Obesidad infantil

Dr. Pablo Prieto Matos

Unidad de Endocrinología Infantil. Hospital Universitario de Salamanca

Asignatura de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca

Curso 2013-2014 pprieto@saludcastillayleon.es

Frases cotidianas

•Cada vez hay más obesidad

•El peso depende de un equilibrio entre ingesta y gasto

•Hay dos tipos de obesidad: la endógena y la exógena

•La obesidad genética es rara

•“No come para estar así”

•“Es de buen comer”

•La televisión engorda

•Para adelgazar hay que comer menos y gastar más

•En la obesidad lo más importante es la prevención

•Todos los que adelgazan vuelven a engordar

“La obesidad es una enfermedad de extraordinaria complejidad”

Definición de obesidad

“Cualidad de una persona excesivamente gorda”

“Acumulación excesiva de tejido adiposo que

conduce a un incremento en el riesgo presente y

futuro de presentar patologías asociadas así

como de mortalidad”

Definición de obesidad

DEXA

Definición de obesidad

• Percentil 95

• Percentil 97

• Percentil 99

• Percentil equivalente a

IMC 30 a los 18 años

• DEXA, RMN

Definición de obesidad

• OMS

• Hernández 1988

• Orbegozo 2004

• Carrascosa 2008

• Carrascosa 2010

• Regionales

Definición ed obesidad

Gráficas españolas de IMC

Obesidad mórbida

+3 DS

Epidemiología

Obesidad y sobrepeso (%)

Enfermedad crónica más prevalente en la infancia y en la adolescencia

15

17

19

21

23

25

27

29

31

1988 2004 2008 2010

3 años

9 años

15 años

NO

Razas

Nivel sociocultural

Nivel económico

Tipos de obesidad

• Endógena

• Exógena

¿?

Fisiopatología

Acumular grasa

Energía

Acumular grasa

Energía

Órgano endocrino

Receptor endocrino

Fisiología del apetito

HIPOTÁLAMO

•Núcleo arcuato

•Núcleo paraventricular

SISTEMA NEUROENDOCRINO

Fisiología del apetito: hormonas clave

•Leptina: disminuye el apetito

•Ghrelina: aumenta el apetito

•Neuropéptido Y: aumenta el apetito

•Melanocortina: aumenta el apetito

•Propiomelanorcotina: disminuye el apetito

Fisiopatología

Ingesta Gasto

Fisiopatología

Ingesta Gasto

Genética, gasto basal, gasto en ejercicio, apetito, hambre, estrés,

hormonas, publicidad, ambiente, familia, gestación…

Existe una predisposición a engordar que precisa de un ambiente “obesogénico”

Fisiopatología: genética

•Obesidades monogénicas

•Genotipo ahorrador

•Síndromes genéticos

Charles Darwin

1809-1882

Síndromes genéticos

Fácil sospecha clínica difícil diagnóstico certero

Genotipo ahorrador

ÉPOCA DE

ABUNDANCIA

•Normales

•Mayores reservas

ÉPOCA DE

HAMBRUNA

•Normales (+)

•Mayores reservas

Genotipo ahorrador

ÉPOCA DE

ABUNDANCIA

•Mayores reservas

•…y mayor apetito

ÉPOCA DE

HAMBRUNA

ÉPOCA DE

ABUNDANCIA

•Normales

•Mayores reservas

ÉPOCA DE

HAMBRUNA

•Normales (+)

•Mayores reservas

•Mayores reservas (+)

•…y mayor apetito

•…y menor gasto basal

Genotipo ahorrador

Gen de la leptina

Gen del receptor de la leptina

Gen MC4R

FTO

…

…

GWAS (244 genes)

Leptina

• Mutación en el gen de la leptina o su receptor

• Hambre constante obesidad

• Tratamiento leptina

• Polimorfismos en el gen de la leptina

• Después de comer no eleva suficientemente la concentración

de leptina

• Resistencia a la acción de la leptina

Hormona anorexígena

Por mucho que lo intenten no

adelgazan

Con esfuerzo consiguen

adelgazar

Si hacen las cosas mal engordan

pero pueden adelgazar

Les cuesta mucho engordar y si lo

hacen adelgazan sin esfuerzo

No engordan

Genética, obesidad y

campana de Gauss

Genotipo ahorrador

Ambiente obesogénico

Tipos de obesidad

• Endógena

• Exógena

Quizás sea demasiado simplista

Tipos de obesidades

• De aparición temprana

• Infantil

• Adolescencia

• Adulto

OBESIDAD

COMÚN Cada vez menos frecuente

• Secundaria

• Primaria

• Monogénica

• Síndrome genético

• Poligénica

• Genética

• Epigenética

• No genética

Comorbilidades

El mayor riesgo de la obesidad pediátrica es que aumenta la probabilidad de ser adulto obeso

Comorbilidades: obesidad einflamatoria

Leptina

Adiponectina

TNF-α

PAI-1

IL-6

Depósito de energía

Visfatina

O

Comorbilidades

• Metabólicos • Colesterol y triglicéridos. HTA

• Patología hidrocarbonada • Problemas dermatológicos

• Acantosis nígricans, estrías

• Traumatología • Enfermedad de Perthes, genu valgo, escoliosis

• Adelanto de la edad ósea y adelantos puberales • Respiratorios

• Asma, SAOS

• Digestivas • Esteatohepatitis

• Problemas psicológicos • Rechazo escolar

¿?

Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2

Glucemia

Insulina

Relación glucemia-insulina

HOMA

SOG

NORMALIDAD

RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERINSULINISMO

DIABETES TIPO 2

DIABETES TIPO 2

INSULINODEPENDIENTE

Acantosis nígricans

%

Placas hiperpigmentadas aterciopeladas que aparecen en pliegues de forma simétrica

Tratamiento

Reorganizar hábitos alimenticios

Actividad física

Tratamiento comportamental

Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

Deben tratarse TODOS los niños con obesidad y aquellos con

sobrepeso y aparición de comorbilidades

Tratamiento

Intervención nutricional

Actividad física

Tratamiento comportamental

Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

Con el conocimiento científico actual NO es posible

establecer recomendaciones específicas para el

tratamiento de la obesidad

Tratamiento

¿De qué depende la buena respuesta al tratamiento?

Acercamiento inicial al paciente

Frecuencia de visitas inicialmente alta

Periodo prolongado de seguimiento

Experiencia del médico

Tratamientos realistas y consensuados

TIPOS DE DIETAS

Intervención nutricional

Hipocalóricas

Distinta composición de los nutrientes •Bajas en hidratos de carbono

•Bajas en grasas

•Ricas en fibra

•Ricas en proteínas

•Bajas en calcio

Dietas milagro

http://www.naos.aesan.mspsi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/dietas.html Test de Alcat

Dieta de Montignac

Dieta disociada de Hay

Dieta del grupo sanguíneo

Dieta de la sopa

Dieta de la luna

Dieta de la Clínica Mayo

Dieta de Atkins

Dieta del pomelo

Dieta del yogur

Dieta de la manzana

Dieta para bajar un kilo en dos días

Dieta de la alcachofa

Dieta isolipoproteica o Isodieta

Dieta de los potitos

Dieta o método Dukan

“Ineficaz, fraudulento y

potencialmente peligroso” 1.Ausencia de fundamento científico

2.Característica de dieta fraudulenta • “Rápida, mágica”

• Prohíbe determinados alimentos

• Se acompaña de relatos

• Exagera la calidad de un nutriente

3.Ilegalidad de sus afirmaciones (RD 1907/1996) • “adelgazará de forma inmediata”

• “mantendrá su peso indefinidamente”

• “basada en proteínas naturales”

• “Devorcal: quema caloría de grasas y proteínas”

4.Errónea atribución de capacidad adelgazante a

proteínas dietéticas

5.Contradicciones con consensos de expertos • Rápido, mantenido

6.Potenciales daños

Dietas milagro N Engl J Med. 2009; 360(9): 859-73

“La pérdida de peso se justifica por el tiempo que se sigue la

dieta y por las calorías que se dejan de ingerir y no por la

distribución de los nutrientes”

Revisión sistemática 2011: Dietary Guidelines Advisory Committee

Conclusión: No hay evidencia de que alterando la

proporción de los macronutrientes de las dietas se consiga

una reducción del peso.

Grado de la evidencia: 1++. Fuerte.

¿Qué debemos hacer?

Intervención nutricional

Organizar la ingesta

Reducción del exceso calórico

5 comidas

Bebida habitual agua

Comer despacio

Reducción de tamaño

Restricción calórica

Ejemplo

Intervención nutricional

Varón 7 años:

Desayuno: leche + magdalena + zumo natural

Media mañana: zumo comercial

Comida: normal + refresco

Merienda: fruta + bolsa

Cena: normal

Ejemplo

Intervención nutricional

Varón 7 años:

Desayuno: leche + magdalena + zumo natural

Media mañana: zumo comercial

Comida: normal + refresco

Merienda: fruta + bolsa

Cena: normal

1500 cal

55% 237 cal

140 cal

128 cal

145 cal

44 gramos

330 ml

29 gramos

Actividad física

Disminuir tiempo ante las pantallas

Retirar la TV de las habitaciones

Incrementar actividad de la vida cotidiana

Actividad física adecuada y atractiva

Actividad física

Disminuir tiempo ante las pantallas

Retirar la TV de las habitaciones

Incrementar actividad de la vida cotidiana

Actividad física adecuada y atractiva

6 meses – 10 minutos

IMC-DS: 0,24 (0,04-0,44 )

Tratamiento farmacológico

Orlistat

Metformina

Tratamiento quirúrgico

Casos aislados

OB

ES

IDA

D I

NF

AN

TIL

EN

LA

CO

NS

UL

TA

Nuevos tratamientos

Dietas

Ejercicio

…

Cómo conseguir los cambios

FÁRMACOS

Disminuir la absorción

Generar estímulos anorexigénicos

Incremetar gasto periférico

Modulación central del apetito y del gasto

Prevención de la obesidad

Escuela

Ámbito sanitario

Ámbito comunitario

Familia

Los mejores anuncios de televisión

Intervención nutricional

Hipercalórica

Otro alimentación

Otros

OB

ES

IDA

D I

NF

AN

TIL

EN

LA

CO

NS

UL

TA

•Refresco de cola

•Champán

•Atún

•Bombones

•Telefonía

•Compresas

•Cerveza

•Bebida con gas

•Cadena de muebles

•Cadena de comida rápida

Imagen corporal

VARONES

MUJERES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

¿Qué puntuación crees que tienes?

Tallar y pesar para saber cuál era la puntuación real

Distorsión de la imagen corporal

Dividiendo por sexos las diferencias son aún más

evidentes

Imagen corporal

VARONES

MUJERES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

¿Con qué imagen crees que te correspondes?

¿Qué imagen te gustaría tener? Escala de Gardner

Satisfacción con su imagen corporal

0: Total satisfacción

>0: Quiero adelgazar

<0: quiero engordar