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Leyes y Códigos de Medicina. o

Laatención médica ambulatoria en Caracas:con servicio sin demanda;»

Resumen

La Atención Primaria en Salud (APS).estrategia fundamental del Estado venezolano ,el!

procura de "Salud para Todos en el Año 2000",

nos lega finalizando el siglo un saldo muy pobreen cuanto a nuestros indicadores sanitarios. Junto

a los de tipo crónico, las patologías emergentes y

reemergentes comportan una inaceptablemente altacarga de enfermedad para el venezolanopromedio ante la que el sistema de dispensación

de servicios de atención a la salud se encuentrainerme. Nuestros gastos sanitario ha decrecido allimite del subfinanciamiento del sector y losrecursos que efectivamente se le destinan sonaprovechados de modo ineficiente en hospitalesde alto costo de operación. En tanto. el usuario

upico que acude a los centros de ofendan

ambulatorio en la generalidad del áreamé*mpoli!.tl1l<l de 10Gran Caracas aprecia en poco10ca{idad de los servicios que en ellos recibe. Enel presente ensayo, el autor se aproxima -n tituloexpioraiorio- a este fenómeno, enfocándolo desdela perspectiua de la Mercadotecnia de Servicios.

Palabras clave

Atención Primaria en Salud, RedAmbulatoria, Centro de Actividad Estratégica,Mercadotecnia de Servicios.

Med Metrop ol 2001; 2 (/): /4-19

;.

Gustavo J. Vi/lasmil Prieto"Médico-Internista

IAntecedentes

La sanidad pública venezolana hizo suya la misiónestablecida conjuntamente con sus similares del mundoen la. Declaración de Alma-Ata de 1978, com-

prometiéndose a dar contenido cierto a la consigna de "Saludpara Todos" para fines del Año 2000.

Tal misión se correspondió con una estrategia de acciónI específica, la de la Atención Primaria en Salud (APS), cuyo

mandato se centró en la provisión de servicios de atención ala salud de calidad, oportunos y de fácil y equitativo acceso.La estructura encargada de las acciones médicas sustantivasinherentes a dicho mandato fueron las Redes Ambulatorias

1 IRA), organizaciones éstas a cargo de la dispensación de• atenciones médicas sencillas basadas en el nivel comunitario.I Estas redes debían acometer la tarea de prestar una variadaI garna de servicios de atención a la salud con arreglo a metas¡ programáticas diseñadas por el ente rector (Ministerio deI Sanidad y Asistencia Social, MSAS, hoy de Salud y Desarrollo

l·Social. MSDS) de acuerdo con necesidades previamenteidentificadas en nuestro perfil epidemiológico.

Pese al mejor esfuerzo de nuestros planificadores, laI¡ promesa de Alma-Ata estaba destinada a ser incumplida. A

principio del tercer milenio, nuestro país ofrece un lamentableperfil epidemiológico. Enfermedades emergentes (i.e SIDA) yre-emergentes (dengue, tuberculosis y malaria) amenazan conposesionarse de los primeros puestos de la rnorbi-rnortalidadvenezolana de los próximos años. Los esfuerzos financieros y

I organizacionales tras la estrategia de la APS y que en su díadieron cuenta de buena parte de la intensa expansión del gastopúblico sanitario venezolano a partir de 1976 no se coronaroncon los éxitos que nuestros planificadores esperaban. Entre tanto, losestablecimientos de atención ambulatoria permanecen casiociosos. mientras que los hospitales se congestionan a

I '1':'1"'(1:.1",:1 «u ,\Iedicina luterna (llCV, 1992), en Medicina de UIgencios (rcl-

I:\\,,,.Un;,'"",,)', IH.cl,19?3) y en Gerencia de Servicios de Salud (UCAB, 1999).!:>lIp,·,i"lCndcl1ll: :-llIIlicipal de Salud . Municipio Baruca - Estado Miranda.

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expensas de casos que en rigor nodebieron nunca haber llegado a suspuertas. La estrategia de la APS no sevendió nunca.

Lo cierto es que Venezuela pierdea diario su batalla en pro de más y mejorsalud para sus ciudadanos. Con máspatologías acechándonos- viejas ynuevas- nuestro gasto sanitario actual-menos del 2% del PIB- es, en términosreales, similar al de 1990, sólo que conuna población a atender superior a los23 millones de habitantes'. Nuestroshospitales debieron conformarse conpresupuestos reconocidos en 1997,ignorándose entonces que nuestrainflación, en ese mismo período, se habíaconvertido en la mayor de AméricaLatina. Pareciera clara la ineludibleobligación que tenemos de relanzarnuestra débil estrategia de APS,convencidos como estamos de su

tremenda pertinencia social y sanitaria,pero igualmente persuadidos de laprecariedad de la plataforma demercadeo que ha intentado soportarla.

( Aproximación al estudio de un casoespecífico: la HA del DistritoSanitario No.1 (centro -norte) delDistrito Metropolltan02

Ubicación geográfica

El Distrito Sanitario No. 1 abarca lazona centro-norte de la ciudad(parroquias San José, Candelaria, LaPastora, El Recreo, Altaqracia yCatedral) y tiene en los HospitalesVargas de Caracas, Municipal de NiñosJ.M. de los Ríos y Jesús Yerena (Lídice)a sus centros de referencia funda-mentales para los casos de patologíascomplejas tanto en población adultacomo infantil.

;.

Aspectos teóricos a considerar

Operativamente, la doctrina sanitaria venezolana haasumido a la salud no solo como la ausencia de enfermedadsino como aquella condición de máximo bienestar físico,psíquico y social a la que pudiera aspirar persona alguna.Tal visión intentó su realización efectiva a través del mandato(misión) expreso a la HAen el sentido de proveer a la poblaciónde servicios de atención a la salud de altos estándares,oportunos. accesibles distribuidos de modo equitativo. Estemandato está inscrito en los valores de universalidad. calidady equidad que animan a la sanidad pública venezolana desdesus inicios>.

La estrategia del Estado venezolano en este sentido -laAPS- ha buscado reunir en la práctica los atributos pertinentesa tal fin; sin embargo, su implantación en el escenario socio-sanitario venezolano concreto mostró algunas insuficienciasque la anularon, sino como propuesta teórica, al menos sicomo alternativa real para el usuario. Veamos el caso del áreageográfica considerada.

Análisis de su entorno

A. La demanda

El mercado en consideración en este distrito de la ciudadestá constituido fundamentalmente por población de escasosrecursos (32% en situación de pobreza para 1995, de acuerdocon el método de estimación de necesidades básicasinsatisfechas, NBI) concentrada en las jurisdiccionesparroquiales mencionadas. El total de consumidores aconsiderar es de 337695, discriminados del siguiente modo:

;Hembras menores de 14: 36810 (11%)•Varones menores de 14: 41349(12%)

, l/i(J.'~: ,\ lrmdato. Ekonom. El Casto S oaa! en Ven~,e1a dnmnte el Siglo >L'<..AplitaáÓI1

.1 reudtados. Ediciones JIJ1J>ngrt!lCaracas, Disiembre 1998, p.1'6)' /75.

.oLo.r dntns estadisticos que siruen de ap9'o ti las condiciones aquí V/"flirlas proviene; de la

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MEDIClNAMETROPOLITANA---------------------------- _AÑO 2001 VOLUMEN 2 N° 1

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La atención médica ambulatoria en Caracas I 15

«Hembras mayores de14:144942 (43%)

-Varones mayores de 14:114594 (34%)

Esta distribución discrimina el mer-cado en por lo menos dos segmentos ysub-segmento distintos, a saber:

-El segmento de los usuarios pediá-tricos, varones y hembras (consolidandoun 23% del mercado). Se trata de ungrupo relativamente homogéneo deconsumidores cuyas demandas secentran en atenciones de corte preventivo(inmunizaciones, vigilancia nutricional,etc) y en aquellas de tipo curativo mássencillas (enfermedades generales nocomplicadas, etc). Tales atenciones suelen serde la competencia del pediatra-puericultor,

«E! segmento de los usuariosadultos, varones y hembras (consolidandoun 77% del mercado). Grupo deusuarios que comparten riesgos comunesd .•- enfermedad general, de acuerdo connuestro particular perfil epidemiológico(i.e. cardiovasculares, neoplasias,etc}. Las atenciones que requierensuelen ser de la competencia del inter-nista generalista.

- El sub-segmento de las usuariasadultas hembras (mujeres en edadreproductiva, un 43% del segmento adultodel mercado). Sub-segmento específicode la población demandante de losservicios orientados a la salud repro-ductiva. Tales prestaciones competen algineco-o bstefra.

B. La oferta

La infraestructura de atenciónarnbulatoria en la jurisdicción del DistritoSanitario No.1 del Distrito Federal estáconstituida por tres redes inconexasentre sí, dependientes a su vez delMSDS, el IVSS y la AlcaldíaMetropolitana, en substitución de la

antigua Gobernación del Distrito Federal, todasinicialmente con normativas, procedimientos y metasprogramáticas propias. Las antiguas redes del MSDS yla GDF se integran actualmente bajo la administracióndel Servicio Unificado de Salud adscrito a la Secretaríade Salud de la Alcaldía Metropolitana. En sentidoestricto, estas redes no compiten entre sí, ello dado que:

• Una de ellas es de uso exclusivo para cotizantes(red del IVSS)

- Las dos restantes (MSDS y antigua GDF, ahoraunificadas) comparten el monopolio p~blico de laatención médica a cargo del Estado, contexto este en elque no se define competencia alguna.

Finalmente, el sub-sector privado, con una altadensidad de servicios concentrados en la misma áreageográfica, no debe ser considerado un competidor ensentido estricto por cuanto su target de consumidoreslo constituyen poblacíones de nivel adquisitivo superior,las cuales no se espera consulten en establecímientosde la RA.

c. Análisis estratégico de la HA

Fortalezas:

• Red físicamente establecida.• Geográficamente accesible a la generalidad de los

usuarios (el 96% de los cuales tiene acceso a estosestablecimientos en menos de 30 minutos).

• Actitud receptiva ante el usuario, con dispensaexpedita del servicio cuando es demandado (82% delos usuarios refiere ser atendido siempre que acude auno de estos establecimientos y la mitad de estos -42%-reconoce haber sido atendido tras menos de 1 hora deespera). En otras palabras, el momento del primercontacto suele aprovecharse de modo efectivo.

Debilidades:

• Oferta de servicios sólo parcialmente conocida (76%de los usuarios desconoce o solo conoce parcialmente losservicios que se prestan en estos establecimientos).

·Servicios ofrecidos "en paquete", usualmente por undispensador único (médico general) y cuyo diseño obedecemás a los intereses y percepciones del planificador que a lasnecesidades y aspiraciones expresas del mercado.

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AÑO 2001 VOLUMEN 2 N" 1

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• Oferta técnica de servicios percibidacomo de mala calidad (63% de losusuarios preferiría siempre consultar, deprimera instancia, al hospital y la mitadde estos -32%- lo hará manifestandoclaramente su desconfianza en tomo a lacalidad técnica de tal oferta).

Oportunidades:

• Competencia potencial deprimida(aislamiento creciente del sub-sectorprivado en su propio nicho de mercado).

•Man-power médico de alta calidaddisponible en razón de la alta censantíaentre estos profesionales.

•Baja presión política por parte deadversarios tradicionales (gremios ysindicatos) y alta credibilidad del nuevogobierno.

Amenazas:

• Reciente oferta de se rvrcrosmédicos privados de tipo precario.

•Auge del "alternativismo" (santería,cultura del "new age", etc).

• La parálisis paradigmática notoriaen el establecimiento sanitario venezolanoen funciones de alto gobierno (negaciónde la dimensión del mercado, apego aconcepciones estatistas, objeciones alproceso descentralizador, ate).

Estrategia de posicionamientoDos factores a Intervenir: elproducto y su promoción

A. El producto

En nuestro caso está constituido porla oferta o "paquete" de servicios quedispensa el establecimiento ambulatorio.Este paquete consta de distintasconsultas, de corte preventivo y curativo,dispensadas por un Centro de ActividadEstratégica (CAE) único, frecuentemente

personalizado en el mismo profesional o en unos pocos deperfil similar (médicos cirujanos de graduación reciente). EsteCAE opera en el ámbito de una o varias consultas desde lasque administran los distintos programas de atención a la saludelaborados y ejecutados por el organismo de adscripción. Lasdiferentes prestaciones (consultas, inmunizaciones, etc) nose conciben como productos susceptibles de ser mercadeadosy finalmente dispensados de modo específico, sino que seasumen como partes de un gran "paquete" sanitario a seradministrado por una instancia única y no especializada, conmuy escasa agregación de valor'.

Las consecuencias derivadas a partir de tal modalidadde mercadeo atentan contra el eficiente aprovechamiento delrecurso invertido en la estrategia de la APS. La data de camporecogida en el Dístrito Sanitario No.1 del Distrito Metropolitanopareciera señalar que:

•El público tiene objeciones a la calidad interna delproducto, puesto que no cree que sea apto para la resoluciónde su necesidad de salud específica. Es por ello que prefiereotro el dispensado por el hospital>,

•El consumidor reconoce en él bondades que destacansu calidad externa (accesibilidad geográfica, oportunidad enla atención, personalización de la misma, etc). Sin embargo,y a pesar del esfuerzo empeñado en ello, no "compra" elproducto ni lo tiene como su primera elección en caso denecesidad. Esta opción suele reservarse para el hospital.

• El ente planificador insiste en un concepto al que elpúblico obviamente se resiste: es el concepto de atenciónprimaria basada en prestaciones elementales que prescindende todo apoyo tecnológico casi Ideo lógl-camen te. Algunoscríticos han objetado este paradigma sobresimplífícado de loque la buena práctica médica es, advirtiendo acerca de losriesgos tras la "Medicina de estetoscopio y baja lenguas" o"Medicina para pobres".

< Lo sanidad pública latinoamericana siglf<jid o Sil convicdón uglÍn la oral la pm/adólI de

strvicios de a/tndón o la sal lid no debe orientarse tanto a la Stllisjocción inmufio/a dt las

expertotiros del usnario romo al t:tmp/ími<1I10 de me/os sanitarias pn:vulmenlt eslableadas

por expertos. No es de extrañar tnlOnus lo jremenle inslIjid.ndo ell el mll1plill1ienlo dedichas metas, cuy" estimacián prescinde de los ospirociollts.Y (."~ptcla/ivos de! usuarioJtlCrijitólIdolas al t7Jenificio social" expresando en ,lrminoJ de roslo-ifrcíentio. Viase al,

respecto kl nota d. Boritlas titulada Pub/k hcalth serviccs: should they' respondto demand or nccessity? Pan .America» [ournal oj P"blic Healtb J (5), 1998,p.JS7-8.sUn huho tmpínmmenle demostrad» pareu ser el peso reltllivo que ejerrtll la grolui(lad yel ni"eI de ed"cación del usuano como determinantes de un m'!Y0r o menor acceso de estos {I

los seruiaos de sanidad plíblit>l. Des/oto Hcr:¡jingtr romo el 45% de los pre-escotares hijnsde empletJdos medios de una jirma dedicada {I lo prndlleáólI de inSllI1/os midicos en 10$Estados Unidos de .Amerira - ItJjohnson& johnson Co.- muestra IIn nol<lblt retraso

en el cII/nplimiel1/o de SIIS tsqllema.f básico de inmllnización. Véase: Herz/ínger Regina.Markct Driven Hcelth Care: Perseus Books, 1997.p/6.

MEDICINA METROPOLITANA ----/-----------------------ÁÑO 2001 VOLUMEN 2 N" 1 La atención médica ambulatorla en Caracas I 17

'E.""lI..::m:sn:lOordende ideas, el entee más a sus propios

Ieolóqicos que a lase un mercado tan

,iiicado como complejo al cualende, mediante la insistencia de sus

dirigentes en hacer política social de corteredistributivo desde los establecimientosde la RA. En este sentido, parece claroque los usuarios parecen más interesadosen que se brinden atenciones médicas decalidad.

El enfoque debido al producto. nosinvita a abordar aspectos específicosrelacionados con su diseño. El diseño delproducto tiene que ver los atributos quehemos de imprimirle a fin de que mejorela percepción que de él finalmente tengael público. En materia de servicios, hemosde tener en cuenta que su venta es, sobretodo, la venta de una "promesa" y que desu cumplimiento hoy depende el éxito delreca/l futuro. Si los atributos del productono son percibidos como fuertespertinentes de acuerdo con la expectativadel u-suario, optará por algún otroproveedor en una oportunidad futura. Laconcentración de todo esfuerzo deproducción y dispensa de tan diversosservicios en un solo CAE pareciera nofuncionar en la "venta a largo plazo" deservicios del ambulatorio, por lo que sususuarios, menos que habituales, son apenasclientes esporádicos. Los establecimientosarnbulatoríos necesitan repensar el diseñode sus productos desde dos perspectivascomplementarias, a saber:

1. -El diseño de productos("paquetes" de seruicios] atentos a lamarcada segmentación del mercado aatender. Ello supone la estructuración deconsultas especializadas a cargo depersonal de perfil cónsono con la misióna cumplir (es decir, a cargo deespecialistas en Medicina Interna,Pediatría y Gineco-obstetricia).

2.-El desarrollo simultáneo de unaorganización ad hoc encarggda de la- ., ..,

producción, dispensa, gestió.n y evaluación de los serviciosprestados. En otras palabras, se impone desconcentrar estastareas, hasta ahora en manos de médicos generales de escasaexperiencia, en estructuras específicas similares a los Centrosde Actividad Estratégicas -CAEs- al frente de los cuales sesitúe a un médico especialista. Estos CAEs deben centrar susesfuerzos en la satisfacción de las necesidades y expectativasdel usuario, abandonado las tradicionales prácticasgerenciales en materia sanitaria que por años han privilegiadola organización de estos servicios desde la perspectiva deldispensador. Esta tendencia se hace evidente en aspectos tandisímiles como la fijación de los horarios y días de atenciónal público, el establecimiento arbitrario de cupos por consulta,etc'.

B. Su promoción

Análogamente, se requiere repensar la promoción delproducto, hasta ahora basada en una concepción "fabril" dela venta y de la mercadotecnia. Tal concepción presupone lapertinencia del producto aún antes de exponerlo al mercadoy enfoca sus esfuerzos hacia la "colocación" del mismo endicho mercado a partir de una estrategia excesivamentepromocional. Desde este enfoque, la herramienta gerencialpor excelencia para la evaluación de la medida de éxito denuestro impulso de ventas no es otra que la del porcentaje demetas alcanzado. Esta perspectiva premia al gerente que logremayor porcentajes de prestaciones (ventas) colocado, conescasa atención a aspectos clave como la pertinencia de laprestación ofrecida y la satisfacción final del usuario. ¡

A este paradigma hemos de poner otro que, partiendodel mercado, procure asomarse a las necesidades del clientey se esfuerce por satisfacerlas. De este modo, superaremos elenfoque de promoción y ventas .tradicional para asumir otrodistinto, basado en un concepto integral de mercadotecnia.

CONCLUSIÓN:

Estrategias para el posicionamiento de la RA del DistritoSanitario No. 1 (centro-norte) Metropolitano de Caracas'

Primero: La Red debe rediseñar sus productos de acuerdocon la segmentación de su mercado, para lo cual debediferenciarlos. Existen en nuestro caso dos segmentos(pediátricos y adultos) y un subsegmento (hembras en edadreproductiva) para los que es menester desarrollar una cestade productos (servicios) específicos dispensados por CAEs'ViaJe l-Ierzlinger, op.cil.p.36.

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especializados (un pediátra para el casode los niños, un internista para el caso delos adultos y un gineco-obstetra para elde las hembras en edad reproductiva). Laadministración de una compleja cesta deservicios desde el clásico esquema de lasconsultas "preventiva" y "curativa" noparece ser la más idónea.

Segundo: Su gerencia debe asumirseen situación de desventaja pese alcarácter monopólico del mercado en elque se actúa y a la experiencia que hayapodido acumular en la gestión de la Red.durante sus años de operación. En talsentido, conviene que la gerencia de laRed de establecimientos ambulatoriosparta' de que la idea está introduciendoun conjunto novedoso de productos(servicios), distintos tanto a los deconsulta hospitalaria especializada comoa los propios del "modulo". En nuestrocaso, estamos entrando a competir conuna cesta de productos nueva: Medicinaespecializada, de alto estándar,dispensada en el nivel comunitario.

Tercero: Los gerentes de la Red, alasumir el mercado de una cesta de

productos nueva, deben conducirse comoespecialistas en mercadeo y no comolíderes, seguidores o retadores de algúnotro líderS. Las razones para ello son lassiguientes:

•La Red de ambulatorios no es líderen su mercado pese al dominiomonopólico que ejerce sobre él. Este

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aspecto ya ha sido debidamente sustentado .•Elliderazgo en materia de atención arnbulatoría ha sido

tomado, por default por los hospitales a través de sus Serviciosde Urgencias. La Red no debe aspirar a ocupar el lugar (nicho)de los hospitales, quienes finalmente tampoco estáninteresados en mantener su accidental liderazgo en materiade atención médica ambulatoria. Por tanto, no hay aquí retoni imitación alguna que plantear: el mercado actúadistorsionadamente en tanto que no ha tenido opcionesválidas a las cuales acogerse. La Red debe esforzarse por sery aparecer como una opción válida para los usuarios. Unesfuerzo en este sentido solo podrá ser exitoso a partir deconsideraciones propias de la Mercadotecnia, entendida estacomo aquella técnoloqfa que procura encontrar las debidascoincidencias entre la necesidad del público con laspotencialidades de las empresas para satisfacerlas a travésde sus productos.

BIBLIOGRAFÍA

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5.- Herzlinger; R op. cit.p.36 .6.- Kotler P y G. Armstrong. Marketing: an introduction. 4lhed.

Prentice Hall,1998.

'EJIa diftn!llciación obedece ti la necesidad de orientamos a tm estito de gerencit' asertira en

lo '".ftren/e al Mercado de es/os servicial. No se trata, '" nuestro caso, de Jtgllir a 11/1 lid"igualmente fracasado, ni de retar Sil ya precaria silllatión en nuestro mercado. Tampoco

f/lncionaremos tomo lidern dueños de u» "producto imbatible" y sin competencia (es/emoseoncientes de qfl' otros actores- e] sub-sector privado, por 9.,nplo. lo bace» mejor q/le

nasa/ros). Esfordmonos entonces por posirionar nuestros servicios en la priferencia delusuario, de modo q'" ocupen fin IlIgar claroy sólido en sus mentes al momento de decidirse

en/re nuestra opcióny l1mlquier otra. Ciutatmn/e 110 estaremos inventando naM nllevo, pero

si" duda lo "umderiamos" mejor qm otros ofertantes. Al respecta viase (1 Kollu, P)' G.AmIJ/roi¡g. Marketing: An l ntroduction 4" ed: Prentice·HaII,1998.

MEDICINA METROPOLlTANA -------------------------- __AÑO 2001 VOLUMEN 2 N" 1 La atención médica ambUlatorla en Caracas I 19

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