Ministerio de Salud PúblicaMinisterio de Salud Pública

Programa de Salud Ocular

saludocular@msp.gub.uy2008

¿ Qué es el Glaucoma ?

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Dra. María Julia MuñozMinistra de Salud Pública

Dr. Miguel Fernández GaleanoSubsecretario de Salud Pública

Dr. Jorge BassoDirector General de salud

Sr. Alberto Della GattaCoordinador de los Programas

Dr. Homero DemicheliDirector del programa de Salud Ocular

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Con esta guía se pretende ilustrar al paciente glaucomatoso con algunos aspec-tos de su enfermedad, para que la entienday así le sea más fácil convivir con ella. Seanalizarán sólo las dos formas primarias másfrecuentes.

El humor acuoso, es el líquido quellena y circula por el segmento anterior delojo, se forma en los procesos ciliares, atra-viesa la pupila, pasa a la cámara anterior yse elimina por dos vías: la más importantepasa por el ángulo iridocorneal, atravesandola malla del trabéculo, el canal de Schlemm,los vasos colectores y termina saliendo alas venas epiesclerales, que lo vierten a lacirculación general.

4La segunda vía, que en condiciones normales sólo drena el 15 % del

acuoso, tiene lugar a través de los espacios que existen entre las fibras muscula-res del cuerpo ciliar de allí pasa a los espacios supraciliar y supracoroideo y,finalmente, atravesando la esclera sale del ojo. A esta vía se la llama úveoescleraly ha adquirido mucha importancia con las últimas medicaciones que han apareci-do.

La presión ocular media es de 15 mm de Hg, con una variaciónde más menos 5 mm. de mercurio.

El glaucoma es una enfermedad caracterizada:1) por aumento de la tensión intraocular en la mayoría de los

casos2) lesión del nervio óptico y de las fibras visuales de la retina3) alteraciones del campo visual y que puede terminar en la

ceguera.Existen varias formas clínicas, algunas primarias y otras secundarias a

otras afecciones. Las formas primarias básicas son dos: glaucoma de ánguloabierto y glaucoma de ángulo cerrado.

Glaucoma primario de ángulo abierto

El glaucoma primario de ángulo abierto se presenta bajo varias formasclínicas. El más frecuente es el glaucoma crónico simple. Afecta al 1.5 % de laspersonas mayores de 40 años,su frecuencia va aumentandocon la edad, alcanza al 7 % delas personas mayores de 80años. Es una de las principalescausas de ceguera.

Es asintomático, cró-nico y en general de progresiónlenta, por lo que el enfermo nopercibe su deterioro visual has-ta llegar a estados muy avanza-dos.

Lo diagnostica el ocu-lista por el aumento de la ten-sión ocular, la excavación de lapapila del nervio óptico y la alteración del campo visual.

La hipertensión ocular aislada, por si misma, no constituye glaucoma. Elvalor normal de la tensión ocular es aquel que incluye al 95 % de la población, porlo tanto, hay un 2,5% de la población que puede tener cifras altas que no sonpatológicas. Dado que la hipertensión ocular es el factor de riesgo más importante

5del glaucoma, hay que cotrolar estrictamente a estos pacientes.

Es una enfermedad familiar y hereditaria por lo tanto es fundamen-tal que se examinen periódicamente todos los familiares directos del pacienteglaucomatoso.

Las formas más frecuentes son las que cursan con tensión ocular alta,pero existen, formas con tensión ocular normal o baja. Éstas últimas son dediagnóstico y tratamiento mucho más complejos.

En general, la enfermedad comienza con hipertensión ocular, continúacon alteración anatómica del nervio y de las fibras ópticas y termina con deteriorodel campo visual.

Existen varios mecanismos posibles para explicar el daño que se pro-duce en la visión:

1 ) el aumento de la presión ocular, por si mismo puede lesionar direc-tamente las fibras nerviosas o indirectamente al afectar la circulación sanguí-nea o al alterar el flujo axoplásmico, (estimulo normal través de las fibrasnerviosas)

2 ) trastornos vasculares, espasmos, etc. que se cree están en labase del glaucoma de tensión normal.

3 ) apoptosis, proceso que se desencadena por la aparición de sus-tancias que afectan los códigos de las células nerviosas determinando suautodestrucción.

La hipertensión ocular en el glaucoma crónico simple se desarrolla pordificultad a la salida del humor acuoso a nivel del trabéculo o en el interior de laesclera después de traspasar el trabéculo.

Glaucoma de ángulo cerrado

El glaucoma primario de ángulo cerrado es relativamente poco fre-cuente. En él ocurre un bloqueo al pasaje del humor acuoso a nivel de la pupila,el humor acusoso se acumula por detrás del iris, se produce abombamiento de labase del iris , se bloquea el ángulo de la cámara anterior por aposición de la basedel iris sobre el trabéculo impidiendo así la evacuación del acuoso con elconsiguiente aumento de la presión ocular, que puede alcanzar cifras muy altas.

Éste tipo de glaucoma sólo se produce en ojos con predisposiciónconstitucional, que tienen ángulos cerrados o muy estrechos, con el iris muypróximo a la córnea.

Se presentan formas agudas, subagudas y crónicas. Las primeras sonlas más graves, ocurren abruptamente por cualquier causa que produzca dila-tación de la pupila (midriasis) que aplica la pupila contra el cristalino, bloqueandola pupila y posteriormente bloqueando el ángulo de la cámara anterior,. Puedeocurrir al estar en un lugar oscuro o con frecuencia por la ingestión deantiespasmódicos, medicamentos para la incontinencia de orina y de

6sicofármacos. Cursa con dolor muy intenso, congestión marcada del ojo, dismi-nución marcada de la visión, la córnea se pone turbia por edema, y la pupila quedadilatada y deformada por atrofia de las fibras musculares del iris

Con frecuencia hay nauseas,vómitos y trastornos del ritmo cardíaco pormecanismo reflejo.

Las formas subagudas se presen-tan con sintomatología menos severa, yaque no llegan al cierre completo y la crisisaborta espontáneamente, p. ej. contraersela pipila ( miosis) , al pasar a un ambienteiluminado.

E l tratamiento consiste en bajar la presión congotas y medicación sistémica y en cuanto el cuadro lo permita hacer una iridotomía,esto es una perforación en el iris que rompa el bloqueo, y abre el ángulo de lacámara anterior. La iridotomía es también el tratamiento preventivo que debe ha-cerse a todos los ojos con ángulo estrechocon riesgo de cierre.

Hay una forma secundaria que seveía con frecuencia en ancianos con cámaraanterior estrecha y catarata muy avanzada,en quienes la catarata se hace intumescente( se hincha) y bloquea al ángulo dando uncuadro de glaucoma agudo. En estos casosel tratamiento es extraer la catarata.

FACTORES DE RIESGO

Hipertensión ocularEdadDiabetesHipertensiónHipotensión arterial.AnemiasHipo e hipertiroidismoEnfermedad coronariaJaquecasAlteraciones vasculares de los miembrosMiopía elevada

7Tratamientos con corticoesteroidesFactores raciales, en los pacientes de raza negra el glaucoma es mássevero, en los pacientes asiáticos hay mayor frecuencia de glaucomade tensión normal o baja y de glaucoma de ángulo estrechoAntecedentes familiares de glaucoma

Examen del pacienteConsta de varias etapas:1 ) Medida de la agudeza visual para lejos2 ) Fondo de ojo, con especial atención en el estado de la papila del

nervio óptico En el glaucoma aumenta la excavación total o en alguno de susejes, su profundidad aumenta, se altera su forma, pueden aparecer muescas,hemorragias y palidez. También se alteran la coroides y la retina peripapilar.

3 ) Examen en la lámpara de hendidura (microscopio) para ver elsegmento anterior del ojo, ydetectar anomalías o complica-ciones.

4) La toma de la tensiónocular, se puede hacer condistintos modelos detonómetros, el más exacto es eltonómetro de aplanación de lalámpara de hendidura. Este apa-rato es una pequeña balanza detorsión que se apoya en lacórnea, previa colocación deanestésico y de un colorante, yse mide la presión necesaria para

aplanar un área predeterminada de la cornea. Se expresa en mm de mercurio. El paciente debe estar cómodamente sentado con el mentón y la frente

apoyadas en el aparato, los ojos abiertos, mirando hacia adelante, relajado,respirando normalmente, con la boca entreabierta, sin cuello que le apriete y sinabrigos apretados o pesados que le agreguen peso sobre los hombros o quedificulten la respiración espontánea y suave. Al contener el aire, la presión aumentaen el tórax, se congestionan las venas de la cabeza y del cuello , aumenta lapresión venosa del ojo y en consecuencia la tensión ocular.

El tonómetro se debe desinfecta para cada paciente.5 )La gonioscopía es el examen del ángulo de la cámara anterior. Se

hace con un lente especial que se aplica al ojo y se observa con la lámpara dehendidura. Es un examen indoloro, se hace bajo anestesia tópica. El lente sedesinfecta para cada persona.

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6 )El campo visual o la perimetría, es fundamental en el diagnóstico y elseguimiento de la enfermedad, se realiza semestralmente y permite detectar de-fectos localizados o generalizados. En general usamos perímetros computarizadosque estandarizan el examen y aportan los umbrales de visión para cada puntoexplorado y lo comparan con una base de datos normal para esa edad. Enpacientes que no se adaptan a este método se usa un perímetro manual, manejadopor un técnico, que es útil, pero no tiene la riqueza del examen computarizado.

También, en algunos casos, se hace campo visual en una pantalla negra,es un método clásico, pero aún útil.

En la perimetría computarizada se muestran estímulos luminosos de untamaño fijo y con intensidad de luz variable que permite detectar el umbral a quees percibido en cada punto explorado. El aparato también hace trampas paracontrolar si el paciente está fijando correctamente y si sus respuestas son cohe-rentes. Esos datos los elabora matemáticamente y los compara con los valoresnormales para cada edad y con los exámenes anteriores del paciente. El perímetromanual y la pantalla se llaman cinéticos porque determinan cuando se empiezaa ver un estímulo en movimiento. Las líneas que se determinan para cada tamañode test se llaman isópteras.

Durante la perimetría el paciente debe estar atento pero relajado y dis-puesto a colaborar, debe mantener la fijación en el punto central, debe pesta-ñear frecuentemente, y debe interrumpir el examen si está cansado. Si usa

9mióticos (pilocarpina o similares) es conveniente que la suspenda tres días antesdel examen, ya que la miosis que dan estos medicamentos alteran el campovisual. Es conveniente cubrirse del riesgo de aumento de la presión tomandoDiural o Diamox.

7)La perimetría de doble frecuencia ( PDF) y el flicker son dos variantesdel campo visual que detectan alteraciones funcionales, que aparecen antes delos defectos en la perimetría computada

8 ) La curva de tensión, consiste en la toma de tensión, con tonómetrode aplanación a varias horas del día lo que permite determinar la presión media yla variabilidad en el día y detectar los picos hipertensivos oculares.

Cada persona tiene su tipo de curvas, la más frecuente es aquella quepresenta la tensión más alta a primera hora de la mañana,cuando se inicia laactividad diaria.

9)Actualmente se le da mucha importancia a la medida del espesor dela córnea, se llama paquimetría, ya que este valor influye en el cálculo de lastablas de tensión ocular. Se ha encontrado que las córneas finas constituyen unnuevo factor de riesgo para el glaucoma.

Hay otros exámenes especializados, que se piden en determinados casos.Algunos exámenes realizan una planimetría tridimensional de la papila y otrosanalizan la capa de fibras nerviosas de la retina. Otros estudian el flujo sanguíneo.En muchos casos se estudia también la circulación en los vasos del cuello pormedio de ecografía

Tratamiento

Medidas generales de higieneTienden a mejorar el estado general del pacienteSe ha demostrado que el stress eleva la tensión ocular.Se ha comprobado que el ejercicio físico disminuye la tensión ocular.Es muy importante el control de todas las causas generales que com-

prometan el aporte sanguíneo al ojo. P.ej. anemias.Debe controlarse periódicamente la presión arterial, La hipotensión

arterial, al no permitir una buen aporte sanguíneo al ojo, puede ser muy dañi-na para el glaucomatoso. En caso de padecerla se aconseja hacer ejercicioscon mayor intensidad, seguir una dieta salada, en especial se recomienda laingestión de caldo salado de noche, ya que con el sueño baja aún más lapresión arterial y se puede llegar a presiones críticas, que comprometan laperfusión del cerebro y del ojo. No se aconseja tomar gotas vasoconstrictoraspara subir la presión arterial ya que la vasoconstricción puede ser perjudicialpara el glaucoma. La hipertensión arterial puede asociarse con trombosis oculares quemuchas veces llevan a perdida visual definitiva. En estos casos puede ser útil

10tomar aspirina o similar diariamente. En la hipertensión arterial se debe tenermucho cuidado con la medicación, hay una tendencia a bajar demasiado la presiónarterial , pero la presión arterial suela bajar normalmente durante el sueño y enalgunas personas puede llegar a ser , tan baja, que no asegure la perfusióncorrecta de los órganos vitales y de los ojos, produciéndose accidentes vascularesisquémicos. Por esta posible hipotensión nocturna se recomienda que salvocasos especiales no se tome medicamentos anti hipertensivos por la tarde onoche.

Prácticamente los únicos medicamentos que están contraindicados enel glaucoma crónico simple son los que contengan corticoesteroides, especial-mente si se toman en forma prolongada ya que además del riesgo de cataratasestá el riesgo del glaucoma. Los corticoides suben la presión en todas las perso-nas pero en aquellos con glaucoma o predisposición genética al glaucoma alcanzaa cifras mayores y pueden desencadenar la enfermedad en aquellos que aún no latienen.

No es conveniente fumar, ya que el cigarrillo repercute sobre la circula-ción sanguínea

Está permitida la ingestión de bebidas alcohólicas, ya que sonhipotensoras oculares.

Es conveniente dormir con almohada para disminuir la presión venosasobre los ojos

Tratamiento médico del glaucomaMedicación tópica

1 ) BETABLOQUEANTES Aparecieron hace unos 20 años y significa-ron un gran adelanto en el tratamiento del glaucoma. Actúan disminuyendo laproducción de humor acuoso a nivel de los procesos ciliares. Han sido hasta hacepoco las drogas de primera elección, salvo que existan contraindicaciones cardíacaso respiratorias. Hay dos tipos según la repercusión cardio-respiratoria, los noselectivos (Timolol ) se usan 1 o 2 veces al día, es muy importante colocar la gotade la mañana a primera hora, al levantarse ya que es ese momento tienen elefecto máximo. Son potentes y muy eficaces, llegan a bajar un 25 % la tensiónocular. Están contraindicados en los asmáticos, en los bloqueos auriculo-ventriculares y otras alteraciones del ritmo cardíaco. Los selectivos(betaxolol)son menos eficaces, no bajan tanto la tensión pero se cree que mejoran la circu-lación del nervio óptico. Su selectividad los hace de menor riesgo para el corazóny los bronquios, aunque no es conveniente en pacientes con afecciones bronquialeso cardíacas.

2 ) INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICAActúan inhibiendo la anhidrasa carbónica, que es una enzima que in-

terviene en la producción del humor acuoso, tienen una potencia algo menor a la

11de los betabloqueantes no selectivos. Se usan 2 o 3 veces al día, se los puedeusar combinados con otros colirios. Hay dos productos el primero en aparecerDorzolamida y más recientemente Brinzolamida. Ambos buenos y de efectosimilar.

Son derivados de las sulfamidas, por lo tanto aquellas personasalérgicas a las sulfas no deben usarlos. Son bien tolerados. Dan alergiasoculares en un 10% de los pacientes. Y pueden dar un gusto metálico en lagarganta Haypresentaciones en los quese los combina conbetabloqueantes.

3 ) ALFA 2AGONISTAS

El más reciente es laBrimonidina se usa en general2 veces al día, es eficaz y nopierde efecto con el uso pro-longado actúa disminuyendola producción de acuoso anivel de los procesos ciliares,aumentando la salida deacuoso por la vía uveo-escleraly en algunos animales pareceser neuro protector. Comoefectos secundarios figuran sequedad de boca, descenso de la presión arterialirritación ocular y alergia. Está contraindicada en pacientes que tomenantidepresivos inhibidores de la MAO y tricíclicos.

4 ) PROSTAGLANDINASEstas sustancias actúan aumentando la salida úveo- escleral. Hay en

plaza dos drogas el Latanoprost,que fue el primero en aparecer, y el TravoprostAmbos son medicamento muy potentes, baja 30% la tensión ocular y hanrevolucionado el tratamiento del glaucoma. Se usan sólo 1 vez al día, por la tardeo la noche ya que alcanzan su máximo efecto a las 12 horas de instilado ycolocándolos entre las 18 y las 20 horas nos aseguramos de lograr que el máximoefecto del medicamento coincida con el momento del día en el que la tensiónocular en general es más alta.. Son los medicamentos más eficaces para en el tratamiento del glaucoma.Todas las prostaglandinas pueden dar ojo rojo y tienen como posible efectosecundario el cambio del color del iris en algunos pacientes. Y el desarrollo depestañas largas y oscuras y la aparición de vello alrededor de los ojos. En lospacientes operados de catarata se deben usar con precaución ya quepuedenprovocar edema macular en algunos pacientes.También está descrita la

12aparición, aunque muy rararmente, de queratitis herpética. El latanoprost convieneguardarlo en la heladera, el travoprost de conserva a temperatura ambiente.Actualmente apareció una presentación de latanoprost que no precisa conservarseen frío. Hay asociaciones fijas de estás prostaglandinas con betabloqueante, éstasdeben instilarse por la mañana temprano, para aprovechar el mayor efecto quetiene el betabloqueante a esa hora..

5 ) MIÓTICOSActúan a nivel del ángulo de la cámara anterior, abriendo la malla del

trabéculo y facilitando, así, la salida del acuoso. Provocan miosis (contracción dela pupila) este efecto es muy útil en los pacientes con ángulo cerrado ya que alcontraerse la pupila tracciona el iris y lo aleja de la cornea, abriendo el ángulo.El más potente, está en uso desde hace más de cien años, es la Pilocarpina, queviene al 2 y 4 % a usar 3 o 4 veces al día.

Los efectos secundarios derivan de la miosis y de la miopía que provocanque disminuyen la visión sobretodo en pacientes con cataratas. Por estas moles-tias y por dificultar la operación de la catarata su uso es cada vez más reducido.

Todas estas gotas pueden asociarse y existen ya algunas asociacionescomerciales.

Las gotas deben colocarse de la siguiente manera:

Con el dedo índice o medio de una mano se debe retraer el párpadoinferior, mientras el paciente mira hacia arriba, deja caer una sola gota en el mediodel fondo de saco conjuntival inferior.(Fig.9) Luego debe entrecerrar suavementelos ojos y comprimir durante 20 o 30 segundos, con un dedo la comisura internadel ojo a nivel de los canalículos lagrimales para asegurar un mayor contacto de lagota con el ojo y aumentar así la absorción, y para retardar el pasaje y disminuirla cantidad de gota que pasa a las fosas nasales y luego a la garganta. Con éstamaniobra, tan simple, aumenta la eficacia del tratamiento y disminuye el riesgode efectos generales indeseables.

Cuando se usan varios colirios, deben separarse entre sí , por lo menos10 minutos, para evitar que la última gota diluya y lave a la anterior.

El gotero no debe tocar las pestañas , los dedos o el ojo. Si así ocurre,para evitar que se contamine , poner el gotero algo hacia abajo, dejar correr sobreél agua hervida y descartar 3 o 4 gotas. Es conveniente ser cuidadoso con lahigiene, lavándose las manos antes de colocar las gotas, no compartir las gotascon otra persona y guardándolas en un lugar fresco y fuera de la luz.

No guardar los colirios junto a medicación general que venga en gotas,hemos visto la colocación de sicofármacos y lociones capilares en los ojos porerror.

Debe recordarse que en general la tensión ocular es mayor a las 7 u 8 de

13la mañana por lo tanto, esconveniente instilarse la gotaal levantarse o con el desa-yuno. Cuando se usamedicación dos veces al día,es más fácil cumplir con larutina del tratamiento si sela coloca a la hora deldesayuno y a la de la cena.

Todos los coliriospueden provocar alergia, porlo tanto si aparece enrojeci-miento del ojo, picazón,secreción, edema de párpa-dos debe consultarse a unoculista, ya que las alergiaspueden ser severas.

Es conveniente con-currir a la consulta con unfrasco de colirio y pedirle aloculista o a la enfermera quecontrole si se está colocan-do bien la gota. Es conve-niente prestar atención ysentir que la gota entró en

el ojo

Tratamiento por vía general La Acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica actúa a nivel de losprocesos ciliares disminuyendo la producción de humor acuoso. Es muy eficaz,pero provoca efectos secundarios ( parestesias, cólicos, litiasis renal) que sólopermiten su uso por períodos cortos, es una sulfa por lo tanto los alérgicos aestas no pueden tomarlo. Tiene efecto diurético, en especial los primeros días,por lo tanto no se aconseja tomarlo de noche para permitir el sueño. Con ella sepierden electrolitos, en especial potasio que debe reponerse con jarabes de potasioo aumentando la ingesta de alimentos ricos en potasio (naranja, melón, espinaca,chocolate, bebidas cola, etc.)Se usan también soluciones intravenosas (manitol y glicerina )por vía oral paradeshidratar al vítreo y así disminuir la TO en los casos de glaucoma agudo y enalgunos preoperatorios de catarata y de glaucoma.Otros medicamentos de uso frecuente son:

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Aspirinas en casos de riesgo de trombosis venosa, vasodilatadores cerebralespara mejorar el aporte sanguíneo.

Tratamiento con laserIridotomía

Se hace en los ángulos cerrados y en los estrechos con riesgo cierto debloqueo. También se hace en el glaucoma pigmentario, que a pesar de ser deángulo abierto la base del iris tiene una forma iespacial, abulta hacia atrás, rozaal cristalino y libera pigmento que obstruye el trabéculo. Se hace, con láser, unaperforación en el iris para poner eninterconexión las cámaras anterior yposterior. Si bien no es totalmente indoloroes muy bien tolerado y, en buenas manos,seguro. Con el laser se evita tener quehacer una iridectomía quirúrgica.

TrabeculoplastiaLa trabeculoplastia consiste en realizar50 o más fotocoagulaciones en eltrabéculo que producen cicatrices micros-cópicas, no visibles, que al contraerseabren la malla del trabéculo y facilita lasalida del acuoso. Son ligeramente dolo-rosos pero son muy bien toleradas. Laprimera serie se hace en la mitad inferior y si no es suficiente se repite en la partesuperior. Muchas veces, baja la tensión enseguida de la primer trabeculoplastia,pero su efecto puede demorar 30 o 40 días. En general este procedimiento no esdefinitivo, tiene una duración de 1 o 2 años para la primer aplicación y con lasegunda se llegan a totalizar 4 o 5 años. A pesar de ser un paliativo, por untiempo, sirve para dar un respiro en el tratamiento y a veces reducir la medicacióno evitar el agregado de otra gota.

Tratamiento quirúrgico

En general se reserva para casos no controlables con tratamiento médi-co.

Hay varias técnicas aunque el procedimiento tipo es la trabeculectomía.Es un procedimiento filtrante que abre una vía de escape hacia el espaciosubconjuntival.

Se hace con anestesia local o general y en forma ambulatoria. Consisteen

1) levantar un colgajo de conjuntiva,

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2) se levanta una tapita de esclera superficial,3) se entra a la cámara anterior y se reseca un trocito de tejido profun-

do que incluye trabéculo,4) se hace una iridectomía,5) se sutura la tapita escleral ,6) se sutura la conjuntiva.

Luego de la operación el paciente debe guardar reposo relativo, evitandola actividad excesiva, ya que uno de los riesgos de la primer semana es lahipotensión ocular, por exceso de filtración y que puede obligar a una reoperación.En general es eficaz y el paciente puede dejar o reducir la medicación, otrasveces debe continuar con todas las gotas y muchas otras veces se obstruye ydeja de funcionar. En algunos casos, se trata la zona, en el momento de lacirugía, con una sustancia que retarda la cicatrización. Con esto aumentan elporcentaje de excito de la filtrante, y el volumen de la filtración, pero aumentan,también, los riesgos de exceso de filtración (cámara plana) y de infeccionesinmediatas o alejadas.

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Entre las complicaciones posibles están: la catarata en alrededor del 20% de los casos, la cámara plana es la no formación normal de la cámara anterior,aquí el iris y el cristalino se acercan a la cara posterior de la córnea y puede darlugar a complicaciones severas y requerir una reoperación, la hipotensión severapuede dejar una redución de la visión, glaucoma maligno (es una forma deglaucoma por bloqueo del cuerpo ciliar sobre el cristalino que invierte la circulacióndel humoa acuoso, que no puede pasar hacia adelante y se acumula en la cavidadvítrea, puede requerir cirugía si no se resuelve con el tratamiento), las infecciones,y la complicación más temida,aunque muy rara, es la hemorragia expulsiva .

Todo paciente operado de glaucoma debe consultar inmediata-mente si siente dolor en el ojo, secreción, disminución de la visión y ojorojo. La filtrante está protegida sólo por una capa fina de conjuntiva, hay quecuidar que no se lastime, si se rompe el contenido del ojo queda en comunica-ción con el exterior, puede aparecer una hipotensión ocular marcada y correriesgo de perderse el ojo por infección.

Consejo final:Lleve un registro de su tensión ocular, anote el día y la hora aproximada de la

toma, cuanta presión tenía en el ojo derecho y cuanta en el izquierdo. Esta es unabuena guía personal, además de la historia clínica, para seguir la evolución. Tambiénanote allí los medicamentos que está usando. Si tiene que internarse en sanatoriopara su seguridad concurra con sus medicamentos. recorte los nombres de las cajitas de medicamentos y llévelos para evitarconfusiones .Haga que se controlen periódicamente sus familiares directos.

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ApéndiceClasificación del glaucoma

GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO

Hipertensión ocular

Glaucoma primario .

glaucoma crónico simple

glaucoma de baja tensión:Tiene un cuadro similar al anterior, se caracteriza por tener tensiones

oculares normales o bajas, se diagnostica por exclusión y tiene curso mássevero.

Glaucoma secundario

pseudoexfoliación capsularEs similar al glaucoma crónico se caracteriza por la aparición de un

polvillo blanquecino dentro del ojo que obstruye el trabéculo además haydebilidad de las fibras que sostienen al cristalino . Esto último puedecomplicar la operación de la catarata.

glaucoma pigmentarioEsta forma se caracteriza porque la cara posterior del iris roza la cara

anterior del cristalino y se libera pigmento del iris que se acumula en la via desalida. En esta forma es útil hacer una iridotomía con laser para disminuir elroce entre las dos estructuras. A los pacientes con esta forma de glaucoma esnecesario examinar la retina periférica para detectar complicaciones

glaucoma facolítico y glaucoma facoanafilácticoEn el primero hay liberación de sustancias cristalineana y en segundo

ocurre una reacción anafilactica (alergica) a las proteinas del cristalino. Estasformas actualmente no se observan porque ya no se espera tanto para operarla catarata.

crisis glaucomatociclíticason crisis agudas en personas jóvenes en las que hay un proceso

inflamatorio. Son poco frecuentes. Se tratan medimamente.

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traumáticoSe puede presentar en distintas formas dependiendo del tipo de

traumatismo. La más frecuente es la que sigue a los traumatismoa cerradosen donde se altera la anatomía del ángulo, se produce un retroceso (receso)de la raiz del iris. Sólo aparece cuando el receso es lo suficientementeextenso para comprometer la salida del humor acuoso.

uveítislas uveitis son procesos inflamatorios intraoculares. Algunas se

caracterizan por acompañarse de hipertensión ocular, por ej la uveites porherpes zoster. Otras que pueden llevar al glaucoma secundario poradherencias cicatrizales.

tumores

medicamentoso, ( esteroides)

glaucoma por hipertensión venosa

GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO

Glaucoma primario

Con bloqueo pupilar

Agudo, subagudo, crónicoya se explicó anteriormente.

Sin bloqueo pupilar

Iris en meseta o iris plateauEs poco frecuente en estos el iris tiene una forma anómala, que

hace que se apliquen los pliegues periféricos directamante sobre lasestructuras del ángulo obstruyendolo.

Glaucoma secundario

Con bloqueo pupilar.Por cristalino intumescente,En casos de catarata muy evolucionada el cristalino absorve

líquidos y de hincha (intumescencia) , aumantando mucho de tamaño y la

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aplicándose contra la cara posterior del iris bloquea el paso delhumor acuoso de la cámara posterior, en donde se forma, a la cá,araanterior del ojo. Se veía con frecuencia hace unos años. Su tratamiento esla extracción de la catarata.

Por luxación y subluxación del cristalinoEl cristalino está total o parcialmente desprendico y fuera de su

ubicación normal.Sin bloqueo pupilarGlaucoma neovascular .

Ocurre en etapas terminal de algunas afecciones del ojo: glaucoma,trombosis venosas, retinopatía diabética, en las que se desarrolla el crecimientode un tejido muy vascularizado que cubre las estructuras tapando las vias dedrenaje del acuoso. Se constituye en un glaucoma de muy alta tensión,refractario al tratamiento y muy doloroso. El estímulo para la formación de estetejido es la existencia de partes de la retina con sufrimiento marcado queliberan sustancias que estimuna la formación de nuevos vasos. El tratamientoen estas etapoas iniciales y la fotocoagualción o la criocoagulación de la retina,para destruir esas zonas alteradas y detener la liberación de esas sustanciasque estimulan la neoformación de vasos en un intento comtraproducente demejorar la circulación en el ojo. Una vez establecido el glaucoma neovascularel tratamiento es caldar el dolor del paciente. Hay varios métodos: aplicaciónde corrientes eléctricas diadinámicas, que bloquean el dolor, inyeccionesretroculares de alcohol, para destruir las fibras nerviosas y bloquear el dolor,ésta alcoholización en general tienen un efecto de varios meses. En los casosextremos de dolor hay que enuclear el ojo.

Tumores UveítisPor bloqueo ciliar

Glaucoma malignoOcurre en el postoperatorio de cataratas o glaucoma . En estos

casos el cuerpo ciliar se aplica sobre el cristalino bloqueando el pasaje delhumor acuoso , que en lugar de pasar a la cámara anterior se redirige haciala cavidad vítrea. Se trata inicialmente con tratamiento médico y si no serevierte con cirugía.

Glaucoma infantilGlaucoma congénitoGlaucoma por anomalía del desarrollo

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C o n tro l d e la te n s ió n o c u la r

F e c h a H o ra Te n s ió n O c u la rO . D . O . I M e d ic a c ió n

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