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Antecedentes:

• Incumplimiento • Errores de dosificación y medicación • Interacciones de fármacos • Fluidos y masa corporal • Metabolismo • Excreción

• Estado del receptor • Factores genéticos • Interacciones de fármacos •Tolerancia

FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ

VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL

1. Variabilidad farmacocinética

2. Variabilidad farmacodinámica


Componente farmacocinético

Componente farmacodinámico

Respuesta farmacológica y clínica

FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ

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Patología Fármaco Margen terapéutico

Epilepsia

Fallo card.

Arritmias

Infección

Depresión Artritis Asma

Carbamacepina Fenitoína Digoxina Disopiramida Lidocaína Procainamida

Gentamicina Vancomicina Nortriptilina Salicilatos Teofilina

4-12 mcg/ml 10-20 mcg/ml 0.5-2 ng/ml 3-5 mcg/ml 1-5 mcg/ml 4-8 mcg/ml 1-10 mcg/ml 5-40 mcg/ml 50-150 ng/ml 100-300 mcg/ml 10-20 mcg/ml


Fármacos afectados: morfina, propanolol, midazolan,Omeprazol…


- INSUFICIENCIA RENAL (IR)

Causas: hipertensión, diabetes, etc.

Evaluación del estado funcional del riñón: el aclaramiento renal de creatinina sérica


- INSUFICIENCIA RENAL (IR)


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En IR: Se ha establecido correlación lineal entre

- El grado de excreción de creatinina (CLcr)

- Aclaramiento renal del F (CLR )

- F con extracción renal total o parcial

- Aminoglucósidos - Digoxina

Industria Farmacéutica incluye en la Ficha Técnica del medicamento: Recomendaciones de posología en IR


Fármaco

Índice terapéutico

Amplio Estrecho* Monitorización

injustificada

Relación Conc. Plasmatc / efecto

No relación Conc. Plasmatc / efecto

Monitorización ineficaz

Monitorización innecesaria Efectos evaluables

directamente

1.- Margen terapéutico estrecho

2.- Efectos de compleja evaluación: inmunosupresores rechazo de órganos

3.- Fármaco utilizado profilácticamente: fenitoína, litio

4.- Efectos adversos inespecíficos/ semejantes a la enfermedad

5.- Escasa relación dosis – concentración (farmacocinética variable)

Monitorización necesaria y eficaz

* Según la FDA un índice terapéutico estrecho supone: a.- Una diferencia menor de 2 veces entre las dosis media letal y efectiva b.- Una diferencia menor de 2 veces entre las conc. mínimas tóxicas y efectivas c.- El uso seguro y eficaz del fármaco requiere valoración cuidadosa de la dosis y control del paciente

Analgésicos anestésicos antihipertensivos anticoagulantes hipolipemiantes

Algoritmo para establecer el valor potencial de la monitorización

citostáticos


Ultradiano: menos duración y mayor frecuencia Circadiano: duración algo mayor y menos frecuencia Infradiano: duración mayor y menor frecuencia

CRONOFARMACOCINÉTICA


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Patología Fármaco recomendado (categoría FDA)

Pirosis o ardor gástrico Hidróxidos de Al y Mg (B); Ranitidina (B); Famotidina (B); Omeprazol (C) No el Misoprostol (X)

Náuseas y vómitos Metoclopramida (B), Dimenhidrinato (B), Piridoxina a dosis bajas (A) y dosis altas (C)

Estreñimiento Metil celulosa, lactulosa (B); Sen (C); Parafina líquida (C)

Hemorrroides Preparados tópicos Dolor, fiebre, inflamación

Paracetamol (B); Ibuprofeno (B/D); Diclofenaco (B/D); Salicilatos (D); Indometacina (C)


Patología Fármaco recomendado (categoría FDA)

Insomnio, ansiedad y depresión Diazepam (D); Zolpidem (B); Buspirona (B); Difenhidramina (B) Imipramina (B); Fluoxetina (B)

Anemia Sulfato ferroso y Leucovorin (anemia megaloblástica)

Hipertensión Metildopa (C); Metoprolol (B)

Tos, resfriado Descongestionantes nasales y dextrometorfano


Hipnóticos y sedantes Flurazepam, triazolam

Hipolipemiantes Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina simvastatina

Estrógenos Estrógenos conjugados, estrona estriol, etinilestradiol, dietilestilbestrol, fosfestrol

Progestágenos Noretisterona, megestrol, medroxiprogesterona norgestrel

Dermatológicos Acitretina, tazaroteno (antipsoriasicos) Isotretinoina (acné)

Antiulcerosos Misoprostol

Vacunas Sarampión, rubeola


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CLASIFICACIÓN POR EDAD DE LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA Grupo de edad Clasificación

FDA Clasificación ICH

Intrauterino

Prematuros

Neonatos

Bebés y niños pequeños

Niños

Adolescentes

Concepción hasta nacimiento

-----

Hasta 1 mes

1mes-2años

2años-pubertad

Desde pubertad a adulto

-----

Menos de 37 semanas de gestación

0-27 días

28dias-23meses

2-11años

12-16 o 18 años (dependiendo de las regiones)

ICH: The International Conference of Harmonization) FDA: Food and Drug Administration


Absorción pH gástrico aumentado Vaciamiento gástrico lento Enzimas pancreáticas disminuidas Absorción a través de la piel aumentada

Distribución Vd aumentado l Paso a través de BHE aumentado

Metabolización Hepática disminuida

Excreción Renal disminuida


RESUMEN

DOSIFICACIÓN EN NIÑOS


Distintas reglas, basadas en el peso, superficie corporal, edad,

Regla de Fried

DOSIFICACIÓN EN NIÑOS


ejemplo

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PATOLOGIAS ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO

Dependientes de la edad Relacionadas con la edad

Cataratas Pérdida audición Osteoporosis Osteoartritis Atrofia vulvovaginal Hipertrofia prostática

Aterioesclerosis sistémica Infarto Agudo Miocardio Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Hipertensión Diabetes Mellitus Enfermedad Alzheimer Enfermedad Parkinson Neoplasias (próstata, piel y colon) Enfermedad de Paget Glaucoma


MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS EN ANCIANOS

Medicamento Efecto adverso Barbituratos Benoxaprofeno Betanidina Carbenoxolona Clorpropamida Clortalidona Guanetidina Nitrofurantoina Pentazozina

Confusión Toxicidad médula ósea Hipotensión postural severa Retención fluidos, insuficiencia cardiaca congestiva Hipoglucemia Diuresis prolongada, incontinencia Hipotensión postural Neuropatía periférica Confusión, amplia variabil idad eficacia


EFECTO DEL ENVEJECIMIENTO EN LA ABSORCION DE MEDICAMENTOS

Cambios fisiológicos Medicamentos afectados

Disminución del número de células de absorción

Puede disminuir la absorción de sustancias que requieren transporte activo (principalmente nutrientes)

Disminución de algún proceso de transporte activo

Disminución de niveles de azúcar, aminoácidos, calcio, hierro y tiamina

Disminución de la acidez gástrica e incremento aclorhidria (x 10)

Puede disminuir la disolución y d e g r a d a c i ó n á c i d a d e a l g u n o s medicamentos

Disminución del volumen de fluidos, v a c i a d o g á s t r i c o , m o t i l i d a d gastrointestinal y flujo sanguíneo intestinal

Efectos variables en velocidad y cantidad de absorción


EFECTO DEL ENVEJECIMIENTO EN LA DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS

Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Disminución del agua corporal total Disminución del volumen de distribución

de medicamentos solubles en agua (ej: etanol)

Disminución LBM, células parénquima y perfusión tejidos (disminuye carga cardíaca, flujo hepático y perfusión tisular)

Disminución del volumen de distribución y del aclaramiento plasmático

Aumento de la relación grasa/músculo Aumento del volumen de distribución de medicamentos muy solubles en lípidos (ej: diazepam)

Disminución albúmina Incrementa la accesibilidad a tejidos, r e c e p t o r e s u ó r g a n o s d i a n a d e medicamentos unidos a proteínas, aumenta la respuesta y el aclaramiento plasmático, disminuye la duración de acción(ej: warfarina, fenitoína)


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EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN EL METABOLISMO DE MEDICAMENTOS

Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Reducción de la actividad oxidativa enzimática

Disminución del metabolismo oxidativo de medicamentos (metabolismo tipo-fase II)

Disminución del flujo hepático de sangre 1% /año para >25 años, 40% desde 25 a 75 años

D i s m i n u c i ó n d e l m e t a b o l i s m o d e medicamentos con mayor tasa de extracción hepát ica (e j : morf ina , propranolo l , meperidina y lidocaína)

Disminución de la masa y volumen hepático 1%/año para > 40 años

Disminución del metabolismo


EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA ELIMINACION RENAL DE MEDICAMENTOS

Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Disminución de la masa de los riñones D i s m i n u c i ó n d e l a s c é l u l a s d e l parénquima Disminución del flujo renal Disminución de la secreción tubular activa

Todos los medicamentos eliminados principalmente por filtración glomerular o secreción tubular, disminuyen su velocidad de eliminación y deben dosificarse en base al aclaramiento de creat inina (ej: a m i n o g l u c ó s i d o s , p e n i c i l i n a , dihidroestreptomicina, kanamicina, colistina, etambutol, tetraciclinas, digoxina, procainamida, l i t io, fenobarbital y metotrexato)


MEDICAMENTOS MÁS IMPLICADOS EN RAM EN ANCIANOS Tipo de medicamento Descripción • Glucósidos cardiotónicos

• Diuréticos

• Beta-agonistas y antihipertensivos • Anticoagulantes

• Hipnóticos

• Psicótropos • Anticolinérgicos • Hipoglucemiantes orales • AINE

• Psicosis, confusión arritmias • Trastornos electrolíticos, hipotensión postural, intolerancia a la glucosa • Depresión de la función cardíaca, • Interacciones farmacológicas, hemorragia • Confus ión , pérd ida de conc ienc ia , somnolencia, caída, delirio • somnolencia • psicosis tóxica • Hipoglucemia, alteración mental, caídas • Retención de agua y electrolitos, hemorragia gastrointestinal, fracaso hepático y renal, supresión médula ósea

RAM


FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia - Frecuente presencia de múltiples enfermedades - Polimedicación - Presentación atípica de las enfermedades - Errores en el diagnóstico y prescripción inadecuada - Recibir prescripciones de varios médicos - Automedicación - Acumular medicamentos provenientes de tratamientos anteriores


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FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Polimedicación - Confusión en los nombres de los medicamentos - Regímenes de dosificación complejos - Aparición de reacciones adversas - Tamaño, color y/o sabor de los medicamentos - Características del envasado de los medicamentos - Déficits visuales y/o auditivos - Tamaño de la letra del prospecto


MEDICAMENTOS CUYA DOSIS DEBE SER REDUCIDA EN ANCIANOS

Medicamentos Consecuencias del uso de dosis estándar

Aminoglucósidos Antidepresivos tricíclicos Benzodiacepinas Carbamazepina Clormetiazol Cimetidina Digoxina Haloperidol Levodopa Meperidina Metoclopramida Tioridazina Vitamina D

Ototoxicidad, nefrotoxicidad Sedación, hipotensión, taquiarritmia Depresión SNC, confusión Somnolencia, ataxia Confusión Confusión Toxicidad digitálica Síndromes extrapiramidales Hipotensión Depresión respiratoria Confusión Infarto de miocardio Toxicidad renal


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