“La relación entre la clase social y las desigualdades en salud: una aproximación desde las nociones de modos de vida y factores críticos de exposición”

Cecilia Bustos Ibarra Trabajadora Social, Docente Facultad Ciencias Sociales Universidad de Concepción-Chile Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Escuela Andaluza de Salud Pública, Universidad de Granada-España DEA y Máster en Iniciación a la Investigación en Sociología, Universidad Autónoma de Barcelona-España Estudiante Doctorado en Sociología, Universidad Autónoma de Barcelona- España

1.- INTRODUCCION

La existencia de desigualdades en salud producidas por factores sociales, presentes incluso en

los países con más alto nivel de bienestar, está ampliamente descrita en la literatura científica

de las últimas décadas (Amick et al. 1995; Berkman y Kawachi 2000; Marmot y Wilkinson

1999; Wilkinson y Marmot 2006; OMS 2008). Las personas que viven en los niveles más bajos

de la escala social suelen estar sometidos, como mínimo a un riesgo doble de padecer

enfermedades graves y muertes prematuras que las personas que viven en los niveles

superiores (Wilkinson y Marmot 2006). El efecto de la clase social en la salud, da cuenta de

distintos conocimientos y actitudes en relación a la salud y su cuidado; distinto riesgo de

enfermar y distinto grado de riesgo de enfermedades específicas, distinto grado de acceso a

los servicios sanitarios y distinto grado de eficacia en su utilización, distinto tratamiento en

caso de enfermar, distintas probabilidades de curar y de obtener una plena rehabilitación y

reinserción social y distintas probabilidades de morir antes de la edad media de vida.

Sin embargo el debate teórico-sociológico sobre las clases sociales no ha sido incorporado

suficientemente en el estudio de las desigualdades en salud; como afirma Scambler la

contribución de los sociólogos al estudio de las desigualdades en salud ha sido

“insuficientemente sociológica”, en referencia específica a la crítica de la exploración

sociológica de la relación entre la clase social y la salud.(Scambler y Higgs 1999).

Como es sabido, la noción más aceptada y difundida de desigualdades en salud es la propuesta

por Whitehead que las define como “todas aquellas desigualdades en el estado de salud

entre grupos sociales que se consideran innecesarias, evitables e injustas.”

El presente trabajo reflexiona sobre las diversas aproximaciones existentes en el estudio de la

relación entre clase social y desigualdades en salud y propone una aproximación desde las

nociones de Modos de Vida y Factores Críticos de Exposición.

Inicialmente, se realiza una revisión de los Modelos Teóricos Explicativos de las Desigualdades

en Salud, que surgen desde la publicación del Informe Black (1982) y a través de los cuales la

comunidad científica viene intentando responder a la pregunta de ¿cómo los factores sociales

afectan a la salud? o ¿cómo la diferencia social se constituye en enfermedad?. Actualmente

sigue vigente el debate entre las Tesis de los llamados Factores Psicosociales versus los

Factores Materiales o Estructurales; y por otra parte, se cuenta con el Modelo Integral de

Determinantes Sociales en salud, propuesto recientemente por la OMS (2008).

A partir de este contexto, se propone un marco de análisis que incorpora elementos teóricos

del Modelo de Análisis del SAPS; específicamente una concepción mixta de estructura social y

la noción de clase social como eje de desigualdad para estudiar las desigualdades en salud y se

incorporan elementos provenientes de la epidemiología crítica (Breilh 2004) como son: los

procesos protectores y destructivos para la salud, los modos de vida y los procesos críticos de

exposición.

Para explicar ¿Cómo la clase social se relaciona con las desigualdades en salud? La

aproximación que se propone parte del siguiente supuesto “los modos de vida de las clases

sociales, que incluye tanto las condiciones materiales como los estilos de vida, se caracterizan

por la presencia de distintos procesos de exposición (eventual, crónica o regular, permanente

o inherente al modo de vida) que condicionan las oportunidades de las personas de alcanzar

su máximo potencial de salud.

2.- MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS DE LAS DESIGUALDADES

SOCIALES EN SALUD

A partir de la publicación en Inglaterra del Informe Black (Townsend et al. 1982) -considerado

como el punto de partida del estudio moderno de las desigualdades en salud- la comunidad

científica viene intentando responder a la pregunta de ¿cómo los factores sociales afectan a

la salud? o ¿cómo la diferencia social se constituye en enfermedad? La conclusión más

importante de este Informe -que las desigualdades en la salud entre las clases sociales eran

evidentes y se habían incrementado durante todo el siglo XX- generó gran impacto político en

Inglaterra y en la comunidad científica y supuso un gran estímulo para el debate de las

desigualdades sociales en salud desde diferentes disciplinas como la epidemiología, la

sociología, la economía, la estadística y la demografía. Como posibles explicaciones a tales

desigualdades, el Informe planteaba las siguientes: los errores derivados de los indicadores o

medidas de salud utilizadas, la selección social, las diferencias en los estilos de vida y la

estructura social y económica, dándole a esta última la mayor importancia explicativa.

El cuestionamiento sobre los determinantes de la salud de las poblaciones, dicho de otro

modo ¿por qué alguna gente está sana y otra no? es una interrogante que ha intentado ser

respondida no sólo desde la epidemiología, sino desde distintas disciplinas como la sociología,

la economía, la psicología, la ciencia política, la historia, etc. (Barer et al. 1996) Superando

esta perspectiva disciplinar se han desarrollado diversos esfuerzos o modelos teóricos que

proponen énfasis en distintos factores explicativos, tales como: la selección social, los factores

materiales o estructurales, los factores psicosociales, los hábitos o conductas relacionadas con

la salud, los servicios sanitarios y algunos modelos explicativos de carácter más integral. A

continuación se revisan brevemente algunos de ellos. (Bacigalupe y Martín 2007)(Bustos,

2009)

La selección social: la salud como determinante de la movilidad social

La idea central de este modelo, plantea que la salud determina la posición socioeconómica de

las personas, esto quiere decir, que las personas con mala salud tenderán a estar en las

posiciones menos favorecidas de la jerarquía social, mientras que las personas más sanas

estarán en las posiciones más altas.

Esta movilidad social puede ser intergeneracional por un lado y puede ser directa (el estado

de salud actual es responsable de la posición socioeconómica actual) o bien indirecta

(determinados factores operantes durante la infancia que son influyentes en la salud,

determinan la salud y la movilidad en la vida adulta.)

A pesar de que existen investigaciones que respaldan este modelo (estudios que han

demostrado la asociación de la movilidad social con ciertas enfermedades crónicas y con la

discapacidad permanente) también existen resultados que afirman lo contrario y otros

resultados contradictorios. Por tanto, podemos afirmar que la evidencia empírica no es

concluyente, razón por la cual se ha ido desestimando la tesis de la selección social como

explicación de las desigualdades en salud.

Hábitos y conductas relacionadas con la salud

Este modelo busca explicar la existencia de desigualdades en salud por la presencia de hábitos

y conductas no saludables, tales como el consumo de tabaco, consumo de alcohol, falta de

actividad física y dieta inadecuada. Estos hábitos y conductas no saludables, que constituyen

factores de riesgo para determinadas enfermedades son más frecuentes en los niveles más

bajos de la escala social. Sin embargo, esta explicación se ha ido desestimando puesto que la

evidencia empírica demuestra que la asociación entre la clase social y el estado de salud se

mantiene incluso luego de controlar estos factores, esto quiere decir, que la clase social podría

estar explicando de mejor forma la presencia de determinados hábitos o conductas no

saludables y por tanto, que la elección de conductas relacionadas con la salud no son

simplemente producto de la elección individual de las personas, sino que ésta libertad de

elección, está relacionada con los condicionamientos de la estructura social.

Servicios sanitarios como determinante de la salud

La idea central de esta perspectiva es que gran parte de las desigualdades en salud se pueden

explicar por el acceso a los servicios sanitarios. La evidencia empírica da cuenta que las clases

sociales menos favorecidas tienen un menor acceso a servicios preventivos, a la atención

especializada y a los servicios curativos de calidad.

Factores materiales o estructurales

Como su nombre lo indica este modelo, pone énfasis en la influencia de los factores

materiales o estructurales, es decir, en el ambiente social, las condiciones de vida y de trabajo,

en el estado de salud que pueden alcanzar las personas. De esta manera se plantea que en la

medida en que los grupos sociales más bajos están expuestos a ambientes menos saludables,

esto condiciona el estado de salud que pueden alcanzar. En este sentido existe una amplia

evidencia empírica a nivel internacional que relaciona diversas medidas del status social con

resultados en salud.

Este modelo interpela también al rol del Estado en cuanto a la extensión (universalidad versus

focalización) y calidad de los servicios de salud y de los servicios sociales en general.

Factores psicosociales

Este modelo surge intentando explicar las desigualdades sociales en países desarrollados,

donde los factores materiales o las condiciones de pobreza o deprivación, no permiten explicar

el gradiente de desigualdades sociales. Así se plantea que más allá de los ingresos individuales

absolutos o del nivel absoluto de pobreza o riqueza, el estado de salud de las personas

depende de la posición relativa en la escala social y por tanto, de su auto percepción en

relación a la distancia entre sus ingresos y los ingresos medios del conjunto de la población.

De esta forma se sugiere que entre las desigualdades de renta y los efectos en la salud,

existirán mecanismos intermedios que permitirían explicar cómo esas desigualdades de renta

operan en las desigualdades en salud. Como mecanismos intermedios se plantean

básicamente el estrés social, el apoyo social y el capital social. Existen numerosos estudios

(fundamentalmente en Europa y Estados Unidos) que han relacionado el estrés social y el

apoyo social con indicadores de mortalidad y morbilidad (Wilkinson y Marmot 2006).

Por otro lado, el capital social, se ha relacionado con la morbilidad, la auto percepción de

salud y el consumo de fármacos. Estas dimensiones, en especial el capital social, han recibido

críticas importantes.

Debate factores psicosociales v/s factores materiales

En el campo de investigación sobre desigualdades en salud, desde hace algunos años existe

un debate teórico relevante sobre cuáles son los factores que tienen una mayor capacidad

explicativa en la comprensión de las desigualdades en salud. En especial desde la

epidemiología social, a partir de investigaciones empíricas se proponen diversas explicaciones

para entender cómo surgen y cómo se reproducen las desigualdades en la salud en distintos

grupos de población.

Como ejemplo de este debate en la epidemiología social destacan las investigaciones de

Marmot y Wilkinson (Marmot y Wilkinson 2001) en la propuesta de los factores psicosociales y

la de Lynch (Lynch et al. 2000) en la defensa de los llamados factores neo-materiales.

En términos muy simples, la propuesta de los factores psicosociales plantea que para explicar

la relación existente entre la desigualdad de ingresos y la mortalidad, existirían algunos

mecanismos intermedios como el bienestar psicosocial. En esta lógica, las condiciones

económicas y sociales afectan a la salud a través de los efectos psicológicos producidos por los

significados emocionales y sociales que se otorgan a las condiciones materiales. Para defender

este argumento Marmot y Wilkinson plantean que la tesis de las condiciones materiales no

permite explicar las desigualdades en salud en los países ricos, donde el bienestar está más

relacionado con el ingreso relativo que con el ingreso absoluto. De esta forma el control o

poder social, la desigualdad, la autonomía y la calidad de relaciones sociales tienen impacto en

el bienestar psicosocial y podrían explicar los resultados en la salud poblacional en los países

ricos.

Desde nuestra perspectiva, existe claridad que más allá de la relación entre pobreza y salud, el

desafío es centrarse en explicar la relación entre la desigualdad social y la salud, de manera de

buscar explicaciones que permitan entender el gradiente de desigualdades presentes en todos

los países incluyendo los de mayor nivel de bienestar. Adherimos a la defensa de la tesis neo-

material, que según la propuesta de Lunch se basa en que la desigualdad de ingreso está

generalmente asociada con diferencias en salud. De esta forma la desigualdad de ingreso se

asocia con diferencias en las condiciones de vida individual y poblacional y puede influir de

manera negativa en la salud. Desde esta postura se cuestiona la interpretación psicosocial de

desigualdades de salud, en términos de percepciones de desventaja relativa y las

consecuencias psicológicas de desigualdad, argumentando que presenta serios problemas

conceptuales y empíricos. Puesto que para estudiar la relación entre la desigualdad de ingreso

y la salud, es necesario comenzar con las causas estructurales que generan tales desigualdades

y no solamente quedarse con las percepciones sobre dicha desigualdad.

Lo anterior cobra especial importancia cuando llevamos la discusión al campo de las políticas

públicas para reducir las desigualdades en salud. Si nos quedamos en la explicación de los

factores psico-sociales las intervenciones se centran más bien en el nivel individual y generan

una fuerte culpabilización de la víctima. Mientras que los factores neo-materiales permiten

pensar y diseñar políticas que busquen una distribución más equitativa de recursos públicos y

privados.

Avanzando hacia modelos integrales

Dentro de los modelos más amplios, esto es, modelos que intentan incorporar los distintos

factores que se han revisado se destacan cuatro: el Modelo de Dahlgren y Whitehead de

producción de inequidades en salud (Dahlgren G et al. 1991), el modelo de Modelo de

Diderichsen, Evans y Whitehead sobre estratificación social y producción de enfermedades

(Diderichsen et al. 2001) el Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson, que forma parte del

informe elaborado por Acheson para relacionar las desigualdades en salud como resultado de

la exposición diferencial al riesgo a lo largo de la vida (Acheson D 1998) y finalmente el Modelo

propuesto por la OMS que sintetiza algunos de los esfuerzos anteriores y que pretende ser un

modelo integral . A continuación se describe brevemente cada uno de ellos.

1.- Modelo de Dahlgren y Whitehead de producción de inequidades en salud

Este modelo ha tenido una amplia utilización en el estudio de las desigualdades en salud.

Plantea que las desigualdades en salud son producto de la interacción entre distintos niveles

de condiciones causales que van desde el individuo hasta las comunidades, así los

determinantes de la salud se presentarían en 5 estratos o niveles, Ver Figura Nº 1.

Figura Nº 1: Modelo de producción de inequidades

Fuente: Dalhgren y Whitehead, 1991

a).- El primero de ellos es el nivel individual, donde se encuentran las personas destacando la

importancia de factores individuales como la edad, el sexo y los factores hereditarios, que

condicionan el potencial de salud y que no son modificables.

b).- En el segundo nivel, están los factores relacionados con los estilos de vida, es decir, hábitos

y conductas relacionadas con la salud, tales como alimentación, actividad física, consumo

tabaco y drogas.

c).- En el tercer nivel, se reflejan las influencias sociales y comunitarias, a través de la presencia

o no de apoyo social y de la influencia social sobre la adopción de determinadas conductas que

afectan a la salud.

d).- En el cuarto nivel, se encuentran las condiciones de vida y trabajo, que incluyen factores

relacionados con el acceso a alimentos, acceso al empleo y a servicios tales como educación,

vivienda, agua potable y saneamiento.

e).- En el último nivel, se encuentran las condiciones económicas, culturales y ambientales

generales de la sociedad; que permean los demás niveles.

2.- Modelo de Diderichsen, Evans y Whitehead sobre estratificación social y producción de

enfermedades

Este modelo plantea que la estructura social de una sociedad crea una determinada gradiente

de estratificación social y asigna distintas posiciones sociales, que determinan las

oportunidades de salud de pueden alcanzarlas las personas.

Según este modelo cada sociedad cuenta con unos determinados mecanismos y procesos de

generación y distribución del poder y la riqueza; que a su vez generan una exposición

diferencial a condiciones más o menos perjudiciales para la salud, que va generando una

vulnerabilidad diferencial en la población. Esta exposición y vulnerabilidad diferencial en la

población se acumula en el curso de la vida y a la vez establece mecanismos de selección. Así

las consecuencias sociales son también diferenciales, es decir, la repercusión de los eventos

de salud en las personas y grupos se relacionan con su posición social. Ver Figura Nº2

Figura Nº 2: Modelo de producción de inequidades

Fuente: Diderichsen et al. 2001

3.- Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson de producción de inequidades a lo largo de la

vida.

La tesis central de este modelo que incorpora una perspectiva longitudinal, afirma que las

desigualdades en salud se deben al efecto acumulativo de diversas desventajas económicas y

sociales durante el curso de la vida, así este modelo que forma parte del Informe elaborado

por Acheson en el Reino Unido en 1998 para explicar cómo las desigualdades en salud son el

resultado de la exposición diferencial al riesgo a lo largo de toda la vida de las personas.

Según este modelo la estructura social se relaciona con la salud y la enfermedad, a través de

vías materiales, psicosociales y conductuales; además de destacar la influencia de los factores

genéticos, las características de la niñez, y los factores culturales.

Dentro de este modelo destaca la llamada Hipótesis de Barker, que surge de las

investigaciones realizadas por David Barker en 1997, también en el Reino Unido que lo llevan a

argumentar que las desigualdades en salud del presente deben explicarse en base a las

condiciones sociales existentes una ó incluso dos décadas anteriores, que habrían afectado a la

salud de la madre y ésta a su vez al feto, con la consiguiente probabilidad de morbilidad y

muerte prematura en la edad adulta.

4.- Modelo de determinantes sociales de la OMS

La OMS propone un Modelo que sintetiza algunos de los esfuerzos anteriores y que pretende

ser un modelo integral. En términos muy simples el modelo identifica 2 tipos de

determinantes: determinantes estructurales y determinantes intermedios; y que además se

distingue por la incorporación explícita del sistema sanitario, relevando el efecto que el

sistema sanitario en interacción con los otros determinantes puede generar para modificar,

atenuar y/o ampliar el efecto de los otros determinantes.

Como determinantes estructurales se cuentan el contexto social, político y económico (entre

los que se encuentran el contexto social, político y económico, además de la posición social

que ocupan los individuos en la estructura social (que a su vez está condicionada por la clase,

género, etnia y por las oportunidades en términos de educación, ocupación e ingresos). Estos

determinantes estructurales actuarían en el efecto en salud, a través de los determinantes

intermedios, que corresponden a las circunstancias materiales, los factores biológicos, los

estilos de vida y los factores psicosociales, además del propio sistema sanitario. Es decir, este

modelo recoge el debate anterior sobre los factores psicosociales v/s factores materiales. Ver

Figura Nº 3

Figura Nº 3: Modelo Integral de Determinantes Sociales OMS

Fuente: Comisión de determinantes sociales de la salud, OMS, 2008

Este marco estratégico e integral que propone el modelo de la OMS para la acción sobre los

determinantes sociales de la salud, adopta el concepto de posición social como concepto

central para entender cómo operan los mecanismos de la inequidad en salud en la generación

y reproducción del poder, la riqueza y los riesgos. La estratificación social genera una

exposición desigual a las condiciones y riesgos de enfermar y provoca una vulnerabilidad

diferencial. El grado de cohesión social tiene influencia tanto en los factores estructurales

como en los intermediarios.

El enfoque de los determinantes en salud y el Modelo propuesto por la OMS han tenido un

nuevo impulso a partir del trabajo de la Comisión de los Determinantes Sociales en Salud (en

adelante CDSS). La CDSS fue creada en Marzo del año 2005 por el Dr. Lee Jong-Wook (en ese

entonces Director General de la OMS) teniendo como misión reunir antecedentes y

evidencias sobre las causas sociales y ambientales de las desigualdades en salud y sobre la

posibles medidas para reducirlas. Tras 3 años de trabajo, la comisión liderada por el profesor

Michael Marmot, emitió en agosto de 2008 su Informe titulado “Subsanar las desigualdades en

salud en una generación. Alcanzar la equidad actuando sobre los determinantes sociales en

salud”, realizando un llamado a tomar las medidas necesarias para concretar la aspiración de

alcanzar la equidad sanitaria en una generación.

La visión global de la Comisión sobre los Determinantes Sociales en Salud se sintetiza en la

siguiente afirmación “la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los

países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una

distribución desigual a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los

servicios y por consiguientes injusticias que afectan a la población de forma inmediata y visible

(acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo

libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prospera.

Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud, no es en ningún caso un

fenómeno natural, sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas

sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los

determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los

determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades

sanitarias entre los países y dentro de cada país.”(OMS 2008) .

Tras la publicación del Informe final y sus recomendaciones, la CDSS ha recibido importantes

críticas desde diversos sectores de la comunidad científica, por un lado, lo catalogan como

excesivamente ideologizado (representantes de perspectiva salud pública y epidemiología más

tradicional) y por otro lado, los representantes de la corriente de la Medicina-Social,

específicamente actores representantes de la sociedad civil como la Asociación

Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) lo han considerado insuficiente para la

comprensión del origen de la desigualdad social y débil en cuanto a sus propuestas de acción

política (Representantes de la Sociedad Civil 2007)(López O, Escudero JC, Carmona L 2008) .

3.- MARCO DE ANALISIS PROPUESTO

La investigación que da origen a este trabajo, construye un nuevo marco de análisis para

abordar el estudio de la relación entre la clase social y las desigualdades en salud, a partir de

3 debates teóricos en distintos niveles.

Como punto de partida, para el estudio de la relación entre la estructura social y la salud, se

adopta el Enfoque de los Determinantes Sociales en Salud. Los determinantes en salud, se

definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o “las

características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar” (Tarlov 1996). Incluyen tanto

las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las

cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud. (Krieger

2001). De esta forma a partir de la revisión de los diversos factores y modelos explicativos de

carácter más integral (Bacigalupe y Martín 2007) revisados en el apartado anterior y

específicamente del Modelo de la OMS, que permite explicar que los miembros de los grupos

socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más

altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con

mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia

comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados; se afirma

que esto no es una opción individual, sino que está moderado por su inserción en la jerarquía

social. Si bien, este modelo ofrece una interpretación más amplia que los anteriores; desde

una perspectiva sociológica, el desarrollo de los determinantes estructurales es demasiado

general y carece de una concepción explícita de la estructura social.

Por lo anterior, dando paso a un segundo debate teórico, se incorporan algunos de los

elementos para analizar la relación entre la estructura social y la desigualdad según la

propuesta del Modelo del SAPS (Adelantado, Noguera y Rambla 2000). El primero de ellos, es

la concepción “mixta de estructura social” que escapa del debate tradicional clase social versus

estratificación, o dicho de otro modo, desde la teoría del conflicto versus el funcionalismo;

permitiendo un análisis multidimensional de la estructura de desigualdades sociales. Donde la

estructura social es entendida como “la configuración de instituciones, reglas y recursos que

atribuye condiciones de vida desiguales a las personas en un momento y un lugar

determinado”. El segundo elemento es la noción de clase social como el eje de desigualdad

social para estudiar las desigualdades en salud. Desde la propuesta del SAPS (Adelantado,

Noguera y Rambla 2000) la estructura social es un sistema de posiciones jerarquizado, no sólo

en función de la división de clases, sino en función de muchos ejes que dividen a la población

económica, política y culturalmente; en términos de dominación y desigualdad relativa entre

los grupos.

En el marco del debate vigente en el estudio de la clase social, el llamado debate Neo marxista

v/s Neoweberiano.(Val Burris 1987; Val Burris 1993; Wright 1995) la noción teórica de clase

social que se utiliza en esta investigación, se basa en la comprensión de clase social desde una

perspectiva neo marxista, adoptando el esquema teórico de Wright (Wright 1985) con las

adaptaciones realizadas por Portes para el contexto de América Latina (Portes y Hoffman

2003). El planteamiento de Wright postula que la forma dominante de explotación en la

sociedad capitalista es la basada en la propiedad privada de los medios de producción, pero

hay también formas subsidiarias de explotación derivadas de la distribución desigual de otros

bienes productivos. A partir de la teoría de la explotación de Roemer, plantea que en la

existencia de cuatro tipos de bienes: fuerza de trabajo, bienes de capital, bienes de

organización (posición jerárquica en la empresa) y bienes de cualificación (credenciales

educativas) y a partir de su propiedad o control desigual surgen los diferentes tipos de

explotación.

Finalmente en el nivel teórico-metodológico del estudio de la salud colectiva, nos encontramos

con el debate de la epidemiología clásica v/s epidemiología crítica, donde adoptamos la

propuesta de la epidemiología crítica desarrollada por Breilh (Breilh 2004). Para efectos de la

investigación esta perspectiva interesa especialmente en dos sentidos: el primero de ellos

tiene que ver con el aporte conceptual de las nociones de: procesos generativos (que pueden

ser destructivos o protectores para la salud), de modos de vida (que incluye condiciones

materiales y los estilos de vida) y la noción de procesos críticos de exposición. Y por lado,

desde la perspectiva de la acción ante las desigualdades, porque permite inscribir el propósito

final de la investigación, en la búsqueda de información para una acción transformadora más

allá de la acción funcionalista que busca mantener el status quo.

De esta forma, la investigación que da origen a este trabajo se centra en el estudio de los

modos de vida de la clase trabajadora y su relación con la salud. Se busca responder -a través

de un diseño metodológico cualitativo, de tipo descriptivo-explicativo, con un enfoque

fenomenológico- a la siguiente pregunta ¿cómo se relacionan los modos de vida de la clase

trabajadora en Chile con los procesos protectores y destructivos para la salud desde la

perspectiva de los propios individuos?. Dicho de otra forma, interesa explorar la relación entre

los modos de vida de la clase trabajadora y las oportunidades de los individuos de tener una

vida prolongada y sana.

La Hipótesis que se propone afirma que “los modos de vida de la clase trabajadora en Chile, en

especial de la clase trabajadora informal, se caracterizan por la presencia de procesos de

exposición permanentes -que no son contingentes, sino que actúan de manera continuada y

se caracterizan por una escasa o nula libertad de elección de parte de los individuos- que

dificultan la adopción de estilos de vida saludables y que generan procesos destructivos para

la salud”.

El supuesto que subyace a esta hipótesis es que la acción social individual está condicionada

por la estructura social. Se adopta una concepción mixta de estructura social1, que la entiende

como “la configuración de instituciones, reglas y recursos que atribuye condiciones de vida

desiguales a las personas en un momento y un lugar determinado”(Adelantado 2000). De esta

forma la estructura social es comprendida como un sistema de posiciones jerarquizado, en

función de diversos ejes que dividen a la población económica, política y culturalmente, en

términos de dominación y desigualdad relativa entre grupos. El presente estudio se centra en

uno de los ejes de desigualdad, específicamente en la clase social.

Al adoptar esta hipótesis, se asume que la pertenencia a la clase trabajadora, que implica una

determinada posición en la estructura social y unas determinadas condiciones de vida, limitan

las decisiones de los individuos en cuanto a la elección de sus estilos de vida y de sus prácticas

de salud, generando procesos destructivos para la salud.

Como se ha planteado, la noción de Modos de Vida que se utiliza es la propuesta por Cristina

Possas (Possas 1989) y retomada por Almeida-Filho (Almeida-Filho 2000) que entiende que los

modos de vida son una amplia y fundamental instancia determinante de los procesos de salud-

1 Noción propuesta por el SAPS (Seminario de Análisis Políticas Sociales) como una propuesta para

favorecer un análisis multidimensional de la estructura de desigualdades social y de esta forma, superar

el tradicional debate entre clase v/s estratificación ó teoría del conflicto v/s funcionalismo.

enfermedad, mediada por dos dimensiones intervinientes: estilos de vida y condiciones de

vida. Los estilos de vida se refieren a las formas social y culturalmente determinadas de vivir,

que se expresan en conductas, tales como la práctica del deporte, dieta, hábitos, descanso,

consumo de tabaco y alcohol; mientras que las condiciones de vida, son aquellas condiciones

materiales necesarias para la subsistencia, la nutrición, vivienda, saneamiento y a las

condiciones ambientales, que son dadas esencialmente por la capacidad de consumo social.

A nuestro juicio, la noción de “modos de vida” es útil y pertinente para aproximarnos al

estudio de la relación entre clase social y salud. Al menos por las siguientes cuatro razones:

1.- En primer término, la noción de modos de vida, es coherente teóricamente con una

perspectiva neo-marxista de las clases sociales. En efecto, en palabras de Almeida “el

concepto de modo de vida, se articula orgánicamente a la estructura inacabada de la Teoría

social marxista, habiendo sido desde el inicio utilizado (pero no suficientemente elaborado)

para interpretar las prácticas sociales cotidianas”.

De esta forma, la noción de modos de vida se constituye en un concepto analítico que nos

permite aproximarnos al estudio de las desigualdades de clase y en último término al estudio

de la Estructura Social.

2.- La segunda ventaja que pensamos puede ofrecer la utilización de la noción de modos de

vida para el estudio de la relación entre la clase social y la salud; es que al estar constituida

por dos dimensiones, es decir, al integrar las nociones de estilos de vida y condiciones

materiales; favorece la complejidad del análisis de la realidad social y permite vincular la

dimensión individual de la salud con la dimensión colectiva.

Por una parte, la noción de modos de vida adoptada, permite superar la tradicional oposición

entre el una perspectiva “objetivista” versus una perspectiva “subjetivista”, coincidente con el

tradicional debate sociológico de la estructura social v/s la acción individual. Como se sabe,

esta oposición ha sido considerada infértil para aproximarse a la realidad social (Baert 2001) ya

que cada una de las perspectivas, al prescindir de un aspecto vital de la realidad social,

distorsiona inevitablemente su complejidad. Las objetivistas, porque al reducir al sujeto a mero

soporte de la estructura, no pueden explicar el hecho de que sujetos en posiciones idénticas

produzcan prácticas distintas. Las subjetivistas, porque no pueden dar cuenta de las

regularidades sociales -regularidades que se producen al margen de la voluntad y la

consciencia de los individuos-, explicando las acciones sociales como agregación de las

acciones individuales.

La noción de modos de vida, nos permite aproximarnos a lo que se ha llamado una

epidemiología de las clases sociales, según plantea Almeida (Almeida-Filho 2000) la noción de

modo de vida es propuesta como una construcción teórica de base, que no implica solo

conductas individuales ante la salud, sino que incluye dimensiones sociohistóricas, englobando

la dinámica de las clases sociales y las relaciones sociales de producción, siempre considerando

los aspectos simbólicos de la vida cotidiana en sociedad.

Se cree que la adopción de la noción de modos de vida, ofrece una perspectiva de mayor

complejidad en el análisis, que si nos limitáramos únicamente al estudio de las condiciones de

vida o a los estilos de vida.

3.- Una tercera ventaja, relacionada con la anterior, es que la adopción de la noción de modos

de vida, permite vincular la dimensión individual de la salud con la dimensión colectiva y

superar las limitaciones que ha tenido el estudio de los estilos de vida.

Al estudiar los modos de vida de la clase trabajadora buscamos comprender o identificar las

prácticas de salud características de un grupo social específico en un contexto determinado, en

este caso característica de una clase social.

Durante mucho tiempo, desde la epidemiología social y la salud pública se viene intentando

explicar las desigualdades en salud a través del concepto de estilos de vida. Teniendo como

correlato de este discurso una acción promovido desde el Sector Sanitario conocido como la

Estrategia de Promoción de la Salud, a partir de la cual a nuestro juicio, se ha hecho un uso

restringido y poco crítico de la noción de los estilos de vida.

Uno de los principales efectos negativos de la utilización de la noción de los estilos de vida

para explicar las desigualdades de salud entre diversos grupos sociales, es que la explicación se

limita a la elección y responsabilidad individual; lo que genera un efecto “culpabilizador de las

víctimas” en tanto se entiende que los individuos son los responsables de la elección de

conductas dañinas y perjudiciales para la salud como por ejemplo del consumo de tabaco y

drogas o determinados hábitos alimenticios, sin cuestionar la libertad de elección de los

individuos.

Tal como se ha venido planteando, la presente investigación adhiere a una perspectiva más

acorde a un enfoque Colectivo de la Salud, acorde con el Enfoque de Determinantes Sociales

de la Salud, relevando cómo las decisiones individuales están condicionadas por las

condiciones de vida y finalmente por la estructura social.

Si bien es cierto, a nivel teórico la Estrategia de Promoción de la Salud impulsada por la OMS,

reconoce la necesidad de una mirada integral e intersectorial y recomienda entre otras cosas,

favorecer la intersectorialidad, hacer fácil lo saludable, buscar cambios en los factores

estructurales, etc. En la práctica, la acción de los Sistemas Sanitarios se ha concentrado o

limitado en acciones preventivas y promocionales que han sido tradicionalmente competencia

del sector sanitario; validando un discurso “individualista de la salud” dónde el énfasis en

cuanto al cuidado y mantención de la salud se deposita en las decisiones individuales sin

cuestionar las condiciones estructurales y alejándose de la responsabilidad colectiva del

cuidado de la salud.

De esta forma, la Promoción de los Estilos de Vida Saludables, desde la mirada de la

Epidemiología Crítica, puede ser entendida como una estrategia de la política sanitaria de

carácter funcionalista, es decir, que favorece el status quo y no pretende cambios profundos

de la situación. Como diría Nancy Krieger se centra en las consecuencias y no en las causas

estructurales de las desigualdades en salud.

4.- Una cuarta ventaja de carácter metodológico, que constituye un desafío y una ventaja es

que el estudio de los modos de vida, requiere de un abordaje cualitativo. En este sentido

ofrece una aproximación distinta a los tradicionales esfuerzos realizados desde la

epidemiología social y de la sociología de la salud, en cuanto a aproximarse al estudio de la

clase social, desde una perspectiva exclusivamente cuantitativa y a través de variables

indirectas tales como ingresos y/o nivel educativo.

Finalmente, se propone recuperar la noción de factores críticos de exposición, porque permite

relevar el debate entre la constricción de la estructura social y la acción individual, aplicado al

campo de la salud; en tanto que, da cuenta de que determinadas clases sociales desarrollan

unos determinados modos de vida, que se caracterizan por incluir la imposición a ciertas

condiciones que perjudican la salud de manera directa o indirecta. De manera directa por

ejemplo causando enfermedades y muerte, o de manera indirecta condicionando la libertad

de elección de los individuos, es decir, limitando las posibilidades de elegir estilos de vida

saludables.

Esta noción de procesos críticos de exposición, proviene de la llamada Epidemiología Crítica,

liderada por Breilh y básicamente plantea una distinción entre 3 tipos de exposición: 1.-

Exposición eventual, contacto ocasional (no ligados al estilo de vida) 2.- Exposición crónica,

contacto regular, cotidiano (patrones estables) y 3.-Exposición permanente o inherente al

modo de vida, para su determinación se requiere utilizar el criterio del grado de libertad de las

personas en su elección (actuación continua, proceso destructivo, casi imposición)

Como se ha dicho la Hipótesis que se propone se basa en reconocer la presencia de procesos

de exposición permanentes en los modos de vida de la clase trabajadora.

4.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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