““SEGURIDAD DEL PACIENTE.SEGURIDAD DEL PACIENTE.DETERMINANTES DE LA DETERMINANTES DE LA

SEGURIDADSEGURIDAD

Dra. Perla Lovera de RivasDra. Perla Lovera de Rivas..

Porqué ocurren entonces los errores?Qué factores actúan e influyen?

EL PRINCIPIO PRIMERO

“NO HACER DAÑO”

Es toda medida tomada, para Es toda medida tomada, para evitar los eventos adversos o evitar los eventos adversos o los errores en los hospitales , los errores en los hospitales ,

que lleguen al paciente en que lleguen al paciente en forma de lesión leve, daño forma de lesión leve, daño

grave o muerte.grave o muerte.

Se basa en laSe basa en la : :

1-Ciencia de la seguridad1-Ciencia de la seguridad

2-Cultura de la seguridad.2-Cultura de la seguridad.

¿QUE ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

La ciencia de la seguridad se La ciencia de la seguridad se aplica a las áreas más aplica a las áreas más

peligrosaspeligrosas

Las plantas nucleares.Las plantas nucleares. La aviación. La aviación. El tren electrico.El tren electrico. Los hospitales públicos.Los hospitales públicos. Los saltos libres.Los saltos libres.

¿Que es la cultura de ¿Que es la cultura de la seguridad?la seguridad?

Es la conciencia de que las cosas pueden Es la conciencia de que las cosas pueden ir mal, se trata de reconocer errores, ir mal, se trata de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar aprender de ellos y actuar para mejorar la seguridad en la atención.la seguridad en la atención.

Se trata de ser abiertos e imparciales Se trata de ser abiertos e imparciales para compartir información sobre las para compartir información sobre las fallas y poder ayudar al paciente como fallas y poder ayudar al paciente como al profesional . al profesional .

Está basada en un enfoque sistémico: las Está basada en un enfoque sistémico: las fallas no están sólo ligadas al individuo, fallas no están sólo ligadas al individuo, también al sistema en el que trabaja.también al sistema en el que trabaja.

Cuales son los factores de riesgo Cuales son los factores de riesgo

para la seguridad del pacientepara la seguridad del paciente?? Son las condicionesSon las condiciones bajo bajo las cuales las cuales

trabajan las enfermeras y los médicos trabajan las enfermeras y los médicos

Son las característicasSon las características institucionales institucionales dentro de las cuales transcurre la vida del dentro de las cuales transcurre la vida del medico y la enfermera.medico y la enfermera.

Son las características individualesSon las características individuales de de la enfermera o medico, comprometido o la enfermera o medico, comprometido o no.no.

Todos estos influyen en la seguridad de los Todos estos influyen en la seguridad de los pacientes, y nos demuestra como las pacientes, y nos demuestra como las acciones acciones individuales y las condiciones de individuales y las condiciones de trabajo se traducen en efectos adversos. trabajo se traducen en efectos adversos.

Teoría del error humanoTeoría del error humano

¿Por qué ocurren los ¿Por qué ocurren los errores?errores?

1- LAS PERSONAS(80%). Muchas personas en un mismo

proceso. Variación de experiencia y

conocimientos. Falla la comunicación. No trabajar en equipo. Cansancio, estrés, insatisfacción

laboral. Ausentismo y reemplazos. La sobrecarga de trabajo.

2- 2- LOS EQUIPOS(20%).LOS EQUIPOS(20%). No hay plan de mantenimiento preventivo de equipos.No hay plan de mantenimiento preventivo de equipos. No hay controles de los equipos previos a los procedimientos.No hay controles de los equipos previos a los procedimientos. Equipos obsoletos, de mala calidad con fallas frecuentes.Equipos obsoletos, de mala calidad con fallas frecuentes. Fallas imprevistas de luz, oxigeno, aire.Fallas imprevistas de luz, oxigeno, aire. Constantes cambios tecnológicos.Constantes cambios tecnológicos. Equipos de mala calidad, mal manejo.Equipos de mala calidad, mal manejo.

El estudio sobre los errores El estudio sobre los errores médicos El libro que marcó el médicos El libro que marcó el

antes y el después.antes y el después.

Estudios Internacionales Estudios Internacionales sobre los EAsobre los EA

PAIS- EGRESOS PAIS- EGRESOS EVENTOS EVENTOS ADVERSOSADVERSOS

Harvard (EEUU) 1984Harvard (EEUU) 1984 30195 1133 (3,7% 30195 1133 (3,7%

Australia 1992)Australia 1992) 14179 2354 (16%) 14179 2354 (16%)

Canadá( 2001Canadá( 2001) 3720 279 ) 3720 279 (7,5%)(7,5%)

EEUU Colorado(92)EEUU Colorado(92) 14565 475. .(5,4)% 14565 475. .(5,4)%

Inglaterra(2000)Inglaterra(2000) 1014 119. .(11%) 1014 119. .(11%)

PROMEDIO DE FRECUENCIA PROMEDIO DE FRECUENCIA 8,7%8,7%

El objetivo en general de la El objetivo en general de la gestión de riesgosgestión de riesgos en salud en salud debe dirigirse a:debe dirigirse a:

Disminuir las variabilidades en la Disminuir las variabilidades en la atención y cuidados, las atención y cuidados, las improvisaciones y los parches de improvisaciones y los parches de salud.salud.

Reducir las diferencias de cuidados Reducir las diferencias de cuidados por los médicos y enfermeras y los por los médicos y enfermeras y los de peor actuación, disminuyendo el de peor actuación, disminuyendo el gradiente de errores. gradiente de errores.

Estandarizar todos los procesos Estandarizar todos los procesos hospitalarios , incluyendo protocolos hospitalarios , incluyendo protocolos médicos es el primer pasomédicos es el primer paso

Algunos factores de riesgo para el Algunos factores de riesgo para el pacientepaciente

Tesis: Quirófano central IPS. Dra. Lovera P.2008Tesis: Quirófano central IPS. Dra. Lovera P.2008

Control Clínico Prequirúrgico

Control Clínico Prequirúrgico Adecuado

tiene incompletonosi

Po

rce

nta

je

50

40

30

20

10

Control preanestésico previo

Control preanestésico previo

nosi

Po

rce

nta

je

120

100

80

60

40

20

0

Uso de antibiótico prequirúrgico

Uso de antibiótico prequirúrgico

nosi

Po

rce

nta

je

100

80

60

40

20

0

Los eventos adversos en la Los eventos adversos en la atención de saludatención de salud

Evento adverso es el daño no Evento adverso es el daño no intencionado, producido al intencionado, producido al

paciente, en una intervención paciente, en una intervención sanitaria, no debida a la sanitaria, no debida a la

condición de salud, que motivo condición de salud, que motivo la consulta .la consulta .

Eventos adversos mas Eventos adversos mas comunescomunes

Error es en la medicación.Error es en la medicación. Confusión de pacientes.Confusión de pacientes. Omisión de Antibióticos, analgésicos.Omisión de Antibióticos, analgésicos. Caídas.Caídas. Suicidios.Suicidios. Ulceras de decúbitoUlceras de decúbito Equivocación del sitio quirúrgico.Equivocación del sitio quirúrgico. Deficiente valoración del enfermo en triageDeficiente valoración del enfermo en triage Demoras peligrosas en la atención de urgencia.Demoras peligrosas en la atención de urgencia. Alta prematura.Alta prematura. Cuerpo extraño olvidados tras intervención.Cuerpo extraño olvidados tras intervención. Lesión de uréter.Lesión de uréter. Fístula intestinal.Fístula intestinal. Retraso en la programación quirúrgica.Retraso en la programación quirúrgica. Re intervención quirúrgica.Re intervención quirúrgica. Trauma obstétrico.Trauma obstétrico. Suspensión de cirugía por mal preparación del paciente.Suspensión de cirugía por mal preparación del paciente.

Que hemos aprendido de este accidente?Que hemos aprendido de este accidente? Los expertos de seguridad área, tiene Los expertos de seguridad área, tiene

generalmente su foco de intervención en generalmente su foco de intervención en reducir la exposición a los factores que reducir la exposición a los factores que afectan directamente la seguridad de los afectan directamente la seguridad de los vuelos o sobre los mecanismos causales vuelos o sobre los mecanismos causales asociados a ellos. asociados a ellos.

Los accidentes aéreos han disminuidos en los Los accidentes aéreos han disminuidos en los últimos años gracias a la aplicación de últimos años gracias a la aplicación de planillas de verificación de vuelo y otras planillas de verificación de vuelo y otras medidas de seguridad.medidas de seguridad.

Hoy día es mas probable sufrir un evento Hoy día es mas probable sufrir un evento adverso en un hospital, que tener un adverso en un hospital, que tener un accidente de aviación.accidente de aviación.

Que estamos haciendo en los Que estamos haciendo en los hospitales?hospitales?

Los hospitales y sus diferentes Los hospitales y sus diferentes formas de organización inciden en formas de organización inciden en la seguridad de los pacientes, la seguridad de los pacientes, tomemos medidas de prevención tomemos medidas de prevención de riesgos de riesgos

Aprendamos a conocer y gestionar Aprendamos a conocer y gestionar nuestros factores de riesgo .nuestros factores de riesgo .

Evaluemos no solo el contexto Evaluemos no solo el contexto institucional sino nuestros actos, institucional sino nuestros actos, para evitar que ocurran los para evitar que ocurran los eventos adversos o errores médicoseventos adversos o errores médicos

PROPUESTA DE LISTA QUIRURGICA DE LA PROPUESTA DE LISTA QUIRURGICA DE LA OMSOMS

CONSENSO DE EXPERTOS JUNIO DE 2008.CONSENSO DE EXPERTOS JUNIO DE 2008.

La alianza mundial para la seguridad del La alianza mundial para la seguridad del paciente, con sede en Suiza y la organización paciente, con sede en Suiza y la organización mundial de la salud (OMS) lanzó su segundo reto mundial de la salud (OMS) lanzó su segundo reto en las Américas en junio/20086 metas en las Américas en junio/20086 metas internacionales de la Seguridad del Pacienteinternacionales de la Seguridad del Paciente

Meta 1:Meta 1: Identificación correcta de los pacientes Identificación correcta de los pacientes Meta 2Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva: Mejora de la comunicación efectiva

Meta 3Meta 3: Mejora de la seguridad en los : Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgomedicamentos de alto riesgoMeta 4Meta 4: Eliminación del sitio equivocado, : Eliminación del sitio equivocado, paciente equivocado y procedimiento quirúrgico paciente equivocado y procedimiento quirúrgico equivocado.equivocado.Meta 5Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas : Reducción de las infecciones adquiridas por la atenciónpor la atenciónMeta 6Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del : Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídaspaciente por caídas

““CIRUGIAS SEGURAS SALVAN VIDASCIRUGIAS SEGURAS SALVAN VIDAS””