xv congreso de la sociedad cubana de anatomía patológica...
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G. MassarelliUniversidad de Sassari
Italia
Uso racional de la
InmunohistoquímicaConceptos básicos
XV Congreso de la Sociedad Cubana de
Anatomía Patológica (SCAP) &
V Congreso de la División Cubana de la
International Academy of Pathology (IAP)
Curso Post-Congreso
15 de noviembre de 2019
INOR - La Habana CUBA
Técnicas de investigación de los tumores
Morfología Molecular
IHQ
Morfología Molecular
FISH CMF ISH
Análisis molecular en patología tumoral
Biología
Molecular
PCRHibridación
Biología
Molecular
CGH Microarrays
Utilización de las técnicas
Morfología clásica en H & E
Inmunohistoquímica1° nivel
ISH
FISH
Citometría de flujo
2° nivel
3° nivel Biología molecular
100%
5-10%
1%
InmunohistoquímicaPlan de la charla
Qué es la IHQ
Cuando y porqué la hacemos
Que le pedimos
Inmunohistoquímica
La IHQ es hija de la histoquímica de los prótidos (o proteínas) que vienen
visualizados por anticuerpos específicos marcados con sustancias reveladoras.
Antes que la IHQ, existía solo la histoquímica cuios padres fundadores fueron
Lison y Pearse.
Lucien Alphonse Joseph Lison
(1908-1984)
Anthony Guy Everson Pearse
(1916-2003)
InmunohistoquímicaBreve historia
1941: Coons et al. demostraron antígenos en cortes tisulares utilizando
un anticuerpo marcado con fluoresceína
1966: Avrameas y Uriel así como Nakane y Pierce describieron el uso de
un anticuerpo secundario marcado con peroxidasa
1971: Envall and Perlman introdujeron el uso de la fosfatasa alcalina
1979: Sternberger et al. describieron el método PAP
1981: Hsu et al. definieron el método ABC (avidina-biotina-complejo)
InmunohistoquímicaTipos
Inmunofluorescencia: anticuerpos fluorescentes
Necesita de tejidos frescos, congelación rápida,
micrótomo criostato y microscopio de fluorescencia,
decaimiento de la señal, fotomicroscopio.
Inmunoenzimática: peroxidasa o fosfatasa alcalina
Muestras diarias fijadas en formol, incluidas en
parafina, cortadas al micrótomo tradicional, a
temperatura ambiente, con microscopio a luz
tradicional. El resultado es un complejo cromógeno
permanente que se puede guardar sin problemas y
observar cuando queremos.
Inmunohistoquímica
Es la técnica diagnóstica más potente y
más fiable que nos ha permitido pasar de
una morfología estática a una morfología
dinámica y ha transformado una célula
muerta en célula viva con sus funciones y
actividades.
InmunohistoquímicaCuando y porqué la hacemos
en tumores no-hemolinfopoyéticos
histogénesis
líneas y grado de
diferenciación
lineas y grado de
maturación
productos elaborados
etiología viral
invasión tisular
para caracterizar
histogénesis
líneas y grado de
diferenciación
lineas y grado de
maturación
CD elaborados
etiología viral
invasión tisular
en tumores hemolinfopoyéticos
Que le pedimos a la IHQ
1. Diagnóstica
2. Pronóstica
3. Predictiva
en tumores no-hemolinfopoyéticos
que sea
1. Diagnóstica
2. Pronóstica
3. Predictiva
en tumores hemolinfopoyéticos
Diagnóstica Inmunohistoquímica
de los tumores no-hemolinfopoyéticos
Lo que tenemos que saber
Lo que tenemos que hacer
1. definición biológica de neoplasia
2. biología tisular
actividad mitótica y líneas de diferenciación
3. biología celular
productos citoplasmáticos y de membrana
4. biología molecular
factores de transcripción
Inmunohistoquímica diagnóstica
Que tenemos que saber
Derivación embriológica de células y tejidos
NEOPLASIA
La neoplasia es “ una proliferación
excesiva, incontrolada, autónoma e
irreversible de células, con características
morfológicas y funcionales que se alejan
de sus precursoras”.
La neoplasia es una falta de diferenciación
que morfológicamente se expresa en una
proliferación no controlada de células en
la misma etapa de maduración.
Definición
clásica
Definición
biológica
diferenciaciónp
roli
fera
ció
n
50
050 100
100
diferenciación
pro
life
ració
n
50
050 100
100
Diferenciacion = 100
Proliferación = 0Diferenciación = 0
Proliferación = 100
Proliferación y diferenciación celular
Diferenciación y proliferación son fenómenos proporcionalmente inversos
Giulio Bizzozero 1849-1901
Células
lábiles
Células
estables
Células
permanentes
Células y tejidosLey de Bizzozero
El numero de las neoplasias es directamente proporcional
al numero de las mitosis.
Las neoplasias mas frecuentes son los carcinomas y los
tumores de la medula ósea (linfomas, leucemias,
trastornos medulares)
En segundo lugar vienen las neoplasias estromales
(sarcomas)
No se conocen en el adulto neoplasias de las células
nerviosas (neuronas), solamente de las células de sostén
del tejido nervioso (neurinomas, gliomas, ependimomas)
o de células embrionarias.
1° Corolario a la ley de Bizzozero
2° Corolario a la ley de Bizzozero
Sin mitosis no hay tumor
Es como si la célula fuese desnuda, expuesta y indefensa a los agentes patógenos.
Si la alteración adquirida se mantiene y la célula no va en apoptosis, por falta de los
mecanismos de control, se origina el cáncer.
Causas cromosómicas
deleciones
translocaciones
duplicaciones
fusiones
Causas epigenéticas
virus
fármacos
radiaciones
sustancias químicas
Estimulación génica
Supresión génica
Etapas de evolución hasta el cáncer
Postulado a la definición biológica de neoplasia
Ya que la neoplasia es una falta de diferenciación celular se
deduce que estamos hablando de una célula joven que no logra
a ser una célula madura.
Por lo tanto tiene que ser borrado el término anaplasia
entendido en su sentido original de pérdida de las
características específicas celulares y retorno de la célula a su
estado original (del griego anaplasis = reconstitución).
Como postulado tenemos que admitir que existen en el adulto
células inmaduras: las células “madre” somáticas.
- Tumores embrionales
- Tumores somáticos
Células “madre” adultasDonde se encuentran
En los tumores del epitelio de revestimiento se encuentran en la
capa basal.
En los tumores de los epitelios glandulares se encuentran a nivel
de la unión acino-ductular.
En los tumores del intestino delgado y grueso se encuentran a
nivel de las criptas glandulares.
En los tumores hematológicos (inclusos los linfomas) se
encuentran en la medula ósea.
En los tumores conectivos se encuentran en el tejido estromal.
Células “madre” adultas o somáticas
Glándulas
Células “madre” adultas o somáticas
Mama
Células “madre” adultas o somáticas
Pulmón
Células “madre” adultas o somáticas
Hígado
Células “madre” adultas o somáticas
Intestino delgado
Células “madre” adultas o somáticas
Intestino grueso
Células “madre” adultas o somáticas
Medula ósea
Células “madre” adultas o somáticas
Tejido mesenquimal
Inmunohistoquímica diagnóstica Histogénesis y diferenciación
Proteínas de membrana
° Moléculas de superficie de
leucocitos que reflejan el
estadio de maduración y
activación celular:
Cúmulo de Diferenciación
Estructuras citoplasmáticas° Filamentos intermedios
° Microfilamentos
Productos citoplasmáticos° Inmunoglobulinas
° Sustancias endocrinas
° Sustancias especificas
Factores de transcripción° Proteínas que unen secuencias específicas
de ADN y controlan la transcripción de la
información genética de ADN a ARN
mensajero promoviendo o silenciando la
RNA polimerasa.
Filamentos intermedios y microfilamentos
25 nm
10 nm
7 nm
Inmunohistoquímica diagnósticaFilamentos intermedios y microfilamentos
Actina musculo liso (SMA)
y Actina muscular
especifica (HHF-35)
Los microfilamentos (7 nm)
Los filamentos intermedios (10 nm) son
componentes del citoesqueleto formados
por agrupaciones de proteínas fibrosas.
Citoqueratinas células epiteliales
Vimentina células mesenquimales
Desmina células musculares
GFAP células del glioma
Neurofilamentos células nerviosas
Inmunohistoquímica diagnósticaCélulas epiteliales y citoqueratinas
Moll (1993) en su catalogo enumera 20 citoqueratinas
Las citoqueratinas se dividen en
- acidas (Tipo I Clase A) CK 9-CK 20 y básicas-neutras (Tipo II Clase B) CK 1-CK 8
- de alto peso molecular (CK 5/6 y 14) y de bajo peso molecular (CK 8, CK 18)
Citoqueratinas cóctel
• AE1/AE3: CK 2, 9, 4, 5, 6, 8, 10, 14, 15, 16, 19
• CAM 5.2: CK 8/18 (bajo peso molecular)
• 34 β E 12: CK 1, 5, 10, 14 (alto peso molecular)
epitelio inmaduro (basal) CK 8/18
epitelio ductal CK 7, CK 19
epitelio superficial (glandular) CK 20
epitelio escamoso y mioepitelio CK 5/6, CK 14
Inmunohistoquímica diagnósticaTipos de epitelio y citoqueratinas
Aplicación práctica
Derivación embriológica del epitelio
Ectodermo
epitelio de revestimiento corpóreo (piel) y cavidad oral
glándulas sebáceas, ecrinas y apocrinas (mama)
Endodermo
epitelio mucosal (gastroenterico), hígado, páncreas, pulmón,
tiroides
Mesodermo
riñón (glandula epitelial), vejiga, corteza suprarrenal, epitelio
celomático ovárico, epitelio mesotelial.
• Los tumores epiteliales del ectodermo pueden presentar marcadores neurales
• Los tumores epiteliales del mesodermo marcan también la vimentina
• Tumores epiteliales de la misma derivación presentan mismos marcadores
La distribución del EMA es muy semejante a la de las
citoqueratinas pero no todas las células epiteliales son
positivas (hígado y porción glandular suprarrenal).
El EMA se encuentra también en tumores no epiteliales:
LCGA, plasmocitoma, sarcoma epitelioide, sarcoma
sinovial y meningioma son positivos.
Inmunohistoquímica diagnósticaEMA
Heterogeneidad tumoral y plasticidad celular
Monodireccional
Multidireccional
Heteróloga
Diferenciación
Heterogeneidad tumoral y plasticidad celularCorolario inmunohistoquímico
Las células tumorales en su proliferación pueden:
1. expresar antígenos típicos de las células de origen y
de su diferenciación
2. presentar nuevos antígenos, también de líneas celulares
diferentes.
Esto es mas frecuente en los tumores mesenquimales.
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células mesoteliales
D2-40
calretinina CK 5/6
HBME-1 WT-1
EpCAM
H-EH-E Alcian-PASCK 5/6
Calretinina
HBME-1
WT-1
D2-40
Mesotelioma
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células endocrinas
No específicos
NSE
Cromogranina A
Sinaptoficina
CD 56 (NCAM)
Específicos
Bombesina
Calcitonina
Insulina
Somatostatina
Etc
Células endocrinas de
derivación epitelialCélulas a tiroglobulina de tiroides,
células endocrinas de pulmón, de
intestino, de páncreas (SNED)
MEN 1
Células endocrinas de
derivación de la cresta neuralCélulas C de tiroides (calcitonina)
Células de la médula suprarrenal
(nor-adrenalina)
MEN 2
Inmunohistoquímica diagnósticaTumores endocrinos
Diferenciación
endocrina
in adenocarcinoma
de colon (MANEC)
Tumor
endocrino
de páncreas
H-E sinaptoficina CD 56 CGR A
H-E sinaptoficina CGR A insulina
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células y tumores mesenquimales
Ma
rca
do
r g
en
era
l =
Vim
en
tin
a
No específicos
S 100 células de la grasa, hueso, cartílago, células nerviosas, células melanociticas,
CD 34 tumores fibroblasticos, células madre hemopoyeticas, células de Cajal,
células endoteliales
CD 31 plaquetas, monocitos, neutrófilos, macrófagos, células endoteliales
CD 117 GIST, PNET, seminoma, mastocitos, células melanociticas, LMC
CD 99 células de timo, Tumor de Ewing
HMB 45 células melanociticas, PECs
MART 1 células melanociticas, PECS
Ya que los marcadores celulares no son siempre específicos y el tumor puede
presentar nuevos marcadores, el diagnóstico inmunohistoquímico se funda
en el conocimiento de los marcadores, positivos y negativos.
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células endoteliales
CD 34
CD 31
CD 34Células endoteliales
de arteria y vena
CD 31Células endoteliales
de senos y sinusoides
D2-40(podoplanina)
Células endoteliales
linfáticas
Inmunohistoquímica diagnósticaTumores vasculares
CD 31CD 34H-E
CD 31 CD 34 D2-40
Angiosarcoma
epitelioide
Sarcoma
de Kaposi
Multidiferenciación de células mesenquimales
Fibrosarcoma
Tumor
fibroso
solitario
Inmunohistoquímica diagnósticaTumores de células fibroblásticas
H-E
H-E VIM CD 34
VIM CD 34 BCL 2
Miofibroblastos normalesActina lisa, HHF-35,
Calponina (no caldesmina)
Miofibroblastos tumoralesALK 1 (p80)
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células miofibroblásticas
Tumor miofibroblástico inflamatorio
MΦ-Kupffer cells
ALK 1 (p80)actina lisa calponinaH-E
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de tumores de células musculares
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
En adultos: fusocelular,
pleomórfico
En niños : embrional,
alveolar, botrioides
Musculo liso: SMA, HHF-35, calponina, caldesmina
Musculo estriado: Desmina, Myo D 1
SMA calponinaH-E
H-E Myo D 1
Inmunohistoquímica diagnósticaMarcadores de células mioepiteliales
Citoqueratinas
CK 5/6, CK 14, 34βE12
Marcadores mioides
Actina lisa, HHF-35 (MSA),, SMMyosin,
Calponina (calmodulina), caldesmina
S 100, GFAP, p63, maspin
Mioepitelioma
H-E CK 5/6 Calponina GFAP p63
Inmunohistoquímica diagnósticaTumor estromal gastrointestinal (GIST)
Supuesta célula de origen = célula de Cajal
PDGFRADOG 1CD 117
fusocelular epitelioide
Perdida de expresión de
MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2
Inmunohistoquímica diagnósticaCáncer de colon – Sdr de Lynch
H-E calponinaHMB 45
PEComa
Tumor de origen desconocidaDiferenciación multidireccional
EMADES
CK VIM
NSE
H-E
Tumor de origen desconocidaDiferenciación multidireccional
DSRCT
Inmunohistoquímica diagnósticaVirus y productos víricos
VEB – LMP1
VHB- surface antigen
HHV8
VPH - strand
VPH – p16
Inmunohistoquímica pronóstica
Tasa de proliferaciónKi 67 (MIB 1)
Invasión
de estroma(cadherina)
Expresión
de CDX 2 en
cáncer de colon
Cáncer lobullilar de mama Cáncer en anillo de sello de estómago
Inmunohistoquímica predictivaRespuesta a fármacos
- Cáncer de mama
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de estómago
- Cáncer de colon
Inmunohistoquímica predictivaCáncer de mama
RE > 10% = positivo
RP > 20% = positivo
HER 2 3+ = positivo
Ki 67 > 15% = alto
Perfil IHQ de los subtipos moleculares
Marcadores
ER/PR + < Ki 67 HER 2 - Luminal A
Luminal B
Luminal B
HER 2/neu
Triple negativo
ER/PR +
ER/PR +
< Ki 67
> Ki 67 HER 2 -
HER 2 +
ER/PR -
ER/PR -
> Ki 67
> Ki 67
HER 2 +
HER 2 -✓
✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
Subtipos moleculares de cáncer de mamaRepresentación semafórica
Receptores de hormonas positivos = ARE (tamoxifeno), inhibidores de la aromatasa
HER 2 receptor positivo = Herceptin (trastuzumab)
Subtipos moleculares de cáncer de mama
Inmunohistoquímica predictivaCáncer de mama
Hercept test
Cáncer heterogeneidad
Intratumoral
Metástasis
Cáncer de pulmónTareas del Patólogo
1. Definición de la lesión (benigna, maligna)
2. Tipo histológico de la neoplasia
3. Grado de la neoplasia
4. Infiltración del tumor (in situ o invasor)
5. Estadio de la neoplasia
6. Condición biológica de la proliferación
7. Marcadores de expresión génica
Pronósticos
Predictivos
Adenocarcinoma
invasor
mínimamente invasor (MIA)
in situ (ex BAC lepídico)
Escamosoqueratinizado
no-queratinizado
basaloide
in situ
Tumores neuroendocrinos
carcinoma de células pequeñas
carcinoma de células grandes
carcinoide
Morfología IHQ
clásica
TTF-1+,
Napsin A +
CK 5/6,
p40, p63
CgA+, Syn +,
CD 56+
IHQ
molecular
EGFR mut, 10-15%
ALK reord 5%
Terapia
Gifitinib
Erlotinib
Cirugia
Radio/
Quimio
Terapia
Sunitinib
Octreotide
Inmunohistoquímica predictivaCáncer de pulmón
deleción exón 19 deleción exón 21
Inmunohistoquímica predictivaCáncer de pulmón
Adk
ALK +
Adk
EGFR +
HER 2
+++ ++ +
Cáncer
de estómago
Cáncer
de colon
Inmunohistoquímica predicticaCáncer de intestino
CD 117 (mut 11) Imatinib
células fusiformes células epitelioides
GIST
Inmunohistoquímica predicticaCáncer de intestino
Comentarios finales
La IHQ diagnóstica se utiliza primariamenteen la definición de un tumor primario u metastático
en la definición de los tumores mesenquimales
La IHQ pronóstica se utiliza primariamenteen el grado de proliferación celular
en la invasión del estroma
La IHQ predictiva se utiliza primariamenteen el cáncer de mama, de pulmón, de estómago y colon
En estos tumores no es tan importante la definición
histológica y el estadio de invasión de la neoplasia,
como cuanto conocer su respuesta a fármacos.!!!!!!!
La BAAF y la PAAF del tumor están reemplazando la cirugía
Diagnóstica Inmunohistoquímica
de los tumores hemolinfopoyéticos
Lo que tenemos que saber
Lo que tenemos que hacer
Diagnóstico del ganglio linfático
El diagnóstico del ganglio linfático es una de las actividades más
complejas en la patología diagnóstica porque necesita de:
1. Conocimiento del desarrollo, maduración y diferenciación de los
linfocitos B y T
2. Conocimiento de la morfología funcional del ganglio linfático
3. Conocimiento de los patrones morfológicos de la respuesta inmune
4. Número de diagnósticos diferenciales posibles
5. Correcta aplicación de las técnicas de investigación
6. Correcta evaluación de los resultados
7. Correcta interpretación de los resultados
Todos estos factores deben tenerse en cuenta al producir el informe
histopatológico que nos lleva al diagnóstico final.
1. conocimiento de la patofisiología del sistema inmune
2. conocimiento de la morfología patológica
3. conocimiento de las técnicas de investigación
Diagnóstico del ganglio linfático
Más son los conocimientos y más preciso es el diagnóstico
Herramienta
evaluación de la arquitectura identificación de las poblaciones celulares si hay una mayoría de una sub-población distribución de la sub-población estadio de diferenciación celular actividad funcional de la población neoplásica población celular reactiva de acompañamiento infección viral
Misión del Patólogoen el diagnóstico del ganglio linfático
Descomposición analítica
Procedimiento diagnóstico
Fenómeno biológico
A
n
á
l
i
s
i
s
Diagnóstico
S
í
n
t
e
s
i
s
Dos etapas básicas
• Reconocimiento del patrón
• Árbol decisorio
• Hematoxilina - Eosina
• Inmunohistoquímica
Dos instrumentos básicos
Procedimiento diagnósticoen patología linfática
Patrones histológicos básicos
en patología linfática
Nodular Difuso
Folicular Paracortical
Seudo-folicular “Moteado”
Foliculo invertido “Nublado”
Tipo manto Sinusal
Tipo marginal Vasculo-estromal
CGPTs Seudo-borrado
CGRTs Necrotizante
Patrón “Moteado”
Patrón “Nublado”
Patrones histológicos básicos
De cada uno tenemos que averiguar
Naturaleza benigno/maligno
Origen reactivo/neoplásico
utilizando el diagnóstico diferencial y
confirmarlo o no con la IHQ
Algoritmo Inmunohistoquímico
El diagnóstico
inmunohistoquímico
NO ES
un listado de positividades
o negatividades de los
anticuerpos empleados
SI NO QUE ES
una interpretación de la
función de las células
involucradas en la
realización del cuadro
microscópico
Auguste Rodin 1840-1917
Le Penseur
Abordaje al diagnóstico IHQ de los tumores
“Nonetheless, one should not lose sight of the
fact that surgical pathology is still based on skill
in morphologic interpretation.
One cannot achieve success as a diagnostic
immunohistochemistry without having a sound
foundation in histopathologic analysis.”
Mark R. Wick: Immunohistochemical approaches to the
diagnosis of undifferentiated malignant tumors. 2000
Diagnóstico Inmunohistoquímico
Morfología en Hematoxilina - Eosina
Sin morfología no hay patología
• Mantiene todavía un inmenso valor diagnóstico y pronóstico
• Nos da >85% de las informaciones relevantes por la terapia
• Nos da una localización espacial del proceso
• Nos permite de dar un diagnóstico completo
• A la luz de los conocimientos de genética, biología funcional y
biología molecular también la H-E ha adquirido, algunas veces,
valoración funcional, genética y molecular
• La morfología es la expresión visible de la maquinaria bio-
molecular que está a la base de la vida celular
• No costa nada
La morfología en H-E en el siglo XXI
Tumores con mismos marcadorespero morfologicamente diferentes
Tumor
rabdoide
Sarcoma
epitelioide
EMA CK VIM
El diagnóstico histopatológico de los tumores de se configura
como un proceso integrado entre la morfología y las técnicas
de laboratorio.
El diagnóstico inmunohistoquímico se funda en una
interpretación del patrón morfológico en clave funcional
substanciada por las técnicas de investigación.
Tiene que ser diagnóstico, pronóstico y predictívo
Diagnóstico histopatológico de tumores
Metodología diagnóstica inmunohistoquímica
Morfología en H&E
Reconocimiento del patrón
Diagnóstico diferencial
Inmunohistoquímica
Interpretación de los resultados
Fases diagnósticas
Diagnóstico
final
Abordaje al diagnóstico IHQ de los tumores
1. No conocimiento de datos clínicos
2. Examinar atentamente la muestra
3. Hacer un diagnóstico diferencial
4. Pedir datos clínicos
5. Pedir una primera línea de IHQ
6. Si es necesario pedir una segunda línea de IHQ
7. Si no se logra al diagnóstico regresar a la morfología
8. Pedir nuevos cortes
9. Repetir la IHQ
10.Si ni se logra al diagnóstico pedir una segunda opinión
Mi decalogo
