Clase 29 setiembre del 2008Elaborado por Silvia Rodríguez y Rodolfo Madrigal

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOSIMAOs - ATÍPICOS

Repaso

Vimos dos grupos de antidepresivos, tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. OK hablamos que los ATC hay dos clases verdad, aminas secundarias y aminas terciarias.

Estos dos grupos se diferencian en que los amina terciaria inhiben la recaptación de norepinefrina y serotonina, mientras los amina secundaria inhiben la recaptación de norepinefrina solamente.

Ahora respecto al mecanismo, en el caso de la Norepinefrina, el ATC llegaba y bloqueaba la recaptura, lo cual produce un aumento de la Norepinefrina. Dicho incremento de norepinefrina activa autorreceptores α 2, con el fin de reestablecer la homeostasis.

El ATC tiene una selectividad leve por receptores α2 y al darse el incremento de norepinefrina, se da una desensibilización de los autorreceptores α2, lo cual produce un aumento en los niveles de norepinefrina. Por otro lado, los ATC tienen selectividad moderada por los receptores α1 y dicho bloqueo genera una hipotensión ortostática. Al transcurrir el tiempo, se da una mayor sensibilización de los receptores α 1. En el caso de los receptores β1, entraban en un proceso de regulación descendente, lo cual produce en otros lados un aumento de serotonina. Se da también una desensibilización de autorreceptores D2, con lo cual se produce un aumento en los niveles de Dopamina. Finalmente la acción de la norepinefrina sobre heterorreceptores alfa uno que son de carácter excitatorio, produce una mejor transmisión de serotonina y dopamina. Esto tiene como resultado la desensibilización de autorreceptores D2, desensibilización del autorreceptor 5-HT1A y regulación descendente de receptores 5-HT2A.

Recuerden también que los ATC tienen una característica peculiar y es que en el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, regulaban la liberación de cortisol y tenía acción a nivel del sistema inmune. Ahora con los ISRS, hay una inhibición de la recaptura, con lo cual se ven incrementados los niveles de serotonina y esto activa autorreceptores (7, 1A, 1D). Con el tiempo, dichos autorreceptores se desensibilizan. La serotonina comienza a interactuar con sus receptores posinápticos, donde interactuan con 5-HT3, 5-HT2C, 5-HT1A, 5-HT2A y otros. En el caso del 5-HT2A, entraba en un proceso de regulación descendente, con lo cual mejora la depresión.

También funciona en otras neuronas como heterorreceptor y al verse disminuida su influencia, aumenta la norepinefrina. La acción sobre receptores 5-HT3 y 5-HT2C explica los efectos adversos, donde el 5-HT3 está asociado a los efectos gastrointestinales y sexuales y el 5-HT2C asociado a ansiedad o irritabilidad. Los ATC tenían varios efectos adversos, porque interactúan con receptores alfa 1, H1 y de acetilcolina, por lo que tenían efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensión ortostática. Por el efecto antihistamínico, dichos medicamentos es mejor administrarlos en la noche, ya que en la depresión hay trastornos del sueño como insomnio y resultaría beneficioso administrarlos al acostarse.

Por el contrario, los ISRS se recomienda administrarlos en las mañanas, pues pueden producir insomnio. Y es que esto es como un ciclo en lo que es depresión y ansiedad, porque si una persona tiene insomnio, probablemente se va a encontrar en un estado ansioso aunado al estado depresivo.

IMAOs

Introducción

Vamos a comenzar con un caso. GR es una mujer de 38 años que se presenta a una clínica psiquiátrica ya que padece de letargia extrema y cansancio extremo (como sueño patológico) y depresión desde hace más de 4 semanas. Durante este período está teniendo problemas de que duerme demasiado y que también está comiendo en exceso (ha ganado 5 kg en ese tiempo) y comenta que su ánimo empeora conforme avanza el día. Este episodio comenzó cerca del momento en que terminó con su novio y al revelar esta parte de la historia se volvió muy ansiosa y llorosa.

Su historia psiquiátrica es consistente con al menos 2 episodios depresivos similares, el primero cuando tenía 18 años y el segundo alrededor de los 25 años. Su examen físico y de laboratorio normal. En el pasado ha mostrado una pobre respuesta a fluoxetina y nortriptilina.

¿La manifestación de depresión de G.R. es diferente de lo que se espera en la mayoría de casos de depresión, en qué se diferencia a la depresión melancólica?

Recuerden que habíamos visto un tipo de depresión, la atípica, que precisamente tenía síntomas así, ganancia porque la persona comía mucho y dormía mucho, sensibilidad al rechazo personal (es decir, muy susceptible). La depresión atípica vean que inicia en la adolescencia o menor (vean que se trata de una muchacha muy joven) y en la depresión mayor inicia entre los 20`s y los 30`s. Vean que la depresión atípica es mucho más común en las mujeres que la depresión mayor. La depresión atípica es crónica mientras que la depresión mayor es episódica, en este caso cerca del 50% de los pacientes tiene solo un episodio en su vida, bueno quizá un poco menos, digamos que casi el 80% de los pacientes podría tener otro episodio de depresión y que en promedio eran 6. Hay un incremento en el apetito y/o de peso en la depresión atípica, aumento del sueño y baja energía, con algo que se llama "leaden paralysis", que es como una pesadez extrema de las extremidades. En lo que respecta a la reacción al rechazo, en la depresión atípica son muy sensibles mientras que en la depresión mayor son indiferentes. Finalmente en la respuesta al tratamiento vean que en el caso de la depresión mayor, todos los tratamientos son igualmente eficaces pero en la depresión atípica, responden mejor a los IMAOs.

Característica Depresión Atípica Depresión Mayor Inicio Adolescencia o menor 20´s – 30´s Género Mujeres >>> Hombres Mujeres > Hombres Curso Crónico Episódico Apetito / peso Incrementado Disminuido Sueño Incrementado Disminuido Energía Baja con “extrememidades

pesadas” (leaden paralysis) Baja

Reacción al rechazo Muy sensibles Indiferentes Respuesta al tratamiento IMAO > ISRS ≥ ATC IMAO = ATC = ISRS

Generalidades

Bien, al hablar de las MAOs (ver esquema), vean que hay MAO-A y MAO-B. Resulta que la MAO-A metaboliza serotonina, dopamina, norepinefrina, epinefrina y tiramina (más adelante se discute la situación de la tiramina, que es un producto de metabolismo de la tirosina). Por otro lado, la MAO-B metaboliza principalemente dopamina y tiramina (no significa que la MAO-B no metabolice serotonina; significa que metaboliza menos).

¿Entonces que pasa si inhibimos la MAO-A? Aumentan serotonina, dopamina, norepinefrina, epinefrina y tiramina. Igual ocurre con la MAO-B, si se inhibe, aumentan dopamina y tiramina. Entonces respecto a los IMAOs tenemos los que inhiben la MAO-A y aquellos que inhiben la MAO-B. Los nombres para que los conozcan son Fenelzina, Tranilcipromina y Selegilina.

MAO A y MAO B

Selegilina (MAO-B)

Hay otros que son IMAO que tiene otros usos como la Furazolidona que es un antibiótico muy potente, la Procarbazina que se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Huntington y el Linezolid (antibiótico). Estos no se utilizan como antidepresivos, pero si tienen este efecto de inhibir la MAO y por eso son importantes. Uno los menciona para que vean que son importantes y ya van a ver porque.

Tenemos la Fenelzina, que es una hidracina con un grupo funcional característico, la tranilcipromina es un derivado anfetamínico entonces ya podemos ir pensando en posibles efectos adversos que podría tener y la Selegilina tiene un triple enlace en su estructura que le confiere especificidad para la MAO-B. Ahora, la tranilcipromina y la fenelzina, inhiben ambas MAOs; en el caso de la selegilina, solo MAO-B.

Para hablar un poco de la Selegilina, bueno se utiliza en Parkinson para aumentar la cantidad de dopamina en neuronas del neurorraquis y ese es el uso principal que tiene, no como antidepresivo, ya lo verán cuando estudien Parkinson.

Mecanismo de Acción

Las hidracinas primero son oxidadas como sustrato de la MAO y forman intermediarios reactivos que inhiben el grupo prostético de la enzima, o sea el cofactor. En el caso de la tranilcipromina que es un derivado anfetamínico, forma un intermediario reactivo que reacciona con un grupo sulfhidrilo de la enzima, lo cual hace que se inhiba. La acción sobre la MAO es irreversible, es decir, la enzima se ve inhibida de forma irreversible. Hay otros IMAOs que son de acción corta, o sea que inhiben la MAO-A de manera reversible, pero que muestran moderada acción antidepresiva (Brofaromina, Moclobemida, Toloxatona).

Propiedades Farmacológicas

Los IMAOs entonces aumentan la concentración de serotonina, norepinefrina y dopamina a nivel de sinapsis. Experimentalmente se ha visto que la inhibición de la MAO-A, es más efectiva para el tratamiento de la depresión y la inhibición de la MAO-B, para Parkinson. Respecto a los beneficios clínicos, es de esperarse que si la inhibición de la MAO es irreversible, el efecto dure hasta la regeneración de la MAO nuevamente, pero se

ha visto que si se duplica diariamente, se obtiene el máximo beneficio clínico. Ahora al igual que los ISRS y los ATC, se requieren al menos 4 semanas para ver la respuesta.

Efectos Adversos

Vean que pueden producir hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos muy leves y la Fenelzina puede producir sedación. La tranilcipromina por ser un derivado anfetamínico tiene un efecto estimulante, porque puede producir insomnio. Vean ustedes que si tienen un efecto aunque mínimo, en la recaptura de norepinefrina y serotonina. Ambas pueden producir hipotensión ortostática pero es más común con fenelzina y es dosis dependiente, por lo que se recomienda dividir la dosis durante el día. Y la tranilcipromina además de insomnio puede producir impotencia y anorgasmia y es dosis dependiente.

Pueden producir crisis hipertensivas potencialmente fatales. Hay dos efectos adversos fuertes de los IMAOs y uno es este, las crisis hipertensivas. Resulta que hay alimentos que contienen tiramina. Si una persona está consumiendo un IMAO (sobretodo de los de unión irreversible y los que inhiben ambas MAOs) y uno consume tiramina, entonces ésta no se va a metabolizar y su concentración aumenta.

¿Qué pasa con la tiramina?

Es vasoactiva, produce la liberación de norepinefrina y epinefrina, lo cual desencadenca crisis hipertensivas (160 - 220 mm Hg/ 100 – 106 mm Hg). Vean que 10mg de tiramina tienen un efecto presor marcado y 25mg desencadenan crisis serias que pueden conllevar a ACV o la muerte. Entonces no hay que consumir alimentos que contengan tiramina. Los síntomas de esas crisis son cefaleas, cuello rígido, náuseas, vómito, sudoración, aumento de la presión arterial, sensación de ahogo y palpitaciones. Es importante instruir al paciente sobre una dieta adecuada libre de alimentos que contengan tiramina, además de reconocer los síntomas de las crisis para recurrir a urgencias. Para una persona que tenga problemas de memoria o no sepa leer, lo más recomendable es no darle un IMAO a menos que tenga una persona competente que la cuide. Lo alimentos a evitar se señalan a continuación.

Síndrome Serotoninérgico

Hay otro efecto que se llama Síndrome Serotoninérgico, el cual ocurre cuando se combinan varios medicamentos, principalmente los ISRS, pero también puede darse al combinar un IMAO con un ISRS o un IMAO con un ATC. Su nombre radica por un aumento en los niveles de serotonina, al mezclar dichos fármacos. También ocurre al usar dichos medicamentos en conjunto con meperidina, dextrometorfano, sibutramina. Entonces es importante para un adecuado consejo a paciente, no solo darle el medicamento ahí, sino también ver que otros medicamentos está utilizando. Otros factores también implicados en dicho síndrome son, Combinaciones o condiciones que aumentan la síntesis de SE (como complementos alimenticios o vitamínicos que contengan L- triptofano); la cocaína y anfentaminas que aumentan la liberación de serotonina; terapia electroconvulsiva y litio; aquellos que actúan como agonistas de serotonina como la buspirona (que era un agonista parcial), dihidroergotamina (para el tratamiento de la migraña) y el sumatriptán.

El Síndrome Serotoninérgico se caracteriza por presentar: nerviosismo, movimientos musculares,hiperreflexia,sudoración,erección peneana, temblores,tremor,delirio, convulsiones y coma. Generalmente es autolimitada y si se diagnostica rápidamente, se da tratamiento de soporte y se eliminan los agentes que lo producen, la patología puede remitir. No se sabe si los IMAOs más nuevos lo producen, pero siempre hay que tener cuidado. Igual por ejemplo al mezclar los ISRS con otros productos naturales como la

Hierba de San Juan, hay que tener cuidado. Recuerden que cuando se suspendía un tratamiento con Fluoxetina y se quería pasar a un IMAO había que esperar 5 semanas y si se quiere pasar de un IMAO a un ATC, hay que esperar de 2 a 3 semanas.

Interacciones

Hay varias (ver tabla), pero principalmente con Anestésicos, Sedantes, Alcohol, Antihistamínicos, Anticolinérgicos y Opioides.

Antidepresivos Atípicos

Nuevo grupo de antidepresivos que poseen varios mecanismos:

Bupropión del cual la patente es Wellbutrin® que inhibe la recaptura de dopamina (DA) y norepinefrina (NE). Ojo que tiene metabolitos antiafetamina like, no se sabe bien si actúa a nivel serotoninérgico pero se sospecha.

Duloxetina del cual la patente es Cymbalta® que inhibe la recaptura de norepinefrina. Es menos sedante que los antidepresivos triciclicos.

Mirtazapina que es el Remeron® que es un análogo estructural de serotonina. Posee un efecto en receptores postsinápticos de serotonina (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3)), se puede dar Down regulation y se pueden

ver los efectos adversos que se vieron con los inhibidores de la recaptura. Limita actividad de heteroreceptores alfa 2 inhibitorios en neuronas serotoninérgicas y los heteroreceptores 5-HT2A en neuronas noradrenérgicas.

Nefazodona tienen un pequeño efecto en la recaptura de serotonina y norepinefrina pero los efectos principales son antagonista de los receptores 5-HT2A y lo que hace es inhibir autorreceptores 5-HT1A.

Trazodona posee menor efecto en recaptura de serotonina pero además interacciona con receptores H1 y α1 lo que tiene un efecto hipnótico en un paciente que está ansioso.

Efectos Adversos

- Vean que de los atípicos el único que no produce sedación ni Hipotensión Ortostática es el Bupopión pero si puede producir convulsiones a dosis mayores a los 450 mg; recordar que produce los metabolitos anfetamina like (produce euforia). Puede actuar como estimulante con agitación, anorexia, insomnio, nauseas, vomito, mareos, tremor, estreñimiento, boca seca y reacciones en piel.

- Mirtazapina: Puede producir debilidad y sedación, ganancia de peso, boca seca y estreñimiento. Tiene un pequeño efecto anti colinérgico. Es útil para quienes no toleran los efectos adversos de la recaptura de serotonina.

- Trazodona y nefazodona: producen mayor sedación, T priapismo.

Interacciones:

- Estos fármacos interactúan en general con otros antidepresivos y con fármacos que tengan metabolismo hepático.- La nefazodona junto con astemizol y terfenadina pueden producir un aumento del intervalo QT.- Pueden interaccionar con IMAOs, antipsicóticos, otros…

Tarea N°2Nota: Sorry me quedo un poco extensa xq todo me pareció un toque importante

Hierba de San JuanSustancia activa:

La hierba de San Juan (Hiperico), de flor amarilla, puede encontrarse en toda Europa y en gran parte de Asia, América y Australia. Las hojas presentan llamativos puntos negros. Estos puntos son depósitos diminutos que contienen una sustancia activa: la hipericina. Durante mucho tiempo se pensó que era la sustancia activa principal; hoy sabemos que es el conjunto de distintos componentes lo que proporciona el efecto estabilizador. Hace poco tiempo que se ha descubierto que la hierba San Juan estimula la glándula pineal. Esta glándula produce melatonina, una hormona muy activa que actúa sobre los nervios y el control hormonal y que juega un importante papel en todo el organismo. (1)

La hierba de San Juan tiene efectos estabilizadores y reconfortantes en casos de cargas nerviosas y psíquicas, suavizando los efectos del estrés. Regula y mejora las funciones del sistema nervioso. Tiene efectos favorables en estados de tensión y de depresiones leves. La hierba de San Juan por una parte, relaja y por otra, mejora los estados de ánimo. No produce sueño, por lo que no reduce ni la capacidad de trabajo ni la de reacción. En armonía con la naturaleza y el medio ambiente puede conseguirse, sin perjuicio alguno, equilibrar y reconfortar el fatigado sistema nervioso. (1)

Dosis:

La dosis estándar de hierba de San Juan es de 300 mg, 3 veces al día de un extracto estandarizado para contener 0.3% de hipericina. Unos cuantos productos nuevos en el mercado están estandarizados para el contenido de hiperforina (normalmente de 2 a 3%), en lugar de hipericina. Estos se toman a las mismas dosis. Algunas personas toman 500 mg dos veces al día, o 600 mg en la mañana y 300 mg por la noche. (2)

Efectos adversos:

Los estudios publicados indican que la hierba de San Juan se tolera generalmente de buena manera en las dosis recomendadas, por períodos de 1-3 meses. Los efectos adversos más comunes incluyen molestia gastrointestinal, reacciones cutáneas, fatiga/ sedación, agitación o ansiedad, disfunción sexual (incluye impotencia), mareo, dolor de cabeza y boca reseca. Varios estudios recientes indican la ocurrencia de efectos secundarios en uno de tres pacientes que están tomando la hierba de San Juan, y el número de efectos adversos puede ser similar al placebo (y menores que con las drogas antidepresivas estándar). Estudios de toxicidad en animales revelan únicamente síntomas no específicos como pérdida de peso. Un pequeño

estudio reportó niveles elevados de la hormona estimulante de la tiroides asociados con la ingesta de la hierba de San Juan.

Se ha reportado que la hierba de San Juan podría causar síntomas psiquiátricos tales como pensamientos suicidas y homicidas.

Estudios en animales han reportado casos de eyaculación retardada. (3)

Intaracciones:

La hierba de San Juan interfiere con la manera como el cuerpo procesa muchas drogas usando el sistema enzimático "citocromo P450" del hígado. Como resultado de ello, los niveles de estas drogas en la sangre pueden incrementarse en el corto plazo (y causar efectos incrementados potencialmente graves o reacciones adversas) y/o disminución de los niveles en la sangre en el largo plazo (lo cual podría reducir los efectos buscados). Ejemplos de medicamentos que pueden verse afectados de esta manera con la hierba de San Juan incluyen carbamazepina, ciclosporina, irinotecan, midazolam, nifedipina, simvastatina, teofilina, warfarina, o drogas contra el VIH tales como los inhibidores no nucleósidos de transcriptasa (NNRTI) o inhibidores de la proteasa (PI).

Ingerir hierba de San Juan con antidepresivos puede ocasionar efectos secundarios incrementados, tales como síndrome de serotonina y manías. El síndrome de serotonina es una afección que se define por rigidez muscular, fiebre, confusión, incremento en la presión arterial y la velocidad del latido cardiaco y estado de coma. La manía se define por síntomas de ánimo irritable o elevado, dicción o pensamientos veloces, aumento del nivel de actividad y disminución en la necesidad de dormir. El uso conjunto de la hierba de San Juan y IMAO puede también incrementar el riesgo de presión arterial gravemente alta. También se recomienda tener precaución cuando se usa la hierba de San Juan con antidepresivos tricíclicos. Se recomienda precaución al tomar tranquilizantes de benzodiazepina, opiodes, drogas reguladas por glicoproteínas P, antibióticos, antivirales, anestésicos, antifúngicos, sedantes o drogas empleadas para la ansiedad, los problemas del corazón o las convulsiones. En general, las personas deben revisar el inserto del empaque y consultar con un profesional médico calificado, incluso un farmaceuta, acerca de las posibles interacciones con la hierba de San Juan. (3)

Otros productos naturales (4):

-Ginkgo biloba-Kava-Té verde- Melisa

(1) http://www.4natur.com/Espanol/EspaTxt/Hierba%20san%20juan.html(2) http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-9947-

abca6797a602&chunkiid=125862(3) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/patient-stjohnswort.html (4) http://archivo.elnuevodiario.com.ni/2000/julio/28-julio-2000/

Absorción y Distribución de los antidepresivos en general:

- Son bien absorbidos vía oral, excepto por la Nefazodona que tiene una BD oral de 20%.

- Recordar que los ATC tienen un efecto anti colinérgico que produce a nivel del TGI que produce una disminución del vaciamiento gástrico lo que podría afectar la absorción.

- No hay inyectables, antes como alternativa existían antidepresivos en inyectables para pacientes que se negaban a recibir el tratamiento, pero eso ya no se da.

Distribución y monitoreo de niveles séricos

- Son ampliamente distribuidos y se unen fuertemente a proteínas plasmáticas y de tejidos.

- Recordar que los ATC efecto de bloqueo de control reflejo, a raíz de eso sus metabolitos se acumulan en tejido cardíaco.

- No hay una correlación de la dosis con el efecto clínico, por lo que se dice que el monitoreo de dosis séricas no es muy útil. Excepto con ATC como Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina donde se ha visto efecto clínico en concentraciones plasmáticas de 100-200ng/mL y también se ha correlacionado con efectos tóxicos a concentraciones séricas 500ng/mL (1microg/mL fatal).

- Puede indicarse el monitoreo si no hay respuesta adecuada, si se dan efectos adversos serios para el paciente, uso de dosis superiores a las estándares, sospecha de toxicidad, en ancianos, embarazadas, pacientes africanos, asiáticos o sus descendientes (debido por ejemplo a que los IMAOs requieren para su metabolismo una acetilación y existen metabolizadores lentos en estas etnias) , enfermedad cardiaca, sospecha de interacciones entre medicamentos o cuando el fabricante o el producto cambian.

Se presentó un cuadro es nada más para que vean las vidas medias, que en general son altas, también se observan los metabolitos, vean que son metabolizados por las enzimas del citocromo (CYP450). La fluoxetina posee el mayor tiempo de vida media.

También se presenta otro cuadro con la farmacocinética para observar la diferencias, donde se puede observar el tiempo para alcanzar la concentración máxima en plasma, unión a proteínas, la biodisponibilidad y metabolitos. Es importante mencionar que la Nortriptilina tiene un metabolito que es el menos cardiotóxico, si llega un paciente que pueda llegar con un problema a este nivel este es el que recomendamos.

Metabolismo

- Se inactivan y eliminan por varios días, los ATC duran de 7 a 10 días y los IMAOs 1-2 semanas.- Hay que tomar en cuenta a los niños y ancianos ya que su metabolismo es más lento.- También es importante que poblaciones de U.S. y Europa, ciertas regiones de Asia son acetiladores lentos.

Tarea 3

Antidepresivos triciclicos:

Los síntomas de la intoxicación por ATC suelen aparecer entre las 4-12 horas posteriores a la sobredosis. La toxicidad de los antidepresivos tricíclicos es principalmente debido a sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura periférica. En intoxicaciones leves puede aparecer sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, confusión somnolencia, retención urinaria, agitación, hipertermia, hiperreflexia. Cuando la intoxicación es moderada a grave el cuadro clínico se caracteriza por arritmias graves, hipotensión, convulsiones, shock y coma. La toxicidad cardiaca que pueden producir estos fármacos incluye anormalidades en la conducción (prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS, prolongación del QT), disrritmias (taquicardia sinusal, bloqueo atrioventricular, torsades de pointes, taquicardia y fibrilación ventricular) e hipotensión. La toxicidad cardiaca se desarrolla, generalmente, las primeras 6 horas post ingesta aunque los cambios ECG pueden persistir por 48 horas. Tomado de: http://escuela.med.puc.cl/publ/GuiaIntoxicaciones/Antidepresivos.html Nota: chicos solo encontré para los triciclicos, si alguien encuentra los otros dos porfa difúndanlo, gracias

Tolerancia y dependencia física

- Hay que recordar los efectos adversos de los ISRS los tricíclicos. - Hay pacientes que han presentado tolerancia al efecto terapéutico de los antidepresivos ISRS; sin embargo hay personas que los han utilizado por un tiempo sin presentar ningún tipo de tolerancia.- Cuando se ha visto el efecto terapéutico disminuido se han seguido diferentes estrategias terapéuticas como: ↑ dosis del antidepresivo, administrar además una dosis pequeña de antipsicótico o cambiara el fármaco.- Al retirar el antidepresivo se pueden presentar síntomas por un rebote colinérgico por lo que hay que disminuir las dosis gradualmente y esta etapa requiere de un monitoreo. Entre los síntomas se presentan:- Los ATC ocasionalmente generan: Escalofríos, dolor muscular, trastornos de sueño, agitación y manía Los ISRS (+ paroxetina y venlafaxina) ocasionalmente generan: Síntomas GI, parestesias e irritabilidad Los IMAOs (+ tranilcipromina) ocasionalmente generan: nauseas, vómito, pesadillas, agitación, psicosis y cconvulsiones.

Poblaciones Especiales

Adulto mayor : es importante que los síntomas de la depresión se pueden confundir con demencia, por lo que es importante un examen físico completo. Hay mencionar que los adultos pueden estar supra o sub dosificados, así inician con una dosis mayor o menor debido a alteraciones que se pueden dar por el metabolismo.

La primera opción son los ISRS, también se puede dar Nefazodona, Bupropión y Venlafaxina debido a que poseen menos efectos adversos, es importante que se debe de seguir un monitoreo. Los IMAOs son reservados a pacientes con depresión atípica.

Paciente pediátrico: cada vez hay más niños con depresión, con síntomas inespecíficos como aburrimiento, ansiedad, alteraciones del sueño, otros…- El único aprobado por la FDA para niños es la Fluoxetina, pero hay que tener cuidado porque uno de los efectos que se ha reportado de estos inhibidores de la recaptura es un efecto suicida por lo que hay que estarlos monitoreando. (Comentario de la doctora: pienso que esto puede estar relacionado con que el antidepresivo da valor suficiente para realizar el acto suicida, se sienten mejor.)

- La edad a la que se inicia esta terapia es muy controversial pero es importante que requiere de monitoreo. ( mejor que sean mayores de 10 años)

-Se ha presentado Muerte súbitaI en niños que consumen estos antidepresivos.

-Imipramina se utiliza en niños que se orinan en la cama debido a que es anticolinérgico, igual se utiliza en niños que tienen salivación excesiva.

-La clomipramina y la fluvoxamina se utiliza en niños que tienen trastornos obsesivos compulsivos.

Embarazo y lactancia: se ve en laboratorio

Paciente refractario: es aquel que no responde a la terapia y antes de realizar cualquier intervención debemos de hacer las siguientes preguntas:

¿Es el diagnóstico correcto?¿El paciente tiene una depresión psicótica?¿Dosis y duración del tx correcto?¿Adherencia?¿EA impiden dosis correcta?¿Otros trastornos médicos o psiquiátricos preexistentes o coexistentes?¿Existen otros factores que pueden interferir con el tratamiento?¿El resultado del tratamiento está medido adecuadamente?

Hay que recordar que los efectos clínicos se observan de 3 a 4 semanas y para poder evaluar el efecto hay que esperar 6 semanastodo esto es muy importante mencionárselo al paciente para promover la adherencia

¿Qué se hace con un paciente refractario? Modificar el ambiente en el que el se desenvuelve, terapia familiar, terapia cognitiva, TEC, también se podría cambiar la familia del antidepresivo, o utilizar el mismo y agregar litio o un anticonvulsivante.

Ojo: se pueden dar dos antidepresivos pero nunca dar un ISRS con un IMAO o dos ISRS. Se puede iniciar la terapia con un ATC y después la terapia con IMAO.

Para evitar la recaída el tratamiento se da hasta por 9 meses y si hay pacientes con alto riesgo de recurrencia como: pacientes menores de 40 años con 2 o + episodios, cualquier edad con 3 o + episodio podríamos hablar de un mantenimiento de por vida.

Usos terapéuticos-Enuresis: tanto en geriátricos como en niños, se dan dosis bajas ATC (25mg) antes de acostarse o duloxetina en incontinencia urinaria por estrés.-Déficit atencional: se ha visto que imipramina, desipramina y nortriptilina tienen efecto positivo tanto en niños como en adultos.-Ansiedad-Desórdenes psicosomáticos-Dolor crónico, síndromes neuropáticos, fibromialgia, Síndrome de intestino irritable, menopausia, fatiga crónica, tics, migraña y apnea del sueño.