EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS MÁS FRECUENTES EN CIRUGÍA DIGESTIVA

Residentes: Santiago Linacero Martín y Enrique Colás RuizTutor: José Antonio Rueda Orgaz

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN. ALCORCÓN, MADRID

INTRODUCCIÓNEn la práctica médica diaria el cirujano ha de conocer bien los fármacos que prescribe, no sólo sus indicaciones y posología, sino también los efectos secundarios que pueden ocasionar, para así poder detectarlos en caso de que aparezcan.

Se ha seleccionado una serie de fármacos de uso común en la práctica clínica, agrupándolos en tres categorías:

ANTIBIÓTICOSEl uso de antibioterapia está ampliamente extendido en la práctica quirúrgica, tanto para el tratamiento de infecciones activas, como para profilaxis en distintos tipos de cirugía. Se han incluido antibióticos pertenecientes a distintas familias farmacologicas, con un amplio espectro terapéutico. Existe una gran variedad de reacciones adversas de antibióticos, entre ellos cabe destacar las reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas que pueden causar erupción maculopapular, urticaria, fiebre, broncospasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de Steven Johnson y anafilaxia (ver Tabla 1). Entre los efectos adversos más frecuentes en uso de antibioterapia podemos encontrar las náuseas, los vómitos y la diarrea.

Grupo Indicaciones Reacciones adversas

Amoxicilina- clavulánico Beta-lactámicos.

Colecistitis aguda. Diverticulitis leve- moderada.

Náuseas, vómitos, diarreas, heces blandas, dispepsia, dolores abdominales y molestias gástricas. Aumentos moderados y asintomáticos de transaminasas.

Piperacilina - tazobactam Beta-lactámicos.

Colecistitis, colangitis, diverticulitis.

Diarrea, cefalea, insomnio, náuseas, rash, prurito y fiebre. Trombocitopenia, alteraciones de la coagulación, elevación de las transaminasas y alteraciones en el sedimento urinario.

Cefotaxima Beta-lactámico.s Colangitis.

Náusea, vómito, dolor abdominal, o diarrea. Trombopenia, neutropenia. Elevación de enzimas hepáticas (ALD, AST, LDH, gamma-GT y/o fosfatasa alcalina) y/o bilirrubina.

Grupo Indicaciones Reacciones adversas

Ertapenem Beta-lactámicos. Colecistitis aguda Diverticulitis.

Cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, erupción (incluida la erupción del pañal en los niños), picores y problemas en el sitio de inyección del medicamento (incluido dolor).

Imipenem-cilastatina Beta-lactámicos.

Apendicitis, colecistitis y diverticulitis graves/ con factores de riesgo.

Hipersensibilidad, hepatopatia, ototoxicidad. Neurotoxicidad a dosis elevadas y con insuficiencia renal. Si el aclaramiento de creatinina es menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2 no debe administrarse salvo que se instaure la hemodiálisis en un plazo de 48 horas.

Eritromicina Macrólido. Alergias penicilina. Íleo.

Diarrea (efecto deseado en algunas indicaciones). Hepatitis colestásica como efecto adverso más grave. Hipoacusia transitoria.

Gentamicina Aminoglucósido. Peritonitis.

Ototoxicidad (disfunción vestibular y auditiva) por lo que hay que prestar especial atención a síntomas como cefaleas, mareos, tinnitus. Nefrotoxicidad (dato más frecuente : aumento leve de la creatinina plasmática).

Metronidazol Nitroimidazol.Colitis pseudomem branosa,peritonitis, infecc. anaerobios.

Hipersensibilidad, cefalea, orinas oscuras, alteraciones del SNC.

Clindamicina Lincosamida. Peritonitis, abscesos. Infecc. anaerobios.

Diarrea, colitis pseudomembranosa. Erupciones cutáneas más frecuentemente en pacientes VIH.

Ciprofloxacino Fluoroquinolona. Diarrea aguda infecciosa,ITU.

Dolor abdominal, hepatopatía, hipersensibilidad.

Vancomicina Glucopéptidos.

Colitis pseudomembranosa. Infecc. estafilocócicas. Diverticulitis aguda grave. Apendicitis perforadas en pacientes de riesgo. Peritonitis terciaria.

“Síndrome del hombre rojo”(hiperemia, rubor) en infusiones rápidas. Ototoxicidad con niveles plasmáticos muy elevados. Nefrotoxicidad poco común si se utilizan dosis adecuadas.

Linezolid Oxazolidinonas. Infecciones severas por Gram +.

Diarrea, náuseas, cefalea, candidiasis, elevación de parámetros bioquimicos (LDH, FA, amilasa, CPK…) Disgeusia.

Tabla 1

ANALGÉSICOSEl control del dolor es un aspecto fundamental en la atención de calidad al paciente. Un buen manejo de los analgésicos por parte del cirujano es esencial para ofrecer al enfermo el mejor de los cuidados, contribuyendo con ello a una mejor evolución postquirúrgica e incluso logrando disminuir la estancia hospitalaria.

Es importante recordar que dentro del arsenal terapéutico del que disponemos para el tratamiento del dolor se encuentran gran cantidad de antiinflamatorios no esteroideos que comparten una serie de efectos adversos como son la úlcera e intolerancia en tracto gastrointestinal, el bloqueo de la agregación plaquetaria, la inhibición de la función renal mediada por prostaglandinas y reacciones de hipersensibilidad.

Los opioides pueden producir distintos efectos adversos entre los que cabe destacar la somnolencia, depresión respiratoria, miosis, emesis, retención urinaria, estreñimiento, prurito, euforia.

Grupo Dosis Indicaciones Reacciones adversas

Paracetamol Analgésico no opioide. 1-4 g/día.

Dolor moderado postoperatorio. Antitérmico.

Hepatotoxicidad (dosis superior a 10 g/día). Hipersensibilidad.

Metamizol magnésico Pirazolona. 1-2 g/6-8 h.

Fiebre, dolor postoperatorio refractario.

Agranulocitosis. Alt. cutáneas. Hipotensión.

TramadolOpioide agonista debil.

100 mg/12h.

Dolor moderado y severo (con AINE).

Vértigos, sudoración, nauseas/ vómitos, hipotensión postural.

FentaniloOpioide agonista potente.

Parches de 10 a 40 cm2 c/72h.

Dolor oncológico. Dolor severo.

Reacciones locales, depresión respiratoria, nauseas/vómitos.

MeperidinaOpioide agonista potente.

1 mg/kg/4h. Dolor agudo severo. Hipotensión, visión borrosa. En IR convulsiones.

Cloruro mórfico

Opioide agonista potente.

0,8-10 mg/h en infusión continua.

Dolor severo. Edema agudo de pulmón.

Depresión del SNC, miosis, estreñimiento, dependencia.

Dexketoprofen AINE. 25mg/8h. Dolor leve-moderado.

Úlceras gastrointestinales, diarrea/estreñimiento, insuficiencia renal aguda.

Tabla 2

MISCELÁNEA (ver Tabla 3)

Grupo Dosis Indicaciones Reacciones adversas

Sucralfato Protector de mucosa gástrica.

1 g en cada comida.

Úlcera gástrica y duodenal. Profilaxis úlceras de estress.

Estreñimiento, dolor abdominal.

Ondansetron Antiemético antiserotoninérgico.

4-16 mg/12 h. Nauseas y vómitos. Estreñimiento, cefalea,

rubor facial.

Ranitidina Anti-H2. 150 mg /12h.

Úlcera gástrica y duodenal (erradicación H. pylori).

Cefalea, alteración del ritmo intestinal.

Clk Suplementos minerales.

60-100 mEq/día.

Prevención y tratamiento de la hipopotasemia.

Hiperpotasemia. Irritación local.

Neostigmina Anticolinesterásico. 0,5 mg/ 2-3h.

Íleo paralítico, atonía vesical, espasmo muscular.

Visión borrosa,sudoración, HTA, bradicardia,diarrea.

Fluconazol Antimicótico triazólico.

200-400 mg/24h.

Candidiasis, criptococosis.

Dolor abominal, flatulencia.

Ketoconazol Antimicótico imidazólico.

200-400 mg/24h.

Micosis sistémica, candidiasis, profilaxis de micosis en I.D.

Hepatopatía, hipersensibilidad.

Albendazol Antiparasitario (antihelmíntico).

15 mg/kg/dia (max 800), en 2 tomas, 28 días.

Hidatidosis (1ª elección). Cisticercosis.

Dolor abdominal, diarrea, hipersensibilidad.

Clopidogrel Antiagregante. 75mg/24h.

Prevención de eventos aterotrombóticos. Colocación de stent coronarios.

Dispepsia, naúseas, diarrea, púrpura, erupción cutánea, cefalea, mareos, neutropenia, trombocitopenia.

Gastrografin Contraste radiológico. 50-100ml.

Representación tracto gi. Procinético.

Diarrea, pseudorreacciones alergicas, náuseas, vómitos.

Sol. Bohm Evacuante.16 sobres. 1-2 sobres/día.

Limpieza previa a exploración ap digestivo. Estreñimiento crónico.

Náuseas, sensación de plenitud, ,vómitos, irritación anal anal, urticaria, rinorrea.

Grupo Dosis Indicaciones Reacciones adversas

Omeprazol IBP. 20-60 mg día.

Úlcera gástrica y duodenal, Sdr Z.E., esofagitis por reflujo.

Cefalea, flatulencia, hipergastrinemia.

Buscapina Espasmolítico anticolinérgico.

20-40 mg/día.

Cólico biliar y renal, abdominal.

Sequedad oral, trast visuales, retención urinaria.

DomperidonaProcinético anti- dopaminérgico (antiemético).

10-40 mg/6-8h.

Plenitud gastrica, nauseas, vómitos, regurgitación.

Sedación, diarrea, hiperprolactinemia, efectos secundarios extrapiramidales.

Lactulosa Laxante. 15 ml 2-3 veces/día.

Estreñimiento, encefalopatía hepática. Hemorroides, fisura, fístula, absceso anal.

Alteraciones digestivas como gases, abdomen hinchado, nauseas, dolor de estómago y diarrea.

Loperamida Antidiarreico.1-6 cápsulas/día.

Diarrea aguda/crónica.

Hipersensibilidad, dolor abdominal, obstrucción intestinal, megacolon.

Plántago ovataLaxante incrementador del bolo.

1 sobre de 1 a 3 veces/día.

Diverticulosis, colostomías, colon irritable, hemorroides, fisuras, abscesos.

Flatulencia,sensación de plenitud, diarrea,dolor abdominal.

Metoclopramida Procinético anti-dopaminérgico.

2-10 mg/kg/día. Nauseas y vómitos.

Somnolencia, diarrea, efectos extrapiramidales.

Acenocumarol Anticoagulante. Según INR.

TVP, embolia pulmonar, prevención de embolismos.

Hemorragia, diarrea, nauseas, prurito, necrosis cutánea, alopecia, agranulocitosis.

Dabigatran Anticoagulante. 300mg/día.

Prevención ictus o embolia en paciente con FA no valvular. Prevención tromboembolismos venososo en cirugía cadera o rodilla.

Hemorragia, hematomas, anemia, trombocitopenia, aumento transaminasas, hiperbilirrubinemia.

Grupo Dosis Indicaciones Reacciones adversas

Prothromplex

Complejo de protrombina humana (Factor II, VII, IX, X).

Según INR 2-3,9: 25U/kg 4-6: 35U/Kg + de 6: 50U7Kg.

Revertir anticoagulantes orales en situaciones graves. Profilaxis y tto de hemofilia B y otras deficiencias de factores de complejo de protrombina.

Hipersensibilidad, efectos gastrointestinales, anafilaxia, fiebre, elevación de transaminasas, cefalea, hemolisis, trombosis, CID, infecciones virales.

Tabla 3

BIBLIOGRAFÍA1. Gilbert DN, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 43th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy; 2013. 2. Mensa J, et al. Guía de Terapética antimicrobiana. 23ª ed. Barcelona: Antares; 2013 3. Florez J. Farmacología humana. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2008.

FÁRMACOS MÁS USADOS EN PERFUSIÓN CONTINUAResidentes: J. Tinoco González y I. Ramallo Solís

Tutor: Francisco López Bernal HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA

INTRODUCCIÓNDeterminadas situaciones clínicas requieren, para un manejo adecuado, la utilización de fármacos específicos administrados por vía parenteral con una dosificación precisa. El objetivo es conseguir niveles estables del fármaco en el torrente sanguíneo para alcanzar una óptima correlación dosis-efecto terapéutico.

Para la administración de estos fármacos se suelen usar bombas que infunden la dosis pautada con gran precisión y de forma constante.

A continuación se describen los fármacos en perfusión continua más comúnmente usados en la planta de hospitalización de Cirugía General.

Las dosis recomendadas son aquellas propuestas por la bibliografía consultada, sin embargo, éstas podrían ser modificadas en el futuro o necesitar ajustes según la situación clínica del paciente. Por ello, se recomienda a los profesionales que las revisen cuidadosamente antes de su administración.

AMIODARONA

PRESENTACIÓN TRANGOREX INY ®, amp 150 mg / 3 ml

PREPARACIÓN 750μg(5 amp, 15 cc) en SG5% hasta 250cc (3mg/kg)

EFECTO Deprimenód.sinusal intervalos PR,QRS y QT Bloqueoalfa y beta

INDICACIONES Arritmias supraventriculares (TPSV, fibrilación y flutter auriculares) y ventriculares (TV y durante RCP de TV/FV refractaria)

Peso Dosis de carga (30 minutos) Dosis de mantenimiento

5mg/kg 10mg/kg/día

50kg 168 cc/h 7 cc/h

60kg 200 cc/h 9 cc/h

70kg 234 cc/h 10 cc/h

80kg 268 cc/h 11 cc/h

90kg 300 cc/h 13 cc/h

DOPAMINA

PRESENTACIÓN Dopamina 200mg Grifols ®: 200mg en 5 cc (40mg/ml)

PREPARACIÓN 200 mg (1 amp, 5cc) en SSF hasta completar 250cc

EFECTO Dopaminérgico, agonistaadrenérgicoalfa y beta

INDICACIONES Shock Hipotensión. I. Cardiaca. Oliguria

DOSIS

flujomesentérico y renal. diuresis y natriuresis

contractilidad y FC

DosisPeso

50 kg 60 kg 70kg 80kg 90kg

2 μg/kg/min 8 9 11 12 14

4 μg/kg/min 15 18 21 24 27

6 μg/kg/min 23 27 32 36 41

8 μg/kg/min 30 36 42 48 54

10 μg/kg/min 38 45 53 60 68

12 μg/kg/min 45 54 63 72 81

14 μg/kg/min 53 63 74 84 95

16 μg/kg/min 60 72 84 96 108

18 μg/kg/min 68 81 95 108 122

20 μg/kg/min 75 90 105 120 135

Perfusión en cc/h

MORFINA

PRESENTACIÓN CloruroMórfico 2%: 20 mg en 1cc

PREPARACIÓN 80 mg (4cc) en SSF hasta 500 cc

INDICACIONES

DOSIFICACIÓN

mg. Diluir 10 mg en 9 ml de suero salino 0,9% (1 mg/ml). Infundir a ritmo menor de 2 mg/min. Puede repetirse la dosis cada 20 min hasta un máximo de 20-25 mg.

MORFINA (40mg en 500cc)1 mg/h 6 cc/h2 mg/h 12.5 cc/h3 mg/h 19 cc/h4 mg/h 25 cc/h5 mg/h 31 cc/h

suero salino 0,9% (0,2 mg/ml) con ritmo de perfusión de perfusión de 5-20 ml/h. Titular dosis según respuesta o tolerancia.

SOMATOSTATINA

PRESENTACIÓN AmpSomiaton ® o Somonal: 3 mg en 2 cc (1,5 mg/ml).

PREPARACIÓN 3 mg en SSF hasta 500cc (solución 6 μg/cc).

INDICACIONES

flujo sanguíneo gástrico, esplácnico y hepático la P. Portal en pacientes con varices esofágicas.

secreciones gastrointestinales, pancreáticas y biliares y el transito intestinal.

DOSIFICACIÓNBolo inicial IV lento (en 3 min) de 0,25 mg.Perfusión. 3,5 microgr/kg/h. Diluir 3 mg (2 ml) en 98 ml de suero salino 0,9% (30 microgr/ml).

SOMATOSTATINA (3mg en 500cc)

250 μg/h 42cc/h

NOTASDuración máxima del tratamiento de 5 días.Monitorizar glucemia, puede producir hipoglucemia seguido de hiperglucemiaPuede producir HTA y taquicardia.

FUROSEMIDA

PRESENTACIÓN Seguril ®: 250 mg en 25 cc (10 mg/ml).

PREPARACIÓN 250 mg (vial de 25 cc) hasta 250 cc de SG5% (solución 1mg/cc).

INDICACIONES Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmón. Edemas en cirrosis hepática.Hipercalcemia aguda.Diuresis forzada.

DOSIFICACIÓN

min. Puede repetirse cada 2 h incrementando la dosis hasta obtener respuesta (dosis máxima 600 mg/día).

ir progresivamente. No suele sobrepasarse los 40-60 mg/h.

FUROSEMIDA(250 mg en 250cc)

5 mg/h 5 cc/h10 mg/h 10 cc/h20 mg/h 20 cc/h40 mg/h 40 cc/h60 mg/h 60 cc/h80 mg/h 80 cc/h100 mg/h 100 cc/h160 mg/h 160 cc/h

INSULINA

PRESENTACIÓN AmpHumulina Regular ®: 100UI/ml (10cc con 1.000UI)

PREPARACIÓN 100UI (1cc Humulina Regular ®) en SSF hasta 250cc (solución 0.4UI/cc)

INDICACIONES

DOSIFICACIÓN

CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

10 UI/h).

kg/h, que se aumentará a 0,2 UI/kg/h si la reducción de la glucemia es inferior a 50 mg/dl/h. Preparación de la perfusión: diluir 50 UI de insulina y 9,5 ml de Gelatina (Gelafundina

®) en 490 mlde suero salino 0,9% (0,1 UI/ml).HIPERPOTASEMIA GRAVE:

INSULINA (100 UI en 250cc)

2 UI/h 5 cc/h3 UI/h 7.5 cc/h4 UI/h 10 cc/h5 UI/h 12.5 cc/h6 UI/h 15 cc/h7 UI/h 17.5 cc/h8UI/h 20 cc/h9 UI/h 20.5 cc/h

BIBLIOGRAFÍA1. Villa, L F. “Medimecum 2012: Guía de terapia farmacológica” Ed Adis. 2012. 2. Martín Bermúdez, R. “Protocolo de perfusión continua de Fármacos (4ª Edición)”. Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla .2010. ISBN: 978-84-676-3643-7. 3. Flórez, J; et al. “Farmacología humana”. Ed. Elservier-Masson. 2008. 4. Martín Bermúdez, R. “Perfusiones de fármacos intravenosos” en: Cisneros Herreros, JM; Carneado de la Fuente, J. “Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío”. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. ISBN: 978-84-692-1073-4. 5. http://www.vademecum.es/ (Consultada 25/07/2013). 6. http://www.aemps.gob.es/ (Consultada 25/07/2013). 7. http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?cDAw. (Consultada 25/07/2013).

SOLUCIONES INTRAVENOSAS MÁS USADASResidentes: José Andrés García Marín y María Ángeles Verdú Fernández

Tutor: Enrique Pellicer FrancoHOSPITAL MORALES MESEGUER. MURCIA

INTRODUCCIÓNLa fluidoterapia en Cirugía General y Digestiva es un aspecto fundamental en la práctica clínica diaria. Conocer la composición, características y efectos de las distintas soluciones intravenosas disponibles es imprescindible para ofrecer al paciente el mejor tratamiento según la situación clínica. Al prescribir la fluidoterapia hay que tener en cuenta las necesidades basales (Tabla 1), el déficit previo y las pérdidas concurrentes para usar la mejor estrategia en cada momento. Además, la capacidad del organismo para regular la osmolaridad plasmática está alterada en pacientes intervenidos fundamentalmente por aumento de producción de vasopresina, catecolaminas y urea y por hiperfuncionamiento del sistema renina – angiotensina – aldosterona. Los líquidos intravenosos se clasifican en cristaloides y coloides según su composición.

Volumen 2.000 – 3.000 ml/día

Glucosa 100 – 150 g/día

Electrolitos Na+: 80 – 120 mEq/día Cl-: 80 – 120 mEq/día K+: 40 – 80 mEq/día

Tabla 1. Aportes mínimos necesarios en las pautas de fluidoterapia de mantenimiento.

CRISTALOIDESSe caracterizan por contener agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones. No contienen ningún componente de elevado peso molecular, por lo que carecen de presión oncótica. Se distribuyen rápidamente por el compartimento extracelular. Son útiles para terapia de mantenimiento de fluidos, expansión de volumen y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. Pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos respecto al plasma. (Tabla 2)

Soluciones salinas1. Cloruro de sodio al 0.9% (suero fisiológico) es el cristaloide estándar.

Se considera isotónico con respecto al plasma. Su distribución por el espacio extracelular es muy rápida. Es una solución indicada para alcalosis hipoclorémicas, e hipocloremias en general, corrección de volúmenes en situaciones de shock, hiperpotasemia e hiponatremia. El aporte excesivo puede producir acidosis hiperclorémica, aunque generalmente el riñón tiene capacidad para excretar el exceso de cloro.

2. Ringer Lactato: Es el más recomendado por el colegio Americano de Cirujanos cuando se precisa administrar grandes cantidades de líquidos (politraumatizados, shock hipovolémico, etc.). Su contenido en lactato

retrasa la aparición de acidosis metabólica en situaciones de metabolismo anaerobio por shock, ya que actúa como sistema tampón al ser convertido en bicarbonato en el hígado. Con respecto al plasma es levemente hipotónico. En la reposición de volumen en el enfermo con shock hipovolémico la cantidad a administrar sigue la regla 3:1, que consiste en la administración de 3 cc de suero por cada 1 cc de sangre perdidas.

Mosm/L Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- Glu (g/L)

Fisiológico 0,45 % 153 154 - - - 154 -

Fisiológico 0,9 % 308 154 - - - 154 -

Glucosado 5 % 278 - - - - - 50

Glucosado 10 % 555 - - - - - 100

Ringer Lactato 276 130 4 1,5 - 109 -

Ringer solución 309 147 4 5 - 156 -

Glucosalino 0,3 % 390 31 - - - 31 43

Glucosalino 0,2 % 320 51 - - - 51 50

Osmolaridad (Mosm/L), composición de iones en mEq/L y contenido de glucosa de los cristaloides disponibles.

Tabla 2. Composición de los cristaloides disponibles

3. Soluciones salinas hipertónicas: Aumentan la concentración de sodio y la osmolaridad, provocando relleno vascular por efecto osmótico, aunque su efecto disminuye rápidamente por el equilibrio entre los espacios intra y extravascular. Como efectos indeseables destacan la mielinolisis central pontina (por deshidrtación cerebral), hiperosmolaridad, hipernatremia, hipopotasemia e hipercloremia. Debe ser usado con especial precaución en ancianos e insuficiencia renal. Hay que monitorizar los niveles de sodio y la osmolaridad. La solución recomendada es al 7,5% con una osmolaridad de 2400 mOsm/l.

4. Soluciones hipotónicas: están indicadas en casos de deshidratación con hipernatremia pero no son adecuadas para la reposición de agua del volumen extracelular, ya que sólo un 10% permanece en el espacio intravascular tras su infusión.

Soluciones glucosadas1. Suero glucosado 5%: Sus principales indicaciones son aporte de energía

(200 Kcal/l) y rehidratación en casos de deshidratación hipertónica. Proporciona agua libre que se distribuye rápidamente en todos los compartimentos, ya que la glucosa es metabolizada de forma inmediata.

2 Soluciones glucosalinas isotónicas: eficaces como hidratantes y en la reposición hidroelectrolítica en casos de déficit significativo de agua libre

(diabetes insípida) pero no se recomiendan para la resucitación porque pueden producir graves cuadros de hiponatremia sobretodo en ancianos.

COLOIDESContienen sustancias de alto peso molecular en suspensión (PM) que no difunden a través de las membranas capilares, por tanto, aumentan la presión oncótica y retienen agua en el espacio intravascular. En general, están indicadas en casos de hemorragia activa, pérdidas proteicas importantes o cuando los cristaloides no consiguen una expansión adecuada. Los hay naturales y sintéticos.

Solución Origen PM (Da)

Duración de la expansión Excreción Riesgo de

anafilaxiaAlbúmina 5% (Albumina humana grifols 5%)

Humano 69.000 16-24h Hepática 0,015%

Dextrano 40 (Rheomacrodex)

Bacteriano 40.000 1,5h Renal y digestiva

0,05%

Dextrano 70 (Macrodex) Bacteriano 70.000 4h Renal y digestiva

0,05%

Hidroxi-etil- almidón (Hemohes)

Sintético 450.000 24-36h Renal y hepática

0,08%

Pentaalmidón (Pentaspan)

Sintético 280.000 24h Renal y hepática

0,007%

Derivados de la gelatina (Gelafundina)

Animal 35.000 48h Renal 0,075%

Tabla 3. Características de los coloides más usados.

1. Albúmina (Albumina humana grifols ® 5%): coloide natural. Posee un gran poder oncótico, siendo un expansor muy potente. Puede provocar graves efectos secundarios (anafilaxia, hipocalcemia con el consiguiente riesgo cardíaco y renal, alteración de la agregación plaquetaria y dilución de los factores de la coagulación) por lo que está indicada en casos concretos: cirrosis con necesidad de parecentesis cuantiosa (> 4 litros), síndrome nefrótico, plasmaféresis y pacientes críticos con albúmina < 2,5 g/l.

2. Dextranos: es un coloide sintético constituido por polímeros de glucosa. Existen dos fórmulas comerciales, Dextrano 40 (PM 40.000 Da) Rheomacrodex ® y Dextrano 70 (PM 70.000 Da) Macrodex ®. Ambas fórmulas son hipertónicas respecto al plasma y expanden el volumen intravascular en una cantidad igual al volumen infundido durante unas 6 horas en el primer caso y 12 horas en el segundo. Su eliminación es principalmente renal y digestiva. Como efectos secundarios más importantes poseen actividad antitrombótica porque facilitan la lisis del trombo e inhiben la agregación plaquetaria. Además pueden producir insuficiencia renal por obstrucción tubular, anafilaxia, y alteraciones en

las pruebas de laboratorio (interferencia con la determinación del grupo sanguíneo y falsa elevación de bilirrubina y glucemia).

3. Hidroxi-etil-almidón (Hemohes ®): es un polímero natural modificado con un peso molecular medio de 40.000-70.000 Da. Disponible en solución al 6% en salino isotónico. Produce un aumento del volumen intravascular en una cantidad igual o superior a la solución infundida durante unas 24 horas. Su eliminación es renal y hepática. En grandes cantidades provoca aumento del tiempo de pro-trombina, y tiempo de hemorragia. Sus efectos secundarios son escasos pero puede provocar aumento de la amilasa sérica, reacciones alérgicas, fracaso renal y desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva.

4. Derivados de la gelatina (Gelafundina®): Formados a partir de la hidrólisis del colágeno. Producen una expansión en torno al 100% del volumen infundido. No se asocian a fracaso renal, coagulopatía o alteraciones en las pruebas de laboratorio. Poseen un alto contenido en calcio y potasio, resultando discretamente hiperoncóticas. Su eliminación es renal. Su principal efecto secundario es la anafilaxia. No se recomienda superar los 2.000 cc al día.

BIBLIOGRAFÍA1. Powell-Tuck J, et al. British Consensus Guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients. 2009. 2. Pearse RM, et al. Perioperative fluid therapy. BMJ, 2012; 26:34-e2865. 3. Campo Angora M, et al. Utilización de fluidoterapia de mantenimiento en cirugía. Farmacia Hospitalaria, 2004; 28:84-89. 4. Caramelo C, et al. Sueros empleados en enfermos quirúrgicos: composición y efectos sobre el medio interno. Nefrología, 2008; 28:37-42. 5. Rodrigo Casanova MP, et al. Fluidoterapia perioperatoria. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2010; 57:575-585.

VIAS INTRAVENOSAS. TÉCNICASResidentes: R. Gómez Pérez, J. Rivera Castellano y M.T. Sánchez Barrón

Tutor: Jorge Francisco Roldán de la RuaHOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁLAGA

VIA PERIFÉRICASe entiende por acceso periférico toda punción venosa realizada en un lugar anatómicamente situado fuera del tórax y el abdomen.

Indicaciones: Extracción de sangre, administración de fluidos y medicación intravenosa.

Tipo de catéter: Catéter venoso corto sobre aguja, (Abbocath®), el más utilizado por su sencillez y versatilidad. Catéter venoso medio intra-aguja (Venocath®). Se debe elegir el catéter de menor calibre posible, en función de su propósito. Si existe necesidad de expansión rápida de volumen se recomienda el uso de catéteres de mayor calibre (14 ó 16). Para transfusiones sanguíneas utilizar al menos catéteres de 18.

Lugar de punción: En cualquier vena visible y palpable en extremidades superiores. Empezar en las venas más distales de la mano e ir subiendo por el antebrazo. Evitar las articulaciones (obstrucciones por movimientos) y las piernas (riesgo de TVP).

Técnica: 1. Aplicar torniquete proximal. 2. Selección del catéter y punto de inserción. 3. Limpieza con antiséptico. 4. Uso de anestésico local si se usa catéter de gran calibre. 5. Fijar la vena presionándola en un punto distal al de punción. 6. Pinchar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba, (ángulo entre 15º y 30º) en dirección hacia la vena, una vez atravesada la vena disminuir el ángulo para no atravesar la vena. 7. Cuando se aprecie salida de sangre al aspirar, avanzar ligeramente, estabilizar la aguja y deslizar el catéter. 8. Quitar el torniquete y la aguja, aplicar un suero y comprobar funcionamiento. 9. Conectar al catéter la válvula de seguridad o la llave de tres pasos. 10. Fijar y cubrir con apósito o colocar directamente apósito transparente.

VIA CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICOSe introduce un catéter en una vena, normalmente del brazo (basílica, cefálica o braquial), cuyo extremo distal se encuentra en la vena cava superior o inferior.

Indicaciones: Similares a la indicaciones de las vías centrales.

Canalización antecubitalTipo de catéter: Catéter a través de aguja (intracatéter). Son catéteres largos (Drum®).

Lugar de punción: A nivel de fosa antecubital, a nivel de la vena basílica.

Técnica: 1. Localización de fosa antecubital (preferiblemente la derecha). 2. Técnica aséptica estricta. 3. Colocación proximal de torniquete. 4. Punción con aguja en ángulo de 45 ºC con bisel hacia arriba y en sentido cefálico. Hacer la punción proximal a flexura antecubital para evitar que el catéter se rompa. 5. Cuando se confirma el flujo se retira el torniquete y se introduce el catéter que debe avanzar sin resistencia hasta que se estime que su extremo se encuentra en la vena innominada o en vena cava superior. Si el catéter no avanza, elegir otra vía. 6. Nunca debe retirarse el catéter sin que simultáneamente se retire la aguja. 7. Una vez introducido el catéter, se retira la guía y se conecta al suero, comprobando el reflujo de sangre. 8. Hacer Rx de tórax AP para ver posición del extremo del catéter.

VIA CENTRALSe trata de un procedimiento de frecuente ejecución en los centros hospitalarios, debido al incremento de pacientes graves y terapéutica intravenosa durante largo tiempo.

Indicaciones: Medir la PVC o P. pulmonar, infusión de sustancias hiperosmolares o irritativas, drogas vasoactivas, hemodiálisis, colocación de marcapasos transvenoso, ausencia de vías periféricas accesibles, accesos venosos prolongados, aspiración de aire o liquido amniótico.

Contraindicaciones: Coagulopatía (plaquetas < 50.000, tiempo de protombina > 15 seg)

Tipo de catéter: Catéter sobre guía metálica. Son más cortos (entre 20-30 cm), suelen tener 2 ó 3 luces y llevan una guía metálica que sirve de fijador para introducir el catéter según técnica de Seldinger.

Lugar de punción: Vena yugular interna, yugular externa, subclavia y femoral.

Técnica:

Yugular externa: es una vena periférica con posibilidad de acceso central. Se debe sobre todo enfatizar en la realización de la técnica aséptica: 1. Colocar al paciente en Trendelemburg, con la cabeza girada hace al lado opuesto y comprimiendo la vena en la base del cuello para distenderla. 2. Desinfección de la zona y colocación de campos estériles. 3. Anestesiar la zona. 4. Puncionar

la vena con aguja de calibre 18 dirigida caudalmente hasta extraer sangre. 5. Quitar la jeringa e introducir la guía a través de la aguja hasta franquear la unión de las venas yugular interna y yugular externa. 6. Introducir un catéter del calibre 14-16 sobre la guía, retirar posteriormente la guía y fijar el catéter en posición.

Yugular interna: existen muchas técnicas según el abordaje se haga por fuera o por dentro del ECM. Las dos técnicas más empleadas son la posterior de Jernigan y la media o supraclavicular de Daily: 1. Desinfección de la zona. 2. Preparar el campo. 3. Anestesiar la zona 4. Puncionar manteniendo la aspiración sobre la jeringa y dirigiendo la aguja hacia el pezón ipsilateral en un ángulo de 45-60º hasta que la vena sea alcanzada. Introducir lentamente la aguja hasta que refluya la sangre. Si no hay reflujo retirar lentamente la aguja. 5. Una vez

que exista reflujo, estabilizar la aguja, retirar la jeringa y prevenir embolismos ocluyendo aguja con el dedo. Si se comprueba que es arterial, extraer la aguja, comprimir durante unos minutos y cambiar el lugar/dirección de la punción. 6. Introducir la guía a través de la aguja y retirar la aguja manteniendo la guía. 7. Hacer incisión en piel alrededor de la guía con bisturí. 8. Pasar el dilatador a través de la guía. 9. Retirar el dilatador. 10. Pasar el catéter sobre la guía hasta colocar su extremo en cava superior, teniendo siempre bajo control el extremo externo de la guía metálica. 11. Ya introducido el catéter, retirar la guía, confirmar reflujo de sangre con aspiración, fijar el catéter y cubrir con apósito estéril. 12. Comprobación radiológica de la correcta localización de la punta del catéter. 13. Anotar la fecha de colocación.

Subclavia: existen varias vías de abordaje de esta vena, siendo la más empleada la infraclavicular descrita por Aubaniac: 1. Desinfección de la zona y colocación del campo. 2. Identificar los puntos anatómicos de referencia. 3. Anestesiar la zona. 4. Puncionar 1-2 cm por debajo de la unión del tercio interno y medio de la

clavícula dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal, manteniendo

aspiración sobre la jeringa. 5. Cuando se punciona la vena, rotar 90º la aguja para

posicionar caudalmente la superficie biselada para facilitar el pase de la guía hacia la vena cava y no hacia yugular. 6. Inserción de la guía. 7. Resto igual que vía yugular.

Femoral:1. Desinfección de la zona. 2. Preparar el campo. 3. Paciente en decúbito supino y cadera abducida. 4. Infiltración anestésica, 1-1,5 cm medial al pulso arterial, 2-3 cm por debajo del ligamento inguinal. 5. Tras la punción, avanzar en dirección cefálica y ángulo de 45-60º con el plano frontal, manteniendo aspiración hasta reflujo de sangre. 6. Resto del procedimiento como en yugular interna.

VENOTOMÍASConsiste en introducir por cualquier vena accesible, mediante incisión de piel y tejido celular subcutáneo, un catéter.

Indicaciones: Mismas indicaciones que vía central de acceso periférico.

Tipo de catéter: Catéter a través de aguja (intracatéter) o angiocatéter.

Lugar de punción: Vena safena, antecubitales (basílica o cefálica), yugulares.

Técnica: 1. Elegir el lugar de punción. 2. Infiltrar con anestésico local. 3. Incisión cutánea y disección circunferencial de la vena. 4. Pasar 2 ligaduras y anudar la distal. 5. Seleccionar cánula apropiada. 6. Pasar la cánula a través de una aguja por un lugar apartado de la incisión cutánea al menos unos 2 cm. 7. Retirar la aguja. 8. Abrir la vena e introducir la cánula. 9. Aspirar y comprobar. 10. Asegurar cánula atando la ligadura proximal. 11. Cerrar la herida y colocar los apósitos.

BIBLIOGRAFÍA1. Del Egido Fernández MA, et al. Protocolo de canalización, mantenimiento y uso de la vía venosa periférica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2. The Joanna Briggs Institute. Management of Peripheral Intravascular Devices. Best Practice: evidence-bases practice information sheets for the health professionals.2008; 12(5): 1-4. 3. The Joanna Briggs Institute. Management of Peripheral Intravascular Devices. Best Practice: evidence-bases practice information sheets for the health professionals (Traducido).1998; 2(1): 1-6. 4. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections Centre for Disease Control. Recommendations and Reports, August 9, 2002. 5. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic position statement on the institutional use of 0.9% sodium chloride injection to maintain patency of peripheral indwelling intermittent infusion devices. American Journal of Hospital Pharmacy. 2006; 63 (13): 1273-1275. 6. Protocolo de catéter periférico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.1999. 7. González Casares N. Vía venosa difícil: estrategias. Emergencias 2004; 16:201-2047 8. Guía de protocolos de terapia intravenosa, Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana. 9. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular Catheter-Related Infections 2002. CDC- USA. 10. Grupo de trabajo de catéteres intravasculares Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

TUBO TORÁCICOResidentes: J. Rivera Castellano, M.T. Sánchez Barrón y L.C. Hinojosa Arco

Tutor: Resi de Luna DíazHOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁLAGA

INTRODUCCIÓN La toracostomía es un procedimiento de invasión mínima en el que un tubo de plástico es insertado dentro del espacio pleural. Puede estar adosado a un aparato de succión para remover el exceso de fluido o aire. El tubo torácico también puede ser usado para administrar medicamentos dentro del espacio pleural.

INDICACIONES

secundario a canalización de vías centrales, neumotórax en ventilación mecánica, neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

situaciones de emergencia).

PREPARACIÓN DEL PACIENTEColocación en decúbito supino semiincorporado. Si introducimos el tubo en la línea axilar media, además, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo.

TÉCNICA

TÉCNICA DE DISECCIÓN ROMA1. Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 2º espacio intercostal, línea medioclavicular, aunque también puede hacerse en el 5º espacio intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel el 5° espacio intercostal, línea axilar media. 2. Desinfección y preparación del campo. 3. Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta

confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire y retirar lentamente. Cuando se deje de aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura. 4. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permita el paso del dedo índice. 5. Disección de los planos músculo-aponeuróticos. Se procederá a la disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal. 6. Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido). También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice. 7. Exploración del espacio pleural. 8. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleural en dirección apical, para drenar un neumotórax, o postero-basal, para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste, guiándose por prueba de imagen. 9. Conexión al sistema de drenaje. La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración. 10. Fijación del tubo de tórax. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo. 11. Colocar apósito. 12. Realizar una radiografía de tórax de control. 13. Retirada del tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez retirado el tubo, se anudará el punto de colchonero. Se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de control. No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por enfisema bulloso.

TÉCNICA DE SELDINGER1. Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trócar en la cavidad pleural. 2. Se saca el fiador del trócar y se introduce la guía metálica por dentro del mismo en la cavidad pleural. 3. Se retira el trócar y se van introduciendo los tubos, guiado por el tutor metálico, hasta el diámetro de tubo que creamos conveniente.

SISTEMA DE DRENAJECámara única: es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico, el tubo de drenaje se desconecta a una varilla rígida que penetra en una botella estéril de plástico o cristal, que sirve tanto de cámara colectora como de sello de agua. Se vierte en la botella cantidad suficiente de suero fisiológico para que el extremo de la varilla quede sumergido unos 2 cm.

Este sistema generalmente se conecta a aspiración (-10, -20 cm H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el sello de agua aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto es, al irse llenando la botella con el material drenado la presión en el frasco puede igualar a la presión intrapleural evitando la salida de contenido.Sistema de tres cámaras (Pleurevac®): consta de una primera cámara conectada al paciente y que sirve para recoger el líquido drenado, una segunda cámara conectada a la primera con el sello de agua de 2 cm, y una tercera cámara conectada a la segunda, al aparato de succión externo y con agua en su interior, y que regula el grado de aspiración en función de la altura de la columna de agua.

COMPLICACIONES

interna. Introducir el tubo por encima del borde superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal.

produciendo hemotórax o neumotórax yatrogénico.

demasiado bajo. No colocaremos un tubo endotorácico por debajo del 6º espacio intercostal.

evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo de tórax.

BIBLIOGRAFÍA1. Hernández, C. et al. Protocolo de drenaje torácico del Hospital de Donosita. 2. Jover, JM. et al. Traumatismos torácicos. Cirugía del paciente politraumatizado. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Editorial Arán, 2001: 155-176 3. Milla Saba, A.M, et al. Indicaciones del tubo de tórax. Medicine.2010; 10(68):4687-90 4. Tapias-Vargas, LF et al. Complicaciones de los tubos de tórax. Rev. Colomb. cir. 2009; 24 (1) 46-55.

TORACOCENTESISResidentes: Rocío Soler Humanes, José Manuel Hernández González

y Rocío Gómez Pérez Tutor: Juan Miguel Díaz RodríguezHOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁLAGA

INTRODUCCIÓNLa toracocentesis consiste en la introducción percutánea de un catéter o una aguja en el espacio pleural, para extraer aire o líquido, con fines diagnósticos o terapéuticos.

CARACTERÍSTICASUna toracocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La toracocentesis diagnóstica consiste en la extracción del líquido pleural para su análisis.

En líneas generales, el líquido pleural se clasifica en exudado (característico de enfermedades infecciosas) y trasudado (líquido que se ha filtrado de los vasos sanguíneos o linfáticos por distintos motivos). De este modo, el análisis del líquido pleural es de gran utilidad para confirmar o descartar un proceso infeccioso o de otra etiología. En cuanto a la toracocentesis terapéutica está indicada cuando existe un derrame pleural masivo o un neumotórax a tensión, que causa compromiso respiratorio.

Trasudado ExudadopH >7,20 <7,20Proteínas (líquido/suero) <0,5 >0,5

LDH (líquido/suero) <0,6 >0,6LDH (UI) <200 >200Glucosa (mg/dl) >40 <40Hematíes (mm3) <5000 >5000

Leucocitos (mm3) <10000 (MMN) >10000 (PMN)

INDICACIONES- Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. - Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor

torácico y fiebre.- Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.- Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.- Insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está

ocasionando dificultad respiratoria.- Toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como

tratamiento paliativo.

CONTRAINDICACIONES- Diátesis hemorrágica/sangrado no controlable.- Líquido pleural escaso o neumotórax escaso, que no causa compromiso

respiratorio.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA TORACENTESIS- Pacientes anticoagulados o con coagulopatías. En estos casos se llevará a

cabo si hay una indicación sólida. En esos casos se evaluará al paciente en forma individual sobre la necesidad de revertir la anticoagulación o utilizar plasma congelado fresco o plaquetas.

- Se tendrá extrema precaución en pacientes que se encuentren bajo ventilación mecánica, debido a que la presión positiva desplaza al pulmón hacia la pared torácica y se corre el riesgo de un neumotórax a tensión. En estos casos puede ser útil la ecografía.

- Pacientes con grave compromiso hemodinámico. Debe demorarse hasta corregir dicho estado.

- Pacientes con derrames tabicados. Debe realizarse con control ecográfico y por personal experimentado.

- La aguja de punción no debe atravesar tejido infectado de la piel o del celular subcutáneo.

MATERIAL NECESARIOSe necesita el siguiente material estéril:

- Gasas, campos quirúrgicos, solución antiséptica y guantes.- Jeringas y agujas para anestesia.- Anestésico local (lidocaína al 1% o 2%).- Aguja de 18 g con mandril.- Jeringa de 35 cc o más. - Llave de 3 vías conectada a un sistema de drenaje de alta presión y tubos

para recolectar material.

PREPARACIÓN DEL PACIENTEInformar adecuadamente al paciente sobre el procedimiento y obtener consentimiento escrito.

El paciente debe estar sentado, inclinado hacia delante y con los antebrazos apoyados sobre una mesa. Tras identificar por radiología y semiología la ubicación y extensión del derrame se prepara el campo quirúrgico y se anestesia con lidocaína la zona de la punción. Se aconseja marcar previamente la zona. Se recomienda la povidona yodada para la asepsia del campo quirúrgico.

SITIO DE LA PUNCIÓN Y PROCEDIMIENTOEl punto de introducción de la aguja debe estar dos costillas por debajo del límite superior del derrame. No sobrepasar la novena costilla para evitar dañar el diafragma. Para la extracción del aire utilizaremos el segundo o tercer

espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular. La aguja debe penetrar inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla y entre 5 y 10 cm por fuera de las apófisis vertebrales. Una vez que se obtiene líquido pleural se detiene el avance de la aguja, se toman muestras (20-50 ml son suficientes) para analizar el material y se conecta la aguja a través de una llave de 3 vías con el sistema de aspiración. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural. Una vez completado el procedimiento se retira la aguja con el paciente en expiración. Posteriormente se realizará radiografía de tórax, para control de la cantidad extraída y descartar la existencia de un neumotórax.

COMPLICACIONES- Hemorragia. Por lesión de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir

la aguja apoyándola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso intercostal está incluido en el borde de la costilla superior.

- Neumotórax. Por comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por uso incorrecto de la llave de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja.

- Punción hepática o esplénica. Para prevenir dicha lesión, no realizar la punción más abajo del octavo espacio intercostal.

- Hipotensión. Por reacumulación del derrame. Responde a la infusión de volumen.

- Edema de pulmón ex vacuo. Evacuaciones demasiado rápidas. Por ello se recomienda que la extracción del líquido sea lenta y que no se evacúe más de 1-1,5 litros de una sola vez.

- Infección.- Reacción vagal, obliga a suspender el procedimiento y colocar al paciente

en trendelemburg.- Dolor torácico. Por anestesia local insuficiente o bien por rozamiento de

la superficie pleural al evacuar gran cantidad de líquido.- Tos. Sobre todo si se extraen grandes cantidades de líquido.

BIBLIOGRAFÍA1. Fernández Martínez de Septien, C, et al. Servicio de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos. Indicaciones de toracocentesis. Evaluación diagnóstica del derrame pleural. Medicine. 2002; 08:4311-3. 2. Thomsen TW, et al. New Engl J Med 2006; 355 3. Porcel JM. Toracocentesis. JANO 2002; 43-47. 4. Jiménez Rumí MT. Toracocentesis. Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. 2012. 5. Havelock T, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(s2): 61-76. 6. Dimoy V, et al. A Step-by-Step Procedure Guide with Photos. Clinical Notes. 2012.

VÍA AEREA QUIRÚRGICAResidentes: J. Barrutia Leonardo, Y. Marcelo Angulo Revilla y A. Gastón Moreno

Tutor: M. Garcés GarmendiaHOSPITAL TXAGORRITXU. VITORIA-GASTEIZ

INTRODUCCIÓNEl concepto de vía aérea quirúrgica (VAQ) se refiere al acceso a la vía aérea a través de técnicas que requieren una cierta destreza quirúrgica, que a su vez podrán realizarse de forma programada como urgente dependiendo de la situación en la que se encuentre el paciente.

La importancia del manejo quirúrgico de la vía aérea ha sido reconocido desde la antigüedad. Existen datos al respecto de éstas técnicas ya hacia el año 3.600 a.C. en Lápidas Egipcias donde se representa una traqueostomía quirúrgica. También se hace mención a las mismas técnicas en el libro sagrado hindú, el Rig Veda, escrito en Sanscrito entre los años 1.700 y 1.100 a.C.

INDICACIONESComo veremos posteriormente al repasar las técnicas, podemos decir que la cricotiroidotomía y punción cricotiroidea al ser más rápidas y sencillas de realizar son más utilizadas en procesos de emergencias en los que se precisa una intubación orotraqueal y ésta sea técnicamente imposible o, en casos en los que exista una obstrucción de la vía aérea superior. Por su parte la traqueostomía se realizará generalmente de forma programada y se ha convertido en una de la técnicas más realizadas en las unidades de cuidados intensivos, con una prevalencia estimada en éstos pacientes del 10%; siendo la percutánea una alternativa a la práctica de la traqueostomía convencional.

El acceso mediante estas técnicas como ya mencionamos esta indicado en situaciones de obstrucción de la vía aérea a nivel laríngeo o superior que puede darse en las siguientes situaciones: tumores laríngeos, edemas, fracturas, malformaciones congénitas, presencia de cuerpo extraño, quemaduras orofaríngeas o infecciones a nivel de la garganta o cuello (epiglotitis aguda o tétanos).

Existe otro grupo de pacientes que también se beneficia de la VAQ, se trata de pacientes con problemas respiratorios crónicos. Entre éstos podemos encontrar enfermos con parálisis o lesiones neurológicas que requieren un correcto control de secreciones que no sería posible realizar de otra manera. Por otra parte resultará necesaria una traqueostomía electiva en determinados pacientes que serán sometidos a cirugías mayores de la boca, mandíbula o faringe. Finalmente en los casos de intubación orotraqueal prolongada, aunque no existe un consenso claro de cuando es el momento exacto para proceder a la misma, la traqueostomía nos permitirá evitar daños laringeos secundarios a la intubación además de disminuir las necesidades de sedación del paciente y teóricamente disminuir el trabajo respiratorio.

ANATOMIA

HIOIDES

CARTÍLAGO TIROIDES

CRICOIDES

GLÁNDULATIROIDEA

MEMBRANA CRICOTIROIDEA

MEMBRANA TIROIDEA

2º CARTÍLAGO TRAQUEAL

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CricotiroidotomíaAntes de realizar el procedimiento se debe tener en cuenta lo siguiente:

dominante.

- Cricotiroidotomía por punciónJuntar la aguja y el catéter con la jeringa. Pinchar en dirección caudal con la mano dominante en el tercio inferior y línea media de la membrana cricotiroidea. Avanzar la aguja hasta aspirar aire. Luego avanzar el catéter sin mover la aguja y posteriormente retirar la aguja asegurándonos la colocación del catéter aspirando con la jeringa. Conectar el sistema de ventilación y ventilar cuidadosamente.

- Cricotiroidotomía percutánea SeldingerAbrir el equipo y montar los componentes. Dilatador dentro de la cánula y bien lubricados.

Realizar una pequeña incisión 1-1,5 cm vertical y en la línea media a nivel de la membrana cricotiroidea. Pinchar con la aguja 18G conectada a una jeringa en dirección caudal, línea media, 45º ángulo inferior cefálico y tercio inferior de la membrana. Avanzar aspirando hasta aspirar aire. Retirar la jeringa e introducir la guía flexible a través de la aguja. Introducir la guía en la luz interior del dilatador

con la cánula montada. Avanzar el dilatador hacia la vía aérea, realizando movimientos rotatorios para dilatar. Cuando hay buena dilatación introducimos el dilatador con la cánula. Retiramos el dilatador con la guía flexible sujetando y fijando posteriormente la cánula.

- Cricotiroidotomía técnica clásicaIncisión vertical de la piel, menos de 2 cm. Confirmar mediante palpación que estamos en la membrana cricotiroidea. Incisión horizontal en tercio inferior y línea

media de 1cm de longitud en la membrana. Introducir el gancho traqueal con la mano dominante y colocarlo transversalmente. Una vez en vía aérea, se gira para hacer tracción del tiroides en un ángulo de unos 45º. Un asistente sujeta el gancho. Introducir el dilatador y abrirlo. Dilatamos en dirección cráneocaudal. Cambiamos de mano el dilatador y con la mano dominante introducimos la cánula del número adecuado. Primero con ángulo de 90º y, una vez en la vía aérea, dirección caudal. Retirar el obturador, comprobar la colocación, fijar y ventilar.

Traqueostomía

- Traqueostomía Percutánea Intubación endotraqueal, monitorización y sedoanalgesia-relajación del paciente. Importante abocar el tubo endotraqueal a la glotis y asegurarlo con la mano durante todo el procedimiento. Paciente de decúbito supino con el cuello en hiperextensión (excepto contraindicación). Incisión longitudinal de 1 a 2 cm sobre la piel, en la línea media, entre el primer y segundo anillo traqueal. Comprobar la ubicación en la tráquea mediante punción-aspiración con una aguja con jeringa. Si la aguja impacta con el tubo endotraqueal debe retirarse un poco. A través de la aguja de introduce una guía metálica flexible por la cual se desliza un catéter de teflón tutor, sobre éste se introducirán los sucesivos dilatadores con diámetros progresivamente creciente. Un fibrobroncoscopio flexible puede utilizarse para confirmar la posición de la guía en el interior de la tráquea. Tras conseguir dilatación adecuada se introduce el dilatador con la cánula de traqueostomía sobre el catéter de teflón. Se retira el dilatador, el catéter de teflón y la guía metálica. Colocamos la cánula interna y comprobamos la correcta ubicación de la misma. Fijación de la cánula. Retiro de tubo endotraqueal.

- Traqueostomía quirúrgicaEl paciente en decúbito supino. Cuello hiperextendido y cabeza inmovilizada. Monitorización estricta. Es preferible que esté bajo anestesia general, pero si no es posible, se puede utilizar anestesia local. Preparación estéril del campo quirúrgico. Infiltración de la zona con anestesia local. Incisión de la piel, preferiblemente horizontal, a nivel del borde inferior del relieve cricoideo, llegando hasta el relieve anteromedial de ambos esternocleidomastoideos. La localización específica y la longitud de la incisión dependerán de diversos factores como anatomía del cartílago cricoides, obesidad del paciente, cirugía

anterior o esternotomía media reciente. Disección roma de los planos fasciales hasta localizar la línea alba de la musculatura infrahioidea, a través de la que se expondrán en su totalidad el arco anterior del cartílago cricoides, el itsmo de la glándula tiroides y el plano anterior traqueal correspondientes a los cuatro o cinco primeros anillos. El itsmo del tiroides puede ser dividido y ligado o simplemente disecado y rechazado inferior o superiormente. Ocasionalmente se deberá suturar las venas yugulares anteriores. Con la tráquea expuesta se realizará una incisión longitudinal o transversal entre el segundo y el tercer o tercer y cuarto anillo traqueal (nunca en primer anillo) ya que puede producir estenosis subglótico traqueal. Si el procedimiento se realiza con anestesia local, antes de realizar la apertura de la tráquea se inyectará en la misma 1ml de anestesia para suprimir el reflejo tusígeno.

Existen diversos tipos de apertura de la tráquea. Las formas más utilizadas son:

pequeño segmento, creando una ventana en la tráquea.

de base inferior.

traqueal mediante la resección de una parte anterior de los anillos traqueales.

Una vez confirmado el estoma y antes de proceder a la inserción de la cánula, será preciso asegurar la accesibilidad de éste para cambios posteriores. Para ello es aconsejable emplear algún tipo de fijación del estoma a la piel. Se insertará la cánula y se procederá a ventilar a través de ésta. La facilidad para la ventilación y la curva de capnografía confirmará su emplazamiento. Sólo entonces retiraremos el tubo endotraqueal. La piel y estructuras se suturarán alrededor de la cánula de traqueostomía.

BIBLIOGRAFÍA1. Martinez E. et al.Traqueostomía percutánea en reanimación: Historia, indicaciones y complicaciones. Rev electrónica de anestesiaR. Nov. 2011. 2. Zollinger R, et al. Traqueostomy. New York: McGraw-Hill; 2012. 3. Hernández et al.Traqueostomía. Principios y técnica quirúrgica. Cuad Cir. 2007; 21: 92-98. Reid L et al. Surgical airway in emergency department intubation. Eur Jour Emerg Med. 2011; 18(3): 168-171. 4. Matthias Helm. Surgical approach in difficult airway management. Best Prac Res Clin Anaes. 2005; 19(4): 623-640. 5. Walls R et al. Surgical airway. Seminars in anesthesia, perioperative medicine and pain. 2001; 20(3): 183-192.7 6. Chritensen et al. The emergent surgical airway. Cricothyrotomy vs tracheotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013; 42: 204-208. 7. Rull M et al. Manual de manejo de la vía aérea. Madrid: Ergon 2009.Ron M.

INCISIONES: LAPAROTOMÍA. TORACOTOMÍAResidentes: Carla Zerpa Martín, Gerardo Rodríguez León y Kristel Mils Julià

Tutora: Mónica Millán ScheidingHOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE. L’HOSPITALET DE LLOBREGAT, BARCELONA

LAPAROTOMÍALa laparotomía es un gesto quirúrgico fundamental en cirugía general.

Requisitos de una incisión:

Tipos de incisión:

Elección de la incisión:

o Posibilidad de abordaje laparoscópicoo Necesidad de acceso de extrema urgencia vs no urgenteo Órgano y patología a tratarse. Presunción diagnóstica preoperatoriao Incisiones previaso Previsión de ostomías, drenajes y colocación de prótesis de refuerzo

parietal

Conceptos generales:La profilaxis antibiótica específica se debe administrar 30 minutos antes de la incisión para conseguir niveles tisulares óptimos. La posición del paciente es responsabilidad final del/la cirujano/a; se debe poner especial cuidado en los puntos de presión. La altura de la mesa quirúrgica debe permitir al operador una visión a distancia focal de 40cm aproximadamente, con los brazos semiflexionados y la espalda recta. La solución alcohólica de clorhexidina ha demostrado ser más efectiva que la povidona iodada para la antisepsia del campo; se debe tener especial cuidado en secar las zonas donde se acumule (p. ej. ombligo) para evitar su combustión al usar el electrobisturí. Es preferible el uso de guantes sin polvo para disminuir la posibilidad de adherencias postquirúrgicas.

Es indistinto el uso del bisturí eléctrico o frío para incidir la piel. En las incisiones verticales es importante vigilar los reparos anatómicos (xifoides, ombligo y pubis)

para hacer la incisión justo en la línea media. En las incisiones transversas u oblicuas es preferible alejarse de los rebordes óseos/condrales por lo menos 1 cm para tener suficiente aponeurosis para cerrar. La grasa subcutánea suele estar dividida en dos por la fascia de Scarpa, identificada como un tejido más denso y blanquecino en el subcutáneo; en la región inguinal y fosa iliaca se puede confundir con la aponeurosis del oblicuo mayor.

Es habitual respetar el ombligo en las incisiones verticales. Recordar la relación de este con el ligamento falciforme, que se dirige un poco a la derecha hacia el hígado, de manera que si los órganos a tratar están a la izquierda o se quiere respetar el ligamento redondo, la incisión debería ser paraumbilical izquierda. Es recomendable desinsertar el ombligo e incluir el orificio de la aponeurosis en la incisión (gesto obligado si hay hernia umbilical); en el cierre se debe reinsertar el ombligo para prevenir la eversión del mismo en el postoperatorio.

En la sección de la línea alba, recordar que el arco de Douglas se encuentra unos centímetros, caudal al ombligo. Por encima del arco encontraremos vaina anterior y posterior del recto; por debajo, solo vaina anterior. Solo las vainas de los rectos dan fuerza al cierre, por lo que su incisión debe ser precisa y en la línea media; incluir el músculo en el cierre no tiene utilidad e incluso puede predisponer a complicaciones. En ausencia de la hoja posterior de los rectos, cerca al pubis, tener en cuenta que la grasa preperitoneal es abundante, el peritoneo suele estar engrosado en comparación con otras zonas y la presencia de la vejiga urinaria.

En las incisiones oblicuas/trasversas a través de los rectos, tener en cuenta el control hemostático adecuado de los vasos epigástricos y que en las transiciones (medialmente, línea alba; lateralmente, la convergencia de la aponeurosis de los oblicuos) se fusionan todos los planos. Lateral a la vaina de los rectos encontramos las aponeurosis de los músculos oblicuos mayor, menor y transverso. Cerca de los rectos, la aponeurosis tiene una consistencia firme; a medida que progresamos al flanco, su estructura es casi enteramente muscular. La apertura y cierre a este nivel se suele hacer en dos planos: uno superficial, que lo constituye el oblicuo mayor y uno profundo, en conjunto: oblicuo menor, transverso y peritoneo. En los planos profundos, el uso del electrobisturí debe ser cauteloso para evitar lesiones térmicas de las estructuras intraabdominales. Es recomendable seccionar el peritoneo con bisturí frío o tijeras y entre pinzas, asegurándose que no haya asas adheridas al peritoneo a seccionar. Si hay incisiones previas, tratar de acceder por zonas sanas.

Incisión vertical:Incisión frecuente. De elección en laparotomías de extrema urgencia en que se necesita un acceso inmediato a la cavidad abdominal.

Incisión trasversa y oblicua:Pueden ser con sección o con disociación muscular

Con sección muscular: incisión de Kocher, incisión trasversa en flancos, incisión bisubcostal.Con disociación muscular: Mc Burney, Rocky Davis, Nyhus, incisiones para ostomías. Un caso especial es la incisión de Pfannenstiel, que requiere la sección transversal de la piel vaina de los rectos y posteriormente apertura vertical de la línea media.

Incisiones combinadas:Incisión de Makuuchi: subcostal derecha con ampliación a línea media.

Laparofrenotoracotomía.

TORACOTOMÍA

Toracotomías en cirugía programada

TORACOTOMÍA INDICACIÓN

Posterolateral Estándar para la mayoría de intervenciones programadas de la cavidad torácica (resecciones pulmonares, cirugía esofágica).

Axilar Abordaje de cadenas simpáticas, resección de bullas apicales o resecciones pulmonares lobares superiores.

Anterolateral Cirugía de cavidad torácica de urgencia, abordaje de lóbulos medios e inferiores en casos seleccionados.

Bilateral Trasplantes pulmonares bilaterales, resección de metástasis y resecciones pulmonares lobares bilaterales.

Esternotomía Cirugía cardiaca y de grandes vasos, cirugía sobre el mediastino, resecciones pulmonares lobares bilaterales.

Tabla 1: Tipos de toracotomias más frecuentes.

Toracotomía posterolateralEl paciente se posiciona en decúbito lateral contralateral, con el brazo ipsilateral situado por encima de la cabeza. Precisa ventilación selectiva para excluir de la ventilación el pulmón intervenido.

Se incide la piel a nivel del 5o o 6o espacio intercostal, por debajo del ángulo de la escápula. Se secciona el músculo dorsal ancho, se desinserta el músculo serrato anterior hacia abajo seccionando sus inserciones costales. El límite posterior de la toracotomía son los músculos paravertebrales. Los músculos intercostales se desinsertan del borde superior de la costilla inferior (evitando así la lesión del paquete vasculo-nervioso intercostal) a lo largo de todo el espacio.

El cierre de la toracotomía se realiza por planos mediante suturas reabsorbibles.

Habitualmente se deja uno o varios drenajes torácicos conectados a un sistema de aspiración controlada.

EsternotomíaCon el paciente en decúbito supino, se inicia la incisión desde la fosilla supraesternal hasta 5cm por debajo del apéndice xifoides. El esternón se secciona con una sierra oscilante desde el extremo inferior. Habrá que realizar hemostasia del esternón bien con cera de hueso o con electrocoagulación.

El cierre del esternón se lleva a cabo con sutura de alambre, la aponeurosis muscular y la piel se cierran por planos separados.

Toracotomías en urgencias

Toracotomía anteriorEs la vía de abordaje de elección en la mayoría de pacientes inestables. Permite un acceso rápido al hemitórax lesionado.

El paciente se coloca en decúbito supino. Se realiza una incisión desde el esternón siguiendo una línea curva (que se correlaciona con las costillas), hasta la línea axilar anterior o músculo dorsal ancho, pasando por debajo del pezón. Hay que tener especial cuidado en el borde medial de la incisión con los vasos mamarios internos. Se entrará por el 4o o 5o espacio intercostal, siempre por el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión del paquete vasculo-nervioso.

En caso de lesión asociada de la cavidad torácica contralateral se puede ampliar la incisión hasta una toracotomía bilateral, con sección del esternón y ligadura de las arterias mamarias (o torácicas) internas.

BIBLIOGRAFÍA1. Schein M. The incision. En: Schein´s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. Edited by Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, 2000; pp 53-56. 2. Baker RJ. Abdominal Wall Incisions and Repair, en: Fischer JE et al. Mastery of Surgery. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 5th edition 3. Diener MK, et al. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. AnnSurg.2010 May;251(5):843-56.doi:10.1097/SLA.0b013e3181d973e4. 4. Moya J, et al. Vias de abordaje torácico. En: Caminero JÁ, Fernández L. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid: Editores médicos, 1998; pp 309-26 5. Access to the thorax. Manual of definitive trauma care. Edited by Kenneth D Boffard. Second Edition. London 2007; pp 88-93.

PARACENTESIS. PUNCIÓN Y LAVADO PERITONEALResidentes: Raquel León Ledesma, Víctor Rodríguez Álvarez

y Carlos Gamo Albero Tutora: Virginia Jiménez Carneros

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. MADRID

PARACENTESIS

Definición:La paracentesis es una técnica diagnóstica y/o terapéutica que consiste en la obtención de líquido peritoneal.

Indicaciones:Ascitis es la principal indicación para la realización de la técnica, definida como aumento patológico del líquido intraabdominal, que, en condiciones normales, es inferior a 50 ml.La causa más frecuente de ascitis es la hepatopatía crónica. Otras causas menos frecuentes son la enfermedad neoplásica, el fallo cardíaco, la nefropatía, la tuberculosis y la pancreatitis.

Pacientes que deben someterse a paracentesis diagnóstica:

ítems:Fiebre, leucocitosis, datos de irritación peritoneal, incremento de la ascitis, encefalopatía de etiología inexplicable y fallo hepático o renal.

tensión para aliviar la disnea, anorexia y disconfort abdominal.

Contraindicaciones:

cirugía abdominal previa. En estos casos, se realizará paracentesis con control ecográfico.

Técnica:Explicar al paciente el procedimiento y obtener consentimiento informado.

- Posición: decúbito supino. Si ascitis de escasa cuantía, optar por decúbito lateral.

- Preparación del campo para trabajar en condiciones de asepsia. Anestesia local.

- Sitio de punción: línea media, dos centímetros por debajo del ombligo ó cuadrantes inferiores, 2-3 cm. lateral al borde recto anterior del abdomen.

- Utilizar aguja de 22G y una jeringa de 50 ml y realizar la punción perpendicular al punto elegido, aspirando durante la progresión. Al alcanzar el peritoneo se puede escuchar un pequeño ruido y comenzaremos

la aspiración de líquido. Si la punción es diagnóstica precisaremos 20-50 ml de líquido.

- La técnica descrita es también empleada para la paracentesis terapéutica, utilizando un catéter fenestrado de 15G conectado a un equipo de evacuación, procediendo a drenaje pasivo. Administrar 6-8 g de albúmina intravenosa por litro de ascitis extraído, si el volumen drenado es superior a 5 litros.

- Tras el procedimiento, es recomendable colocar al paciente en decúbito lateral derecho.

Complicaciones:

Determinaciones:Determinaciones rutinarias: Recuento celular, albúmina y proteínas.

Si sospecha infección: Gram, Cultivo, LDH y glucosa.

Otras determinaciones en función del diagnóstico de sospecha: amilasa, citología, BAAR, triglicéridos y bilirrubina.

DETERMINACIONES VALORES NORMALES

PMN < 250 células/mm

Albúmina Gradiente < 1.1 g/dl

LDH Gradiente < 0.4

Amilasa < 1000UI

Trigliceridos < 200 mg/dl

Tabla 1. Valores normales de parámetros en liquido ascítico

ASCITIS PERITONITIS ESPONTÁNEA PERITONITIS SECUNDARIA

LDH > 225 U/L - +

Proteínas > 1.0 g/dl +/- +

Glucosa < 50 mg/dl - +

Gram/cultivo -/monomicrobiana +/ polimicrobiana

Tabla 2. Diagnóstico bioquímico peritonitis bacteriana primaria-secundaria

PUNCIÓN Y LAVADO PERITONEAL

Definición:Técnica rápida, invasiva para evaluar hemorragia intraabdominal o rotura de víscera hueca.

Indicaciones:Traumatismo abdominal, cerrado o penetrante, si existe inestabilidad hemodinámica, bajo nivel de conciencia y descenso del hematocrito. Actualmente, indicaciones restringidas por la disponibilidad de FAST y TAC.

Contraindicaciones:Contraindicación absoluta: Indicación de laparotomía.

Contraindicaciones relativas: Cirrosis estadio avanzado, obesidad mórbida y cirugías previas. Modificar abordaje estándar infraumbilical en gestantes a partir del segundo trimestre y fractura pélvica.

Técnica:

estable.

- Abierta: Incisión vertical infraumbilical de 2 cm. y apertura por planos hasta cavidad peritoneal.

- Semiabierta: seguir los mismos principios que la técnica abierta, realizando el abordaje a nivel de fascia con una aguja, según técnica de Seldinger.

- Cerrada: Introducción percutánea del catéter, según técnica de Seldinger.

pasar con facilidad. Si ofrece resistencia, recolocar.

a perfusión de suero Ringer Lactato templado (aproximadamente 1000 ml en adulto y 10-15 ml/Kg en paciente pediátrico). Esperar 5-10 minutos. Evacuar el líquido por caída libre, colocando la bolsa del suero a una altura inferior al abdomen del paciente. El análisis adecuado del liquido requiere la recuperación del 30% del liquido perfundido en adulto y entre el 20-30% en niños.

Interpretación de resultados:Resultado positivo: aspiración inicial de más de 10-20 ml. sangre o aspiración de contenido intestinal, ó recuento celular > 500/mm3 o >100.000/mm3 hematíes tras lavado peritoneal. Ante cualquiera de estos hallazgos, el abordaje quirúrgico es mandatorio.

Complicaciones: Lesión intestinal, mesentérica o vesical y perfusión liquida en pared abdominal.

BIBLIOGRAFÍA1. Grabau C.M; et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology, 2004. 40:484-488. 2. Jiménez Murillo L; et al. Medicina de Urgencias: Guía terapéutica. Editado por Elsevier, 2004 ,pp 665-666. 3. Todd W; et al. Paracentesis. N Engl J Med 2006: 355:e21 4. Runyon B. AASLD Practice guidelines committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update.Hepatology 2009. 49:2087 5. McGibbon A; et al. An evidence-based manual for abdominal Paracentesis .Dig. Dis. Sci. 2007 52: 3307-3315 6. American Colllege of Surgeons: Abdominal trauma. In Advanced Life Support Program for Doctors 8th edition. Chicago, IL; 2008:111-129 7. Whitehouse J, et al. Diagnostic peritoneal lavage: a review of indications, technique, and interpretation. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2009, 17:13. 8. Jover Navalón J.M.; et al. Traumatismo abdominal. Diagnóstico.Cirugía del paciente politraumatizado. Editorial Arán.Madrid.2001: pp 184-188.

SCORES ÚTILES EN CIRUGÍAResidentes: Marta González Bocanegra y Lara Bañuls Laguía

Tutor: Javier García SeptiemHOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. MADRID

INTRODUCCIÓNEn ocasiones precisamos de métodos que nos permitan valorar a los enfermos de forma objetiva, y en base a las características del paciente o a la gravedad de la patología estimar la morbilidad o mortalidad asociada. Para ello se han descrito una serie de scores que pretenden facilitarnos dicha tarea.

No obstante, debemos tener en cuenta que el cálculo del riesgo asignado a la medida de un score es una herramienta epidemiológica y nunca podemos usarlo como una herramienta de previsión individualizada de nuestro paciente.

Tradicionalmente han sido empleados en UCI y URPA, sin embargo también en cirugía se han manejado algunas de estas escales, quizás las de mayor implicación clínica.

En este capítulo pretendemos que conozcáis una serie de scores que se utilizan de forma habitual, tanto por cirujanos como por otros especialistas, y que nos facilitan la valoración del paciente de una forma objetiva.

SCORES GENERALES

Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. (ASA)Se trata de una clasificación que pretende evaluar la situación de salud de los pacientes previa a la realización de una intervención quirúrgica, lo que conlleva un mayor o menor riesgo anestésico.

I Paciente sano

II Enfermedad sistémica leve

III Enf. Sistémica grave. No incapacitante

IV Enf. Sistémica grave incapacitante

V Gravedad extrema. Riesgo vital

Tabla 1. Clasificación ASA.

Escala de Coma de GlasgowÍndice fisiológico cuya utilidad básica es la de valorar el nivel de conciencia de una persona que ha sufrido un TCE, o bien un ACV. Hablamos de paciente en coma cuando la puntuación es ≤ 8. El paciente con menor puntuación es aquel que sufre los daños craneoencefálicos más severos. En caso de TCE, hablaremos

de TCE leve si la puntuación es 14-15, TCE moderado en puntuaciones de 9-13, y TCE grave si es < 8.

APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Espontánea 4 Coherente 5 Obedece órdenes 6

A la voz 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5

Al dolor 2 Palabras incoherentes 3 Se retira del dolor 4

No abre 1 Sonidos incomprensibles 2 Respuesta flexora 3

Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2

Sin respuesta 1

Tabla 2. Escala de Coma de Glasgow.

SCORES FISIOLÓGICOSSon numerosos los sistemas que se han propuesto para tratar de correlacionar parámetros fisiológicos objetivos con morbilidad y supervivencia. Desarrollados en su mayoría en unidades de cuidados intensivos y sin validación, en general para pacientes quirúrgicos, los más utilizados son el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y el Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality and morbidity (POSSUM).

APACHE IIFue el primero validado para pacientes quirúrgicos, especialmente en situaciones de sepsis abdominal. Se trata de un sistema de valoración pronóstica de mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad.

PUNTUACIÓN POR EDAD ENFERMEDAD CRÓNICA

44 ............................0 puntos Hepática45-54 ......................2 puntos Cardiovascular

55-64 ......................3 puntos Respiratoria

65-74 ......................5 puntos Renal75 ............................6 puntos

Si existe Inmunodepresión.- Pacientes no quirúrgicos o posoperatorio de cirugía urgente 5 puntos- Posoperatorio de cirugía no urgente 2 puntos

Tabla 3. Puntos por Edad y Enfermedad crónica en APACHE II.

TOTAL : PUNTOS APS (Tabla 4) + EDAD + ENF. CRÓNICA (Tabla 3).

PUNTO

SDATO

S+4

+ 3+ 2

+ 10

+ 1+ 2

+ 3+ 4

Temp Rectal

≥ 41º39-40.9º

38.5-40.936-38.4

34-35.932-33.9

30-31-9≤ 29.9

Pres Arterial Med

≥ 160130-159

110-12970-109

50-69≤ 49

FC≥ 180

140-179110-139

70-10955-69

40-54≤ 39

F. Resp≥ 50

35-4925-34

12-2410-11

6-955-60

≤ 5

Oxigenación (pO

2) D

A-a de O2

≥ 500350-499

200-34970200

61-70≤ 55

pH Arterial≥ 7.7

7.7-7.697.5-7.59

7.33-7.497.25-7.32

7.15-7.24≤ 7.15

CO2 venoso

≥ 5241-59

155-15932-40.9

23-31.918-21.9

15-17.9≤ 15

Sodio≥ 180

160-1791.5-1.9

150-154130-149

120-129111-119

≤ 110

Potasio≥ 7

6-6.95.5-5.9

3.5-5.43-3.4

2.5-2.9≤ 2.5

CreatininaX2 si FRA

≥ 3.52-3.4

50-59.90.6-1.4

≤ 0.6

Hematocrito

≥ 6046-49.9

30-45.520-29.9

≤ 20

Leucocitos (*1000)≥40

20-39.915-19.9

3-14.91-2.9

≤ 1

GSC

puntúa15- valor puntos GCS (ejem

. Si GCS: 7, puntua 15-7= 8 PUNTOS)

Tabla 4. Puntos APS score APACHE II.

P-POSSUM

Es una variante del score original, POSSUM, que permitía estimar la morbilidad y mortalidad asociada a múltiples procedimientos quirúrgicos, en base a las con-diciones fisiopatológicas del enfermo y al procedimiento realizado (incluyendo múltiples procedimientos quirúrgicos), con el objetivo de facilitar la comparación entre distintos servicios o auditar los resultados de los mismos.

Se comprobó que el score original sobreestimaba el riesgo de mortalidad en Cirugía General, por lo que se desarrolló la variante P-POSSUM. En la práctica se calcula introduciendo una serie de parámetros del paciente en cuestión en una base de datos (por ejemplo: http://www.sfar.org). Éste se basa en la fórmula P-POSSUM:

{Ln R/1-R = -9.065 + (0.1692 x score fisiológico) + (0.1550 x score de gravedad quirúrgica)} . Donde R = predice el riesgo de mortalidad.

Las variables cuantificadas en P-POSSUM son:

Historia respiratoria. Presión arterial sistólica. Frecuencia cardíaca. Escala de Coma de Glasgow. Hemoglobina (gr/dL). Recuento de leucocitos. Urea sérica. Potasio (mEq/L). Sodio (mEq/L). ECG.

Reintervención. Pérdida total sanguínea. Contaminación peritoneal. Presencia de malignidad. Tipo de cirugía (urgencia).

SCORES ESPECÍFICOS

Pancreatitis agudaTradicionalmente se utilizaban los criterios clínicos de Ranson (Tabla 5), los cuales reflejan la gravedad del proceso inflamatorio del área pancreática y peripancreática en las primeras 24 horas y de los efectos sistémicos a las 48 horas.

Se ha visto que estos no eran tan útiles como pretendían y actualmente se emplea la clasificación de Atlanta (Tabla 6), más práctica y útil en la vida diaria. Clasifica la gravedad de una pancreatitis aguda en leve, moderada y grave en base a unos criterios clínicos y hallazgos radiológicos (complicaciones locales). Cada una precisa de un manejo y la probabilidad de morbimortalidad difiere considerablemente.

PRIMERAS 24 H A LAS 48H

Etílica Litíásica Etílica Litiásica

EDAD >55 >70 Descenso Hto >10% Descenso Hto >10%

GLUCEMIA >200 >220 Calcio<8 mg/dl

LEUCOCITOS 16.000 18000 Exc. Bases>4mEq/l Exc. Bases >5mEq/l

LDH >350 >400 Aclar BUN >5mg/dl Aclar BUN >2mg/dl

GOT >250 >250 Secuestro líquido >6L Secuestro líquido >4L

pO2 <60mmHg

Pancreatitis grave: 3 o más criterios de Ranson

Tabla 5. Criterios de Ranson.

GRAVEDAD DE LA PA FALLO ORGÁNICO (1) COMPLICACIONES LOCALES / SISTÉMICAS

LEVE No No

MODERADA Transitorio (< 48h) Si / No

GRAVE Persistente (> 48h) Si / No

Tabla 6. Clasificación de Atlanta: grados de pancreatitis aguda.

SCORE

SISTEMA 0 1 2 3 4

Respiratorio (PaO2 / FiO2)

>400 301-400 201-300 101-200 < 101

Renal

Creatinina sérica (umol/l)

< ó = 134 134-169 170-310 311-439 >439

Creatinina sérica (mg/dl)

< 1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9

Cardiovascular (Presión arterial sistémica, mmHg)

>90 <90 con respuesta a fluidoterapia

<90 sin respuesta a fluidoterapia

< 90, pH < 7,3

<90, pH<7.2

(1) Tabla 6.1: Sistema de score modificado de MARSHALL para disfunción orgánica.

Diverticulitis agudaLa gravedad de esta patología depende de la existencia o no de peritonitis y de la extensión de la misma (localizada y difusa), lo cual modifica considerablemente tanto el manejo como el pronóstico. Por ello se han descrito una serie de escalas o clasificaciones con este fin.

Disponemos de la Clasificación de Hinchey (Tabla 7), útil para clasificar a los pacientes en relación a la extensión del proceso infeccioso-inflamatorio. Aunque

se trata de una clasificación operatoria se ha extrapolado a los hallazgos radiológicos por TC (limitación: por imagen no se puede diferenciar la peritonitis difusa purulenta de la peritonitis fecal).

GRADOS CARACTERÍSTICAS

Grado I Flemón-absceso pericólico o mesentérico

Grado II Absceso pélvico

Grado III Peritonitis generalizada purulenta

Grado IV Peritonitis generalizada fecal

Tabla 7. Clasificación de HINCHEY.

Se han descrito múltiples sistemas de puntuación para estimar la gravedad, y por tanto la morbimortalidad asociada a este proceso, sin embargo muchos autores se decantan por el Mannheim Peritonitis Index (MPI) porque es fácil, ya que cada variable puede calcularse en condiciones clínicas rutinarias, rápidamente, sin ayuda técnica, se registra únicamente al tiempo de la intervención y es aplicable a peritonitis de cualquier etiologia. El valor del índice es un rango de 0 a 47 puntos, resultado de la suma de sus factores. De forma que se considera leve cuando el índice es <21, moderada cuando es 21-29 y grave con >30 (Tabla 8).

FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN

>50 años 5

Sexo femenino 5

Fracaso orgánico preoperatorio 7

Malignidad 4

Peritonitis preoperatoria > 24 h 4

Origen no colónico de la sepsis 4

Peritonitis generalizada difusa 6

Exudado Claro 0

Purulento 6

Fecal 12

Tabla 8. Factores de riesgo en Mannheim Peritonitis Index (MPI).

Enfermedad hepáticaLa escala o clasificación de Child-Pugh (Tabla 9) es un sistema de estadificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis. Originalmente se usó para predecir la probable mortalidad asociada a la cirugía. Ahora se usa para determinar el pronóstico, así como la necesidad de un trasplante hepático.

MEDICIÓN 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS UNIDADES

Bilirrubina <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3)

Albúmina >3.5 2.8-3.5 <2,8 g/l

INR /T.Protr.

<1,7 />50

1.7-2.30 /30-50

> 2,3 /<30

sin unidades/ %

Ascitis Ausente Leve-Moderada Severa (Refractaria) sin unidad

Encefalopatía hepática Ausente Grado I-II Grado III-IV sin unidad

Child-Pugh A: 5-6 puntos (bajo riesgo quirúrgico); B: 7-9 puntos (moderado riesgo quirúrgico); C: 10-15 puntos (alto riesgo quirúrgico).

Tabla 9. Score o clasificación Child-Pugh.

BIBLIOGRAFÍA1. Brooks MJ, et al. Comparison of Surgical Risk Score, POSSUM and p-POSSUM in higher-risk surgical patients. British Journal of Surgery. 2005; 92:1288-92. 2. Banks PA, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013; 62:102-11. 3. Biondo S, et al. Comparative study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index. British Journal of Surgery. 2006; 93:616-622. 4. Függer R, et al. Validation study of the Maannheim Peritonitis Index. Chirurg. 1988; 59: 598-601 5. Owens WD, et al. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978; 49:239-243. 6. Knaus WA, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 10:818-29.