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Malestar en el embarazo

J.-M. Thoulon

El 45-89% de las mujeres embarazadas presenta náuseas y/o vómitos. Su tratamiento esdietético: bebidas ligeras, alimentos que no produzcan rechazo y de cuatro a seiscomidas al día. La piridoxina o vitamina B6 (750 mg/d) es más eficaz en los vómitos queen las náuseas. Se asocian los antieméticos (doxilamina, metopimazina,metoclopramida). También están recomendadas la homeopatía, la acupuntura o laacupresión (punto P6). Su persistencia tras 14 semanas de amenorrea (SA) obliga abuscar una causa psicológica u orgánica. El tratamiento del ptialismo es ineficaz. Eltratamiento del estreñimiento es, de entrada, dietético (enriquecimiento de la dieta enfibras alimentarias, entre 5-15 g/24 h: frutas, verduras crudas y cocidas en cadacomida); primero se emplean los laxantes osmóticos (lactulosa, macrogol, sorbitol)alternados con laxantes formadores de masa fecal (mucílago). Los laxantes lubricantes yde contacto (vía rectal) pueden asociarse, así como los laxantes estimulantes empleadoscon prudencia. La pirosis aparece al final del embarazo (en decúbito dorsal y por lanoche). Las prescripciones dietéticas y posturales son esenciales. Primero se prescriben losalginatos y, en caso de fracaso, son eficaces la ranitidina y sobre todo el omeprazol. Si laclínica persiste, pueden detectarse una esofagitis o una hernia discal en la esofagoscopia.El tratamiento de fondo de los calambres nocturnos es el magnesio administrado durante2-3 semanas. El tratamiento sintomático está constituido por la quinina (150-300 mgpor toma) o la asociación quinina-espino, no contraindicadas en una dosis inferior a1,50 g/24 h. La relajación dolorosa de la sínfisis no tiene tratamiento eficaz; curaespontáneamente en el posparto. Las lumbalgias se curan mediante posturas quereducen la lordosis lumbar: los analgésicos son ineficaces. Mejoran mediante masajeslocales o chorros de agua. La rinitis congestiva se trata con antihistamínicos: losvasoconstrictores locales están contraindicados. Las gingivitis hipertróficas se tratanmediante higiene bucal que sustituye al cepillado, los chorros dentales, los cepillos o loshilos dentales. El épulis es raro y raramente está indicada una intervención local, salvo silas hemorragias son importantes. Las estrías son frecuentes y su tratamiento es pocoeficaz: masajes locales con leches y cremas hidratantes que corrigen la sequedadcutánea habitual.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Seguimiento del embarazo; Vómitos; Náuseas; Ptialismo; Lumbalgia;Relajación de la sínfisis; Calambres; Estreñimiento; Estrías; Épulis; Periodontopatía

Plan

¶ Introducción 2

¶Modificaciones gravídicas fisiológicas 2Adaptación de las funciones digestivas 2Manifestaciones psicológicas 2

¶ Vómitos y náuseas 2Etiología, frecuencia, evolución y futuro perinatal 3Aspectos clínicos 3Tratamiento 3

¶ Ptialismo 4

¶ Estreñimiento 4

¶ Pirosis 5Clínica 5Tratamiento 5

¶ Calambres 5Clínica 5Tratamiento 6

¶ Lumbalgias 6

¶ Relajación dolorosa de las sínfisis 6

¶ E – 5-012-A-20

1Ginecología-Obstetricia

¶ Enfermedades benignas otorrinolaringológicasy dentales 6

Rinitis 6Permeabilidad de la trompa de Eustaquio 6Alteraciones vocales 6Manifestaciones bucales 6

¶Modificaciones genitales 7

¶Modificaciones cutáneas y de las faneras 7Estrías 7Modificaciones del cabello 7

¶ Conclusión 7

■ IntroducciónLa mayoría de las mujeres embarazadas padecen estas

«pequeñas molestias» que hacen que su embarazo seaincómodo. Tratar a la madre es también tratar al feto enun período donde es muy vulnerable: el riesgo demalformación y las exigencias de la Ley Huriet hanbloqueado en Francia los intentos terapéuticos.

■ Modificaciones gravídicasfisiológicas

Adaptación de las funciones digestivasLa adaptación de las funciones digestivas es muy

importante desde el principio del embarazo. En el bazo,el volumen del páncreas y las capacidades de absorciónaumentan, ligados a una superficie vellositaria intestinalincrementada y a un retardo del tránsito [1, 2]. En lamujer, una mejoría de la absorción digestiva durante elembarazo está a favor de un mecanismo similar. Laconcentración sanguínea de gastrina y colecistocininatambién aumenta. Sin embargo, la motilidad vesicular eintestinal disminuye. El vaciado gástrico y el tránsitointestinal se ralentizan por la disminución de la moti-lina. Estas modificaciones conducen a una mejor absor-ción intestinal a expensas de un estado dispéptico y unasensación de plenitud posprandial al principio delembarazo. Al final del embarazo aparece un reflujogastroesofágico asociado a una disminución de presiónen el esfínter esofágico inferior [3].

El aumento de las secreciones de gonadotropinacoriónica humana (hCG) influye en la génesis de lasnáuseas y los vómitos [4]. Un aumento del nivel deestrógenos circulantes es responsable de las náuseas y dela hipotonía venosa de los miembros inferiores: lapresión venosa y capilar aumenta (pesadez de las pier-nas, varices). Se agrava en posición supina y puedeprovocar una isquemia relativa muscular responsable,para algunos, de los calambres.

A pesar de las importantes modificaciones metabóli-cas, nunca se ha podido demostrar una deficienciafosfocálcica. Se ha mencionado un déficit de magnesioen la génesis de los calambres, pero las determinacionesde la magnesemia y de la calcemia son poco represen-tativas de la cantidad almacenada de estos iones, prin-cipalmente a nivel intracelular.

Durante los tres primeros meses el equilibrio posturalde la mujer embarazada se modifica por el peso delútero. El centro de gravedad se traslada hacia delante: serestablece el equilibrio basculando el tronco hacia atrás,lo cual aumenta la lordosis lumbar, fuente de lumbalgiae incluso de lumbociática. Los «reblandecimientosligamentosos» pueden generar una hiperlaxitud a nivelde varias articulaciones: uniones intervertebrales, sínfisispúbica, articulación sacroilíaca. Todo ello desestabiliza lamarcha («marcha de pato»), moviliza anormalmentela sínfisis púbica (síndrome de Lacomme [5, 6])

o «comprime» un nervio ciático en el agujero de con-junción. Estas ciatalgias se acentúan por el edema de lostejidos blandos.

El aumento de las percepciones olfativas ha estadoinvolucrado en la génesis de las náuseas sin que existanpruebas formales [7].

Manifestaciones psicológicasEl embarazo se divide en tres períodos:

Primer trimestre: la ambivalenciaSe produce una reacción de defensa consciente o

inconsciente frente a los cambios que produce el emba-razo:• esquema corporal alterado;• cambio del entorno: en la pareja, en el trabajo, en la

familia;• ambivalencia frente a la maternidad, del lugar que

ocupará el niño en la sociedad. Puede estar relacio-nada con la propia relación frágil madre-bebé o aantecedentes personales o maternos. Este hecho serefleja con frecuencia en los vómitos incoercibles [8].Pero también hay reacciones positivas: realización de

la feminidad, alegría por dar la vida, por ampliar lafamilia.

Esta experiencia se vive de manera insular en lapareja moderna que se encuentra aislada, frente a frente.

El varón se siente acomplejado por las responsabilida-des y soporta el malestar y los cambios de humor de lamujer.

Segundo trimestre: la armoníaLa mujer es más madura y se encuentra mejor «con-

sigo misma».El niño se mueve.La vida sexual, alterada al principio, se normaliza, el

útero es abdominal, la vagina está hiperlubricada. Lascondiciones son ideales.

Tercer trimestre: el términoEl embarazo se vuelve molesto. La mujer se encuentra

apartada de la vida social (se le ceden los asientos, nose la molesta, etc.). Se plantean ciertas preguntas:¿Cómo será el parto? ¿Será normal el bebé? El futuropadre se plantea preguntas sobre problemas técnicos:infección, reanimación del niño en caso de muerteaparente. La presencia del varón es importante, ya quedescubre la maternidad primaria.

Tras el nacimiento, la mujer puede mostrarse indife-rente al mundo que la rodea. Muestra una especie desexto sentido que le permite conocer el estado y lasnecesidades de su hijo. Está en una fase contemplativa:es un estado de gracia. La pareja se muestra activa: avisaa todo el mundo, hace la declaración del nacimiento,las invitaciones, etc.

Todo esto puede provocar problemas de comunica-ción entre la mujer en estado contemplativo y su parejaen activo.

Al 4.° o 5.° día del posparto, es el momento de ladepresión: bajada hormonal, pero también aislamientopsicológico. La mujer puede sentirse desbordada por susresponsabilidades: ¿sabrá hacer frente a todo?

Para poder comprender mejor a las parejas, se debenconocer estos aspectos del comportamiento.

Por el contrario, las teorías psicológicas o psicoanalí-ticas son hipótesis que no están probadas medianteestudios controlados.

■ Vómitos y náuseasConstituyen el malestar más frecuente. No se tratarán

los vómitos graves llamados «incoercibles», que requierenhospitalización. Pertenecen a otro artículo de la EMC [9].

E – 5-012-A-20 ¶Malestar en el embarazo

2 Ginecología-Obstetricia

Etiología, frecuencia, evolucióny futuro perinatal

La causa de los vómitos gravídicos es desconocida.Son el resultado de una estimulación excesiva del centrobulbar del vómito. Se han visto implicados:• un nivel excesivo de hCG: vómitos más frecuentes en

los embarazos molares o gemelares [10];• alteraciones del metabolismo hepático de los estróge-

nos;• la predisposición psicológica [8]: ansiedad, embarazo

no deseado;• la predisposición somática: sensibilidad a los fárma-

cos, vómitos fáciles, náuseas frecuentes fuera delembarazo, bajo índice de masa corporal [11], suscepti-bilidad vestibular [12]. La posible infección por Helico-bacter pylori es mayor en caso de vómitosimportantes [13].La mayoría de los vómitos no tienen sustrato

orgánico.Sin embargo, detrás de este diagnóstico demasiado

fácil de vómitos gravídicos, siempre hay que pensar encausas orgánicas quirúrgicas, médicas (oclusión, apendi-citis, infección urinaria, hernia hiatal) u obstétricas. Esnecesario realizar una ecografía abdominopélvica siste-mática para detectar las causas obstétricas (mola hidati-forme, embarazo gemelar); también puede ayudar en eldiagnóstico de otras causas.

La frecuencia de los vómitos es importante, de un45-55% de media (69% según Weigel [14]), un 23% denáuseas aisladas, un 46% asociadas a los vómitos. ParaLacasse en Quebec [15], la frecuencia es del 78%. Tododepende de la calidad de la anamnesis de las pacientes.Lacasse [16] ha utilizado un cuestionario-índice específicode la calidad de vida relacionado con las náuseas y losvómitos y ha demostrado que este índice era variable ypermitía mejorar el enfoque terapéutico. Obsérvese queel 10% de las pacientes requiere un tratamiento activoy que los vómitos incoercibles no sobrepasan el 1-2% enEuropa.

Aspectos clínicosEl inicio se sitúa entre las 4-6 semanas de amenorrea

(SA). Alcanza un pico máximo hacia las 8-12 SA y curahabitualmente hacia las 15-17 SA. Las náuseas constitu-yen el síntoma más frecuente. Casi siempre son matina-les, disminuyen con la primera ingesta de alimento. Enocasiones, se asocian con ptialismo. Otras veces secompletan por vómitos desencadenados por una intole-rancia a algunos alimentos.

Lacasse [15] ha mostrado que, en Montreal, las etniasasiáticas y negras presentan menos náuseas y vómitosque las etnias blancas. Walker [17] ha estudiado en unapoblación sudafricana los rechazos alimentarios en lasetnias blancas, negras o mestizas: la tasa de rechazos novaría en función de la etnia, pero estos rechazos seobservan en el 45-80% de los casos. Se observan envarios tipos de alimentos: la carne y el pescado enprimer lugar, otros alimentos como el té o el café y, amenudo, desagrado por el tabaco. En cambio, se observauna apetencia particular por algunos alimentos, variablesegún los grupos étnicos (67-84% de los casos). Seasocian fenómenos de geofagia en estas poblaciones,pero son más raros en Europa.

Si las náuseas y los vómitos son simples, no tienenninguna repercusión sobre el estado general. La ausenciade ganancia ponderal es muy frecuente durante los tresprimeros meses del embarazo. Si se asocian vómitosimportantes, el adelgazamiento puede estar más mar-cado y ser incluso brutal en pocos días; puede llegar ahaber vómitos incoercibles [9].

Las náuseas y los vómitos gravídicos simples evolu-cionan prácticamente siempre hacia la curación entre

las 12-18 SA. Su persistencia debe hacer sospechar unaanomalía digestiva subyacente (hernia hiatal, litiasisbiliar). Además de la ecografía hepática o pélvica, sepueden realizar pruebas complementarias como laesofagoscopia.

Las náuseas y los vómitos gravídicos simples estánasociados a una disminución del riesgo de aborto en lasprimeras semanas de embarazo y de muerte fetal uterinaantes de las 24 semanas (cociente de posibilidades: 0,18,intervalo de confianza [IC] 95%: 0,06-0,53). El pronós-tico obstétrico es favorable [18].

No existe asociación con malformaciones o anomalíasdel desarrollo cerebral [19] ni con aumento de la mor-talidad perinatal ni defecto del crecimientointrauterino [18].

Tratamiento

Tratamiento preventivo

No existe un verdadero tratamiento preventivo. Sinembargo, en mujeres que han presentado vómitosimportantes o incoercibles en embarazos precedentes, sise administra el tratamiento durante las 7 semanasprecedentes al embarazo o lo antes posible al inicio deéste, la frecuencia y la importancia de los vómitosdisminuye en comparación con una serie control [20].

Tratamiento curativo

El tratamiento de las náuseas y de los vómitos es elmismo.

Dos principios dominan el tratamiento [21]:• tratamiento precoz;• prescribir el tratamiento en función de la importancia

de los síntomas.A veces es necesario dejar de trabajar, principalmente

si el desencadenamiento de las náuseas y vómitos estárelacionado con el entorno profesional (olores ambien-tales, humo de tabaco en el ambiente). Dejar de trabajares indispensable si los vómitos se acompañan de unaintolerancia alimentaria total.

Precauciones de higiene alimentaria

Las comidas se fraccionarán (de cuatro a seis comidas)en pequeñas cantidades; los alimentos que puedanprovocar asco se eliminan y se sustituyen por otros. Sihay rechazo de la carne, se reemplaza por proteínasanimales de otro origen (productos lácteos, huevos). Sesuelen preferir los alimentos fuertes a los sosos. Laración debe ser equilibrada. Se deben evitar los alimen-tos demasiado glucídicos o con demasiadas grasas, queperpetúan los vómitos, y ofrecer sobre todo proteí-nas [22]. Es necesario prescribir un complemento vitamí-nico si las raciones son pobres en verduras crudas yfrutas. Por el contrario, se debe evitar la bulimia, queprovocaría un aumento de peso exagerado. Si la intole-rancia alimentaria es casi total, por la mañana se puedesustituir el desayuno clásico por alimentos semilíquidosa base de yogures, zumo de limón, plátanos, huevo yleche aromatizada con un poco de miel. Su absorcióndigestiva es rápida y no provocan disminución de lamotilidad del estómago. Estimulan el vaciado y permi-ten una buena absorción alimentaria.

Tratamientos no farmacológicos

Varios estudios han demostrado una disminución dela frecuencia de los vómitos utilizando jengibre enpolvo, 250 mg, 4 veces al día, sin sobrepasar la dosisprescrita [23-27]. El jengibre es más eficaz que la vitaminaB6 para reducir las náuseas. Su eficacia es parecida a lade la vitamina B6 para reducir los vómitos. Es más eficazque el dimenhidrinato [28].

Varios ensayos controlados aleatorizados [29] demues-tran que la vitamina B6 (piridoxina) disminuye de forma

Malestar en el embarazo ¶ E – 5-012-A-20


significativa las náuseas intensas y reduce la importanciade los vómitos. Las dosis varían entre 250 mg 3 vecesal día [29] y 30 mg/d [30]. Con frecuencia, se asocia lapiridoxina con antieméticos (cf supra) [31-33].

La acupuntura o la acupresión del punto P6 deNeiguan ofrecen un 60% de resultados frente a un 30%en otro punto de presión, frente a placebo. Estos resul-tados están probados por varios estudios aleatoriza-dos [31, 34-37]. Sin embargo, su eficacia es menor que lade la vitamina B6

[38]. La acupresión es más eficaz quela acupuntura [39]. Sin embargo, los resultados varían deun ensayo aleatorizado a otro [31]. La homeopatíautilizada de manera empírica no ha sido objeto deningún estudio aleatorizado.

Tratamientos farmacológicos

Los antieméticos presentan a menudo efectos secun-darios y deben prescribirse sopesando estos efectos conlos propios síntomas.

La asociación de la vitamina B6 con 10 mg de doxi-lamina refuerza su eficacia. Un estudio de cohorterealizado con más de 170.000 casos ha demostrado laausencia de efecto teratógeno [40]. Este fármaco puedeprescribirse en comprimidos efervescentes o sólidos de15 mg/d. Presenta un marcado efecto sedativo y debeadministrarse preferentemente por la noche.

Los antihistamínicos anti-H1 y los derivados de lafenotiazina son eficaces y no presentan efectos adver-sos [32]. Los antisecretores antiácidos empleados enCanadá han demostrado ser eficaces [41-43].

La metoclopramida no está contraindicada durante elembarazo y puede utilizarse ampliamente [44]. Su mayorinconveniente es la somnolencia: es mejor prescribirlaen forma de liberación prolongada (15 mg) y por lanoche, al acostarse [45].

La sulpirida [46] provoca una inhibición del centro delvómito y presenta una acción psicótropa. Como lametoclopramida, favorece el vaciado gástrico. Las dosisutilizadas son de 100-150 mg (comprimidos de 50 mg).Su efecto sedativo limita su uso.

La metopimazina tiene un efecto principalmenteantinauseoso y puede utilizarse en una dosis de 15 a30 mg/d como máximo (comprimidos de 15 mg), encomprimidos liofilizados (7,5 mg) o en supositorios(5 mg); es menos sedante que los demás productos.

En los casos más graves, se ha empleado el haloperi-dol en gotas. Su posología es muy amplia: de 1 a10 mg/d repartidos a lo largo del día.

La domperidona [47] favorece el vaciado gástrico yaumenta el diámetro pilórico. Sus propiedades antiemé-ticas serían más duraderas que las de la metoclopramiday el haloperidol. No presenta efectos centrales. Se utilizaen caso de reflujo gastroesofágico asociado o al final delembarazo. No se dispone de datos controlados parahablar de su eficacia en los vómitos gravídicos antes delas 14 SA, exceptuada cualquier otra afeccióndigestiva [48].

En casos excepcionales, se han podido precisar antie-méticos empleados en oncología como el ondansetrón,pero no se dispone de datos para establecer su inocui-dad al inicio del embarazo [32, 49].

La alizaprida, molécula parecida a la metoclopramida,también se ha utilizado con éxito (86% de resultadosfavorables en dosis de 150 mg/d) y no presenta efectosfetales [50]. En principio está contraindicada durante elembarazo. Ante la ausencia de suficientes estudios pros-pectivos, el riesgo teratógeno, que no existe sin embargoen los diferentes estudios animales, no ha podido descar-tarse en el ser humano. No ha habido declaración algunade malformación en la base del centro de referencia delos agentes teratógenos francés [51].

A menudo es necesario un tratamiento psicológico.En determinados casos, la anamnesis psicológica mues-tra una tendencia depresiva: entonces es necesaria una

psicoterapia [8] reforzada por un tratamiento antidepre-sivo adaptado (por ejemplo, ansiolítico, asociado o no aantidepresivos como la clomipramina).

La asociación de doxilamina y vitamina B6 parece serel mejor tratamiento de primera intención. En caso defracaso, se añade el dimenhidrinato (hasta 200 mg/d) y,si resulta ineficaz, se puede utilizar la clorpromazina(10-25 mg/d), la metoclopramida (5-10 mg/d) o elondansetrón (4-8 mg/d).

En cuanto a los vómitos incoercibles, son raros(alrededor del 2%) y requieren hospitalización.

■ PtialismoEs una manifestación menor o equivalente a las

náuseas; puede resultar muy molesto y llegar a produciruna excreción de saliva de 1-1,5 litros al día.

El tratamiento es ineficaz. Está basado en productosatropínicos que presentan, por otro lado, efectos secun-darios, de los cuales el más molesto es la midriasis. Estahipersialorrea puede ser refleja en presencia de unreflujo gastroesofágico, cuyo tratamiento puede reducir-la [53] (cf infra).

■ EstreñimientoLas recomendaciones para la práctica clínica en el

marco del estreñimiento del adulto son válidas para lamujer embarazada [54].

Enriquecer la dieta en fibras alimentarias es lo primeroque hay que hacer. La dieta incluirá fruta fresca ococida, verduras verdes crudas o sobre todo cocidas (elaporte de fibras está indicado en las recomendacionespara la práctica clínica). El consumo puede enriquecersecon fibras de cereales (pan completo). Los cereales deldesayuno aportan una cantidad determinada de fibrasindicada en el embalaje. La cantidad de fibras ingeridasen 24 horas debe ser precisa y el enriquecimiento,progresivo, del orden de 5 g/24 h, que debe aumentarseen función del resultado por etapas de 8 días hasta10-15 g/24 h. Sin embargo, las fibras no siempre setoleran bien (riesgo de meteorismo) y, en dosis altas,pueden provocar un defecto de absorción de vitaminas,oligoelementos, calcio y magnesio.

Se pueden utilizar laxantes no irritantes para elintestino, llamados «laxantes formadores de masa fecal».Los mucílagos actúan por simple efecto mecánico (agar-agar, Sterculia o karaya, psilio, ispaghul, lino).

Los laxantes osmóticos aumentan la hidratación de lasheces. Se recomiendan en primera intención alternadoscon laxantes formadores de volumen. Los polioles(lactulosa, sorbitol y lactitol) no se absorben por elintestino. Su posología varía de 15 a 45 ml para lalactulosa y debe adaptarse en función de los resultados.

“ Punto importante

Las náuseas son difíciles de tratar, ya que supatogenia es incierta y múltiple, por lo que seemplean tratamientos sintomáticos. Los vómitosrequieren una terapia muy activa dado el riesgo dedesequilibrio alimentario; los tratamientos sonnumerosos. Gill [52] ha realizado una revisión delos tratamientos con doxilamina, dimenhidrinato,antagonistas de la dopamina, prometazina,clorpromazina, metoclopramida y ondansetrón.



Pueden provocar fermentaciones intestinales y reabsor-berse entonces, causando un aporte calórico. Los polie-tilenos glicólicos (PEG) o el macrogol presentan unefecto más marcado y no provocan fermentación.

Los laxantes lubricantes favorecen la salida de hecesdemasiado duras. Los productos a base de aceite deparafina, asociado o no con lactulosa, son eficaces.Como interfieren en la absorción de las vitaminasliposolubles, debe limitarse su empleo a largo plazo.

Los laxantes de contacto se administran por vía rectaly estimulan el reflejo de defecación. En caso de estreñi-miento persistente durante varios días, la administraciónde microenemas de gel a base de glicerol, asociados enocasiones a sorbitol, son los más eficaces para facilitar ladefecación. Esto no sustituye, sin embargo, el trata-miento de fondo.

Los laxantes estimulantes desencadenan la defecación.Son derivados de origen vegetal (aloes, espino cerval,cáscara, sen, etc.). Por ello, parecen más «naturales»,pero pueden resultar irritantes y presentan un riesgopotencial de dependencia si el tratamiento es prolon-gado. Durante el embarazo, es mejor no utilizarlos osólo durante un corto tiempo. El estreñimiento no esuna enfermedad, pero origina una incomodidad quehay que tener en cuenta, puesto que es diario y requiereun tratamiento global.

■ Pirosis

ClínicaEs una sensación de quemazón esofágica producida

por el reflujo gastroesofágico.Su frecuencia es muy elevada, principalmente en el

último trimestre del embarazo; pueden existir antece-dentes digestivos (intervención gástrica o biliar anterior,afectación digestiva anterior conocida, sobre todo lahernia hiatal). A veces hubo un antecedente de pirosisen el embarazo anterior. La mayoría de las veces no seencuentra ningún dato. Si el reflujo es precoz, antes delas 20 SA, hay que sospechar una anomalía digestivapreexistente. El reflujo tardío suele estar ligado a unahernia hiatal temporal.

La pirosis aparece sobre todo en decúbito o en ante-flexión, tras la cena o al acostarse y durante la noche:las sensaciones de quemadura que suben desde elestómago, por el esófago hasta la faringe, están a vecesacompañadas de regurgitaciones ácidas. Están influidaspor la comida a base de alimentos ácidos, especiados, deazúcares de absorción rápida y de bebidas alcohólicas.

Las pruebas complementarias no presentan interés,salvo en las pirosis complicadas, rebeldes a los trata-mientos clásicos o que se acompañan de regurgitacionessanguíneas. En estos casos está indicada lafibroendoscopia.

TratamientoLas prescripciones dietéticas y posturales son esencia-

les: se deben eliminar las bebidas alcohólicas, lasespecias, evitar las salsas, los condimentos, los glúcidos(de acción corta o de acción lenta), las frituras, el café,el té y los alimentos que favorecen la distensión abdo-minal (judía blanca, lentejas, bebidas gaseosas). Lascomidas deben ser ligeras y fraccionadas.

Se debe evitar el decúbito dorsal y mantener unaposición semisentada en el período posprandial. Resultaútil caminar después de comer. Se deben evitar losfactores de hiperpresión abdominal, como una faja deembarazo mal adaptada.

Sustancias antiácidasLas prescripciones sintomáticas están constituidas por

los antiácidos.

Los protectores gastroesofágicos tienen efectos sufi-cientes pero transitorios: los alginatos asociados albicarbonato de sodio o al hidróxido de aluminio sonmejores que los geles de fosfato de aluminio. Existennumerosas especialidades que los asocian; además,aportan un alivio pasajero por el uso de anestésico decontacto: procaína, miocaína, oxetacaína.

Estas sustancias deben absorberse preferentementetras las comidas o al notar los ardores. Se debe elegir laforma farmacológica (suspensión bebible, sobre indivi-dual fácil transportar, comprimido) en función del estilode vida. Hay que adaptarse a las costumbres alimenta-rias de las pacientes. Los derivados a base de aluminioson sobre todo astringentes, mientras que los derivadosa base de magnesio presentan una acción más bienlaxante. La asociación de ambos permite evitar losefectos sobre el tránsito intestinal. Todas estas sustanciaspueden interferir en la absorción intestinal de medica-mentos, oligoelementos o vitaminas. En estos casos, espreferible administrarlos después de comer. En caso dereflujo gastroesofágico importante, se adaptan mejor lassustancias a base de alginato [55-57].

Anti-H2 e inhibidores de la bombade protones

El uso de los anti-H2, (cimetidina, ranitidina, fatoci-dina [58, 59]) es eficaz en las formas rebeldes o que seacompañan de úlceras del esófago inferior. El efectoantisecretor de los anti-H2 es más rápido pero más breveque el de los inhibidores de la bomba de protones (IBP).El omeprazol resulta más eficaz que los anti-H2 y quelos demás IBP. Los anti-H2 o los IBP no están contrain-dicados. No provocan aumento del riesgo teratógeno, deaborto o de parto prematuro [41, 42]. En cambio, el usode análogos de las prostaglandinas (misoprostol) estáabsolutamente contraindicado durante el embarazo acausa de su alto poder oxitócico.

■ Calambres

ClínicaSon contracciones espasmódicas dolorosas situadas

principalmente a nivel de los miembros inferiores.Duran entre 30 segundos y 1 minuto y suelen serextremadamente dolorosos. Aparecen principalmentepor la noche, sobre todo en los 3 últimos meses delembarazo. Son muy frecuentes (15-30% de las pacien-tes) [60]. Su forma de aparición es variable. A veces sedesencadenan con un movimiento, una posición anó-mala del miembro inferior o un estiramiento. La fisio-patología (cf supra) es prácticamente desconocida ydepende de varios factores. Se han relacionado, entreotros, los trastornos del retorno venoso o espasmosarteriales.

Su tratamiento de fondo es empírico, ya que losestudios publicados presentan una metodología critica-ble. Un análisis de la base Cochrane [61] muestra cincoensayos aleatorizados de mediana calidad.

Los tratamientos de fondo son variados. La ribofla-vina (vitamina B2) sería eficaz en la dosis habitual decuatro comprimidos al día. El ácido pantoténico, pres-crito en dosis de 400 mg/d durante 10 días, es el máseficaz [62]. La tasa de curación en las mujeres sin enfer-medades venosas alcanza el 61%, con un 16% de mejo-ría. Si existe una enfermedad venosa, el porcentaje demejoría es mucho menor. El inicio de la acción se sitúaentre el 2.° y el 4.° día.

La asociación calcio-calciferol ofrece un 32% decuraciones con un 30% de mejoría. Un complejooseína-hidroxiapatita ha sido valorado como eficaz en el77% de los casos, frente a un 23% en el grupo place-bo [63]. El tratamiento con cloruro de sodio (ClNa)



(comparación ClNa frente a placebo: cociente de posi-bilidades: 0,54; IC 95%: 0,23-1,29) y calcio actúa máscomo placebo que con acción propia (calcio frente aClNa: cociente de posibilidades: 1,23; IC 95%: 0,47-3,27) [61]. Un estudio que comparó [64] un tratamientopolivitamínico con un suplemento de magnesio llegó ala conclusión de la ineficacia del complejo polivitamí-nico y el interés del tratamiento con magnesio (cocientede posibilidades: 0,18; IC 95%: 0,05-0,60). Sin embargo,Nygaard [65], que empleó una dosis de 360 mg/d demagnesio (lactato y citrato), no encontró eficacia algunade este tratamiento frente a placebo.

TratamientoEl tratamiento sintomático es eficaz: la duración de

acción se limita a unas horas: se trata principalmente dederivados de la quinina asociados en ocasiones a extrac-tos de espino blanco. Aunque se ha dicho que la qui-nina está desaconsejada durante el embarazo, no existecontraindicación con las dosis habituales, ya que eltratamiento no causa contracciones uterinas anómalas(80-300 mg por toma, dos a cuatro veces al día comomáximo).

En resumen, la riboflavina o el ácido pantoténico,asociados a un suplemento de magnesio (400 mg/ddurante 2-4 semanas), pueden prescribirse como trata-miento de fondo, junto a la prescripción de quinina enel momento de los síntomas (2-5 comprimidos al día).

■ LumbalgiasLas lumbalgias son muy frecuentes y raramente

presentan un origen orgánico. La exploración físicamuestra a menudo una hiperlordosis y a veces unacontractura localizada de los músculos lumbares. No esnecesaria ninguna prueba complementaria. El trata-miento consiste en posturas que corrijan la hiperlordosismediante un movimiento de avance del pubis. Lagimnasia mediante estiramientos puede ser eficaz; lamujer corrige la lordosis echada boca arriba con laspiernas ligeramente dobladas intentando sentir el apoyode cada apófisis espinosa de la columna lumbar sobre elsuelo. Se deben asociar todas las medidas de protecciónde la columna lumbar utilizadas correctamente en ellugar de trabajo: enderezamiento de la columna lumbar,bloqueándola antes de realizar cualquier esfuerzo, porejemplo, levantar un peso o inclinarse hacia delante. Lafaja de embarazo puede ser eficaz siempre y cuando elsoporte sea lumbar y bajo, situado bajo el abdomen [66].

Si estas medidas son insuficientes, se pueden prescri-bir masajes, pero los estudios sobre su eficacia carecende rigor en la descripción de las pacientes y su trata-miento [67]. La acupuntura no ha demostrado ser efi-caz [68]. El tratamiento médico es decepcionante: losrelajantes locales y sistémicos (tetrazepam) son inútiles,así como los analgésicos excepto para el verdaderolumbago agudo. La prescripción de uridina (3 ampollasal día durante 2-3 semanas) o de trifosadenina esempíricamente eficaz (bajo nivel de evidencia).

■ Relajación dolorosade las sínfisis

Se trata de un síndrome muy preciso descrito porLacomme en 1962 [5]. Aparece por lo general al final delembarazo, tiene tendencia a recidivar de un embarazo aotro y su incidencia es del orden del 7,3% para Van dePol [69]. Consiste en un dolor sinfisario bajo, medial, quese irradia a veces hacia la raíz de los muslos, haciaabajo, a menudo de forma bilateral [70-72]. Se calma conel reposo total y se desencadena con los movimientos

de torsión del cuerpo en la cama. El cambio de posicióndel decúbito dorsal al decúbito lateral suele ser difícil.Puede observarse también una semiimpotencia funcio-nal durante la marcha, con un caminar en «marcha depato» muy acentuada y dolores a cada paso. La irradia-ción no suele ser hacia atrás, hacia las sacroilíacas, loque haría sospechar una sacrocoxalgia.

El tratamiento médico es decepcionante: se hanpropuestos numerosas soluciones. El calcio no es eficaz,incluso asociado con la vitamina D3; no se ha confir-mado nunca la hipótesis de una osteoporosis local. Eltratamiento más eficaz es el descanso asociado conanalgésicos (paracetamol). Los antiinflamatorios noesteroideos pueden emplearse en períodos cortos. Suprescripción debe limitarse en el tiempo (no más de5 días) dado el riesgo de efectos nocivos sobre el feto(cierre precoz del canal arterial). Esto limita mucho suinterés terapéutico e incluso los contraindica. La acu-puntura no tiene eficacia alguna [73]. Una faja deembarazo colocada a nivel de las espinas ilíacas antero-superiores permite disminuir la laxitud de la cinturapélvica y, por ello, podría aumentar la comodidad [74].

La relajación dolorosa de las sínfisis cura en los 2 díassiguientes al parto. Esta enfermedad debe diferenciarsede la disyunción sinfisaria, que sólo se observa trasel parto, o de la artritis del pubis, que aparece hacia el4.° día.

En la actualidad, estas tres afecciones son mucho másraras.

■ Enfermedades benignasotorrinolaringológicasy dentales

RinitisLa rinitis está ligada a una obstrucción nasal en

relación con la turgencia de la mucosa. Aparece sobretodo en la segunda mitad del embarazo y desaparecetras el parto. Parece coincidir con un nivel elevado deprogesterona. El embarazo puede también acentuar losfenómenos alérgicos.

Los corticoides locales parecen ofrecer buenos resul-tados, pero se deben evitar los vasoconstrictores en lamedida de lo posible.

Permeabilidad de la trompade Eustaquio

Los síntomas de esta dilatación, que aparecen en elúltimo trimestre, se traducen por autofonías y acúfenos.Pueden agravarse por el estrés o un uso abusivo devasoconstrictores. Los signos desaparecen espontánea-mente tras el parto. No requieren tratamiento algunodurante el embarazo.

Alteraciones vocalesSon de aparición tardía, hacia el 7.° mes. El timbre de

la voz se altera y se hace más ronco. La mucosa laríngeaestá hiperémica, congestiva.

Se aconseja un reposo vocal relativo. Esta disfoníasiempre es transitoria.

Manifestaciones bucalesLas encías están hipervascularizadas con tendencia

edematosa, la mucosa intermedia y la encía en contactocon el diente se vuelven rojo vivo y a continuaciónhipertróficas, y sangran al contacto. Esta gingivitis esmáxima hacia el quinto mes y desaparece tras el parto.



El épulis (hiperplasia gingival localizada) se observaen el 1% de los casos, sobre todo en las multíparas.Localizado preferentemente a nivel del maxilar superior,es un seudotumor de consistencia blanda, rojo, quesangra al contacto. Muy raramente (en caso de hemo-rragias importantes y recidivantes) [75] es necesaria unaintervención local (ablación, coagulación).

Todas estas manifestaciones gingivales desaparecendespués del parto. Sólo requieren una higiene bucoden-tal rigurosa. Se debe sustituir el cepillado por el lavado,tres veces al día, mediante chorro dental, emplear hilodental y lociones dentales líquidas.

Se ha discutido mucho el papel de las parodontopa-tías en la génesis de la prematuridad, de niños con bajopeso o de la preeclampsia. Los estudios son muy con-tradictorios, lo que impide llegar a conclusiones forma-les. Para la mayoría de los autores, no existe unarelación precisa [76-78]. Se ha encontrado una asociaciónentre diabetes gestacional y periodontopatía [79].

■ Modificaciones genitalesExceptuando las verdaderas vaginitis o vulvitis, se

observa una hiperemia de la mucosa vulvar, que sevuelve turgente. La vulva es hipersensible y los pruritosvulvares «sine materia» muy frecuentes. Se debe tran-quilizar a la paciente, evitar el uso de jabones farmaco-lógicos, utilizar jabones ligeramente alcalinos, inclusosuprimirlos totalmente. Se debe evitar pensar queprurito siempre es igual a micosis y prescribir abusiva-mente antimicóticos o realizar múltiples estudios bacte-riológicos, casi siempre inútiles.

■ Modificaciones cutáneasy de las faneras

Los fenómenos que se observan con más frecuenciason el aumento de la pigmentación cutánea y la hiper-sensibilidad al sol, principalmente del rostro con, comomáximo, un melasma. Estos trastornos de la pigmenta-ción no requieren tratamiento. El mequinol tópico estácontraindicado. En cambio, es necesaria una protecciónsolar máxima (crema con factor de protección entre20 y 30). Estas manifestaciones son benignas y por logeneral desaparecen tras el embarazo.

EstríasLlamadas striae gravidarum [80], afectan al 60-90% de

las mujeres y al 52% [81] de las nulíparas, con un 12%de estrías graves.

En la microscopia electrónica, se observa una roturade las redes de fibras colágenas paralelas a las líneas detensión de la piel.

El estadio inicial es subclínico, seguido de un estadiode regeneración que corresponde a las estrías rojas y,finalmente, un estadio cicatrizal (estrías blancas).

Aparecen por varios factores [82, 83]: los estrógenosestimulan los queratinocitos (pigmentación exagerada);se produce una disminución de la secreción sebácea(piel seca), una vasodilatación cutánea, un aumento dela permeabilidad capilar y neoformaciones vasculares. Laprogesterona probablemente sea pigmentógena yantiandrógena. Los corticoides disminuyen la actividadqueratinocítica e inhiben el colágeno y la elastinacutánea.

Los factores de riesgo, independientes entre ellos [84],son un índice de masa corporal superior a 26 y unaganancia ponderal exagerada (>15 kg). El factor mássignificativo es una baja edad de la madre. En estesentido, las parturientas adolescentes son aquéllas en lasque se observan las formas más graves [81]. Las estrías

son al principio violáceas y blancas a partir del sextomes, pero a veces aparecen antes en las mujeres conpredisposición hereditaria u obesidad.

Se han propuesto numerosos tratamientos tópicos.Son ineficaces [85-87].

Es importante una buena higiene de la piel. Se debenrespetar las defensas naturales de la piel prohibiendo losproductos detergentes, principalmente algunos geles deducha. En caso de hipersensibilidad general de la piel,se deben prohibir el jabón y el gel de ducha y emplearleche de baño o lociones «hidratantes».

Modificaciones del cabelloLas modificaciones del cabello de deben a las modifi-

caciones del ciclo piloso durante el embarazo. Este cicloincluye:• una fase de crecimiento o anágena: el pelo se alarga;

el embarazo estimula la fase de crecimiento, nacennuevos cabellos y, en ocasiones, se observa unaumento del calibre del pelo. La seborrea tambiéncambia, con frecuencia disminuye bajo la influenciade los estrógenos;

• la fase telógena (fase de reposo) seguida de la fasecatágena (caída del pelo).La fase telógena se acorta, lo que provoca un

aumento artificial de la caída capilar durante el emba-razo. Esta caída aumenta aún más durante los 3-4 mesestras el parto (efluvio telógeno). En el posparto, loscabellos superfluos se caen y el ciclo piloso vuelve atener una duración normal, lo que ralentiza su sustitu-ción espontánea.

Pero no existe una verdadera caída del pelo, exceptoen situaciones patológicas o anomalías psicológicasgraves. En los casos dudosos, puede ser interesanterealizar un tricograma para comprobar la ausencia deuna anomalía trófica del cabello.

Es indispensable una alimentación equilibrada paramantener un buen equilibrio entre el crecimiento y lacaída capilar, principalmente con un aporte de aminoá-cidos esenciales, cistina y vitaminas B (B2, B5, B6).

■ ConclusiónHay que ayudar a la mujer a soportar las «molestias»

que provocan una verdadera incomodidad, ya que noexiste ningún tratamiento específico bien definido.Crear un buen equilibrio psicológico, asociado a unabuena alimentación durante el embarazo, es el mejormedio de remediar parcialmente estas molestias.

La mayoría de los tratamientos son empíricos, basa-dos en la experiencia de los tocólogos. Esto permite laexistencia de muchos tratamientos de los cuales no sepuede separar el efecto real y el efecto placebo. Seríanecesario, en el tratamiento de los vómitos y de loscalambres, volver a realizar evaluaciones científicas quepermitan evitar prescribir cualquier cosa.

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J.-M. Thoulon, Professeur honoraire de gynécologie obstétrique ([email protected]).Université Claude Bernard Lyon I, 14, rue Duviard, 69004 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Thoulon J.-M. Petits maux de la grossesse. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Obstétrique, 5-012-A-20, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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