1º conceptos de seguridad 2º estudios de seguridad en
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1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD
2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN
HOSPITALES Y EN UCI
3º ANALISIS DE RESULTADOS
4º PLANES DE MEJORA
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¿Qué es Seguridad de Pacientes?
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Ausencia, para un paciente, de daño
innecesario o daño potencial asociado con
la atención sanitaria.
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CONCEPTO SEGURIDAD
Perspectiva individual: Prevención de
lesiones al paciente de EA como resultado de
los procesos asistenciales.
Perspectiva de grupo: Cociente entre
Beneficio Alcanzable (que es el
Benchmarking) vs Beneficio no alcanzado
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Tres definiciones en SP
Incidente: evento o circunstancia que resultó o
podría haber resultado en un daño innecesario
a un paciente.
1º Incidente sin daño (ISD): incidente que no
causa daño.
2º Evento Adverso (EA): incidente que produce
daño no intencionado a un paciente.
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EVENTOS ADVERSOS
(EA)
“Daño o lesión no intencionada o complicación que resulta en discapacidad, muerte o prolongación de la estancia y
que es más atribuible a la atención sanitaria que al proceso de la enfermedad”
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Efecto Adverso Prevenible:
Aquél que existiendo alguna posibilidad de
prevención, presente entre moderada y total
evidencia de posibilidad de prevención.
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¿De qué estamos hablando?
Errores de medicación.
Prescripción errónea.
Errores diagnósticos.
Cirugía en sitio inadecuado.
Caídas.
Confusión de documentos.
Cuerpo extraño tras cirugía.
Transfusión de producto inadecuado.
Mal funcionamiento de aparatos.
Fallo de instalaciones.
Mala interpretación de pruebas.
Retraso en la realización de pruebas
diagnósticas.
Lesiones por sujeciones mecánicas.
Retraso en la atención.
Retraso en la recepción de pruebas
diagnósticas.
Órdenes verbales ambiguas.
Formación insuficiente.
Órdenes escritas ilegibles.
Error en identificación de pacientes.
Daño de un órgano tras una técnica.
Confusión en muestras de Anatomía Patológica.
Anafilaxia por no atención a alergias.
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¿De qué estamos hablando?
Infecciones nosocomiales.
Úlceras por presión.
Complicaciones en los
procedimientos.
Dehiscencias de suturas.
Uso inadecuado de aparatos.
Mal uso de las alarmas.
Autoextubaciones.
Incumplimiento de protocolos.
Retirada de vías.
Alarmas de dispositivos no
programadas.
Sobre utilización de medicamentos.
Omisión de prácticas seguras.
Desconexión accidental de la VM.
Barotrauma en relación con la VM.
Desconexión no programada de
catéter, sonda o tubo.
Sobreutilización de pruebas
diagnósticas.
Mala política antibiótica.
Prolongación innecesaria de
tratamientos.
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¿Es un problema nuevo?
Primum non nocere
Hipócrates 460-370 a.C.
Institute of Medicine. 1999
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Estudios epidemiológicos
2001 Gran Bretaña
2002-2004. Canadá
2002 Australia
España 2005
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PRINCIPALES INFORMES
1999-2000: USA, “To err es human” National patient safety foundation.
2001: UK, “Adverses events surveillance” NHS, National patient safety agency
2002: AU, “Safety action. Safety and quality control”, Australian patient safety foundation
2002-04: CA, “National steering commitee patient safety”, National institute patient saf
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FRECUENCIA EA
Globalmente, entre todos los estudios oscila
entre 3,3% y 13%
Aproximadamente el 50% son Prevenibles
Del total de EA, el 2,6% son mortales
Ningún estudio analiza los “Años de vida
perdidos”
Los EA aumentan con la edad, con la
duración de la estancia y la discapacidad
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ALCANCE DEL PROBLEMA
En USA mueren por EA unas 80.000 personas vs
40.000 por accidente tráfico, 40.000 por neoplasia
mama y 11.000 por SIDA.
Un pasajero aéreo tiene que volar 438 años seguidos
para tener un accidente con muerte, siendo el riesgo
de morir en aviación de 1/8.000.000 (en años 60-70
era de 1/2.000.000)
En anestesia la mortalidad en 15 años ha disminuido
de 1/10.000 a 1/200.000 en anestesia de bajo riesgo.
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RIESGO ATENCION
SANITARIA
Riesgo Bajo: Vuelos convencionales,
ferrocarriles europeos, energía nuclear, son
ultraseguros con <1 EA/100.000 contactos.
Riesgo intermedio: Tráfico, industria
química, vuelos charter.
Riesgo alto: Alpinismo y…..atención
sanitaria: peligrosos, 1 caso fatal por cada
4.000 contactos.
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Objetivo Seguridad
pacientes
Ofrecer una asistencia más segura y libre
de daño innecesario.
MEJORAR.
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¿Es frecuente esto en
nuestros hospitales?
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ESTUDIO NACIONAL SOBRE LOS
EFECTOS ADVERSOS LIGADOS A
LA HOSPITALIZACION (ENEAS)
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ENEAS
Muestra de 24 hospitales, con 5624 historias (Cohortes, retrospectivo):
6 Hospitales de tamaño pequeño (de menos de 200 camas), con 451 altas.
13 hospitales de tamaño mediano (de 200 a 499), con 2885 altas.
5 hospitales de tamaño grande (mayor o igual 500 camas), con 2288 altas.
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Un 4,0% (227) de los pacientes estudiados
presentaron algún EA relacionado con la
medicación (245 EAs). Es decir el 37,4% de los EA
fueron por Medicación.
Un 2,8% (156) de los pacientes estudiados
presentaron algún tipo de infección nosocomial
(166 EAs). Es decir 25,3% de los EA se deben a
Infecciones Nosocomiales.
El 25% de los EA se deben a Procedimientos. Un
0,3% (18) de los pacientes estudiados presentaron
úlcera por presión (24 EAs).
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Nivel de Gravedad de los EA
295 (45%): Leves
255 (39%: Moderados
105 (16%): Graves
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Edad.
Los mayores de 65 años con factores de riesgo
extrínsecos, tenían 2,5 veces más riesgo que
los menores de 65 años sin estos factores.
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La Densidad de Incidencia fue de 1,4 EAs
por cada 100 días de estancia-paciente
(IC95%: 1,3 -1,5).
La Densidad de Incidencia de EAs
moderados o graves fue de 7,3 EAs por
cada 1000 días de estancia (IC95%: 6,5 -
8,1).
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-Se produjeron 42 (6,4%) EAs en UCI o
Reanimación, de los cuales ocurrieron en UCI 23
(54,8%), en Reanimación 4 (9,5%), en despertar
11 (26,2%) y no identificados 2 (4,8 %).
-Ocurrieron 286 EAs (43,7%) durante los
cuidados en sala, 9 (1,4%) EAs durante el
asesoramiento (recomendaciones) al alta, y en 4
(0,6%) casos no se indicó el origen del EA.
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CONSECUENCIAS
1.El 31,4% de los EAs tuvieron como
consecuencia un incremento de la estancia.
2.En un 24,4% el EA condicionó el ingreso
(algunos pacientes que reingresaron por EA
presentaron más de un EA) y, por lo tanto,
toda la hospitalización fue debida a éste.
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ESTANCIAS CONSUMIDAS
Estos EA suponían como mediana 4 días de
hospitalización en los EAs que alargaron la
estancia y de 7 días en los que causaron un
reingreso.
Así el total de estancias adicionales provocadas por EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 3.200 (6,1 estancias adicionales de media por paciente), de las cuales 1.157 corresponden a EAs evitables (2,2 estancias adicionales evitables por paciente).
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EVITABILIDAD
El 42,8% de los EAs se consideró evitable,
en función de los criterios prefijados.
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¿Y en nuestras UCIs?
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“Se estima que en el paciente crítico se realizan
178 intervenciones por paciente y día, la
mayoría planificadas y realizadas por
personal de enfermería”.
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SENTINEL EVENTS EVALUATION
(SEE)
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SEE (Sentinel Events Evaluation)
Estudio prospectivo, observacional
Prevalencia de Eventos en uci, su relación
con la carga de trabajo y los tipos de UCI
Evaluado el dia 21-1-04
205 UCIs de 29 paises
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Recogida datos
Pacientes: Los presentes en la uci en dicho día.
Factores dependientes del paciente: edad, sexo, Tiempo de ingreso, frecuencia de eventos, características eventos, Tiempo de los eventos, SOFA, NEMS, días previos de estancia.
Factores dependiente de la uci: tamaño del hospital, tipo de uci, tamaño uci, turnos enfermería y médicos, nº enfermeras/turno, nº médicos/turno, nº camas ocupadas/turno, nº ingresos y altas/turno.
![Page 41: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/41.jpg)
SEE, Definiciones y tipología
Evento centinela: aparición de daño o potencial
daño para el paciente. Pueden ser:
1º. Líneas de acceso: fuga líneas, salida catéteres,
drenajes,…
2º. Medicación: mal uso, prescripción inadecuada,…
3º. Vía aérea: autoextubación, obstrucción,..
4º. Fallo equipo: bombas infusión,respirador,..
5º. Alarmas: inapropiada programación o apagado,..
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Resultados poblacionales
1913 pacientes de 205 ucis y 29 países
Edad media 62 (18-99)
Días estancia previa 2,8
SOFA medio 4
NEMS medio 27
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Tipología ucis (1)
Ucis (n 205):
- Mixtas 143 (70%)
- Quirúrgicas 24 (12%)
- Médicas 19 (9%)
- Trauma 9 (4%)
- Otras 8.
Las ucis eran de: < 7 camas: 19%
7-12 camas: 58%
>12 camas: 23%
Las ucis estaban en hospitales: <300 camas: 20%
300-600 camas: 44%
>600 camas: 36%
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Tipología uci (2)
La media paciente/enfermera ratio fue de 1,3
(turno matinal) a 2 (turno nocturno).
La media paciente/médico ratio fue de 3 en el
turno matinal a 6 por la noche.
En el 39% de las ucis existía un sistema de
comunicación de Eventos Adversos.
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Resultados globales
Con 1913 pacientes hubo 584 Eventos
(30,5%), sobre 391 pacientes.
268 pacientes tuvieron 1 Evento y 133
pacientes más de 1 Evento.
27% de las ucis no tuvieron Eventos
En total se produjeron 38,8 eventos/100 días-
paciente
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RESULTADOS (1)
De 391 pacientes con EA:
1º Líneas, catéteres, drenajes (40% de
pacientes con Evento):
2º Medicación (35% de pacientes con
Evento):
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RESULTADOS (2)
3º Vía aérea (12,2% de pacientes con
Evento):
4º Equipos (9,5% de pacientes con
Evento):
5º Alarmas (4% de pacientes con Evento):
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RESULTADOS: LINEAS,
CATETERES, DRENAJES.(1)
-Línea arterial (n1214): 27 pacientes (2,2%) con salida accidental y 11 con desconexión inapropiada (0,9%)
-PVC (n 1368): 19 pacientes (1,4%) con salida accidental y 12 (0,9%) desconexión.
-Catéteres diálisis (n159): 6 pacientes con salida accidental (3,8%) y 3 (1,9%) con desconexión.
-Swan Ganz (n105): 4 pacientes (3,8%) con salidas accidentales y 0 desconexiones.
-Foley (n 1579): 24 pacientes (1,5%) con salida accidental y 13 (0,8%) con desconexión.
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RESULTADOS: LINEAS,
CATETERES…(2)
SNG: Nutrición enteral (n 1050): 47 (4,5%) con salida
accidental y 11 (1,0%) con desconexión.
Drenaje intracraneal (n 67): 1 paciente(1,5%) con
salida accidental y 0 con desconexión
Drenaje torácico (n 264): con 4 pacientes (1,5%) con
salida accidental y 9 (2%) con desconexión
Otros (n 455): 12 salidas accidentales (2,6%) y 9
(2%) desconexiones.
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Líneas, catéteres, drenajes (40% de
pacientes con Evento): 158 pacientes,
14,5 eventos/100 días-paciente
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RESULTADOS: MEDICACION
Errores de dosis en 38 pacientes.
Errores de administración (otra medicación)
ocurrieron en 15 pacientes.
Ruta inadecuada en 19 pacientes.
Casi son iguales en frecuencia los errores de
Prescripción que los de Administración, implicando
10,5 eventos/100 días-paciente.
Los estudios dicen que un 20% de los Eventos por
Medicación, tienen compromiso vital.
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2º Medicación (35% de pacientes con
Evento):
136 pacientes, 10,5 eventos/100 días-
paciente
Prescripción: 74 pacientes, 5,7 eventos/100
días-paciente
Administración: 62 pacientes, 4,8 eventos/100
días-paciente.
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RESULTADOS: VÍA AÉREA
Autoextubación: 12/1627 pacientes (0,7%) ,
1,6 episodios/100 días paciente.
Obstrucción: 23/1627 (1,4%) pacientes.
Fuga vía aérea: 13/1627 (0,80%) pacientes.
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3º Vía aérea (12,2% de pacientes con
Evento): 48 pacientes, 3,3 eventos/100 días
paciente
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RESULTADOS: EQUIPOS
Bombas de infusión: 37 casos
Ventilador: 20 casos (1,9% de los enfermos
con ventilación mecánica).
Bomba de Hemodiálisis o HDF: 12 casos,
pero fue en el 8,5% de enfermos con HD.
Suministro de Oxígeno: 9 casos
Suministro corriente: 20 casos
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4º Equipos (9,5% de pacientes con
Evento): 37 pacientes, 9,2 eventos/100 días-
paciente
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RESULTADOS: ALARMAS
Inapropiado uso alarmas se determinó en 17
casos, siendo sólo uno debido a fallo de
suministro del Oxígeno.
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5º Alarmas (4% de pacientes con Evento):
17 pacientes, con 1,3 eventos/100 días
paciente
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PREDICTORES EVENTOS
CENTINELA (1)
Análisis univariante, demostró correlación con: Mayor severidad, mayor nivel de cuidados, mayor estancia y mayor tiempo previo.
La ratio paciente/enfermera y el nº de ingresos/altas presentó una relacion NO lineal (sin poderse obtener el OR).
Dicha ratio sólo influye en el 0,6% de los Eventos.
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PREDICTORES EVENTO
CENTINELA (2) Análisis univariante:
-SOFA: OR 1,09 (IC 1,0-1,1)
-Nº órganos con fallo: OR 1,42 (IC 1,0-1,8)
-NEMS medicación iv: OR 2,52 (IC 1,2-4,9)
-NEMS Ventilación Mecánica: OR 1,44 (IC 1,1-1,8)
-NEMS Hemodiálisis/HDF: OR 1,79 (IC 1,1-2,7)
-NEMS interv específicas uci: OR 1,73 (IC 1,2-2.3)
-Días estancia antes observación: OR 1,02 ( IC1,0-1,0)
-Tiempo, riesgo: OR 1,16 (IC 1,0-1,3): Claro aumento en el horario de 8-11 y 17 horas: relación con Pases de visita/higiene y cambios de turno.
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SYREC (2007)
Observacional
24 h en 79 UCIS de España
1017 pacientes
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Objetivos
1º Estimar Incidencia de ISD y EA en las Ucis
2º Analizar causas de ISD y EA
3º Analizar proporción de ISD y EA Evitables
4º Estimar Gravedad de ISD y EA
5º Analizar factores que contribuyen a
aparición de ISD y EA
6º Cuantificación y características de la
proporción de ISD y EA comunicados a
pacientes y familiares
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Nº INCIDENTES
1017 pacientes con 1424 Incidentes:
-En 591 pacientes (58%)
-Fueron 943 (66%) ISD y 481 (34%) EA
Riesgo de sufrir un ISD/ingreso fue de 73%
Riesgo de sufrir un EA/ingreso fue de 40%
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Se produjeron 1,22 Incidentes/pacientecon Tasas de Incidentes de 5,89/100 pacientes/hora de estancia en uci
Tasa de ISD de 3,47/paciente/hora
Tasa de EA de 2,04/paciente/hora
El 90% de los ISD y el 60% de los EA fueron Evitables
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INCIDENTES POR CLASE
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Incidentes comunicados
24,6%
0,4%
10,1%
10,4%
15,4%
1,1%
7,2%
14,5%
4,9%
8,1%3,3%
N=1424 %
Medicación 350 24,6%
Transfusión 5 0,4%
Vía Aérea VM 144 10,1%
Accesos Vasculares Sondas 148 10,4%
Aparatos 219 15,4%
Error Diagnóstico 16 1,1%
Pruebas Diagnósticas 102 7,2%
Cuidados 207 14,5%
Procedimientos 70 4,9%
Infección Nosocomial 116 8,1%
Cirugía 47 3,3%
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Los ISD: fueron sobre todo relacionados con
Medicación, Vía aérea, V mecánica, Accesos
vasculares, Sondas, drenajes, aparatos
Los EA: se manifestaron en forma de Error
diagnóstico, Cuidados, Procedim. y Cirugía
Principal EA: Infecciones Nosocomiales
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INCIDENTES CON VM
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INCIDENTES CON VÍAS,
SONDAS..
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INCIDENTES CON APARATOS
![Page 71: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/71.jpg)
INCIDENTES CON
HEMODIAFILTRACION
![Page 72: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/72.jpg)
INCIDENTES RELACIONADOS
CON CUIDADOS
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INCIDENTES CON TECNICAS
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n Porcentaje Porcentaje I o AA
Categoría A 168 11.80%
66.22%Categoría B 596 41.85%
Categoría C 179 12.57%
Categoría D 115 8.08%
33.78%
Categoría E 185 12.99%
Categoría F 120 8.43%
Categoría G 2 0.14%
Categoría H 50 3.51%
Categoría I 9 0.63%
1424 100.00%
Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad producir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente.
Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño. No requirió monitorización ni intervención.
Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no le había causado daño.
Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar.
Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.
Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización.
Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente.
Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida.
Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del paciente.
66%
34%
Sin daño
Con daño
Gravedad
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INCIDENTES POR CLASE Y
GRAVEDAD
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INCIDENTES Y EVITABILIDAD
![Page 77: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/77.jpg)
INCIDENTES Y EVITABILIDAD
SEGÚN COMUNICADOR
![Page 78: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/78.jpg)
Un tercio de los Incidentes se atribuyeron a
la No aplicación de Cuidados pautados, el
77% sin Daño para el paciente.
![Page 79: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/79.jpg)
INCIDENTES CON INFECCION
NOSOCOMIAL
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http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/investigacion/financiacion-estudios/e-epidemiologicos.html
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/SYREC.pdf
Se producen 1.22 incidentes por cada paciente que ingresa.
La probabilidad de sufrir al menos un incidente es del 70%.
Se producen 6 incidentes por cada 100 pacientes y hora de seguimiento.
Resultados expresados en mediana
SYREC
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CONCLUSIONES (1)
1º Ingreso en Uci: Supone un 62% de
probabilidad de tener un Incidente; se
producen 1,22 incidentes/paciente y 5,89
Incidentes/100 pacientes/hora.
2º Los Incidentes por frecuencia son:
Fármacos/Aparatos/Cuidados/Catéteres/
Sondas.
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CONCLUSIONES (2)
3º. El 95% de los Incidentes y 60% EA fueron Evitables o posiblemente Evitables.
4º. El porcentaje de EA de los Incidentes fue del 33%, con Daño Moderado del 21% y 3,65% con Daño Grave…….9 por mil fallecieron por EA.
5º. Comunicación a familias fue en los ISD del 6,8% y en los EA del 54%.
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![Page 84: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/84.jpg)
N casos de errores de medicación
![Page 85: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/86.jpg)
Proceso cadena terapéutica donde está
el error
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Gravedad y Evitabilidad de los EM
![Page 88: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/89.jpg)
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![Page 91: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/92.jpg)
![Page 93: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/93.jpg)
¿Por qué pasa esto?
![Page 94: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/94.jpg)
“La medicina en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”
Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81
![Page 95: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/95.jpg)
Modelo del Queso
Suizo de Reason
Origen de los incidentes
![Page 96: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/96.jpg)
¿De quién es la culpa?
![Page 97: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/97.jpg)
MODELOS DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Centrado en la persona: debido a falta de motivación, escasa atención, olvido, imprudencia, negligencia,…; respuesta correspondiente es reducir la variabilidad humana con miedo, disciplina, culpabilización, denuncia,..
Centrado en el sistema: los errores son consecuencia de la organización; respuesta cambiar las condiciones de trabajo, no cambiar la condición humana
![Page 98: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/98.jpg)
“La idea que los errores sanitarios son consecuencia de sistemas inadecuados es un concepto transformador”
Lucian Leape
Modelo centrado en el sistema
Los humanos son falibles y se espera
que ocurran errores incluso en las
mejores organizaciones.
El objetivo no es cambiar la condición
humana sino los factores sistémicos.
Cuando se produce un EA lo
importante no es QUIÉN, sino POR
QUÉ se ha producido.
La estrategia es aprender de los errores:
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas en el sistema
Rediseñar el sistema
![Page 99: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/99.jpg)
El reto mayor para lograr un sistema sanitario
seguro es cambiar la cultura de culpabilización de
las personas por sus errores, por otra en la que los
errores no sean considerados fallos personales,
sino oportunidades para mejorar el sistema y evitar
el daño.
Institute of Medicine
![Page 100: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/100.jpg)
¿Qué podemos hacer para
mejorar la seguridad de nuestros
pacientes?
![Page 101: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/101.jpg)
¿Qué hacer para mejorar?
Analizar nuestra práctica diaria desde la
perspectiva de Seguridad de Pacientes.
Aprender de nuestros errores.
![Page 102: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/102.jpg)
COMPARTIENDO
NOTIFICANDO
ANALIZANDO
![Page 103: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/103.jpg)
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
![Page 104: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/104.jpg)
¿Qué NO es un SN?
Una herramienta para buscar culpables.
El dedo acusador.
La espada justiciera.
La vergüenza de cualquiera.
La venganza de algunos.
El chivato de turno.
![Page 105: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/105.jpg)
¿Qué ES un SN?
Herramienta para aprender de nuestros errores.
Un instrumento para analizar lo que no debiera ocurrir, pero ocurrió, y poner los medios para que no vuelva a ocurrir.
Una forma de contribuir a la mejora de clima de seguridad dentro de nuestra Unidad.
Que tiene como fin disminuir los incidentes sin daño y eventos adversos.
![Page 106: 1º CONCEPTOS DE SEGURIDAD 2º ESTUDIOS DE SEGURIDAD EN](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070121/62bd28a9010dc15e1a529b9e/html5/thumbnails/106.jpg)
¿Y qué pasa con lo que notifico?
ANALIZO
APRENDO
MEJORO
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El ciclo de la seguridad
1
Evaluación
de cultura
de seguridad
5
Aprender
de los
errores
2
Formación
en
seguridad
3
Identificación
de fallos
4
Alianza
con la
Dirección
0
Formación
equipo
seguridad
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Grupos de Seguridad
Tus compañeros.
Grupo multidisciplinar abierto a todo aquel que
quiera trabajar y le preocupe la seguridad.
Con el objetivo de gestionar los riesgos en tu UCI
y organizar las medidas para evitarlos.
Que te van a comunicar lo que pasa, lo que se
puede hacer y lo que se hace.
Liderado por tus jefes
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¿Cómo puedo colaborar con
este objetivo?
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Mis primeros pasos en SP
Interiorizando la importancia de la seguridad de
nuestros pacientes en la práctica diaria =
cultura de seguridad.
Hablando sin miedo de los problemas de
seguridad en tu UCI.
Compartiendo experiencias.
Implantando las mejoras que te propongan en
tu trabajo diario.
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¿Si se hace todo esto va a ser
mi UCI más segura?
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Sí, sin duda y
todos somos
responsables
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PROCESOS DE CUIDADOS
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Bacteriemias relacionadas con catéter
16.000 Bacteriemias relacionadas con
Cateteres (CRBSI) en UCIs de USA
anualmente
Mortalidad: 18% (0-35%)
Fallecidos anuales: 500 – 4.000
Coste por episodio: $28,690-$56,000
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BRC en Ucis en España
Estimación basada en datos ENVIN-UCI
100.000 días/año pacientes en UCI con CVC
(80% de la estancia en UCI)
5.000 BRC anuales
1.250-2.000 muertes de pacientes con BRC (25%)
400-600 muertes (10%) directamente relacionadas con la BRC
Caso-control año 2000: Incremento estancia hospitalaria:19 días por BRC.
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Mecanismo infección
Migración de los organismos de la piel en el
sitio de inserción es lo más frecuente.
Contaminación de la puerta de entrada del
catéter.
Vía Hematógena procedente de otro foco.
Contaminación del líquido infundido.
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Resultados a 2 años en 103 Ucis,
mediana de BRCPeriodo de tiempo Mediana
Línea de Base 2.7
Peri intervention 1.6
0-3 meses 0.62
4-6 meses 0.56
7-9 meses 0.47
10-12 meses 0
13-15 meses 0
16-18 meses 0
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Clorhexidina
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Maxima Barrera
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Coste efectividad de Barrera máxima
Disminución de BRC de 5.3% a 2.8%
Disminución de colonización de catéter de
5.5% a 2.9%
Disminución de fallecimientos de 0.8% a
0.4%
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DESCENSO BRC
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NZHIGIENE DE MANOSELEVACIÓN DE LA CABECERAHIGIENE BUCALCONTROL DE LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTOOPTIMIZAR LA ASPIRACIÓN TRAQUEALVALORAR LA ASPIRACION SUBGLOTICA
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“La Excelencia es más un hábito
que una virtud” (Aristóteles)