NORMAL NLLENADO CAPILAR NORMAL 2 SEG* 2 SEG* NDETECTABL

FR ( m NORMALTA>UIPNEA

LEVETA>UIPNEAAVANZADA

INSUFRESPIRAT*

DIURESIS "ORA 6 2 -6 5-45 5

PIEL NORMAL PALIDA PALIDA Y FRIA CENICIENTA

CONCIENCIA ALERTA ANSIOSAAGITADA

AGITADASOMNOLIENTA

INCONCIENTE

REEMPLAZO

LI>UIDOSCRISTALOIDE

CRISTALOIDE

COLOIDE

CRISTALOIDE COLOIDE

SANGRE

CRISTALOIDE COLOIDE

SANGRE

GRADOS DE LA "EMORRAGIA

VALORACION DE LA HEMORRAGIA PORVALORACION DE LA HEMORRAGIA POR

SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS


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Paul Marino, El libro de la UCI, 3° Edición 1998


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RESPUESTRESPUEST

A RAPIDA A RAPIDA

RESPUESTARESPUESTA

TRANSITORIA TRANSITORIA

NINGUNANINGUNA

RESPUESTARESPUESTA

Signos vitalesSignos vitales Regreso a laRegreso a lanormalidadnormalidad

Mejoría transitoria,Mejoría transitoria,disminución dedisminución depresión arterial,presión arterial,

taquipneataquipnea

PermanecePermaneceanormalanormal

P+rdida de sangreP+rdida de sangreestimadaestimada

Mínima (10 aMínima (10 a20%)20%)

Moderada y continuaModerada y continua(20 a 40 % )(20 a 40 % )

Grave (>40%)Grave (>40%)

Necesidad de mayorNecesidad de mayoraporte de cristaloidesaporte de cristaloides

BajaBaja Alta Alta Alta Alta

Necesidad de aporteNecesidad de aportede sangrede sangre

BajaBaja De moderada a al taDe moderada a alta InmediataInmediata

Preparaci)n de laPreparaci)n de la

sangresangre Tipo y pruebas Tipo y pruebas

cruzadascruzadas Tipo-Especíca Tipo-Especíca Administración Administración

de sangre ende sangre enEmergenciaEmergencia

Necesidad paraNecesidad paraintervenci)nintervenci)n3uirCrgica3uirCrgica

PosiblementePosiblemente Más probableMás probable MuyMuyprobablementeprobablemente

Presencia preco7 delPresencia preco7 delciru0anociru0ano SiSi SiSi SíSí

Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio


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El shock hemorrágico es una rara pero seriaEl shock hemorrágico es una rara pero seria

complicación que ocurre en muchas situacionescomplicación que ocurre en muchas situaciones

obstétricas y ginecológicas.obstétricas y ginecológicas.

A menudo es aguda, dramática y subestimada A menudo es aguda, dramática y subestimada

La hemorragia postparto es u na causa signicativaLa hemorragia postparto es u na causa signicativa

de muerte maternade muerte materna

Un procedimiento quirúrgico es el antecedente masUn procedimiento quirúrgico es el antecedente mas

común de hemorragia agudacomún de hemorragia aguda

Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001 2!"#1$"%&.'ahutte (G, 'urphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1$$$ $)#2!*%!.


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SHOCK HEMORRAGICO

EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION

PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA

PRE PARTO

PARTO

POST PARTO


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40/42

Re' ue't&' H/'/o%,+/0&' /nme)/&t& & %&Re' ue't&' H/'/o%,+/0&' /nme)/&t& & %&:emo((&+/&:emo((&+/&

C&u'&C&u'& EHe0toEHe0toDisminuci)n del llenado cardiacoDisminuci)n del llenado cardiaco Disminuci)n del %&Disminuci)n del %&

Disminuci)n de la actividadDisminuci)n de la actividad

barorreceptorabarorreceptora

Aumento de estimulaci)n simp tica- Aumento de estimulaci)n simp tica-

ta3uicardia- vasoconstricci)n perifericata3uicardia- vasoconstricci)n periferica,edistribuci)n de lí3uidos,edistribuci)n de lí3uidos Venoconstricci)n- disminuci)n del li3uidoVenoconstricci)n- disminuci)n del li3uido

intersticialintersticial

Secreci)n de 6ormonas 6ipofisiarias ySecreci)n de 6ormonas 6ipofisiarias yadrenalesadrenales

Aumento de catecolaminas circulantes- Aumento de catecolaminas circulantes-vasoconstricci)n oliguríavasoconstricci)n oliguría

Aumento de la estimulaci)n 3uimio Aumento de la estimulaci)n 3uimioreceptora.receptora.

9a3uipnea9a3uipnea

Desboroug6 KP- (###.


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Cu1nto t/em o tenemo'JCu1nto t/em o tenemo'J

Se estima 3ue si no se da tratamiento seSe estima 3ue si no se da tratamiento seproducen muertes en promedio enLproducen muertes en promedio enL2 horas2 horas →→ Causada por hemorragia postCausada por hemorragia post

parto. parto.12 horas12 horas →→ Causada por hemorragia preCausada por hemorragia pre

parto. parto.2 dìas2 dìas →→ Causada por parto obstruìdoCausada por parto obstruìdo6 dìas6 dìas →→ Causada por infecciòn.Causada por infecciòn.


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