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UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“FACTORES ASOCIADOS A DESNUTRICIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE
CIRUGÍA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, 2014”
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MEDICO CIRUJANO AUTOR
Bach. ZEÑA HUANCAS PAOLA ALEJANDRA
ASESORES: DRA. DENISSA PAJUELO GARCÍA DR. CRISTIAN DÍAZ VÉLEZ
LAMBAYEQUE, FEBRERO DEL 2015.
1
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS“FACTORES ASOCIADOS A DESNUTRICIÓN EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, 2014”
AUTOR:
-------------------------------------------------------- Bach. ZEÑA HUANCAS PAOLA ALEJANDRA
ASESORES:
----------------------------------- ----------------------------------- Dra. DENISSA PAJUELO GARCÍA Dr. CRISTIAN DÍAZ VÉLEZ
LAMBAYEQUE-PERÚ 2015
2
MIEMBROS DEL JURADO EVALUADOR Y CALIFICADOR
------------------------------------------------------------
Dr. ALEJANDRO CABRERA GASTELO
PRESIDENTE
------------------------------------------------------------
Dr. BLANCA FALLA ALDANA
SECRETARIO
------------------------------------------------------------
Dr. HUGO URBINA RAMÍREZ
VOCAL
------------------------------------------------------------
Dr. JORGE PAICO GARCÍA
SUPLENTE
3
AGRADECIMIENTOS
Me gustaría que estas líneas sirvieran para expresar mi más profundo y sincero
agradecimiento a todas aquellas personas que con su ayuda han colaborado en la
realización del presente trabajo.
A todo el personal de salud del Servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen por su facilitación en la toma de datos
durante la realización de este trabajo.
A los doctores Denissa Pajuelo García y Cristian Díaz Vélez por el apoyo y todos
los consejos brindados para la realización de esta investigación y el
asesoramiento de esta tesis.
Al Dr. Jaime Alvitez Izquierdo, Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados
Críticos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo, por su colaboración
e iniciativa en la realización de esta investigación.
Gracias….
Paola Zeña Huancas
4
DEDICATORIA
Agradezco a Dios, por acompañarme durante todos los años de mi vida, por
brindarme una hermosa familia, grandes amigos y excelentes maestros.
A mis padres, José y María, que son los pilares de mi vida, por quienes cada día
me levanto y vivo con el esfuerzo que ellos han cultivado en mí para enfrentar los
desafíos, vivir con felicidad y afrontar con entereza los momentos difíciles.
A mis hermanos, José y Milagros, por brindarme alegría y felicidad cada día, sus
ocurrencias me regalan una sonrisa, su amor me permite compartir triunfos,
derrotas, alegrías y tristezas juntos. A quienes, agradezco por su apoyo y
comprensión durante estos siete años de mi carrera.
A mis maestros en especial al Dr. Cristian Díaz Vélez por enseñarnos el camino
de la investigación y, a la Dra. Denissa Pajuelo García por compartir sus
experiencias y conocimientos en nuestra carrera esperando que seamos grandes
profesionales.
A mi sede de Internado “Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen”, a mis
maestros, y amigos por brindarme sus enseñanzas y su amistad, por hacer de los
días difíciles, días de alegría, me llevo recuerdos increíbles que guardaré en el
corazón.
Gracias….
Paola Zeña Huancas
5
CONTENIDO
PÁG.
I. RESUMEN……………………………………………….7
II. INTRODUCCIÓN………………………………………..9
III. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………17
IV. RESULTADOS…………………………………………23
V. DISCUSIÓN…………………………………………....34
VI. CONCLUSIONES.....................................................40
VII. RECOMENDACIONES…………………………..……41
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………..…..42
IX. ANEXOS……………………………………………..….48
6
I. RESUMEN
Introducción. La desnutrición hospitalaria es un problema frecuente en el
paciente quirúrgico que genera mayor morbimortalidad, peor respuesta al
tratamiento y mayor estancia. Objetivo. Identificar los factores asociados a
desnutrición en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía de Emergencia
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Métodos. Estudio descriptivo
longitudinal analítico. Se realizó un tamizaje al ingreso mediante el NRS 2002,
posteriormente una evaluación nutricional al ingreso y egreso mediante VGS en
206 pacientes. Se analizó variables clínicas. El análisis multivariado fue de
regresión logística binaria. El nivel de significancia fue 5% (p<0,05). Resultados.
El 16% agravó su estado nutricional durante la hospitalización. Los factores
asociados fueron: tener 60 años a más, comorbilidades, ausencia del registro de
peso y talla, cirugía abdominal por Íleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia,
reintervención quirúrgica, número de días de ayuno, falta de cumplimiento de la
dieta indicada, ausencia del uso de soporte nutricional, y mayor estancia
hospitalaria, según el análisis bivariado. Con el análisis multivariado, las variables
asociadas fueron: el número de días de ayuno y el consumo de toda la dieta
indicada, la cual, disminuyó el riesgo. La mortalidad fue el 8,7%. Conclusiones.
Para identificar en la práctica clínica a los pacientes desnutridos, se debería
realizar una detección nutricional precoz. Esto permite, no sólo diagnosticar
diferentes grados de desnutrición, sino también distinguir entre pacientes que
necesitan terapia nutricional y aquellos que no la precisan.
Palabras claves: Desnutrición. Hospitalización, Cirugía (fuente DeCS BIREME).
7
ABSTRACT
Introduction. Hospital malnutrition is a common problem in surgical patients that
generates increased morbidity and mortality, poorer response to treatment and
longer stay. Objective. To identify factors associated with malnutrition in
hospitalized patients in the Emergency Surgery Service of Guillermo Almenara
Irigoyen National Hospital. Methods. Analytical longitudinal descriptive study. One
screening at admission nutritional assessment at admission and discharge by VGS
in 206 patients was performed by NRS 2002, later. Clinical variables were
analyzed. Multivariate analysis was binary logistic regression. All tests had a
significance level of 5% (p<0.05). Results. 16% worse nutritional status during
hospitalization. Associated factors were: being 60 years later, comorbidities, lack of
registration of height and weight, abdominal surgery paralytic ileus and intestinal
obstruction without hernia, reoperation, number of days of fasting, lack of
compliance with the prescribed diet, lack the use of nutritional support, and longer
hospital stays, according to the bivariate analysis. In multivariate analysis, the
variables associated were: the number of days of fasting and drinking all the
prescribed diet, which decreased the risk. Mortality was 8.7%. Conclusions. To
identify clinical practice malnourished patients should be performed early nutritional
screening. This allows not only diagnose different degrees of malnutrition, but also
distinguish patients who need nutritional therapy and those not required.
Keywords: Malnutrition. Hospitalization. Surgery (source DeCS BIREME)
8
II. INTRODUCCIÓN
Con frecuencia, la desnutrición hospitalaria se subdiagnostica y en raras
ocasiones aparece como un diagnóstico explícito en la historia clínica. Estudios
internacionales, han estimado la prevalencia de desnutrición entre el 20% y 50%
en los pacientes adultos hospitalizados1. En el Perú, Vinatea J. refiere que la
desnutrición en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, es de 42%2.
Mientras que, en Chiclayo, en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, en
una encuesta a 32 pacientes adultos mayores, 56,3% presentaron desnutrición a
su ingreso, 25% están en riesgo y sólo el 18,8% presenta buen estado
nutricional.3 En pacientes intervenidos de cirugía gastrointestinal, la prevalencia es
similar (30%-50%).4
En cuanto a los factores asociados a desnutrición en pacientes hospitalizados, en
primer lugar, tenemos la edad, sobre todo mayores de 60 años, se ha encontrado
prevalencias entre 38.7% y 69% en ellos5. Por las comorbilidades, muchas veces
los pacientes ya ingresan desnutridos. La cirugía, es otro motivo al exigir uno o
varios días de ayuno, implicando aumento catabólico. 6 La evaluación nutricional
no forma parte de la práctica rutinaria en la mayoría de los hospitales. La ausencia
o retraso del registro del peso y talla en las historias clínicas, es así que, el 59%
de los pacientes no se pesa ni se talla al ingreso.7 Cerca de un 30% del aporte de
dieta indicada es desperdiciado por motivos, como: anorexia, vómitos, náuseas y
tristeza.6 Los pacientes desnutridos tienen, en promedio, estancias hospitalarias
9
más prolongadas, 17.2 días en pacientes desnutridos, comparado con 9.1 días en
pacientes no desnutridos.8
Hoy se admite que la desnutrición incrementa las complicaciones y la
morbimortalidad. Por otro lado, existe un escaso conocimiento e interés del
personal de salud sobre el estado nutricional de los enfermos ingresados. Para
identificar en la práctica clínica a los pacientes desnutridos, se debería realizar una
detección nutricional precoz. Esto permite, no sólo diagnosticar diferentes grados
de desnutrición, sino también distinguir entre pacientes que necesitan terapia
nutricional y aquellos que no la precisan.9
En las primeras 24-48 horas de ingreso, se debe realizar un tamizaje para la
detección temprana de desnutrición. Grado de recomendación: A. Nivel de
evidencia 1b/1++. 10,11 FELANPE; recomienda el empleo del test Nutritional Risk
Screening 2002 (NRS 2002) para pacientes hospitalizados. Validado en países
europeos y orientales. Ha demostrado poseer una elevada validez predictiva al
documentar, en un análisis retrospectivo de 128 ensayos clínicos, una mejoría de
la evolución clínica cuando los pacientes identificados como en riesgo nutricional
seguían un tratamiento nutricional.12 Presenta elevada sensibilidad >80% en
pacientes de distintas patologías y edades, así como en mayores de 60 años.13
Después de la etapa de clasificación inicial, se requiere una evaluación nutricional,
encontrándose que, la valoración global subjetiva (VGS) es el instrumento de
evaluación más adecuado en los diferentes entornos. Ha sido considerado como
el estándar de oro para evaluación nutricional hospitalaria.12 La VGS, prescinde de
10
exámenes antropométricos y bioquímicos. Presenta una sensibilidad del 96-98% y
una especificidad del 82-83%.13
En el presente trabajo, podemos mencionar como antecedentes:
Veramendi L. y col, en el estudio analítico transversal: “Prevalencia y factores
asociados a desnutrición hospitalaria en un hospital general; Perú, 2012”,
encontraron en 211 pacientes de los servicios de Medicina y Cirugía, (en el
análisis bivariado) que estar hospitalizado en el servicio de Cirugía se asoció a un
mayor riesgo de desnutrición calórica y proteica. Hubo asociación significativa
entre el número de comorbilidades del paciente y desnutrición calórica, y el tiempo
de cambio de ingesta alimentaria y presencia de desnutrición proteica. El análisis
multivariado mostró asociación significativa entre el diagnóstico de neoplasia y la
presencia de desnutrición calórica. Concluyendo que, la prevalencia de
desnutrición hospitalaria fue cerca del 50%. Además de la asociación entre
desnutrición proteica/calórica y estar hospitalizado en el servicio de Cirugía.14
Raslan M. y col, en el estudio: “Complementarity of Subjective Global Assessment
(VGS) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical
outcomes in hospitalized patients”. Sao Paulo-Brasil. Año 2009. Evaluaron la
capacidad de detección del NRS 2002 y VGS para predecir la desnutrición
relacionada con evolución clínica desfavorable en 705 pacientes. En comparación
con los pacientes que no están en riesgo nutricional, NRS+, VGS B o C eran
pacientes en mayor riesgo de complicaciones y tuvieron una estancia prolongada.
Demostrando que, la aplicación concurrente de VGS en pacientes NRS+ podría
11
aumentar la capacidad de predecir una evolución clínica desfavorable en los
pacientes hospitalizados.15
En tanto que se considera un tema de poco interés investigativo en nuestra región,
en afán de encontrar respuesta, se plantea la importancia de realizar el presente
estudio. Por lo cual se planteó el siguiente problema:
¿Cuáles son los factores asociados a desnutrición en pacientes hospitalizados en
el Servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen, 2014?, para el cual postulamos la siguiente hipótesis:
La edad; comorbilidades; diagnóstico operatorio; tipo de cirugía realizada; número
de días de ayuno; reintervención quirúrgica; ausencia de registro de peso y talla
en la historia clínica; día de inicio de la vía oral; cumplimiento de la dieta indicada;
ausencia del uso de soporte nutricional y la duración de estancia hospitalaria se
asocian al estado de desnutrición de los pacientes hospitalizados.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Identificar los factores asociados a desnutrición en pacientes hospitalizados en el
Servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen, 2014.
12
Objetivos específicos:
Identificar la frecuencia de desnutrición al ingreso en pacientes del Servicio
de Cirugía de Emergencia, mediante la aplicación del Nutritional Risk
Screening (NRS 2002) y la Valoración Global Subjetiva (VGS).
Identificar la frecuencia de desnutrición al egreso en pacientes del Servicio
de Cirugía de Emergencia, mediante la aplicación de la Valoración Global
Subjetiva (VGS).
Identificar la frecuencia de desnutrición durante la hospitalización en
pacientes del Servicio de Cirugía de Emergencia.
Determinar los factores asociados a desnutrición en pacientes
hospitalizados del Servicio de Cirugía de Emergencia.
Determinar la mortalidad según diagnóstico nutricional en pacientes
hospitalizados del Servicio de Cirugía de Emergencia.
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE VARIABLES
Desnutrición durante la hospitalización: Variable cualitativa nominal. Se define
2 grupos: Presente: al grupo de pacientes que pasaron de bien nutrido (VGS A) a
desnutrición moderada (VGS B), y a aquellos que pasaron de desnutrición
moderada (VGS B) a desnutrición severa (VGS C) y Ausente, el resto.
Bien Nutrido: Variable cualitativa nominal. Calificado luego de la aplicación de los
test NRS 2002 y VGS (Anexo 3-4). NRS 2002 da una puntuación <3: pacientes
13
que necesitan monitorización semanal y VGS: clasifica en A al paciente bien
nutrido.
Desnutrido: Variable cualitativa nominal. Calificado luego de la aplicación de los
test NRS 2002 y VGS (Anexo 3-4). Según NRS 2002: da una puntuación ≥3:
paciente en riesgo nutricional. VGS: clasifica en B como paciente con desnutrición
moderada o riesgo de desnutrición y en C con desnutrición severa.
Edad: Variable cuantitativa de razón. Obtenida de la historia clínica, agrupadas en
3 grupos: de 18-40 años, 41-59 años y de 60 años a más.
Diagnóstico operatorio: Variable cualitativa nominal. Obtenida de la historia
clínica (diagnóstico posoperatorio), agrupadas según las 21 categorías de la
clasificación internacional de enfermedades [CIE-10].
Comorbilidades: Variable cualitativa nominal. Obtenida de la historia clínica,
agrupadas según las 21 categorías de la clasificación internacional de
enfermedades [CIE-10].
Tipo de cirugía realizada: Variable cualitativa nominal. Obtenida de la historia
clínica, y luego clasificada de acuerdo a los criterios en el Manual de Clasificación
y Codificación de Procedimientos Quirúrgicos y Anestesiológicos por grado de
complejidad. Se dividen en: Cirugía mayor de alta complejidad (grado A), Cirugía
14
mayor de mediana complejidad (grado B), Cirugía mayor de baja complejidad
(grado C), Cirugía menor de alto requerimiento (grado D) y Cirugía menor de bajo
requerimiento (grado E).16
Reintervención quirúrgica: Variable dicotómica nominal. Obtenida de la historia
clínica. Se define como todo reingreso a sala de operaciones no programado
ocurrido hasta 60 días después de la cirugía abdominal. Suele derivarse de un
primer procedimiento quirúrgico no satisfactorio, o bien a que no pudo ser resuelto
por las condiciones hemodinámicas o ventilatorias del paciente o por
complicaciones posquirúrgicas derivadas de factores intrínsecos y/o extrínsecos.17
Número de días de ayuno: Variable cuantitativa de razón. Es el número de días
de ayuno posoperatorio durante su hospitalización, obtenido de la historia clínica
de cada paciente, que incluye el uso prolongado de soluciones parenterales
salinas y glucosadas como única fuente de aporte energético.7
Registro de Peso y talla en el primer día de hospitalización: Variable
cualitativa nominal. Obtenida del cuaderno de ingresos del área de nutrición.
Día de inicio de la vía oral: Variable cuantitativa de razón. Obtenida de la hoja
terapéutica de la historia clínica de cada paciente, según 3 tipos: Tolerancia a la
vía oral: capacidad de poder ingerir un promedio de 1000 ml en líquidos en 24
horas vía oral sin nauseas, vómito y distensión abdominal.18 Dieta líquida: dieta de
iniciación a la alimentación, indicada en postoperatorios y anorexia. Dieta blanda:
15
aporta alimentos íntegros de consistencia suave, poco condimentada y bajo
contenido en grasa y fibra, su objetivo principal es facilitar la digestión.19
Cumplimiento del consumo de dieta indicada: Variable cualitativa nominal.
Obtenida de la entrevista con el paciente y/o reporte del área de nutrición.
Clasificada en consume todo (>75%), regular (25%-75%) y nada (<25%). Se
registran además características del consumo regular: anorexia, vómitos,
monotonía, sabor, náusea, horarios, tristeza, entre otros.6
Uso de soporte nutricional: Variable cualitativa nominal. Obtenida de la hoja
terapéutica de la historia clínica de cada paciente. Es toda actividad conducente a
aportar nutrientes a un paciente hospitalizado. Se divide en nutrición parenteral:
aporta nutrientes que se administran por vía endovenosa periférica o central
teniendo en cuenta su osmolaridad. Nutrición Enteral: es la administración de una
solución de nutrientes por vía oral o mediante sonda con la intención de contribuir
al aprovisionamiento de los requerimientos totales o parciales de los mismos.19
Estancia hospitalaria: Variable cuantitativa ordinal. Obtenida de la historia
clínica. Es el número de días que un paciente permaneció internado en el centro
asistencial, comprendidos entre la fecha de ingreso y egreso.20
Condición de egreso hospitalario: Variable cualitativa dicotómica. Obtenida de
la historia clínica. Dividida en alta hospitalaria: comprende todas las circunstancias
en que un paciente internado se retira vivo del establecimiento por razones como
16
alta médica definitiva, alta médica transitoria, traslado a otro establecimiento y
otras. Y alta por defunción: tras fallecimiento del paciente.20
III. MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS
1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Según análisis y alcance de los resultados: Analítico.
Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de
información: Prospectivo.
Según el periodo y la secuencia de estudio: longitudinal.
Según la intervención a nivel de exposición: Observacional.
Diseño de contrastación de hipótesis: Diseño de una sola casilla
por tratarse de un estudio de identificación y descripción.
2. POBLACIÓN Y MUESTRA
2.1. Ámbito y Periodo:
El estudio se realizó en el Servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Perteneciente al Seguro Social,
distrito La Victoria, provincia de Lima. Periodo: De Abril a Noviembre del
2014.
2.2. Población y muestra:
Se utilizó Epidat v.3.1, para el cálculo muestral, con proporción esperada de
desnutrición de 20%1, precisión de 5%, nivel de confianza al 95%.
17
Teniendo en cuenta que, el total de pacientes durante los meses enero-
diciembre del 2013 fue 1266 pacientes del Servicio de Cirugía de
Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen; con estos
parámetros se obtuvo una muestra de 206 pacientes. Durante el tiempo de
estudio, se realizaba diariamente un muestreo aleatorio simple a partir de la
lista de los pacientes que ingresaban por emergencia al servicio de Cirugía.
2.3. Criterios de selección
Criterios de inclusión:
- Pacientes de 18 años a más, que ingresaron a hospitalización en el
Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI; se incluyeron a todo tipo de
pacientes postoperados de cirugía abdominal.
- Pacientes a los cuales se les pudo realizar un tamizaje mediante el
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) y la Valoración Global Subjetiva
(VGS) para identificar su estado nutricional al ingreso y egreso.
- Pacientes de los que se disponía datos en la historia clínica durante su
estancia hospitalaria.
Criterios de exclusión:
- Mujeres gestantes o puérperas.
-Pacientes referidos por complicaciones, postoperados en su hospital de
origen.
- Pacientes que no aceptaron formar parte del estudio.
18
3. METODOLOGÍA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.1. Procedimientos para la recolección de datos, instrumentos a
utilizar y métodos para el control de calidad de los datos.
El presente estudio se realizó mediante entrevistas y recopilación de los
datos registrados en las historias clínicas de los pacientes pertenecientes a
la muestra de recolección, durante el año 2014, la recopilación estuvo a
cargo del investigador autor, posterior a la autorización del Comité de
Investigación y del servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen. La información fue recopilada en una ficha de
recolección de datos (Anexo 2).
Entrenamiento:
El investigador tuvo una capacitación en el uso de los instrumentos
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) y Valoración Global Subjetiva (VGS)
en la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen, a cargo de un médico responsable del área. Finalmente
se procedió a la evaluación de la población en estudio.
Técnica:
Los pacientes fueron evaluados por un solo investigador; previa
autorización mediante un consentimiento informado (Anexo 1).
19
Dentro de las 24-48 horas del ingreso hospitalario se realizó el tamizaje
nutricional, con el Nutritional Risk Screening (NRS 2002) (Anexo 3) y la
Valoración Global Subjetiva (VGS) (Anexo 4).
NRS 2002 clasifica los pacientes, con puntuación ≥3: el paciente está en
riesgo nutricional y se debe iniciar un plan nutricional y con puntuación <3:
se planifica una monitorización semanal del paciente.
VGS clasifica los pacientes en: A: nutrido; B: desnutrido moderado; y C:
desnutrido grave.
Durante los días de estudio, los datos obtenidos de: historia clínica,
cuaderno de ingresos del área de nutrición y entrevista con el paciente, se
fueron colocando en la hoja de recolección de datos hasta su alta o
fallecimiento.
3.2. Instrumentos:
En el presente trabajo se utilizaron 3 instrumentos:
Ficha de recolección de datos, la cual tuvo una revisión por expertos,
un médico de la Unidad de soporte nutricional del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen, un cirujano del servicio de cirugía de
emergencia del mismo hospital y un médico epidemiólogo con
experiencia en valoración de instrumentos de medición, para de esta
manera cerciorar que la información solicitada sea la más adecuada
para cumplir con los objetivos del trabajo. A continuación se detalla:
20
-Datos Generales: código del paciente, sexo, edad, fecha de
evaluación. El código del paciente, estuvo conformado por las
iniciales de nombres y apellidos más el número de historia clínica.
-Resultados de aplicación del NRS 2002 y VGS.
-Factores asociados: diagnóstico operatorio, tipo de cirugía realizada,
comorbilidades (obtenidas de las historias clínicas y agrupadas
según las 21 categorías de la clasificación internacional de
enfermedades [CIE-10]); reintervención quirúrgica, número de días
de ayuno, registro de peso y talla, día de inicio de la vía oral
(obtenido de la historia clínica), cumplimiento de dieta indicada,
motivo de falta de consumo (reportado por el paciente y/o servicio de
nutrición), uso de soporte nutricional, duración de la estancia
hospitalaria (obtenido de la historia clínica) y condición de egreso
hospitalario del paciente.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002): Sensibilidad: 74.4%,
Especificidad: 87.2%, Valor predictivo Positivo: 76.1%, Valor
predictive negative: 86.2%.13
Valoración Global Subjetiva (VGS): Sensibilidad: 96%, Especificidad:
83%.13
3.3. Procedimientos para garantizar aspectos éticos
Este trabajo se realizó teniendo en cuenta los principios éticos que
propone la declaración de Helsinki y reporte de Belmont para la
21
investigación médica en seres humanos. Se obtuvo la autorización
del: Comité de Investigación y del Servicio de Cirugía de Emergencia
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen; y el
consentimiento firmado de los pacientes en estudio (Anexo 1).
Se tuvieron en cuenta medidas para proteger la confidencialidad de
los datos obtenidos, utilizando un código para la identificación del
paciente; según lo dispuesto en la pauta 18 de las “pautas éticas
internacionales para la investigación biomédica en seres humanos”.
Fue aprobado por el comité de revisión de tesis de la Facultad de
Medicina Humana-UNPRG.
4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se analizaron los datos obtenidos por medio de los programa SPSS 17.0 y
Epidat 3.1. Para las variables cualitativas se realizó distribución de
frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas se utilizó media,
desviación estándar y mediana. En el análisis bivariado, para variables
cualitativas se aplicó la prueba exacta de Fisher. Para el análisis de
variables cuantitativas se aplicó prueba U de Mann Whitney. Y para el
análisis multivariado se aplicó regresión logística binaria. Se usó un nivel de
confianza al 95% y un nivel de significancia de p<0,05.
22
RESULTADOS
IV. RESULTADOS
23
Se evaluaron a 225 pacientes hospitalizados, de los cuales se eliminaron 19
(8,4%) porque fueron transferidos a otros servicios (Servicios clínicos, Unidad de
Cuidados intensivos, etc.), y otros no fueron intervenidos quirúrgicamente durante
su estancia hospitalaria. De los 206 pacientes incluidos en el estudio, al realizar el
tamizaje para la detección temprana de desnutrición con el NRS 2002 (gráfico 1),
el 34,5% presentaron NRS+ (puntuación ≥3). Después de la etapa de clasificación
inicial, mediante la VGS, se encontró que 30,1% presentaba desnutrición
moderada (VGS B) y el 4,4% ya tenía desnutrición severa (VGS C). A su egreso el
36,4% persistía con desnutrición, mientras que los pacientes bien nutridos
disminuyeron en 1,9%. Cabe mencionar, que los pacientes con desnutrición
severa aumentaron en 8,2% (gráfico 1).
GRÁFICO 1. Tamizaje y evaluación nutricional mediante NRS 2002 y VGS en pacientes hospitalizados del Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014.
24
TABLA 1. Evolución del estado nutricional* de los pacientes durante la hospitalizaciónen el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
Ingreso Egreso Bien nutrido (A) Desnutrición moderada (B) Desnutrición severa (C)Bien nutrido (A) 123 (59,7%) 12 (5,8%) 0 (0%)Desnutrición moderada (B) 8 (3,9%) 33 (16,1%) 21 (10,2%)Desnutrición severa (C) 0 (0%) 4 (1,9%) 5 (2,4%)* Según la Valoración Global Subjetiva
En la evolución del estado nutricional durante la estancia hospitalaria (tabla 1), el
12,6% egreso con desnutrición severa. No obstante, el 18,5% permaneció en el
25
mismo estado de desnutrición. Resaltando que el 16% de pacientes postoperados
mostró agravamiento de su estado nutricional basal durante el tiempo de
hospitalización (gráfico 2).
Gráfico 2. Desnutrición durante la hospitalización en pacientes delServicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
Respecto al género de los participantes, el 52,9% eran hombres. Las edades
tenían un rango entre 18 y 97 años, por lo que se decidió agruparse, hallando que
los pacientes de 60 años a más eran el 50,5%, del cual 11,2% desarrolló
desnutrición durante su estancia.
El 49,5% presentaba comorbilidades a su ingreso, donde las enfermedades del
sistema circulatorio fueron el 25,7%, entre ellas la hipertensión arterial con más
frecuencia. Cabe mencionar que, la mayoría de pacientes presentaban más de un
comorbilidad a la vez.
Con respecto a la ausencia de registro de peso y talla en el primer día de
hospitalización, se halló que el 73,8% no tenía dicho registro al ingreso, pero si se
26
hizo esta medición en el transcurso de la hospitalización en casi el 50% de
pacientes, llevada a cabo por el personal del servicio de nutrición.
En cuanto a diagnósticos postoperatorios, el Íleo paralítico y obstrucción intestinal
sin hernia; y Apendicitis aguda fueron los más frecuentes, representando el 25,2%
cada uno. Los pacientes con obstrucción intestinal fueron los que mayormente
agravaron su estado nutricional durante la hospitalización (9,7%).
Los pacientes que recibieron cirugía mayor de mediana complejidad (grado B) fue
el 78,6%. Mientras que, el 8,3% tuvo reintervención quirúrgica, algunos en más de
una oportunidad, de estos el 5,3% deterioraron su estado nutricional basal.
Respecto a la variación de ingesta de alimentos, el 27,7% tuvo un consumo
regular y no llegaron a consumir nada el 10,2%, algunos de ellos en ventilación
mecánica, otros por indicación del médico.
Entre las causas del consumo regular se encontró: anorexia (13,1%) y náuseas
(8,3%) entre los más frecuentes. Otro aspecto, fue el uso de soporte nutricional,
recibiendo sólo el 12,4% de los postoperados.
Se observó que la mortalidad fue el 8,7%, de estos el 6,3% habían agravado su
estado nutricional inicial (tabla 2).
TABLA 2. Análisis bivariado descriptivo de factores asociados a desnutrición en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
FactoresDesnutrición
Presente Ausente
27
n % n %SexoMasculino 21 10,2 88 42,7Femenino 12 5,8 85 41,3Grupo etario18-40 años 7 3,4 52 25,241-59 años 3 1,5 40 19,4>60 años 23 11,2 81 39,3Comorbilidades 22 10,7 80 38,8Enfermedades del sistema circulatorio 11 5,3 42 20,4Neoplasias 10 4,9 23 11,2Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 4 1,9 25 12,1Enfermedades del aparato genitourinario 5 2,4 10 4,9Enfermedades del sistema nervioso 3 1,5 3 1,5Otros 2 1 10 4,9Ausencia de registro de peso y talla* 30 14,6 122 59,2Diagnóstico operatorio Íleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia 20 9,7 32 15,5Apendicitis aguda 2 1,0 50 24,3Colecistitis 1 0,5 44 21,4Colelitiasis 1 0,5 13 6,3Peritonitis 4 1,9 8 3,9Otros 5 2,5 26 12,6Tipo de cirugía realizadaCirugía mayor de mediana complejidad (grado B) 25 12,1 137 66,5Cirugía mayor de baja complejidad (grado C) 8 3,9 36 17,5Reintervención quirúrgica 11 5,3 6 2,9Cumple consumo de dieta indicadaTodo 5 2,4 123 59,7Regular 15 7,3 42 20,4Nada 13 6,3 8 3,9Uso de soporte nutricional 11 5,3 14 10,7Condición de egreso hospitalarioFallecido 13 6,3 5 2,4Control por consultorio externo 20 9,7 168 81,6**Ausencia de registro de peso y talla en el primer día de hospitalizado
Según el análisis bivariado (tabla 3), las variables cualitativas que mostraron
asociación con la desnutrición en pacientes hospitalizados, según prueba exacta
28
de Fisher, fueron: edad mayor de 60 años; presencia de comorbilidades como
neoplasias y enfermedades del sistema nervioso; ausencia del registro de peso y
talla; cirugía abdominal por obstrucción intestinal, a diferencia de apendicitis aguda
y colecistitis que disminuían el riesgo en 85% y 91% respectivamente;
reintervención quirúrgica; el consumo de toda la dieta indicada disminuía la
exposición en 93%, en contraste con los que presentaron consumo regular,
quienes incrementaron 2 veces la exposición; además del uso de soporte
nutricional, que disminuía la exposición en un 83%.
No obstante, se realizó una aproximación del riesgo relativo, la desnutrición
incrementaba 6,7 veces el riesgo de mortalidad (p<0,001) (gráfico3).
Gráfico 3. Condición de egreso de los pacientes delServicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
TABLA 3. Análisis bivariado de factores asociados a desnutrición de pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
FACTORES OR IC 95% p*
29
Sexo (masculino) 1,69 [0,79-3,60] 0,18Grupo etario18-40 años 0,62 [0,26-1,50] 0,4041-59 años 0,33 [0,10-1,08] 0,09>60 años 2,61 [1,18-5,72] 0,02Comorbilidades 2,32 [1,07-5,01] 0,03Enfermedades del sistema circulatorio 1,55 [0,70-3,44] 0,28Neoplasias 2,83 [1,21-6,63] 0,02Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 0,81 [0,27-2,42] 1,00Enfermedades del aparato genitourinario 2,91 [0,96-8,81] 0,07Enfermedades del sistema nervioso 5,66 [1,24-25,82] 0,05Otros 1,05 [0,21-5,03] 1,00Ausencia de registro de peso y talla** 4,18 [1,29-13,41] 0,01Diagnóstico operatorioÍleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia 6,77 [3,08-14,89] <0,001Apendicitis aguda 0,15 [0,03-0,68] 0,004Colecistitis 0,09 [0,01-0,69] 0,002Colelitiasis 0,38 [0,04-3,04] 0,70Peritonitis 2,84 [0,85-9,54] 0,10Otros 1,00 [0,37-2,77] 1,00Tipo de Cirugía realizadaCirugía mayor de mediana complejidad (grado B) 0,82 [0,34-1,93] 0,64Cirugía mayor de baja complejidad (grado C)Reintervención quirúrgica 13,91 [4,82-40,06] <0,001Cumple consumo de dieta indicadaTodo 0,07 [0,02-0,19] <0,001Regular 2,59 [1,21-5,55] 0,01Nada 13,40 [5,05-35,55] <0,001Uso de soporte nutricional 0,17 [0,07-0,42] <0,001Condición de alta (Fallecido)*** 6,78 [4,10-11,23] <0,001*Prueba exacta de Fisher**Ausencia de registro de peso y talla en el primer día de hospitalizado
***Riesgo relativo
En cuanto a las variables cuantitativas, el número de días de ayuno (gráfico 4), la
estancia hospitalaria y el día de inicio de la vía oral mostraron asociación
30
significativa, según la prueba U de Mann-Whitney (tabla 4 y 5). En cuanto, al
número de días de ayuno, los que manifestaron desnutrición en su hospitalización
tuvieron como media 7,70±3,88 días. Pacientes que presentaron deterioro en su
estado nutricional, tuvieron como media 17,94 ±13,28 días de hospitalización
(tabla 4).
TABLA 4. Análisis bivariado del número de días de ayuno y estancia en pacientes con desnutrición durante la hospitalización
en el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI 2014 Desnutrición X± DE Me p valor*Estancia Presente 17,94 ± 13,28 15 0,002
Ausente 9,43 ± 13,28 6Días de ayuno Presente 7,70 ± 3,88 8 <0,001 Ausente 1,96 ± 2,09 1 *Prueba U de Mann-Whitney
GRÁFICO 4. Número de días de ayuno y desnutrición durante la hospitalización en el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014.
No Si
Cambio_Nutricional
0
5
10
15
dias
_ayu
no
Los pacientes postoperados que mostraron deterioro de su estado nutricional,
tuvieron como media 5,77±3,03 vs. 9,05±5,26 días de inicio de tolerancia oral y
dieta blanda respectivamente, presentando asociación significativa (tabla 5).
31
Prueba U de Mann Whitney <0,001
Tabla 5. Análisis bivariado del inicio de la vía oral, soporte nutricional con la desnutrición durante la hospitalización en el
Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014Día de inicio Desnutrición N X ± DE Me p valor*
Tolerancia oralPresente 13 5,77 ± 3,03 6 0,006Ausente 44 3,34 ± 2,63 3
Dieta líquida Presente 17 7,88 ± 5,89 7 0,001Ausente 133 3,50 ± 3,62 2
Dieta blanda Presente 20 9,05 ± 5,26 9 <0,001Ausente 163 4,02 ± 2,46 3
Nutrición enteralPresente 8 8,25 ± 3,81 8 0,227Ausente 14 6,50 ± 5,29 5
Nutrición parenteral Presente 4 6,50 ± 4,65 6 0,384Ausente 4 4,25 ± 2,87 4
*Prueba U de Mann-Whitney
En el análisis multifactorial, las variables asociadas a desnutrición en pacientes
hospitalizados fueron: el número de días de ayuno (aumentaba por cada día 73%)
y el consumo de toda la dieta indicada (disminuía el riesgo en 93%). Mientras que,
la Obstrucción intestinal y Peritonitis; ausencia de peso y talla; y el consumo
regular de la dieta indicada pudieron haber tenido asociación, pero se necesitó
mayor número de muestra. No se incluyeron: el día de inicio de la vía oral y
soporte nutricional, debido a casos perdidos o no ponderados. La variables: tener
60 años o más; comorbilidades (neoplasias y enfermedades del sistema nervioso);
ausencia de registro de peso y talla; obstrucción intestinal, apendicitis aguda y
colecistitis; reintervención quirúrgica; el consumo regular; y la estancia perdieron
su significación estadística al realizar el análisis multifactorial (tabla 6).
TABLA 6. Análisis multivariado de factores asociados a desnutrición de pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI, 2014
Factores OR IC 95% p*Sexo (masculino) 1,34 [0,38-4,72] 0,64Edad 0,99 [0,95-1,03] 0,72
32
Comorbilidades 0,51 [0,09-2,74] 0,43Enfermedades del sistema circulatorio 0,68 [0,11-3,95] 0,66Neoplasias 0,55 [0,11-2,71] 0,46Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 4,34 [0,53-35.13] 0,12Enfermedades del aparato genitourinario 0,32 [0,03-3,42] 0,35Enfermedades del sistema nervioso 0,51 [0,02-9,43] 0,65Otros 1,33 [0,14-12,26] 0,79Ausencia del registro de peso y talla** 0,14 [0,14-1,42] 0,09Diagnóstico operatorioÍleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia 6,46 [0,86-48,56] 0,07Apendicitis aguda 1,60 [0,11-22,68] 0,72Colecistitis 2,45 [0,11-53,30] 0,36Colelitiasis 4,31 [0,18-101,39] 0,36Peritonitis 10,62 [0,72-156,83] 0,08Tipo de Cirugía realizada (Grado B) 0,30 [0,05-1,58] 0,15Reintervención quirúrgica 0,82 [0,12-5,63] 0,84Número de días de ayuno 1,73 [1,31-2,27] <0,001Cumple consumo de dieta indicadaTodo 0,07 [0,01-0,70] 0,02Regular 0,19 [0,02-1,32] 0,09Uso de soporte nutricional 3,00 [0,53-16,74] 0,21Estancia hospitalaria 0,98 [0,94-1,03] 0,62*Regresión logística binaria
**Ausencia del registro de peso y talla en el primer día de hospitalización
V. DISCUSIÓN
33
Al ingreso se halló 34,5% pacientes en riesgo nutricional, semejante a lo reportado
en estudios internacionales.21, 22 Aunque menor a lo reportado por el estudio
multicéntrico ELAN23 en Perú (50% presentaba desnutrición moderada-severa).
Estas diferencias en la frecuencia pueden ser explicadas por: el tipo de población
estudiada, no existe una definición universalmente aceptada de desnutrición,
diferentes criterios diagnósticos empleados para definir el estado nutricional,24
causas metodológicas y las características de cada hospital.25 Sólo se consideró al
servicio de Cirugía de Emergencia, por lo que las características nutricionales de
los pacientes de este servicio pueden variar debido al estado pre y post operatorio,
además el perfil de morbilidades es distinto. El 5,8% de los pacientes sin riesgo
nutricional desarrollaron desnutrición moderada durante su estancia, cifra menor a
la hallada en estudio PREDyCES (9,6%).21 Además el 16% de los pacientes
presentó agravamiento de su estado nutricional durante su estancia hospitalaria.
Este último dato, es superior a la encontrada en el ensayo clínico controlado
realizado por Kondrup y col. en Dinamarca, hallaron que 14 de los 740 pacientes
empeoraron su estado nutricional durante su hospitalización.26
Esto demuestra que nuestros pacientes se encuentran a su ingreso, en situación
de alto riesgo de desnutrición o padecen ya una desnutrición establecida. El
estado nutricional influye directamente en el bienestar del paciente y antes de
iniciar cualquier terapia debe ser correctamente valorado. Se observa que la
evaluación nutricional no forma parte de la práctica rutinaria en la mayoría de los
hospitales, probablemente por falta de personal especializado en el área de
34
nutrición, falta de conocimiento por parte del personal médico y falta de
herramientas o recursos7.
En cuanto a la edad, los de 60 años a más fueron el 50,5%. La mayoría de ellos
eran pensionistas, vivían con su familia y otros eran referidos de clínicas
geriátricas. En ellos, se apreció asociación significativa con la desnutrición
hospitalaria. Al igual que los estudios PREDyCES en España y ELAN en
Latinoamérica.21, 23 Este resultado ha sido esperado, ya que la mayoría de los
pacientes ancianos tienen problemas nutricionales, desde anorexia y pérdida de
peso hasta caquexia.27
Se observaron que las neoplasias y enfermedades del sistema nervioso fueron las
únicas que mostraron asociación significativa con la desnutrición hospitalaria, al
igual que los estudios ELAN y PREDyCES.21,23 Este hallazgo corrobora lo que
menciona la literatura, sobre desnutrición en pacientes hospitalizados con cáncer,
que varía entre el 30,9% y 60,9%.14 Esto se explica, debido a la ingesta baja de
alimentos, absorción, incremento de los requerimientos nutricionales, mayor
pérdida de nutrimentos, condicionado por las comorbilidades y la cirugía en sí.27
La ausencia o retraso del registro del peso y la talla, se asoció significativamente a
la desnutrición durante la hospitalización. El hallazgo fue similar a lo reportado en
la literatura, el 59,0% de los pacientes no se pesa ni se talla al ingreso y el 95,0%
de los pacientes no se pesa evolutivamente.7 El personal de salud normalmente
desconoce la importancia de una detección precoz de este problema y no realiza
el despistaje de desnutrición, lo que impide el desarrollo de planes de soporte
nutricional.24
35
Encontramos que las neoplasias de origen gastrointestinal fueron la causa más
frecuente del íleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia, similar a lo
reportado en Brasil.28 Asimismo este diagnóstico se asoció significativamente con
la desnutrición hospitalaria. El 12,1% de pacientes postoperados de cirugía mayor
de mediana complejidad sufrieron agravamiento de su estado nutricional, frente al
18% encontrado en un estudio prospectivo de Beijing (China).29 Esto podría
explicarse, ya que los hospitales de cuarto nivel suelen acoger a pacientes con
enfermedades más graves, y con mayor frecuencia se emplean terapias y cirugías
más agresivas; todos estos factores predisponen al desarrollo de desnutrición y
pueden explicar que en este tipo de hospitales su frecuencia sea mayor.24
La desnutrición puede favorecer el aparecimiento de complicaciones como
infección nosocomial, íleo prolongado y colección intraabdominal, causando
reintervenciones quirúrgicas en más de una oportunidad y mayor morbimortalidad,
como se observó en nuestro estudio y en el de Ecuador.30 Hay que resaltar, que
las reintervenciones se relacionan además con la progresión de cada patología,
hallazgos operatorios, condiciones generales y locales del paciente, y en algunas
ocasiones iatrogenia.17
El número de días de ayuno en pacientes desnutridos tuvo como promedio
7,70±3,88 días, considerado inadecuado según ASPEN, quien establece
inadecuado un ayuno >7 días en bien nutridos y >5 días en desnutridos.31 Lo cual
empeora los resultados clínicos de estos pacientes de manera independiente de
otras condiciones como la edad o enfermedad, observado en este estudio y en
España.32 En cuanto al día de inicio de la vía oral, nuestros resultados (tabla 5)
36
contrastan con los de México, en un estudio con 88 pacientes sometidos a cirugía
abdominal mayor, la mediana de tiempo de inicio de vía oral fue de 18 horas
desde el término de la cirugía, mientras que la de dieta blanda fue de 42. El
número de días de ayuno y el inicio de la vía oral encontrado, se explica debido a
que, muchas veces está sujeto al cese del íleo postoperatorio, que es una
consecuencia adversa inevitable de los procedimientos quirúrgicos abdominales.
La práctica habitual ha sido retrasar el inicio de la nutrición oral hasta asegurarse
de la presencia de ruidos intestinales, flatos y/o evacuaciones; pero cuando se
revisa la evidencia publicada, han demostrado que la presencia de peristalsis no
tiene valor en la indicación de la dieta de pacientes sometidos a cirugía abdominal
mayor y que los flatos y evacuaciones no predicen la habilidad de tolerar la vía
oral.33 Estamos conscientes que la heterogeneidad de los procedimientos
efectuados afecta el estudio de las variables, sin embargo refleja la práctica
quirúrgica de un hospital por lo que se considera que la información obtenida es
valiosa.
Cabe mencionar que, el 62,1% consumió más del 75% de la dieta indicada, similar
a lo reportado en un estudio de México.6 En referencia al desecho alimentario, las
razones principales son debidas a factores clínicos, alimentarios y dietéticos, de
servicio y ambientales. A mayor desperdicio alimentario, menor ingesta de
alimentos por parte de los pacientes y, por tanto, mayor pérdida de peso de las
personas hospitalizadas. A todo ello se ha de añadir el desaprovechamiento
importante de recursos alimentarios y de pérdidas económicas.22
37
El 14,6% recibió soporte nutricional, lo que representa el 36,4% de pacientes
desnutridos al alta y el 34,5% de pacientes con desnutrición al ingreso, similar a la
del estudio PREDyCES en España.21 La cual disminuía el riesgo en 83%. Esto se
explica debido a que, el inicio de la nutrición enteral estimula la producción de
hormonas enterotróficas, potencializa la renovación de enterocitos y contribuye a
mantener la calidad de las vellosidades intestinales, de esta manera disminuye el
riesgo de desnutrición,34 al igual que la nutrición parenteral, pero esta no debe ser
administrada de forma rutinaria en el postoperatorio inmediato de los pacientes
que son sometidos a cirugía mayor gastrointestinal, estaría indicada en pacientes
postoperados con desnutrición que tengan alguna contraindicación (tracto
gastrointestinal no funcionante) o inadecuada tolerancia a la nutrición enteral
(Grado A).35
Otra de las variables de nuestro estudio, que también se observó asociación, fue
el tiempo de hospitalización. La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes
desnutridos, como era de esperar por la asociación de desnutrición y
complicaciones.36 En España, el estudio PREDyCES identificó el tiempo de
hospitalización en desnutridos 15.2 vs 8.0 días; (p<0.001), se encontró cifras
similares, al igual que Italia y Brasil.21, 37,38 Entre las posibles causas tenemos:
comorbilidades, reintervenciones quirúrgicas y la disminución de la ingesta de
alimentos, hicieron que se mantuvieran más tiempo en el hospital.39 La mayoría de
nuestros pacientes eran clasificados como nivel de atención terciaria, es decir, la
enfermedad subyacente requiere también atención nutricional. Este hecho puede
38
ser justificado porque se trata de un hospital de cuarto nivel, donde son admitidos
los pacientes cuando los síntomas ya están avanzados.
En cuanto a la mortalidad (gráfico 3), el hallazgo fue similar a la del Hospital
Nacional Hipólito Unanue (Lima-Perú).40 Esto se explica, ya que los pacientes
quirúrgicos presentan tres problemas nutricionales básicos: desnutrición
secundaria al ayuno postoperatorio prolongado relacionado sobre todo con
complicaciones postoperatorias, desnutrición crónica en pacientes candidatos a
cirugía que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad y pacientes
politraumatizados que debido a la gravedad de sus lesiones tienen altas
demandas energéticas. La cirugía en sí condiciona ayuno de tiempo variable,
estrés quirúrgico y aumento de la tasa metabólica. Estos problemas son mayores
si la cirugía es gastrointestinal, llevando a la consunción de las reservas y de no
tratarse, a alteraciones estructurales que pueden llevar a la muerte como se ha
observado.40
LIMITACIONES
Las limitación del estudio fueron: no haber utilizado variables bioquímicas
(albúmina, linfocitos, colesterol) para evaluar desnutrición, ya que este demanda
un costo económico superior y muchas veces no está al alcance de los hospitales
para realizar el tamizaje nutricional, a diferencia de los test utilizados. Otro aspecto
fue que se consignaron respuestas verbales, más no mediciones reales, sobre el
consumo total o parcial de la dieta indicada, lo cual generaría cierto sesgo.
VI. CONCLUSIONES
39
La frecuencia de desnutrición al ingreso fue de 34,5% de los pacientes del
Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI.
La frecuencia de desnutrición al egreso fue 36,4% de los pacientes del
Servicio de Cirugía de Emergencia del HNGAI.
El 16% de los pacientes agravó su estado nutricional inicial durante la
hospitalización en pacientes del Servicio de Cirugía de Emergencia del
HNGAI.
Los factores asociados a desnutrición durante la hospitalización en el
Servicio de Cirugía de Emergencia fueron: tener 60 años a más; presencia
de comorbilidades como neoplasias y enfermedades del sistema nervioso;
ausencia del registro de peso y talla; cirugía abdominal por Íleo paralítico y
obstrucción intestinal sin hernia; la reintervención quirúrgica; el número de
días de ayuno; el día de inicio de la vía oral; falta de cumplimiento de la
dieta indicada; ausencia del uso de soporte nutricional; y mayor estancia
hospitalaria; según el análisis bivariado. Con el análisis multivariado, las
variables asociadas fueron el número de días de ayuno y el consumo de
toda la dieta indicada, la cual, disminuía el riesgo.
La mortalidad fue de 8,7%, de los cuales el 6,3% había deteriorado su
estado nutricional inicial.
VII. RECOMENDACIONES
40
Realizar un tamizaje para la detección temprana de desnutrición al
ingreso de los pacientes que serán hospitalizados y posteriormente
una evaluación nutricional en aquellos que estén en riesgo.
En pacientes postoperados que presenten alguna contraindicación
para el inicio de la alimentación oral por al menos 5 días, considerar
el uso de soporte nutricional enteral o parenteral, ya que podría ser
efectivo para prevenir la desnutrición que produce el ayuno
prolongado.
Se recomienda el desarrollo de una Base de Datos hospitalaria de
pacientes postoperados para continuar con el seguimiento de los
pacientes lo que serviría de ayuda para posteriores trabajos de
investigación sobre el impacto del tratamiento nutricional en la
evolución y calidad de vida del paciente.
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47
ANEXOS
48
ANEXO O1: CONSENTIMIENTO INFORMADO
TÍTULO: “FACTORES ASOCIADOS A DESNUTRICIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE CIRUGÍA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, 2014”
Estimado paciente:
Quien suscribe, estudiante de medicina humana, interna Zeña Huancas Paola Alejandra; le informo
del desarrollo de un estudio de investigación cuya importancia es valorar cuales son factores
asociados a desnutrición en los pacientes hospitalizados del servicio de cirugía de emergencia.
Los beneficios que aporta conocer el estado nutricional de los pacientes son: la identificación del
estado nutricional, disminuir su estancia hospitalaria, aparición de nuevas patologías,
complicaciones postoperatorias y mejorar la evolución y su condición de alta.
Se le realizará unas preguntas y algunas mediciones (peso y talla), que no entraña ningún riesgo,
molestia o empeoramiento de su salud.
Si existiera alguna duda, puede consultarlo al teléfono 968141783.
Atte.
Zeña Huancas Paola Alejandra
Yo, ____________________________________________, certifico que he leído, los objetivos de
la investigación, los beneficios de este estudio, del cual no existe riesgo alguno.
Se me ha hecho saber que mi participación es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en
cualquier momento. Fui informado (a) que los resultados al finalizar, me serán debidamente
proporcionados.
Se me informó además, que no tendré pérdida de beneficios si me retiro de ella y que mi nombre
no aparecerá en ningún informe o publicación de los resultados de este estudio.
Hago constancia además, que me dejaron una copia de este documento.
_________________________________________________________________________
Nombres del paciente D.N.I. Firma
49
ANEXO 02: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“FACTORES ASOCIADOS A DESNUTRICIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, 2014”
Código: ___________________________ Edad: _________ Sexo: masculino: ___ femenino: ___ Fecha: _______
I. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Nutritional Risk Screening NRS 2002 (<3: Monitorización semanal/ ≥3: riesgo nutricional) (ingreso) Resultado: _____________
Valoración Global Subjetiva VGS (A: nutrido/B: desnutrido moderado/C: desnutrido grave) Resultado: _____________ (ingreso) Resultado: ________________(egreso)
II. FACTORES ASOCIADOS
Diagnóstico operatorio: __________________ Tipo de Cirugía realizada: ________
Reintervención quirúrgica: ____
Comorbilidades: Gastrointestinal: __ Neoplásico: __ Respiratorio: __ Cardiovascular: __ Neurológico: __ Nefrourológico: __ Metabólico: __ VIH/SIDA: __ Otros: ________________
N° de días de ayuno:
Registro de peso y talla: Sí: ___ No: ____
Día de inicio de dieta indicada: Tipo: Tolerancia oral/Dieta líquida/Dieta Blanda
Cumple consumo de dieta: Todo / Regular / Nada
Motivo de falta de consumo de dieta indicada: Anorexia/nauseas/vómitos/tristeza/otros)
Uso de soporte nutricional: Enteral/Parenteral/Mixta
Duración de la estancia hospitalaria: _____ días
Condición de egreso hospitalario: Alta, control por consultorio externo: _________ Fallecido: _____ANEXO 03: NUTRITIONAL RISK SCREENING 2002
I.
50
N° de día de la estancia hospitalaria1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° N°…
N° de día de la estancia hospitalaria1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° N°…
N° de día de la estancia hospitalaria1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° N°…
N° de día de la estancia hospitalaria1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° N°…
¿IMC<20,5? Sí No¿Pérdida de peso en los últimos 6 meses? Sí No¿Disminución de la ingesta en la última semana? Sí No¿Enfermedad grave? Sí NoSi responde afirmativamente alguna pregunta, continuar con la evaluaciónSi la respuesta es No en todas las preguntas, revaluar a la semana.
II.Estado nutricional Gravedad de la enfermedad
AusenteO puntos
Estado nutricional normal Sin enfermedadO puntos
Requerimientos nutricionales normales
Leve1 punto
Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta 50-75% requerimientos en la última semana
Leve1 punto
Fractura de cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabéticos, oncológicos)
Moderado2 puntos
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 + deterioro del estado general o ingesta 25-60% requerimientos última semana.
Moderado2 puntos
Cirugía mayor abdominal, ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas
Grave3 puntos
Pérdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses) o IMC <18,5 + deterioro del estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la última semana.
Grave3 puntos
TEC, TMO, pacientes críticos
Edad: si es ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma totalPuntuación global ≥3: paciente en riesgo nutricional, iniciar plan de cuidados nutricionales <3: revaluación semanal.
Prototipos para clasificar la enfermedadPuntuación 1 Paciente con enfermedad crónica ingresado en el hospital debido a complicaciones. El
paciente está débil pero no encamado. Los requerimientos proteicos están incrementados, pero pueden ser cubiertos mediante la dieta oral o suplementos.
Puntuación 2 Paciente encamado debido a la enfermedad, por ejemplo, cirugía mayor abdominal. Los requerimientos proteicos están incrementados notablemente pero pueden ser cubiertos, aunque la nutrición artificial se requiere en muchos casos.
Puntuación 3 Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica, etc. Los requerimientos proteicos están incrementados y no pueden ser cubiertos a pesar del uso de nutrición artificial. El catabolismo proteico y las pérdidas de nitrógeno pueden ser atenuadas de forma significativa.
Kondrup J et al. Nutrional Risk Screening (NRS 2002): Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421.
ANEXO 04: VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
A. HISTORIA CLÍNICA
51
1. Peso corporalPérdida en los últimos 6 meses: total:____ porcentaje:____%Variaciones en las últimas 2 semanas: aumento, sin cambio, disminución
2. Cambios en el aporte dietéticoSí duración:_____ (semanas) / NoTipo: Dieta oral sólida insuficiente, dieta oral triturada suficiente, dieta oral triturada insuficiente, dieta oral líquida exclusiva, ayuno casi completo
3. Síntomas gastrointestinales de duración superior a 2 semanasNinguno, nauseas, diarrea, dolor abdominal, disfagia, vómitos, anorexia
4. Capacidad funcionalComo siempreAlterada: duración: ____semanasTipo: trabajo limitado, ambulante, encamado
5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionalesDiagnóstico primario: sin estrés, estrés bajo, estrés moderado, estrés alto
B. EXAMEN FÍSICOPara cada opción indicar: 0=normal; 1=leve; 2=moderado; 3=grave Perdida de grasa subcutánea (tríceps. Tórax): Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides): Edemas maleolares: Edemas sacros: Ascitis:
INSTRUCCIONES PARA REALIZAR LA ENCUESTA DE VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Pérdida de peso en últimos 6 meses: una pérdida menor del 5% se considera mínima; entre el 5 y 10%, significativa, y más de un 10%, muy importante. La importancia de esta valoración aumenta si ha habido pérdida adicional en los últimos 15 días y disminuye si ha ganado peso en los últimos días.Cambios en la ingesta: se valora la relación con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración y gravedad de las alteraciones.Síntomas gastrointestinales: se consideran importantes cuando persisten más de 2 semanas.Capacidad funcional: ayuda a distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o, por el contrario, su desnutrición se asocia a una incapacidad funcional importante.La pérdida de peso, la disminución de la ingesta y de la capacidad funcional son los factores que más influyen a la hora de clasificar al paciente en las distintas categorías:
Clase A (Bien nutrido): paciente con menos del 95% de pérdida de peso o con una pérdida mayor del 5% que presentaron ganancia ponderal reciente, sin cambios importantes en la ingesta o con una mejora reciente de la ingesta.Clase B (sospecha de malnutrición): pacientes con una pérdida de peso entre un 5 y 10% que no presentaron ganancia ponderal en las últimas semanas y que presenta síntomas que interfieren en la ingesta, o con disminución de la ingesta oral o en situación de estrés.Clase (malnutrición grave): pacientes con pérdida de peso superior al 10%, acompañada de pérdida de tejido subcutáneo, de masa muscular y alteración marcada de la capacidad funcional.
Destky et al. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. January/February 1987. Vol. 11, No. 1.
52