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ESTRÉS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS Y/O ESQUIZOFRENIA
Trabajo de Grado Análisis Sistemático de Literatura
Estudiantes: Ingrid Johanna Mendoza Rincón Andrea Carolina Guerrero Gil Maricela Castellanos Becerra
Asesora: Erika Yohanna Bedoya Cardona
Universidad Cooperativa de Colombia Facultad de Psicología Programa de Psicología
Bucaramanga – Colombia 2015
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Contenido Resumen
Introducción
1 Marco Conceptual 7
1.1 Esquizofrenia 7
1.2 Estrés 18
2 Marco Teórico 20
2.1 Estrés agudo y crónico en esquizofrenia 20
2.2 Modelo de Regulación emocional 22
2.3 Relaciones entre Inteligencia Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante el
Estrés 23
2.3.1 Diferencias de género en respuestas emocionales ante el estrés 26
3 Antecedentes o Estado del Arte 28
4 Justificación 34
5 Objetivos 37
5.1 Objetivo General 37
5.2 Objetivos Específicos 37
6 Formulación del Problema 38
6.1 Pregunta de Investigación 38
6.2 Hipótesis 38
6.3 Método 38
7 Desarrollo y discusión 42
7.1 Eventos psicosociales y ambientales que intervienen en la respuesta de
estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia 42
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8 Factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan la respuesta de
estrés en pacientes con diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia 53
9 Factores protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico
de Psicosis Y/O Esquizofrenia 63
10 Conclusiones 74
11 Referencias 79
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Resumen
La presente investigación es un análisis sistemático de literatura cuyo propósito
es describir teóricamente eventos psicosociales y ambientales, factores de riesgo y de
protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en personas con
diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.
El análisis de literatura permitió identificar los eventos psicosociales y
ambientales que generan respuestas de estrés, los factores de riesgo psicológicos o
conductuales que influyen en la respuesta de estrés y los posibles factores protectores
ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.
Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura
seleccionada, se procedió a la redacción del informe final siguiendo la estructura:
Título, resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes,
planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),
metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.
Palabras Clave: Psicosis, esquizofrenia, respuesta de estrés, vulnerabilidad al
estrés, factores de riesgo, factores protectores.
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Introducción
Según estudios que han encontrado que existe relación entre el estrés diario
como factor de riesgo para el inicio de la enfermedad y una vez que esta se ha
presentado, para el aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de
psicosis y/o esquizofrenia, suponiendo que dicha relación sea predictiva debido a que la
ocurrencia repetitiva a lo largo del tiempo de alta percepción de estrés y la incapacidad
para afrontarlo de manera adecuada, generan en los pacientes una vulnerabilidad
aumentando la propensión a recaídas.
Partiendo de la literatura existente sobre dicha relación, la presente investigación
partió de la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los eventos ambientales y psicosociales,
factores de riesgo y protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en
pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia?
Para responder a dicha pregunta se realizó un análisis sistemático de literatura
cuyo propósito fue describir teóricamente los eventos ambientales y psicosociales,
factores de riesgo y protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en
personas con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia. Para el análisis sistemático de la
literatura pertinente, cada una de las estudiantes se encargó de profundizar la búsqueda
y análisis de textos para el desarrollo de uno de los tres objetivos específicos del
estudio. Una vez conseguida esta información se realizó en conjunto el desarrollo de la
propuesta general para alcanzar el objetivo principal del estudio, responder a la pregunta
de investigación y confirmar o contrastar la hipótesis teórica.
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Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura
seleccionada, se procedió a la redacción del informe final siguiendo la estructura:
Título, resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes,
planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),
metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.
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1 Marco Conceptual
Para la mayor comprensión de este marco conceptual se relacionan a
continuación los significados de la terminología mas usada en el presente documento,
con sus respectivas clasificaciones conceptuales referentes ala esquizofrenia.
1.1 Esquizofrenia
La esquizofrenia es conocida como un trastorno mental que se encuentra dentro
del grupo de los llamados trastornos psicóticos. Esta perturbación se caracteriza por que
las personas afectadas pueden mostrar una grave distorsión en el pensamiento, la
percepción y las emociones, se manifiesta a través de comportamientos como pérdida de
contacto con la realidad y experimentan alucinaciones (fenómeno en el que las personas
escuchan y/o sienten cosas que los otros no escuchan ni sienten) (Organización
Panamericana de la Salud, OPS, 1995). Las personas que padecen esquizofrenia
también manifiestan otros síntomas, como los delirios, en que se tienen ideas extrañas
que no se ajustan a la realidad o al consenso social. Además, sus emociones se ven
afectadas con pérdida de hábitos e interés, aislamiento social, depresión y/o irritabilidad.
Otra definición de la Esquizofrenia es la aprobada por la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10, OPS, 1995) la cual considera la esquizofrenia como un
trastorno caracterizado por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las
emociones, y aunque los individuos conservan su conciencia y su capacidad intelectual,
al inicio de la enfermedad, cuando ésta avanza, se puede generar pérdida de las mismas
(OPS,1995). Esta enfermedad se identifica por el compromiso de las funciones que le
permiten a una persona normal gozar de individualidad, dominio y por la tendencia de
los pacientes a creer que sus pensamientos y actos son conocidos por los demás, lo que
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puede generar ideas delirantes conspirativas que influyen y condicionan los actos y el
pensamiento de los pacientes (American PsychiatryAssociation, APA, 2000).
Las formas como se manifiesta la esquizofrenia, se distinguen por que
aparece frecuentemente en forma de brotes, que son sufridos por los pacientes
durante determinados períodos y que son diagnosticados teniendo en cuenta
diferentes criterios. Al respecto es importante presentar los criterios DSM- IV
(APA, 2000) y CIE-10 (OPS, 1995), para su diagnóstico.
Dimensiones de la Esquizofrenia
En este apartado se diferencian las dimensiones de esquizofrenia positiva,
negativa y desorganizada. Según van Os, Kenis, &Rutten (2010) las dimensiones que
caracterizan el fenotipo psicótico son la desintegración afectiva, generando en el
individuo depresión, manía, ansiedad, psicosis (delirios y alucinaciones), síntomas
negativos (deterioro motivacional) y alteraciones cognitivas.
Hay que resaltar que según las investigaciones, existen en el campo de la
esquizofrenia 2 dimensiones frecuentes, denominadas como positiva (Andreasen,
Nopoulos, Schultz, & Miller,1994; Cicero & Kerns, 2010; Kwapil, Barrantes-Vidal, &
Silvia, 2008) y la negativa (Andreasen, 1982; Blanchard & Cohen, 2006; Kwapil et al.,
2008); y tambien existen pero en menor grado, la dimension conocida como
“desorganización conductual” (Bilder, Mukherjee, Rieder, & Pandurangi, 1985; Liddle,
1987).
Las carácteristicas de la dimensión positiva como las creencias extrañas,
experiencias perceptivas inusuales, ideas de referencia y pensamiento mágico, y que
desde luego si son extremas pueden aumentar los síntomas denominados alucinación y
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delirios, asociados al afecto negativo y desregulación emocional (Barrantes Vidal, Ros-
Morente, & Kwapil, 2009; Lewandowski et al., 2006). Por otra parte, la dimensión
negativa tiene como una de las características mas importantes el aplanamiento afectivo,
desinteresado por su rol social, también la abulia, la anhedonia, y no menos importantes,
la disminución del funcionamiento cognitivo y alogia (Gross, Silvia, Barrantes-Vidal,
&Kwapil, 2012; Kwapil et al., 2008). De igual forma se define en la investigación a la
dimensión de desorganización como aquellos momentos donde el paciente presenta
conductas excéntricas, pensamientos y habla extraña (Kwapil, RosMorente, Silva, &
Barrantes-Vidal, 2012).
Actualmente hay estudios epidemiológicos y clínicos que acreditan y garantizan
de forma insistente modelos válidos de apoyo de las dimensiones positivas y negativas.
Sin embargo, aunque los defensores de la existencia de una tercera, cuarta o quinta
dimensión afirman que se componen mayoritariamente de síntomas de carácter
cognitivo y emocional-afectivo, resulta necesaria más investigación al respecto
(Vollema & van den Bosch, 1995). El modelo de tres dimensiones (Adrianzen, Vivar &
Macciotta, 1999) establece que estas están presentes desde edades tempranas en los
individuos.
Para el diagnóstico de la esquizofrenia según el DSM se tienen unos criterios
gúias desde que se inició a investigar sobre la enfermedad alrededor de los años 60 – 70,
los cuales se enlistan a continuación.
A.- Síntomas característicos según el DSM-IV (APA, 1995): dos o más de los
siguientes, cada uno de ellos presente durante al menos un mes (o menos si ha sido
tratado con éxito) (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).
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1) Ideas Delusivas.2) Alucinaciones.3) Lenguaje Desorganizado (p.e.
Descarrilamiento Frecuente o Incoherencias).4) Comportamiento Catatónico o
Gravemente Desorganizado.5) Síntomas negativos (p. e. aplanamiento afectivo,
alogia, abulia).
B.- Disfunción social/laboral: una o más áreas de actividad (estudios, trabajo,
relacionesinterpersonales, cuidado de sí mismo) están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno (o fracaso en alcanzar el nivel esperable del
rendimiento interpersonal, académico o laboral si el inicio es en la infancia o
adolescencia) (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).
C.- Duración: Signos continuos durante por lo menos 6 meses que debe
incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y puede agregar
periodos de síntomas prodrómicos o residuales.
D.- Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.
E.- Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El
trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o de
una enfermedad médica (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).
F.- Si hay historia de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico de
esquizofrenia se hará, si las delusiones y alucinaciones persisten por lo menos un
mes (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).
Es de anotar que además del DSM-IV (APA, 1997), también la CIE-10
(OPS, 1995) tiene sus criterios del diagnóstico de la esquizofrenia, pues ellos hacen
un estudio retrospectivo sobre el diagnóstico y se han traido a esta investigación
solo en resumen los carácteres más acentuados que se describen a continuación.
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Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase
prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como
pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e
higiene personal, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y
preocupación, preceden al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso
meses (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).
De acuerdo con los criterios del DSM-IV (APA, 1997) la esquizofrenia puede
subdividirse en cinco tipologías, descritas a continuación:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes.
B. Ninguno de los síntomas siguientes es importante: lenguaje desorganizado,
comportamiento desorganizado, afecto plano o inapropiado o comportamiento
catatónico. (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).
A. Todos los síntomas siguientes son importantes:
1. Lenguaje desorganizado.
2. Comportamiento desorganizado.
3. Afecto plano o inapropiado.
B. No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico (Adrianzen,
Vivar & Macciotta, 1999).
Se caracteriza por ser un tipo de esquizofrenia en el cual el cuadro clínico está
dominado por al menos dos de los síntomas siguientes:
1. Inmovilidad motriz tal como aparece en los estados catalépticos (incluyendo
flexibilidad cérea) o en los estados estuporosos (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).
2. Actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni está determinada por
estímulos externos.
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3. Negativismo extremo (resistencia sin motivo aparente a todas las instrucciones o
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser inmovilizado) o
mutismo.
4. Movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante
posturas inapropiadas o extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas.
5. Ecolalia o ecopraxia (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).
Los síntomas esenciales presentes reúnen los criterios del apartado A para el
diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el
diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.
Tipo de esquizofrenia que debe reunir las siguientes condiciones:
A. Los síntomas del apartado A para el diagnóstico de la esquizofrenia (esto es, los
síntomas de la fase activa) no son persistentes, ni se reúnen criterios para el diagnóstico
de los tipos paranoide, catatónico, desorganizado ni indiferenciado.
B. Hay evidencia de que el trastorno continúa, tal como lo indica la presencia de los
síntomas negativos, o dos o más síntomas referidos en el apartado A para la
esquizofrenia están presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extrañas,
experiencias perceptivas inusuales).
Los criterios DSM-IV (1997), para otros trastornos psicológicos diferentes a la
esquizofrenia son:
1.1.1.1 F20.8 Trastorno esquizofreniforme
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura
al menos 1 mes, pero menos de 6 meses (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin
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esperar a la remisión, se calificará como "provisional") (Adrianzen, Vivar & Macciotta,
1999).
Especificar si:
- Sin características de buen pronóstico
- Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes
ítems:
1. inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del
primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.
2. confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.
3. buena actividad social y laboral premórbida.
4. ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.
1.1.1.2 F25.x Trastorno esquizoafectivo
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún
momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con
síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Adrianzen, Vivar &
Macciotta, 1999).
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo
depresivo.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del
estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de
las fases activa y residual de la enfermedad.
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D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.
1.1.2 Codificación basada en tipo (Korver-Nieberg, Berry, Meijer & Haan, 2014):
.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un
episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores).
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.
1.1.3 F22.0 Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la
vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por
el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si
están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la
actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no
es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas
delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos
delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan en base al tema delirante que predomine):
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Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status
superior, está enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,
identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella)
está siendo perjudicada de alguna forma.
Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores,
pero sin predominio de ningún tema.
1.2 Tipo no especificado
1.2.1 F23.8x Trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. Ej., disperso o incoherente)
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior
a1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos
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fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una
enfermedad médica.
1.2.2 Codificación basada en tipos (Korver-Nieberg et al., 2014):
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas
psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más
acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier
persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan
poco después o no parecen como una respuesta a acontecimientos que serían claramente
estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del
posparto.
1.2.2.1 F24 Trastorno psicótico compartido
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación
estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.
B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la
idea delirante.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico
(p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y
no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a una enfermedad médica (Korver-Nieberget al., 2014).
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1.2.2.2 F06.x Trastorno psicótico debido a:
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de
laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
2 .Estrés
Cano (2009) considera que “la definición del término estrés ha sido muy
controvertida desde el momento en que se importó para la psicología por parte del
fisiólogo canadiense Selye (1956). El estrés ha sido entendido como reacción o
respuesta del individuo (cambios fisiológicos, reacciones emocionales, cambios
conductuales, etc.), como estímulo (capaz de provocar una reacción de estrés) y como
interacción entre las características del estímulo y los recursos del individuo” (p. 1).
Existe por lo tanto una relación entre el estrés y la conducta, el ambiente y factores
psicológicos y psicosociales, que generan un mayor riesgo ante la enfermedad. Para el
autor, la interacción entre las características del estímulo y los recursos del individuo
son lo más relevante, pues “se considera que el estrés se produce como consecuencia de
un desequilibrio entre las demandas del ambiente (estresores internos o externos) y los
recursos disponibles del sujeto” (Cano, 2009, p. 1). Por ello deben considerarse como
factores estresores las variables situacionales como el ámbito laboral, la familia u otras
variables individuales de la persona que se enfrenta al estrés y sus consecuencias.
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Los factores ambientales y psicosociales son por lo tanto estresores internos y
externos que generan un mayor riesgo, pues siguiendo a Cano (2009) “el estrés puede
ser definido como el proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales
que recibe el individuo, a las cuáles debe dar una respuesta adecuada, poniendo en
marcha sus recursos de afrontamiento” (p. 1).
1.2.3 Tipos de estrés:
De acuerdo con la APA (1997), existen diferentes tipos de estrés y cada uno cuenta
con sus propias características, síntomas, duración y enfoques de tratamiento.
1.2.3.1 Estrés agudo:
El estrés agudo es la forma de estrés más común que surge de presiones del pasado
y presiones que surgen de anticipar el futuro, puede presentarse en cualquier persona y
es muy tratable y manejable, pero puede generar en los individuos dolores de cabeza,
tensión psicológica, malestares estomacales, entre otros síntomas.
1.2.3.2 Estrés agudo episódico
El estrés agudo episódico se manifiesta en personas que asumen muchas
responsabilidades, asumen varios roles y se imponen muchas exigencias. Estas
personas, al no poder cumplir con la larga lista de compromisos adquiridos consigo
mismos, con sus familias, con el trabajo, manifiestan síntomas de agitación,
irritabilidad, ansiedad, mal carácter y viven tensionadas en exceso.
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1.2.3.3 Estrés crónico
El estrés crónico surge de condiciones extremas: como la pobreza, conflictos graves
familiares o de matrimonio, la muerte de un ser querido y se manifiesta cuando los
individuos se sienten atrapados en dicho problema sin encontrar salida alguna.
El estrés crónico se interioriza y persiste a lo largo de la vida de los individuos,
hasta el punto que se acostumbran a él, lo aceptan y no lo consideran como un problema
o enfermedad. Este tipo de estrés se manifiesta a través del desgate mental, emocional y
físico de las personas que se hunden en sus problemas, hasta que encuentran como
camino el suicidio o la violencia. Otras personas, tensionadas y deterioradas por los
estragos del estrés crónico sufren de ataques al corazón, apoplejía y cáncer. El estrés
crónico es difícil de tratar y se requiere de un tratamiento integral que comprenda
tratamiento médico y de conducta y manejo del estrés.
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2 Marco Teórico
2.1 Estrés agudo y crónico en esquizofrenia
Una teoría que relaciona la esquizofrenia con el estrés es la Teoría de la
Vulnerabilidad de Zubin y Spring (1977), quienes afirman que para que aparezca la
enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta
vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos
estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Esta teoría
posibilita la intervención psicológica en una enfermedad que parecía inabordable desde
esta disciplina. “El control del estrés aparecía como una forma de reducir la tasa de
recaídas, o incluso evitar la aparición de la esquizofrenia” (Muela y Godoy, 1995; p. 1).
En este orden de ideas, Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983)
afirman que los esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo y el
crónico. Ambos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. Dentro
del estrés crónico, se incluye la Emoción Expresada familiar (EE)como “el mejor
predictor de recaída en esquizofrenia que se conoce, y que podría caracterizarse por un
estilo comunicativo del familiar con el paciente esquizofrénico que, aunque no genere la
enfermedad, influye en su curso” (Muela y Godoy, 1995, p. 1).
Existe por lo tanto una reafirmación teórica y empírica que contextualiza a los
estresores, y pone de manifiesto las interacciones familiares como un factor psicosocial
que agrava la enfermedad y genera efectos negativos y recaídas sobre su curso. Al
respecto:
Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) han llevado a cabo
investigaciones sobre las relaciones padres-hijo y de la identificación de éstas
como factor etiológico de la esquizofrenia por parte de gran número de autores,
encontrando diversas posturas como: “La "madre esquizofrenógena" de Fromm-
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Reichmann (1948), el "doble vínculo" de Bateson, Jackson, Haley y Weakland
(1956); o el "cisma marital de Lidz, Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre
otros. Sin embargo, ellos cuestionan que estas relaciones puedan ser la causa de
la enfermedad, pues bien podrían ser su consecuencia” (Muela y Godoy, 1995,
p.1).
En estudios un poco más recientes con pacientes que presentan recaídas y
hospitalización, se han encontrado dos resultados bastante indicativos de dichas
hipótesis, al momento de recibir el alta hospitalaria:
1) El paciente que vuelve a un hogar en el que algún familiar muestre alta
implicación emocional manifestará mayor deterioro que aquel cuyo hogar no
muestre estas características y 2) aun cuando el paciente se encuentre a su vuelta
tras el alta con este tipo de hogar, las recaídas pueden evitarse si el grado de
contacto personal es bajo (Muela y Godoy, 1995, p. 1).
Existe por lo tanto una predisposición determinada para sufrir esquizofrenia y
esta enfermedad surgirá y se desarrollará de acuerdo con el ambiente en el que el
individuo viva y los sucesos que tenga que afrontar durante su vida, de tal manera que
cuanto más sea vulnerable una persona a contraer dicha enfermedad, menor será el nivel
de estrés que se necesita para desencadenar dicha enfermedad y cuanto menos sea
vulnerable se requerirá de un mayor nivel de estrés para que surja la misma(Muela y
Godoy, 1995, p. 1).
Por ello el estrés juega un importante rol en la esquizofrenia, pero no solo para
su aparición, sino que el curso de dicha enfermedad y las posibles recaídas están
asociadas con los niveles de estrés a que estén sometidos los pacientes (Di Forti,
Lappin, & Murray, 2007). De allí que en los tratamientos integrales de la esquizofrenia
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se tenga en cuenta la rehabilitación social que provee de entrenamiento a los pacientes
para el majeo del estrés y genera condiciones para que no se expongan dichos
individuos a un nivel de estrés superior al que pueden soportar (Di Forti et al., 2007).
Por ello el modelo de vulnerabilidad – estrés se ha convertido en un importante
instrumento para el tratamiento de la esquizofrenia, desde la perspectiva psicosocial,
generando nuevos cauces de acción y estrategias de rehabilitación, que antes de su
promulgación no eran abordadas. A través de este modelo se trata de controlar el estrés
para reducir el número de recaídas en los pacientes y consecuentemente la gravedad de
la enfermedad, al mismo tiempo que se aumentan una serie de factores protectores en
los individuos, entre los cuales es importante resaltar: el establecimiento y refuerzo de
las redes sociales de apoyo, el mejoramiento de las habilidades personales de
afrontamiento en los pacientes, la mejora de sus niveles de ocupación, la toma de
conciencia sobre la enfermedad, el mejoramiento de las habilidades en resolución de
problemas familiares, la mejora de la comunicación familiar, entre otros (Di Forti et al.,
2007).
Modelo de Regulación emocional
La regulación emocional es la capacidad de los individuos de desarrollar
procesos que les permitan influir sobre sus emociones, sobre cuándo manifestarlas,
cómo expresarlas y cómo manifestarlas (Linehan & Koerner, 1993).
En este sentido, algunos autores describen la regulación afectiva como el
equilibrio entre dos extremos; por un lado, el polo de la desregulación afectiva que daría
lugar a una excesiva labilidad emocional o a una inercia afectiva desmesurada (Linehan
& Koerner, 1993); y por otro lado, el polo del excesivo autocontrol emocional que
ahogaría la experiencia del afecto (Taylor, Bagby & Parker, 1997). Es curioso ver cómo
la investigación muestra que ambos polos están relacionados, ya que un excesivo
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autocontrol emocional aparece asociado a elevados niveles de ansiedad, reactividad
emocional y depresión entre otros resultados (Hervás y Vázquez, 2006).
En este modelo se distinguen tres conceptos relacionados, pero al mismo tiempo
diferentes: la regulación afectiva adaptativa, la regulación afectiva des adaptativa, y la
desregulación afectiva (Hervás y Vázquez, 2006). “La regulación afectiva adaptativa
implica un esfuerzo por modificar los estados emocionales, para afrontar los mismos.
La regulación afectiva desadaptativa se caracteriza por desarrollar mecanismos para
evitar, suprimir o reprimir dichas emociones” (Hervás y Vázquez, 2006, p. 5). Por otra
parte, la desregulación emocional se da cuando la reacción emocional es inflexible,
cuando las reacciones emocionales permanecen igual ante diferentes situaciones y
contextos, una respuesta emocional pobre, que carece de los rasgos y la intensidad que
se espera se den en las respuestas emocionales.
2.2 Relaciones entre Inteligencia Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante
el Estrés
En el Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel
Hernández (Alicante) y la Clínica Neuropsicológica Mayor de Alcantarilla (Murcia), se
realiza una investigación dirigida por Martínez, Piqueras e Inglés (2010), sobre la
relación entre Inteligencia Emocional (IE) y Estrategias de Afrontamiento al Estrés,
aportando a la capacidad para afrontar situaciones estresantes, así como el papel del
género en esta asociación.
Los distintos trabajos muestran que niveles altos en inteligencia emocional se
relacionan con estrategias de afrontamiento basadas en la reflexión y la resolución de
problemas, mientras niveles bajos se relacionan con estrategias de afrontamiento
basadas en la evitación, la rumiación y la superstición. Las evidencias acumuladas hasta
24
el momento indican que la inteligencia emocional juega un papel muy importante en el
autocontrol emocional y en la capacidad adaptativa del individuo para afrontar
situaciones estresantes. Los estudios parecen evidenciar que las mujeres prestan más
atención a las emociones y son más empáticas y ello está asociado con un estilo de
afrontamiento rumiativo centrado en las propias emociones, mientras que los hombres
tienen mayores niveles de autorregulación emocional ante las situaciones de estrés
(Martínez, Piqueras y Inglés, 2010).
La inteligencia emocional asume un rol importante en la relación de ciertas
estrategias de afrontamiento al estrés y auto-regulación emocional. Los estudios han
demostrado que la IEP está implicada en la adecuada gestión de las emociones y es
considerada un elemento predominante para la salud y bienestar de los individuos,
siendo un buen predictor de la salud mental y física (Martínez, Piqueras y Ramos, 2010;
Martins, Ramalho y Morin, 2010), facilitando el afrontamiento al estrés.
Particularmente, las subescalas de claridad y reparación emocional tienen como función
medir el estrés y la salud mental, siendo elementosimprescindibles para la construcción
personal y el apoyo social. De esta forma las personas con un alto nivel de IE adoptan
estrategias de afrontamiento basadas en la reflexión, evaluación y planificación. Sin
embargo, las personas que centran demasiado su atención hacia los sentimientos
(subescala de atención o percepción a las emociones) demuestran tácticas de
afrontamiento desadaptativas basadas en lasupresión de pensamientos, evitación,
rumiación y auto-culpabilidad.
Existe una valoración en los estudiosal afirmar que el déficit de habilidades de
competencia emocional (expresión emocional, conocimiento de las propias emociones)
y los bajosniveles de IE se interponen en la capacidad para utilizar estrategias de
afrontamiento adaptativas ante las emociones negativas o el estrés. Estas estructuras se
25
caracterizan por la inhibición activa, la evitación y la rumiación cognitiva afectando la
salud física y mental de las personas. Sin embargo, todavía sigue siendo preciso
profundizar en el conocimiento sobre las implicaciones que cada uno de los
componentes o dimensiones de la IEP juegan en el estrés y en las estrategias
deafrontamiento.
También se incluye en la IE una manera de remediar los problemas a través de la
de la restauración de aspectos importantes como la resolución de problemas, la toma de
decisiones y la empatía, en el momento de superar una crisis o eventos estresantes. En
los últimos años se encontró en investigaciones sobre la influencia de las bases
neurológicas de la empatía emocional (Rizzolatti y Sinigaglia, 2006), en relación con
teorías recientes como la “teoría de la mente” (Tirapu, Pérez, Erekatxo y Pelegrín,
2007), y cómo la capacidad o habilidad para la autorregulación, planificación,
organización y búsqueda de alternativas, se encuentran fusionadas hacia una situación o
problemática, y este grupo de habilidades cognitivas es denomida función ejecutiva
(Frith y Frith, 2003; Tirapu, Muñoz y Pelegrín, 2002).
En la IE es importante tener la capacidad de poseer empatía hacia los demás y
asimilar de la mejor forma los problemas o el estrés que se vive a diario. En este
sentido, se considera importante que los próximos estudios al respecto ahonden sobre
temas que son fundamentales para una mejor conceptualizaciòn y análisis acerca de los
tipos de estrategias de afrontamiento y los métodos implementados para la resolución de
problemas en las personas con altos indices de IE, mediante pruebas de valoración de
rendimiento cognitivo o neuropsicológico relacionadas con la función ejecutiva y
capacidad atencional.
Por otra parte se considera importante que los individuos realicen un “esfuerzo”
cognitivo y conductual, para manejar esos impulsos externos (ambientales, estresores) o
26
internas (estado emocional) y que son evaluadas como alternativas que exceden los
recursos de la personas, y se han llamado, estrategias de afrontamiento (Lazarus y
Folkman, 1984). Se a encontrado en el marco teórico del modelo transaccional del
estrés la impotancia de saber identificar los episodios que se eventuan ante una
situación de estrés: a) la valoración o apreciación que la persona hace de los estresores,
b) las emociones y afectos asociados a dicha apreciación y c) los esfuerzos conductuales
y cognitivos realizados para afrontar dichos estresores (Lazarus y Lazarus, 1994). Por lo
tanto, el afrontamiento puede estar orientado: 1) hacia la actividades, centrándose en
buscar posibles soluciones a los problemas de una manera lógica y coherente, en la
elaboración de planes de acción; 2) o hacia la emoción, centrándose en respuestas
emocionales (ira, tristeza, etc.), en la evitación, preocupación y reacciones fantásticas o
supersticiosas (Endler y Parker, 1990).
La última estrategia de afrontamiento es considerada la más desadaptativa en
ambientes estresantes, ya que un método de afrontamiento incorrecto y pasivo puede
variar de intensidad, generando un aumento en la respuesta de estrés percibida y
provocar efectos negativos en el aspecto emocional y en el rendimiento (Lazarus, 1990).
Así, un afrontamiento inadecuado en una situación de estrés agudo puede causar un
estrés crónico y a la aparición de estados emocionales negativos y psicopatológicos
(Escamilla, Rodríguez y González, 2009; Piqueras, Ramos, Martínez y Oblitas, 2009), a
padecer un síndrome de quemarse o burnout (Wheaton, 1997), así como a una alteración
de la capacidad para tomar decisiones (Gottlieb, 1997; Smith, 1986).
2.2.1 Diferencias de género en respuestas emocionales ante el estrés
Algunos estudios muestran que en los inicios de la adolesciencia hasta la edad
adulta las mujeres presentan una alta probabilidad de experiementar mas emociones
negativas estresantes que los hombres. La aparición de estas emociones negativas bajo
27
situaciones de estrés parece ser diferente en función del género. Así, diversos estudios
indican mayor frecuencia en la mujer de trastornos interiorizantes, tales como depresión
(Gilman y Anderman, 2006; Jiménez y López-Zafra, 2008; Khawaga y Bryden, 2006),
bajo autoconcepto (Inglés et al., 2009), mayores niveles de ansiedadsocial (Inglés et al.,
2008) e irritabilidad (Jiménez y López-Zafra, 2008). Sin embargo, otras investigaciones
han hallado que las mujeres presentan un mayor grado de empatía, asertividad y
conducta prosocial, habilidades que se han relacionado con la capacidad de ayudar a los
demás (Inglés et al., 2008; Sánchez-Queija, Oliva y Parra, 2006).
Existe poca información sobre la relación que hay entre la inteligencia
emocional, estrategias de afrontamiento al estrés y las diferencias de sexo. A pesar de
la gran tradición de estudios sobre afrontamiento del estrés y el auge en la investigación
en IE, poco se sabe. Por lo tanto, tener una visión general de la relación entre la IE y las
estrategias de afrontamiento del estrés permitiría comprender mejor dicha asociación, y
generar nuevos conocimiento y estudios científicos que ahonden en este tema de gran
relevancia.
28
3 Antecedentes o Estado del Arte
En una revisión bibliográfica realizadasobre los factores potencialmente
psicopatógenos del medio se expresó que:
Existen estímulos o conjuntos de estímulos que constituyen el estresor
psicológico, y entre estos estímulos o factores psicopatógenos se encuentran
actitudes psicopatógenas de los padres y otros adultos, carencia de estímulos,
exceso de exigencia, evento potencialmente patógeno y otros factores como los
extraños, falta de espacio en la vivienda (hacinamiento) y malas compañías
(Borges Machín, 2005, p. 1).
En cuanto a los trastornos psicóticos en el trabajo se argumenta que la
integración laboral es una herramienta en el trabajo de rehabilitación en el paciente con
trastorno mental grave, como mecanismo para mejorar su autonomía e integración
social, pues de acuerdo con Mingote, Del Pino, Huidobro, Gutiérrez, García, y Gálvez
(2007):“ se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta
mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el
funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o
con la terapia ocupacional” (p. 1).
En un artículo sobre las características del estrés en la esquizofrenia se demostró
que en estos individuos:
Hay un incremento del estrés en relación con su entorno familiar, lo que
sugiere que los conflictos entre los pacientes y sus padres, hijos, vecinos o
amigos generan mayores niveles de estrés. Esto es más notorio al inicio de la
29
enfermedad, ya que la nueva situación que vive el individuo modifica los lazos
afectivos con aquellos que los rodean, pues se trata de pacientes con dificultades
para resolver problemas interpersonales. Además, la menor contención social de
los sujetos con esquizofrenia, contribuiría con el incremento de la sensibilidad y
la reactividad emocional frente a situaciones estresantes (Borges Machín, 2005,
p. 1).
Con respecto a la Emoción Expresada familiar en la esquizofrenia, García,
Moreno, Freund y Lahera (2012) han manifestado que:
Desde las primeras descripciones de la esquizofrenia se sospechó acerca
de la contribución de la familia al establecimiento y curso de la enfermedad….
La alta emoción expresada, determinada por altos niveles de criticismo,
hostilidad o sobre implicación emocional hacia el paciente, está reconocida
como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia”
(García et al., 2012, p.739).
Dichos resultados podrían entenderse a partir del postulado de Anibal (2002),
quien expresa que el estrés produce modificaciones en los circuitos de neurotransmisión
y que uno de ellos es el aumento de dopamina; explicando que:
Normalmente se activa más la vía mesocortical que la mesolímbica. Eso
hace que aumente la hipervigilancia. Cuando la vía mesocortical está debilitada,
se estimula más la vía mesolímbica, lo que produciría fenómenos psicóticos.
Esto explicaría la relación entre brotes o recaídas y el Estrés. La implementación
de medidas de prevención y manejo del Estrés, incluyendo el uso de
psicofármacos, tienen valor en la profilaxis (Anibal, 2002, p. 1).
30
Resultados publicados en un artículo sobre factores ambientales y genéticos
asociados a la esquizofrenia paranoide (Núñez Copo, Frómeta Montoya & Hechavarria
Estenoz, 2013), permitieron concluir que:
El estado civil soltero resultó ser significativo al debut de la enfermedad
así como los factores estresantes, se demostró que existe asociación de los
antecedentes familiares de la enfermedad en los casos donde hubo mayor
porcentaje de personas afectadas en familiares de primer grado; aunque se
observó agregación familiar de la enfermedad, esto no significa que solamente
hubo participación de los factores genéticos. Los antecedentes prenatales
aumentan el riesgo de la enfermedad y los patrones premórbidos desde la niñez
resultaron altamente significativos (Núñez Copo et al., 2013,p. 148).
En otro estudio sobre acontecimientos vitales estresantes y primer episodio
psicótico, se estableció que:
Dentro del modelo de la vulnerabilidad al estrés, el individuo que
desarrolla un episodio psicótico muestra una hipersensibilidad psicobiológica
hacia los estresores socio ambientales. Además, aparecen déficits en los factores
protectores, como por ejemplo habilidades interpersonales, afrontamiento y
resiliencia, y soporte social y familiar (Butjosa, Gómez-Benito & Ochoa, 2014,
p. 45).
En un artículo elaborado por González de Rivera y Revuelta, de las Cuevas
Castressana y Monterrey Yañes (1995) se expresa que los esquizofrénicos presentan un
mayor índice de reactividad al estrés que la población general y que el estrés psicosocial
tiene un efecto desencadenante en la esquizofrenia.
31
En las últimas décadas se ha evidenciado una mayor comprensión de los efectos
neuronales del estrés y el cortisol, como consecuenciade esto se puede contraer una
determinada enfermedad; hay pocos marcadores biológicos que han sido evaluados
como factores de riesgo para la psicosis en pacientes prodrómicos, uno de estos es el eje
HPA y su interacción, son factores relevantes para el estudio. En larevista HPA eje y
sus efectos neuronales, presentan un modelo de cómo el estrés podría precipitar la
psicosis en personas vulnerables, se evidenció que la relación entre el estrés y los
síntomas de la esquizofrenia, proponen un diseño de investigación apropiado en cuanto
amodelos estadísticos para probar el tipo de estrés-diátesis para la psicosis en pacientes
prodrómicos (Woods et al., 2003).
Al mismo tiempo, es importante apoyar las investigaciones sobre los factores
bioconductuales del proceso prodrómico ya que estos pueden ser hereditarios. En
particular, hay una necesidad sentida sobre la importancia de los estudios que combinan
medidas neurohormonales y de comportamiento, de modo que el factor conductual y los
procesos de interacción puedan ser tratados con exito. Hay una fuerte evidencia
empírica para apoyar la noción de que la respuesta biológica al estrés, especialmente la
activación del eje HPA, es capaz de desencadenar una recaida importante de los eventos
neuroquímicos que pueden precipitar o exacerbar la psicosis. Si los investigadores son
capaces de arrojar mayor luz sobre esta cadena de eventos, puede ser posible desarrollar
estrategias eficaces para la intervención preventiva (Heinrichs y Tache 2001).
Lazarus y Fo1kman (1986) establecen que si existen hechos de renuencia en la
persona, no es un estado característico para que ocasione estrés, por lo tanto los sucesos
son evaluados congnitivamente de forma distinta en cada persona, la reacción ante del
estrés surge como efecto al percibir ciertos hechos amenazantes y esta reacción es
influida por cada individuo de una manera particular o diferente, lo que explica por qué
32
un factor estresor infiere en alto grado en una persona y resulta siendo amenazante,
como para otras personas este mismo factor estresor no es amenazante, de igual manera
hay factores reguladores que permiten el aumento o reducción en la percepción de
amenaza, esto depende del potencial estresor y la percepción que de él se tiene. Algunas
pueden ser la personalidad y las variables demográficas.
En una muestra de 176 alumnos universitarios, con una edad promedio de 20
años. Se evalúa la percepción de la amenaza por la inestabilidad emocional y neuronal
de género. Con la finalidad de medir la percepción de la amenaza para lo cual
elaboraron una escala de eventos potencialmente estresantes, que fue estudiada
psicométricamente, comprobando su confiabilidad y validez. Para evaluar la
inestabilidad emocional se aplicó la Escala de Neuroticismo del NEO PI-R (Costa &
McCrae, 1992). Los resultados de este estudio indican que prevalece una influencia
característica del neuroticismo sobre la percepción de amenaza sobre su entorno, en
quienes muestran un alto grado de inestabilidad emocional. El género influye sobre la
percepción de la amenaza, dentro del mismo entorno, las mujeres perciben más amenaza
qué los hombres, debido a que posiblemente ellas presentan mayor inestabilidad
emocional.
Los episodios repetidos por la psicosis se ven afectados por el aumento de la
tensión y la ansiedad; sin embargo, hay una escasez de evidencias que respaldan el
vínculo temporal entre el estrés, la ansiedad y la psicosis. Esta escasez de pruebas
puede deberse a limitaciones de metodológicas de investigación actuales, viabilidad y
eficacia de una metodología diseñada para evaluar el estrés y la ansiedad en los
individuos con psicosis.
Es de suma importancia relacionar los estudios sobre la reacción al estrés en la
esquizofrenia, teniendo como referencia principal el predominio de los factores
33
estresores físicos y psicosociales en el eje HPA, también cómo la evualuación cognitiva
determina la viabilidada de los estudios. Asi mismo, teniendo en cuenta las diferencias
en cada persona en las evaluaciones cognitivas, identificando en algunas personas con
esquizofrenia los eventos más amenazantes, determinando si los valores de amenazas
están relacionadas, identificando gran parte para la solución de esta misma, los recursos
como el apoyo social, relacionando el conocimiento que se obtiene sobre el apoyo social
en los individuos con esquizofrenia. Consecutivo a lo anterior, es muy significativo
desarrollar la búsqueda de intervenciones para estos indicadores negativos, que
podrían influir en la solución dedisminuir los efectos de los estresores diarios en esta
población.
El apoyo social juega un papel importante en las investigaciones como factor
protector en una población vulnerable que puede guiar las intervenciones conductuales
para retrasar la progresión. Por otra parte se ha demostrado que los estudios acerca de la
genética entre hermanos de alto riesgo psiquiátrico determinan un alto grado de
vulnerabilidad hacia la tensión. Los estudios de muestreo suministran una condición
única para evaluar el impacto de factores de estrés en el entorno natural. Las personas
que tiene un alto grado en la genética de padecer la esquizofrenia, son un foco de
estudio importante que proporciona información sobre la vulnerabilidad sin confundir
los resultados con los subproductos del proceso de la enfermedad o con los
medicamentos.
34
4 Justificación
La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los
resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una
tasa ligeramente inferior a 1 caso por cada 100 habitantes (Health Council of the
Netherlands, 1999, p. 23). Otra de las características de esta enfermedad es que “parece
tener una distribución uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas tasas
de prevalencia elevada o baja” (APA, 1997, p. 154).
En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que más de 26
millones de personas sufrían esquizofrenia, lo que la convierte en una de las 20 causas
principales de discapacidad en todo el mundo, y en el mismo año 30.000 muertes fueron
atribuidas a dicha enfermedad (OMS, 2004). Los pacientes con esquizofrenia, presentan
altos riesgos de suicidio, pues hay una alta tendencia a expresar su ira a través de esta
conducta. Al respecto Ey (1966) sostiene que “es en la forma de comienzo
monosintomática de la esquizofrenia donde se dan con más frecuencia episodios
impulsivos (fundamentalmente el asesinato pero también el suicidio o la
autocastración)” (p. 507).
La esquizofrenia también es una de las enfermedades económicamente más
costosas en todo el mundo y, junto con otras enfermedades psicóticas, representa el
1,5% (Reino Unido), el 2% (Países Bajos, Francia) y el 2,5% (EE.UU.) del total de los
presupuestos sanitarios nacionales (OMS, 2004).
En Colombia existe una prevalencia de esquizofrenia del 1%, “lo que permite
estimar una población de 471.052 personas que padecen esta enfermedad” (Ruíz, 2013).
35
Hasta el momento actual no se conocen a ciencia cierta las causas del trastorno, sin
embargo se ha establecido que el curso de la enfermedad se ve afectado por la relación
de variables personales (genética, traumas perinatales y emocionales, etc.), ambientales
(urbanización, pobreza, migración, condición de minoría, estrés) y por la interacción de
ambas variables (Doering y cols, 1998). De acuerdo con el Diagnóstico de Salud Mental
de Santander (2011), la esquizofrenia y la psicosis constituyen el 9,6% de las consultas
en salud mental, con un total de 5.444 consultas, de las cuales 5.070 fueron externas, 42
urgencias y 332 de hospitalización.
Es importante destacar que la esquizofrenia constituye la segunda enfermedad
mental que según dicho diagnóstico, genera hospitalización en un 23,9% del total de
casos. No obstante, estas cifras no muestran la realidad y dimensión del problema, ya
que de acuerdo con el Estudio de salud mental del Departamento de Santander (2011),
“en Colombia, como en el contexto mundial, un número muy reducido de personas
solicita servicios de salud por la morbilidad sentida y menos aún, por la presencia de un
trastorno mental” (Campo, 2011, p.7). Igualmente es una enfermedad que demanda un
alto costo para las familias y el Estado, ya que sólo con un apropiado tratamiento que
incluya medicamentos, terapia psiquiátrica y psicológica, y desarrollo de habilidades
laborales y sociales, la persona se puede reinsertar en su medio y tratar de llevar una
calidad de vida normal.
Los pacientes diagnosticados con esta enfermedad se ven afectados por
frecuentes recaídas que se generan por la respuesta de estrés ante factores de riesgo:
genéticos, personales, ambientales, psicosociales, tipos de personalidad, trastornos
afectivos y comportamentales, que agravan la salud del paciente y dificultan las
condiciones y convivencia familiar y laboral o académica. La sensibilidad a estresores
36
diarios y la carencia de regulación emocional, por parte de pacientes psicóticos o con
esquizofrenia crea un cuadro de mayor persistencia y prevalencia de dicha enfermedad.
Por ello la importancia de estudiar eventos psicosociales y ambientales, factores
de riesgo y de protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en
personas con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia, ya que como afirma Anibal
(2002) “desde el punto de vista etiológico la mayor parte de la patología psiquiátrica
reconoce una vulnerabilidad genética y adquirida, y los factores ambientales entre los
que se encuentra el estrés” (p. 1).
Mediante el presente proyecto se busca entonces intentar comprender si el estrés
es un factor de riesgo de inicio del trastorno y/o de recaídas en pacientes con
diagnóstico de psicosis o esquizofrenia, basándonos en hipótesis y resultados de
estudios previos que han encontrado dicha relación. Desde esta perspectiva la presente
investigación permitiría conocer un poco más sobre los eventos psicosociales y
ambientales, psicológicos o conductuales de riesgo, y posibles factores protectores, ante
las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia,
ofreciendo un documento en el que se analicen y expliquen dichos factores, generando
un mayor conocimiento y profundización sobre una enfermedad de alta prevalencia, alto
costo y escaso estudio en nuestro país y región.
37
5 Objetivos
5.1 Objetivo General
Describir teóricamente factores relacionados con el estrés en personas con
diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.
5.2 Objetivos Específicos
- Identificar en la literatura los eventos psicosociales y ambientales que
intervienen en la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o
esquizofrenia.
- Identificar en la literatura los factores de riesgo psicológicos o conductuales
que incrementan la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o
esquizofrenia.
- Identificar en la literatura los posibles factores protectores ante las respuestas
de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.
38
6 Formulación del Problema
6.1 Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los eventos psicosociales y ambientales, factores de riesgo y de
protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en pacientes con
diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia?
6.2 Hipótesis
Según estudios que han encontrado que existe relación entre las variables de
interés, se asume el estrés como factor de riesgo para el inicio del trastorno y/o el
aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o
esquizofrenia, suponiendo que dicha relación sea predictiva debido a que la ocurrencia
repetitiva a lo largo del tiempo de alta percepción de estrés y la incapacidad para
afrontarlo de manera adecuada, generan en los pacientes una vulnerabilidad aumentando
la propensión a desarrollar la enfermedad o en el caso de que ya se presente, aumentar
las recaídas.
6.3 Método
La revisión sistemática de literatura sirve para recopilar información sobre un
tema de interés, identificando los aspectos conocidos y desconocidos hasta el momento,
las aproximaciones y explicaciones teóricas, metodológicas y empíricas brindadas por
autores expertos, y la caracterización de variables asociadas. La sistematización y
compilación de trabajos llevados a cabo por diversos investigadores expertos en la
temática contribuye al desarrollo del área de conocimiento específica mediante el
39
análisis, reflexión y discusión sobre las referencias, partiendo de la búsqueda, selección
y revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa que pueda responder a la pregunta
principal sobre aspectos etiológicos, mediadores o aceleradores de los procesos de la
percepción y afrontamientodel estrés en pacientes con psicosis y esquizofrenia. Para ello
se operacionalizan las variables de la siguiente manera:
Tabla 1: Variables
VARIABLE
DESCRIPCION
Psicosis Trastorno psicológico más grave que la neurosis, pues afecta a las capacidades cognoscitivas del sujeto y le provoca importantes trastornos emocionales. Las psicosis pueden provocar una distorsión completa de la realidad, con presencia de alucinaciones, delirios y deficiencias en la percepción, memoria y lenguaje. Las principales psicosis son la esquizofrenia, los delirios crónicos, la demencia senil y las psicosis maníaco-depresivas (Diccionario de psicología, 2014).
Esquizofrenia
Desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas en diversos aspectos psicológicos como el pensamiento, la percepción, las emociones o la voluntad. Precisamente por su carácter deteriorante, y porque se observó que se iniciaba en edades muy tempranas, se la denominó «demencia precoz» durante un tiempo. Luego se sustituyó esta denominación por la de esquizofrenia, como la llamamos actualmente, y que etimológicamente significa «mente escindida». Con este término, se quería subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes (Diccionario de psicología, 2014).
Estrés
El estrés puede ser definido como el proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales que recibe el individuo, a las cuáles debe dar una respuesta adecuada, poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. Cuando la demanda del ambiente (laboral, social, etc.) es excesiva frente a los recursos de afrontamiento que se poseen, se van a desarrollar una serie de reacciones adaptativas, de movilización de recursos, que implican activación fisiológica. Esta reacción de estrés incluye una serie de reacciones emocionales negativas (desagradables) (Diccionario de psicología, 2014).
Factores Psicosociales y ambientales diarios
Los factores psicosociales: son situaciones que no causan directamente la respuesta de estrés, sino que se convierten en estresores a través de la interpretación cognitiva o del significado que la persona le asigna. Entre estos se pueden considerar: los estresores del ambiente físico, estresores de contenido de la tarea, estresores de las demandas del trabajo, estrés de Rol, estresores del desarrollo de la carrera, las relaciones interpersonales, estresores grupales y organizativos, estresores extraorganizacionales y de ambiente Físico (Everly, 1989).
40
Factores psicológicos o conductuales
La respuesta al estrés, respuesta fisiológica que puede ser desencadenada por factores psicológicos. Dos estresores idénticos (con el mismo nivel de desbalance homeostático) pueden ser percibidos, apreciados de manera diferente por dos individuos, desencadenando respuestas totalmente distintas. Así, las variables psicológicas pueden modular la respuesta al estrés. Entre estos factores están: la descarga de frustración, el apoyo social, la predicción, el control, la percepción de que las cosas empeoran (Daneri, 2012).
Factores protectores
Cuando se evalúa el estrés como factor de riesgo potencial de psicosis, es importante considerar los posibles factores protectores frente al estrés, ya que podrían modificar la apreciación de las situaciones estresantes y su influencia en los desenlaces sintomáticos. Dichos factores protectores incluyen las características personales, como la autoestima y las habilidades de afrontamiento, y los factores externos, como el apoyo social (Pruessner, Iyer, Faridi, Joober, y Malla, 2012, p. 36).
Procedimiento: Para el análisis sistemático cada una de las estudiantes se
encarga de profundizar la búsqueda y análisis de textos para el desarrollo de uno de los
tres objetivos específicos del estudio. Una vez conseguida esta información se realiza en
conjunto el desarrollo de la propuesta general para alcanzar el objetivo principal del
estudio, responder a la pregunta de investigación y confirmar o contrastar la hipótesis
teórica.
Búsqueda bibliográfica: Para su realización se recurre a fuentes de información
primarias (libros, revistas científicas, workingpapers, etc) y secundarias (Resúmenes,
referencias y bases de datos).
Estrategia de búsqueda: Se utilizaron los descriptores “psicosis, esquizofrenia,
respuesta de estrés, vulnerabilidad al estrés, eventos psicosociales y ambientales,
factores de riesgo psicológicos o conductuales, factores protectores”. Dicha búsqueda se
realizó en los buscadores google, google académico y las bases de datos Psiquiatría
Biológica, UCC, Psicodoc; desde el 6 de abril hasta el 23 de septiembre de 2015.
41
Criterios de selección de textos: según título, autores, resumen y resultados,
seleccionando los artículos relacionados con la prevalencia de la esquizofrenia y la
psicosis a nivel mundial, nacional y departamentales y con eventos de estrés en dichos
pacientes ocasionados por eventos psicosociales y ambientales diarios, factores de
riesgo psicológicos o conductuales y factores protectores.
Organización de la información: Para la lectura de cada texto se realiza un
documento en el que se consignan las palabras clave, idea central del documento,
argumentos y resultados de mayor relevancia, y comentarios del analista.
Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura
seleccionada, se procede a la redacción del informe final siguiendo la estructura: Título,
resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes, estado del arte,
planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),
metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.
42
7 Desarrollo y discusión
7.1 Eventos psicosociales y ambientales que intervienen en la respuesta de
estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia
El estrés es el causante de la baja en la calidad de vida de pacientes en general,
sin embargo la OMS (2004) define la calidad de vida como la percepción que el
individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto de su cultura y sistema de
valores en los que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares o
normas y preocupaciones. Cabe anotar que ha sido considerado un concepto unificado
para evaluar el impacto de la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia en el diario
vivir de ellos y sus familiares (Pinikahana, Hapell, Hope y Keks, 2002); asi mismo los
contextos estresantes como las reacciones de estrés son innatos a la naturaleza humana y
al modo de vida propio, evitar llegar a momentos en que el manejo de los problemas
excedan nuestra capacidad de solución.
Según los estudios realizados por Higgins et al. (1997) y Hutchinson et al.
(1997) en el Reino Unido acerca de los factores sociales o acontecimientos que
impactan al individuo como el desempleo, vivir solo o un bajo nivel socioeconómico,
podrían constituir factores coadyuvantes en el origen de la esquizofrenia, dichos
estudios fueron diseñados con las caracterísicas que poseen los individuos
afrocaribeños, como el no contar con historias familiares de esquizofrenia teniendo en
cuenta que el individuo no debe poseer antecendentes de complicaciones gestacionales
y obstétricas (Higgins et al., 1997; Hutchinson et al., 1997). La presencia de los efectos
de este trastorno fueron elevados en la población blanca nativa con la que se
compararon, y el resultado mas alto fue el de los afrocaribeños que seguían viviendo en
43
el país de origen, de tal manera que estos pacientes tenían una característica marcada y
era el hecho de haberlos separado más tempranamente de sus progenitores que el resto
de la población normal, debido a las condiciones de vida que presentaban donde se les
afectaba su calidad de vida, ya que subsistían en condiciones de aislamiento social y
desempleo. Por otra parte se establece que la población tenía una autoestima inferior al
resto y que éste podría ser un factor de vulnerabilidad para el desencadenamiento de la
esquizofrenia.
Son muchos los estudios de la esquizofrenia que se han realizado a través del
tiempo, como el estudio de varios años de duración de Higgins et al. (1997), donde ha
demostrado que los niños con riesgo genético de esquizofrenia desarrollaban esta
enfermedad con mayor frecuencia, desde luego se demostró que marcaba las pautas de
los síntomas el hecho de pasar su infancia en un orfanato, pero se notó
representativamente lo contrario en los que si pasaban su infancia con sus padres,
aunque alguno de ellos fuera esquizofrénico. Los autores dicen que la falta de afecto
paternal en los niños huérfanos es un factor de riesgo suficientemente estresante como
para desencadenar la enfermedad en sus pacientes.
En la ciencia se sigue estudiando esta patología y será hasta que se pueda
encontrar una cura definitiva, ya que se ha descubierto que la incidencia de la
esquizofrenia es universal y semejante en todas las culturas, según la OMS (2010). Las
investigaciones han demostrado una asociación entre el nacimiento en áreas
industrializadas y la aparición de esquizofrenia de acuerdo con estudios realizados por
Marcelis, Navarro-Mateu, Murray, Selten, & van Os (1998) y van Os, Driessen,
Gunther & Delespaul (2000). Se halló de forma marcada la asociación mayor entre
44
varones, solteros y divorciados, y se correlaciona con formas de aparición precoz de la
enfermedad. Se ha intentado explicar este hecho aduciendo que una vulnerabilidad
premórbida progresaría más fácilmente a la enfermedad en un ambiente de aislamiento
social, como el que frecuentemente se da en las grandes urbes, pero en los últimos años
se continúa con la verificación de este suceso frente a la esquizofrenia.
Llama bastante la atención el hallazgo de Di Forti et al. (2007), quienes en su
investigación referencian a eventos sociales del individuo como factores de riesgo de la
enfermedad, al afirmar como producto de su ardua tarea el siguiente supuesto: “De
acuerdo con lo hallado en estudios efectuados en modelos animales, los factores
sociales hostiles como el aislamiento y el sometimiento pueden aumentar el riesgo de
esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007, p. 65).
Otro aspecto a tener en cuenta según Lazarescu (1991), es el hecho de haber
señalado la importancia del ambiente familiar como modulador de la expresión de la
vulnerabilidad biológica; según el autor se considera que las familias de esquizofrénicos
de los distintos ambientes culturales suelen tener altos niveles de emoción expresada (el
grado en que los familiares expresan críticas, hostilidad o sobreimplicación hacia un
paciente), y que estos niveles de emoción expresada se correlacionan con el número de
recaidas del paciente, y quizá también como coadyuvantes en la aparición del primer
episodio psicótico (Lazarescu,1991).
De forma muy marcada se ha descubierto un factor de riesgo bastante
importante,el consumo de drogas psicoactivas:
45
Se hallaron cuadros psicóticos de larga duración de tipo esquizofrénico
puestos en marcha por el consumo de cannabis que plantean una confusión en el
diagnóstico. Puede ser una esquizofrenia endógena cuyo factor desencadenante
es el consumo de drogas o bien puede ser una “psicosis” cuyo factor causal es el
consumo de tóxicos, denominada psicosis cannabica (Romero y Martínez, 2002,
p. 65).
Los criterios resumidos de este diagnóstico denominado Trastorno Psicótico Inducido
por sustancias según el DSM- IV (APA, 2000, p. 98) son:
A. Alucinaciones o ideas delirantes.
B. Los síntomas de “A”, aparecen durante o en el mes siguiente a una
intoxicación por o abstinencia de sustancias.
C. La alteración no es una esquizofrenia endógena.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Según Romero y Martínez (2006) el uso y el abuso de las drogas precede al
comienzo de la psicopatología, actuando así como causa o precipitante. Se ha visto en
diferentes estudios que los pacientes esquizofrénicos con abuso de drogas presentan un
comienzo de la enfermedad a edad más temprana y un mejor funcionamiento
premórbido; bien actuando como desencadenante o como un factor de riesgo más. Los
autores también expresan que: “Parece existir una historia familiar de abuso de drogas
significativamente más común en pacientes abusadores que los que no lo son” (p. 34).
El uso y abuso de varios tipos de sustancias psicoactivas se cree que es un constituyente
46
de riesgo en el progreso de la esquizofrenia y podría ser como factor desencadenante de
la misma, en pacientes con una determinada personalidad psicótica.
Para los investigadores como Sham et al. (1994) y Valles et al. (2000) son un
gran reto los factores ambientales en pacientes del grupo control, ya que se descubre
según sus resultados, que de todos los factores de riesgo reconocidos en la esquizofrenia
el más importante sigue siendo tener un familiar de primer grado afectado por la
enfermedad. En este sentido es importante resaltar que en estudios realizados para
estudiar este factor, se ha encontrado que entre los familiares de primer grado de
pacientes esquizofrénicos frente a los familiares de primer grado de los grupos control,
existe un gran riesgo de padecer trastornos del espectro esquizofreniforme y una alta
predisposición a la esquizofrenia para esta clase de persona.
Los mismos autores realizaron trabajos en los que encontraron un exceso de
psicosis afectivas y trastorno bipolar entre los familiares de pacientes esquizofrénicos
(Sham et al., 1994; Valles et al., 2000). De acuerdo a lo anterior una de las causas de
predispociocion a la esquizofrenia es donde interactúan varios factores, se cree que la
tendencia genética desempeña gran parte en el trastorno, por eso el patrón de
vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia estaría ocasionada tanto por elementos
neurobiológicos como por elementos psicológicos y sociales. Aun asi, la esquizofrenia
solo se manifiesta cuando hay otros factores como el estrés.
Es un aporte importante para la investigación de la patología en estudio el hecho
de hallar en las investigaciones que en los estudios de adopción llevados a cabo en los
años cincuenta constataron muy pronto que la herencia y la segregación en familias de
esquizofrénicos eradebida a factores biológicos. Demostraron que el riesgo de
esquizofrenia era mucho más elevado entre los hijos de enfermos esquizofrénicos dados
47
en adopción que entre los hijos, también adoptados, de padres sanos. Igualmente se
encontró que la probabilidad de encontrar esquizofrenia entre los familiares biológicos
de individuos adoptados era mucho mayor en el caso de que el adoptado hubiera
desarrollado esquizofrenia (Obiols & Obiols, 1989). Al respecto Kendler & Diehl
(1993) indican que: “Sólo un 20% de los esquizofrénicos presenta antecedentes
familiares de esquizofrenia en familiares de primer grado, y el 37% de los pacientes
posee historia familiar de esquizofrenia” (p.23).
Según lo hallado en estudios efectuados mediante resonancia magnética, los sujetos
esquizofrénicos pueden presentar una disminución del volumen de la sustancia gris y
aumento del tamaño ventricular. Estas alteraciones estructurales aparecerían como
consecuencia de algún daño prenatal o perinatal. Con frecuencia, los pacientes
esquizofrénicos presentan disminución del volumen del hipocampo y de la amígdala. Se
informó que los sujetos con esquizofrenia crónica muestran una disminución del
volumen hipocampal bilateral, en tanto que aquellos que tienen un primer episodio de
esquizofrenia sólo muestran una disminución del volumen del hipocampo izquierdo (Di
Forti et al., 2007, p. 124).
Al respecto Di Forti et al. (2007) interpretan que los cambios estructurales en la
amígdala y el hipocampo aparecen una vez iniciada la psicosis y no antes, mientras que
los individuos con riesgo de psicosis presentan alteraciones en la sustancia gris, previas
a la aparición de la enfermedad y que el cuadro psicótico se asocia con una mayor
disminución del volumen de dicha sustancia. Por ello los autores expresan que: “Es
posible que la identificación de los cambios estructurales cerebrales permita predecir
qué pacientes presentarán esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007, p. 124).
48
Otro factor de riesgo es el consumo de marihuana o cannabis, ya que se ha
establecido que existe relación entre su consumo y la esquizofrenia. Por ejemplo, se
informó que los sujetos que consumen cannabis a los 15 años presentan una frecuencia
de trastorno esquizofreniforme a los 26 años, 4 veces superior en comparación con los
sujetos sin antecedentes de consumo. Por su parte, Henquet y colaboradores (2005)
comunicaron que: “El consumo de cannabis se asocia con el doble de riesgo de
esquizofrenia. Los sujetos más vulnerables serían los que presentan algún signo de
psicosis y aquellos que comienzan a consumir la droga durante la adolescencia
temprana” (p 27). El consumo de la marihuana y cannabis también desmejora en cierta
parte a pacientes con esquizofrenia y puede causar una reaccion psicótica breve en
algunos consumidores, la cual en algunos casos puede desvanecer al ir disminuyendo
los efectos de estas sustancias psicoactivas, la cantidad que consumió, la edad del
primer uso y la genética de la persona, todo esto puede intervenir en este trastorno; los
estudios parecen relacionar el consumo de marihuana y cannabis a un aumento de riesgo
de desarrollar un trastorno psicótico y/o esquizofrénico y a un deterioro del cuadro
clínico y del pronóstico en aquellas personas que ya padecen la enfermedad.
Oken & Schulzer(1999) y Goldman (1999) encontraron una asociación negativa
entre la esquizofrenia y ciertas enfermedades de carácter autoinmune tales como la
artritis reumatoide y el asma y también se ha encontrado que en los pacientes
esquizofrénicos existe una mayor frecuencia que entre personas sanas de enfermedades
infecciosas como la tuberculosis, lo que ha permitido especular que dichos hallazgos
indican que alguna alteración del sistema inmune, posiblemente un déficit, genera dicha
propensióna las infecciones y que la esquizofrenia misma sería una enfermedad causada
49
por algún proceso infeccioso que hubiera aprovechado esa debilidad inmunológica para
producir alteraciones en alguna fase del neurodesarrollo.
Las investigaciones de Chen y cols (1999) muestran que episodios elevados de
anticuerpos específicos contra el virus Borna (un virus ARN frecuente en Extremo
Oriente), en pacientes esquizofrénicos y en las personas que conviven con ellos
(familiares y cuidadores), respecto a controles sanos, sugiere el papel de este virus en el
desencadenamiento de procesos psicóticos (Brown, Cohen, Greenwald & Susser, 2000).
Jones-Brando, Buthod, Holland, Yolken, & Torrey (1997) han señalado que el
virus VIH-1 está involucrado en la génesis de la esquizofrenia, ya que se ha constatado
en estudios in vitro que dos metabolitos del antipsicótico clozapina demostraron
actividad contra el virus VIH-1, inhibiendo la producción del antígeno p24, el principal
antígeno interno del VIH-1, mientras que otros antipsicóticos típicos y atípicos no
tuvieron efecto alguno. Esto sugiere que la eficacia terapéutica de este antipsicótico
podría ser debida en parte a su capacidad de inhibir la replicación viral y, por tanto, se
especula con la posibilidad de que agentes antivirales podrían ser efectivos en el
tratamiento de la esquizofrenia.
Es apropiado aportar en esta investigación los resultados de Hollister, Laing &
Mednick(1996), quienes encontraron que entre los niños con grupo sanguíneo Rh+ hijos
de madre Rh (con incompatibilidad Rh) la prevalencia de esquizofrenia era del 2,1%,
frente a los niños que no presentaban incompatibilidad Rh con sus madres, en que la
prevalencia era sólo del 0,8%. Hollistery cols establecen que la incidencia de
esquizofrenia era superior a la normal en casos de incompatibilidad Rh a partir del
50
segundo hijo, que es el que sufre la acción de los anticuerpos que la madre ha fabricado
durante la sensibilización inmunológica del primer embarazo (se sabe que los
anticuerpos producidos por el sistema inmune de la madre Rh actúan contra los
hematíes del feto Rh+). Para Hollister y cols (1996): “Estos fetos, a causa de la
destrucción de sus hematíes, sufrirían hiperbilirrubinemia e hipoxia, a la que son muy
sensibles los ganglios basales y el hipocampo, áreas cuya alteración se ha implicado en
la esquizofrenia” .
Los estudios sobre la población que sufrió el "invierno de hambre holandés"
(una grave hambruna que se abatió sobre Holanda entre octubre de 1944 y mayo de
1945, a causa de la ocupación nazi) demostraron una incidencia más elevada de
alteraciones en el tubo neural, y de esquizofrénicos (3,9‰) entre aquellos niños que se
hallaban en el primer trimestre de desarrollo fetal durante el período álgido de la
hambruna. Recientemente se ha demostrado en estos pacientes una disminución del
volumen cerebral y unas hiperintensidades en la sustancia blanca, que no son tan
destacables en otros esquizofrénicos que no sufrieron déficit alimentarios durante la
gestación (Susser et al., 1996).
La leche materna ha sido considera como un elemento importante en la génesis
de la esquizofrenia y ha sido un tema altamente controversial y debatido. Sin embargo
Sasaki et al. (2000) realizaron estudios en los que se estableció que los pacientes
esquizofrénicos fueron alimentados en menor proporción con leche materna que el resto
de la población y que muchos pacientes que no recibieron lactancia materna
desarrollaron más rasgos de personalidad esquizoide y esquizotípica que el resto de la
población. También se ha relacionado el déficit de vitaminas D con la aparición de
51
esquizofrenia, puesto que ésta interviene en la inducción de numerosos péptidos que
tienen tropismo por el sistema nervioso central, como el factor de crecimiento nervioso,
pero hacen falta más estudios que confirmen esta relación.
Se ha encontrado relación entre las complicaciones obstétricas y la
esquizofrenia. Al respecto Verdouxet al. (1999) llevaron a cabo un análisis a través del
cual se encontró que los esquizofrénicos que presentaban la enfermedad antes de los 22
años tenían un 52% más de probabilidad de ofrecer una historia de complicaciones
obstétricas, que el resto de la población. Los marcadores directos e indirectos de hipoxia
fetal aparecen como importantes predictores del riesgo de esquizofrenia, más potentes
incluso que otros predictores, como la exposición a infecciones durante la gestación o el
retraso del crecimiento fetal. Algunos estudios han sugerido que los sujetos expuestos a
complicaciones obstétricas tienen casi el doble de probabilidad de desarrollar
esquizofrenia que los no expuestos, sin tener en cuenta los otros factores de riesgo. De
todos modos, no está claro si la asociación entre hipoxia fetal y esquizofrenia es directa
o secundaria a influencias prenatales; y además, los estudios de complicaciones
obstétricas se basan en datos epidemiológicos, pero no en indicadores bioquímicos
directos de la oxigenación sanguínea (Verdoux et al., 1999).
Para Cannon, Mednick, Parnas, Schulsinger, Praestholm & Vestegaards (1990)
existe la posibilidad de que un factor de riesgo obstétrico determinado fuera causado por
una predisposición genética a padecer esquizofrenia, en cuyo caso se confundirían las
influencias de los factores genéticos y obstétricos. Si esto fuera así, sería previsible una
frecuencia más alta de complicaciones obstétricas en los familiares de primer grado de
los esquizofrénicos. En este sentido Cannon et al. (1990) han demostrado un retraso
52
del crecimiento fetal en estos familiares, no se conocen estudios que hayan encontrado
cocientes más elevados de hipoxia en los parientes de los enfermos con esquizofrenia.
Cannon, Rosso, Hollister, Bearden& Sánchez (2000) y Zomberg, Stephen, Buka &
Ming (2000) han hallado una asociación, pero no una relación causal entre hipoxia
fetal/neonatal y esquizofrenia.
53
8 Factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan la respuesta
de estrés en pacientes con diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia
Se considera que tanto la autoestima como el apoyo social son recursos para los
procesos de afrontamiento (Taylor y Stanton, 2007). Es por lo dicho anteriormente, que
surge la necesidad de elaborar planes de cuidados individualizados, adaptados a cada
paciente y a cada contexto familiar y social en el que estos se encuentren. Los procesos
de afrontamiento pueden definirse como las ideas y conductas usadas para abordar las
exigencias internas y externas de las situaciones valoradas como estresantes (Folkman y
Moskowitz, 2004) y son importantes contribuidores en la percepción de estrés (Lazarus
y Folkman, 1984). Las estrategias de afrontamiento pueden clasificarse como centradas
en el método o centradas en la evitación (Taylor y Stanton, 2007). En general, los
pacientes con psicosis parecen usar estrategias de afrontamiento más centradas en las
emociones y en la evitación que los individuos de control sanos (Macdonald, Pica,
McDonald, Hayes & Baglioni,1998). Es preciso recalcar la importancia que tiene la
recuperación como componente vital de la asistencia benéfica global en estos pacientes.
Los cuidados médicos irán enfocados, sobretodo a este tema, y a la integración social y
familiar.
Respecto a las estrategias del afrontamiento se ha manejado la investigación
dirigida por Macdonald et al. (1998), quienes consideran que: “Las estrategias de
afrontamiento más centradas en los problemas (método) parecen ser beneficiosas y
pueden contribuir a reducir la influencia de los factores de vulnerabilidad en los
desenlaces de diversos problemas de salud mental, incluidas las psicosis”. Igualmente
en muchos estudios sobre afrontamiento en las psicosis se ha prestado atención a cómo
54
los pacientes abordan su enfermedad psicótica, a lo que han hecho referencia como
estilo de restablecimiento varios autores como McGlashan y Levy en 1977; Lysaker,
Bryson, Marks, Greig, & Bell en el 2004; Meyer en 2001; y Modestin, Caveng, Wehrli,
& Malti en el 2009. Por su parte Pruessner et al. (2012) expresan al respecto que:
“Aunque esto es importante, en las investigaciones sobre el estrés cotidiano podría ser
más pertinente prestar atención a las estrategias generales de afrontamiento del estrés”
(p. 45).
Desde hace años, esta estrategia de afrontamiento en psicosis crónicas se ha
desarrollado en los hospitales españoles, generando beneficios en la evolución y curso
de la enfermedad y dichas intervenciones se han ido extendiendo a otras esferas de la
psicosis, como las psicosis agudas, a las que solo se les trataba farmacológicamente
(McGlashan & Levy, 1977). Por estas razones:
El hecho de que las intervenciones psicológicas cognitivo-conductuales
se hayan mostrado eficaces en la reducción de síntomas refractarios así como en
otra de la sintomatología asociada a la psicosis, ha contribuido a la extensión del
modelo hacia áreas en las que anteriormente se mostraba una mayor reticencia
en su abordaje psicológico (Gutiérrez, Sánchez, Trujillo & Sánchez, 2012, p.
245).
Estos tratamientos cognitivo conductuales cobran especial protagonismo
actualmente en la intervención en la orientación conductual dirigido a la mejora
de las habilidades cognitivas y sociales de pacientes con esquizofrenia.
Consecuencias de este procedimiento son el entrenamiento en el manejo de sus
emociones.
55
Es importante resaltar como la terapia cognitivo-conductual, combinada con el
tratamiento farmacológico, se ha convertido en un instrumento que genera mayores
beneficios en su uso combinado que realizar únicamente el tratamiento farmacológico.
Los resultados mostrados hasta el momento respecto a la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en el contexto de una fase aguda permiten un cierto grado de
optimismo en su consideración como tratamiento complementario al
psicofarmacológico, mostrando unos mejores resultados en la prevención de recaídas, la
adherencia al tratamiento farmacológico y la sintomatología negativa. Por estas razones,
aunque el tratamiento farmacológico sigue siendo un elemento esencial en el manejo de
la psicosis, el tratamiento psicológico se ha convertido en un instrumento fundamental
para la recuperación integral y satisfactoria de los pacientes psicóticos (Gutiérrez et al.,
2012).
Por otro lado y, en los últimos años, la intervención en psicosis ha centrado sus
esfuerzos en la intervención precoz, como una estrategia que permita mejorar el curso
de la enfermedad. Los análisis mostrados hasta la fecha indican resultados
prometedores, lo que alienta a continuar en esta línea. El interés por la intervención
precoz ha sufrido un gran incremento en los últimos tiempos, lo que ha generado un
importante número de publicaciones así como la creación de sociedades dedicadas al
trabajo específico en intervención temprana. Asimismo, los estamentos políticos no han
permanecido al margen, realizando reformas asistenciales que permitan el progreso de
este nuevo paradigma (Gutiérrez et al., 2012).
La situación actual permite observar una realidad muy diferente a la que ocurría
no mucho tiempo atrás. Los avances en los tratamientos farmacológicos (cada vez más
56
eficaces y con menores efectos secundarios) y la evidencia de la validéz de las
intervenciones psicológicas han permitido una notable evolución en la asistencia en la
salud mental. De este modo, las psicosis, de acuerdo con Gutiérrez et al. (2012): “Ya no
son consideradas enfermedades severas y degenerativas para las que no existe un
tratamiento eficaz sino que, por el contrario, existe una ola de optimismo en el
tratamiento de la psicosis, teniendo como colofón final la intervención temprana”.
Ademas tanto para las personas que desertan del tratamiento como para el resto de
pacientes, se ha considerado que algunas intervenciones realizadas en consulta tienen
posteriormente dificultades para generalizar sus resultados a medio o largo plazo en el
contexto natural del paciente, su hogar y ámbito social. Muchos de estos procedimientos
en habilidades sociales, habilidades de la vida diaria, paquetes multicomponentes, etc.
no terminan teniendo una repercusión positiva o formando parte del repertorio habitual
de conductas del individuo.
De acuerdo con Vargas (2008) “Los comportamientos clave, como indicadores
de esquizofrenia son: (1) desorganización del pensamiento, (2) apatía, (3) aislamiento
social y (4) verbalizaciones bizarras o aversivas para los escuchas” (p. 124). Vargas
(2008) describe cada uno de los indicadores de la siguiente manera:
1. Desorganización del pensamiento: este se revela esencialmente por el habla
incoherente, con saltos de un tema a otro y sin propósito aparente, de esto sigue una
desorganización en el lenguaje donde se empieza desde lo leve hasta lo incoiherente e
incomprensible. Y el comportamiento extraño donde se manifiesta con una conducta
incorrecta al contexto.
2. Apatía. - La falta de interés en el ambiente es, probablemente, el problema
principal cuando se trabaja con pacientes esquizofrénicos crónicos. El aplanamiento
emocional y la falta de afecto, pueden considerarse como correlatos adicionales de la
57
apatía y hay dos áreas donde estos aspectos pueden ser manipulados directamente: la
conducta verbal y la actividad motora no verbal.
3. Aislamiento social: es la soledad percibida por el sujeto y vista esta misma
como negativa o amenazadora e incriminada por otras personas donde hay perdida de
habilidades sociales y conctato con el mundo real. Se ha contrastado que los pacientes
psicóticos con un estilo inseguro de apego tienen una edad de inicio de la enfermedad
significativamente menor, en comparación con las personas con un estilo seguro de
apego. Los resultados de las indagaciones realizadas sugirieron que el apego inseguro
es un factor de vulnerabilidad para la aparición de una enfermedad más grave, en
términos de aislamiento social y disfunción interpersonal. Otras averiguaciones
indicaron la posibilidad de asociación entre el estilo de apego y el de recuperación
clínica.
4. Verbalizaciones bizarrras: lenguaje arduamente alterado que es casi
incomprensible siendo un poco similar a la afasia receptiva en su alteración lingüística,
emitiendo incoherencia o ensalada de palabras en leguaje perjudicando la efectividad
de la comunicación.
En estudios sobre psicopatología con pacientes esquizofrénicos, se ha
establecido que presentan niveles elevados de apego inseguro evitativo, si se les
compara con el grupo de control constituido por individuos sanos (Korver-Nieberg,
Berry, Meijer & Haan, 2014). La aplicación del Attachment Style Questionnaire, ASQ
(Feeney, Noller & Hanrahan, 1994), permitió apreciar que los pacientes tienen un estilo
ansioso de apego, malestar ante la cercanía y la necesidad de aprobación con mayor
frecuencia que los individuos sanos. Otros estudios también indicaron una asociación
entre el estilo de apego inseguro en adultos y las psicosis. Se ha encontrado correlación
58
entre el apego evitativo y los síntomas psicóticos positivos en diferentes estudios
realizados en poblaciones clínicas y no clínicas (Korver-Nieberg et al., 2014).
La asociación entre el apego ansioso y los síntomas positivos fue observada en
algunas investigaciones, en tanto que no fue verificada en otros casos. Esta discrepancia
podría deberse a cuestiones metodológicas. No obstante, de acuerdo con Korver-
Nieberg et al. (2014): “Según lo informado en poblaciones clínicas, existe una
correlación positiva entre el apego evitativo y la gravedad de los síntomas paranoides.
Asimismo, en poblaciones no clínicas se registró una asociación entre el apego ansioso
y evitativo y la paranoia” (p. 30). Se puede encontrar que los pacientes con niveles más
elevados de dificultad en las relaciones interpersonales presentan alucinaciones
auditivas más graves. Este hallazgo es similar a lo obtenido cuando se ha evaluado la
asociación que existe, en pacientes no clínicos, entre el apego ansioso y los fenómenos
alucinatorios. También se encontrado que existe asociación entre el apego evitativo y
los síntomas psicóticos negativos, aunque los datos disponibles al respecto son
limitados según Korver-Nieberg et al. (2014).
Otro estudio permitió establecer que los pacientes psicóticos con un estilo
inseguro de apego, se han iniciado en la enfermedad a menor edad que los individuos
que tienen un estilo seguro de apego. Para Korver-Nieberget al. (2014): “El apego
inseguro es un factor de vulnerabilidad para la aparición de una enfermedad más grave,
en términos de aislamiento social y disfunción interpersonal” (p. 245). Es de señalar,
que los pacientes con un estilo de apego inseguro tienen más posibilidades de atribuir
eventos negativos a otras personas, en tanto que los pacientes con un estilo de apego
seguro imputan los eventos adversos especialmente a factores situacionales.
59
El estilo atribucional se caracteriza por la tendencia de atribuir la causa de las
acciones sociales a la propia persona, a terceros o a factores situacionales, lo cual podría
influir sobre el estilo de apego (Korver-Nieberg et al., 2014). Es decir, los individuos
con un estilo de apego inseguro tienen más probabilidades de atribuir eventos negativos
a su propia persona, en tanto que los sujetos con un estilo de apego seguro atribuyen los
eventos adversos principalmente a factores situacionales (Korver-Nieberg et al., 2014).
La mentalización es la capacidad de comprender y darse cuenta de los estados
mentales, incluidos los pensamientos, las emociones y las intenciones de la propia
persona y de terceros. La capacidad para desarrollar habilidades de mentalización se ve
disminuida en individuos que tienen experiencias interpersonales negativas, como las
dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Korver-Nieberg et al.
(2014) expresan que: “Se halló una asociación entre el apego inseguro y la disminución
de la habilidad de mentalización. Es posible que la afectación de las habilidades de
mentalización genere dificultades interpersonales” (p. 245).
Los estilos de apego en el individuo adulto, permiten establecer cómo va a ser el
comportamiento del mismo en sus relaciones con los demás ya que un mal
funcionamiento interpersonal afecta el curso de las psicosis y hace más vulnerable a los
individuos para padecerlas (Korver-Nieberg et al., 2014). Debido a que cuando se
generan dificultades vinculadas con el apego, se pueden afectar las relaciones entre los
pacientes y quienes los cuidan o sus allegados, es fundamental evitar que estas
relaciones se deterioren, con el fin de evitar que la enfermedad se agrave, ya que la
emoción expresada por los cuidadores o allegados de los sujetos psicóticos puede influir
60
en forma negativa sobre el curso de la enfermedad, especialmente cuando existe
hostilidad o una posición crítica del paciente (Korver-Nieberg et al., 2014).
Las personas psicóticas, generalmente tienen pocos vínculos cercanos que
involucran a miembros de la familia o a integrantes del equipo de atención. A su vez, se
observa una relación positiva entre el apego con los trabajadores de la salud y los
familiares y el estilo de apego inseguro en los vínculos en general. Es necesario
identificar los factores que promueven las relaciones de apego más positivas con el fin
de tenerlos en cuenta en la práctica clínica. Tanto el apoyo social como las relaciones
interpersonales influyen en forma significativa sobre la calidad de vida. En
coincidencia, se halla que el estilo de apego inseguro se asocia con una disminución de
la calidad de vida (Korver-Nieberg et al., 2014). De hecho se ha establecido que, la
relación entre el paciente y sus terapeutas influye sobre los resultados del tratamiento,
por lo que dicho tratamiento se encuentra influenciado por el estilo de apego.
Malas relaciones hacen fracasar el tratamiento y disminuyen el nivel de
cumplimiento en la terapia, mientras que las buenas relaciones generan avances
significativos (Korver-Nieberg et al, 2014). Es posible que los pacientes con niveles
más elevados de dificultad en las relaciones interpersonales presenten alucinaciones
auditivas más graves. El hallazgo coincide con lo observado en poblaciones no clínicas
ante la evaluación de la asociación entre el apego ansioso y los fenómenos alucinatorios.
También se ha podido observar una asociación entre el apego evitativo y los síntomas
psicóticos negativos, aunque los datos disponibles al respecto son limitados. La
correlación positiva entre el estilo evitativo de apego y la anhedonia social fue
observada en poblaciones no clínicas, en tanto que no se cuenta con información al
respecto en pacientes psicóticos.
61
Investigando también sobre el estrés percibido, se encontró en laTesis doctoral
titulada “Efectos del estrés percibido y las estrategias deaprendizaje cognitivas en el
rendimiento académico de estudiantes universitarios” de la facultad ciencias de la
saludy desarrollada por Alfonso García Guerrero (2011), quien define el estrés como
derivado del griego Stringere, que significa provocar tensión. Esta palabra se utilizó por
primera vez en el siglo XIV y a partir de entonces se empleó en diferentes textos en
inglés como Stress, Stresse, Strest y Straisse. Es fundamental para comprender el
término estrés conocer los conceptos propuestos por, Bernard (1860): condiciones
físico-químicas del líquido que baña las células y de homeostasis; Cannon (1915):
capacidad que tienen los seres vivos para mantener las condiciones físico-químicas del
medio con el que están en contacto. En sentido inverso, el medio interno, al entrar en
contacto con ellas, determina la aparición de los fenómenos fisiológicos.
En los años 30 del pasado siglo, Hans Selye (1956), observó que todos los
pacientes que estudiaba presentaban síntomas comunes y generales, independientemente
de la enfermedad que presentaban: cansancio, pérdida de apetito, bajada de peso,
astenia, etc. Él lo llamaba el “Síndrome de estar enfermo”. Según lo observado, elaboró
un modelo de estrés múltiple, que incluía tanto las características de la respuesta
fisiológica del organismo ante las demandas estresantes, como las consecuencias
perjudiciales a nivel orgánico que puede producir la exposición a un estrés excesivo o
prolongado (Acosta, 2002). Selye (1956) establece el “Síndrome General de
Adaptación”, activación fisiológica ante el estrés, para incluir respuestas mediadas por
el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y otras respuestas hormonales, comprendiendo
tres fases consecutivas: 1) Reacción de alarma; 2) Fase de resistencia; 3) Fase de
agotamiento (Sandi y Calés, 2000). Lo comprendido para ampliar habilidades de
mentalización se ve disminuido
negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es
viable que la simulación
interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear
habilidades de recuperación.
mentalización se ve disminuido en los pacientes que tienen experiencias interpersonales
negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es
de la falta de la regulación emocional genere conflictos
interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear
habilidades de recuperación.
62
en los pacientes que tienen experiencias interpersonales
negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es
genere conflictos
interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear
63
9 Factores protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con
diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia
Desamarais y colaboradores (1989), expresaron que “el campo de intervención
en salud mental se inscribe en un marco multidimensional, que incluye la dimensión
individual, fisiológica y psicológica, la dimensión interaccional y, por último, la
ambiental, que tejen la trama de los problemas relacionados con la psiquiatría” (p. 34).
Por ello al paciente se le debe identificar teniendo en cuenta su medio ambiente y sus
comportamientos, enmarcados en un contexto económico-socio-político e ideológico
propio de la época y el lugar donde vive. En un sentido más amplio, alude a una
capacidad esencial para la disposición y la regulación emocional y el establecimiento de
relaciones interpersonales satisfactorias, así como para la transformación y el
refinamiento de los trastornos y los impulsos, además es de comprender la capacidad
para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el
paciente aprende aunque sea de modo implícito, el carácter meramente representacional
de aquéllos y puede considerar la propia opinión como sólo un punto de vista, una
perspectiva que es relativa, limitada y eventualmente equivocada.
Desamarais y colaboradores (1989), exploraron la dimensión ambiental propia
de la salud mental mediante el concepto de red, a la que dividieron en primaria y
secundaria. La primaria, es una entidad micro-sociológica constituida por un grupo de
individuos que se comunican entre sí a partir de afinidades personales, fuera de todo
contexto institucionalizado. De otro lado, la red secundaria, la definen a partir de una
tarea, institución, etc. Es el conjunto de las personas reunidas a partir de una misma
función, en un marco institucionalizado, tal como un sindicato, una cooperativa, o un
club social.
64
Desamarais y cols (1989) describieron la red de los pacientes psicóticos con un
alcance más débil que la de los no clínicos, estableciendo que cuatro o cinco personas la
conforman y son, en su mayoría, miembros de la familia; con estos familiares los lazos
son densos y frecuentemente, van siempre en la misma dirección. En el mismo sentido,
al comparar sujetos psicóticos con no psicóticos, se observaron que los segundos tienen
más lazos con contenidos múltiples (un lazo que suma dos funciones, por ejemplo, el
apoyo social y la ayuda material) con los miembros de su red, y más relaciones
recíprocas que los primeros. Entre los sujetos psicóticos, los que tienen relaciones
menos numerosas y de menor densidad, corren mayor riesgo de hospitalización que los
no psicóticos, cuya red es mayor y más densa.
De acuerdo con lo anterior, los esquemas y estilos de apego en pacientes
psicóticos se relacionan con el síndrome e influyen sobre la recuperación, la calidad de
vida, la mentalización, la actividad interpersonal, el sostén social y otros factores. Uno
de los componentes delegados más importantes en la relación entre el apego y la
psicosis es la mentalización. Este signo de cognición social accede a los individuos a
interpretar y procesar en forma apropiada las relaciones interpersonales y las cuestiones
sociales en general. Alcanzar un nivel adecuado de mentalización utilitario depende de
los hábitos interpersonales negativos y de los conflictos vinculados con las relaciones
tempranas de apego. La simulación de la mentalización en presencia de psicosis sería
una característica de rasgo y puede afectar el ejercicio social y beneficiar la aparición de
síntomas positivos. Lo mencionado permite considerar la importancia de evaluar las
relaciones de apego durante las primeras etapas de la vida.
Se observa que, en una situación de crisis, la actitud de los pacientes
psiquiátricos se diferencia de la actitud de la población en general. La población en
65
general tiende a solicitar ayuda y sostén a los miembros de su red cuando la
movilización individual no es suficiente; en cambio, los psiquiátricos, utilizan su red de
manera superficial: no se entregan suficientemente como para que los miembros de su
red puedan brindarles verdadero apoyo. Cuando el estrés proviene de la red, los sujetos
no psiquiátricos tienden a utilizar el mecanismo de retiro terapéutico más
selectivamente, mientras que los sujetos denominados psiquiátricos tienden a cortar
todos los contactos íntimos.
Badilla (1999), Casas y Campos (1999), Castellano (1998), Friedrich (1994),
Lara et al. (2000), López (1998), y Paniamor (1998), coinciden en que existen factores
protectores que se refieren a características existentes en los diferentes ambientes que
parecen cambiar o revertir circunstancias negativas, cambios que experimenta la
sociedad y la familia, y fomentan así la resiliencia. La atención de la teoría del apego
puede asistir la comprensión del origen de los síntomas, reducir el nivel de crítica y
hostilidad por parte de los pacientes y constituir una herramienta útil desde el punto de
vista terapéutico. De hecho, ante la identificación de un perfil de apego negativo,
además el terapeuta puede modificar su estrategia con el fin de reformular la relación
con el paciente psicótico y mejorar el resultado del tratamiento en respuesta del
paciente.
Casas y Campos (1999) definen a la resiliencia como “... la capacidad que tiene
o puede desplegar la persona o grupo para resistir o afrontar situaciones adversas, sin
una destrucción de sus posibilidades de desarrollo” (p. 321). Para Badilla (1999): “La
resiliencia es la habilidad de crecer, madurar e incrementar la competencia de cara a
circunstancias adversas y obstáculos, recurriendo a todos sus recursos, tanto personales
como ambientales” (p. 321). Esto hace referencia a las habilidades, destrezas,
66
conocimientos e introspección de las personas que luchan para sobrellevar la
adversidad. Por ello las personas que pese a la cantidad de factores de riesgo que
encuentran en su medio ambiente, pueden superarlos desarrollando comportamientos
saludables, son personas con conductas resilientes (Badilla, 1999).
Handerson y Milstein (2003) conceptualizan la resiliencia como “… la
capacidad de recuperarse, sobreponerse y adaptarse con éxito frente a la adversidad, y
de desarrollar competencia social, académica y vocacional pese a estar expuesto a un
estrés grave o simplemente a las tensiones inherentes al mundo de hoy”. Por lo tanto, la
resiliencia surgiría de la interacción entre los factores personales y sociales,
manifestados de manera específica en cada individuo. Por su parte, Rutter, Masten y
Garmezy, citados por Badilla (1999), hablan de la resiliencia en términos de un
fenómeno multifacético que abarca los factores ambientales y personales, así como la
adaptación exitosa a pesar de circunstancias retadoras y amenazantes. En esta dirección
se reconocen tres propiedades al momento de trabajar con la resiliencia: Lo significativo
es que a través de ella los pacientes con psicosis logren trazar un plan para su vida, se
fijan nuevos objetivos y elaboran una nueva respuesta, pues asumen lo que les produjo
dolor o estrés. Se produce un aprendizaje y no una adaptación a la situación adversa. Y
efectivamente se logra mejorar la calidad de vida, pero en términos que se logra
perseguir o incluso cumplir con los objetivos que se han diseñado.
1. La resiliencia puede ser fomentada: ya que más allá de los factores que
posee el ser humano desde su nacimiento, “se pueden promover o modificar
otros factores ambientales o exógenos denominados: factores protectores”.
67
2. Se funda en la interacción: estos factores personales, hechos o
situaciones influyen en la persona resiliente, al elevar su capacidad para hacer
frente a las adversidades.
3. No es una capacidad absoluta, ni estable: demanda de un trabajo
constante para poder captar cuáles son los factores que posibilitan, en cada caso,
la resiliencia y qué factores la obstaculizan (Badilla, 1999).
Dentro de los factores personales, se encuentran: autonomía, capacidad
empática, orientación a la tarea y factores del temperamento; estos últimos son los
únicos que se traen al nacer y que no son aprendidos (Bosch, 2002). Se debe aclarar que
el hecho de que existan factores protectores no implica que la persona será resiliente,
pues la capacidad de resiliencia no la definen sólo los factores internos o externos, sino
la integración e interrelación de los mismos. Los factores protectores se encuentran
presentes en el individuo, a la vez que pueden ir apareciendo y/o fortaleciéndose a lo
largo de la vida; esto implica que las personas pueden ser resilientes o haber sido
resilientes en alguna de las etapas de la vida o en la mayoría de ellas (Bosch, 2002).
Ademas cabe decir que las personas están expuestas a situaciones que implican un
riesgo para la salud mental y otras que la protegen. Quienes viven en un ambiente hostil
sin duda sufren mucho, pero pueden transformarlo en una oportunidad si son resilientes.
La resiliencia se construye en la interacción del individuo con su medio,
Por otra parte, es de gran importancia, tener en cuenta la educación de los
pacientes y sus familiares respecto a la enfermedad mental ya que la capacidad de
resiliencia en estos casos ayuda en la importancia del tratamiento con antipsicóticos, y
posiblemente puede mejorar el estado en pacientes esquizofrénicos independientemente
del análisis de la situación familiar, la probable existencia de psicopatología o la
68
presencia de emoción expresada (Smith, Barzman&Pristach, 1997). Igualmente,
Amezquita, Barrera y Vargas (2012) expresan que: “Las intervenciones de educación
para la salud en pacientes psiquiátricos ambulatorios han demostrado ser útiles para
mejorar la adherencia” (p. 89).
Es importante tener en cuenta que en el transcurso del proceso de enfermedad, la
persona puede sufrir distintas dificultades sociales, familiares, económicas, laborales,
entre otras, que se requieren intervenir socialmente. Al respecto, Mingote y cols (2007)
expresan que: “ En dicha intervención social se debe tener en cuenta la propia demanda
del paciente, el plan terapéutico elaborado, los propios recursos del paciente, así como
los del medio socio comunitario en el que vive” (p. 13), y al respecto afirman que:
“1) La persona puede llegar a creer que es extremadamente vulnerable a
ser herido. Esta creencia estaría asociada a vivencias delirantes respecto a que
otros puedan dañarle.
2) Creencia de que es altamente vulnerable a perder el control. Esto
nacería de experiencias de ser controlado por fuerzas externas o sentimientos de
que no controlan sus propias acciones.
3) Creencia a estar condenado al aislamiento social. Esta vivencia puede
nacer de experiencias reales de rechazo social o descalificación de otros cuando
se conoce su condición de persona en tratamiento psiquiátrico.
4) La persona afectada puede llegar a construir una autoimagen
totalmente negativa” (Mingote y cols, 2007, p.312).
69
En general las personas que sufren esquizofrenia presentan déficits en alguna o
en varias de las siguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de hacer una
valoración integral del paciente, para poder valorar con ello la severidad de la pérdida
del desempeño social (Mingote et al., 2007). Se describen algunos de los trastornos
cognitivos más significativos existentes en los pacientes que sufren de esquizofrenia, en
particular en la memoria declarativa, las funciones ejecutivas y la atención sostenida.
Estos trastornos están incorporados con parte importante de la discapacidad que aqueja
a estos pacientes, parecen ser una dimensión independiente de la enfermedad, requieren
una evaluación específica, y deben considerarse al planificar la rehabilitación
psicosocial. Asimismo se discute la relación entre los trastornos cognitivos de la
esquizofrenia y el trastorno formal del pensamiento y la falta de conciencia de la
enfermedad.
1) Autocuidados (deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida
saludable, etc.)
2) Autonomía (deficiente manejo del dinero, nula utilización del ocio y
tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral).
3) Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de
competencia personal, etc.).
4) Relaciones interpersonales (falta de red social, inadecuado manejo del
ocio, falta de motivación e interés, etc.).
5) Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción,
concentración y procesamiento de información, etc.). La valoración
neuropsicológica especializada debe incluir funciones ejecutivas, atención-
concentración, memoria y funcionamiento intelectual global.
70
6) Funcionamiento laboral (fracaso laboral, expectativas laborales
desajustadas, faltas de hábitos básicos de trabajo y dificultades de manejo
sociolaboral) (Mingote et al., 2007).
Estas discapacidades en el funcionamiento psicosocial conllevan a que muchos
de estos pacientes presenten problemas en el manejo de las exigencias de la vida
personal y social, y en el desempeño normalizado de roles sociales. Así mismo estas
discapacidades, en interacción con diferentes factores y barreras sociales (estigma,
rechazo social, insuficiencia de recursos de atención y soporte social, etc.), pueden dar
lugar a que muchas de estas personas estén en riesgo de desventaja social y marginación
(aislamiento social, desempleo, falta de vivienda, exclusión social) (Mingote et al.,
2007). Cuando las circunstancias obligan a tomar alguna decisión, esta puede
sobreactuar por temor a las repercusiones negativas del empleado o posible enfermo
mental con sanciones disciplinarias que con frecuencia excluyen y dañan más aún al
paciente o afectado. El uso de auxiliares entrenados que representen aquellos otros
significativos importantes en la vida del paciente y que sirvan como un puente entre el
indicio social perceptual del psicótico y el mundo exterior.
Es importante resaltar como la integración laboral es fundamental en un trabajo
de rehabilitación en el paciente con trastorno mental grave, ya que le permite desarrollar
autonomía e integrarse socialmente con sus compañeros. Sin embargo este instrumento
pierde importancia en la medida que, de acuerdo con Crespo Hervás (2007): “La
mayoría de estas personas que padecen psicosis, están desempleados o excluidos del
mundo laboral y presentan importantes dificultades para acceder y mantenerse en
puestos de trabajo remunerado” (p. 46). En este sentido Chinchilla (2007) expresa que:
“De hecho sólo el 25% de los pacientes con esquizofrenia tienen un empleo
71
remunerado, la mayoría a tiempo parcial” (p. 60). Por lo tanto se necesita que el
tratamiento a dichos pacientes comprenda el desarrollo de programas de rehabilitación
laboral que les orienten y les ayuden a adquirir aquellos hábitos laborales y habilidades
sociales, que les permitan estar en mejores condiciones para acceder y manejarse en el
mundo laboral (Chinchilla, 2007).
Para ello es esencial la mejora del funcionamiento psicosocial (entrenamiento y
recuperación de habilidades y capacidades) y apoyo a la integración social de estas
personas, lo que ha de efectuarse desde un equipo multidisciplinar donde se entiendan
dichas dificultades de manera integral. Este apoyo debe basarse en una concepción
amplia y comprensiva de las personas con enfermedades mentales crónicas, debido a
que la incapacidad por enfermedad mental tiene una alta repercusión social y por tanto
una necesidad de readaptación (Mingote et al., 2007). El señalamiento y apoyo social
representa la sumatoria de todas las relaciones que cuentan realmente o que son
percibidas como tales por estos individuos; éste define el nicho social propio que
contribuye a su reconocimiento. La red constituye una fuente esencial para el
sentimiento de identidad, deber ser, de la competencia, de la acción, así como las
actitudes habituales a nivel de la salud y del modo de adaptación en caso de crisis.
De acuerdo con el esquema descrito por Bellack y Mueser (1993), existen tres
modalidades diferentes de entrenamiento en habilidades sociales:
1. Modelo básico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son
fraccionadas en pasos mucho más sencillos susceptibles de ser recogidos a través del
aprendizaje mediante la escenificación (role playing).
72
2. −Modelo de resolución de problemas sociales, que se centra en las áreas que deben
cambiar, incluyendo el manejo de la medicación, los síntomas, el tiempo libre, los
niveles básicos de conversación y el cuidado personal. Cada área es abordada
pedagógicamente como parte de un módulo con la finalidad de corregir los déficits de
las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.
3. − Modelo de resolución cognitiva, que consiste en una intervención grupal donde el
proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cognitivas
más básicas, como la atención y la planificación.
Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta
mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el
funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o
con la terapia ocupacional. Marder y colaboradores (1996), en un experimento
realizado a lo largo de 24 meses, observaron que en pacientes con esquizofrenia de
inicio precoz se obtienen mejores resultados con técnicas de habilidades sociales que de
apoyo. Asimismo estos autores establecieron que: “En pacientes sin déficits cognitivos,
las diferencias respecto a la adquisición de habilidades se igualan a lo largo del tiempo”
(p. 98).
La autoestima, se define como la apreciación que el ser humano va haciendo de
sí mismo, que con los años tiende a mantenerse en forma más o menos constante y que
debería integrar una autopercepción realista que incluye los aspectos potentes y más
débiles de sí mismo (Lara, Martínez, Pandolfi, Penroz, & Díaz, 2000, p. 6). El
autoconcepto y la autoestima, determinan la forma como el ser humano se va
73
sobreponiendo y probando en el momento de enfrentar las dificultades y las crisis (Lara
et al., 2000).
Cuando se evalúa el estrés como factor de riesgo potencial de psicosis, es
importante considerar los posibles factores protectores frente al estrés, ya que podrían
modificar la apreciación de las situaciones estresantes y su influencia en los desenlaces
sintomáticos. Dichos factores protectores incluyen de acuerdo con Pruessner et al.
(2012): “Las características personales, como la autoestima y las habilidades de
afrontamiento, y los factores externos, como el apoyo social” (p. 203).
Una baja autoestima se ha asociado a la vulnerabilidad a los trastornos psicóticos
(Clarke y Kissane, 2002; DuBois y Flay, 2004; Emler, 2001), una mayor persistencia de
síntomas psicóticos (Barrowclough, Tarrier, Humphreys, Ward, Gregg, & Andrews,
2003; Freeman et al., 1998), riesgo de suicidio (Kontaxakis et al., 2004; Siris, 2001;
Tarrier, Barrowclough, Andrews, & Gregg, 2004), mala calidad subjetiva de vida
(Hansson et al., 1999; Kunikata, Mino & Nakajima, 2005; Ritsner et al., 2003) y un
sufrimiento asociado al inicio de una enfermedad psicótica en pacientes con primer
episodio psicótico-PEP (Vracotas, Schmitz, Joober & Malla, 2007). Además, hay
pruebas de que en las psicosis un mayor apoyo social se relaciona con una mayor
calidad de vida y estado funcional (Howard, Leese & Thornicroft, 2000; Koivumaa-
Honkanen et al., 1999; Lam y Rosenheck, 2000), una mejora del funcionamiento
profesional y social después de 5 años de tratamiento (Erickson, Beiser, Iacono,
Fleming & Lin,1989), niveles más bajos de síntomas positivos y un menor número de
ingresos hospitalarios durante un período de seguimiento de 3 años en pacientes PEP
(Norman et al., 2005).
74
10 Conclusiones
Este estudio conlleva a describir teóricamente la investigación directa sobre la
identificación de los eventos psicosociales y ambientales diarios que intervienen en la
respuesta de estrés en pacientes diagnosticados con psicos y/o ezquisofrenia. También
permite identificar los factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan
la respuesta de estrés, y por último se realiza la tarea de identificar los posibles factores
protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o
esquizofrenia.
La Emoción Expresada (EE) es un concepto que refleja la atmósfera emocional
del ambiente de casa (García et al., 2012). Los diferentes estudios relacionados en esta
investigación, confirman la emoción expresada como un factor de riesgo en
esquizofrenia, relacionándolo en algunos casos con la recaída, independiente y estable.
El estrés es el causante de la baja en la calidad de vida de pacientes en general,
sin embargo la OMS (2004) define la calidad de vida como la percepción que el
individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto de su cultura y sistema de
valores en los que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares o
normas y preocupaciones. Cabe anotar que ha sido considerado un concepto unificado
para evaluar el impacto de la calidad de vida de pacientes conesquizofrenia en el diario
vivir de las personas, pacientes y familiares.
En un estudio de varios años de duración, se ha demostrado que los niños con
riesgo genético de esquizofrenia desarrollaban esta enfermedad con mayor frecuencia,
desde luego se demostró que marcaba las pautas de los síntomas el hecho de pasar su
infancia en un orfanato, pero se notó representativamente lo contrario en los que si
75
pasaban su infancia con sus padres, aunque alguno de ellos fuera esquizofrénico, por
ende, la falta de afecto paternal en los niños huérfanos es un factor de riesgo
suficientemente estresante como para desencadenar la enfermedad.
Se halló en el estudio de forma marcada la asociación mayor entre varones
solteros y divorciados, donde se correlaciona con formas de aparición precoz de la
enfermedad. Se ha intentado explicar este hecho aduciendo que una vulnerabilidad
premórbida progresaría más fácilmente a la enfermedad en un ambiente de aislamiento
social, como el que frecuentemente se da en las grandes urbes, pero en los últimos años
se continúa con la verificación de este suceso frente a la esquizofrenia.
“De acuerdo con lo hallado en estudios efectuados en modelos animales, los
factores sociales hostiles como el aislamiento y el sometimiento pueden aumentar el
riesgo de esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007). La importancia del ambiente familiar
como modulador de la expresión de la vulnerabilidad biológica; según los autores se
considera que las familias de esquizofrénicos de los distintos ambientes culturales
suelen tener altos niveles de emoción expresada (el grado en que expresan críticas,
hostilidad o sobreimplicación hacia un paciente), y que estos niveles de emoción
expresada se correlacionan con el número de recaídas del paciente, y quizá también
como coadyuvantes en la aparición del primer episodio psicótico (Lazarescu,1991).
Como lo expresan Garcia et al. (2012) la emoción expresada como factor de
riesgo en esquizofrenia, confirma la hipotesis que indica que el estrés es un factor de
riesgo para el aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de psicosis
y/o esquizofrenia.
76
Respecto a los factores protectores ante las respuestas de estrés y riesgo de
recaída en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia, dichos factores
protectores incluyen de acuerdo con Pruessner y cols (2012): “Las características
personales, como la autoestima y las habilidades de afrontamiento, y los factores
externos, como el apoyo social”, también una baja autoestima se ha asociado a la
vulnerabilidad a los trastornos psicóticos y una mayor persistencia de síntomas
psicóticos.
Por otro lado se halló en la revisión, que la mala calidad de vida subjetiva y un
sufrimiento asociado al inicio de una enfermedad psicótica en pacientes con primer
episodio psicótico-PEP-, frente a la ocurrencia repetitiva a lo largo del tiempo de alta
percepción de estrés y la incapacidad para afrontarlo de manera adecuada, generan en
los pacientes una vulnerabilidad aumentando la propensión a empeoramiento de
síntomas, crisis y recaídas. Por otra parte, hay pruebas de que en las psicosis un mayor
apoyo social se relaciona con una mayor calidad de vida y estado funcional. El
autoconcepto y la autoestima, determinan la forma como el ser humano se va
sobreponiendo y probando en el momento de enfrentar las dificultades y las crisis.
77
Respecto a las estrategias del afrontamiento, se concluye que las más centradas
en los problemas (método) parecen ser beneficiosas y pueden contribuir a reducir la
influencia de los factores de vulnerabilidad en los desenlaces de diversos problemas de
salud mental, incluidas las psicosis.
En cuanto a la relación del constructo Emoción Expresada con la esquizofrenia,
se puede concluir que este:
� Es un buen predictor de recaída en esta patología.
� Muestra validez predictiva intercultural.
� Es un factor independiente de las variables con las que se ha relacionado.
� Es una medida estable del ambiente familiar.
En relación a los estudios actuales realizados con este constructo, podemos
concluir que:
� Los factores culturales tienen gran importancia en como la emoción
expresada se expresa por los familiares y como es percibida por los
pacientes.
� Apoyan la hipótesis de la emoción expresada como una fuente de estrés
crónico para el paciente.
� Muestran que las intervenciones psicológicas que la reducen mejoran el
clima familiar y el uso de la medicación por parte del paciente.
Respecto a describir teóricamente los eventos ambientales y psicosociales,
factores de riesgo y protectores ante el estrés en personas con diagnóstico de psicosis
y/o esquizofrenia, se ha cumplido el objetivo, pues se pudo relacionar y resumir dichos
aspectos; como también - Identificar los factores de riesgo psicológicos o conductuales
78
que incrementan la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o
esquizofrenia.
En la presente investigación se logró identificar los posibles factores protectores
ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia,
reflejado en el acompañamiento del familiar frente al afrontamiento de la enfermedad,
donde un mayor apoyo social se relaciona con una mayor calidad de vida y estado
funcional.
79
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