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Guias De Antiemesis MASCC/ESMO 2011

Asociacion Multinacional De CuidadoDe Soporte En Cancer

Directores de organizacion y de la reunion:Richard J. Gralla, MD

Fausto Roila, MDMaurizio Tonato, MDJørn Herrstedt, MD


Estas diapositivas son facilitadas a todos por la asociacion de cuidado de soporte en cancer (en ingles MASCC) y pueden ser

utilizadas libremente siempre y cuando no se hagan cambios y el logo de MASCC y la fecha

de la informacion se conserven.

Para preguntas favor contactar a:Rebecca Clark-Snow - [email protected], Grupo de Estudio Antiemesis de MASCC


• Estas diapositivas de las guias representan la ultima edicion de el proceso de formacion de las guias.

• Los paneles de expertos han sido respaldados por el comite de guias de antiemesis de la MASCC.

• Las guias se basan en La Conferencia de Consenso de Terapia Antiemetica de Perugia, Junio 2009.

• Ultima actualization: Abril 2011.

- Algunos comentarios acerca de estas guias-GUIA DE CONSENSO EN ANTIEMESIS : MASCC/ESMOGUIA DE CONSENSO EN ANTIEMESIS : MASCC/ESMO


PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CREACION DE LAS GUIAS DE ANTIEMESIS DE PERUGIA: MASCC/ESMO

PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CREACION DE LAS GUIAS DE ANTIEMESIS DE PERUGIA: MASCC/ESMO

Matti Aapro, MD

Enzo Ballatori, PhD

Emilio Bria, MD

Rebecca Clark-Snow, RN, BSN, OCN

Lawrence Einhorn, MD

Birgitte Espersen, RN

Petra Feyer, MD

Richard Gralla, MD

Steven Grunberg, MD

Jørn Herrstedt, MD

Paul Hesketh, MD

Karin Jordan, MD

Mark Kris, MD

Ernesto Maranzano, MD

Alexander Molassiotis, RN, PhD

Gary Morrow, PhD

Ian Olver, MD, PhD

Bernardo Rapoport, MD

Cynthia Rittenberg, RN, MN, AOCN

Fausto Roila, MD

Mitsue Saito, MD

Maurizio Tonato, MD

David Warr, MD


Continentes y paises de los participantes en el proceso de guias de antiemesis : mascc/esmo

Continentes y paises de los participantes en el proceso de guias de antiemesis : mascc/esmo

Asia

Africa

Australia/Oceania

Europa

America del Norte

Japon

Sudafrica

Australia

DinamarcaAlemaniaFranciaItaliaSuizaReino Unido

CanadaEstados Unidos de America


5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

+ +

+ +

+

5HT3 = Antagonistareceptores de serotonina

DEX =DEXAMETASONA

APR =APREPITAN

PALO =PALONOSETRON

Resumen de Nauseas y Vomitos AgudosResumen de Nauseas y Vomitos Agudos

Riesgo de emesis Antiemeticos

Alto + +

ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA (AC)

+ +

Moderado (diferentes a AC) +

Bajo o o

Minimo Ninguna profilaxis de rutina

5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

NOTA: SI EL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR NK1 NO ESTA DISPONIBLE PARA QUIMIOTERAPIA AC, PALONOSENTRON ES EL ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES 5HT3 PREFERIDO.

SUBCOMITE DE ANTIEMESIS DE LA A SOCIACION DE CUIDADO DE SOPORTE EN CANCER. - Ann Oncol 2010; www.mascc.org.

5HT3 ADR

ADR = Antagonistade receptores de Dopamina


5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

+ +

+ +

+

DEX = DEXAMETASONA APR= APREPITAN

RESUMEN DE NAUSEAS Y VOMITOS TARDIOSRESUMEN DE NAUSEAS Y VOMITOS TARDIOS

GRUPO DE RIESGO EMETICO ANTIEMETICOS

Alto +

Antraciclico + Ciclofosfamida (AC)

Moderado (diferente de AC)

Bajo Ninguna profilaxis de rutina

Minimo Ninguna profilaxis de rutina

DEX APR

APR

DEX

EL SUBCOMITE DE ANTIEMESIS DE LA ASOCIACION MULTINACIONAL DE CUIDADO DE SOPORTE EN CANCER. Ann Oncol 2010; www.mascc.org.


GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO

- El Proceso -GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO

- El Proceso -

1) Cada comite trabajo en su area de interes previo a la reunion de Perugia. En Perugia el Presidente de cada comite presento los hallazgos de ese comite a todo el grupo e incluyo la calificacion sugerida para el nivel de evidencia/confianza de la guia.

2) Se realizo una discusion de grupo y votacion de consenso posterior a cada presentacion.

¿Cuales fueron los criterios de consenso?

• Grado de consenso requerido:Un acuerdo del 67% o mas entre los panelistas fue requerido para cambiar una guia.

• Base de evidencia para cambiar una guia:Se requirio evidencia convincente basada en estudios bien realizados, generalmente con un comparador que fuera consistente con las guias y representara la mejor practica. En general, una diferencia de por lo menos el 10% fue considerada el grado minimo de beneficio suficiente para realizar el cambio.



- Comites Y Sus Areas (1/2) -GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO

- Comites Y Sus Areas (1/2) -

I. Clasificacion de emesis de los agentes antineoplasicos

II. Emesis aguda: Quimioterapia altamente emetisante

III. Emesis tardia:Quimioterapia altamente emetisante

IV. Emesis aguda: quimioterapia moderadamente emetisante

V. Emesis tardia: Quimioterapia moderadamente emetisante



- Comites Y Sus Areas (2/2) -GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO

- Comites Y Sus Areas (2/2) -

VI. Emesis inducida por quimioterapia de riesgo emetisante minimo o bajo

VII. Aspectos adicionales: emesis refractaria,terapia

antiemetica de rescate, quimioterapia de multiples dias, quimioterapia de altas dosis

VIII. Emesis anticipatoria IXA. Emesis inducida por RadioterapiaIXB. Antiemeticos en niños recibiendo quimioterapia

X. Futuras consideraciones: Direccion de la investigacion, Diseño de los estudios, Consideraciones economicas


Proceso constante para manejar toda evidencia nueva en el futuro:

• Los comites son permanentes

• Cada presidente pregunta a su comite, cada sies meses, si hay nueva informacion que pueda afectar a las guias

• Un comite rector pregunta a los presidentes acerca de estas sugerencias

• Si la evidencia parece irrefutable, todos los miembros del grupo son notificados para escuchar sus opiniones

• Si se alcanza un consenso, el documento de las guias de la red (MASCC) es actualizado

Mantener Las Guias Exactas, Actualizadas Y ValidasMantener Las Guias Exactas, Actualizadas Y Validas

GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO Futuro Proceso:

GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO Futuro Proceso:


Guias de Antiemesis MASCC/ESMO 2011Guias de Antiemesis MASCC/ESMO 2011

Comite I (1/5): Los cuatro grupos de riesgo emetico

ALTO Riesgo en casi todos los pacientes(> 90%)

MODERADO Riesgo en 30% al 90% de pacientes

BAJO Riesgo en 10% al 30% de pacientes

MINIMO Riesgo en menos del 10% de pacientes



Comite I (2/5): Grupos de riesgo de emesis – agentes unicos ev

ALTO

Cisplatino

Mecloretamina

Estreptozotocina

Ciclofosfamida > 1500 mg/m2

Carmustina

Dacarbazina

MODERADO

Oxaliplatino

Citarabina > 1000 mg/m2

Carboplatino

Ifosfamida

Ciclofosfamida < 1500 mg/m2

Azacitidina

Alemtuzumab

Doxorubicina

Daunorubicina

Epirubicina

Idarubicina

Irinotecan

Bendamustina

Clofarabina


Comite I (3/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos ev

BAJO

Paclitaxel

Docetaxel

Mitoxantrona

Topotecan

Etoposido

Pemetrexed

Methotrexate

HCL Doxorubicina liposomal iv

Temsirolimus

Ixabepilona

Mitomicina

Gemcitabina

Cytarabina < 1000 mg/m2

5-Fluoruracilo

Bortezomib

Cetuximab

Trastuzumab

Catumaxomab

Panitumumab



Comite I (4/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos ev

MINIMO

Bleomicina

Busulfan

Cladibrina

Fludarabina

Vinblastina

Vincristina

Vinorelbina

Bevacizumab



Comite I (5/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos orales

ALTOHexametilmelamina

Procarbacina

MODERADOCiclofosfamida

Temozolomida

Vinorelbina

Imatinib

BAJO

Capecitabina

Tegafur Uracilo

Etoposido

Sunitinib

Fludarabina

Everolimus

Lapatinib

Lenalidomida

Talidomida

MINIMO

Clorambucilo

Hidroxiurea

Melfalan

Methotrexato

6-Tioguanina

Gefitinib

Sorafenib

Erlotinib



COMITE II:COMITE II:

Guias para la prevencion de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis:

Para prevenir nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis, se recomienda un regimen de tres drogas que incluya dosis unica de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitan (o fosaprepitan) aplicados previamente a la quimioterapia.

Nivel de confianza: Alto

Nivel de consenso: Alto


COMITE III: COMITE III:

Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis:

En pacientes recibiendo cisplatino tratados con una combinacion de aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona para prevenir nausea y vomitos agudos, la combinacion de dexametasona y aprepitan es sugerida para prevenir nausea y vomitos tardios, sobre la base de su superioridad sobre dexametasona sola.

Nivel de confianza: AltoNivel de consenso: Moderado


COMITE IV (1/3):COMITE IV (1/3):

Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:

Mujeres que reciben una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida representan una situacion con un riesgo particularmente alto de nausea y vomitos. Para prevenir nausea y vomitos agudos, se recomienda un regimen de tres drogas que incluya dosis unica de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitan (o fosaprepitan) administrados antes de la quimioterapia.

Nivel de confianza: AltoNivel de consenso: Alto

Nota: Si el antagonista del receptor NK1 no esta disponible para quimioterapia AC, palonosetron es el antagonista del receptor 5HT-3 preferido.



Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:

En pacientes que reciben quimioterapia de riesgo emetico moderado, que no incluye una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida, palonosetron mas dexametasona se recomiendan para la prevencion de nausea y vomitos agudos.

Nivel de confianza: Moderado

Nivel de consenso: Moderado



Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:

La dosis recomendada de dexametasona para profilaxis de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado es de 8mg endovenoso, como dosis unica.

Nivel de confianza: Moderado



5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

+ +

+ +

+

AGENTE VIA DE ADMINISTRACION ANTIEMETICO

OndansetronEV 8 mg or 0.15 mg/Kg

Oral 16 mg*

GranisetronEV 1 mg or 0.01 mg/Kg

Oral 2 mg (or 1 mg**)

Dolasetron Oral 100 mg***

TropisetronEV 5 mg

Oral 5 mg

PalonosetronEV 0.25 mg

Oral 0.5 mg

Dosis Recomendadas de los Antagonistas del Receptor de Serotonina (5-HT3) para Emesis Aguda

Dosis Recomendadas de los Antagonistas del Receptor de Serotonina (5-HT3) para Emesis Aguda

* Estudios aleatorios han probado el esquema de 8mg dos veces al dia** La dosis de 1mg fue preferida por algunos panelistas*** La dosis oral es recomendada en lugar de la EV debido a una prolongacion potencial del intervalo QT


Dosis Recomendada del Corticosteroide* (dexametasona)Dosis Recomendada del Corticosteroide* (dexametasona)

DEXAMETASONA Dosis Y Esquema

Alto Riesgo

- Emesis Aguda20 mg Dosis Unica

(12 mg si se usa con aprepitan o fosaprepitan)**

- Emesis Tardia8 mg 3v/d por 3 - 4 dias

(8 mg una vez al dia si se usa con aprepitan o fosaprepitan)

Riesgo Moderado

- Emesis Aguda 8 mg una vez al dia

- Emesis Tardia8 mg c/d por 2 - 3 dias

(muchos panelistas prefieren 4 mg 2 v/d)

Bajo Riesgo - Emesis Aguda 4 - 8 mg Dosis Unica

* Mientras que otros corticosteroides diferentes a la dexametasona son antiemeticos efectivos, la dosis y esquema de la dexametasona ,junto con la amplia disponibilidad en presentaciones variadas, le establecen como el agente de eleccion para las guias.

** La dosis de 12 mg de dexametasona es la unica probada con aprepitan en grandes estudios aleatorizados.


Dosis Recomendada Del Antagonista del Receptor NK1 *Dosis Recomendada Del Antagonista del Receptor NK1 *

APREPITAN and FOSAPREPITAN**

Dosis y Esquema

- Emesis Aguda

Aprepitan 125 mg oral, dosis unica el dia de quimioterapia

- o -

Fosaprepitan 115 mg ev, dosis unica el dia de la quimioterapia

- Emesis TardiaAprepitan 80 mg oral, dosis unica ,por

2 dias despues de quimioterapia

* A la fecha de esta actualizacion, aprepitan y fosaprepitan son los unicos antiemeticos antagonistas NK 1 aprobados.

** Fosaprepitan es una pro-droga de Aprepitan administrada endovenosamente .En los paises en los que fosaprepitan esta disponible, esta indicado reemplazar aprepitan oral (125 mg) unicamente el primer dia. Si aprepitan o fosaprepitan son utilizados el dia de la quimioterapia, deben ser seguidos en cada uno de los dos siguientes dias por aprepitan 80 mg c/dia.

Fosaprepitan fue aprobado basado en su perfil farmacocinetico similar (Lasseter et al, J Clin Pharm 47, 834-840 , 2007) cuando se comparo con aprepitan, no por estudios comparativos de antiemesis.


COMITE V (1/3):COMITE V (1/3):

Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:

Los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogenica que se sabe que esta asociada a una incidencia significativa de nausea y vomitos tardios ,deben recibir profilaxis antiemetica para emesis tardia.



COMITE V (2/3): COMITE V (2/3):


En pacientes con cancer de seno recibiendo quimioterapia con antraciclico y ciclofosfamida tratados con una combinacion de aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona, para prevenir nausea y vomitos agudos, aprepitan debe ser utilizado para prevenir nausea y vomitos tardios.

Nivel de confianza de MASCC: ModeradoNivel de consenso de MASCC: Moderado



En pacientes que reciben quimioterapia de moderado riesgo emetogenico (que no incluya una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida) y en la que palonosetron este recomendado, un tratamiento con dexametasona oral por varios dias es la terapia preferida para la prevencion de nausea y vomitos tardios.

Nivel de confianza : ModeradoNivel de consenso : Moderado

COMITE V (3/3):COMITE V (3/3):


COMITE VI (1/3):COMITE VI (1/3):

Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en pacientes recibiendo drogas de bajo riesgo de emesis:

Un agente antiemetico unico tal como la dexametasona, un antagonista del receptor 5-HT3 o un antagonista del receptor de dopamina como metoclopramida, es sugerido para profilaxis en pacientes recibiendo agentes de bajo riesgo emetogenico.

Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianzaNivel de consenso : Moderado


Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en pacientes que reciben drogas con riesgo emetogenico minimo*:

Ningun antiemetico debe ser administrado rutinariamente antes de la quimioterapia en pacientes sin una historia de nausea Y vomitos.

Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianzaNivel de consenso : Alto

* A pesar de ser inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis, se aconseja que en los tratamientos subsecuentes de quimioterapia, se administre el regimen antiemetico corespondiente al siguiente nivel superior de emesis.




Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios en pacientes que reciben drogas antineoplasicas con riesgo de emesis bajo o minimo*:

Ningun antiemetico debe ser administrado para la prevencion de nausea y vomitos tardios inducidos por quimioterapia poco o minimamente emetogenica.

Nivel de confianza : Ningun nivel de confianza es posibleNivel de consenso : Alto

* Mientras que es inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis se aconseja que durante los tratamientos de quimioterapia subsecuentes, se administre el regimen antiemetico correspondiente al siguiente nivel superior de emesis.


COMITE VII:COMITE VII:

Guia para pacientes recibiendo cisplatino por varios dias:

Pacientes recibiendo cisplatino por varios dias deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona para la nausea y vomitos agudos y dexametasona para nausea y vomitos tardios.


Ninguna guia fue considerada apropiada para antiemesis de rescate o quimioterapia de altas dosis ( p. ej. Transplante).Antagonistas del receptor 5-HT3 deben ser indicados en dias 1-5, excepto palonosetron que debe ser indicado en los dias 1, 3 y 5 solamente.

Nota:


COMITE VIII (1/2):COMITE VIII (1/2):

Guias para la prevencion de nausea y vomitos anticipatorios

El mejor abordaje para la emesis anticipatoria es el mejor control posible de la nausea y vomitos agudos.

Nivel de confianza de MASCC: AltoNivel de consenso de MASCC: Alto


Guia para la prevencion de nausea y vomitos anticipatorios

Terapias conductuales, en particular ejercicios de relajacion muscular progresiva, desensibilisacion sistematica e hipnosis, las cuales pueden ser utilizadas para tratar nausea y vomitos anticipatorios.


Las benzodiacepinas son las unicas drogas que reducen la incidencia de nausea y vomitos anticipatorios pero su eficacia tiende a disminuir al continuar los tratamientos de quimioterapia.

Nivel de confianza: ModeradoNivel de consenso: Moderado

COMITE VIII (2/2):COMITE VIII (2/2):


COMITE IXA (1/5)- Nivel de Riesgo Emetico con Radioterapia -

COMITE IXA (1/5)- Nivel de Riesgo Emetico con Radioterapia -

Nivel de Riesgo* Area Tratada

Alto RCT, radiacion nodal total

Moderado Abdomen superior, RMC, RHCS

BajoCraneo, craneo-espinal, pelvis, cabeza y

cuello, torax inferior

Minimo Extremidades, Mama

RCT: radiacion corporal total; RMC: radiacion a medio cuerpo;RHCS: radiacion a hemi-cuerpo superior.* En radio-quimioterapia concomitantes, la profilaxis antiemetica va de acuerdo a las guias antiemeticas relacionadas a la quimioterapia de la categoria de riesgo correspondiente, a menos, que el riesgo de emesis sea mayor con radioterapia que con quimioterapia.


COMITE IXA (2/5):COMITE IXA (2/5):

Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia altamente emetogenica: RCT, radiacion nodal total.

Pacientes recibiendo radioterapia altamente emetogenica deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona.

Nivel de confianza: Alto (moderado con la inclusion de dexametasona)




Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica: abdomen superior, RMC, RHCS

Pacientes recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y, opcional, un curso corto de dexametasona.

Nivel de confianza: Alto (moderado con la inclusion de dexametasona)




Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico: craneo, craneo-espinal, cabeza y cuello, torax inferior, pelvis

Pacientes recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico deben recibir profilaxis o rescate con un antagonista del receptor 5-HT3.

Nivel de confianza: Moderado (bajo para el rescate)



COMITE IX (5/5):COMITE IX (5/5):

Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo: extremidades, mama.

Pacientes recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo deben recibir rescate con un antagonista del receptor de la dopamina o un antagonista del receptor 5-HT3.

Nivel de confianza: BajoNivel de consenso: Alto


COMITE IXB (1/3)- Antiemeticos en Niños -COMITE IXB (1/3)- Antiemeticos en Niños -

Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo emetogenico alto y moderado en niños:

Todos los pacientes pediatricos deben recibir profilaxis antiemetica con una combinacion de un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona.

Nivel de confianza: ModeradoNivel de consenso: Alto



Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico alto y moderado en Niños:

No existen estudios apropiados disponibles para la prevencion de nausea y vomitos tardios en niños y por lo tanto, ninguna recomendacion formal es posible.

Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios, los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los adultos que reciben quimioterapia del mismo grado de riesgo. Las dosis deberian ser ajustadas adecuadamente en niños.


Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo emetogenico bajo y moderado en niños:

No hay estudios apropiados disponibles en este contexto para niños y por lo tanto, ninguna recomendacion formal es posible.

Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios, los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los adultos que reciben quimioterapia del mismo riesgo. Las dosis deberian ser ajustadas adecuadamente en los niños.


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