^ 'hz/ ke^ / ed ^ 'hz/ - alaf · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$'...

41
JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO. 1 SEGURIDAD I SEGURIDAD II 2018 Trenes Argentinos Jornadas de Cultura de Seguridad y Factor Humano

Upload: others

Post on 13-Jul-2020

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

1SEGURIDAD ISEGURIDAD II

2018

Trenes Argentinos

Jornadas de Cultura de Seguridad y Factor Humano

Page 2: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

2

Tecnología

2001/16• ERTMS

Sistemas de Gestión2004/49

• Procedimientos (SMS)

Cultura Seguridad2016/798

• Creencias.

TIEMPO

Page 3: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

3

SEGURIDADCONSCIENTE

SEGURIDAD NORMATIVA

Page 4: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

4

TIEMPO

CUAR

TO P

AQU

ETE

FACTOR HUMANO

CULTURA DE SEGURIDAD

2016s 2024s2019s

DIRECTIVA 2016/798

Page 5: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

5 TIEMPO 2016s 2019s

RE

GLA

ME

NT

O 2

018

/76

2

La carga de trabajo

Características puesto trabajo

El cansancio

Los Procedimientos

Evaluación de riesgos operativos

Page 6: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

6

REQUISITOS

TIEMPO 2016s 2019

REGLAMENTO 2018/762

Concienciación 4.3.1.

La alta dirección garantizará que tanto ellacomo el resto de personal que desempeñe unafunción con repercusiones en la seguridad seaconsciente de la pertinencia, la importancia ylas consecuencias de sus actividades, y decómo contribuyen a la correcta aplicación y a laeficacia del sistema de gestión de la seguridad,incluyendo la consecución de los objetivoscorrespondientes.

Page 7: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

7

https://youtu.be/ZRpgKbttfL0

1.- No puede haber objetivos en conflicto con la seguridad.

2.- Promover el reporte y la cultura justa.

3.- La seguridad es tanto una responsabilidadindividual como corporativa.

4.- El error es ineliminable y hay que estar preparados para situaciones no esperadas. (SII)

5.- Investigación centrada en el sistema y no en buscar culpables.

6.-Compartir buenas prácticas en el sector.

7.- Participación para la mejora continua.

Page 8: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

8

SI

SI

SI

SI

SII

Page 9: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

9

SEGURIDAD I

LO QUE VA MAL

SEGURIDAD I

LO QUE VA MAL

SEGURIDAD II

LO QUE VA BIEN

(Modelo Generativo)

SEGURIDAD II

LO QUE VA BIEN

(Modelo Generativo)

Page 10: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

10

SEGURIDAD CENTRADA

ACCIDENTES

SEGURIDAD CENTRADA ACCIONES

DIA DÍA

Probabilidad de eventos y objetivo seguridad

ACCIONES EXTRAORDINARIAS

I.I= 19,69

I.G= 0,61

Page 11: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

11

FACTOR HUMANO

F.H. PRIMERA GENERACIÓN

(ACTOS U OMISIONES PERSONA)

F.H. SEGUNDA GENERACIÓN

(FALLOS LATENTES SISTEMA)

Centrada en lo que va mal en la persona.

Centrada en lo que va mal en el sistema.

MODELO SEGURIDAD I

Page 12: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

12

GESTIÓN

Centrada en la persona:

(acciones/

omisiones)

ESTRATEGIA

El castigo

Aumento Procedimientos

Automatismos

FORMACIÓN

Una prolongación del castigo y centrada en

normas.

CULTURA

de la culpabilidad.

Liderazgo autoritario

Page 13: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

13

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

https://youtu.be/ajKddvsVKbo

https://elpais.com/internacional/2018/01/13/actualidad/1515869885_581458.html

Page 14: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

14

SEGURIDAD I

IDENTIFICAR CAUSAS

EVALUAR RIESGOS

CALCULAR PROBABILIDAD

Page 15: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

15

ELIMINAR CAUSAS COLOCAR BARRERAS Procedimientos RESPUESTA

GESTIÓN

Page 16: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

16

SEGURIDAD II

COSAS QUE

VAN BIEN

ASEGURAR TODO VA BIEN A PESAR

INCERTIDUMBRE

PENSAMIENTO SISTÉMICO/COMPLEJO

Page 17: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

17

SeguridadRegulada

SeguridadGestionada

Seguridad II

Conducta cumplimiento

Conducta Proactiva

Capacidad aprendizaje

Adaptación

HabilidadesExperiencia

Barreras Técnicas

Normas y Procedimientos

Las cosas van bien no por seguir las normas al pie de la letra sino por adaptarlas a la realidad de cada día

Page 18: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

18

SEG

URI

DAD

II Conciencia Situacional

Habilidades no técnicas

Aprender del error

Formación Prospectiva

Page 19: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

19

Concentración Atención AnticipaciónHabilidades

No técnicas

CONCIENCIA SITUACIONAL

Adaptación

Page 20: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

20

Multi-Tarea Priorizar Calma Habilidades

No técnicas

GESTIÓN CARGA DE TRABAJO SITUACIONES DEGRADADAS

Page 21: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

21

MOTIVACIÓN CONFIANZA INICIATIVA Habilidades

No técnicas

GESTIÓN PERSONAS

Page 22: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

22

file:///C:/Users/Angel/AppData/Local/Temp/Rar$EX30.824/ModeloResiliencia_pptx/Assets/modelo_resiliencia.html

Page 23: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

23

Page 24: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

24

TAREA ACTIVIDADEl trabajo y las

situaciones

adversas están

planificadas

Resultados esperados

Condiciones trabajoF

unci

one

s es

per

adas

La flexibilidad humana y la creatividad es

necesaria para contrarrestar las

situaciones inesperadas y mantener el

funcionamiento

Page 25: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

25FALLO HUMANO (CIAF 2016)

Page 26: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

26¿CAUSAS ACCIDENTES INFORME CIAF 2016?

Page 27: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

27¿CAUSAS ACCIDENTES INFORME CIAF 2016?

HAB

ILID

ADES

CO

GN

ITIV

AS

( CIA

F 20

16) DÉFICIT ATENCIÓN

83%

PERCEPCIÓN

16%

Page 28: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

28

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

FIN

Page 29: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

29

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 30: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

30

DIRECTIVA (UE) nº 798/2016

Los administradores de infraestructuras y las empresas

ferroviarias fomentarán, a través del sistema de gestión

de la seguridad, una cultura de confianza y aprendizaje

mutuos, en la que se anime al personal para que

contribuya al desarrollo de la seguridad al tiempo que se

garantiza la confidencialidad.

Page 31: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

31

• Crear confianza.

• Dibujar la línea entre lo aceptado y no.

• Asegurar el reporte.

Page 32: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

32

– No punible en la medida de lo factible

• Dibujar la línea entre lo aceptado y no.

– Clara y aceptada por todos

– Reevaluar el castigo

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 33: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

33

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 34: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

34

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 35: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

35

Violaciones Desliz Lapsus Equivocaciones

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 36: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

36

– Protegido

– No punitivo

– Departamento autónomo

– Contemplar visión externa

• Asegurar el reporte

– Asegurar el mantenimiento del reporte

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 37: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

37

– Asegurar que todos saben que va a suceder exactamente tras un incidente.

•Crear confianza

– Facilitar y reforzar lo que compartimos

– Asistencia de todas las partes involucradas en un incidente/accidente

– Soporte a compañeros

Centro de Formación de CirculaciónÁrea Factor Humano

Page 38: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

38

Desafía las hipótesis que dan lugar a la complacencia,

desarrollando la curiosidad por hacer las cosas de forma más

segura

Desafía las hipótesis que dan lugar a la complacencia,

desarrollando la curiosidad por hacer las cosas de forma más

segura

Las personas, si cometen errores, son tratadas de forma

justa, incluso si estos han producido resultados negativos

Las personas, si cometen errores, son tratadas de forma

justa, incluso si estos han producido resultados negativos

La información relacionada con la seguridad circ. Se reporta de forma abierta y franca,

sin temor a represalias. Esto da la oportunidad de tratar estos datos como

“lecciones de seg. circ.”

La información relacionada con la seguridad circ. Se reporta de forma abierta y franca,

sin temor a represalias. Esto da la oportunidad de tratar estos datos como

“lecciones de seg. circ.”

Las personas que creen que si cometen errores, serán tratadas de una forma justa,

informarán más frecuentemente de los errores y/o procedimientos del día a día

que aún no han dado lugar a un incidente de seg.circ.

Esto permite tener un visión de los riesgos latentes y son más fáciles de

mitigar

Las personas que creen que si cometen errores, serán tratadas de una forma justa,

informarán más frecuentemente de los errores y/o procedimientos del día a día

que aún no han dado lugar a un incidente de seg.circ.

Esto permite tener un visión de los riesgos latentes y son más fáciles de

mitigar

Page 39: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

39

Page 40: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

40

Ultra seguroMuy inseguro

Riesgo deCatástrofe

No hay Sistemas

Industria Nuclear

Aviación Civil

Ferrocarril ( UK)

Metro

Ferrocarril (EU)

Industria Química (EU)

Seguridad Vial

Vuelos Charter

Industrias Procesadoras

Cirugía Radioterapia

Agroalimentario

Fumigación en Agricultura

Pesca Profesional

Riesgo Médico ( medio)

Extinción Incendios

Alpinismo Himalaya

Perforación petrolera

10-2 10-4 10-5 10-610-3

Adaptación Amalberti, 2018

Poder de expertosPoder del grupo

Poder de reguladores

Page 41: ^ 'hZ/ KE^ / Ed ^ 'hZ/ - ALAF · -251$'$6 &8/785$ '( 6(*85,'$' < )$&725 +80$12 7,(032 v v

JORNADAS CULTURA DE SEGURIDAD Y FACTOR HUMANO.

41