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1. asma bronquial

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Alexis Fco. Cerda Bizama Patología crónica de las vías aéreas, altamente prevalente, de naturaleza compleja y heterogénea, caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea, definida por la historia de síntomas (sibilancias, disnea, opresión torácica y tos) recurrentes y variables en el tiempo, con una obstrucción al flujo aéreo; usualmente asociado con hiperreactividad bronquial e inflamación de las vías aéreas. La interacción de estas características determinan las manifestaciones clínicas, la severidad y la respuesta al tratamiento. Las variaciones del asma son frecuentemente gatilladas por factores como ejercicio, alérgenos o irritantes, clima e infecciones respiratorias. Afecta al 1-18% dela población; en Chile 10% en población de 13-14 años, deestos 24% tiene síntomas respiratorios crónicos; 1-3% consultas en SU por población de 15-44 años. Prevalencia mayoren niños 2:1 y post-pubertad más en mujeres. Mortalidad aumentada si, VEF1 <40%, > 40 años, eosinofilia, tabaquismo con IPA > 20. Diagnóstico por los síntomas, asociado a evidencia de limitación "variable" al flujo aéreo (test reversibilidad con broncodilatación) Fisiopatología: La interacción entre la hiperreactividad bronquial y obstrucción del flujo aéreo, van a generar los síntomas. El alérgeno genera migración y degranulación de mastocitos, con producción de IgE antígeno específica; migración y sobrevida de eosinófilos y efectos sobre el músculo liso Alteraciones función del músculo liso bronquial, hiperplasia/hipertrofia, remodelación del citoesqueleto - Remodelación, engrosamiento de la pared, aumento de la vasculatura, aumento masa del músculo liso e hiperplasia de células caliciformes - Alteraciones en nervios sensitivos, aumento de la actividad neuronal. - Finalmente inflamación por el daño epitelial que lleva a remodelación - La hiperreactividad bronquial: Factores que influencia el desarrollo y la expresión: factores genéticos (predisposición 1. Asma Bronquial sábado, 21 de noviembre de 2015 10:06 a.m.

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Guia resumen Asma Bronquial

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Page 1: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 2: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 3: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 4: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 5: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

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Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 6: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

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Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 7: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

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Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

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Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

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Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

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Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 8: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 9: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

-

Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

-

Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.

Page 10: 1. Asma Bronquial

AlexisFco.CerdaBizama

Patologíacrónicadelasvíasaéreas,altamenteprevalente,denaturalezacomplejayheterogénea,caracterizadaporinflamacióncrónicadelavíaaérea,definidaporlahistoriade síntomas(sibilancias,disnea,opresióntorácicaytos)recurrentesyvariableseneltiempo,conunaobstrucciónalflujoaéreo;usualmenteasociadoconhiperreactividadbronquialeinflamacióndelasvíasaéreas.Lainteraccióndeestascaracterísticasdeterminanlasmanifestacionesclínicas,laseveridadylarespuestaaltratamiento.Lasvariacionesdelasmasonfrecuentementegatilladasporfactorescomoejercicio,alérgenosoirritantes,climaeinfeccionesrespiratorias.Afectaal1-18%delapoblación;enChile10%enpoblaciónde13-14años,deestos24%tienesíntomasrespiratorioscrónicos;1-3%consultasenSUporpoblaciónde15-44años.Prevalenciamayorenniños2:1ypost-pubertadmásenmujeres.Mortalidadaumentadasi,VEF1<40%,>40años,eosinofilia,tabaquismoconIPA>20.

Diagnósticoporlossíntomas,asociadoaevidenciadelimitación"variable"alflujoaéreo(testreversibilidadconbroncodilatación)

Fisiopatología:Lainteracciónentrelahiperreactividadbronquialyobstruccióndelflujoaéreo,vanagenerarlossíntomas.Elalérgenogeneramigraciónydegranulacióndemastocitos,conproduccióndeIgEantígenoespecífica;migraciónysobrevidadeeosinófilosyefectossobreelmúsculoliso

Alteracionesfuncióndelmúsculolisobronquial,hiperplasia/hipertrofia,remodelacióndelcitoesqueleto

-

Remodelación,engrosamientodelapared,aumentodelavasculatura,aumentomasadelmúsculolisoehiperplasiadecélulascaliciformes

-

Alteracionesennerviossensitivos,aumentodelaactividadneuronal.-Finalmenteinflamaciónporeldañoepitelialquellevaaremodelación-

Lahiperreactividadbronquial:

Factoresqueinfluenciaeldesarrolloylaexpresión:factoresgenéticos(predisposiciónaatopia,hiperactividaddelasvíasaéreas,obesidadygéneromasculino)ylosfactoresambientales(alérgenos,infeccionesvirales,exposiciónocupacional,tabaquismo,polucióneinclusoladieta)

Síntomas:SíndromeasmáticoBronquiconstriccion- Asma NoconstrictivooAsmalike

Sibilancia Tos Dificultadentomaraire

Pechoapretado Expectoración Hambredeaire

Esfuerzorespiratorio Disnea Respiracióndificultosa

Hiperventilación Pausarespiratoria.Sospechaclínicaantehistoria:

Sibilancia-Disnea dereposo-Tos,sibilanciaenlanoche,despertares-

Bronquitis arepetición,resfríosprolongados,masde10días

-

Pechoapretado sinestarresfriado-

Aliviopostbroncodilatación-

Asmaenlainfancia

-

Rinitisalérgica,atopía

-

Tabaquismo-Familiaresasmáticos(aumenta6veces)

-

Tabaquismomaterno,tantoembarazocomolactancia

-

Antecedentesde:Ejercicio-Risa,airefrío-Exposiciónaalérgenosocontaminantescomocaspa,pelo,polvo,humedad,polen,humo,químicos,ciclosmenstruales

-

Síntomasempeorancon:

Confirmarhiperreactividadbronquialconespirometría,PEFoTestdeprovocaciónBronquial

-DiagnósticoClínico:

DiagnósticoClínicoHistoriaclínica,síntomascomodisneaepisódica,sibilancia,tos(especialmentenocturna)ysensacióndeopresióntorácica,sugiereneldiagnóstico.Síntomasgeneralmenteasociadosaexposiciónaalérgenosyelcambioclimático,comodesencadenantes,asícomohistoriafamiliardeasma.Enpacientescontoscrónicaesfundamentallahiperreactividadbronquial,asícomolabúsquedadeeosinófilosenesputo.Enelcasodelainducidaporelejercicio,sedesarrolladentrode5a10minutosdespués,yraravezduranteelmismo;resolviendodentrode30-45minutos.

Espirometría/PEF○

Medidasdefunciónpulmonar:demostracióndereversibilidaddealteracióndefunciónpulmonarrefuerzaeldiagnóstico.(EspirometríayVEF).SedefinecomoreversibilidadcomomejoríarápidaenelVEF1(12%o200ml) luegodelusodebroncodilatador,loqueresultadiagnóstico,cuandoseasociaaunapreviaobstruccióndelflujoaéreo(TiffeneauVEF1/CVF<70%).Algunospacientesnomostraránreversibilidad,sobretodosiestánbajotratamientobroncodilatador.EnestoscasosseadministraPrednisona0,5mg/Kgporunasemanaysevuelvearealizarbroncodilatación.SinohaycambiosentoncespuedeserEPOCoasmaremodelado.

-

TestdeProvocaciónBronquial○

Medicióndelareactividaddelavíaaérea:elresultoseasociaalaconcentraciónodosisdelagenteprovocadorquecauseunacaídadealmenosel20%enelVEF1;estapruebatienealtovalorPN.Puedesersimulada(falsospositivos)enelcasoderinitisalérgica,sinusitis,fibrosisquística,bronquiectasiasyEPOC. ProvocaciónconmetacolinacontraindicadosiVEF1basales<65-70%ocaída10%condiluyente(SF0,9%);seadministraMetacolinahastaobtenerun20%disminucióndelVEF1,dosismáximade16mg/dlypositivoentre4a8mg/ml

-

Pruebasdiagnósticas(hiperreactividadbronquial)

RxTx:paradgdiferencial;enasmaseráprobablementenormaloconsignosdehiperinsuflación

-

Identificarcomorblidad;manejoambientaldegatillantes○Testcutáneoparaalérgenosinhalados:-

Eosiniofiamayora4%orienta;ymayora8%seveenotroscuadroscomodermatitisporcontacto,ABPA,ChurgStrauss,neumoníaeosinofílicacrónica

-

IgEserica totalmayora100UI,esfrecuente,peroinespecífico-FeNO:biomarcadordeseguimiento(inflamación)-

Exámenescomplementarios

DiagnósticoDiferencialEnfermedadesdeVAsuperiores

ObstruccióndeVAprincipal

Obstruccióndevíaaéreapequeña

Otras

RinitisalérgicaSinusitis

Cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,anillosvascularesomembranalaríngea,traqueobroncomalacia,estenosistraqueal,broncoestenosis,adenopatías,tumores

Bronquiolitisviraluobliterativa,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar,fallacardiaca,EPOC

Aspiración(trastornodeglucióny/oreflujofaringo-laríngeo),IC,valvulopatías,TEP,obstrucciónmecánicadelaVA,infiltraciónpulmonareosinofílica,bronquiectasias,tospordrogas(IECA),disfuncióndecuerdasvocales,Enfermedadpulmonarintersticialdifusa

Niño

SyAdultosJó

venes Adultos

Adultos:DDconobstrucciónVAsuperior,cuerpoextraño,disfuncióndecuerdasvocales,EPOC,enfermedadpulmonarintersticialdifusa,fallacardiaca

-

Adultomayor:fallacardiacayEPOC-Asmaocupacional:síntomasdeiniciorecientecomorinitis,tosysibilancias,ennofumadores.

-

Retosdiagnósticosydiferenciales

Clasificacióndelasma

Síntomasdiurnos(dosomenosvecesporsemana)○Limitacionesparalasactividadesdelavidadiariaincluyendoejercicio○Síntomasnocturnosodespertaracausadelasma○Necesidadderescate(dosomenosvecesporsemana)○Exacerbaciones○

Controldelasma:controlclínicocomofunciónpulmonarnormalsinadministracióndeBDenausenciade:

-

Parcialmentecontrolada:positividadparaalgunadelascaracterísticas-Asmanocontrolado:3omáscaracterísticas-

Enelcontrolado,evaluarlaposibilidaddedesescalareneltratamiento;enelNoControlado evaluarlaadherenciaaltratamiento,técnicainhalatoriayotrascomorbilidades.

Intermitente-Persistenteleve-Persistentemoderado-Persistentegrave-

Gravedaddelasma

Tratamientodelasma

Medidasnofarmacológicas:educación,controlalérgenos,controlambiental,suspensióndeltabaco,adecuadousodeinhaladoresyPEF

-

Medidasfarmacológicas-

Objetivos:evitarsíntomasdiurnosynocturnos,necesidaddepocooningúnrescate,vidafísicamenteactivayproductiva,funciónpulmonarnormalyevitarexacerbaciones

Glucocorticoidesinhalados,sistémicos,modificadoresdeleucotrienos(enniños),B2agonista+glucocorticoidesinhalados,teofilinadeliberaciónsostenida,cromonasyantiIgE.ICStienenefectoreciénalas3semanas,porloquepuedeasociarseunLABAparaobtenercontrolrápidoclínicoyluegodesescalar.LosLABAaumentanlamortalidadyaqueantecrisislospacientesconsultanmástardiamente.

a.

ICSoICS+LABAb.

Controladores:usodiarioparamantenerlaenfermedadbajocontrolclínicoporpropiedadesantiinflamatorias

1.

SABA,SAMA,teofilinadecortaacciónyB2agoistadecortaacciónoral.Losantimuscarínicostieneniniciodeacciónmáslento

a.

SABAoSAMAb.

Aliviadores:usadosanecesidadyactúanrápidamenteporacciónbroncodilatadora

2.

Medicamentosseclasificanen:

SABA SAMA ICS ICS+LABA ICS+UltraLABA

Salbutamol

Ipatropio,asociadoaFenoterol

Fluticasona,budesonida,Mometasona

Fluticasona/Salmeterol;Budesonida/Formoterol;Mometasona/Formoterol

Fluticasona+Vilanterol

MANTENIMIENTOOCONTROLADORES:

Dosismínimadeeficacia son400ugdebudesonida.-TabaquismoreduceeficaciadeICS;noestácontraindicadoencasodeinfecciónactivapulmonarporTBC.

-

Espreferibleasociarotrocontrolador,queaumentarladosisdeICS.-Efectosadversossoncandidiasisorofaríngea(seprevieneconlavadodecavidadoral;ousarpro-drogasconactivaciónenpulmóncomociclesonidaybeclometasona),disfoníaytosporirritación

-

ICS:antiinflamatoriosmásefectivoenasmapersistente;reducesíntomas,mejoracalidaddevidayfunciónpulmonar,disminuyehiperreactividad,controlainflamación,reducefrecuenciaygravedaddeexacerbaciónyreducemortalidad.

ModificadoresdeLeucotrienos:

Pequeñoefectobroncodilatador,reducetos,mejorafunciónpulmonar,reduceinflamaciónylasexacerbaciones.

-

Seusaenlevepersistenteyasmasensibleaaspirina;permitereducirdosisdeICS,peronolosustituye.

-

Incluyeantagonistasdelreceptorcistenil-leucotrieno1(CysLT1)comoMontelukast,PranlukastyZafirlukast;einhibidorde5-LipooxigenasacomoZileuton;esteúltimopresentetoxicidadhepática.

BDdelargaacción

Mejoransíntomas,disminuyensíntomasnocturnos,disminuyeusodeSABA,reducenúmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.

-

Formoterol+budesonidapuedeserusadacomomantenimientoorescate,yaqueformoteroltieneacciónmásrápidaquesalmeterol.

-

Supapelesprevenirbroncoespasmoinducidoporejercicio-

Beta-2agonistasdelargaacción (FormoterolySalmeterol)nodebenusarsecomomonoterapia

NuncausarsincombinaciónconICSoreemplazandoICS(aumentalamortalidad)

-Anticolinérgicodelargaacción:Tiotropio;efectocomparableasalmeterol

Usadoenterapiaadicional,peromenoseficazqueLABA+ICS.-Sususpensiónabruptageneraagravamientodelcontrol.-Efectosadversos:síntomasGI,arritmias,convulsionesymuerte-Disminuyesuconcentraciónantegestaciónymedicamentosantituberculosos;yaumentatoxicidadantehepatopatíascrónicas,ICCymedicamentoscomoquinolonasymacrólidos

-

Teofilina:broncodilatadorymodestaspropiedadesantiinflamatorias.

Eficacialimitado;usadoenasmalevepersistenteybroncoespasmoinducidoporejercicio.Efectoantiinflamatoriodébil.

-Cromonas:cromoglicatodesodioynedocromilsódico

TienemayoresefectossistémicosquelosBD.Nousarcomomonoterapia.-LABAorales:salbutamol,terbutalinaybambuterol

UsolimitadoenpacientesconaltasconcentracionesdeIgE;asmaalérgicagravequenocontroleconICS.UsarconICS+LABA.

-

SuspensióndelcorticoidehadesenmascaradolapresenciadeChurgStraussenunpequeñonúmerodepacientes.

-

AntiIgE:omalizumab

Terapiaslargas,másde2semanas,encasodeasmademuydifícilcontrol.PreferiblelaVO.

-

Efectosadversos:osteoporosis,HTA,DM,supresiónejeHH-Adrenal,obesidad,cataratas,glaucoma,estríascutáneas,sangradofácilydebilidadmuscular.

-

Corticoidessistémicos:

Compuestosanti-alérgicosorales:tranilast,repirinast,tazanolast,pemirolast,ozagrel,seratrodast,amlexanox,ibudilast

-

Inmunoterpiaespecíficaparaalergenos-

Otros:

MEDICAMENTOSDERESCATE:actúanrápidamente,aliviandolabroncoconstricciónyotrossíntomasagudos.

Salbutamol,terbutalina,Fenoterol,levalbuterolHFA,reproterolypirbuterol.-

SABA:deelecciónparabroncoespasmoduranteexacerbacionesagudasypre-tratamientodebroncoconstriccióninducidaporejercicio

Efectoaals4-6horas,yVO=EV.Dosisde40-50mgdePrednisolonadiariapor5-10días

-

Corticoidessistémicos:nosoncontroladores,perotienennotableroenexacerbacionesagudasgraves

SiseasociaaSABA,mejorafunciónpulmonar,reduceriesgodeadmisiónhospitalaria.

-

Anticolinérgicos:bromurodeipatropioybromurodeoxitropio.MenosefectivoscomoterapiaderescatoencomparaciónaSABA

Mortalidaddadaporlaedad,fallarespiratoria,barotraumay/osepsisenUPC;muerteintrahospitalaria0,4a12%.Mortalidadendisminución,porusodecorticoides.

-Exacerbacionesenasma

Sedefinecomoepisodioagudo,aumentoprogresivocondisnea,tossibilanciayopresióntorácica,yasociadoadisminucióndelflujo (evaluadoconPEF)TTOsebasaenBDSA,corticoidessistémicosyoxígeno.ElcriteriomásimportanteparadarelaltaeselPEFoVEF1Instalaciónrápida,3horas Instalaciónlenta(díasauna

semana,80%urgencia)

Secaracterizaporpocainflamación,infiltraciónneutrofílicadevíaaérea,contraccióndemúsculolisobronquial

-

Debidoaalérgenosinhalados,ingestióndefármacos(AINE,beta-B),alimentos(aditivosyconservantes)yestrésemocional

Tiendenarespondermejorconlosbroncodiltadores

Hayinflamacióneosinofílica,degranulacióndemastocitosyextensostaponesmucosos

-

Porinfeccionesrespiratoriasaltasomalmanejodelaenfermedad

SEVERIDADdeCRISISPEF Disnea FR FC Conciencia

Leve >80% Caminar <30/min <100lpm Normal

Moderada 50-80% Hablar <30/min 100-120lpm Normal

Severa <50% Enreposo >30/min >120lpmobradicardia AgitadoRiesgoVital:dadoportóraxsilencioso,disneaenreposo,bradicardiaohipotensiónyletargia

Factoresderiesgoparahacerunacrisisgrave:AntecedentesdeVMI,UPCenúltimos5años,usuariodecorticoidesoralesyteofilina,empeoramientoen2-7díasyaumentodelusodeSABA,malaadherenciaaICS,sexomasculino,tabaquismoactivoymayoresa40años

Leve(PEF>oiguala80%):SABA;corticoidessistémicos(prednisona0,5mg/kg;hidrocortisonanoesmásrápidaquelaprednisona)por5díassinohayrespuestafavorable

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Moderada(PEF50-79%):EventualderivaciónaSUsihaydesaturación(oxigenoterapia),SABAyCorticoidessistémicos(prednisona)por7-10días;puedenasociarseSAMA.LaVMInoestáindicada,yaqueelasmaeshiperreactividadbronquialconinflamación,porloqueeltratamientoesconcorticoides.

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Tratamientodeexacerbación

1.AsmaBronquialsábado,21denoviembre de2015 10:06a.m.


Asma Bronquial 1 (1)

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