010 material complement a rio desarrollo fetal

8/3/2019 010 Material Complement a Rio Desarrollo Fetal

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Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.

Facultad de Ciencias Mdicas: Dr. Salvador Allende.

Departamento de Ciencias Morfolgicas.

EL DESARROLLO FETAL HUMANO.

Autora:Dra. Manuela Gilda Bernardo Fuentes.

Asistente. Especialista de primer grado enEmbriologa.

Cuidad de La Habana, Noviembre del 2004.


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INDICE.

INTRODUCCIN.. 3

DESARROLLO 4

Caractersticas generales delperodo fetal...... 4

Crecimiento fetal. Factores que intervienen en el

crecimiento fetal.... 8

Maduracin orgnica. 15 Evaluacin del desarrollo.... 17

CONCLUSIONES... 22

BIBLIOGRAFIA.... 23

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INTRODUCCIN

Las clulas que componen el cuerpo humano adulto, todas derivan de unaclula nica: la clula huevo o cigoto. El desarrollo y crecimiento intrauterino seinicia con la fecundacin y termina con el nacimiento. As, el crecimiento

embriofetal en su forma ms general, puede ser definido como el aumento delas dimensiones espaciales y del peso, es el resultado de 3 procesosfundamentales: la proliferacin celular, el aumento del tamao de las clulas yel aumento de la sustancia intercelular.

Los perodos principales del desarrollo prenatal desde el punto de vista delcrecimiento son:

1. Perodo de prediferenciacin que se extiende desde la concepcinhasta la implantacin del blastocisto aproximadamente a los 14 das.Este perodo se caracteriza por:

Inicialmente las clulas se multiplican exponencialmente, debeaclararse que durante la morulacin, no hay crecimiento en masadebido a que s bien el nmero de clulas aumenta, su tamaoindividual disminuye hasta alcanzar la relacin ncleo citoplasmacaracterstica de la especie.

En la segunda etapa que se corresponde con el proceso de laimplantacin, la relacin entre multiplicacin y crecimiento celularcambia, lo que significa que el nmero de clulas aumenta concada divisin que se produce.

2. Perodo Embrionario se extiende de la tercera a la octava semana, secaracteriza por:

Intensa diferenciacin celular, histognesis y organognesis. Ocurre un rpido crecimiento diferencial del embrin y el cambioen su morfologa externa e interna.

A continuacin se desarrolla el perodo fetal, que representa nuestro objeto deestudio. Es responsabilidad del MGB iniciar la atencin a la mujer durante elembarazo generalmente al final de perodo embrionario y durante todo eldesarrollo fetal donde es preciso vigilar los procesos del desarrolloindispensables para garantizar el nacimiento de un nio sano y bienproporcionado.

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DESARROLLO

CARACTERSTICAS GENERALES DEL PERODO FETAL.

El Perodo Fetal se extiende desde la novena semana hasta el nacimiento, se

caracteriza por: Crecimiento intensivo y secuencial de la masa corporal. Maduracin orgnica fetal.

Las modificaciones de las formas externas del cuerpo se producen con granlentitud a travs de pequeas diferencias de la velocidad de crecimientorelativo de las distintas partes del cuerpo. La morfognesis continua pero amenor ritmo que en el perodo embrionario.

El crecimiento y la maduracin son expresin de las potencialidades genticas

legadas por los progenitores y del aporte ininterrumpido, en cantidad y calidad,de nutrientes necesarios, lo que significa que el desarrollo fetal se caracterizapor patrones secunciales de crecimiento y maduracin orgnica y tisulardeterminados por el medio materno, la funcin placentaria y el potencial decrecimiento gentico fetal.

A las 8 semanas de desarrollo todos los rganos estn presentes, pero pocosde ellos son funcionales. En este caso el sistema cardiovascular comienza afuncional tan tempranamente como a las 5 semanas, an antes de haberconcluido su diferenciacin morfolgica, proceso que es resultado de lanecesidad el establecimiento de un mecanismo nutritivo que garantice las

crecientes necesidades de nutrientes y oxgeno, indispensables para ladiferenciacin , crecimiento y maduracin de los sistemas orgnicos.

No obstante, el proceso de maduracin de los sistemas orgnicos secaracteriza por su extensin en el tiempo, razn por la cual al producirse elnacimiento, la mayora de los sistemas no completan este proceso hastaetapas posteriores de la vida postnatal. Dentro de estos podemos sealar lossistemas nervioso, urogenital, locomotor, respiratorio y digestivo.

Evaluar el estado del feto dentro del tero, implica acciones clnicas precisasde seguimiento a la gestante y al feto en el rea de salud, as como la

utilizacin de medios de diagnstico, que permitan comprobar el bienestar fetal.El correcto seguimiento de la embarazada y el feto, y la utilizacin adecuada einterpretacin de los resultados que aportan los medios diagnsticos, favorecenel diagnstico temprano de muchas alteraciones del bienestar fetal y su posiblecorreccin mediante la terapia fetal, o la identificacin de determinadosaspectos que requieren de una atencin rpida cuando se produzca elnacimiento.

Cuando determinadas condiciones maternas o fetales que comprometen elbienestar de las partes se evidencian y se necesita finalizar la gestacin con lainduccin del parto o la operacin por cesrea, el mdico deber s lascondiciones lo permiten, determinar el momento adecuado para esto, a travsde la estimacin de la madurez fetal en correspondencia con la edad

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gestacional, siendo imprescindible la evaluacin de madurez pulmonar y renal,por su impacto crtico en la supervivencia y adaptacin al medio de vidaextrauterino.

Existen varias formas de tratar el perodo fetal en la prctica mdica, algunos

especialistas dividen al desarrollo prenatal en tres trimestres, otros en las 3etapas que hemos manejado en este tema. Con respecto al perodo fetal,tambin existen diferentes clasificaciones, siendo las ms usadas aquellas quelo subdividen en los perodos:

Perodo fetal precoz (9 a 21 semanas). Perodo fetal intermedio (21 a 28 semanas). Perodo fetal tardo (29 a 37 semanas).

Realizaremos una descripcin de las caractersticas generales de cada uno deestos periodos.

Perodo fetal precoz (9 a 21 semanas)

El crecimiento del cuerpo es muy rpido pero disminuye el ritmo decrecimiento y el tamao de la cabeza con respecto al cuerpo.

Aumenta su longitud rpidamente hasta ms o menos la mitad de lalongitud del recin nacido, el peso aumenta poco y hacia el final delquinto mes no alcanza los 500 gramos.

Aparecen los movimientos fetales y se detectan los latidos cardacos. No se ha alcanzado la maduracin de los sistemas orgnicos que

permiten la supervivencia del individuo.

Perodo fetal intermedio (21 a 28 semanas).

Aumenta notablemente el peso. Aunque todava es delgado, el feto estmejor proporcionado

Es difcil la supervivencia, an con cuidados intensivos debido a lainmadurez del aparato respiratorio. Comienza la produccin desurfactante pulmonar por los neumocitos II a las 24 semanas.

A partir de las 26 semanas sobrevive con cuidados intensivos, dadoporque el grado de madurez pulmonar proporciona la posibilidad de unadecuado intercambio de gases; adems, el sistema nervioso central

madur hasta la etapa en que puede dirigir movimientos respiratoriosrtmicos y controlar la temperatura corporal. La mortalidad generalmente se relaciona con peso fetal inferior a 2000

gramos.

Perodo fetal tardio (29 a 37 semanas)

Los fetos de 32 semanas y mayores suelen sobrevivir, s nacen demanera prematura.

La madurez del sistema nervioso al trmino de la gestacin permitellevar a cabo algunas funciones integradoras.

Los fetos masculinos tienen mayor peso y longitud que los femeninos.

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Otros autores realizan caracterizaciones especficas por meses, por lo queahora desarrollaremos tomaremos estos criterios a modo de profundizar en lacaracterizacin progresiva del feto por meses, brindando un mayor nmero decaractersticas de utilidad para el seguimiento fetal durante un embarazonormal, problema de salud a tratar por el mdico general bsico.

A continuacin relacionaremos las caractersticas ms relevantes delperodo fetal por meses.

Tercer mes (9 a 12 semanas).

La cabeza, que hasta finales del segundo mes correspondaaproximadamente a la mitad de la longitud total del cuerpo, disminuye suritmo de crecimiento, representando al final de este mes la tercera partedel cuerpo. Por lo que sigue siendo desproporcionada en comparacincon el resto del cuerpo.

A las 12 semanas la longitud Crneo-Rabadilla aumenta ms del doble. La cara adquiere un aspecto ms humano. A las 9 semanas la cara es

ancha, los ojos ocupan posicin ms ventral, aunque estn muyseparados, las orejas con implantacin baja y los prpados se fusionan.

Aparecen centros de osificacin primarios en los huesos largos y encrneo.

Los miembros superiores alcanzan casi su longitud final relativa,mientras que los inferiores son an cortos.

El desarrollo de los genitales en esta etapa permite su diagnstico conun examen ecogrfico a las 12 semanas.

Hematopoyesis asumida por el hgado y a finales de este mes por elbazo. A las 10 semanas se observan asas intestinales en el extremo proximal

del cordn umbilical. Por lo general, a las 11 semanas se produce laregresin a la cavidad abdominal de las asas intestinales herniadas.

Comienza la formacin de la orina y se elimina hacia el lquidoamnitico.

Cuarto mes (13-16 semanas). El crecimiento del cuerpo es muy rpido pero disminuye el tamao de la

cabeza. Mayor centralizacin de los ojos. Ocurren movimientos oculares lentos. Los odos externos y las orejas se colocan casi en su posicin definitiva. Presencia de osificacin activa en el esqueleto. Alargamiento de los miembros inferiores. Los movimientos fetales se presentan coordinados, pero son ligeros e

imperceptibles para la madre. Aparece el patrn del pelo del cuero cabelludo. En el ovario fetal hay folculos primordiales con ovogonias. El aspecto del feto es ms humano, debido a que sus ojos se extiende

hacia delante, en lugar de anterolateralmente.

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Quinto mes (17-20 semanas).

Aumenta su longitud rpidamente hasta ms o menos la mitad de lalongitud del recin nacido, el peso aumenta poco y hacia el final del

quinto mes no alcanza los 500 gramos. Los miembros inferiores alcanzan sus proporciones finales relativas. Se hacen perceptibles por la madre los movimientos fetales, que se

conocen como avivamiento. Piel delgada con poca grasa subcutnea, se observan los vasos

sanguneos. Se observa las cejas y cabello en la cabeza. La piel esta cubierta de un material grasoso, el vernix caseoso y de pelo

muy fino, el lanugo. Aparece la grasa parda en la base del cuello, detrs del esternn y el

rea perirrenal, la cual ayuda a la regulacin del calor. En el feto masculino hacia las 20 semanas se inicia el proceso dedescenso testicular; sin embargo, an se localizan en la paredabdominal posterior, lo mismo que los ovarios en fetos femeninos. En elfeto femenino se forma el tero y se inicia la canalizacin de la vagina.

Sexto mes (21-25 semanas)

Aumenta notablemente el peso. Aunque todava es delgado, el feto estmejor proporcionado

Es difcil la supervivencia, an con cuidados intensivos debido a la

inmadurez del aparato respiratorio. Comienza la produccin desurfactante pulmonar por los neumocitos II a las 24 semanas. La piel arrugada y rosada permite observar la vascularizacin. Aparecen las uas en los dedos de las manos. Movimientos oculares rpidos. Parpadeo como respuesta a los estmulos.

Sptimo mes (26-29 semanas)

Sobrevive con cuidados intensivos, dado porque el grado de madurezpulmonar proporciona la posibilidad de un adecuado intercambio degases; adems, el sistema nervioso central madur hasta la etapa enque puede dirigir movimientos respiratorios rtmicos y controlar latemperatura corporal.

Aparece la grasa subcutnea blanca que alisa las arrugas de la piel. La mortalidad se relaciona con peso fetal inferior a 2000 gramos. Los ojos se abren nuevamente. Desarrollo del lanugo y el cabello de la cabeza. Aparecen las uas en los dedos de los pies. La hematopoyesis ocurre principalmente en el bazo, pero al final de este

mes comienza esta funcin en la mdula sea, la que constituye el sitio

principal de formacin de eritrocitos.

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Octavo mes (30-34 semanas).

Piel suave y rosada. La grasa blanca representa el 8% del peso corporal. Se establecen los reflejos pupilares a la luz en ambos ojos. Contina el descenso testicular. Los fetos de 32 semanas y mayores suelen sobrevivir, s nacen de

manera prematura.

Noveno mes (35-38 semanas).

La cantidad de grasa fetal constituye el 16% del peso corporal. La madurez del sistema nervioso al trmino de la gestacin permite

llevar a cabo algunas funciones integradoras. Los fetos masculinos tienen mayor peso y longitud que los femeninos. A las 36 semanas la circunferencia de la cabeza y abdomen son casi

iguales. Hacia las 38 semanas, la piel es rosada azulosa, el pecho es prominente

y las mamas sobresalen en ambos sexos de manera ligera. Loscaracteres sexuales son notables y los testculos se encuentran en lasbolsas escrotales.

CRECIMIENTO FETAL. DETERMINANTES MATERNOS,FETALES Y PLACENTARIOS.

El crecimiento fetal es un importante parmetro del desarrollo que durantemuchos aos ha sido utilizado como un indicador para estimar el bienestar dela poblacin. Con el empleo de algunas medidas antropomtricas que incluyenel peso fetal, la longitud vrtice taln y la circunferencia ceflica se handeterminado los parmetros de crecimiento fetal en diversas poblaciones. En laactualidad se ha comprobado que la aplicacin de un conjunto de medicionesantropomtricas directas o indirectas empleando la ultrasonografa y su

correcta interpretacin representan importantes indicadores del bienestar desalud fetal y neonatal, as como de prediccin de la normalidad y su posibledesviacin, razn que nos permite desarrollar acciones precisas de prevenciny promocin de salud en la Atencin Primaria.El perodo fetal se caracteriza por la rpida proliferacin de casi todos los tiposcelulares, lo cual reporta un rpido crecimiento del cuerpo en su conjunto.Desde el punto de vista prctico el crecimiento del feto adquiere mucho intersa partir de la mitad del embarazo porque es entonces cuando cobra mayorrapidez, y es por tanto ms susceptible de presentar alteraciones. Adems, esa partir de este momento que el mdico puede medirlo con relativa facilidad ydescubrir si el mismo transcurre normalmente.

Alrededor de las 22 semanas el feto pesa unos 500 gramos y a partir deentonces crece lineal y rpidamente. En las siguientes 6 semanas el peso se

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duplica, de manera que a las 28 semanas (comienzo del tercer trimestre)alcanza un peso algo mayor de 1,000 gramos; en las siguientes 6 semanasvuelve a duplicar su peso, de manera que a las 34 semanas ya rebasa los2,000 gramos; los 3,000 gramos los alcanza a las 38 semanas. Para entoncesdecimos que el feto esta a trmino. A partir de este momento el crecimiento se

hace ms lento debido probablemente a que la placenta no logra transferir encantidades suficientes los nutrientes que necesita un feto de tal tamao paracontinuar creciendo, de manera que a las 40 semanas, que es la edad con quenace la mayora de los nios normales, el peso es de unos 3,300 gramos.

Podemos plantear entonces que la naturaleza del crecimiento fetal es diferentedurante la vida fetal temprana, intermedia y tarda, esto significa que:

Crecimiento embrionario y fetal temprano, los tejidos y rganos presentanun aumento del nmero de las clulas y no del tamao celular (fasehiperplsica del crecimiento celular, cuando aumenta el contenido total del ADN

en los tejidos nuevos).Crecimiento fetal intermedio y tardo: incluye un perodo de aumento deltamao celular (contenido de protenas y ARN) junto con un aumento delnmero de las clulas (fase mixta hipertrfica e hiperplsica). Esta fase puedecontinuar hasta la adolescencia y el segundo ao de vida en msculo ycerebro, respectivamente.La fase final de crecimiento es una fase hipertrfica pura, con crecimientoexclusivo del tamao celular.

La calidad del crecimiento y el desarrollo fetal esta determinado por:

Factores maternos. Factores fetales. Factores placentarios.

Los que se consideran como Determinantes del Crecimiento y el Desarrollofetal.

FACTORES MATERNOS.

Ingestin de medicamentos y Hbitos txicos.

Los efectos de la ingestin de medicamentos por la madre producen efectosvariables sobre el crecimiento y el desarrollo del feto, por lo que terecomendamos el estudio detallado de los aspectos tratados en los captulos6,7 y 8 del libro de Langman, dado que solamente abordaremos algunas ideasesenciales relacionadas con esta temtica.Los hbitos txicos como el consumo de cigarros, alcohol y de drogas, tienenun efecto adverso sobre el crecimiento y el desarrollo fetal.El hbito de fumar, se plantea que el mecanismo involucrado en este efecto,esta relacionado con el hecho que la nicotina y la posterior liberacin decatecolaminas puede provocar vasoconstriccin uterina e hipoxia fetal, adems

la nicotina y el monxido de carbono se fijan a la hemoglobina maternadisminuyendo la liberacin de oxgeno de la madre al feto y del feto a sus

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tejidos, que conducen al CIUR, al parto pretrmino y a trastornos de conducta.Un elemento importante a considerar es que sus efectos se relacionan con elnmero de cigarrillos consumidos diariamente, establecindose una relacindirectamente proporcional entre el peso al nacer y la cantidad de cigarrillos.El alcoholismo durante toda la gestacin tiende a producir CIUR como parte del

sndrome de alcoholismo fetal y nios pequeos.Numerosas drogas producen efectos negativos sobre el crecimiento y eldesarrollo fetal, siendo importante considerar su teratogenicidad, su afectacinsobre el peso fetal o sobre el crecimiento fetal. Se ha comprobado que existendrogas que provocan retardo del crecimiento fetal, dentro de las cualespodemos citar a las anfetaminas, antimetabolitos, bromuros, cigarrillos, etanol,herona, propanolol, esteroides, entre otras.Existen drogas que producen adiccin, las cuales reducen el apetito materno yproducen un crecimiento intrauterino retardado. Es muy frecuente en grupossocioeconmicos bajos.Otras como el etanol y la herona producen un efecto txico directo que acta

sobre el proceso de la replicacin celular y afecta el crecimiento fetal. En elSndrome del alcoholismo fetal se ha comprobado un bloqueo de latransferencia placentaria de aminocidos especficos y el retardado delcrecimiento no se limita a la etapa prenatal, persistiendo durante el perodopostnatal independientemente de una ingesta alimentara adecuada.

Factores socioeconmicos.

Las condiciones socioeconmicas inadecuadas, el estilo de vida, lascaractersticas del comportamiento en mujeres de nivel socioeconmico bajo sehan asociado con trastornos del crecimiento y el bienestar fetal. Los factoresmaternos, como el abuso de drogas, los malos hbitos alimentarios y elcigarrillo estn interrelacionados y son factores covariables asociados a lasmalas condiciones socioeconmicas.

Edad materna.

La edad reproductiva ideal esta comprendida entre los 20 y los 30 aos. Seconsidera de alto riesgo reproductivo las edades extremas de la vida.Numerosos estudios han demostrado que la etapa de la adolescencia, serelaciona con el parto pretrmino, la sucesin rpida de los embarazos, la

dilatacin permanente del cuello uterino y con diferentes enfermedades ocomplicaciones de embarazo. Especficamente la prematuridad, durante estaetapa se relaciona con la competencia materna fetal por los nutrientes y eloxgeno de dos organismos biolgicos en pleno desarrollo.La edad avanzada se relaciona con el aumento de la incidencia de abortosespontneos y anomalas cromosmicas, lo que esta ampliamente tratado en laliteratura mdica.

Peso.El peso preconcepcional y la ganancia de peso durante el embarazo son dosfactores de riesgo que afectan el crecimiento fetal. As se relaciona que madres

con bajo peso tienen hijos con bajo peso y que el aumento de peso durante el

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embarazo se correlaciona positivamente con el peso al nacer. Este factor seencuentra en ntima relacin con la nutricin materna.

Paridad.

Los antecedentes obsttricos constituyen un importante parmetro devaloracin, donde se debe considerar el nmero de gestaciones, el intervalo detiempo entre las gestaciones, el nmero de partos y las caractersticas del parto(eutcico o distcico) y de los recin nacidos (normales o patolgicos o conantecedentes de nios con bajo peso), el nmero de abortos y suscaractersticas (espontneos o provocados). Se han identificado como factoresde riesgo del bajo peso al nacer y de la prematuridad: la sucesin rpida de losembarazos, los abortos provocados, la dilatacin permanente del cuello uterino,la incompetencia istmiocervical, y los embarazos gemelares.

Nutricin.

Como sealamos el peso preembarazo y la ganancia de peso son dosvariables independientes importantes que afectan el crecimiento fetal.La desnutricin de la madre (peso inferior a 100 libras, talla inferior a 150 cm,bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin, sla desnutricin que se manifiesta en el ltimo trimestre de la gestacin tiende aprovocar recin nacidos con bajo peso y talla, mientras que sus dimetrosceflicos son normales). La desnutricin materna por dieta de mala calidaddisminuye el crecimiento fetal.Las madres normopeso generalmente tienen hijos con peso adecuado.En el caso de las madres obesas, generalmente existe una ganancia de pesodeficiente durante el embarazo como efecto compensador del pesopreembarazo en exceso. Es raro que mujeres obesas tengan nios pequeospara la edad gestacional, lo que podra estar relacionado con los grandesdepsitos nutritivos maternos.Los efectos del estado nutricional materno durante el crecimiento fetal sonmnimos durante el primer trimestre de la gestacin. A medida que se acelerael crecimiento fetal los requerimientos fetales aumentan y pueden serinsuficientes cuando la dieta materna es inadecuada en cantidad y calidad. Elcrecimiento fetal es severamente afectado cuando la deficiencia de nutrientesse produce en el tercer trimestre.

Salud Materna:

Enfermedades infecciosas y no infecciosas.

Dentro de las enfermedades infecciosas la sepsis cervicovaginal producida porvarios agentes biolgicos, el SIDA, la rubola, la varicela, la toxoplasmosis, lasfilis han sido identificadas como factores de riesgo del bajo peso al nacer.Dentro de las enfermedades no infecciosas las cardiopatas congnitas oadquiridas, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, lasenfermedades renales entre otras, constituyen factores de riesgo reproductivo

en grupos especficos de una poblacin que influyen en el pronstico materno

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infantil y que se relacionan con la incidencia de recin nacidos pretrminos ycon bajo peso.Se describen en cuanto a las Enfermedades crnicas que existen numerosos

mecanismos patolgicos que alteran el crecimiento fetal, siendo los queproducen isquemia uterina y la hipoxia fetal los que provocan efectos ms

severos. La hipertensin arterial esencial, la enfermedad parenquimatosa renalprimaria, la insuficiencia vascular resultante de la diabetes mellitus avanzada ode enfermedad orgnica en riones o retina, estados patolgicos que alteranen forma significativa el crecimiento y el bienestar fetal.Enfermedades posteriores al embarazo dependiente de este: hipertensinarterial, anemia, pre-eclampsia, diabetes mellitus, infecciones renales, son devital importancia por sus efectos negativos sobre el crecimiento y el bienestarfetal, provocan retardo del crecimiento e inmadurez de los sistemas orgnicosen la mayora de los casos, en correspondencia con su mecanismo especficode accin.

Factores genticos.

Se considera que las mujeres portadoras de trastornos genticos ycromosmicos tienen un alto riesgo reproductivo y por lo tanto mayoresprobabilidades de tener hijos con trastornos similares y con afectacionesvariables del crecimiento y el desarrollo fetal, en correspondencia con laafectacin gentica heredada.

Embarazo simple o mltiple.

Se ha comprobado que en los embarazos gemelares, los nios pesan menosque aquellos de embarazos nicos, lo que se plantea estar relacionado con lascaractersticas y disposicin de las membranas fetales y el tipo de embarazogemelar (monocigtico o dicigtico). Es de vital importancia el conocimiento dela existencia de una alta tasa de mortalidad perinatal, siendo 4 veces mayor enlos embarazos mltiples que en los simples.

FACTORES FETALES.

Genticos y cromosmicos.

Las aberraciones cromosmicas estructurales y numricas se relacionan con elcrecimiento intrauterino retardado (CIUR). El CIUR es notable en fetos consndrome de trisoma 8, 13, 18 y en fetos y lactantes con Sndrome de Down otrisoma 21. Tambin la delecin del brazo corto del cromosoma 4, delecindel brazo largo de los cromosomas 13 y 21, las triplodias y el sndrome 45 XOentre otros trastornos cromosmicos asociados con retardo del crecimientointrauterino.

Sexo.

El sexo es un determinante fetal, donde existen numerosas investigaciones quecorroboran que los recin nacidos del sexo masculino pesan aproximadamente

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150 gramos ms que los del sexo femenino. Los mecanismos postulados estnrelacionados con la existencia de un gen en el cromosoma Y que aumenta elcrecimiento, as como la accin reguladora de los andrgenos masculinosfetales sobre el crecimiento fetal. Por otra parte, se plantean diferenciasantignicas entre la madre y el feto, el reconocimiento inmunolgico de

antgenos especficos del sexo entre la madre y el feto masculino producen unamayor invasin trofoblstica placentaria, mejorando el crecimiento placentario yfetal.

Funcin endocrina.

El crecimiento fetal depende de un sistema endocrino ptimo en el feto, enrelacin con una actividad endocrina placentaria normal y un componentehormonal materno normal. Con respecto al feto se ha observado que fetos concrecimiento intrauterino retardado severo presentan una agenesia pancreticao la ausencia congnita de los islotes de Langerhans, lo que corrobora el papel

de la insulina pancretica fetal en la estimulacin del crecimiento fetal. Tambinse asocian el aumento de peso al nacer en hijos de madres diabticas concontrol inadecuado con la hiperinsulinemia fetal.Numerosas hormonas fetales, factores de crecimiento, pptidos y metabolitostienen gran importancia para la regulacin del crecimiento fetal. Este aspectoser uno de los contenidos a profundizar durante la asignatura Embriologa II.

Infeccin fetal.

Los agentes infecciosos tambin pueden producir crecimiento intrauterinoretardado. Se plantea que los citomegalovirus y el virus de la rubola producenCIUR severo.Generalmente se postula que despus de la viremia materna ambos agentesinfecciosos invaden la placenta causando una inflamacin de las vellosidadescorinicas y alcanzando posteriormente los tejidos fetales.En el caso del virus de la rubola penetra en las clulas fetales e inhibe laactividad mittica celular y adems produce rupturas cromosmicas y citlisisposterior, lo que afecta los procesos de proliferacin y diferenciacin celular.Otro efecto del virus de la rubola esta en que produce una angiopataobliterativa que compromete la viabilidad celular. Mientras que, loscitomegalovirus provocan citlisis con reas de necrosis tisulares focales y

prdida del potencial de crecimiento posterior.En general, podemos plantear que los agentes virales provocan una reduccindel nmero de las clulas con la disminucin del peso al nacer por la inhibicinde la divisin celular y la produccin de la muerte celular simultneamente.Tambin se plantean que infecciones congnitas producidas portoxoplasmosis, malaria, sfilis y varicela, estn asociadas con retardado delcrecimiento intrauterino.

Gemelacin.

La gemelaridad esta asociada a la prematuridad, al sufrimiento fetal y alcrecimiento intrauterino retardado. La reduccin del peso al nacer esta

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relacionada con el nmero de fetos, con el medio fsico o capacidad uterina ycon las caractersticas y disposicin de las membranas placentarias (el sitio deimplantacin placentaria y las anastomosis vasculares).

FACTORES PLACENTARIOS.

Lugar donde se implanta. Funcin de transporte, metablica y endocrina. Lesiones placentarias. Relacin entre el peso placentario con el peso del feto y el recin

nacido. Madurez placentaria. Envejecimiento placentario.

El crecimiento fetal ptimo depende de una funcin placentaria eficiente para elaporte nutritivo y el intercambio gaseoso.La integridad funcional de la placenta requiere de la produccin de energaadicional, ya que el metabolismo oxidativo placentario puede ser igual al delfeto. Este gran requerimiento energtico es esencial para mantener la funcinde estimulante del desarrollo, que incluye el transporte activo de aminocidos,sntesis de protenas y hormonas esteroides y de apoyo de la maduracinplacentaria y del crecimiento.El crecimiento de la placenta es paralelo al del feto y la maduracin placentariaocurre simultneamente. A medida que la placenta madura ocurrentransformaciones morfofuncionales en la membrana placentaria encaminadas aaumentar la superficie de intercambio materno fetal, sugiriendo que los eventos

macroscpicos y microscpicos se relacionan proporcionalmente con unafuncin placentaria ptima.Sin embargo, cerca del trmino de la gestacin se produce una mayordisminucin en la velocidad de aumento de peso en la placenta que en el feto.Durante esta disminucin del peso placentario el feto tambin experimenta unadisminucin de su velocidad de aumento de peso, lo cual significa que lafuncin placentaria y su peso han disminuido produciendo una disminucin delcrecimiento fetal. No obstante, la placenta contina madurando a medida queavanza la edad gestacional y en este proceso de maduracin la capa desincitiotrofoblasto continua adelgazndose produciendo una mejora lavascularizacin de las vellosidades terminales.

Cuando la gestacin ha llegado a su fin la placenta experimenta un proceso deenvejecimiento que se caracteriza por las siguientes modificaciones: aumentode tejido fibroso en el centro de la vellosidades, mayor grosor de la membranabasal de los capilares fetales, obliteracin de los capilares de pequeo calibrede las vellosidades y depsito de sustancia fibrinoide en la superficie de lasvellosidades de la zona de unin y en la lmina corinica. La produccinexcesiva de sustancia fibrinoide causa a menudo infarto de un lago intervellosoy en ocasiones de todo un cotiledn. El infarto placentario reduce la superficiede intercambio materno fetal y pueden relacionarse con una disminucin delpeso fetal, siendo este muy frecuente en las placentas de embarazadas quecursan con enfermedades crnicas descompensadas durante la gestacin.

Cuando se produce insuficiencia placentaria se puede manifestar un fracasofuncional de la placenta como rgano respiratorio, nutricional o ambos.

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La insuficiencia placentaria puede asociarse con deficiencia nutricionalmaterna. Existe una relacin entre la ingesta calrico insuficiente y losmecanismos de reduccin de los depsitos maternos y disponibilidad crtica denutrientes que provoca alteracin del crecimiento y metabolismo placentariosque producen una menor transferencia de nutrientes y por lo tanto menor ndice

de crecimiento fetal.La disfuncin o las alteraciones de la funcin placentarias adquiridasrelacionadas fundamentalmente con enfermedades maternas crnicasasociadas a la gestacin, alteraciones vasculares uterinas provocanafectaciones en las funciones placentarias y causan CIUR.Se reportan hallazgos comunes en los trastornos placentarios asociados con ladisminucin del peso al nacer dentro de las que sealaremos los sitios deimplantacin, las anastomosis arteriovenosas en embarazos gemelares, losinfartos mltiples placentarios, insercin anormal del cordn umbilical, la arteriaumbilical nica, la fibrinosis difusa, el corioangioma y la placenta circunvaladaentre otros.

Cuando las condiciones son ptimas, estos factores regulan la capacidadpotencial de crecimiento y maduracin funcional fetal y el resultado final es unnio que nace a trmino en un parto fisiolgico y con capacidad adecuadapara adaptarse cardiopulmonar y metablicamente en forma suave y nocomplicada a las condiciones que impone la vida extrauterina.

MADURACIN FETAL:

La maduracin orgnica y tisular que se evidencia en la capacidad funcionalprogresiva fetal y postnatal.

Maduracin Respiratoria

El pulmn es el rgano crtico en la adaptacin del feto a la vida extrauterina.Es obvio que, inmediatamente despus del nacimiento, al independizarse de laplacenta, el recin nacido tiene que lograr un intercambio gaseoso efectivo atravs de los pulmones. Por lo tanto, los procesos morfolgicos, fisiolgicos ybioqumicos de la formacin y maduracin pulmonar constituyen un aspectoesencial en el desarrollo intrauterino.El desarrollo del rbol respiratorio y el proceso de la maduracin pulmonar

encierra una serie concatenada de procesos morfofuncionales que sedesarrollan progresivamente con la edad prenatal y ahora solamente vamos asignificar la importancia que tiene la presencia en cantidad y calidad suficientede una sustancia lipoproteca compleja que se denomina surfactante pulmonar,cuya funcin es reducir la tensin superficial a nivel de los alvolospulmonares, evitando el colapso alveolar, es decir, el cierre alveolar que impidela penetracin del aire, interrumpindose el intercambio gaseoso. Es evidenteimaginar que en estos casos se producir un sndrome de dificultad respiratorianeonatal y una interrupcin del suministro de oxgeno a todos los tejidos delorganismo, ocupando este problema 15% de las muertes en los nios menoresde un ao.

Aunque el surfactante pulmonar comienza a aparecer a las 24 semanas degestacin, su capacidad funcional se alcanza a las 32 semanas de gestacin.

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Esto significa que el nio que nace antes de las 32 semanas es muy probableque sus pulmones tengan dificultad para distenderse y presente problemasrespiratorios, los cuales pueden conducir a la muerte a pesar de recibirasistencia mdica respiratoria intensiva.

Maduracin nerviosa.

El proceso de maduracin del sistema nervioso central encierra una grancomplejidad morfofuncional y s bien su formacin comienza en la cuartasemana del desarrollo, su proceso de maduracin se extiende a los 20 aos deedad donde se alcanza la plena capacidad funcional. Esta caracterstica leconfiere al desarrollo del SNC que sea altamente vulnerable frente a la accinde agentes teratgenos.

La evaluacin del desarrollo del SNC con un enfoque morfofuncional, es decir,como a medida que ocurren las transformaciones morfolgicas se producen la

adquisicin de funciones que se evidencian por el proceso de madurezneurolgica es de vital importancia para la evaluacin neurolgica fetal ypostnatal. La evaluacin de estas funciones durante la vida prenatal y postnatalpermiten al mdico general bsico realizar una valoracin sistemtica de lainterrelacin morfologa funcin en relacin a la edad gestacional,determinando su grados de normalidad y sus alteraciones, as como surepercusin sobre el proceso del nacimiento.

Al respecto la presencia de movimientos fetales espontneos y su expresin enla gestante alrededor de las 20 semanas habla de madurez neuromuscular ; lascaractersticas de la mielinizacin; la expresin de funciones subcorticales talescomo los movimientos respiratorios, la deglucin, la succin, latermorregulacin; las caractersticas del sistema motor, el sistema sensorial, lapresencia de los reflejos y el grado de maduracin de los pares cranealesrepresentan importantes aspectos a considerar a la hora de valorarneurolgicamente a un recin nacido por su impacto sobre la supervivencia delfeto en su proceso de adaptacin a las nuevas condiciones que impone elmedio extrauterino . De esta manera, debemos realizar la evaluacin de lamadurez neurolgica considerando como variable dependiente la edadgestacional.

Madurez Renal.Durante la vida intrauterina la funcin renal es mnima, la homeostasis del fetodepende de la funcin de intercambio de la placenta. Sin embargo, la formaciny excrecin de la orina es esencial para mantener cantidades normales delquido amnitico con respecto a la edad gestacional. Las 34 semanasrepresenta el momento a partir del cual se considera a la funcin renal con ungrado suficiente de madurez para la adaptacin a las condiciones que imponeel trnsito hacia la vida extrauterina.

Madurez neuroendocrina fetal.Es importante considerar que la madurez neuroendocrina fetal es la expresin

de la integracin del desarrollo del sistema nervioso con el endocrino fetal, conla actividad endocrina placentaria y con el componente endocrino materno. La

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interrelacin del trinomio madre-placenta-feto, constituyen una unidaddialctica que determinan la regulacin del crecimiento y la maduracin de lossistemas orgnicos durante la vida prenatal y las adaptaciones queexperimenta estos sistemas en el momento del nacimiento son indispensablespara garantizar la supervivencia del feto.

Madurez Digestiva.

Durante la etapa prenatal comienza el proceso de la madurez digestiva secaracteriza por: la adquisicin de la motilidad y el peristaltismo, la maduracinde la deglucin y la succin, la formacin del meconio y su relacin con elreflejo de la defecacin y la maduracin gradual de la actividad enzimtica conla adquisicin de la capacidad funcional para asumir la funcin digestiva en eltracto gastrointestinal en el momento del nacimiento.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO FETAL.

1. Estimaciones clnicas:

Determinacin de la edad gestacional. Presencia de avivamiento (actividad del feto que siente la madre

o palpa el mdico). Primeros movimientos fetales. Primera auscultacin de los tonos cardacos fetales (primero por

auscultacin y luego por vigilancia electrnica).

Clculo inicial y subsiguiente del tamao uterino.

2. Ultrasonografa:

Diagnstico del embarazo Diagnstico del embarazo ectpico. Diagnstico de embarazo gemelar. Calculo la edad gestacional. Estimacin de la maduracin orgnica fetal. Visin de las estructuras fetales y determinacin de sus dimensiones,

permitiendo la Evaluacin del crecimiento fetal.

Las variables estudiadas por US para el diagnstico del crecimiento fetal son:o Longitud vrtice- nalga y longitud vrtice taln.o Dimetro Biparietal (DBP).o Circunferencia Ceflica (CC).o Longitud del Fmur (LF).o Circunferencia Abdominal (CA).o Estimado de peso.o Cociente CC/CA.o

Cociente LF/CA.

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Anlisis de la posicin y maduracin de la placenta. Determinacin de las caractersticas del cordn umbilical. Estimacin del volumen de lquido amnitico.

3. Alfafetoprotena:

En suero materno, las cifras aumentadas de esta protena estnrelacionadas con:

o Embarazo gemelar.o Amenaza de abortoo Sufrimiento fetal.

o Insuficiencia placentaria.

o Muerte fetal intratero.

o Enfermedad hipertensiva del embarazo

o Gestantes diabtica

o Malformaciones congnitas de diferentes sistemas tales como:

Sistema nervioso central, en los defectos abiertos deltubo neural, entre estos la Anencefalia, la espina bfidaqustica que no estn recubiertas por piel,

Raquisquisis, Hidrocefalia asociada con defectos deltubo neural y la Microcefalia, entre otras.

Malformaciones del sistema digestivo como lagastrosquisis y el onfalocele.

Mientras que las bajas concentraciones de esta protena puedenestar relacionadas con trastornos cromosmicos, particularmente elsndrome de Down.

4. Estudio del lquido amnitico:

Mediante la Amniocentesis es posible extraer y estudiar las caractersticasdel lquido amnitico

Importancia de la Amniocentesis para el Diagnstico Prenatal:

Cultivo de clulas fetales que estn en el lquido amnitico para elanlisis del cariotipo, para determinar las cromosomopatas. Lasanomalas cromosmicas constituyen la indicacin ms frecuente deAmniocentesis en el segundo trimestre del embarazo.

Diagnstico del sexo fetal, en aquellas enfermedades ligadas alcromosoma (X), como la Hipoganmaglobulinemia y Hemofilia.

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Estudios metablicos o enzimticos para el diagnstico de Errores

congnitos del metabolismo de los lpidos, de los hidratos de carbono,de los aminocidos y los mucopolisacridos. Se heredan de formaautosmica dominante, recesiva y ligada al cromosoma (X), muchas de

estas producen la muerte en la infancia temprana y otras producengravedad en el recin nacido.

Determinacin de Alfafetoprotena: permite relacionar la concentracinde esta protena presente en el lquido amnitico con la presencia dealgunas malformaciones del SNC y sistema digestivo.

Pruebas especficas o inespecficas en lquido amnitico paradeterminar madurez fetal:

o ndice Lecitina/Esfingomielina estudio fundamental para ladeterminacin de la madurez pulmonar.

o Medicin de la concentracin de creatinina y cido rico para ladeterminacin de la madurez renal.

5. Biopsia Corinica:

La biopsia de vellosidades corinica consiste en extraer una pequea muestrade tejido de las vellosidades del corion frondoso bajo monitoreoultrasonogrfico. Se realiza generalmente entre las ocho y doce semanas deembarazo, y se puede realizar a travs del abdomen o de la vagina.

Importancia de la biopsia corinica para el Diagnstico Prenatal:

Su importancia radica en determinar el cariotipo de las clulas corinicas, dadoque las clulas obtenidas tienen la misma composicin gentica que el feto,por lo que en ellas se pueden comprobar y realizar el diagnstico temprano de: Alteraciones cromosmicas numricas y estructurales. Determinacin del sexo fetal y la determinacin de defectos genticos

ligados al cromosoma X. Alteraciones bioqumicas, como los errores congnitos del metabolismo.

La amniocentesis y la biopsia de las vellosidades corinicas son mtodos noson utilizados como de rutina y se reservan para los embarazos de alto riesgo.

Otros procederes mdicos utilizados para el diagnstico prenatal:

Transfusin fetal intrauterina.Se utiliza en fetos con enfermedad hemoltica al administrar transfusionessanguneas intrauterinas. Actualmente con la puncin del cordn umbilicalpercutnea, de manera directa se puede transfundir sangre en el sistemavascular fetal, aunque se ha reducido su utilizacin por el tratamiento amadres Rh negativas con fetos Rh positivos con inmunoglobulina anti-Rh. Fetoscopia.

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A travs de la fetoscopia se puede visualizar la totalidad del cuerpo fetalpara el diagnstico del sexo y de malformaciones congnitas como el labioleporino, defectos de los miembros, y el onfalocele. Debido al riesgo fetal encomparacin con otros procedimientos prenatales y el diagnstico limitadode la anatoma fetal y las malformaciones congnitas, es poco utilizada en

el diagnstico prenatal.

Cordocentesis o muestreo percutneo de sangre del cordnumbilical.

Cuando la ultrasonografa u otros exmenes indican anomala fetal,mediante la obtencin de sangre fetal de los vasos del cordn umbilical sepuede realizar anlisis cromosmico.

Tomografa por computadora e imgenes de resonancia magntica.Cuando es necesario planificar alguna terapia fetal como la ciruga, seutilizan para obtener mayor informacin sobre la anormalidad detectada por

ultrasonografa.

Amniografa y fetografa.Son tcnicas que tienen como riesgos la rotura prematura de membrana yel parto pretrmino. Se utilizan para el diagnstico de malformacionescongnitas, embarazos mltiples y posicin fetal. De manera similar a lafetoscopia estos procedimientos se sustituyen por otros menos invasorescomo el ultrasonido de alta resolucin, que proporciona una mayor precisinde la anatoma de las estructuras fetales.

Vigilancia fetal.La vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal es un parmetro avalorar en los embarazos de alto riesgo y proporciona informacin acercade la oxigenacin fetal. El sufrimiento fetal caracterizado por alteraciones dela frecuencia y el ritmo cardiaco es un aspecto a considerar pues indica quela vida del feto esta en peligro.

Indicaciones de estos mtodos:

Edad avanzada de la madre (35 aos de edad o mayores). Padres con 50 aos de edad o mayores.

Nacimiento anterior de un hijo con sndrome de Down o cualquier otraanomala cromosmica. Antecedentes de defectos del tubo neural en la familia. Anomalas cromosmicas en algunos de los padres. Ejemplos:

Translocacin equilibrada de cromosomas, madres portadoras deenfermedades recesivas ligadas al sexo.

Evidencias de pruebas diagnsticas con desviacin de los valoresnormales, tales como Alfafetoprotena, estriol materno, hormonagonadotropina corinica humana, nos indica una alta probabilidad dedefectos del desarrollo prenatal.

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Importancia mdica de la evaluacin del crecimiento.

El mdico debe tener los conocimientos de cmo transcurre el crecimiento fetalpara poder evaluar el crecimiento intrauterino siendo importante desde el puntode vista epidemiolgico como el indicador que mide el estado de salud de la

poblacin y desde el punto de vista clnico para realizar la clasificacin de losrecin nacidos.

Estas consideraciones nos permiten plantear que:

1. El crecimiento y el desarrollo pueden comportarse:a. Normalmente indicando los valores de peso y longitud promedios que seconsideran adecuados al que se corresponde a su edad gestacional como uncrecimiento intrauterino normal con pronstico bueno, constituyendo unimportante indicador del estado de salud de la poblacin.b. El crecimiento y desarrollo embriofetal anormal termina en una de estas

formas: Muerte. Malformacin Congnita. Trastornos funcionales. Bajo peso en relacin con la edad gestacional. Ejemplo: Crecimiento

intrauterino retardado. Bajo peso y talla para su edad gestacional, mayorprobabilidad de morir o padecer de afecciones incapacitantes que losnios que han crecido normalmente, entonces nos percatamos de laverdadera importancia de este problema. Se relaciona con ladesnutricin materna, los factores socioeconmicos y en muchas

ocasiones es considerado como un efecto generacional.S la disminucin de la velocidad del crecimiento se diagnsticatempranamente en la gestacin, el mdico puede tomar medidas para eliminarlos factores causales o crear condiciones favorables para que se restablezcaen lo posible el ritmo de crecimiento normal. Es precisamente esto laimportancia de la aplicacin del mtodo clnico, sntomas y signos que en laevaluacin sistemtica a la mujer embarazada hacen sospechar dealteraciones del crecimiento fetal y de los mtodos diagnsticos y suinterpretacin morfofuncional, lo que permiten obviamente demostrar talesalteraciones.Es de vital importancia las acciones de prevencin del CIUR en el rea de

salud a travs del control de los determinantes del desarrollo prenatal.

2. Clasificacin clnica de los recin nacidos.

Segn la edad gestacional en: Pretrminos (antes de las 37 semanas de edad gestacional). A trmino (37 a 42 semanas). Postrmino (ms de 42 a 43 semanas).

Segn la relacin edad gestacional / peso del Recin Nacido. Pequeo para la edad gestacional (PEG). Adecuado para la edad gestacional (AEG). Grande para la edad gestacional (GEG).

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CONCLUSIONES

El perodo fetal se extiende de la novena semana al nacimiento, secaracteriza por:

o Crecimiento de talla y peso corporal con enlentecimiento del crecimientode la cabeza respecto al resto del cuerpo.

o El crecimiento en longitud es mayor entre el tercer, cuarto y el sexto mesy el aumento del peso entre el octavo y el noveno mes.

o Aparecen los movimientos fetales y se detectan los latidos cardacos.o Aparicin del lanugo y vernix caseoso.o Aparicin de la grasa subcutnea de manera notable entre las 30-38

semanas.o Hematopoyesis( hgado, bazo, mdula sea )o Difcil sobrevivencia del feto antes de las 26 semanas por inmadurez

pulmonar. Se alcanza despus de las 34 semanas.o Los agentes teratgenos pueden interferir el crecimiento (CIUR) y

desarrollo funcional normales en especial de cerebro y ojo.o Se disponen de tcnicas y procedimientos mdicos para valorar el

bienestar fetal y diagnosticar prenatalmente algunas enfermedades yanomalas del desarrollo.

o Es posible determinar tempranamente trastornos congnitos gravesincompatibles con la vida postnatal y recomendar la interrupcin de lagestacin a la pareja, la cual debe decidir ticamente a favor o en contrade esta recomendacin

o En otros casos, el diagnstico temprano de ciertas alteraciones puedefavorecer una terapia fetal eficiente:

La administracin de frmacos, como por ejemplo en lasarritmias cardacas.

La transfusin fetal intratero permite salvar fetos coneritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica.

Las tcnicas de microciruga permiten corregir algunasanomalas tales como: espina bfida, hidrocefalia por estenosisdel Conducto de Silvio, hernia diafragmtica y las uropatiasobstructivas.

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