www.reeme.arizona.edu nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave hugo ramos, m.d....
TRANSCRIPT
![Page 1: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/1.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
![Page 2: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/2.jpg)
www.reeme.arizona.edu
• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”
Voltaire
![Page 3: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/3.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hora de oroHora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
![Page 4: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/4.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severoShock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular
en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido
![Page 5: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/5.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?
7%
• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible
• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 6: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/6.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial
• Shock hemorrágico severo postraumático
2 a 3 %
Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 7: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/7.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Antes del quirofanoAntes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
![Page 8: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/8.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo
![Page 9: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/9.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
![Page 10: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/10.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse”
Cannon WB: JAMA 1918
![Page 11: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/11.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 12: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/12.jpg)
www.reeme.arizona.edu
ReanimacionReanimacion
• Antes del quirófano:
– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más
hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado
![Page 13: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/13.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Lesion de vena cava inferior
![Page 14: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/14.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos
• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?
• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 15: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/15.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides
![Page 16: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/16.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min
InfusionIntravascular
(ml) (ml)
• Sol Salina 1000 200
• Sol Ringer 1000 200
• HES 130/0.4 1000 800
![Page 17: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/17.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
![Page 18: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/18.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)
• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
• Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
![Page 19: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/19.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina3499 p
Sol Salina3501 p
Mortalidad796 p
Mortalidad729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
![Page 20: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/20.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?
![Page 21: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/21.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia
• Corazón
– Función preservada hasta estadios avanzados
– Lactacidosis con Hto 15-20%
– Insuf. Cardiaca con Hto 10%
![Page 22: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/22.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• El limite de anemia no esta establecido
• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
• VO2 adecuado con Hto 18-25%
• DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005
![Page 23: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/23.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivon = 100
Hb 8.2 g/dl
Liberaln = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad10%
Mortalidad9%
P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
![Page 24: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/24.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• Objetivos:
• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
![Page 25: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/25.jpg)
www.reeme.arizona.edu
No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
![Page 26: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/26.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas
![Page 27: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/27.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
![Page 28: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/28.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• Exposición al ambiente
• Pérdida de sangre
• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
• Reduccion de actividad metabólica
• Reduccion de producción de calor
![Page 29: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/29.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación
• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
![Page 30: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/30.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AcidosisAcidosis
• pH < 7.30
• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
• Interfiere con la coagulación
![Page 31: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/31.jpg)
www.reeme.arizona.edu
CoagulopatíaCoagulopatía
• Hipotermia
• Acidosis
• Transfusiones masivas
Coagulopatía severa
![Page 32: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/32.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
![Page 33: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/33.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
• Cirugía reparadora?
• Cirugia de control del daño?
![Page 34: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/34.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugia de control del daño
![Page 35: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/35.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Objetivos:
– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño
Tiempo estimado para la decisión: 5 min
![Page 36: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/36.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de
control del daño:
• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
![Page 37: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/37.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Control de la hemorragiaControl de la hemorragia
![Page 38: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/38.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Preparación:– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida
• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo
![Page 39: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/39.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
![Page 40: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/40.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación
• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%
• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 41: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/41.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC
• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
![Page 42: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/42.jpg)
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana
• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 43: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/43.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Trauma de pelvisTrauma de pelvis
• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
• Pelvis puede abrirse mas
• Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
![Page 44: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/44.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal
• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Aórtico
![Page 45: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/45.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
• Control de la hemorragia
– Evitar reposición masiva de líquidos
– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
![Page 46: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/46.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
– Transfusiones• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación
Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!
![Page 47: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/47.jpg)
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Sangrado Cx controlado
• Transfusiones adecuadas
• Pero sangrado contínuo en napa
protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
![Page 48: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/48.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación
![Page 49: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/49.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación
• Cx limitada a lo necesario
• Abdomen abierto y contenido
• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente
![Page 50: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/50.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion
![Page 51: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/51.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal
• Revision detallada
• Documentar todo adecuadamente
![Page 52: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/52.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento
• Cristaloides IV calentados 39· C
• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C
• Sábanas o aparatos de calentamiento
![Page 53: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/53.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta
![Page 54: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/54.jpg)
www.reeme.arizona.edu
MonitoreoMonitoreo
• Control clínico– TA – FC – Diuresis horaria
• Monitoreo hemodinámico– Oxigenacion/perfusion tisular
• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua)
• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
![Page 55: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/55.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• Leve -2 a -5 mmol/L
• Moderado -6 a -14 mmol/L
• Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
![Page 56: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/56.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso
• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH
• Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
![Page 57: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/57.jpg)
www.reeme.arizona.edu
Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?
![Page 58: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/58.jpg)
www.reeme.arizona.edu
![Page 59: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/59.jpg)
www.reeme.arizona.edu
PostoperatorioPostoperatorio
![Page 60: Www.reeme.arizona.edu Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062309/5665b4261a28abb57c8f9125/html5/thumbnails/60.jpg)
www.reeme.arizona.edu
GraciasGracias