SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa

DefiniciónComplicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.

ClasificaciónClasificación

Marginal La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno.Placenta

lateral o bajaEl borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando hasta el orificio cervical interno.

Placenta oclusiva parcial

El orificio cervical interno esta cubierto de manera parcial por la placenta.

Placenta oclusiva total

El orificio cervical interno esta totalmente cubierto por la placenta.

Epidemiología 1 de cada 200 gestaciones. 20% de hemorragias del 3er

trimestre. 3er causa transfusión durante la

gestación, parto y puerperio. 2da causa histerectomía

obstétrica.

Etiología Causa especifica desconocida.

Factores de riesgo asociados a Placenta PreviaRaza negra y minorías étnicas

Edad materna avanzada

Embarazo múltiple

Múltiples partos previos

Abortos previos

Antecedentes de parto por cesarea

Tabaquismo

Características clínicasHemorragia genital: Sangre roja y brillante, abundante, discontinua, recidivante

e indolora. Tendencia a los coagulos. Repetitiva, > intensidad y la frecuencia de episodios. 3er trimestre toda metrorragia es una placenta previa

mientras no se demuestre lo contrario.Asintomáti

casReposo detiene

sangrado

Intensidad de la

hemorragia aumenta

Primera hemorragia 88%: 29-32

sema.

Antes del 2do trimestre

2do trimestre

3er trimestre

Sangrado masivo

Hipovolemia materna

FC fetal sufrimiento.

Diagnóstico

Estudio CaracterísticasEcografía transabdominal 90-95% de las PP dx durante el 2do trimestre se

resuelven, si cruza 20 mm por encima del orificio cervical interno 100%.

Ecografía transvaginal Es segura con los cuidados necesarios. Cuando es difícil valorar la relación margen placentario-orificio cervical interno.

Ecografía translabial Sensibilidad de 100% en la detección. Interferencias por el gas intestinal.

Clínico Exploración física: Maniobras de

leopold, especuloscopia para descartar otras causas, evitar tacto vaginal.

Ecografía: confirmar dx.Ecografía transabdominal

Tratamiento

2do trimestre

• Advertir riesgo de hemorragia.• Evitar coito hasta confirmación de la migración.• Evitar ejercicio agotador.• Repetir ecografía cada 4 semanas.• No es necesario estudios posteriores una vez

confirmada la migración.

3er trimestre

• Advertir riesgo de hemorragia mas intensa y posible cesarea.

• Menor actividad física y no viajes.• Corroborar estado del feto.• Administrar líquidos IV y hacer pruebas cruzadas.• Comprobar Rh-, administrar profilaxis.• Hemograma.

Tratamiento PP oclusiva es indicación de cesarea madurez pulmonar

fetal. PP marginal, sin sangrado se deja evolucionar el parto

espontaneamente. Feto pretérmino actitud expectante corticoides y

tocoliticos. Feto pretérmino con hemorragia abundante y signos de

sufrimiento fetal cesarea urgente. PP oclusiva parcial con <10% afectación del OCI parto

vaginal. Muerte fetal parto vaginal.

TocolíticosBeta-miméticos

Bloqueantes de los canales de calcio

Indometacina

Sulfato de magnesio

Complicaciones Desprendimiento de placenta. Hemorragia posparto. Mala presentación del feto. Muerte de la madre por hemorragia uterina. Coagulación extravascular diseminada. Necrosis tubular aguda. Placenta accreta, percreta e increta.

Accreta: inserción en el miometrio sin decidua interpuesta. Increta: vellosidades coriónicas invaden el miometrio. Percreta: vellosidades atraviesan toda la pared uterina.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

DefiniciónEs la separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto. Abruptio placentae. Durante 3° trimestre,

pero se puede ver desde la 20 semana.

Es la 2° causa de hemorragia del tercer trimestre.

Etiología Factores de riesgo

HTA ( preeclampsia) *

Edad materna > 35 años

Raza: caucásicas y afroamericanas

Multiparidad

Cicatrices uterinas (legrados, cesáreas, miomectamias)

Traumatismos *

Amniocentesis

Rápida reducción del tamaño uterino

Déficit de ác. Fólico

Tabaco, alcohol y cocaína

Hipofibrinogenemia congénita

Rotura prematura de membranas y parto prematuro

Trombofilias( factor V de Leiden )

Lupus( Ac anticoagulante lúpico) *

Hiperhomocisteinemia

Clasificación

Clasificación de pageGrado 0 Casos asintomaticos.Grado I metrorragia variable sin otros síntomas.Grado II Feto vivo con dolor abdominal, hemorragia

oculta, afectación fetal y menos frecuentemente CID. La mayoría suelen evolucionar a grado III.

Grado III muerte fetal con sintomatología aumentada y un aumento de las complicaciones.

Tipos de desprendimiento de placenta

1. Retroplacentario: entre la placenta y el miometrio, definido como grave cuando esta afectada un 30%-40% de la superficie, y conlleva una mortalidad fetal del 50% si se acumulan > 60ml de sangre.

2.Marginal: subcoriónico, entre la placenta y las membranas.

3.Preplacentario: subamniótico, entre la placenta y el líquido amniótico, sin importancia clínica.

Desprendimiento oculto: es un desprendimiento retroplacentario, pero sin hemorragia evidente externamente. Con alta mortalidad para la madre y el feto.

Diagnóstico clínico Signos y síntomas

Hemorragia vaginalDolor a la palpación uterinaLumbalgiaSufrimiento fetalContracciones e hipertonía uterinaTrabajo de partoFeto muertoShock

Cuadro depende de la gravedad del desprendimiento:

Abruptio incipiente (< 25%) Abruptio incipiente (entre 1/4 y

2/3) Abruptio masivo (> 2/3)

Diagnóstico con estudio de gabinete

Dx clínico Método diagnóstico de elección es la

ecografía Sensibilidad de 80% Especificidad de 92%

Complicaciones

Choque

Coagulopatía de consumo

Insuficiencia renal

Síndrome de Sheehan

Útero de Couvelaire

TratamientoTerminar gestación lo antes posible. Mantener las constantes vitales maternas. Cruzar y reservar sangre para realizar

posible transfusión. Hacer estudio de coagulación.Se realizara cesarea urgente.Feto muerto vía vaginal.

Tratamiento

Tx conservador Indicado: -No existe compromiso materno. -Feto prematuro con inmadurez pulmonar y su frecuencia es normal.-Posibilidad de realizar una cesarea urgente.

Tx activo Indicado:-Compromiso fetal. -Compromiso materno. -Muerte fetal. -Feto maduro, independientemente de la situación materna.

Actitud expectante

<34 s

Actitud expectan

teAmniocentesis y

parto si maduro

>36 s

Parto

<24 s >24 s

Actitud expectant

e

Parto34-36 s

Grande con sufrimiento fetal

Pequeño sin

sufrimiento fetal

Grande sin sufrimiento fetal

Desprendimiento de placenta

Tratamiento

Rotura uterina

Definición La rotura uterina implica la separaciónn

completa de la musculatura uterina en todas sus capas, y al final, una parte o la totalidad del feto sale de la cavidad uterina.

Factores de riesgo Cirugía uterina previa Miomectomia Cesarea anterior Ruptura uterina previa Periodo íntergenesico de 18-24 meses de una cesarea

anterior Cesarea corporal o segmento corporal Uso de prostaglandina E2 Uso de prostaglandina E1 Tener mas de una cesarea

Rotura uterina La rotura uterina puede ser espontanea,

traumatica o relacionada con una cicatriz uterina previa; puede ocurrir durante o antes del trabajo de parto, o al momento del parto.

40% de los casos se relaciona con una cicatriz uterina.

Cuadro clínico y diagnostico Inicio súbito de dolor abdominal intenso. Hemorragia vaginal. Hiperventilación, inquietud, agitación y

taquicardia. Patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal. Es necesario mantener un alto índice de

sospecha y la laparotomía inmediata es indispensable.

Tratamiento Histerectomía abdominal total Tx

de elección

Diagnóstico diferencialPlacenta previa DPPNI Rotura uterina

Inició Insidioso Brusco BruscoHemorragia Externa Interna o mixta Interna o mixta Sangrado Roja brillante Roja oscura RojaHipertensión No Frecuente No Shock Ocasional Frecuente FrecuenteDolor No Si Si Utero Relajado Hipertónico No se palpa Palpación fetal Normal Difícil Facil Cicatriz uterina Eventualmente No Habitual Ecografía Placenta previa Placenta

normoinsertaVariable

Contracciones Generalmente no Si Si Bienestar fetal Normal Alterado Alterado