Recién nacido con riesgo de hipoxia isquemia intraparto.

Dr.Fernando Silvera - Dr. Mario Moraes

Guías para la asistencia del recién nacido Departamento de Neonatología del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Facultad de Medicina. Prof. Dr. Daniel Borbonet.

Departamento de Neonatología del Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.

Prof. Dr. Gonzalo Giambruno. Servicio de atención progresiva de recién nacidos.

ASSE. Dra. Beatriz Ceruti.

Etiología de evento hipóxico

Antes del parto o intraparto (90%)

Postparto (10%)

Insuficiencia

placentaria

• Cardiovasculares

• Pulmonares

• Neurológicas

Fisiopatología

Hipoxia

Redistribución de flujo sanguíneo

Flujo preferencial a cerebro, corazón y suprarrenales

Disminución del flujo de pulmón, riñón, piel,

intestino

Protección cerebral?, Injuria tisular?

Fisiopatología

Hipoxia prolongada o reiterada

Redistribución de flujo sanguíneo

intracerebral

Lesión cortical cerebral Pretermino Termino

Hipoxia Isquemia

abrupta y severa

Sin tiempo para

compensación

Tálamo y núcleos de la base

lesionados. Afectación

cortical cerebral

Tálamo

Ganglios de la base

Necrosis neuronal Apoptosis Infarto tisular

Fases de la injuria cerebral

Disfunción multiorgánica en RN con EHI (N=130. Asfixia perinatal según ACOyG)

Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152–F155.

No se observó asociación entre Disfuncion multiorganica y la evolución.

Afectación orgánica en la asfixia perinatal

Martin-Ancel. J. Pediatric 127.786-793,1995

Órgano % de afectación

SNC 72

Renal 42

Pulmonar 26

Cardiaco 29

Gastrointestinal 29

Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed 2004;89:F152–F155.

ECN 1-2 % en RNT

Thoresen M.. Clin Perinatol. 2008

Bases para la asistencia del RN con sufrimiento hipóxico

1. Identificación del paciente.

2. Respuesta a las medidas iníciales (reanimación/ asistencia inicial).

3. Evaluación de EHI y de disfunción multiorgánica.

Recomendaciones asistencia inicial Controlar la temperatura Apagar fuente de calor en RN > 34 semanas EG. Evitar

Temperatura ≥ 37°C.

Control del aporte de O2 Saturación 90 - 95% / PaO2 entre 40 a 60 mmHg. Evitar FiO2 de 1 y solo en caso de bradicardia persistente (FC < 100 lpm) o descenso de la FC con adecuada ventilación aumentar la FiO2 . Si no requiere VPP, O2 si la saturación preductal ≤ 90%). No retirar O2 bruscamente una vez iniciado.

Evitar la hiperventilación VPP solo si no puede mantener una respiración espontanea efectiva, pronta extubación del paciente. Hipotermia ≠ IOT

Inicio precoz del aporte de glucosa

Colocar acceso venoso (central o periférico) para iniciar la administración de glucosa basal (4-6 mg/kg/minuto)

Consignar el valor del acido láctico

Valor diagnóstico y seguimiento evolutivo

NO Bicarbonato Riesgo de hiperosmolaridad y sangrado I/V.

RN normal

•Apgar 3 – 7 al 5to min. •pH 7 – 7,10 •VNI breve •SDR

•Apgar ≤ 5 5to min. •pH < 7 , BE >16 y/o Lactico >7 .5 mmol/lt •Ventilación asistida > 10 min. •Disfunción multiorgánica

Alta Unidad de cuidados

neonatales

Observación clínica y evaluación paraclínica

Antecedentes obstetricas: estado fetal no tranquilizador (alteraciones de FCF)

y/o evento agudo perinatal ( rotura uterina, desprendimiento de placenta > 50%, prolapso de cordón, hemorragia fetomaterna)

Toma de decisiones en el RN con riesgo de daño hipóxico

Categoría EHI leve EHI moderada

EHI severa

Capacidad para

despertar Normal Letárgico Estupor/coma.

Actividad espontánea Normal Disminuida Sin actividad

Postura y tono

Hipotonía global (>

distribución proximal

superior)

Hipotonía

(focal o general)

Hipotonía inicial (<3 días)

luego postura de

descerebrción (extensión).

Flaccidez

Reflejos primarios

Succión Presente Débil Ausente

Moro Completo Incompleto Ausente

Sistema autónomo

Respiración Espontanea Espontanea periódica Apnea (ausencia de

respiración espontanea

Pupilas Normales Miosis

Desviación oblicua.

Dilatada. Pobre reactividad

a la luz

Frecuencia cardíaca Normal o tendencia a

la bradicardia Bradicardia Variable.

Convulsiones Ausentes

Aisladas o repetidas

luego de los 3 días de

vida

Desde los primeros minutos

u horas de vida. Estado de

mal convulsivo

Neonatologo de guardia y clínica de EHI

Neonatologo de guardia y EHI

Capacidad

para

despertar

Normal Letárgico

Estupor/coma.

Actividad

espontánea Normal

Disminuida

Sin actividad

Categoría EHI leve EHI

moderada

EHI severa

Pronostico No

Mortalidad

6-24%

retraso

sicomotor

Mortalidad

3%.

20 – 45%

secuelas.

Mortalidad 50 –

75%.

100% secuelas.

Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976;33:696---705.

Valoración paraclínica de EHI

MFC (EEG a) Primeras 6 horas de vida, tiene valor para definir la EHI y su entidad, permite catalogar la presencia de convulsiones clínicas y subclinicas y su respuesta al tratamiento anticomicial. Valor pronostico de l a persistencia de EHI y de alteracioones del neurodesarrollo. .

El inicio de ciclos vigilia/sueñ a las 36 h predice consistentemente un buen pronóstico en el niño en normotermia pero, durante el tratamiento con hipotermia, este tiempo puede prolongarse hasta las 60 h.

Valoración paraclínica de EHI

EEG

1. En las primeras 24 – 48 horas de vida. Debe ser realizado por personal entrenado y con técnica correcta, la duración debe ser por un período no menor a 2 horas.

2. Se recomienda un control evolutivo con EEG a los 7 días de vida fuera del episodio crítico.

Ecografía transfontanelar

1. En las primeras 24 horas de vida: descarta patología prenatal (ej. hemorragia intacranenana, malformaciones del SNC, ets)

2. 48 – 72 hs, valoración de edema cerebral. 3. A los 7 días de vida, control evolutivo, valoración de sustancia blanca

periventirular.

Resonancia nuclear magnética

Principal estudio para determinar el momento, etiología y extensión del daño cerebral. Mejor momento: a partir de los 7 días de vida.

LDH plasmática En las primeras 12 horas de vida (> 1049 UI/l Sensibilidad 100% y específicidad 57% para diagnóstico de EHI)

Valoración de disfunción multiorganica Respiratorios

RXTX, gasometría seríada: Control gasométrico periódico: 2 hs, 8 hs, 12 hs, 24 hs de vida

Hemodinámicos Presión arterial iinvasiva. ECG: descarta trastronos del ritmo (QT) Ecocardiograma doppler en las primeras horas de vida (función CV) , valoración Hipertensión pulmonar (HTP). Dosificación de troponina: en las 1eras 12 horas de vida Valora disfunción miocardica y valor pronostico.

Metabólicos Control de glucemia cada 6 horas en las primeras 24 horas. Ionograma seríado (con gasometría), acido láctico, bilirrubinas.

Renal Función renal c/24 hs. Examen de orina diario. Osmolaridad plasmática (por SIADH) Eco grafía renal en las primeras 24 horas de vida.

Coagulación Control con crasis incluyendo fibrinogeno y recuento plaquetario diario. Descartar CID.

Dosificación de drogas

Fenobarbital a las 72 hs de administrado. Gentaminemia a las 48 horas de iniciado.

Hepática Funcional hepático a las 24 horas de vida y luego control si hay disfunción y sangrado.

Cuidados generales del RN con hipoxia isquemia

Respiratorios

Extubación precoz. Conexión precoz a asistencia ventilatoria mecánica.

Hemodinámicos Presión arterial sistémica > p10 para peso , evitar PA < 30 mmHg. Initrópicos: Disfunción miocardica Dobutamina 10 mcg/kg/min ; hipotensión mantenida o refractaria Dopamina 5 a 10 mcg/kg/min y luego adrenalina 0,1 – 0,3 mcg/kg/min. Carga de SF solo en caso de hipovolemia o vasodilatación por sobrecalentamineto Hipertensión pulmonar: mantenr aporte de O2 + oxido nitrico inhalado a 20 ppm inicial y luego menor dosis efectiva,

Metabólicos Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto. Mantener glucemias > a 0,50 g/dl y evitar hiperglucemias.

Renal Oligoanuria inicial. Oliguria: aminofillina 5 mg/kg/dosis y luego 1,5 a 3 mg/kg/día c/12 hs.

Stress y dolor Evaluar la necesidad de sedo analgesia mediante la utilización de score (EDEN). En hipotermia la tendencia a FC altas (> 120 lpm), y/o signos de disconfort sumado al temblor por frío son indicaciones de iniciar sedación morfina 50 mcg/kg en 30 minutos como dosis carga seguido de 10 a 40 mcg/kg/hora.

Aporte de fluidos

Aporte inicial : 40 – 60 ml/kg/día. Aporte de fluidos = balance, diuresis, variación de peso y los cambios hidroelectrolíticos. Falla renal: 30 ml/kg/día + perdidas. No iniciar potasio hasta confrimada diuresis . Iones diarios según ionograma.

Nutrición APT desde las primeras 24 horas de vida: AA 1g/kg, Lipidos 1 g/kg. Si azoemia > 0,40, mantener AA a 0,5 – 1 g/kg/día. Aumento diario de o,5 g/kg/día Inicio de alimentación enteral luego de estabilizado (hemodinamia y metabólico normal) con peristaltismo confirmado. En hipotermia controlada siempre luego de finalizada o PO trófico.

Convulsiones Descartar y corregir anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica. Tratamiento farmacológico de la emergencia convulsiva: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis I/V administrado en 15 minutos (el ritmo de infusión máximo de 1mg/kg/minuto). Preferencia monodroga, dosis máxima total 40 mg/kg. Estado de mal: Lorazepan

Coagulación Tratamiento de acuerdo a necesidad: sangrado activo.

Cuidados generales del RN con hipoxia isquemia

Recién nacidos ≥ 35 semanas en riesgo de asfixia perinatal: HIPOTERMIA CONTROLADA

Recién nacidos con menos de 6 horas de vida con uno de los siguientes ítems:

•Score de Apgar ≤ 5 a los 5 minutos del nacimiento.

•Necesidad de continuar la reanimación, o intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria a los 10 minutos del

nacimiento.

•pH < 7.00 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base ≥ 16 mmol/L , en sangre de cordón

umbilical o cualquier muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento.

+

•Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC con afección moderada o severa). Convulsiones

No cumple

Cuidados generales del paciente con

hipoxia isquemia

Cumple

Inicio de hipotermia controlada.

Termómetro central.

Alcanzar temperatura objetivo (33,5°C) en 1

hora.

Mantener durante 72 horas continuas.

Controlar complicaciones.

Recalentamiento en 6 horas

Seguimiento

•Contacto con Neuropediatra (< 24hs) •Contacto con cuidados paliativos.

Número necesario de pacientes a tratar (NNT) beneficio: 7

Reducción significativa de la tasa de muerte o alteración moderada o severa a los 18 o 22 meses

Recién nacido con riesgo de hipoxia perinatal asintomático luego de la asistencia inicial

Todos los RN que presenten antecedentes obstétricos y/o alguno de los indicadores perinatales presentes:

•Deben observarse al menos por 12 horas independientemente

de cuál sea su evolución inicial.

•Las alteraciones de los gases en sangre de cordón deben

controlarse (gasometría con acido láctico) entre las 2 y 3 horas

de vida.

Recién nacidos ≥ 35 semanas con en antecedentes obstétricos de riesgo de hipoxia fetal

Observación durante al menos 12 hs en sector de cuidados neonatales.

•Scorede Apgar 6 – 7 a los 5 minutos del nacimiento + pH > 7.00 - < 7.10 de arterial umbilical, arteria

periférica o capilar + déficit de base < 16 mmol/L , en sangre de cordón umbilical o cualquie r muestra de sangre

(arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento y/o acido lactico ≥ 7,5 mmol /lt

• Con o sin necesidad e ventilación con mascara o necesidad de IOT de breve duración (< 10 min).

Y

Ausencia de Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC normal ).

Cuidados generales del paciente con

hipoxia isquemia

Buena evolución:

•Autonomía respiratoria, sin requerimientos de O2 (saturación al

aire > 90%) o con O2 en descenso progresivo.

•Sin evidencia de signos neurológicos.

•Retroceso de acidosis de cordón (aunque persista BE ≥ 10

mmol/lt), acido láctico en descenso.

•Sin evidencia de repercusión en otros órganos, diuresis normal y

evidencia de peristaltismo intestinal (ruidos hidro aereos presentes o

expulsión de meconio)

•Inicio de alimentación enteral a partir de las 12

hs de vida con PD exclusivo.

•Descenso progresivo de glucosa I/V.

Alta con su madre

Evolución de riesgo.

•Necesidad de asistencia respiratoria,

necesidad de O2 (saturación > 90%)

•Evidencia de signos neurológicos.

•Acidosis en aumento o lactico persistente >

7,5 mmol/lt.

•Evidencia de repercusión en otros órganos,

oliguria mantenida o signos de ileo intestinal.

Dispositivo para neuroprotección neonatal