LA DIETA

INTRODUCCIÓN

No hay una dieta estándar para las EII. Cada paciente es diferente.

Cada uno tiene que buscarse una dieta que le vaya bien, es decir que nutra bien y no produzca molestias.

Hay pacientes que no sienten relación ninguna entre lo que comen y las molestias abdominales. Especialmente los que tienen proctitis ulcerosa (colitis ulcerosa del último tramo del intestino grueso), muchas veces no sienten molestias por lo que comen. Si es así, NO HAY DIETA, es decir, no hay restricciones.

La dieta que aconsejamos se basa en lo siguiente: Si algo molesta no es bueno para el intestino,. Las molestias (dolor y diarreas) son señales que algo va mal. Esta regla general es aceptada hoy en día por la mayoría de los especialistas mundiales en Crohn y Colitis Ulcerosa.

La dieta que resulta después de eliminar lo que claramente molesta se llama: DIETA DE EXCLUSIÓN.

Este manual sirve para saber lo que es una dieta sana, y como elegir una dieta que no moleste, tanto dentro de un brote, como durante la remisión, y que nutra bien. La búsqueda de esta dieta no es fácil, entre otras cosas porque las molestias varían mucho según la actividad de nuestra enfermedad.

Si alguien puede comer de todo sin molestias cuando está en remisión, entonces no necesita dieta cuando se siente bien,. Si tampoco siente molestias por lo que come cuando está en brote, tampoco necesita dieta cuando se siente mal. Este manual le servirá para saber lo que quiere decir: nutrirse bien.

Este manual quiere ayudar, aunque no da respuestas tajantes.

Para simplificar los nombres: “Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa” escribiremos “EII” (Enfermedad Inflamatoria Intestinal).

HISTORIA

Hasta hace 20 años se prescribía para este tipo de pacientes una dieta muy restringida a base de alimentos astringentes, blandos, sin lácteos, grasas, azúcar ni verduras. El resultado fue que muchos enfermos, ya malnutridos por la enfermedad en sí se convirtieron en esqueletos vivos por falta de aporte. Bien es cierto que al descansar el intestino la enfermedad mejora, pero el remedio era tan malo como la enfermedad; se comprobó además que la dieta sola no curaba la enfermedad.

Como reacción surgieron en los últimos 20 años autores que preconizaron una dieta amplia, rica en proteínas, verduras y frutas, incluidas legumbres, sin prohibir nada, la cual la mayoría de enfermos no soporta por aumentar las molestias, sin mejorar a cambio el estado general.

No faltan los profetas que indican que esta enfermedad es debida a nuestra alimentación de “lujo” a base de alimentos refinados, carne y productos artificiales; predican la vuelta a la austeridad del siglo pasado y la España de las alpargatas.

(Nota bene: ¡hace un siglo el español medio no llegó a los 50 años, mientras ahora la expectación de vida es de más de 75 años!).Otros buscan la solución en filosofías exóticas: el Yin y el Yan y la dieta macrobiótica del Zen.

Hay un núcleo de verdad en estas corrientes, porque la incidencia de esta enfermedad sube cuando sube el nivel económico de un pueblo. Esto es muy claro en España y no por falta de conocimientos médicos o medios de diagnósticos, porque desde la guerra el estudio de la medicina se basa en libros de los EE.UU. donde se conoce la enfermedad desde los años 30. A pesar de estos conocimientos apenas se diagnosticaba la enfermedad hasta

los años sesenta, coincidiendo con una subida fuerte de nivel de vida. Durante los últimos diez años la incidencia (casos nuevos) ha subido mucho, especialmente de la Enfermedad de Crohn. Ya no es una enfermedad rara.

Hoy en día se piensa que las causas de la EII son:

1. Una predisposición genética para padecer la enfermedad. No es gen, sino una combinación de genes.2. Un segundo factor que no conocemos y que hace que ciertos glóbulos blancos ataquen al propio cuerpo:

una mala programación de los linfocitos T-4.

Se piensa que este factor es una infección en la juventud por un virus (¿sarampión?) o el bacilo de la paratuberculosis.

Algunos piensan en la gran cantidad de productos artificiales que contienen actualmente nuestros alimentos.

Otros piensan en la falta de fibras y el exceso de azúcar refinado en nuestras comidas.

Lo más probable es una infección que ha programado mal los linfocitos y ha causado la autoinmunidad, es decir, el cuerpo ataca a si mismo.

3. Un factor desencadenante de los brotes.

La enfermedad evoluciona en brotes, y no sabemos porqué. En un momento tranquilo de la enfermedad estos factores desencadenantes no producen ningún efecto pero cuando la enfermedad se encuentra en un estadio inestable, estos factores pueden desencadenar un brote o empeorar un brote.

Conocemos muchos factores desencadenantes:

Exceso de trabajo Toxicoinfecciones intestinales. La menstruación. Antibióticos orales. El parto. Cambios bruscos de tiempo. Antiinflamatorios no esteroides. Comidas irritantes. Etc…etc…

Estos factores desencadenantes no son la CAUSA de la enfermedad, pero sí son los únicos factores que podemos eliminar o mitigar, y entre estos factores está la comida (no e todos los casos como ya hemos visto).

Evitar comidas irritantes mejora la enfermedad, pero no la cura, solo la vuelve más benigna.

CARACTERISTICAS DE UN BUENA DIETA

Una buena dieta da al cuerpo todos los elementos nutritivos que hagan falta sin irritar al intestino.

¿Cuáles son estos elementos nutritivos?

PROTEINA

Sirven para el crecimiento y mantenimiento del cuerpo.

Pueden ser de origen animal: carne, pescado, leche, huevos.

O de origen vegetal: legumbres, trigo.

Las de origen animal se digieren fácilmente. Son proteínas completas, es decir, el cuerpo humano puede fabricar de ellas sin problemas sus propias proteínas porque no falta ningún aminoácido (componente de las proteínas).

Las de origen vegetal se digieren con más dificultad: hace falta más intestino,. además, no son completas, muchas veces faltan uno o más aminoácidos. Combinando proteínas incompletas, por ejemplo del trigo y de las legumbres, se pueden obtener proteínas completas.

Las proteínas de la soja son completas.

El intestino humano es el típico intestino de un omnívoro como los cerdos y las ratas: apto tanto para alimentos de origen animal como de origen vegetal. Es un hecho que una persona sana adulta puede nutrirse bien con solo alimentos vegetales pero no los niños ni los enfermos.

Los pacientes con la EII soportan bien las proteínas de origen animal aunque a veces puede existir una intolerancia a la leche, sobre todo durante los brotes. Puede haber alergias a ciertas proteínas, p.e. pescado o las proteínas de la leche de vaca.

La tolerancia a la proteína de origen vegetal depende del alimento: muchas veces se soportan mal las legumbres; y del estado del intestino: si se ha cortado mucho del intestino delgado o si hay inflamación. La idiosincrasia también juega un papel importante. A veces lo que irrita son las pieles, hay pacientes que soportan bien las lentejas o habas pasadas por un pasapure.

Por regla general una dieta vegetariana estricta va mal, pese al énfasis de los naturalistas, especialmente cuando hay mucha inflamación, porque se pierden proteínas por las úlceras intestinales.

No obstante, cuando a un paciente le va bien una dieta vegetariana, y no pierde peso, no hay inconveniente en seguir con este régimen, aunque tengo que añadir que en la gran mayoría de los casos van a faltar hierro, vitamina B-12 y calcio resultando una osteoporosis y anemia.

La dieta vegetariana no estricta (con leche, pescado, huevos) no tiene tantos inconvenientes.

Cuando un paciente necesita muchas proteínas, hay que añadir siempre hidratos de carbono (féculas) para que el cuerpo pueda usar las proteínas para mantenerse y restaurarse. Si uno toma exclusivamente proteínas, estás son quemadas como fuente energía: una energía poco económica.

GRASAS

Sirven para dar energía. Dan muchas calorías en poco volumen. Un adulto sano necesita actualmente pocas grasas salvo si tiene un trabajo duro: mineros, cargadores, peones.Son de dos clases: de origen animal (la nata de la leche, el tocino, la mantequilla, el pescado azul) y de origen vegetal ( aceite de oliva, de maíz, de girasol, margarina). Aceite es grasa al 100%.

Las grasas tienen mala prensa actualmente por dos razones: engordan mucho y producen arteriosclerosis, la causa de muerte mas frecuente en el mundo occidental.

Hay que diferenciar muy bien estos dos factores:

TODAS las grasas engordan, también el aceite de oliva o de maíz, también la margarina “ligera”.

NO TODAS las grasas producen arteriosclerosis: se salvan las grasas del pescado azul y los aceites de oliva, de maíz y de soja, y además la margarina que contiene grasas insaturadas. ¿OJO! Hay margarinas “vegetales” que casi no contienen grasas insaturadas; “vegetal” no es sinónimo de “sano”.

Los pacientes con EII no tienen estos problemas, sino más bien problemas de digestión. La digestión de todas las grasas requiere bilis y el ileón Terminal intacto. Esto implica que especialmente los enfermos de Crohn tienen problemas con las grasas, sea cual fuera el origen, pero también se conocen enfermos con Colitis Ulcerosa que

soportan mal las grasas. La causa de esta incongruencia esta en el hecho que la EII no se limita a la parte del intestino que se ve afectada, sino que la función de todo el intestino está alterada, también en los pacientes con Colitis Ulcerosa severa. Por esto ellos pierden tanto peso.

Hay solo una grasa que se digiere muy bien: la MCT, triglicéridos de Cadena Media. Esta grasa no necesita bilis y se absorbe rápidamente. Es un componente de la dieta enteral elemental (vea mas adelante).Las grasas normales (incluido aceites) cuando no son absorbidas en el ileón Terminal, pasan al colon y producen diarreas. Funcionan como laxantes. Esto se llama esteatorrea.

En este caso hay que evitar las grasas (y por supuesto también los aceites). En casos extremos se puede usar la colestiramina que absorbe las grasas junto con las bilis.

HIDRATOS DE CARBONO

Sirven también como fuente de energía 1 gramo da 4 Kcal, mientras 1 gramo de grasa da 8 Kcal. La ventaja de los hidratos de carbono es su fácil digestión.

Hay varios tipos:

Los polisacáridos: almidón del trigo, de la patata, del arroz, del maíz. Disacáridos: azúcar, maltosa, lactosa. Monosacáridos: glucosa (dextrina), galactosa y fructosa (levulosa).

Los hidratos de carbono no suelen producir problemas en los pacientes con EII, con excepciones.

La lactosa necesita la enzima lactasa para su digestión. En muchos pacientes falta esta lactasa durante los brotes y en algunos pacientes falta siempre. Esto se llama “intolerancia a la lactosa”.

Por esta razón se prohíben sistemáticamente los productos lácteos durante los brotes. El yogurt tiene poca lactosa.

Actualmente hay en el mercado el “Kerulac”, lactasa artificial.

Otro problema puede ser el azúcar, porque favorece la fermentación dentro del intestino. También puede producir diarreas (diarreas osmóticas). Se aconseja no usar mucho azúcar.

Los pacientes con la EII que son delgados necesitan bastante hidratos de carbono, en forma de patatas, de pan, arroz, pastas, etc. Sobre todo si hay intolerancia a las grasas. Esto lo saben bien las personas obesas: los hidratos de carbono pueden engordar, ¡y mucho!.

VITAMINAS

Son una veintena de productos que necesita el organismo en pequeñas cantidades para su correcto funcionamiento. La falta produce enfermedades.

Hay dos tipos: solubles en grasas (A-D-E-K) y solubles en agua (grupo B y C).

Tres mecanismos influyen en su deficiencia: una dieta muy restringida, falta de absorción y aumento de su necesidad.

Si la causa esta en el aporte o aumento de la necesidad, hay que tomar vitaminas por vía oral. Si la falta esta en la mala absorción, hay que inyectarlas. Este ultimo caso es el de la vitamina B-12, que falta si falla el Ileón Terminal. En este caso hay que dar una o dos veces al mes una inyección de Vitamina B-12 intramuscular.

Una persona que toma una dieta amplia, con suficientes verduras y frutas, carne y leche no necesita un aporte adicional de vitaminas, pero en los pacientes con EII, hay sistemáticamente una falta de las mayorías de vitaminas: conviene tomar diariamente un preparado polivitaminico con minerales. No hacen falta grandes

cantidades, sino un suplemento vitamínico. Una vitamina se aconseja especialmente: la vitamina C porque aumenta las infecciones y disminuye el daño celular por la autoagresión de los glóbulos blancos. Hay que tomar 100-250 mg. 3-4 veces al día (mejor que 1 gramo una vez al día).

En las personas que no toleran grasas faltan también las vitaminas solubles en grasas, especialmente A yD. Basta una pequeña cantidad al día.

La vitamina A se puede sustituir por zanahorias: contienen provitamina A. de la vitamina D hablaré en el párrafo siguiente.

MINERALES

Son necesarios en pequeñas cantidades: calcio, hierro, fósforo, magnesio, sodio, potasio, no es bueno tomar muchos minerales sin saber si faltan. Los análisis de sangre tienen que demostrarlo, con una excepción: la falta de calcio solo se ve con la densitometría: la medición de la osteoporosis. No sirve la cantidad de calcio en la sangre.

Los pacientes que toman corticoides, están mucho tiempo en cama y no hacen ejercicios casi todos tienen osteoporosis, y más si no toman leche o suplementos de calcio. Si es grave hace falta CALCITONINA con calcio, o los nuevos fosfonatos, si no es grave, basta tomar un litro de leche al día y si esto no es posible, 400-1000 mg calcio elemental al día, junto con 500-1000 UI (unidades internacionales) de vitamina D o con tomar el sol: el sol produce en el cuerpo vitamina D.

Tomar el sol con moderación es bueno para los pacientes con EII, y no solo para la vitamina D: tonifica y estimula el cuerpo. Si uno vive en el norte de España puede comprarse una lámpara de rayos ultravioletas. Hay que seguir estrictamente el manual de manejo. Quemarse por el sol o por una lámpara ultravioleta no sirve como fuente de salud, solo duele y predispone para cáncer de la piel.

Cuando hay anemia, el medico puede determinar si es por falta de hierro. En este caso hay que tomar un preparado que de por lo menos 80 mg de hierro elemental al día, preferentemente antes de las comidas. Si el hierro se absorbe mal o produce molestias gástricas, se puede inyectar: una inyección intramuscular cada dos días durante unas semanas produce milagros.

Sodio (sal) o potasio muchas veces son necesarios cuando hay muchas diarreas, especialmente cuando el paciente no tomas verduras o frutas. La falta de sal produce baja tensión arterial y debilidad. La palta de potasio produce problemas cardiacos. ¡ Este último solo se debe tomar por prescripción médica.

Los pacientes con diarreas no se atreven a tomar agua porque creen que mucha agua les aumentará las diarreas. Lo que pasa es que cuando uno toma rápidamente un vaso de agua se produce el “reflejo gastrocolico”: siente retortijones y tienes que correr al servicio. Los estreñidos lo saben y toman por la mañana al levantarse un vaso entero y las cosas van muy bien, pero si uno tiene diarreas, hay que tomar el agua sorbo a sorbo, todo el día.

¿Cuando sabe uno si toma suficiente agua? Cuando la orina es de color amarillo claro o casi incolora.

Hay que tener en cuenta que no solo las diarreas aumentan la necesidad de agua, sino también el sudor y la fiebre.

La falta de aporte de agua es una de las causas de piedraza al riñón, tan frecuente en los pacientes con EII. En el Crohn también hay otra causa: la absorción de oxalato. Si e un paciente de Crohn se demuestra que la litiasis renal es causada por oxalato calcico, hay que evitar verduras con oxalato: acelgas, ruibarbo y espinacas, hay que tomar calcio para que no se absorba el oxalato y hay que beber mucho líquido.

Hay una posibilidad de tomarse las verduras con oxalato sin problemas : añadir a las espinacas y acelgas uno o dos gramos de carbonato calcico (se puede comprar en tiendas de productos químicos: “Carbonato calcico químicamente puro”). Precipita el oxalato y lo hace insoluble.

El agua durante las comidas no debe evitar el masticar bien.

FIBRAS

Aunque no nutren son necesarias para absorber tóxicos y facilitar el movimiento correcto del intestino. Pueden solucionar el estreñimiento crónico pero en ciertos casos también diarreas crónicas.

Todos los alimentos vegetales no refinados: las frutas, verduras, legumbres y cereales integrales contienen muchas fibras.

Hay que evitar las fibras cuando hay un brote de Crohn. Su papel en los brotes de la Colitis Ulcerosa es muy discutido: aquí cada paciente debe probar lo que le vaya bien.

También hay que evitarlas cuando hay una suboclusión intestinal, cosa frecuente en la enfermedad del Crohn con estenosis.

Hay diferentes clases de fibras:

1. el salvado de trigo y las zanahorias, la guayaba, membrillo, la manzana y el plátano normalmente no irritan e incluso pueden solucionar las diarreas.

2. Las frutas con huesos grandes: ciruelas, melocotones, cerezas, las sandias melones, higos, legumbres y verduras en general irritan mas al intestino y pueden solucionar el estreñimiento y por otro lado producir molestias: dolor y diarreas.

La idiosincrasia juega un papel muy importante en la tolerancia de los alimentos con muchas fibras.

Hay estudios que indican que una dieta rica en fibras disminuye la cantidad de brotes de la EII. Por otro lado es cierto que los alimentos que más intolerancia producen durante los brotes, son justamente los que tienen muchas fibras, sobre todo la clase 2.

ESPECIAS, ESTIMULANTES, SEDANTES Y DROGAS.

No son esenciales, pero producen apetito, aumentan el buen sabor de la comida y producen placer.

Hay especias que irritan el intestino: pimentón, guindillas, nuez moscada, clavos.

Otros son suaves: canela, anís, hinojo.

Hay infusiones que son suaves: el té, la manzanilla, la tila, el hinojo.

El café normalmente se soporta mal. No es debido a la cafeína sino a otros componentes.

En cuanto a las drogas. El alcohol es la droga que más estragos produce en nuestra sociedad. No obstante, se ha visto que una pequeña cantidad de alcohol es buena para la salud en general. En los pacientes con EII la susceptibilidad al alcohol es muy individual: normalmente se soporta bien una pequeña cantidad de vino tinto de buena calidad (el vino barato tiene mucha química).

El vino blanco, el cava y sobre todo el jerez se toleran generalmente peor.

En cuanto a las bebidas con mucha graduación: aquí también la tolerancia es muy individual: el brandy va generalmente mal, el pacharan y el anís bien.

La cerveza muchas veces se tolera bien cuando la enfermedad esta en remisión. Probablemente su intolerancia durante los brotes se debe más al gas, lo mismo que las bebidas gaseosas.

La coca-cola se tolera mal durante los brotes, y muchos no lo toleran nunca.

Otra droga: el TABACO.

Hay que diferenciar claramente la influencia del tabaco en la Enfermedad de Crohn (malísima) y en la Colitis Ulcerosa : en esta última está demostrado:

Si alguien tiene Colitis Ulcerosa y fuma, tiene que seguir fumando. Dejar de fumar produce en muchos casos un brote. Si alguien tiene Colitis Ulcerosa y no fuma, NO aconsejamos empezar a fumar.

En la colitis Indeterminada la cosa no esta clara todavía.

En cuanto a las demás drogas:

El chocolate y el cacao irritan en la mayoría de los casos, tanto durante los brotes como durante la remisión, aunque depende mucho de la cantidad.

Las drogas ilegales tienen una influencia tan nefasta sobre la salud en general que son siempre incompatibles con una vida sana, en especial la heroína, la cocaína y las anfetaminas.

LOS ADITIVOS

Cuando sube el nivel económico de un pueblo aparece la EII y al mismo tiempo aparecen en la comida productos artificiales: conservantes, antioxidantes, colorantes, estabilizantes, etc.., etc. Pero no solo eso: también ingerimos, queramos o no, los insecticidas, hormonas, fungicidas, fertilizantes, antibióticos y todos los miles de productos químicos que han invadido nuestro entorno. Es imposible escapar.

Es lógico que se eche la culpa de la EII a todos estos productos artificiales, pero hasta ahora solo hay una relación estadística, no una relación clara causa-efecto. En parte es debido a la imposibilidad de investigar a largo plazo el impacto de tantos miles de productos químicos nuevos.

Aunque no esta demostrado, siempre es mejor comer lo mas sano posible, comprar pan del panadero, pescado y carnes frescos, verduras y frutas frescas (lavarlas y pelarlas bien), y evitar todos los alimentos prefabricados, llenos de productos “E”.

TIPOS DE DIETAS:LA NUTRICIÓN ARTIFICIALLA DIETA DE EXCLUSIÓN

Aparte de la dieta de exclusión cuya composición discutiremos después hay dos dietas especiales, que se usan casi exclusivamente durante los brotes y que han revolucionado el tratamiento y el pronóstico de la EII tanto dentro del hospital como en casa, me refiero a la nutrición artificial.

LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN CASA Y EN EL HOSPITAL

1. LA ENTERAL= por la boca

2. LA PARENTERAL = por la vena.

Todos conocéis los “botes”, que es el nombre simple por la nutrición enteral.

En el hospital y fuera de el se usa cada vez mas. Os explicaré el por que.

Antes, cuando un enfermo de EII ingresaba en el hospital y estaba desnutrido pero la comida normal le producía molestias, se daba la nutrición parenteral: por un catéter en una vena grande, preferente debajo de la clavija o por el cuello le daban toda la alimentación necesaria.

LA DIFERENCIA ENTRE LA ENTERAL Y LA PARTENTERAL

La alimentación parenteral tiene grandes ventajas:

1. Puedes dar cuantas calorías y proteínas se necesiten.2. Se deja el intestino en paz.

Sabes, cuando no comes, que te encuentras mejor, esto es por el descanso intestinal. Por desgracia, hace falta nutrición y más en los enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa. Se ha visto que un 855 de los pacientes con la EII ingresan malnutridos o desnutridos, incluso hay pacientes gordos que están malnutridos: le faltan alimentos específicos: por ejemplo hierro o proteínas o calcio o vitaminas. Especialmente los corticoides desequilibran el estado nutricional de la persona, porque le quitan las proteínas, el calcio y añaden grasas en lugares poco guapos: la cara y la espalda.

Pero la parenteral también tiene sus desventajas:

1. Muchos pacientes con la EII son inmunodeprimidos por los medicamentos: los corticoides y los inmunosupresores: Imurel, 6-mercaptopurina. Metotrexate y ciclosporina, y por tanto tienen menos defensas contra infecciones. (¡OJO! La EII misma NO produce disminución de las defensas).

El catéter en la vena es una vía por donde las bacterias pueden entrar fácilmente en el cuerpo. Todos los que habéis tenido la parenteral sabéis que en un momento dado hay que retirar la parenteral por un infección.

2. La parenteral puede producir daño hepático, normalmente reversible, que haga necesaria la retirada de la parenteral.

3. Después de algún tiempo sin funcionar, la mucosa del intestino (la superficie interna del intestino) empieza a atrofiarse, esto quiere decir, empieza a ser más débil y funciona peor, como cualquier otro órgano en nuestro cuerpo que no usamos durante mucho tiempo.

Cuando después de la parenteral empezamos de nuevo con comida por la boca, esta comida nos molesta mucho y produce diarreas, porque el intestino no es capaz de digerirlo.

4. La parenteral es carísimo.5. Es muy difícil pasar con parenteral a casa, de modo que muchos pacientes no pueden ir de alta porque

necesitan la parenteral.

Últimamente se ha visto que la nutrición enteral (los botes) en la mayoría de los casos funciona igual que la parenteral, y es mas simple, menos peligrosa y complicada, de modo que el paciente puede ir rápidamente a casa con los botes.

LAS CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN

Son múltiples:

Disminución de la comida: te duele después de comer, no tienes apetito, estas tomando medicamentos que te quitan el apetito, te prohíben montones de alimentos.

Tu cuerpo necesita más por la fiebre, la inflamación y el tratamiento con corticoides. Los alimentos se absorben peor. Por la inflamación, el paso rápido (diarreas) y las operaciones. Se pierden nutrientes:

Por los vómitos, por el sangrado, por el pus (son proteínas), por las fístulas. Por la preparación para la colonoscopia o el enema opaco. Por una nutrición parenteral inadecuada: muchas veces te dejan días enteros solo con suero. El suero

nutre muy poco: ¡ un litro de glucosado solo son 200 calorías!

Y por todo esto el paciente pierde agua, potasio, calorías, proteínas, calcio, hierro, vitaminas y elementos traza (cinc, selenio, cobre,etc).

¿PORQUÉ ES TAN NECESARIA LA CORRECIÓN DE LA NUTRICIÓN?

La malnutrición produce:

Falta de defensas contra infecciones. Falta de cicatrización de las ulceras y heridas quirúrgicas. Depresión nerviosa. Retraso en el crecimiento y la madurez sexual en los jóvenes. Aumento en el daño por la EII a los tejidos intestinales. Aumento del daño por los efectos secundarios de las medicinas.

¿QUÉ ES Y QUÉ HACE LA NUTRICIÓN ENTERAL?

La nutrición enteral es una nutrición completa. Uno podría vivir años solo con la enteral. No tiene fibras. Cuando tienes un brote, conviene quitar las fibras de la dieta (cuando estas en

remisión, conviene tomar fibras: verduras, pan integral y frutas). Actualmente hay tipos de alimentación enteral con cierto tipo de fibras, pero su utilidad en la EII no se ha demostrado todavía.

No tiene alergenos: muchas personas son alérgicas a algún alimento, a veces sin saberlo; aunque la EII no es causada por alergias.

No tiene productos artificiales (toda la comida “normal” esta llena de productos artificiales). No tiene lactosa (el hidrato de carbono de la leche). Cuando tienes un brote conviene evitar la

lactosa, aunque durante la remisión la mayoría de los pacientes no tienen porque evitar la lactosa.

INDICACIONES

1. Como resultado la alimentación enteral es muy suave para el intestino y muchos enfermos que ahora se benefician de la parenteral, pueden pasar perfectamente a la enteral. Incluso en la Enfermedad de Crohn se ha visto que en muchos casos la enteral hace posible quitar los corticoides. Nosotros usamos mucho la enteral en pacientes corticodependientes y corticorresistentes, es decir, que no son capaces de quitar los corticoides bajo pena de volver el brote o los corticoides no tienen efecto.

Así que no es extraño ver a una persona aparentemente bien nutrida, nutrirse por la botella, porque lo usa como medicamento, en vez de los corticoides o en vez de subir los corticoides. Por desgracia esto funciona poco en la Colitis Ulcerosa, mas en el Crohn.

2. La enteral se usa también cuando un paciente después de algún tiempo con la parenteral, pasa a tomar comida por la boca. Primero la enteral luego poco a poco se introduce comida normal. Muchos pacientes han tenido recaídas por pasar directamente de la parenteral a comida normal.

3. Si un paciente ha demostrado que la enteral puede sustituir a los corticoides total o parcialmente, el medico nada mas empezar un nuevo brote, le tratara con la dieta enteral, sin corticoides. En muchos casos es suficiente (no en todos) y el estado general del enfermo es mucho mejor después de remitir el brote.

4. Otra indicación de la dieta enteral es la existencia de suboclusiones, la mayoría de las suboclusiones se trata en casa solo con dieta enteral, sorbo a sorbo. Si las suboclusiones no son frecuentes, se puede evitar la operación, durante años. Todo depende de la calidad de vida del paciente.

5. Se usa la enteral en casos de intestino corto, porque se absorbe con mas facilidad, en especial la oligo-y monomerica.

¿COMO USARLA?

Lo más fácil es sorbo a sorbo, durante todo el día. No tomarlo vaso por vaso, porque esto puede dar fácilmente retortijones y diarreas. Así que para el paciente que toma solo la enteral no existen desayuno, comida o cena. Para vuestra(o) esposa(o) es agradable que os sentéis junto con el(la) y con los niños en la mesa, pero vosotros con el bote solo. Ya vendrá el momento que vosotros podréis disfrutar de un buen bistec, pescaitos fritos o tortilla de espinacas.

Hay enfermos que no son capaces de tragarse suficientes botes. Dicen que la enteral hace la boca pegajosa. Se pude tomar de vez en cuando tragos de agua con limón y poco de azúcar para limpiar la boca.

Es importante cambiar de sabores; por ejemplo: por la mañana plátano, a mediodía naranja, por la tarde vainilla y por la noche chocolate.

Si no es posible tragarse suficientes botes se puede tomar la enteral por sonda naso gástrica; el enfermo mismo se mete la sonda por la nariz en el estomago, No en el duodeno o en yeyuno. Hay actualmente sondas muy finas. Hay lubrificantes anestésicos para que no provoque arcadas, por ejemplo “Lubricante urológico de Organon”. Conozco pacientes que les horroriza el meterse una sonda por la nariz. Prefieren que le pinchen por todas partes en vez de tener que meterse algo por la nariz. Es cuestión de costumbre. Yo lo he hecho y no es nada del otro mundo.

Hay dos sistemas de sonda naso gástrica (SNG):

Todo el día con la sonda y una bomba introduce la enteral necesaria. O durante el día sorbo a sorbo.

Incluso conozco pacientes que van a trabajar con la sonda, y llevan la bomba en una mochila especial.

Hablando otra vez de tomarlo sorbo a sorbo:

Para los niños lo que mas fácil se lleva es el Pentadrink u otras marcas en forma de tetrabrik: cartoncitos, igual a un zumito con una pajita. Así nadie te mira como a un marciano cuando llevas una botella grande que abres y cierres cada dos por tres. Y si el niño esta muy malnutrido: la sonda naso gástrica por la noche. No hay mejor método para que el niño o la niña recobra el crecimiento y el desarrollo.

¿CUANTOS BOTES?

Depende de las necesidades y de las calorías en un bote.

Normalmente se indican las calorías por 100 cc.

Las necesidades: una persona joven adulta que trabaja necesita 2000 calorías/día. Un enfermo con un brote severo, desnutrido, también necesita 2000 calorías a pesar de que no trabaja, porque sus necesidades están aumentadas por la fiebre y la inflamación.

Si eres mujer y no tienes fiebre, puede ser que 1500 calorías son suficientes. Las mujeres son más económicas que los hombres.

Esto quiere decir que necesitas, si hagan falta 2000 calorías: Si tomas botes de 200 cc y cada 100 cc tiene 150 calorías, necesitarás 6-7 botes al día. ( 2X 150 =

300 cal, 7X300 = 2100 cal.) Si tomas botes de 500 cc y cada 100 cc tienen 100 cal, necesitarás 4 botes al día.

(5X100cal = 500 cal, 4X500 = 2000 cal.)

TIPOS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL

LA POLIMERICA, es decir, la que tiene proteínas completas, no predigeridas-

Ejemplos son: Isosource, Pentaset, Pentadrink, Ensure y Edanec, Osmolite HN.

La polimericas tienen mejor sabor. Se pueden tomar sorbo a sorbo sin problemas, sobre todo si vienen del frigorífico.

Es frecuente que una vez recuperado del brote tienes que seguir algún tiempo con una o dos botellas al día, junto con comida normal. Incluso conozco pacientes que, cuando dejan por completo la alimentación enteral, pierden peso, y por tanto tienen que seguir años con 1-2 botes al día, manteniéndose así en forma.

Es importante, si ves, que la enteral te ha servido muy bien, tener siempre unas botellas en casa por si acaso, y si no te sientes bien, empezar a tomar inmediatamente botes de la enteral. El peligro es la caducidad. Lo ideal seria que cada grupo de la asociación tenga un pequeño “stock” de alimentación enteral para los que lo necesitan urgentemente, y los que suspenden la toma, que lleven lo que sobra a la sede del grupo.

Especialmente en el caso de suboclusiones de repetición empezar con la enteral en un estadio precoz puede significar la diferencia entre encamarte o no.

TIPOS ESPECIALES

Hay dietas entérales con fibras solubles, por ejemplo el ENRICH o el ISOSOURCE FIBRA pero hay poca experiencia en los pacientes con EII, probablemente sirve en la Colitis Ulcerosa.

Hay tipos más concentrados que otros, por ejemplo PENTADRINK o ISOSOURCE ENERGETICO. En este caso se puede diluir con agua.

Unas marcas no tienen saborizante, por ejemplo PENTASET. Algunos l prefieren así, otros añaden zumos, pero tienen que ser zumos de verdad, mejor hechos en casa, o añaden jarabes de frutas, p.e. de arándanos, grosellas, etc. Lo importante es que son puros y no artificiales.

En un tipo de enteral las proteínas son de la soja: el PENTASET de SOJA. Este tipo son para las personas alérgicas a las proteínas de la leche de vaca. En los demás entérales las proteínas son de la leche. Si un paciente no soporta la leche en ninguna de sus formas y tampoco soporta la dieta enteral por las diarreas y el malestar que producen, merece la pena probarla.

Hay una formula polimérica con una grasa especial: la Hipernutril MCT que tiene triglicéridos de cadena media, un aceite muy ligero que no necesita la bilis y se absorbe en el yeyuno. Muy bueno en los pacientes sin Ileón Terminal.

Hay una nutrición polimérica con la mitad de calorías, pero la cantidad normal de vitaminas y minerales, el PREPENTASET.

Hay un tipo de alimentación enteral que tiene aceite de oliva en vez del aceite de soja que se usa normalmente, el EDANEC. Este tipo de enteral frena más la inflamación que otros tipos.

FORMULAS ELEMENTALES (mono y oligoméricas)

Estas son dietas entérales predigeridas, es decir, al intestino no les cuesta absorberlas. Las proteínas están ya digeridas, los hidratos de carbono también y las grasas en parte son poliinsaturadas y en parte la MCT.

La desventaja es su mal sabor, el más predigerido solo se puede tomar por sonda nasogástrica: el PEPTINAUT.

Hay otros que si se pueden tomar sorbo a sorbo: el paciente tiene que estar motivado para tomarlo: el PEPTINUTRIL 200/10 y el NUTRI 2000. si uno no puede: por la sonda. Esto es lo mejor que tenemos para los del Crohn. Sobre todo si falta el Ileón.

Un tipo de alimentación enteral tiene además la ventaja de tener más glutamina que es un nutriente para la pared intestinal, pero la desventaja es su mal sabor: esto es el ALITRAQ.

Si un paciente no es capaz de tragarlo, puede tomar un sorbito de agua con zumo de limón y algo de azúcar después de cada sorbo de la enteral.

Hay mas marcas que las aquí mencionadas, solo nombro las mas conocidas.

Hay casos en las cuales una sonda siempre es necesaria, tanto para la polimérica como para la monomerica:

Si hay estrechez en el esófago o entrada o salida en el estomago. Si no hay apetito ninguno y la mera vista de los botes produce nauseas. Si el paciente esta adormilado por los analgésicos o somníferos. Si le enfermedades extensa y grave y el medico esta pensando en la parenteral.

LA PARENTERAL

Si fracasa la enteral y el paciente sigue mal se pasa a la nutrición parenteral total.

La parenteral es siempre necesaria en los casos siguientes:

Oclusión intestinal total. Fístulas en la parte alta del intestino. Perforación intestinal. Hemorragia intestinal grave. Cuando el paciente ingresa en estado de desnutrición grave y necesitará pronto –cirugía. Cuando el paciente sigue con dolores, diarreas i vómitos por cualquier dieta enteral. Cuando ingresa el paciente en estado grave. Cuando megacolon toxico. Cuando el intestino es tan corto que incluso la dieta elemental no es capaz de nutrir al paciente.

En resumen: en casos graves.

Para los demás casos la enteral puede sustituir perfectamente a la parenteral, y vosotros marcharos pronto a casa. El hospital no es un buen sitio para vivir.

LOS SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Estos son productos que por regla general tienen mejor sabor, se parecen a papillas normales o a flan. No son alimentación enteral propiamente dicha, tienen lactosa. No son alimentación completa. Tampoco son caros.

Su papel es variar la comida, hacerla mas sabrosa y atractiva. Algunas marcas: PENTAPUDDING, PENTEPLUS, ENSURE PUDDING, MERITENE, MATERNUTRIL (para embarazadas).

DURANTE LOS VIAJES

La enteral durante los viajes tiene la desventaja de su peso. Hay marcas en polvo, que pesan 6 veces menos por las mismas calorías: HIPERNUTRIL MCT, PEPTINUTRIL 2000, ALITRAQ, PENTASET polvo y otros.

Se lleva una botella que cierre bien, con una boca ancha. Para el uso se llena primero el agua a temperatura normal, (mejor agua mineral) y luego se añade el polvo y se agita bien.

Hay que pedir al especialista un informe que explica porqué uno usa la enteral y qué tipo, para el caso de necesitar mas durante el viaje.

Y si resulta que estáis de viaje y necesitáis la enteral, pero no hay manera de conseguirla, siempre se puede comprar alimentos para bebes, sobre todo los potitos y la leche especial para bebes que no soportan la lactosa.

¿Os aburre la enteral? A mi también, pero como se que me encontraré mejor, lo tomo. No soy tonto.

LA DIETA DE EXCLUSIÓN

REGLAS GENERALES PARA LA BÚSQUEDA DE LA DIETA DE EXCLUSIÓN IDÓNEA.

¿Como saber si una comida va bien o mal? Suele ir mal cuando aparece dolor de vientre o diarreas dentro de unas horas después de comer. Si uno piensa que la causa fue un alimento determinado, hay que repetirlo. Nunca hay que rechazar un alimento porque una vez haya producido dolor de vientre.

Muchas veces retortijones y diarreas aparecen durante o directamente después de la comida. Esto por regla general no es por alimentos en concreto, sino por comer deprisa, comer demasiado o beber demasiado. La distensión del estomago produce el reflejo de la defecación en personas con enfermedades intestinales pero también en personas con colon irritable.

Los lácteos producen más reflejo que otros alimentos.

DISTRIBUIR LA INGESTA DE ALIMENTOS DIARIA EN 5-6 TOMAS, TOMANDO PEQUEÑAS CANTIDADES.

Esta regla hay que mantenerla también durante la remisión. Nutrirse bien implica tomar 5-6 comidas al día.

Conviene tener en cuenta que la medicación (en especial la Salazopirina, los corticoides y el Flagyl) provocan frecuentemente molestias de estomago, que también da dolor durante o después de las comidas. Si uno quiere saber si el dolor de vientre es del estomago y no del intestino, tiene que palparse el vientre. El dolor de estomago empeora cuando uno presiona ahí donde se unen las costillas, debajo del esternon. Es posible la localización del Crohn en estomago y duodeno, pero en la mayoría de los pacientes el dolor de estomago, sobre todo directamente después de comer es producido por la irritación de los medicamentos, mas el estado de ansiedad por no aceptar la enfermedad, el “stress” del querer y no poder.

Es posible también que pacientes tengan ulceras de estomago o duodeno, juntos con su EII. En estos casos el estomago duele mas antes de comer. Actualmente tenemos medicinas potentes para curar las ulceras de estomago: antiH2; Omeprazol; antiácidos. Incluso es posible que la bacteria: Helicobacter Pylori sea la causa de las ulceras. Erradicarlo es fácil.

REGLAS GENERALES

1. Si alguien no siente relación alguna entre el tipo de comida y las molestias no hay razón para seguir una dieta especial. Simplemente hay que nutrirse bien y lo mas ampliamente posible.

2. cada paciente tiene un régimen diferente; hay alimentos que molestan a la mayoría (salchichón, picantes, pimientos fritos), otros son tolerados por casi todos (zanahorias, arroz cocido).

3. No confundas gusto con tolerancia. Hay que probarlo todo, también lo que no nos gusta. Si resulta que no tenemos apetito, hay que tomar medicinas o vitaminas para abrirlo, tal como el MOSEGOR, el complejo vitamina B etc. Comer es parte importante de nuestra salud. No comer por no tener apetito es un pecado mortal (excepto si somos obesos).

4. Puede ser que durante un brote todos los alimentos molesten. Esto es razón para pasar a la alimentación enteral. también puede ser que durante la remisión ningún alimente moleste. Entonces no hay que guardar régimen durante la remisión.

5. Los alimentos “a probar” hay que usarlos mas de una vez, y siempre juntos con otros cuya tolerancia conocemos. Un paciente puede que un día no tolere el arroz, si lo toma en forma de paella, ya que lleva otros ingredientes que si pueden molestar (aceite, guisantes, pimientos, mejillones, pimentón, etc.). La culpa no es del arroz.

6. Si hay una estrechez en el intestino por la enfermedad de Crohn (estenosis) empiezan las molestias unas horas después de comer, junto con hinchazón de vientre y a veces nauseas, las estrecheces empeoran cuando hay un brote. Si toda la comida molesta, hay que pasar a la enteral hasta que termine el brote y hay paso suficiente. No todas las estrecheces son indicación de operación, solo cuando molestan mucho o se cierran por completo.

7. Si la enfermedad esta en un momento inestable es mejor volver a lo seguro. Muchas trasgresiones dietéticas pueden desestabilizar más la enfermedad y precipitar un brote.

8. El efecto dañino depende mucho de la cantidad, excepto si hay una clara alergia alimentaría. En este último caso hay que evitar para siempre el alimento en cuestión.

9. hay que masticar bien, comer con tranquilidad y descansar un ratito después de comer (la siesta). Hay que desterrar el “hincharse” de comer.

10. Las juergas y borracheras son más dañinas para personas con EII que para personas sanas. Uno puede ir de fiesta pero conociendo sus limitaciones.

11. Cuando la enfermedad esta en remisión hay que tomar una dieta amplia, es decir: tomar cada día verduras, frutas, lácteos, carne o pescado, pan, arroz o patatas o pastas.

LISTA DE ALIMENTOS

Esta lista que viene es fruto de mi experiencia con mis pacientes más lo que he leído en los libros de alimentación. Por desgracia se ha estudiado poco el impacto de la dieta sobre la EII.

Por otro lado, las medicinas alternativas están llenas de prohibiciones y mandamientos sobre la dieta sin fundamento científico y sin pruebas fidedignas con un gran numero de pacientes, como debería ser.

Todo esto y la idiosincrasia de cada persona hace muy difícil dictaminar con certeza qué alimentos Irán o Irán mal.

La lista se divide en dos partes: los alimentos aconsejados para personas con tendencias a diarreas (la mayoría de los pacientes con EII) y los alimentos aconsejables para los pacientes con estreñimiento (un 5-105 de los pacientes).

ALIMENTOS ACONSEJADOS Y DESACONSEJADOS PARA PACIENTES CON TENDENCIA A DIARREAS.

Cada lista se divide en tres apartados: lo que normalmente no se soporta, lo que hay que probar y lo que casi siempre se soporta.

Hay alimentos compuestos y puede ser que la intolerancia sea solo de una parte. Un buen ejemplo es la leche: puede haber intolerancia a los tres componentes de la leche:

A la grasa de la leche (nata), especialmente en el Crohn en Ileon Terminal. A la lactosa, por falta de la enzima lactasa, especialmente durante los brotes. A la proteína de la leche (la caseína), por alergia (mas raro).

No obstante, una vez recuperado de un brote, cada uno tiene que probar si soporta la leche, y si no va bien la leche entera, se prueba la leche desnatada o semidesnatada. Esta última tiene solo la tercera parte de la grasa, pero tiene mejor sabor que la desnatada.

No hay estudios serios que demuestren que la leche sea mala para todos los pacientes con EII. La quitamos durante los brotes, pero durante la remisión la leche es un alimento completo que contiene mucho calcio: un litro de leche al DIA es suficiente para combatir la osteoporosis.

ALIMENTOS RICOS EN PROTEINAS Y GRASAS.

A. Normalmente no sientan bien: tocino, manteca, nata, mantequilla, mayonesa y todo alimento preparado con mucho aceite.

Carne grasa frita, embutidos, especialmente chorizo, salchichón, salsas picantes, pollo frito, sesos y callos, foie-gras y paté, huevos duros y fritos, albóndigas no preparadas en casa, pescado azul frito, (boquerones, sardinas, caballa), lomo en aceite.

B. A probar: leche, primero probar la desnatada, y cuando vaya bien la entera; pequeña cantidad de aceite, poca cantidad de queso, requesón, yogur, jamón serrano, jamón cocido, huevos pasados por agua o revueltos, tortilla casera con poco aceite, pescado a la plancha, mariscos a la plancha, sopa de pescado o mariscos.

C. Normalmente sientan bien: carne de vaca o ternera, carne picada (comprar carne con poca grasa y hacerla picada), lengua, corazón, caldo de carne, pescado blanco: besugo, bacalao, gallo, merluza, mero, pescadilla, rape, salmonete rosada.

Como condimentos se pueden usar la sal, limón, perejil, laurel, albahaca, tomillo, y ajo (no mucho ajo). Normalmente no van bien: nuez moscada, curry, pimienta, pimentón, guindillas y mostaza.

ALIMENTOS RICOS EN FIBRAS, VITAMINAS Y MINERALES.

A. Normalmente no sientan bien: legumbres (guisantes, lentejas, habas, garbanzos), patatas fritas, cacahuetes y coco, cebolla (gran cantidad), coles, coliflor, pimientos, puerros, rábanos, ciruelas, hogos y melón.

B. A probar: ensaladas de verduras frescas. Almendras y avellanas bien masticadas, acelgas y endivias, espinacas, alcachofas, apio, berenjenas, judías verdes, pepino y remolacha.

Legumbres pasados por un pasapurés (no gran cantidad). Tomates frescos, piña, melocotón, aceitunas, chirimoya y fresas, peras, dátiles, uvas (sin

semilla) y pellejos), levadura de cerveza (levadura prensada), champiñones y setas, sandia sin semillas, naranjas y mandarinas.

Normalmente sientan bien: patatas cocidas o al horno, espárragos y boniatos (batatas), zanahorias cocidas, manzanas, peras, endivias y apio blanco, carne de membrillo, plátanos, guayabas (estas ultimas sin semillas), mermelada de manzana, limón, arándanos, y naranja.

PRODUCTOS FARINÁCEOS Y DULCES.

A. Normalmente no se soportan: pan de centeno, pan muy fresco, todos los dulces, tartas y pasteles con mucha nata o grasa; churros, mantecados, chocolate (depende mucho de la cantidad).

B. A probar: pan integral del panadero, galletas y bizcochos con poca grasa, copos de avena, copos de maíz, turrón (pequeña cantidad bien masticados), helado (poca cantidad9, flan casero, tocino del cielo (pequeña cantidad).

C. Normalmente sientan bien: Todas las pastas, arroz, sémola de trigo y de arroz, palomitas de maíz, pan del día anterior o pan del día tostado, azúcar (no gran cantidad), miel y caramelos, merengue, los dulces con poca grasa y aceites, pero sin cocos ni cacahuetes.

BEBIDAS.

A. Normalmente no sientan bien: café incluso descafeinado, cacao, leche de coco, coca-cola y pepsi-cola, cuba libre, zumo de ciruela, coñac, vino blanco, cava, vino barato 8tiene mucha química).

B. A probar: zumo de melocotón y albaricoque, granizados, batidos de leche, vino tinto de marca o casero, sidra, licores (pacharan, Montserrat, benedictine, anís), zumo de pera, uva, grosella, tomate, naranja, bebidas refrescantes con gas (no durante un brote), cerveza 8no mucha cantidad).

C. Normalmente sientan bien: zumos de limón, manzana y granada, infusiones de manzanilla, tila, te de Ceilán, China y moruno.

Normalmente hay que tener cuidado con tomar mucha azúcar porque produce fermentación.

ALIMENTOS ACONSEJADOS PARA PERSONAS CON ESTREÑIMIENTO.

Hay tres reglas para estas personas:

1) Evitar alimentos que estriñen.2) Tomar todas las farináceas, verduras y frutas que tienen muchas fibras, especialmente pan integral.3) Evitar los alimentos que según la experiencia propia producen dolor.

Evitar:

Arroz, plátanos, carne de membrillo, chumbos. Verduras que producen gases: coles, legumbres, puerros. Verduras que irritan: pimientos fritos, coliflor.

Hay alimentos que solucionan el estreñimiento pero empeoran las molestias; especialmente durante los brotes hay que evitarlas, al igual que los laxantes.

Mejor lavativas diluidas, supositorios con glicerina o el MICRALAX. El único laxante que normalmente se soporta bien es la lactulosa (DUPHALAC), aunque en muchos casos produce gases. Se puede probar el METAMUCIL y mezclas de hierbas de la herboristería.

Si el estreñimiento durante un brote es muy pertinaz, a veces es necesario hacer todo lo contrario: tomar dieta enteral sin fibras. De este modo no hay mas aporte de heces y muchas veces lo que llena el colon se suelta por si mismo. Otra ventaja es que la dieta enteral sin fibras mejora el brote.

El uso de la dieta enteral con fibras solubles es discutido. Se puede probar.

RESUMEN DE LOS CONSEJOS ALIMENTICIOS.

Mis consejos no son ley, sino una guía: si a alguien, por ejemplo, no le va bien el zumo de naranja pero si el café, que no tome el zumo de naranja y si el café.

Pero, ¡Seamos sinceros! Conozco a alguien que le “chiflan” los pimientos fritos y aunque le producen dolores de vientre, sigue comiendo pimientos fritos.

La mayoría de los pacientes son los suficientemente inteligentes para que este manual les alivie la vida y haga más soportable la enfermedad