BUSTAMANTE NUÑEZ JULIO MIGUEL (FLAPY)

CALDERON ALVITES HEMER

BRACAMONTE TARRILLO DANIEL

YO

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

Es frecuente encontrar pacientes portadores de un daño hepático crónico que permanecen por largo tiempo sin presentar síntomas propios de la enfermedad. En algunas oportunidades, el daño hepático crónico es meramente un hallazgo frente a un examen físico de rutina, o ante alteraciones de laboratorio sugerentes. Esto ocurre porque el hígado es un órgano que posee una gran capacidad de reserva funcional y en la mayor parte de los pacientes, los síntomas aparecen al momento en que una exigencia metabólica mayor pone de manifiesto una capacidad funcional disminuida.

La insuficiencia hepatocelular es la expresión de una disminución de la capacidad funcional del hígado, que se traduce clínicamente de diversas formas. Su característica mas conspícua es presentar una serie de signos y síntomas comunes que aparecen en el sujeto portador de un daño hepático crónico, independientemente de su etiología.

CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN

Los factores precipitantes de descompensación son muy variados e implican un desbalance entre la capacidad de reserva que disminuye y los requerimientos que aumentan. Ocasionalmente no se encuentra una causa suficiente en cuyo caso el pronóstico es en general peor, por falta de factor corregible.

FACTORES PRECIPITANTES DE DESCOMPENSACIÓN

Consumo de alcohol. Es la causa más frecuente de descompensación en el daño hepático por alcohol. Puede ser causa de descompensación en daño hepático crónico de otra etiología.

Uso de sedantes, es causa de desarrollo de Encefalopatía Portosistémica.

Infección intercurrente. La alteración inmunológica propia del daño hepático crónico, favorece la aparición de infecciones, las que a su turno, descompensan el daño.

Otras enfermedades intercurrentes, especialmente intervenciones quirúrgicas por patología no relacionada.

Ingesta excesiva de proteínas. Desencadena episodios de encefalopatía portal, que pueden ser la causa de primera consulta.

Además de los mencionados, existen otros, que no son comunes como factores precipitantes de descompensación en el paciente asintomático, pero que sí lo son en pacientes sintomáticos compensados.

El uso inadecuado de diuréticos, la ausencia de evacuación intestinal regular o la diarrea y el ejercicio físico exagerado, desencadenan con frecuencia Encefalopatía portosistémica.

Con alguna frecuencia, una peritonitis espontanea del cirrótico se manifiesta solo por la aparición de una encefalopatía portosistémica.

El consumo de sodio, a menudo es causa de desarrollo o mantención de ascitis.

La aparición de una hemorragia digestiva es tanto una forma de presentación de la enfermedad hepática, como un factor precipitante de descompensación. En un 50% de los casos ésta es por ruptura de várices esofágicas. En ocasiones el paciente no se percata de ella por presentarse sin hematemésis: el hallazgo de melena puede ser equivocadamente interpretado por el enfermo.

También es necesario considerar el desarrollo de un cáncer hepático o de una trombosis portal. La aparición de un cáncer hepático primitivo es más frecuente en portadores de un daño hepático crónico, particularmente en quienes desarrollan una hepatitis crónica y/o una cirrosis secundaria a una etiología viral.

Tomografía de hígado cirrótico con un cáncer hépatocelular (CH).

La flecha señala la presencia de un hallazgo frecuente: Invasión tumoral de la Vena Porta, en este caso la derecha (PD).

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

Como consecuencia de la acción de variadas noxas (tóxicos, drogas, virus, etc.) que actúan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad hepática de defensa y reparación, se

produce una respuesta bastante homogénea, caracterizada por regeneración celular desordenada y producción de inflamación y fibrosis.

Esta perpetuación del daño y de la reacción hepática producen una paulatina disminución de la masa hepatocelular y una progresiva distorsión anatómica y funcional. El resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatómico y la insuficiencia hepática crónica, desde el punto de vista funcional.

Elementos de definición del DHC:

1. actividad prolongada del proceso patológico,

2. compromiso progresivo,

3. existencia de lesiones irreversibles,

4. reducción y distorsión del parénquima.

TIPOS DE DHC:

1. Hepatitis crónica: Hay una daño hepatocelular delimitado pero persistente y una reacción inflamatoria crónica del hígado. Su expresión clínica puede ser mínima o nula, en episodios recurrentes, o permanente. La HC avanza progresivamente a la cirrosis y las manifestaciones de ambas pueden superponenrse.

2. Cirrosis: Alteración difusa del hígado con fibrosis y formación de nódulos, ambos fenómenos derivados de necrosis e inflamación previos. Su expresión clínica deriva de la insuficiencia hepatocelular y de la hipertensión portal. Ambas se combinan de manera variable y pueden superponerse a otras manifestaciones propias de la enfermedad causal.

Actividad del proceso patológico: Se habla de DHC activo o inactivo. Esto se refiere a la existencia o no de necrosis actual y actividad inflamatoria.

Capacidad funcional:

1. DHC compensado: Existe daño difuso y la capacidad funcional está disminuída, pero es aún suficiente para los requerimientos habituales. No hay manifestaciones clínicas de las secuelas. Hay hallazgos físicos, en particular una alteración del tamaño y consistencia del hígado.

2. DHC descompensado: La reserva funcional está disminuída por debajo del nivel crítico y hay manifestaciones de insuficiencia hepatocelular. Se expresan además las secuelas de la distorsión circulatoria del hígado.

Clasificación morfológica: Su utilidad clínica es dudosa. Tiene poco valor etiológico y pronóstico.

Los hallazgos clínicos del DHC derivan de:

1. tamaño, forma y consistencia del hígado;

2. manifestaciones de insuficiencia hepática;

3. manifestaciones de hipertensión portal;

4. manifestaciones misceláneas (arañas vasculares, palma hepática, hipertrofia parotídea, etc).

Las formas de presentación son variadas, de acuerdo a las distintas combinaciones de las manifestaciones de insuficiencia hepática y de hipertensión portal. En el paciente asintomático, el diagnóstico puede efectuarse por hallazgos al examen físico o chequeos de laboratorio.

La progresión del DHC puede ser retardada, pero más difícilmente detenida. En la mayoría de los casos, el margen de acción terapéutica está reducido al manejo de las complicaciones, con especial énfasis en la detección y de factores reversibles que producen descompensación.

El paciente con DHC es muy frágil, con alteraciones múltiples, pero que debe ser enfrentado con una visión global.

Las dos grandes consecuencias de la cirrosis son la insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal. Las manifestaciones de la enfermedad resultan de la combinación de ambos fenómenos.

 

Insuficiencia Hepatocelular

Se origina por reducción de la masa hepatocitaria, por el mal estado de al menos parte de las células remanentes y por la alteraciones de las condiciones de intercambio de las células con la sangre, que causan la distorsión de la estructura y la circulación.

Determina manifestaciones subjetivas (fatiga, inapetencia, malestar, ausencia de libido, etc.) y objetivas (atrofia de masas musculares, feminización, ictericia, etc.).

Los marcadores de actividad funcional más útiles son algunos productos de la síntesis hepática (albúmina, colesterol, protrombina) o la acumulación en la sangre de substancias normalmente transportadas a la bilis (bilirrubina, ácidos biliares).

 

Hipertensión Portal

La hipertensión portal induce el desarrollo de una circulación colateral entre los sistemas de la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamaño del bazo y es un determinante fundamental de la formación de ascitis.

Una consecuencia importante del desarrollo de la circulación colateral es la formación de várices esofágicas, cuya ruptura es causa frecuente de muerte del cirrótico. Estas colaterales, sin embargo, no alivian la hipertensión portal, pero si favorecen el aumento del volumen circulante y disminuyen el aporte de sangre portal al hígado. El cortacircuito portal tiene consecuencias además consecuencias metabólicas (encefalopatía) y favorece el ingreso de bacterias y endotoxinas desde el intestino.

Existen otras causas de hipertensión portal además de la cirrosis. Sus consecuencias son similares, pero su pronóstico es más favorable, ya que generalmente la función hepática está inacta o poco alterada.

 

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL.

El desarrollo de la HP es consecuencia de dos hechos:

1) un aumento de la resistencia intrahepática y 2) un aumento del flujo sanguíneo esplácnico.

Resistencia aumentada:

Aunque la mayor parte de la resistencia aumentada que se observa en la cirrosis es causada por cambios estructurales tales como la fibrosis, la flebitis y los nódulos regenerativos, hay un componente significativo determinado por un aumento del tono vascular. Este componente funcional es susceptible de ser modificado por medicamentos.

Las células estrelladas (pericitos contráctiles) juegan un papel clave como efector del aumento de la resistencia, mientras la célula endotelial recibe y trasmite mensajes a la célula estrellada.

Las substancias vasoactivas más importantes son la endotelina (sintetizada por las células endoteliales), que produce vasoconstricción y el ON (producida por células endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contracción.

Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de: disfunción de la célula endotelial, contractibilidad aumentada de la célula estrellada, deficiencia en la producción de ON y aumento de la producción de ET.

Aumento del flujo portal:

Es una de las consecuencias de la circulación hiperdinámica generalizada que se ve en la cirrosis en los lechos vasculares sistémico y esplácnico.

La base fisiopatológica de la circulación hiperdinámica parece ser generada por el desarrollo de una vasodilatación sistémica. La vasodilatación lleva a la retención de sodio y al aumento del volumen intravascular.

Estas alteraciones se manifiestan en la clínica en el sindrome de circulación hiperdinámica: débito cardíaco aumentado, presión arterial media disminuída y disminución de la resistencia vascular periférica.

La circulación hiperdinámica y el aumento del flujo sanguíneo que se ve en la cirrosis es mediado por la producción aumentada de ON en los vasos esplácnicos.

Clínica de la hipertensión portal.

En términos hemodinámicos, se requiere que exista un aumento mantenido de la presión en el árbol portal con un gradiente VP/VSH >5 mmHg. Se requiere que este gradiente sea >10 mm Hg. para que se desarrollen várices esofágicas y >12 mm Hg para que éstas se rompan.

El sindrome de HP comprende el desarrollo de circulación colateral, esplenomegalia y ascitis.

Consecuencias importantes son además: rotura de várices esofágicas, insuficiencia hepática, encefalopatía, endotoxemia y bacteremias.

Opciones terapeúticas de la hipertensión portal.

La HP puede reducirse por la regresión de la alteración hepática (ej: hepatitis por alcohol o autoinmune).

Existen procedimientos para descomprimir el árbol portal: operaciones de cortacircuito y TIPS. Son muy efectivas, pero conllevan el riesgo de la encefalopatía por menor depuración hepática de la sangre y el aumento de la insuficiencia hepática por disminución del aporte sanguíneo al hígado.

La hemorragia por rotura de várices esofágicas puede ser cohibida y también prevenida por maniobras mecánicas sobre las várices: compresión por sondas con balones y obliteración por esclerosis y ligadura. Son el procedimiento de elección en pacientes que ya han sangrado.

El tratamiento farmacológico de la HP se basa en dos hechos fundamentales:

1. la existencia de factores dinámicos y por consiguiente reversibles de la resistencia intrahepática aumentada;

2. la importante reducción del riesgo de rotura de las várices con sólo reducciones modestas de la HP (20%). Alternativa de elección en pacientes con várices que no han sangrado y de apoyo a los que ya sangraron.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal.

ß-bloquedores: Bajan la PP disminuyendo el flujo sanguíneo esplácnico (disminución del débito cardíaco + vasoconstricción esplácnica). Constituyen el mejor grupo de drogas disponible. Está demostrado su efecto protector de sangrado en pacientes con várices (reducción a la mitad). El efecto es heterogéneo. Son menos efectivos en los pacientes que ya han sangrado. Para evaluar la respuesta se requieren mediciones hemodinámicas (invasivas y no disponibles). Una buena alternativa es la medición del flujo portal con doppler duplex. Clinicamente, búsqueda de dosis necesaria para bajar frecuencia cardíaca en 20%.

Vasodilatadores: ISMN y prazosina. Actúan disminuyendo la resistencia intrahepática. Se usan asociados al propranolol para potenciar el efecto. Sólos son menos efectivos.

Diuréticos: Al disminuir el volumen circulante, apoyan el efecto de los betabloquedores y vasodilatadores.

MOTIVOS DE CONSULTA EN EL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO DESCOMPENSADO

• Los motivos más frecuentes de consulta, son la ictericia siempre acompañada de coluria y la ascitis.

• La presencia de ascitis habitualmente está precedida por distensión abdominal y frecuentemente se asocia a edema de extremidades inferiores.

 

Otras formas de presentación

• Hemorragia digestiva. La causa de ella puede estar directamente relacionada a la hipertensión portal y ser secundaria a várices esófagicas, gástricas o gastropatía congestiva. Se ve favorecida por las alteraciones de la coagulación. La ingesta de antinflamatorios no esteroidales provoca sangrado digestivo en cirróticos, con mayor frecuencia que en la población general.

• Encefalopatía portal sistémica. Los trastornos conductuales, somnolencia diurna con inversión del ritmo del sueño, incapacidad de concentración y amnesia, son síntomas de encefalopatía portal, que llevan a consultar

SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

Compromiso del estado general:

Sus elementos más característicos son la astenia y fatigabilidad fácil. Existe pérdida de masas musculares por disminución de la síntesis proteica. Se agregan anorexia e inadecuados hábitos dietarios, lo que aumenta la malnutrición.

Fiebre (de rutina debe buscarse una infección como causa en el cirrótico):

Alrededor de 1/3 de los cirróticos, presenta fiebre de hasta 38º C, que no dice relación con una infección, debe ser atribuída a la enfermedad hepática en sí y las citokinas podrían ser las responsables. Tambien la posibilidad de infecciones, está aumentada por:

a) Aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a la hipertensión portal. b) Presencia de shunts porto sistémicos, que permiten las bacteremias. c) Disminución de actividad funcional de las células del sistema reticuloendotelial. d) Reducción en plasma de niveles de fibronectina y opsoninas.

La aparición de episodios reveladores de una pérdida de capacidad inmunológica, como es la aparición de infecciones (TBC), a su vez ponen de manifiesto otros síntomas y signos clínicos propios del daño hepático crónico.

En pacientes cirróticos se aconseja el uso de antibióticos profilácticos ante maniobras invasivas.

SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

Fetor hepático

• Es un olor particular, descrito a veces como agridulce (olor a ratón) que se observa en el daño hepático crónico importante, especialmente cuando hay gran circulación colateral. Su origen es presumiblemente gastrointestinal, ya que disminuye con la evacuación intestinal o con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de mercaptanos en orina de pacientes con fetor. Puede derivar de la metionina, cuyo proceso de demetilación está inhibido en el daño hepático crónico.

 

Ictericia

• Su principal razón es la incapacidad de los hepatocitos para transportar eficientemente la bilirrubina. Por ello, entrega un criterio de gravedad útil en daño hepático agudo, donde la ictericia es paralela a la extensión del daño.

Ictericia en un cirrótico.

Se aprecia mejor en la conjuntiva ocular. Nótese la presencia de una araña vascular en el tabique nasal.

• En el daño hepático crónico, cuando está presente en forma importante, habla de mal pronóstico porque indica actividad inflamatoria difusa o un daño estructural severo. A menudo la ictericia es inicialmente mínima, porque en estos pacientes existe un balance entre necrosis y regeneración y la capacidad hepática de transporte está sólo parcialmente

afectada. Es mucho más común observar la presencia de coluria. El acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo, agrega un factor hemolítico.

 

Vasodilatación

Los pacientes con insuficiencia hepatocelular, son en general hipotensos, con aumento del débito cardíaco y del flujo esplácnico y reducción del flujo renal, especialmente cortical. Tienen una reducción de la resistencia vascular periférica, y de la diferencia arterio venosa de oxígeno.

La circulación es hiperdinámica y recuerda a la de las fístulas arteriovenosas.

Es muy probable, que bajo la influencia de alguna substancia vasodilatadora, se abran fístulas arteriovenosas, que normalmente permanecen cerradas. Dicha substancia podría ser producida por el hígado dañado o producido en otro sitio e incapaz de ser metabolizada por éste.

La naturaleza de la(s) substancia(s) vasodilatadora(s) no se conoce: uno de los candidatos el el ácido gama aminobutírico, GABA: se sintetiza en la mucosa intestinal y por anaerobios del intestino, es un potente neurotransmisor inhibitorio, su clearance está disminuido en el daño hepático crónico y puede provocar relajación del músculo liso arteriolar. En este proceso, el óxido nítrico probablemente juega un importante papel.

Algunas prostaglandinas (E1,E2 y E12) son vasodilatadoras y se ha observado su liberación a la sangre portal en daño hepático crónico.

Un signo frecuente de encontrar son las arañas vasculares y, que no son patognomónicas de daño hepático crónico. Están relacionadas al metabolismo estrogénico y se pueden observar también durante el embarazo e incluso espontáneamente en la mujer. También en relación a las alteraciones hormonales secundarias al daño hepático, pero menos comunmente, en el hombre puede observarse ginecomastia. La presencia de palma hepática e hipertrofia parotídea, son habituales en la insuficiencia hepatocelular. En el daño hepático crónico avanzado, la presencia de ascitis la circulación colateral producto de la hipertensión portal son un fenómeno común, no así la contractura de Dupuytren, la que sólo se observa ocasionalmente.

Palma hepática.

Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar en un cirrótico. Se observa además, importante atrofia muscular.

Ascitis, circulación colateral y pérdida de masas musculares en un cirrótico.

También se observa hiperpigmentación y algo de hipertrofia de la tetilla visualizada.

Contractura de Dupuytren.

La retracción de los tendones flexores palmares impide la extensión completa de los dedos.

LABORATORIO EN LA INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

La capacidad hepática de sintetizar urea a partir de amonio está alterada. Esto se traduce por elevación de la amonemia y por disminución de la uremia. Este último hecho puede no observarse inicialmente pues la oferta catabólica de compuestos nitrogenados es de gran magnitud.

La elevación de la amonemia, es uno de los criterios que ayuda al diagnóstico de encefalopatía portal y es útil en el diagnóstico diferencial del coma en el cirrótico.

En todos los pacientes con daño hepático crónico, puede observarse una menor concentración de aminoácidos ramificados en relación a los aromáticos, independientemente de la presencia de encefalopatía portal.

La capacidad de síntesis de proteínas por parte del hígado enfermo es deficiente. Esto lleva a una baja en la concentración de albúmina en el plasma, a lo que contribuye la malnutrición y probablemente también algo de mala absorción intestinal, secundaria a los trastornos hemodinámicos del territorio esplácnico.

La síntesis de protrombina también cae. Esto puede traducirse clínicamente en alteraciones de la coagulación y es también un elemento útil como pronóstico de la evolución de los pacientes.

II.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRONICA

A.- HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal induce el desarrollo de una circulación colateral entre los sistemas de la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamaño del bazo y es un determinante fundamental de la formación de ascitis.

Una consecuencia importante del desarrollo de la circulación colateral es la formación de várices esofágicas, cuya ruptura es causa frecuente de muerte del cirrótico. Estas colaterales, sin embargo, no alivian la hipertensión portal, pero si favorecen el aumento del volumen circulante y disminuyen el aporte de sangre portal al hígado. El cortacircuito portal tiene consecuencias además consecuencias metabólicas (encefalopatía) y favorece el ingreso de bacterias y endotoxinas desde el intestino.

Existen otras causas de hipertensión portal además de la cirrosis. Sus consecuencias son similares, pero su pronóstico es más favorable, ya que generalmente la función hepática está inacta o poco alterada.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL.

El desarrollo de la HP es consecuencia de dos hechos:

3) un aumento de la resistencia intrahepática y 4) un aumento del flujo sanguíneo esplácnico.

Resistencia aumentada:

Aunque la mayor parte de la resistencia aumentada que se observa en la cirrosis es causada por cambios estructurales tales como la fibrosis, la flebitis y los nódulos regenerativos, hay un componente significativo determinado por un aumento del tono vascular. Este componente funcional es susceptible de ser modificado por medicamentos.

Las células estrelladas (pericitos contráctiles) juegan un papel clave como efector del aumento de la resistencia, mientras la célula endotelial recibe y trasmite mensajes a la célula estrellada.

Las substancias vasoactivas más importantes son la endotelina (sintetizada por las células endoteliales), que produce vasoconstricción y el ON (producida por células endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contracción.

Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de: disfunción de la célula endotelial, contractibilidad aumentada de la célula estrellada, deficiencia en la producción de ON y aumento de la producción de ET.

Aumento del flujo portal:

Es una de las consecuencias de la circulación hiperdinámica generalizada que se ve en la cirrosis en los lechos vasculares sistémico y esplácnico.

La base fisiopatológica de la circulación hiperdinámica parece ser generada por el desarrollo de una vasodilatación sistémica. La vasodilatación lleva a la retención de sodio y al aumento del volumen intravascular.

Estas alteraciones se manifiestan en la clínica en el sindrome de circulación hiperdinámica: débito cardíaco aumentado, presión arterial media disminuída y disminución de la resistencia vascular periférica.

La circulación hiperdinámica y el aumento del flujo sanguíneo que se ve en la cirrosis es mediado por la producción aumentada de ON en los vasos esplácnicos.

Clínica de la hipertensión portal.

En términos hemodinámicos, se requiere que exista un aumento mantenido de la presión en el árbol portal con un gradiente VP/VSH >5 mmHg. Se requiere que este gradiente sea >10 mm Hg. para que se desarrollen várices esofágicas y >12 mm Hg para que éstas se rompan.

El sindrome de HP comprende el desarrollo de circulación colateral, esplenomegalia y ascitis.

Consecuencias importantes son además: rotura de várices esofágicas, insuficiencia hepática, encefalopatía, endotoxemia y bacteremias.

Opciones terapeúticas de la hipertensión portal.

La HP puede reducirse por la regresión de la alteración hepática (ej: hepatitis por alcohol o autoinmune).

Existen procedimientos para descomprimir el árbol portal: operaciones de cortacircuito y TIPS. Son muy efectivas, pero conllevan el riesgo de la encefalopatía por menor depuración hepática de la sangre y el aumento de la insuficiencia hepática por disminución del aporte sanguíneo al hígado.

La hemorragia por rotura de várices esofágicas puede ser cohibida y también prevenida por maniobras mecánicas sobre las várices: compresión por sondas con balones y obliteración por esclerosis y ligadura. Son el procedimiento de elección en pacientes que ya han sangrado.

El tratamiento farmacológico de la HP se basa en dos hechos fundamentales:

1. la existencia de factores dinámicos y por consiguiente reversibles de la resistencia intrahepática aumentada;

2. la importante reducción del riesgo de rotura de las várices con sólo reducciones modestas de la HP (20%). Alternativa de elección en pacientes con várices que no han sangrado y de apoyo a los que ya sangraron.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal.

ß-bloquedores: Bajan la PP disminuyendo el flujo sanguíneo esplácnico (disminución del débito cardíaco + vasoconstricción esplácnica). Constituyen el mejor grupo de drogas disponible. Está demostrado su efecto protector de sangrado en pacientes con várices (reducción a la mitad). El efecto es heterogéneo. Son menos efectivos en los pacientes que ya han sangrado. Para evaluar la respuesta se requieren mediciones hemodinámicas (invasivas y no disponibles). Una buena alternativa es la medición del flujo portal con doppler duplex. Clinicamente, búsqueda de dosis necesaria para bajar frecuencia cardíaca en 20%.

Vasodilatadores: ISMN y prazosina. Actúan disminuyendo la resistencia intrahepática. Se usan asociados al propranolol para potenciar el efecto. Sólos son menos efectivos.

Diuréticos: Al disminuir el volumen circulante, apoyan el efecto de los betabloquedores y vasodilatadores.

B.- ASCITIS

En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervienen trastornos de la función renal, fundamentalmente retención de sodio y agua, alteraciones de la hemodinámica sistémica, caracterizadas por un estado circulatorio hiperdinámico, y factores locales en la circulación hepática y esplácnica relacionados con la existencia de hipertensión portal.

1.-Trastornos de la función renal.

El trastorno de la función renal más característico de los pacientes cirróticos con ascitis es la retención de sodio. La importancia de esta alteración en la patogenia de la ascitis queda demostrada por el hecho de que la ascitis puede desaparecer en algunos pacientes simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o bien, en otros, aumentando la excreción renal de sodio mediante la administración de diuréticos. Por el contrario, un excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del tratamiento diurético pueden ocasionar la reaparición de la ascitis.

La intensidad de la retención de sodio en la cirrosis con ascitis varía de unos pacientes a otros. Algunos enfermos tienen una excreción urinaria de sodio relativamente elevada (superior a 10 mEq/día en condiciones de reposo en cama, dieta hiposódica y sin tratamiento diurético), mientras que en otros dicha excreción es muy baja y puede llegar a ser incluso nula.

Estas diferencias en la retención de sodio tienen trascendencia terapéutica y pronóstica. Los pacientes con intensa retención de sodio requieren en general dosis elevadas de diuréticos, presentan con relativa frecuencia una ascitis resistente al tratamiento diurético y tienen una supervivencia corta. Por el contrario, los pacientes con retención moderada de sodio suelen responder muy fácilmente al tratamiento diurético y tienen una supervivencia prolongada.

En la mayoría de los casos la retención renal de sodio en la cirrosis se debe a un aumento de la reabsorción tubular de este ion, puesto que ocurre en presencia de un filtrado glomerular normal. Es probable que tanto el túbulo proximal como el túbulo distal participen en la hiperreabsorción de sodio.

En la cirrosis hepática con ascitis suele existir también una alteración de la capacidad renal de excretar agua. Las consecuencias clínicas de esta anomalía son un aumento de la cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, hiponatremia dilucional. En las personas sanas, el contenido de agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de líquidos, de forma que cualquier aumento en la ingesta de agua se sigue rápidamente de un aumento de la excreción de agua libre, evitando así la dilución del medio interno y el desarrollo de hiponatremia.

La intensidad del trastorno de excreción de agua en la cirrosis es variable de unos pacientes a otros. Algunos tienen una capacidad de excretar agua normal. Otros, presentan una disminución moderada de la capacidad renal de excretar agua que sólo se pone de manifiesto cuando se administra una sobrecarga de agua.

Estos enfermos tienen una concentración plasmática de sodio normal en condiciones basales, pero pueden desarrollar hiponatremia cuando aumentan la ingesta de agua.

Por tanto, una concentración plasmática de sodio normal en un paciente con cirrosis y ascitis no es sinónimo de capacidad normal de excretar agua. Por último, en algunos

pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que ingieren de forma normal con la dieta y presentan hiponatremia e hiposmolaridad espontáneas. La hiponatremia se denomina dilucional puesto que ocurre en el contexto de un aumento de la cantidad de agua corporal. La hiponatremia también es paradójica, dado que se asocia a retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio existente en el organismo. Por estos motivos, la hiponatremia dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restricción acuosa.

La administración de sodio no sólo no mejora la hiponatremia sino que aumenta la formación de ascitis.

El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis con ascitis es la insuficiencia renal funcional, también denominada síndrome hepatorrenal. Este síndrome aparece en general en pacientes con enfermedad hepática avanzada y se caracteriza por el desarrollo de azoemia (aumento de la concentración sérica de BUN y creatinina) y oliguria en ausencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de insuficiencia renal.

El examen histológico del tejido renal en estos pacientes no revela alteraciones significativas. La causa inmediata de este síndrome es una vasoconstricción renal que determina un descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular.

En algunos pacientes la insuficiencia renal sigue un curso rápidamente progresivo. Estos enfermos suelen presentar signos de insuficiencia hepática avanzada (ictericia, encefalopatía, alteración intensa de las pruebas de coagulación) y fallecen pocas semanas después del inicio del síndrome. Este tipo de insuficiencia renal es espontáneo en algunos casos, mientras que en otros aparece en relación cronológica estrecha con un hecho que podría haber actuado como factor desencadenante (infección grave, hemorragia digestiva, intervención quirúrgica). En otros pacientes, sin embargo, la insuficiencia renal no es progresiva sino que permanece estable durante meses. La mayoría de estos pacientes presentan una ascitis resistente al tratamiento diurético.

2.- Hipertensión portal y alteraciones hemodinámicas.

La hipertensión portal es un factor indispensable para el desarrollo de ascitis en las enfermedades hepáticas. La hipertensión portal no sólo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en el territorio portal sino que también produce cambios notables en la circulación arterial esplácnica.

El aumento del flujo portal puede explicar, al menos en parte, por qué la presión portal se mantiene elevado a pesar del desarrollo de circulación colateral. El mecanismo o los mecanismos responsables de esta vasodilatación arterial no se conocen, pero es posible que se relacionen con un aumento de los niveles de sustancias con acción vasodilatadora.

La existencia de hipertensión portal también determina cambios importantes en la microcirculación hepática y esplácnica que desempeñan un papel determinante en la formación de ascitis.

La microcirculación hepática se caracteriza por la existencia de sinusoides, que son capilares especializados, con gran número de fenestraciones y sin membrana basal, lo que determina su permeabilidad a sustancias de elevado peso molecular. Como consecuencia, el intercambio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial hepático depende prácticamente sólo de cambios en la presión hidrostática, sin contribución alguna de la presión oncótica.

ICTERICIA PRODUCIDO POR INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que producen hiperbilirrubinemia

conjugada, se puede distinguir entre ictericia hepatocelular, por fracaso global de la función

hepática, e ictericia colestásica, por incapacidad para la formación de bilis o para la

excreción biliar, si bien existen formas intermedias. Así, por ejemplo, en enfermedades

colestásicas, como la cirrosis biliar primaria, al empeorar la evolución suele existir un

componente de insuficiencia hepatocelular.

En afectaciones hepatocelulares más puras existe también un componente colestásico

funcional, como en algunas hepatitis agudas, o anatómico, como en la cirrosis hepática, por

compresión de los conductos biliares intrahepáticos por los nódulos de regeneración.

Ciertos rasgos clínicos, analíticos e histológicos diferencian la forma hepatocelular de la

colestásica. Clínicamente, el síndrome colestásico se caracteriza sobre todo por el prurito, a

diferencia de la ictericia hepatocelular, que puede acompañarse de signos de insuficiencia

hepática. En las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminasemia traduce la

necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias colestásicas, que suelen presentar una

hipertransaminasemia ligera y una elevación mayor de la fosfatasa alcalina, de la

gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa (5-NT) y del colesterol. En la

colestasis, la falta de sales biliares en el intestino provoca una malabsorción de grasas (a

menudo subclínica) y de vitamina K, cuyo déficit provoca un aumento del tiempo de

protrombina que se corrige con la administración parenteral de vitamina K; en las ictericias

de causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina, debido a insuficiencia

hepatocitaria, no se corrige tras la administración de vitamina K. En la ictericia

hepatocelular existen alteraciones en la captación, conjugación y excreción de bilirrubina,

por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada. Sin embargo,

en la colestasis pura únicamente existen alteraciones de la excreción, por lo que se

acompaña sólo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una discreta elevación de la

bilirrubina no conjugada por competición en la captación.

La biopsia hepática en pacientes con ictericia hepatocelular muestra más bien inflamación y

necrosis hepatocelular.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que

pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya

aparición depende de esta última como factor patogénico imprescindible. Ello no excluye,

como enseguida se comprobará, la participación de muchos otros factores desencadenantes

o coadyuvantes, tal vez distintos en cada caso particular, y que hacen de la encefalopatía

hepática un síndrome muy complejo. No se incluyen en este concepto los síndromes

neurosiquiátricos que coinciden con una hepatopatía pero cuya presentación no depende de

ésta, aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de

Wilson, encefalopatía alcohólica). El concepto de encefalopatía hepática abarca desde los

más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma

hepáticos, representando este último el grado extremo de encefalopatía.

Anatomía patológica. Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un trastorno

funcional, en los casos agudos no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales. En los casos

crónicos o agudos recidivantes se comprueban en general proliferación difusa y

agrandamiento de los astrocitos protoplasmáticos, en la sustancia gris del cerebro y del

cerebelo, así como en el putamen y el núcleo pálido, sin grandes alteraciones visibles en las

neuronas. La extensión del proceso y la combinación de lesiones elementales configuran un

cuadro histopatológico prácticamente específico de la encefalopatía hepática, no observado

en ningún otro tipo de afección cerebral metabólica. En las formas crónicas pueden hallarse

reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la profundidad de los surcos y

sufrimiento neuronal. Las lesiones pueden extenderse también a la médula

(encefalomielopatía), con desmielinización de los cordones laterales y destrucción axonal.

Patogenia. Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopatía

hepática. Parece evidente que la aparición del cuadro depende de la interacción de varios

factores. Con fines didácticos pueden considerarse factores predisponentes, determinantes y

desencadenantes.

Factores predisponentes. La existencia de un grado más o menos avanzado de

insuficiencia hepatocelular es un factor prácticamente imprescindible para que se produzca

una encefalopatía hepática. El hígado insuficiente puede no depurar sustancias con

potencial tóxico para el cerebro o dejar de sintetizar otras necesarias para el metabolismo

normal del SNC. En la encefalopatía hepática de la insuficiencia hepática aguda grave, la

patogenia se debería de modo prácticamente exclusivo a este factor. Los pacientes con

hipertensión portal tienen anastomosis portosistémicas que derivan la sangre portal hacia el

sistema cava, evitando su paso por el hígado. En tales circunstancias, numerosas sustancias

procedentes del intestino que en condiciones normales deben ser metabolizadas y

transformadas por el hígado llegan directamente a la circulación general, pudiendo ejercer

su acción tóxica sobre el sistema nervioso. Este fenómeno de “escape” se incrementa si,

además, el hígado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias que le llegan por vía

portal o sistémica. Cuando la función hepática es normal, aun existiendo hipertensión portal

y anastomosis portosistémicas (p. ej., en la hipertensión portal por trombosis de la porta), la

encefalopatía hepática es excepcional.

Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente tóxicas

para el SNC incriminadas en la patogenia de la encefalopatía hepática. Muchas de ellas

tienen su origen principal en el colon por acción de la flora proteolítica sobre las proteínas

de la alimentación y, en condiciones normales, son metabolizadas por el hígado. En

presencia de los factores predisponentes antes citados, se las halla en concentraciones

elevadas en el suero y en el SNC. El amoníaco, que se produce además en el estómago por

hidrólisis de la urea gracias a las ureasas gástricas y en el riñón (amoniogénesis renal), es

normalmente utilizado por el hígado para la síntesis de urea (la amoniemia normal es de 20-

80 mg/dL). La toxicidad cerebral del amoníaco es bien conocida, aunque su mecanismo

permanece oscuro. En los pacientes con encefalopatía hepática y en la necrosis hepática

masiva se hallan elevados en plasma los aminoácidos aromáticos (en particular fenilalanina

y tirosina), a expensas de una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada

(valina, leucina, isoleucina). Este desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de la

tirosina (por hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa), desviándolo de su vía normal (tirosina-

dopa-dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzima es imprescindible, hacia la

síntesis de tiramina y octopamina. Esta última sustancia, cuya elevación sérica se

correlaciona bien con el grado de encefalopatía, se comporta como un “falso

neurotransmisor”, bloqueando las sinapsis e interfiriendo así en la acción de los

neurotransmisores fisiológicos (dopamina y noradrenalina). Otros elementos, como el

mercaptano, ácidos grasos libres y sustancias de peso molecular medio aún no

identificadas, podrían asimismo contribuir a la génesis de la encefalopatía. Recientemente

se especula con la importancia del ácido gammaminobutírico (GABA), conocido inhibidor

de la neurotrasmisión, que procede del intestino y del metabolismo intracerebral de la

glutamina. El mecanismo íntimo de la neurotoxicidad de estas sustancias y la relación

existente entre ellas son objeto de intensas investigaciones cuyos resultados no permiten,

por el momento, pasar del terreno de la especulación. Cualquiera que sea el tóxico, las

consecuencias finales son las alteraciones del metabolismo energético cerebral, de la

neurotransmisión normal y de la membrana neuronal probablemente a través de una

inhibición de la actividad Na+K+ATPasa.

Factores desencadenantes. En una gran proporción de casos de encefalopatía hepática es

posible identificar una situación clínica previa que ha actuado como factor desencadenante.

Su conocimiento reviste una importancia capital en el tratamiento de estos pacientes, ya que

a menudo la corrección de este factor, a veces con medidas muy simples, es suficiente para

revertir la encefalopatía. Pueden actuar como factor desencadenante todas aquellas

circunstancias que, de alguna manera, aumentan la producción intestinal de sustancias

nitrogenadas. La causa más frecuente es la hemorragia digestiva. El aumento de sustancias

tóxicas procedentes de la proteólisis de la sangre, por una parte, y el empeoramiento de la

función hepatocelular por la hipovolemia y la anemia posthemorrágica, por otra, son

suficientes para explicar la gran frecuencia con que aparece encefalopatía en un cirrótico

tras la hemorragia digestiva. El estreñimiento por la prolongada permanencia de las heces

en el colon y la ingesta abundante de proteínas animales provocan también un aumento en

la producción intestinal de sustancias nitrogenadas y actúan como factor desencadenante de

encefalopatía. Este hecho fue puesto de relieve por Shakespeare, cuando pone en boca de su

personaje Sir Andrew Aguecheek, alcohólico inveterado, la siguiente frase: “Soy un gran

comedor de carne, pero creo que daña mi juicio.” La medicación oral con ciertos

aminoácidos (metionina) produce los mismos efectos.

La mayoría de los sedantes empleados en clínica requieren ser transformados por el hígado

en sustancias polares fácilmente excretables. El hígado realiza esta función mediante

reacciones de oxidación, hidroxilación, hidrólisis y conjugación, que se llevan a cabo en el

retículo endoplásmico liso celular gracias a la presencia de las enzimas microsómicas.

La importante disminución de la masa celular funcionante en las hepatopatías crónicas

condiciona un alargamiento del tiempo medio de permanencia en la sangre de todas las

sustancias metabolizadas por el hígado. De esta forma, los sedantes llegan con mayor

concentración y persistencia al encéfalo, donde ejercen su acción tóxica. Por otra parte,

debido a la acción continuada de una elevada concentración de sustancias neurotóxicas

endógenas, el cerebro de estos pacientes es especialmente sensible a los sedantes.

Las benzodiazepinas, a través de su relación con los receptores GABA son fármacos que a

menudo inducen encefalopatía hepática en pacientes hepatópatas. Con frecuencia, la

prescripción extemporánea de un sedante desencadena un brote de encefalopatía en un

cirrótico.

La administración de diuréticos potentes a pacientes cirróticos con ascitis, sin los debidos

controles, puede producir trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico e

insuficiencia renal funcional. La hipopotasemia con agotamiento del potasio intracelular

determina un paso de hidrogeniones al interior de la célula, con descenso del pH

intracelular y mayor permeabilidad a la penetración del amoníaco. Otra causa de

hipopotasemia es la acidosis tubular renal que aparece espontáneamente en algunas

hepatopatías de base inmunológica (cirrosis hepática criptogenética, hepatitis crónica

activa) y en la cirrosis biliar primaria o en el curso de tratamiento con inhibidores de la

anhidrasa carbónica. Los diuréticos de acción proximal producen asimismo importantes

reducciones de cloro, con alcalosis hipoclorémica y aumento de gradiente de pH entre el

espacio intersticial y el celular, favoreciendo el paso intracelular del amonio.

La insuficiencia renal es una complicación muy frecuente de la cirrosis hepática con ascitis,

que aparece unas veces de forma espontánea y otras desencadenada por una hemorragia,

una infección o un tratamiento diurético no controlado. Probablemente, a través de un

aumento en la producción de amoníaco procedente de la hidrólisis de la urea, la

insuficiencia renal actúa como factor desencadenante de la encefalopatía en numerosas

ocasiones. Por último, y debido quizás a un aumento en los requerimientos de oxígeno, a

una acción directa de la hipertermia sobre el cerebro o a un aumento del catabolismo

proteico, es muy frecuente que una infección intercurrente –hecho, por otra parte muy

común en los cirróticos– sea el factor que precede y condiciona la aparición de una

encefalopatía.

Cuadro clínico. La clínica de la encefalopatía hepática es polimorfa. El síndrome es

complejo y cada uno de sus componentes, psiquiátricos y neurológicos, no sería de por sí

sugestivo, si no coincidiera con los demás signos y síntomas que configuran el síndrome

característico. La sistematización de las manifestaciones clínicas de la encefalopatía

hepática es posible a través de sus variedades clínicas de presentación.

Encefalopatía aguda. Puede aparecer en el curso de una necrosis hepática masiva (véase

Insuficiencia hepática aguda grave) o, con mayor frecuencia, en forma de brotes agudos en

la cirrosis hepática. El cuadro suele iniciarse con cambios de la personalidad, a los que

siguen trastornos y cambios bruscos en el humor, con iras repentinas y euforias

injustificadas; con frecuencia se asocian trastornos del sueño, con somnolencia diurna e

insomnio nocturno. La disminución de la capacidad intelectual(pérdida de memoria y de

capacidad de concentración) y la desorientación temporospacial son circunstancias

frecuentes que presagian una desintegración, en la que no faltan trastornos del

comportamiento con actitudes en ocasiones grotescas (lavarse las manos en la sopa, orinar

en lugares inapropiados). En otras ocasiones, el cuadro psiquiátrico toma un cariz

esquizoide, con síndrome paranoico, hipomaníaco, alucinatorio o megalomaníaco, quizá de

comienzo brusco, pero con evolución crónica. A menudo se observa que un episodio

transitorio de agravación está claramente desencadenado por un aumento en el aporte

proteico de la dieta.

Entre los signos neurológicos, el flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente

(89%) y característico. Para su exploración se indica al paciente que coloque las manos en

hiperflexión dorsal, con los dedos abiertos, posición en la que se observan movimientos

irregulares y desordenados de flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y

metacarpofalángicas. Estos movimientos responden a pérdidas momentáneas del tono

postural, con incapacidad de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse con un

temblor de cualquier otra naturaleza. El flapping puede también observarse en los pies, en

la lengua y, en casos extremos, en cualquier otro músculo sometido a tensión.

Este signo, aunque muy característico, no es patognomónico de encefalopatía hepática, ya

que puede observarse también en las encefalopatías anóxica (cor pulmonale, policitemia) y

urémica. El 40% de los casos presentan, además, el signo de la rueda dentada y otras

manifestaciones extrapiramidales. La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o

bilateral son también frecuentes, sobre todo este último, en la fase de coma.

Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia de construcción, que se exploran

haciendo escribir y dibujar o construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5

puntas) al paciente. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y conexión de números o de

números y letras alternados se han mostrado útiles en el estudio seriado de los pacientes

con encefalopatía hepática. Otros signos neurológicos, como parkinsonismos, síndromes

focales, crisis convulsivas y paraplejía espástica (encefalomielopatía) son más propios de la

encefalopatía crónica.

A pesar de la complejidad del síndrome y de que cursa habitualmente con fluctuaciones,

puede establecerse una gradación de los síntomas, desde los iniciales hasta el coma, de gran

utilidad para valorar la evolución, sobre todo en los episodios agudos. La clasificación de

TREY es la más aceptada:

Grado I. Euforia-depresión. Desorientación temporospacial. Dificultad en el habla.

Insomnio nocturno-somnolencia diurna.

Grado II. Acentuación de los signos del grado I. Trastornos del comportamiento.

Somnolencia intensa.

Grado III. Pérdida de conciencia (somnolencia constante y profunda, respondiendo sólo a

estímulos intensos). Lenguaje incomprensible.

Grado IV. Coma profundo.

El coma hepático es el grado extremo de la encefalopatía hepática. El nivel de conciencia

disminuye hasta que se anula y el paciente entra en un sueño profundo, con respuesta débil

o ausente ante los estímulos; los reflejos tendinosos disminuyen hasta aparecer una

flaccidez, con persistencia, no obstante, de los signos de la rueda dentada y de Babinski; el

flapping desaparece y se instauran midriasis y, a menudo, movimientos anormales

automáticos; la posible presencia de crisis convulsivas es favorecida por la alcalosis. En

otras ocasiones el coma hepático es tranquilo, simulando un sueño fisiológico. Puede haber

respiración de Kussmaul o de Cheyne- Stokes y, por último, apnea. Ninguno de estos

elementos es específico del coma hepático, cuyo diagnóstico se establece por la historia

clínica y por los signos que delatan la hepatopatía causal. El denominado foetor hepático

sólo se advierte en el 50% de pacientes hepatópatas con encefalopatía, pero su

demostración constituye un signo clínico de indudable valor orientativo.

Encefalopatía crónica. Los síntomas neuropsiquiátricos de la encefalopatía se instauran de

manera lenta y progresiva, con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiquiátricas,

y su curso es crónico y rebelde. Algunos de estos enfermos son tratados durante tiempo en

instituciones nosocomiales, como casos puramente psiquiátricos, hasta que se descubre su

hepatopatía. En la encefalopatía crónica pueden desarrollarse cuadros neurológicos

orgánicos irreversibles: paraplejía espástica sin afección sensitiva (cuadro semejante al

latirismo) por desmielinización de los cordones laterales de la médula, síndrome de

Parkinson sintomático por afectación de los ganglios basales, síndromes de focalidad

cerebral y ataques epilépticos. Este tipo de encefalopatía se presenta en enfermos con

función hepatocelular relativamente conservada, pero con importantes comunicaciones

portosistémicas espontáneas o quirúrgicas, las cuales constituyen el factor predominante en

su patogenia (“encefalopatía portosistémica”).

III.- COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

SÍNDROME HEPATOPULMONAR

Se relaciona con insuficiencia hepática avanzada, hipoxemia y derivación intrapulmonar

debido a vasodilatación, en la cual están implicadas sustancias como el ácido nítrico, la

endotelina y el acido araquidonico. Como consecuencia del desbalance ventilación

perfusión, los pacientes presentan platipnea, esto ultimo se basa fundamentalmente por una

mayor perfusión de las bases pulmonares en la posición de pie, siendo precisamente esta

zona la que presenta mayor grado de vasodilatación

En la actualidad el síndrome hepatopulmonar (SHP) hace referencia a la relación entre la

enfermedad hepática y la vasodilatación pulmonar que puede ser responsable de la

aparición de trastornos de la oxigenación arterial. Este síndrome puede definirse por la

tríada clínica: a) enfermedad hepática, b) aumento del gradiente alveolo/arterial de oxígeno

y c) vasodilatación pulmonar. Otras anormalidades cardiopulmonares (tales como el

derrame pleural, obstrucción al flujo aéreo), son hallazgos frecuentes en pacientes con

hepatopatía crónica y pueden coexistir con el síndrome hepatopulmonar, incidiendo en

forma significativa en la morbi-mortalidad de esta ultima entidad.

Aunque se ha descrito asociado a enfermedades hepáticas agudas, en la mayoría de los

casos se objetiva en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. Sin embargo, en los

últimos años se ha podido objetivar la presencia del síndrome hepatopulmonar en pacientes

con hipertensión portal no cirrótica, este hecho junto con la falta de correlación entre el

SHP y el grado de deterioro de la función hepática sugieren que la hipertensión portal “per

se “jugaría un papel importante en la fisiopatogenia de este síndrome.

Las manifestaciones clínicas del SHP representan una combinación de síntomas y signos

que reflejan tanto las alteraciones hepáticas como pulmonares. En forma habitual los

pacientes presentan inicialmente los síntomas de enfermedad hepática, sin embargo se

considera que alrededor del 20% de ellos la disnea puede ser el primer síntoma. Esta se

acompaña con frecuencia de platipnea, un incremento de la disnea al ponerse de pie con

mejoría al acostarse, y de ortodeoxia, definida como el deterioro de la oxigenación arterial

inducido por el ortostatismo. Estos dos fenómenos se basan fundamentalmente por una

mayor perfusión de las bases pulmonares en la posición de pie, siendo precisamente esta

zona la que presenta mayor grado de vasodilatación.

En la actualidad no se conoce con exactitud la historia natural de este síndrome una vez que

ha sido diagnosticado. Sin embargo se conoce que el pronóstico es grave, lentamente

progresivo y aunque la causa de muerte suele estar relacionada a la enfermedad hepática, la

calidad de vida de estos pacientes se ve notablemente empeorada por los trastornos

respiratorios. Se considera que el trasplante hepático, en casos bien seleccionados, puede

lograr la completa resolución de este síndrome.

PATOGÉNESIS

En los últimos años, observaciones clínicas y experimentales han implicado al óxido nítrico

en la patogénesis del síndrome hepatopulmonar. Considerando que los cambios a nivel

pulmonar pueden formar parte de las alteraciones hemodinámicas, sistémicas y esplácnicas

que se observan en la hipertensión portal, se ha sugerido que la vasodilatación pulmonar

puede ser el resultado de un aumento de sustancias vasodilatadoras y/o una disminución de

la reactividad vascular a vasoconstrictores endógenos. En este sentido, en un modelo

animal de síndrome hepatopulmonar, se ha observado que existe un aumento de la

producción de óxido nítrico. Recientemente, y confirmando estos hallazgos, hemos

demostrado que el aumento de óxido nítrico que se observa en este modelo experimental

está en relación al incremento de la expresión de la sintasa inducible, como consecuencia,

probablemente del aumento de los niveles circulantes de citoquinas y endotoxinas.

Asimismo, en un estudio realizado en pacientes con cirrosis hepática y síndrome

hepatopulmonar, se ha observado una correlación entre el óxido nítrico exhalado y las

alteraciones gasométricas. Estos resultados sugieren que el óxido nítrico puede jugar un

papel importante en la fisiopatogenia del síndrome hepatopulmonar. En este sentido,

existen evidencias que el óxido nítrico puede inducir a la heme-oxigenasa y de esta forma

incrementar los niveles de monóxido de carbono, activando los canales de calcio en la

vasculatura pulmonar, contribuyendo a la vasodilatación pulmonar.

Por último, existe otro grupo de agente vasoactivo que influye en la resistencia vascular, la

endotelina, cuya liberación en un modelo experimental de síndrome hepatopulmonar,

estimula la vasculatura pulmonar endotelial a través de la óxido nítrico sintasa, produciendo

un incremento en el número de receptores de endotelinas llevando a vasodilatación

intrapulmonar.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1- Enfermedad hepática. Debemos considerar los criterios habituales que se utilizan en

los pacientes con enfermedad hepática. Se debe recordar que este síndrome puede

presentarse en pacientes con cirrosis compensada o en pacientes con hipertensión portal

no cirrótica.

2- Gradiente alveolo/arterial de oxígeno elevado. El hallazgo de una PaO2 por debajo

de 55 mmHg. sugiere fuertemente la presencia de un síndrome hepatopulmonar en

aquellos hepatópatas sin otra patología pulmonar. Sin embargo, y debido a la

hiperventilación frecuente que presentan los pacientes con enfermedades del hígado

junto con la presencia de circulación hiperdinámica sistémica, la determinación aislada

de la PaO2 puede infravalorar el verdadero grado de hipoxia. Por lo tanto, una PaO2 de

70 mmHg con una PaCO2 de 24 mmHg y una frecuencia respiratoria de 24 por minuto

puede poner en evidencia un trastorno avanzado de la oxigenación arterial en un

paciente cirrótico. Es importante recordar que la radiología de tórax es en general

normal o tan solo puede demostrar un discreto aumento de la trama vascular en las

bases pulmonares.

3- Vasodilatación pulmonar. Esta alteración es la resultante de la pérdida del tono

vascular lo que conlleva a una pobre (o incluso ausente), reactividad vascular a la

hipoxia. Esta vasodilatación puede producir hipoxemia que, en general, responde a la

administración suplementaria de oxígeno. Este simple test nos permite diferenciar este

tipo de trastorno de las verdaderas comunicaciones o “shunts intrapulmonares” en los

cuales no se obtiene respuesta. El trastorno fisiopatológico más importante es un

defecto de difusión-perfusión. Brevemente, debido a la marcada vasodilatación las

moléculas de oxígeno no alcanzan la parte central de la corriente sanguínea que

atraviesa el capilar pulmonar. Cuando aumentamos la presión parcial de oxígeno puede

atenuarse este problema y es por ello que responden a la administración suplementaria

de oxígeno (diagnóstico diferencial con las comunicaciones verdaderas).

SÍNDROME HEPATORRENAL

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con

enfermedad epática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado

por un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y

activación de los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoria

vasoconstricción renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG),

mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la

cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión

arterial. Aunque el SHR ocurre de forma predominante en la cirrosis avanzada, puede

también observarse en otras enfermedades hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia

hepática grave e hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia

hepática aguda.

El SHR es una complicación común en pacientes con cirrosis, con una incidencia próxima a

un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis. Las manifestaciones clínicas de los

pacientes con SHR incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con la

insuficiencia hepática, renal y circulatoria.

Se produce en pacientes con ascitis masiva, que mueren por una insuficiencia renal

rápidamente progresiva. Se manifiesta por el aumento de creatinina en sangre, y la

disminución de la diuresis.

Las alteraciones que se hallan son de origen funcional pues no se evidencia alteración

orgánica.

Se caracteriza por una vasoconstricción severa de la arteria renal, la orina es hiponatremica;

y debido a que no hay déficit de volumen intravascular, el trastorno no responde a la

hidratación con SSF.

Se cree la causa de la vasoconstricción es la perdida de una sustancia producida por el

hígado que afecte a los riñones, o como reflejo por hipoperfusion renal debido a los

cambios hemodinámicas, produce aumento del tono simpático y aumento de la secreción de

endotelina 1.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

El carcinoma hepatocelular es el tumor hepático primario más frecuente en la edad adulta,

mientras que los otras neoplasias primarias presentan una incidencia mucho menor

El desarrollo de un carcinoma hepatocelular (CHC) es frecuente en la evolución de los

pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología. Un 5% de los pacientes con cirrosis

compensada presentan un CHC si se exploran intencionadamente y esta prevalencia llega al

15% en pacientes con hemorragia digestiva por varices esofágicas o con ascitis, y al 25% si

se analizan series necrópsicas.

Por último, la probabilidad de que un paciente cirrótico desarrolle un CHC a los 5 años de

seguimiento es del 20%. Por tanto, la valoración clínico-pronóstica de los pacientes con

cirrosis y su seguimiento debería incluir un despistaje sistemático de esta neoplasia

La técnica más útil para detectar un CHC es la ultrasonografía (US)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dependerán tanto del grado de reserva funcional de la cirrosis hepática de base, como del

estadio evolutivo del tumor

Cuanto más avanzada se halle la enfermedad y a medida que esta progresa, el cuadro

clínico es mas abigarrado :

Manifestaciones de descompensación de la hepatopatía(ascitis, ictericia,

encefalopatía)

Hemorragia digestiva

Dolor abdominal

Síndrome constitucional

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La detección de una imagen focal en un paciente con cirrosis hepática obliga a descartar la

implantación tumoral.

SI SE TRATA DE UNA LESIÓN DE DIÁMETRO < L CM Y NO

SE HA PRODUCIDO UNA ELEVACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA AFP: Pueden

demorarse las exploraciones invasivas y efectuar control mediante US cada 3 meses

con objeto de detectar el posible crecimiento lesional.

SI LA LESIÓN ES DE DIÁMETRO > 1 CM Y/O SE CONSTATA

UNA ELEVACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA AFP (MENOS DEL 10% DE LOS

PACIENTES CON CHC DE PEQUEÑO TAMAÑO PRESENTAN AFP > 100

NG/ML) : Deben efectuarse exploraciones invasivas para establecer la naturaleza de

la lesión y su extensión.

En este sentido, debe remarcarse que mas del 75% de los nódulos entre 1 y 3 cm detectados

mediante US en pacientes cirróticos corresponden a un CHC y que la única posibilidad de

aplicar tratamientos con finalidad radical estriba en confirmar el diagnostico en esta fase

evolutiva.

Se atribuye a:

a) Transformación maligna en cualquier variante de la enfermedad hepática crónica.

b) Riesgo de carcinoma hepatocelular se eleva 100 veces en portadores crónicos de

VHB.

c) Micotoxinas y metabolitos de los hongos saprófitos son carcinógenos hepáticos.

d) Implicada en factores hormonales (predomina en hombres).