FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE CLÍNICA ECHO – ANEMIA – URUGUAY

PEDIATRÍA

Número de identificación ECHO*: Caso nuevo Seguimiento Nombre del médico tratante: Fecha de envío de este formulario:

Feha de nacimiento/edad: Sexo: Ascendencia Afro: Si No Departamento de procedencia:Procedencia: ASSE FEMI OTRO

Problema hematológico

Breve historia Médica Actual:

Datos relevantes del examen Físico:

Tratamiento recibido hasta el momento:

Forma de diagnóstico Detección por punción digital a los 8 meses Detección por punción digital a otra edad

Hallazgo en Hemograma durante el estudio de otra enfermedad: Enfermedad infecciosa agudaCuál?_______________________ Enfermedad infecciosa crónicaCuál?_______________________

Otras enfermedades Cuál? Hallazgo ClínicoCuál?

*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).

Revisado: 08/05/20151/3

Antecedentes Familiares de Anemia. si no Si respondió afirmativamente, grado de parentesco:________________________________

Anemia en familiares de primer grado Anemia en familiares de primer gradoDiagnostico de enfermedad

Otros Antecedentes Familiares Enfermedades Hemato oncológicas:

Enfermedad Celíaca

Enfermedades Autoinmunes:

Otros: Parasitosis

Cuál? ________________________________________

En casos de anemia en menores de 2 años

Ambiente social y de contexto

ULTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS (me gustaría discutir con Uds esta lista)*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).

Revisado: 08/05/20152/3

Antecedentes Perinatales y del recién nacido hasta los 6 meses Edad materna al embarazo

HIV en el embarazo TORCH normal Si No TORCH no se

puede poner y que quiere decir normal Aumento de peso durante el embarazo

___ kg.

Recibió suplemento de Ac. Fólico Desde cuándo? _____

Anemia en el embarazo Valores de Hb. ____ Sem. Gest. ____ Tratamiento recibido ________________

Prematuro ____ SG Bajo Peso al Nacer Ligadura tardía de cordón como van a saber??? céfalo hematoma Otros sangrados Cuál?

Número de embarazo Número de hijos _____

Otros: Parasitosis

Cuál? ________________________________________ Recibió suplemento de Hierro Desde que mes de embarazo? _____ Dosis recibida ____ mg. Frecuencia ______ / semana

Otros datos de interés __________________________

Lactancia materna exclusiva Meses? _____

Otra (fórmula, leche de vaca u otras) Cuál? ______________________________ Patología del recién nacidoCuál? _________________________________________

Antecedentes Personales ANEMIA ICTERICIA Otras

__________________________________

Esta suplementado con hierro Cuál _________________Desde el ___ mes Dosis ____ Frecuencia ____/semana

Enfermedad celíaca Otra Patología

Digestiva

Parasitosis Cuál?

Historia AlimentariaActualmente que leche toma: ____________________________

Cuánta cantidad por día ________

Comenzó a incluir alimentos ______ meses Consume algún tipo de carne o víscera a diario

Condiciones de la vivienda

Piso de la vivienda_____________________

Techo de la vivienda___________________ _

Material de la vivienda __________________

Agua potable dentro del hogar

Saneamiento dentro del hogar

Acumulación de residuos en el predio de su vivienda

Nivel educativo de la madre

Máximo nivel alcanzado ___________________

Recibe prestaciones sociales

Cuál/es? ________________________________

Fecha Estudio Resultado Fecha Estudio Resultado Fecha Estudio ResultadoGR Proteínas totales OrinaHemoglobina Albúmina Aspecto Hto Gammaglobulina ProteinuriaVCM bilirrubinuriaHCM Sideremia urobilinógenoADE Transferrina PSIReticulocitos Saturación COOMBS DGB FerritinaNeutrófilos Anti

TransglutaminasaLinfocitos Dosif. Ig AEosinofilosPlaquetasLámina Bilirrubina totalBil. IndirectaAST (TGO)ALT (TGP)VESPCRGGTLDH

Preguntas que desea que el equipo ECHO le responda:

Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo: proyectoechouruguay@fmed.edu.uy. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de la teleconferencia donde presentará el caso.

*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).

Revisado: 08/05/20153/3