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Carrera de Posgrado en Dermatología
Director: Dr. Ramón Fernández Bussy
Psoriasis y su asociación con el HIVAutora: Dra. Romina Buttigliero
Tutor: Dr. Mario Squeff
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
Año 2013
Psoriasis y HIV
Índice
Índice................................................................................................................2
Introducción......................................................................................................3
Objetivos...........................................................................................................5
Epidemiologia...................................................................................................6
Fisiopatogenia de la psoriasis.........................................................................11
Histopatología.................................................................................................27
Manifestaciones clínicas.................................................................................29
Diagnósticos diferenciales..............................................................................34
Terapéutica.....................................................................................................37
Conclusión......................................................................................................50
Bibliografía......................................................................................................51
2
Psoriasis y HIV
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica mediada
inmunológicamente, especifica de piel o de piel y articulaciones, en la que las
células T intralesionales estimulan la proliferación de queratinocitos y perpetuan el
proceso inflamatorio. Es una consulta frecuente en el consultorio dermatológico.
Tiene un gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Los casos
severos, se asocian con trastornos metabólicos, obesidad, aumento de la mortalidad
y podría ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ateroesclerosis,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. (1) (2) (14)
La fisiopatogenia está relacionada con un trastorno de los linfocitos T,
predisposición poligénica y factores ambientales desencadenantes como
traumatismos, infecciones o fármacos. Uno de los factores desencadenantes y
asociados es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus, estos son virus animales
envueltos con dos moléculas idénticas de ácido ribonucleico (ARN) como material
genético. La característica de los retrovirus es que, después de la infección de una
célula diana, el ARN genómico se convierte en ácido desoxirribonucleico (ADN) por
la enzima transcriptasa inversa y se integra en el ADN cromosómico de la célula
huésped. La infección de una célula con un retrovirus no conduce inevitablemente a
la muerte celular en muchos casos el virus permanece estable integrado sin un
efecto directo sobre la viabilidad celular. (3) (4)
A diferencia de otras dermatosis que se presentan con mayor frecuencia en
los pacientes infectados por el VIH la prevalencia de psoriasis en estos pacientes es
similar a la de la población general. La immunodesregulación resultante de la
infección por el VIH puede desencadenar la psoriasis en los individuos
genéticamente predispuestos por el alelo HLA-Cw0602. En estos pacientes la
psoriasis presenta ciertas características clínicas y terapéuticas que debemos
considerar. El comportamiento de la psoriasis en la enfermedad de VIH es de
interés, tanto en términos de patogénesis como de tratamiento. Es paradójico que,
mientras los fármacos dirigidos a los linfocitos T son eficaces en la psoriasis, la
condición suele verse exacerbada por la infección por VIH. (4) (5)
3
Psoriasis y HIV
La aplicación de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) condujo a
un marcado mejoramiento tanto en la expectativa como en la calidad de vida de los
pacientes infectados con el VIH. El aumento de la prevalencia de infectados por el
virus acrecienta la asociación de ambas enfermedades por lo que se está
convirtiendo en una consulta más frecuente en la práctica diaria, lo cual motivó la
realización de esta monografía. (4) (5) (6)
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Psoriasis y HIV
Objetivos
Exponer los aspectos epidemiológicos de ambas enfermedades.
Analizar la fisiopatogenia de ambas entidades por separado y su
interacción.
Describir la histopatología de la psoriasis en la población general y en
el contexto del HIV.
Revisar los patrones clínicos de presentación de la psoriasis y las
características en los pacientes seropositivos.
Enunciar las principales dermatosis que se incluyen en los diagnósticos
diferenciales.
Presentar las diferentes terapéuticas posibles.
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Psoriasis y HIV
Epidemiologia
Prevalencia
La psoriasis es una enfermedad universal, su frecuencia varía según las
poblaciones étnicas entre el 0,2% y 4,8%. La mayor prevalencia fue observada en
Noruega con 4,8%, seguido por Dinamarca y las Islas Faroe con un 2,9% y 2,8%
respectivamente, con un promedio en el norte de Europa del 2%. En España se
estima en 1,4%. En Estados Unidos varía entre un 2,2% y 2,6% con
aproximadamente 150.000 casos nuevos diagnosticados cada año, con una
población total de 308.000.000 de personas afectadas estimada en el 2009. Otro
estudio de Estados Unidos determinó una prevalencia del 3,15% de los cuales el
17% presentó forma clínica moderada a severa. También estimó en 0,4% los casos
no diagnosticados que correspondería a un estrato social bajo y de pobre nivel
educativo. En el este de África 2% en comparación con el oeste 0,3%, puede
explicar la relativa baja prevalencia de psoriasis en los afroamericanos (1,3%
versus 2,5% en los estadounidenses blancos). En asiáticos aproximadamente
0,3%. Es de remarcar que en un estudio con una muestra de 12.500 samoanos y
26.000 indios sudamericanos de la región andina no se observo un solo caso. No
existen estudios consistentes en América Latina pero dado el mestizaje de la
población latinoamericana es previsible que la prevalencia sea menor que en las
poblaciones de origen europeo. (7) (8) (9)
Respecto de la artritis psoriásica los datos son aun más escasos. En Estados
Unidos se considera que el 0,5% de la población padece esta patología y que el
23% de los pacientes con psoriasis cutánea padece artritis psoriásica. Un estudio
en Olmstead, Minnesota, Estados Unidos arrojó una prevalencia de 0,1% de artritis
psoriásica y del 0,7% de psoriasis vulgar. Debido a que la definición de artritis
psoriásica incluye la presencia de psoriasis vulgar, aproximadamente el 14% de los
casos de psoriasis vulgar presentaba artritis psoriásica. (7) (8)
Los estudios de incidencia son muy pocos en parte debido a la evolución de
la enfermedad y a la falta de registro adecuados. En Gran Bretaña el diagnóstico
inicial según médicos de cabecera, registrado en una base de datos de 1500
6
Psoriasis y HIV
médicos reveló una incidencia de 14 por 10.000 personas-año. Otro estudio en
Olmstead, Minnesota, Estados Unidos demostró una incidencia de 78,9 por
100.000.(10)
La prevalencia de la infección por HIV según el Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA y la Organización Mundial de la Salud es de
34.2 millones de infectados por VIH en el año 2011, 2.5 millones de nuevos
infectados y 1.7 millones de muertes por SIDA. En América Latina viven 1.4 millones
de infectados (4,09%) y hubo 86.000 nuevos casos en 2011. En 2011 hubo 7.000
casos nuevos por día. (11)
La coexistencia de psoriasis y HIV varía según las series. Un estudio con
2.000 pacientes infectados en San Francisco mostró una prevalencia del 2,5%,
similar a la población general. En Berlín otro estudio con una muestra de 700
pacientes infectados del 5%, superior a la población en general. En España del 4%
con el sesgo de que la muestra seleccionada fue una población de infectados
adictos a drogas endovenosas con bajo recuento de CD4. (5) (6) (12)
Edad de comienzo y Proporción de sexo de la psoriasis
La psoriasis predomina entre los 15 y los 30 años de vida, aunque puede
comenzar en cualquier momento de la vida, desde el nacimiento hasta edad muy
avanzada, sin diferencias en cuanto al sexo. Diversas edades de comienzo fueron
reportadas por Henseler y Christophers en 1985 quienes demostraron que la
posesión de determinado antígeno de histocompatibilidad, en particular HLA-Cw6,
se asociaba con un comienzo más precoz de la enfermedad y antecedentes
familiares. Estos hallazgos condujeron a proponer dos grupos de psoriasis
diferentes: en el tipo I la edad de comienzo es antes de los 40 años, suele tener
antecedentes familiares, se asocia al alelo HLA-Cw6 y la evolución es más
inestable. El tipo II, en cambio, comienza luego de los 40 años, no suelen tener
antecedentes familiares y no presentan el alelo HLA-Cw6 y la evolución es más
estable. Estas observaciones fueron realizadas en poblaciones caucásicas pero no
parecen ser válidas en otros grupos genéticos, por ejemplo asiáticos. (7) (8)
7
Psoriasis y HIV
Epidemiología genética de la psoriasis
Existe una predisposición genética para padecer psoriasis, aunque sólo un
tercio de los pacientes tiene un pariente de primer grado con la enfermedad. En
estudios realizados en gemelos monocigotas, la concordancia de la enfermedad en
ambos hermanos variaba entre el 35 y el 73%, es decir, menor al 100%, como se ve
en las enfermedades con una herencia mendeliana simple. Otros estudios
demostraron que cuando ambos padres padecen la enfermedad, el 41% de sus
descendientes también la padecerá, solo el 14% si uno es el afectado y el 6% en el
caso de un hermano afectado. Es más probable que los hijos de un padre con
psoriasis tengan la enfermedad que en el caso de que sea la madre la afectada,
fenómeno denominado “impronta genética”, un gen se expresa o no dependiendo
del sexo del progenitor que lo transmite. El mismo fenómeno de impronta genética
se puede observar en la artritis psoriásica. (7) (8)
Diversos estudios genéticos han determinado que existen locus de
susceptibilidad para padecer la psoriasis, denominados PSORS. Se han descripto
hasta ahora 9 locus. (7) (8)
El PSORS 1 es el más importante, confiere mayor susceptibilidad para
padecer psoriasis; se localiza en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC),
cromosoma 6p21.3 que a su vez contiene los genes del antígeno leucocitario
humano (HLA) y 200 genes más. Múltiples locus HLA se asociaron a psoriasis: HLA-
B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-DR7 y HLA-DQ9 pero el alelo
HLA-Cw6, demostró el mayor riesgo relativo para padecer psoriasis en poblaciones
caucásicas y se asoció a un comienzo temprano de la enfermedad. Se encuentra en
el 60-65% de los pacientes con psoriasis y en un 15% de pacientes sanos por lo que
se estima que son necesarios otros genes para conferir la susceptibilidad a la
enfermedad. (7) (8) (24) (42)
Los otros locus PSORS se encuentran por fuera del MHC y su relación con la
psoriasis en algunos casos aún se cuestiona. PSORS 2, se ubica en el cromosoma
17q24-q25 donde residen genes asociados a enfermedades mediadas
inmunológicamente. PSORS 3 se ubica en el cromosoma 4q34, se lo ha asociado a
comienzo de la psoriasis en edad temprana. En esa región se ubica también el gen
de una proteína que regula la respuesta a la producción del interferón alfa (IFN-α).
8
Psoriasis y HIV
PSORS 4 se localiza en el cromosoma 1q21.3, donde se encuentra el complejo de
diferenciación y regeneración epidérmica y genes involucrados en la inmunidad
innata, tales como la beta-defensina 2 y el complejo de proteínas S100. Un gen que
confiere susceptibilidad tanto para psoriasis como para enfermedad de Crohn,
denominado CARD15, se ubica en el cromosoma 16q12-13, donde se ha ubicado al
locus PSORS 8. PSORS 9, localizado en el cromosoma 4q28-31, contiene el gen de
la interleuquina 15 (IL-15) que muestra una mayor actividad de expresión genómica
en los pacientes con psoriasis. (7) (8) (9)
En un estudio realizado por Elder y asociados se confirmó la asociación de 7
locus relacionados con la enfermedad por fuera del MHC: 3 que habían sido
previamente reportados: HLA-C, IL12B, IL23R, y 4 nuevas señales localizadas en la
cercanía de genes probablemente relacionados: IL23A, IL4/IL13, TNFAIP3 y TNIP1.
De estos últimos el locus IL 4/IL13 favorece el desarrollo de la respuesta Th1, y los
locus TNFAIP3 y TNIP1 impiden la regulación inhibitoria de la inflamación que
produce el NF-кB. (44)
Factores ambientales
Múltiples factores ambientales se han asociado con el empeoramiento o las
exacerbaciones de la psoriasis. En menor medida se ha logrado demostrar
desencadenantes de la misma. (8)
Entre los agentes infecciosos involucrados la faringitis estreptocócica puede
desencadenar la enfermedad y también exacerbar las placas de psoriasis crónicas.
Las infecciones estreptocócicas cutáneas no presentan este efecto. Se han
encontrado epítopes de la proteína estreptocócica M que son estructuralmente
homólogas a las llamadas queratinas hiperproliferativas K16 y K17. En un modelo
de patogenia se postula la transición de la reactividad cruzada a autoreactividad en
la psoriasis en gotas que se desarrollará más adelante. (8)
La infección por VIH se ha asociado con exacerbaciones de la enfermedad
pero no como desencadenante de la misma. (8)
El stress se ha relacionado tanto con el desarrollo como con el
empeoramiento de la psoriasis. El evento estresante puede ocurrir entre 2 días a un
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Psoriasis y HIV
mes antes de la aparición de los síntomas. Se cree que la fisiopatogenia estaría
relacionada con trastornos neuroendócrinos que aún no han sido demostrados. (8)
La injuria de la piel incluyendo cortes, rascado e incluso quemaduras solares
induce la psoriasis en la piel sana. Pacientes que padecieron enfermedades
cutáneas en el último año presentan mayor riesgo de padecer psoriasis. (8) (10)
La obesidad se ha relacionado con formas de presentación más severas, pero
no como factor desencadenante. La pérdida de peso se ha relacionado con mejoría
clínica de la psoriasis. La dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados se ha asociado
con enfermedades autoinmunes incluyendo la psoriasis. El alcohol empeora la
enfermedad. El tabaquismo y determinados fármacos como: antialérgicos, beta
bloqueantes, litio, antiinflamatorios no esteroides, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, gemfibrozil, interferón alfa y gamma y el imiquimod se
han asociado con exacerbaciones de la psoriasis. (8) (10)
10
Psoriasis y HIV
Fisiopatogenia de la psoriasis
Se considera que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria genéticamente
programada, desencadenada por diferentes estímulos (infecciones, medicamentos,
estímulos antigénicos, físicos o emocionales), conducida y mantenida por múltiples
componentes del sistema inmune. El proceso inflamatorio es mediado por
componentes del sistema inmune innato (células presentadoras de antígenos,
neutrófilos, células Natural Killer (NK) y células T NK, citocinas, quimiocinas) y el
adaptativo (linfocitos T CD4+ y CD8+ maduros) que se detallarán a continuación.
(14) (15)
Células efectoras
Células T
En la patogenia de la psoriasis las células T juegan un rol crítico. Esto fue
evidenciado por primera vez en el reporte de un caso de un paciente que revirtió su
psoriasis en el año 1979 con ciclosporina A que bloquea las células T activadas.
Más tarde se reportaron casos de pacientes sin psoriasis que desarrollaron la
misma luego de recibir trasplante de medula ósea de pacientes con psoriasis. Por el
contrario también se reportaron casos de pacientes psoriásicos que luego de recibir
trasplante de medula ósea de pacientes sin psoriasis se curaron. Además las
terapias dirigidas contra los linfocitos T (anticuerpos contra CD3 o CD4) mejoran
notablemente la psoriasis. (13) (14) (15) (16)
Las células T mejor caracterizadas son los subgrupos:
Helper o CD4+: marcadores: CD45RO+, CD45RA-; Th1: CCR5+,
CXCR3+; Th2: CCR4+, CCR8+, CCR3.
Citotóxicas o CD8+: marcadores: CD45RO+, CD45RA-, CXCR3+.
De memoria: CD45RO+, las centrales expresan selectina L+ y CCR7+,
y las cutáneas el antígeno linfocítico cutáneo (CLA+) y CXCR3+. El
antígeno linfocítico cutáneo es un ligando de la selectina-E, que se
expresa selectivamente en los capilares de la piel y así permite el
acceso a la misma (skin-homing o anidamiento).
11
Psoriasis y HIV
La infiltración tisular por linfocitos T activados es esencial para el desarrollo y
mantenimiento de las placas. Las células CD4+ se hallan preferencialmente en
dermis superior y las CD8+ en epidermis, estas últimas presentan HLA-DR+
representando el estado activado de las mismas. El perfil de citocinas de las
lesiones psoriásicas es rico en IFN-Ɣ, IL-12 y Factor de Necrosis Tumoral-α (TNF-α)
lo que indica polarización de las células CD4+ a células Th1 y polarización de las
células CD8+ a células T citotóxicas 1. (13) (14) (15) (16)
Recientemente han tomado relevancia las células T CD4+ Th17 productoras
de IL-17 en la patogenia de las enfermedades inflamatorias autoinmunes. La
inducción de las células Th17 depende de la IL-6 e IL-23. (17; 18)
Células T regulatorias
La mejor caracterizada es el subtipo CD4+CD25+. Su función es regular las
respuestas inmunes y así prevenir el desarrollo de enfermedades autoinmunes. En
la población general estas células representan un 10% de los linfocitos CD4 +. En la
psoriasis si bien su número está conservado, su función inhibitoria sobre las células
T es deficiente. (16)
Natural Killer y células T NK
Las células T NK se diferencian de las NK porque expresan el Receptor de
las Células T (TCR). Ambas tienen la habilidad de secretar IFN-Ɣ (que favorece el
perfil Th1) o IL4 (que favorece el perfil Th2) por lo que son muy importantes en la
inmunoregulación. Actúan como un puente entre la inmunidad innata y la adquirida.
Las células NK están reguladas en parte por los receptores semejantes a los de
inmunoglobulinas killer (KIR), que reconocen al HLA-C y otras moléculas del MHC
tipo I. (14) (16)
Células dendríticas
Son células especializadas en la captura de material antigénico que luego es
procesado a péptidos y porteriormente expuesto en la membrana sobre moléculas
del MHC para su presentación. Además, expresan altos niveles de moléculas
coestimuladoras. Son células presentadoras de antígenos “profesionales”. En la
psoriasis tanto la epidermis como la dermis muestran un aumento de estas células y
son importantes generadoras de TNF-α y oxido nítrico (ON). (14) (19)
12
Psoriasis y HIV
Células de Langerhans
Son células de morfología dendrítica, normalmente localizadas en la porción
suprabasal de la epidermis formando una intrincada red. Presentan los
característicos gránulos de Birbeck, son CD1a+ y son positivas para las moléculas
de maduración: CD-LAMP y CD83. En la lesión de psoriasis estas células están
disminuidas en número así como en movilidad. En la piel sana de pacientes con
psoriasis su movilidad también se encuentra reducida como consecuencia de una
falta de respuesta a los factores proinflamatorios como TNF-α, IL-1β. (2) (14)
Células epidérmicas dendríticas inflamatorias
Son células dendríticas inmaduras derivadas de los monocitos, se diferencian
de las anteriores por la ausencia de los gránulos de Birbeck y una menor expresión
del CD1a+. En la piel normal están prácticamente ausentes mientras que están
marcadamente aumentadas en la epidermis de las lesiones de psoriasis. (2)
Células dendríticas dérmicas
En la piel normal en reposo no expresan marcadores de activación. En las
lesiones presentan un marcado aumento en su número y su estado de maduración,
expresando fuertemente el MHC tipo II, factor XIIIa+ y CD11c+. Inducen la
producción de IL-2 e IFN-Ɣ por células T autólogas. (2) (13)
Células dendríticas plasmocitoides
Son presentadoras ineficientes de antígenos a las células T, pero regulan la
inflamación y vinculan la inmunidad innata con la adaptativa al generar grandes
cantidades de IFN-α cuando son activadas. Ausentes en la piel normal, están
significativamente aumentadas en la piel psoriásica afectada como en la no
afectada, pero se activan solamente en la piel comprometida. Presentan CD123+. (2)
(14)
Macrófagos
Los macrófagos se localizan típicamente en la dermis superficial cerca de las
papilas dérmicas y son la principal fuente de TNF-α. La interacción de los
macrófagos con las células T determina si una inflamación continua llevará a la
psoriasis. Expresan la quimiocina de los macrófagos MCP-1. (2) (14)
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Psoriasis y HIV
Mastocitos
Los mastocitos se encuentran en las lesiones incipientes, antes que los
linfocitos, macrófagos o neutrófilos. Al igual que los macrófagos producen gran
cantidad de TNF-α, IFN-Ɣ, IL-8 y factor de crecimiento endotelial vascular, pero a
diferencia de éstos el mastocito puede acumular grandes cantidades de mediadores
preformados y liberarlos en minutos creando rápidamente un ambiente para reclutar
linfocitos y neutrófilos. La estabilización de los mastocitos a través de
antihistamínicos o cromoglicato disódico podría ser útil para prevenir las
manifestaciones de psoriasis. (2) (14)
Neutrófilos
Aparecen en las lesiones tardías y su rol en la patogenia de la psoriasis es
poco claro. (2)
Queratinocitos
Son importantes productores de citocinas proinflamatorias, quimiocinas y
factores de crecimiento y también de otros mediadores inflamatorios como los
eicosanoides y mediadores de la inmunidad innata como las catelicidinas, las
defensinas y las proteínas S100. Los queratinocitos en las lesiones de psoriasis
expresan fuertemente el HLA-DR, no así en la piel sana. (2) (15)
Células endoteliales y fibroblastos
También participan del proceso. Las células endoteliales son muy activas en
las lesiones maduras y en desarrollo, además del aporte de un flujo sanguíneo 10
veces aumentado en la lesión, desempeñan un papel importante en el control del
flujo de leucocitos y proteínas séricas hacia el tejido psoriásico. Los fibroblastos
mantienen la proliferación de los queratinocitos de una manera parácrina. (2)
Citocinas y quimiocinas
Las placas de psoriasis se caracterizan por la presencia de citocinas tipo Th1:
IFN-Ɣ, IL-2, TNF-α, IL-15, IL-19, IL-20. Las células presentadoras de antígenos
(CPA) contribuyen con la producción de IL-18, IL-23 y TNF-α. Tanto la IL-18 como la
IL-23 inducen la producción IFN-Ɣ.
Las quimiocinas y receptores de quimiocinas que se encuentran en las placas
de psoriasis y son fundamentales en su patogenia son:
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Psoriasis y HIV
TARC (Thymus And Activation-Regulated Chemokine) (CCL17)
(CCL=Secondary Lymphoid Tissue Chemokine),
MIG (Monokine Induced by Interferon Ɣ) (CXCL19),
IP10 (IP= interferon-inducible protein) (CXCL10),
MDC (CCL22),
RANTES (Regulated on Activation, T-Cell Expressed And Secreted)
(CCL5),
CXCR2 (Chemokine-Related Receptor),
CXCR3,
CCR4, (Chemokine Receptor)
CCR6,
CCL27-CCR10,
MIP3a (Macrophage Inflammatory Protein) (CCL20),
MIP3b (CCL19),
Ellos promueven la migración de las células desde la medula ósea a las
lesiones de psoriasis. (13) (14) (15)
Mediadores inmunitarios innatos
Anormalmente expresados en la psoriasis: péptidos antimicrobianos, β-
defensina-2 humana (HBD-2), catelicidina (LL-37) estas aumentan las citocinas
proinflamatorias; la familia de las proteínas S100 entre ellas S100A2, S100A7
(psoriasina) y el dímero S100A8/A9 (calprotectina) son quimiotácticas y
antimicrobianas. También hay aumento del oxido nítrico y del componente C5 del
complemento que es quimiotáctico para neutrófilos y células dendríticas. (2)
Eicosanoides
Está muy aumentado el ácido araquidónico libre, el leucotrieno B4, el ácido
12-hidroxieicosatetraenoico, el ácido 15-hidroxieicosatetraenoico, prostaglandina E y
la prostaglandina F2α. (2)
Factores de crecimiento
Se hallan aumentados:
Factor de crecimiento epidérmico (EGF) producido por los
queratinocitos,
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Psoriasis y HIV
Factor de crecimiento transformador-α,
Antirregulina (AREG),
Factor de crecimiento similar al EGF que se une a la heparina.
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
Factor de crecimiento neural,
Factor de crecimiento símil insulina 1,
Factor de crecimiento de los queratinocitos.
Estos mediadores contribuyen a la hiperplasia epidérmica, resistencia a la
apoptosis, neoangiogénesis, y ampliación del crecimiento de los linfocitos T. (2) (15)
Proteasas y sus inhibidores e Integrinas
Aumentan las metaloproteinasas, la elastasa, la serina proteasa, los
inhibidores de las proteasas elafina, serpina B3 (hurpina). Aumenta la integrina α5 y
su ligando la fibronectina. (2)
Fisiopatogenia de la psoriasis
Los clones de células T naive se diferencian en los ganglios linfáticos que
drenan la superficie cutánea al enfrentarse a antígenos presentados por células de
Langerhans activadas (maduras) u otras células dendríticas que migraron desde la
piel. Los clones proliferan, se diferencian al fenotipo efector/ memoria, adquieren el
antígeno linfocítico cutáneo (CLA) y son liberados a la circulación periférica desde
donde acceden a la piel a través de la unión y transmigración con las células
endoteliales dérmicas. En la piel encuentran un ambiente dérmico activo localmente
caracterizado por vasodilatación y edema (ambiente pre-psoriásico). Se sospecha
que esto se genera por degranulación de los mastocitos y activación de las células
dendríticas plasmocitoides y macrófagos con la consiguiente liberación de TNF-α e
IFN-Ɣ. Una vez en la dermis las células T CD4+ y CD8+ liberarán quimiocinas y
citocinas de tipo Th1 (IFN-Ɣ, IL-2 y TNF-α), IL-17, IL-22 y factores de crecimiento.
Un subgrupo de células T CD8+ migrará a la epidermis por expresar VLA-1 e
integrina aEβ7 que se unen a la caderina-E expresada por los queratinocitos, esto
se convierte en un estímulo importante para promover la proliferación epidérmica. Al
ser deficiente la actividad supresora de las células T reguladoras se genera una
proliferación desmedida de células T con sobreproducción crónica de quimiocinas,
citocinas y factores de crecimiento. Estos mediadores generan hiperproliferación de
16
Psoriasis y HIV
los queratinocitos que desarrollan una diferenciación terminal anormal y se vuelven
resistentes a las señales de apoptosis. Esta hiperproliferación epidérmica perdura
gracias a la neoangiogénesis, también producida por las citocinas proinflamatorias.
(16)
No está probado que la psoriasis sea una enfermedad autoinmune con
linfocitos reactivos a antígenos propios. El antígeno específico contra el que
reaccionan los linfocitos T en la piel psoriásica aún no ha sido identificado. Existen
diversas teorías que intentan explicar la activación inmune que se da en la psoriasis:
Activación clásica de las células T: durante una faringitis estreptocócica
la célula T específica contra el estreptococo migra de la faringe hacia la
piel donde se genera una reacción cruzada con antígenos de los
queratinocitos con la consecuente enfermedad inflamatoria (psoriasis
en gota). Si la reacción cruzada no ocurre entonces la enfermedad se
autolimita (aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan
psoriasis gutata no desarrollan psoriasis en placa). Si en cambio la
reacción cruzada es eficaz y tiene lugar en los tejidos linfáticos se
generaran linfocitos T autoreactivos llevando a la cronicidad del
proceso. En resumen la psoriasis gutata se llevaría a cabo por un
proceso de reactividad cruzada de las células T activado por una
faringitis estreptocócica, mientras que la psoriasis en placas se
mantendría por células T autoreactivas que responderían a los
péptidos de las queratinas aun habiéndose resuelto la infección
estreptocócica.
Proteínas del shock térmico (HSP) como activadores inmunes : los
queratinocitos de las lesiones de psoriasis en desarrollo presentan en
su superficie la proteína del shock térmico 70 (HSP 70) y las células
dendríticas expresan el receptor CD91, para las proteínas del shock
térmico, lo que generaría una autoestimulación.
Activación directa de las células T por citocinas (IL-12, IL-23) sin
mediar el TCR.
Activación de las células T NK por antígenos glicolipídicos (13)
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Psoriasis y HIV
Fisiopatogenia de la infección por HIV
La entrada del VIH en la célula se produce mediante la interacción de las
proteínas virales gp120 y gp41con dos receptores de membrana: CD4 y los
receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4. La membrana plasmática y viral se
aproximan y fusionan. Además de estos dos receptores virales, las células
dendríticas presentan en su superficie las lectinas DC-SIGN y L-SIGN, que unen de
forma inespecífica a diferentes virus. La unión del VIH a estas lectinas facilita e
incrementa enormemente la infección de los linfocitos circundantes. Este fenómeno,
denominado de facilitación en trans, hace de la interacción entre células dendríticas
y linfocitos, denominada sinapsis inmunitaria, una zona preferente de propagación
del VIH a linfocitos CD4. Una vez fusionadas las membranas viral y celular, se
produce la internalización de la nucleocápside y la decapsidación del genoma vírico
con liberación del mismo. El proceso de síntesis de ADN a partir del ARN viral o
retrotranscripción es realizado por el complejo enzimático de la transcriptasa
inversa. Una vez sintetizado, el ADN proviral se acopla a una serie de factores
celulares y virales formando el complejo de preintegración. Este complejo es
transportado al núcleo, donde se integra en el genoma del hospedador,
constituyendo la forma proviral del VIH. El ADN no integrado representa el 90% del
ADN viral existente en linfocitos circulantes, es un marcador de replicación viral en
pacientes en tratamiento antirretroviral. A partir del estado de integración, el VIH
puede permanecer latente, replicarse de forma controlada o experimentar una
replicación masiva con el consiguiente efecto citopático sobre la célula infectada. A
partir del estado de provirus integrado, la replicación del VIH comienza mediante la
transcripción del genoma viral. La iniciación de la transcripción, depende de factores
celulares, el principal factor que interviene en el paso de la fase de latencia viral a la
de reactivación es el complejo proteico NF-кB, que regula la expresión de múltiples
genes celulares que participan en los procesos de reconocimiento y activación
inmunitarios. Este factor existe en forma activa en los linfocitos CD4 activados y es
inducido en el curso de los procesos de activación inmunológica, lo que explica que
la replicación del VIH esté estrechamente relacionada con el estado de activación
de los linfocitos infectados. Una vez sintetizadas las proteínas virales deben ser
procesadas antes de ensamblarse en las partículas maduras. En este proceso
participan proteínas del virus como Vif, Vpu y la proteasa viral. La maduración final
18
Psoriasis y HIV
de los viriones y el ensamblaje correcto de las proteínas virales se produce durante
el proceso de gemación a través de la membrana celular con la consiguiente
liberación al espacio extracelular. (3) (4) (20)
Mecanismos de linfocitopenia CD4
La disminución de linfocitos CD4 representa el marcador más importante de la
infección por el VIH y no es debido únicamente a una destrucción de las células
infectadas por el virus, sino que es producido por distintos mecanismos:
Alteración en la homeostasis de los linfocitos CD4
Redistribución linfocitaria: La acumulación de partículas virales
en los órganos linfoides origina un reclutamiento de linfocitos en
estas zonas, representa un “secuestro” en los órganos linfoides
y es una respuesta normal del sistema inmune.
Bloqueo en la regeneración linfocitaria en los órganos
inmunológicos centrales provocada por la replicación viral activa
por mecanismos que se encuentran en estudio.
Destrucción de CD4 por efecto citopático directo en linfocitos
activados, que son especialmente susceptibles a la infección y
replicación viral
Mecanismos indirectos de destrucción de CD4:
Destrucción mediante mecanismos inmunitarios los linfocitos
CD4 infectados son diana de los linfocitos citotóxicos.
Apoptosis por proteínas tóxicas del virus (gp160, Vpr, Tat)
Hiperactivación y agotamiento del sistema inmunitario:
Replicación persistente del VIH
Translocación microbiana
Reactivación de virus endógenos (3) (20)
Respuesta inmunitaria frente a la infección por el VIH
Frente a la infección por el VIH se genera una respuesta inmunitaria. La
respuesta humoral constituida por anticuerpos frente a la envoltura, a proteínas
de la matriz de la nucleocápside viral y proteínas reguladoras del virus aunque la
capacidad neutralizante de los anticuerpos es escasa y muy rápidamente se
observa un escape viral a estos. Se produce una respuesta celular antiviral en
19
Psoriasis y HIV
distintas poblaciones: linfocitos CD4 colaboradores, linfocitos CD8 citotóxicos y
células de estirpe NK. La respuesta CD4 y CD8 constituye probablemente el
mecanismo más importante de protección frente al VIH. La respuesta celular CD8 es
especialmente intensa frente a proteínas del core, distintos epítopes de las
proteínas de la envoltura, la transcriptasa inversa, así como frente a proteínas
reguladoras. Otros mecanismos que se ponen en juego son los factores solubles
que son activos frente a la infección por el VIH. Entre ellos el sistema de
complemento, los interferones, las defensinas, una familia de proteínas que son
producidas por leucocitos polimorfonucleares y células dendríticas. Por último, las
quimiocinas que son ligandos naturales de los correceptores CCR5 y CXCR4. (3)
(20)
Cinética de replicación viral y respuesta inmunitaria en los distintos
estadios de la infección
Durante la infección reciente en la transmisión por vía sexual, las células
dendríticas y linfocitos localizados en la lámina propia de las mucosas vaginal y
rectal que constituyen el sistema GALT (gut-lymphoid associated tissue)
representan la primera diana de la infección por el VIH. A partir de esta primera
estación se produce una replicación y diseminación local de la infección a los
linfocitos circundantes y la extensión posterior a ganglios linfoides periféricos
transportado por células dendríticas y linfocitos infectados. La carga viral en sangre
se detecta a partir de la primera semana de la infección y aumenta
exponencialmente. El período “ventana” dura 4 a 12 semanas, que corresponde a la
fase de primoinfección, durante el cual no es posible detectar la presencia de una
respuesta humoral ni celular frente al VIH a pesar de existir niveles de viremia muy
elevados. A las 12 semanas de la infección, ya en la etapa de infección crónica, la
respuesta inmunitaria genera tanto anticuerpos específicos, como linfocitos CD8 con
actividad citotóxica frente al VIH. La puesta en marcha de estos mecanismos de
inmunidad específica consigue un control casi completo de la replicación viral y
provoca una caída brusca de la viremia. Sin embargo es incapaz de erradicar el
virus que se ha acantonado en distintos reservorios en los que replica de manera
persistente. Esta fase de acción y adaptación por parte del virus y el sistema
inmunológico caracteriza la fase crónica de la infección que se mantiene durante
años. Hasta que el sistema inmunitario pierde progresivamente su capacidad de
20
Psoriasis y HIV
control sobre el VIH: por una parte, las variantes de escape infectan y destruyen
linfocitos CD4; por otra, la sobrecarga antigénica que representa la replicación viral
mantenida hace que exista una activación continua del sistema inmunitario, lo que
provoca alteraciones en la maduración y activación de linfocitos CD4 y CD8 y un
envejecimiento precoz del sistema. Los estadios finales de la enfermedad se
caracterizan clínicamente por la aparición de infecciones oportunistas, desde el
punto de vista inmunológico por el descenso del número de linfocitos CD4 y
virológicamente por la elevación de la carga viral. Se observa un deterioro de la
respuesta humoral y celular frente al VIH: disminuyen los niveles de anticuerpos, la
actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8, y se observa una disminución de
la actividad citotóxica dependiente de anticuerpos de las células NK. (3) (20)
Mecanismos de escape viral
Estos mecanismos son fundamentalmente la posibilidad de entrar
rápidamente en una fase de latencia en los reservorios infectados, la capacidad de
generar una gran variabilidad en las proteínas estructurales del virus gracias a la
alta tasa de error de la transcriptasa inversa en el proceso de retrotranscripción y
ocultar los dominios de interacción con los correceptores virales en su envoltura. (3)
(20)
Fisiopatogenia de la psoriasis asociada al HIV
La patogenia de la psoriasis en pacientes con VIH se considera una paradoja
médica que gira alrededor de 3 principales dilemas. Primero, la psoriasis, mediada
por células T, se las arregla para prosperar en un entorno de disminución de las
mismas. En segundo lugar, aunque varias de las terapias dirigidas contra los
linfocitos T son efectivas en la psoriasis, la condición empeora con la disminución de
células CD4. En tercer lugar, el VIH se caracteriza por un perfil de citocinas
derivadas de las células T helper 2 (Th2) y la psoriasis se caracteriza por un perfil
de citocinas de linfocitos T helper 1 (Th1). (21)
Aunque la etiología de la psoriasis asociada con el VIH no ha sido aclarada,
se postula que tanto factores genéticos como ambientales desempeñan roles
dinámicos en su patogenia. Mallon y asoc. proporcionaron la primera prueba de una
posible asociación inmunogenética entre psoriasis y su expresión en pacientes con
VIH. El estudio comparó el ADN genómico aislado de los linfocitos de 14 hombres
21
Psoriasis y HIV
con VIH y psoriasis versus ADN linfocítico extraído de un grupo de hombres
seropositivos sin psoriasis (control) (n=147). El antígeno HLA-Cw6 (alelo HLA-
Cw0602) fue detectado en el 79% (11/14) de los pacientes con psoriasis y VIH,
mientras que estuvo presente en sólo 24,5% del grupo control (36/147). Dos
pacientes que no presentaban el alelo HLA-Cw0602 presentaban el alelo Cw0401/3
que se relaciona fuertemente con el anterior. Este estudio sugiere que la asociación
del HLA-Cw0602 es más fuerte en la psoriasis asociada a HIV aunque se
necesitaría una muestra mayor para corroborar esta teoría. HLA-C juega un papel
fundamental en la presentación de antígenos a las células T CD8 que predominan
en la piel con psoriasis. El reconocimiento de proteínas del VIH y posterior
activación de los linfocitos T podría desencadenar o mantener las lesiones
psoriásicas. (21) (22)
Se ha demostrado que en la infección por HIV hay una disrupción en el
balance de las células CD4+ y CD8+. Aparte de la linfocitopenia CD4+ que se produce
en el HIV también se observa un cambio en el perfil de citocinas con disminución del
perfil Th1 (IL-2, IL-12 e IFN-Ɣ) y predominio de las citocinas tipo Th2 (IL-4, IL-5, IL-
6, IL-10, IL-13) que estimulan la activación policlonal de células B y la
hipergamaglobulinemia. La disminución de citocinas de tipo Th1 progresa a medida
que progresa la enfermedad. La disminución de la IL-2 sería fundamental en la
progresión al SIDA. La IL-4 muestra un aumento desde el inicio de la infección, y la
IL-10 muestra un aumento en la etapa avanzada de la enfermedad (SIDA). Las
células CD8+, NK, células B y monocitos también contribuyen a la heterogeneidad
de citocinas. Aumenta la producción de IFN-Ɣ por parte de las células T CD8+ ya
sea porque aumenta una población de linfocitos citotóxicos contra el HIV o por
activación de células T CD8+ en la infección por HIV. (23) (25)
Históricamente, se creía que las células T CD4+ eran las responsable de
generar el proceso inmune que caracteriza la psoriasis y los linfocitos T CD8+ tenían
un rol supresor. Sin embargo, estudios recientes han establecido que los linfocitos
CD8+ tienen un papel esencial en la patogenia de la enfermedad. Genéticamente, la
fuerte asociación de psoriasis con antígenos del MHC tipo I, como el HLA-Cw0602,
que interactúan exclusivamente con Linfocitos T CD8+, resalta la importancia de esta
célula en particular en la creación de las lesiones. Histológicamente, diversos
estudios han demostrado que las células T CD8+, especialmente el subgrupo de
22
Psoriasis y HIV
memoria, se halla aumentado tanto en la epidermis como en la dermis papilar de las
placas de psoriasis, no así en la piel no comprometida. (22) (24)
Estudios recientes han demostrado como el desbalance entre linfocitos
CD4+/CD8+ que se genera en el HIV seria responsable de la desregulación inmune
en la psoriasis asociada a HIV. El HIV infecta preferentemente a las células CD4+ de
memoria y CD8+ naive. A medida que la infección progresa las células CD8+ naive
van desapareciendo y hay un crecimiento desproporcionado de células CD8+ de
memoria que corresponde al 85% de las células T del paciente con HIV versus el
50% que posee la población general. Este descenso de células T naive no solo
impide la defensa contra infecciones sino que permite el desarrollo de
enfermedades autoinmunes como la psoriasis. La expansión desproporcionada de
linfocitos T CD8+ de memoria también explica el perfil de citocinas particular que
permite el desarrollo de la psoriasis en los pacientes con HIV. Las lesiones de
psoriasis se asocian con un perfil de citocinas Th1 sin un componente sustancial de
citocinas Th2. Como se citó anteriormente en los pacientes HIV sin psoriasis se
caracterizan por presentar un perfil de citocinas Th2, especialmente IL 4, IL 6 e IL 10
con una disminución de la producción de citocinas Th1 a medida que la infección
progresa. Este cambio de un perfil Th1 a un perfil Th2 se ha correlacionado con el
pronóstico general, dado que la inmunidad mediada por células del tipo Th1 permite
menores tasas de seroconversión y progresión a SIDA. Sin embargo, se encontró
que el patrón de citocinas en pacientes psoriásicos con VIH no se caracteriza por un
cambio claro a un perfil Th2. En cambio, debido al aumento en la subpoblación de
células T de memoria se genera una mayor producción de IFN-Ɣ, el mayor
responsable de crear y mantener el fenotipo psoriásico. (21) (23) (25)
La relación entre el IFN-Ɣ y los pacientes psoriásicos seropositivos es
apoyada por la expresión única de los antígenos HLA-DR del CMH tipo II durante
enfermedades inflamatorias como la psoriasis. Normalmente limitadas su expresión
a las células de Langerhans y epitelio acrosiringio, el HLA-DR es sintetizado por los
queratinocitos que son estimulados por el IFN-Ɣ en las lesiones de psoriasis activas
promoviendo una mayor acumulación de leucocitos. Se ha postulado que la
sobreexpresión de HLA-DR en queratinocitos se asocia a una mayor frecuencia de
exacerbaciones por infecciones bacterianas. La habilidad de las exotoxinas
piogénicas estreptocócicas y las enterotoxinas estafilocócicas para actuar como
23
Psoriasis y HIV
superantígenos y así estimular la producción de TNF-α por los queratinocitos HLA-
DR perpetúa el círculo inflamatorio de la psoriasis en los pacientes con HIV, incluso
en ausencia de células T. (26) (27) (28)
A continuación se exponen las teorías propuestas para fundamentar la
paradójica exacerbación de psoriasis en los pacientes HIV: (29)
1. Disminución de las células de Langerhans (CL) en la infección por HIV : en
las lesiones de psoriasis las CL están disminuidas esto podría deberse a
un efecto citotóxico directo de los linfocitos T reguladores o a la migración
de las CL hacia la dermis. En la infección por HIV estas células también
disminuyen. Sin embargo se sabe que las CL juegan una importante rol
en la patogenia de la psoriasis y varios de los tratamientos utilizados
disminuyen reversiblemente su función lo que descartaría esta teoría.
2. Efecto directo del HIV sobre la proliferación epitelial : se planteó en base a
la mejoría de la psoriasis en pacientes tratados con zidovudina por su
enfermedad de base. Se descartó luego de la realización de otro estudio
en el que la zidovudina mejoró las lesiones de psoriasis tanto en
pacientes seropositivos como seronegativos. Aparte la psoriasis mejora
en la etapa terminal del HIV- SIDA cuando la carga viral es alta y el
recuento de CD4+ muy bajo.
3. Perfil de citocinas alterado en la infección por HIV : la psoriasis se
caracteriza por un perfil de citocinas Th1. En el HIV hay aumento de la
citocinas proinflamatorias como la IL-8 y el TNF-α, sin embargo hay una
marcada disminución de IL-2 e IFN-Ɣ de perfil Th1 y un aumento de IL-4 e
IL-10 de perfil Th2 lo que desalentaría esta teoría.
4. Aumento de la proporción CD8/CD4 en el HIV : las células CD4+ se activan
en las fases tempranas de la infección por VIH y luego van disminuyendo,
mientras que las CD8+ van aumentando en proporción. Las células CD8+
son primordiales en la patogenia de la psoriasis por lo esta teoría es
probable.
5. Mayor colonización cutánea por Staphylococcus aureus en el HIV: al
alterarse la inmunidad celular la colonización de la piel por S. aureus
aumenta. Las exotoxinas de este microorganismo actúan como
superantígeno estimulando a las células T generando inflamación y por
24
Psoriasis y HIV
ende psoriasis. A su vez los queratinocitos en la psoriasis expresan el
HLA-DR lo que estimula la producción de TNF-α que aumenta la
replicación viral. Esto genera un círculo vicioso en el que el HIV empeora
la psoriasis y esta a su vez el HIV. Esta teoría también justifica el
mejoramiento de la psoriasis en la etapa terminal SIDA por la disminución
de las células T.
6. Oxido Nítrico (ON) derivado de los macrófagos estimulados por el HIV : El
oxido nítrico está aumentado en la piel con psoriasis. La proteína gp120
estimula a los macrófagos a generar ON sin embargo este mediador
favorece la producción de citocinas de perfil Th2. Aún queda por
establecer el rol del ON en la psoriasis: como regulador de la respuesta
inmune Th1 o como parte del proceso patogénico estimulando el
crecimiento celular y limitando la diferenciación celular.
7. Sustancia P : aumenta en las lesiones de psoriasis y en las fibras
nerviosas epidérmicas de la piel con psoriasis. La capsaicina que es un
depletor de la sustancia P mejora la psoriasis. El HIV estimula la
producción de sustancia P por parte de las células inmunes. La sustancia
P tiene muchas funciones:
Se une a los queratinocitos estimulando la liberación de IL-1
Activa a los mastocitos generando liberación de TNF-α
Estimula al endotelio a expresar VCAM-1 (Vascular Cell
Adhesion Molecule)
Estimula a las células T a expresar E-Selectina
Estimula la expresión de P-Selectina endotelial
Estimula la proliferación de linfocitos, la producción de citocinas
y la quimiotaxis de monocitos
Genera vasodilatación y edema
Las lesiones de psoriasis infiltradas por gran cantidad de células inmunes
y con altas concentraciones de sustancia P generan un ambiente óptimo
para la replicación viral resultando en progresión de la infección por VIH
a SIDA.
8. Aumento de las infecciones por bacterias gram negativas y de la
colonización de la piel: en los pacientes con psoriasis aumentan los
25
Psoriasis y HIV
niveles de lipopolisacáridos circulantes. La mayor colonización cutánea
por bacterias gram negativas así como las infecciones generadas por las
mismas, en los pacientes HIV podría contribuir a la exacerbación de la
psoriasis. (29)
26
Psoriasis y HIV
Histopatología
Según el estadio de la enfermedad se distinguen 3 grupos de lesiones: lesión
inicial, lesión en desarrollo y lesión madura.
Lesión inicial “Estado prepsoriásico”
En las lesiones maculares puntiformes iniciales solo se observa edema
marcado, ectasia venular con infiltrados celulares mononucleares perivasculares y
exocitosis en el área de una a dos papilas dérmicas. La epidermis presenta
espongiosis y hay perdida focal de la capa granular. (2)
Lesión en desarrollo
Aumenta la actividad metabólica de las células epidérmicas, aumenta el
número de mastocitos, macrófagos, células dendríticas y las células T dérmicas. En
el centro de la lesión se observa la “zona marginal” con aumento del espesor
epidérmico, mayor hiperqueratosis, elongación capilar con infiltrado linfomonocitario
perivascular. (2)
Lesión madura
Caracterizada por elongación uniforme de las crestas interpapilares, con
adelgazamiento suprapapilar de la epidermis. La masa epidérmica está aumentada
en 3 a 5 veces y hay muchas más mitosis sobre la capa basal. El ensanchamiento
de los espacios extracelulares persiste pero es de menor intensidad y uniforme. Los
extremos de las crestas interpapilares adquieren forma de clava o se fusionan con
las adyacentes, con papilas delgadas, elongadas, edematosas que contienen
capilares dilatados y tortuosos. La paraqueratosis que acompaña la pérdida de la
capa granulosa puede confluir horizontalmente. El infiltrado inflamatorio se hace
más intenso y persisten las mismas células: linfocitos, macrófagos, células
dendríticas y mastocitos. Se observa mayor número de dendrocitos dérmicos Factor
XIIIa+. A diferencia de las otras etapas los linfocitos se encuentran en la epidermis.
Los neutrófilos se acumulan en el estrato córneo paraqueratósico suprayacente
(microabscesos de Munro) y con menor frecuencia en la capa espinosa (pústulas
espongiformes de Kogoj). (2) (13) (16)
27
Psoriasis y HIV
Histopatología de la psoriasis asociada a HIV
En los pacientes HIV positivos se puede encontrar la forma clásica descripta
anteriormente, en general algunos de los cambios están ausentes lo que dificulta el
diagnóstico histológico. También puede presentarse como una dermatitis psoriásica
con menos microabscesos de Munro, acantosis irregular, espongiosis leve, infiltrado
linfocitario difuso y perivascular y ocasionalmente macrófagos y células gigantes
multinucleadas. (26)
Es característico de la psoriasis asociada a HIV: la ausencia del
adelgazamiento epidérmico sobre las papilas, la presencia de queratinocitos
disqueratósicos, la linfocitoclasia, la disminución relativa del número de células T,
entre un 1 a 10% (la población general entre un 25 a 50%). El infiltrado dérmico está
constituido principalmente por linfocitos CD8+ y macrófagos, el ratio de células
CD4/CD8 en pacientes HIV es de 0,5 a 0,8, mientras que en la población general
es de 2,05. Hay aumento de células plasmáticas; las células plasmáticas en
infiltrados inflamatorios cutáneos son características de determinados procesos:
sífilis, pian, pinta, rinoescleroma, leishmaniasis, granuloma inguinal, chancroide,
micosis profundas, eritema migratorio crónico, necrobiosis lipoídica, amiloidosis
nodular, plasmocitoma, lesiones inflamatorias crónicas y lesiones periorificiales. La
presencia de las mismas en una biopsia de psoriasis obliga a descartar sífilis y
alerta sobre la posibilidad de infección con HIV. En el paciente seropositivo la
presencia de células plasmáticas en una biopsia cutánea no se limita a una
psoriasis o dermatitis seborreica sino que puede ser por múltiples causas. (6) (26)
28
Psoriasis y HIV
Manifestaciones clínicas
La psoriasis es una enfermedad eritematoescamosa, se presenta con placas
de tamaño, numero y forma variables, eritematosas cubiertas de escamas blancas
secas, nacaradas, que si se retiran dejan puntos de sangrado por lesión de los
capilares dilatados que se encuentran por debajo (signo de Auspitz) puede
acompañarse de síntomas subjetivos como prurito, ardor o dolor. Rodeando las
placas puede existir un tenue halo pálido de unos 2 a 5 mm de ancho es el “halo
anémico de Woronoff”. Tiende a ser simétrica aunque puede presentarse con
compromiso unilateral. El fenómeno de Koebner o respuesta isomórfica es la
inducción traumática de psoriasis en la piel sin lesiones, es más frecuente durante
los brotes de la enfermedad y es un fenómeno “todo o nada”: si la psoriasis se
produce en un sitio de la lesión, se producirá en todos los sitios de lesión. Se
produce entre 7 y 14 días después de la lesión. (1) (2)
El cuero cabelludo se encuentra afectado hasta en un 80% de los pacientes,
sin embargo las lesiones de psoriasis no ocasionan alopecia, incluso después de
años de compromiso del mismo con placas gruesas. Esta localización puede ser la
primera manifestación y/o única localización de psoriasis. (1) (2)
Las uñas están comprometidas en el 40% de los pacientes. La expresión
clínica de la psoriasis en la uña depende de los sitios de la unidad ungular
comprometidos. El compromiso de la matriz se expresa por la aparición de
hoyuelos, onicorrexis, surcos de Beau, leuconiquia, eritema en la lúnula y
engrosamiento de la lámina. El lecho ungueal: parches de color salmón o en
“mancha de aceite”, hiperqueratosis subungular, onicolisis y hemorragias en astilla.
El hiponiquio: hiperqueratosis subungular y onicolisis. Los pliegues laterales y
proximales: psoriasis cutánea periungular. Entre el 50 y el 80% de los pacientes con
artritis psoriásica tienen lesiones ungueales; por lo tanto, la onicopatía en un
paciente con psoriasis es un posible indicador de artropatía psoriásica. El
compromiso ungueal también aumenta con la edad, la duración y extensión de la
enfermedad. (1) (2)
La lengua geográfica también conocida como glositis migratoria benigna o
glositis areata migrans se produce por la pérdida local de las papilas filiformes y si
29
Psoriasis y HIV
bien es un trastorno que se observa frecuentemente en pacientes no psoriásicos se
ha postulado que es una variante oral de la psoriasis. (2)
Patrones clínicos de la presentación cutánea
Psoriasis vulgar, crónica estacionaria (estable), en placas
Forma clínica más frecuente: 90% de los pacientes. Placas rojas escamosas
distribuidas simétricamente en regiones extensoras de miembros, cuero cabelludo,
ombligo, región lumbar, nalgas, genitales, región interglutea. La psoriasis geográfica
se da cuando pequeñas lesiones confluyen formando placas cuyos bordes parecen
un mapa de la superficie terrestre. La psoriasis gyrata cuando presenta bordes
circinados. La psoriasis anular es cuando hay una mejoría central parcial y da
lesiones en forma de anillo. Se llama psoriasis rupioide a las lesiones en forma de
cono. La psoriasis ostrácea es la que presenta una lesión cóncava hiperqueratósica
en forma de anillo. La psoriasis elefantina presenta escamas gruesas y placas
grandes en miembros inferiores. (2)
Psoriasis en gotas (eruptiva), gutata
Caracterizada por erupción de pequeñas pápulas de 0,5 a 1,5 cm en región
superior de tronco y proximal de extremidades, se da en adultos jóvenes. Presenta
una fuerte asociación al HLA-Cw6 y puede ser precedida o concomitante a una
infección faríngea estreptocócica. (2)
Psoriasis a pequeñas placas
Clínicamente parecida a la psoriasis en gota aunque las lesiones son
ligeramente mayores en tamaño y presentan escamas más gruesas. Se da en
pacientes de mayor edad, de origen coreano y otros países asiáticos. (2)
Psoriasis invertida
Compromete pliegues: genitocrural, submamario, axilas, cuello. Las lesiones
son eritematosas brillantes de bordes netos, con poca o ninguna escama. (2)
Psoriasis eritrodérmica
Es la forma generalizada de la enfermedad afecta todo el cuerpo incluyendo
cara, manos, pies, uñas, tronco y extremidades. El eritema es la característica más
prominente y las escamas son diferentes, más superficiales. Hay compromiso del
30
Psoriasis y HIV
estado general. Se dice que existen dos formas de presentación en la primera la
psoriasis en placa puede empeorar hasta comprometer parte o toda la superficie de
la piel que en general presenta buena respuesta a la terapia. La segunda puede
presentarse súbitamente o ser el resultado de un tratamiento externo no tolerado
que genera un fenómeno de Koebner generalizado, más resistente a la terapéutica.
(2)
Psoriasis pustulosa
Dentro de las cuales existen diferentes variables clínicas:
Psoriasis pustulosa generalizada (tipo von Zumbusch): variante aguda
con compromiso del estado general. Presenta ciclos de fiebre y
pústulas estériles en tronco y extremidades incluyendo uña, palmas y
plantas. La etiología es desconocida y como desencadenantes se han
descripto las infecciones, tratamientos tópicos irritantes y la suspensión
de corticoides orales.
Psoriasis pustulosa exantemática: luego de una virosis se presenta con
pústulas diseminadas en una psoriasis en placa generalizada. No
presenta compromiso del estado general y no recidiva.
Psoriasis pustulosa anular: infrecuente, con pústulas sobre un eritema
con aspecto de anillo similar al eritema anular centrífugo.
Impétigo herpetiforme: clínicamente igual a la anterior, es una forma de
psoriasis pustulosa que aparece durante el embarazo al principio del
tercer trimestre y persiste hasta el parto. Recidiva en los siguientes
embarazos y la paciente tiene antecedentes personales o familiares de
psoriasis.
Psoriasis pustulosa localizada:
Pustulosis de palmas y plantas: afecta solo palmas y plantas. Es
altamente incapacitante, tiene una alta tasa de recidiva y es
resistente al tratamiento
Acrodermatitis continua: compromete dedos de manos y pies
con lenta extensión proximal, destrucción de uñas y atrofia de
falanges distales. (2)
31
Psoriasis y HIV
Sebopsoriasis
Entidad clínica frecuente con placas eritematosas y escamas grasosas que
compromete áreas seborreicas. Resistente al tratamiento y difícil de distinguir de la
dermatitis seborreica. (2)
Psoriasis del pañal
Comienza entre los 3 y 6 meses de edad como un área roja confluente con la
aparición algunos días después de pequeñas pápulas rojas en tronco y miembros,
también rostro, responde al tratamiento rápidamente y en general desaparece al año
de edad. (2)
Psoriasis lineal
Forma clínica muy infrecuente, se da en miembros y se discute si es una
entidad diferente del nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lineal (NEVIL). (2)
Manifestaciones clínicas de la psoriasis en el paciente HIV
En un estudio Obuch y asoc. estudiaron a 50 pacientes HIV que presentaban
psoriasis y realizaron su seguimiento por 2 años, se distinguieron dos grupos:
Grupo 1: (1/3 de los pacientes) la psoriasis se presentaba previo a la
infección por HIV, presentaban antecedentes familiares, el comienzo
se daba en promedio durante la segunda década de vida
Grupo 2: (2/3 de los pacientes) el comienzo de la psoriasis fue
posterior a la infección por HIV (5 años después en promedio), eran
mayores y los antecedentes familiares eran menos frecuentes
En el primer grupo las lesiones fueron similares a las de la población general,
la forma clínica más frecuente fue en placas. Los pacientes del segundo grupo,
presentaban con mayor frecuencia formas más extensas y severas, sin embargo la
forma clínica más frecuente continuaba siendo la psoriasis en placas. En este
segundo grupo se observó también: psoriasis invertida con compromiso del cuero
cabelludo, axilas e ingle; compromiso palmoplantar, psoriasis pustulosa
generalizada y localizada y artropatía psoriásica. No hubo diferencias en la forma
eritrodérmica entre ambos grupos. En ambos grupos se presentaron episodios de
psoriasis en gota, en ocasiones precedidos por una infección faríngea
32
Psoriasis y HIV
estreptocócica, los pacientes del primer grupo mejoraron con antibióticos mientras
que los del segundo grupo no. (12)
Según Montazeri et al. la psoriasis asociada al HIV puede presentar dos
formas clínicas: la primera benigna en gotas o en grandes placas y la segunda
difusa o dermatitis psoriásica o queratodermia palmoplantar que pueden
generalizarse. (30)
Generalmente los pacientes seropositivos presentan mayor incidencia de
sobreinfecciones por Cándida y se han visto casos de sepsis por Staphylococcus
aureus. Pueden presentar compromiso ungueal aislado o asociado a lesiones
cutáneas. La lengua geográfica también puede observarse como fenómeno único o
asociado a alteraciones cutáneas. La psoriasis rupioide puede verse en estos
pacientes más asiduamente. Un rasgo distintivo es ver diferentes patrones clínicos
coexistiendo en el mismo paciente. (5)
En otro estudio retrospectivo de 50 pacientes con HIV y psoriasis llevado a
cabo por Fernandes y asoc. Se constató que la forma clínica más frecuente era la
psoriasis en placas (92%), dentro de este porcentaje el 42% presentaba lesiones en
cuero cabelludo, 38% lesiones acrales, 36% lesiones en pliegues, 32% compromiso
ungueal y 26% compromiso genital. 19 pacientes presentaban sebopsoriasis, 7 con
compromiso facial. El diagnostico de psoriasis fue previo al de HIV en 2 pacientes,
simultaneo en 18, y dentro de los 6 años del diagnostico de HIV en 30 pacientes. En
el 52,1% de los pacientes el diagnostico de psoriasis coincidió con inmunodepresión
severa (CD4 ˂ 200). (31)
33
Psoriasis y HIV
Diagnósticos diferenciales
Psoriasis vulgar
Eccema numular, linfoma cutáneo de células T (LCCT), tiña del cuerpo.
Pitiriasis rubra pilaris, dermatitis seborreica, lupus eritematosos cutáneo subagudo,
eritroqueratodermia, nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lineal (NEVIL), liquen
plano hipertrófico, liquen crónico simple, dermatitis por contacto, lupus eritematoso
cutáneo crónico, lupus eritematoso discoide, siempre descartar: enfermedad de
Bowen, Carcinoma de células escamosas in situ. (2)
Psoriasis invertida
Enfermedad de Hailey- Hailey, intertrigo, infección por Cándida. (2)
Psoriasis en gotas
Pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide crónica, liquen plano. Parapsoriasis en
pequeñas placas, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA), liquen plano,
erupción por fármacos. Siempre descartar: sífilis secundaria. (2)
Psoriasis eritrodérmica
Eritrodermia producida por fármacos, eccema, LCCT, síndrome de Sézary,
pitiriasis rubra pilaris. (2)
Psoriasis pustulosa
Impétigo, candidiasis superficial, síndrome de artritis reactiva (Reiter),
foliculitis superficial. Pénfigo foliáceo, pénfigo por inmunoglobulina A, enfermedad de
Sneddon- Wilkinson (dermatosis pustulosa subcornea), eritema necrolítico
migratorio, melanosis pustulosa neonatal transitoria, pustulosis exantematosa
generalizada aguda. (2)
En los pacientes seropositivos tener especial consideración en los siguientes
diagnósticos diferenciales:
Tiña corporal: solicitar escarificación de las lesiones y cultivo micológico. (5)
Escabiosis costrosa (Sarna noruega): se presenta con placas escamosas
cutáneas generalmente no pruriginosas, en cuero cabelludo y uñas. La microscopia
34
Psoriasis y HIV
es de utilidad. Es importante su diagnóstico debido a la alta contagiosidad y
frecuencia en los pacientes con HIV. (5)
Sífilis secundaria papuloescamosa: presenta otros signos cutáneos entre los
que se destacan la alopecia en abras, condilomas planos y pruebas serológicas
positivas. (5)
Enfermedad de Reiter: representa un desafío diagnóstico debido al gran
compromiso articular y las presentaciones cutáneas atípicas que puede desarrollar
la psoriasis. Es más frecuente en hombres jóvenes, se asocia al HLA-B27 en el 80-
90 % de los casos. En su patogenia fueron implicadas la infección por HIV,
infecciones del tracto gastrointestinal y genitourinario. Su prevalencia es mayor en
los pacientes HIV positivos que en la población general. El diagnóstico de la
enfermedad de Reiter se basa en la triada clásica: poliartritis, uretritis y conjuntivitis
sumada a las lesiones cutáneas típicas. Presenta brotes de lesiones palmoplantares
vesico-pustulosas que coalescen evolucionando a costras e hiperqueratosis, puede
haber compromiso ungueal. A nivel genital se presenta como una balanitis circinada.
Puede haber compromiso de superficie extensora de las extremidades y del cuero
cabelludo. (6)
Pitiriasis Rubra pilaris: es una enfermedad rara caracterizada por pápulas
foliculares hiperqueratósicas sobre una base eritematosa. Generalmente es
adquirida aunque hay algunos casos familiares. Han sido descriptos diversos
disparadores infecciosos entre ellos el HIV. Las pápulas tienden a coalescer,
extendiéndose en sentido caudal dejando zonas de piel sana. Las palmas y plantas
pueden estar comprometidas con una queratodermia rojiza anaranjada con
apariencia de cera. Puede desarrollarse eritrodermia de distintos grados de
intensidad. También puede manifestarse con acné conglobata e hidradenitis
supurativa. (6)
Pustulosis amicrobianas: estas se clasifican según las pústulas se localicen
en palmas y plantas (localizadas) o sean generalizadas y plantean diagnóstico
diferencial con la psoriasis pustulosa:
35
Psoriasis y HIV
Síndrome SAPHO (Sinovitis- Acné- Pustulosis- Hiperostosis- Osteítis): se
caracteriza por pústulas palmoplantares acompañando a lesiones óseas
inflamatorias particularmente de la pared anterior torácica.
Dermatosis pustular subcornea o enfermedad de Sneddon-Wilkinson: afecta
a mujeres adultas. Las pústulas coalescen formando placas redondeadas o
circinadas en abdomen y pliegues (axila, ingle). El compromiso palmoplantar o
mucoso es raro. El curso de la enfermedad es cíclico. Responde al tratamiento con
Dapsona.
Pustulosis exantemática generalizada aguda: es una enfermedad aguda, no
recurrente, asociada a determinadas drogas, infecciones por enterovirus,
hipersensibilidad al mercurio y picaduras de arañas. No tiene predilección por sexo
ni edad. Comienza con fiebre alta por 2 a 3 días, luego desarrolla lesiones
pustulosas pequeñas en pliegues o rostro donde se extienden rápidamente con
compromiso del estado general. Los síntomas resuelven en una a dos semanas con
descamación laminar generalizada. (6)
36
Psoriasis y HIV
Terapéutica
Existe un amplio espectro de tratamientos para la psoriasis tanto tópicos
como sistémicos, la mayoría son inmunomodulares. Cuando se elige un tratamiento
es importante considerar la extensión y la severidad mensurable de la enfermedad
con la propia percepción del paciente, existen índices para objetivar dichos datos
como el Psoriasis Area Severity Index (PASI), el Body Surface Area (BSA) y
Dermatology Life Quality Index (DLQI). Dado que la psoriasis es un trastorno crónico
es importante conocer la seguridad de un tratamiento durante un período
prolongado. En la mayoría de los tratamientos la duración está restringida por la
toxicidad acumulativa potencial de una terapia individual y en algunos casos la
eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo (taquifilaxia). Algunos son
más apropiados para su uso continuo: calcipotriol, metotrexato (MTX), acitretina ya
que mantienen su eficacia y tienen una toxicidad acumulativa potencial baja. Por el
contrario los corticoides tópicos, el ditranol, las preparaciones con alquitrán, la
foto(quimio)terapia y la ciclosporina A(CsA) no están indicados para el uso continuo
crónico. En casos de psoriasis con prurito, los tratamientos con potencial irritativo
deben usarse con precaución (ditranol, análogos de la vitamina D,
foto(quimio)terapia) y son más apropiados los corticoides tópicos que poseen un
efecto antiinflamatorio potente. En los pacientes con psoriasis eritrodérmica y
pustulosa deben evitarse los tratamientos con potencial irritante y el acitretín, el
MTX o la CsA por un tiempo breve son los tratamientos de primera elección. (2) (32)
Tratamientos tópicos
Corticoides
Se unen a los receptores de los glucocorticoides inhibiendo la transcripción de
diferentes genes AP-1 y NF-кB dependientes (IL-1 y FNT-α). Se utilizan dos veces
por día sobre el área afectada por 2 a 4 semanas y luego se disminuye
paulatinamente. Son muy efectivos como terapia a corto plazo. Suelen escogerse
potencias bajas en las dermatosis extensas, en zonas con gran tasa de absorción
(semimucosas o genitales), en la piel de niños o ancianos o en tratamientos
prolongados, mientras que las mayores potencias se reservan para las placas
crónicas, localizadas y en cursos cortos.
37
Psoriasis y HIV
Como efectos colaterales pueden generar atrofia epidérmica, estrías,
supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, taquifilaxia. Son de primera
línea en psoriasis leve a moderada y en localizaciones como pliegues y genitales.
(2) (33)
Análogos de la Vitamina D (Calcipotriol, Tacalcitol, Maxacalcitol)
Se unen a los receptores de la vitamina D inhibiendo la proliferación de
queratinocitos, modulando la diferenciación epidérmica e inhibiendo la producción
de interleuquinas proinflamatorias (IL-2 e IFN-Ɣ). Se utiliza dos veces al día sobre
las áreas afectadas. También alternando con corticoides en la “terapia weekend”:
días hábiles de la semana calcipotriol y fines de semana corticoides. Existen cremas
especialmente formuladas combinadas con corticoides de única aplicación diaria.
Sus efectos colaterales son la irritación local, que aparece con mayor frecuencia al
principio del tratamiento y mejora posteriormente, la hipercalcemia (se evita
utilizando dosis menores a 100g/semana) y la toxicidad por vitamina D. Cabe
destacar que, al contrario de la taquifilaxia propia de los corticoides, los análogos de
la vitamina D aumentan su eficacia en aplicaciones sucesivas al inducir un aumento
en la expresión de receptores de vitamina D en los queratinocitos, receptores que
son comunes a los corticoides, de ahí que su uso combinado sea sinérgico. (2) (33)
Tazaroteno
Es un retinoide de tercera generación, normaliza la diferenciación epidérmica,
disminuye su proliferación, reduce las escamas con efectividad limitada sobre el
eritema. Se aplica todas las noches sobre el área afectada. Según algunos estudios
presenta una eficacia similar a la de los corticoides de moderada potencia y los
análogos de la vitamina D. Su principal efecto adverso es la irritación. La
combinación con corticoides aumenta su eficacia. Si se agrega durante la
fototerapia se debe reducir en un tercio la dosis de radiación. (2) (33)
Inhibidores tópicos de la calcineurina
Se unen a la proteína de unión (FKBP) FK506 e inhiben la calcineurina,
disminuyendo la activación del factor de transcripción NF-AT, con una disminución
de citocinas, entre ellas la IL-2. Se aplica dos veces al día sobre el área afectada.
Se utiliza para la psoriasis invertida y la facial. Puede generar ardor. Existen
publicaciones anecdóticas de casos de desarrollo de linfoma. (2) (33)
38
Psoriasis y HIV
Antralina (Ditranol)
Tiene efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Se usa en tratamiento
creciente minutado o de contacto breve. Como efecto indeseable puede generar
dermatitis irritativa y tinción verde o marrón de la vestimenta, piel, cabello y uñas.
Puede combinarse con fototerapia. (2) (33)
Emolientes
Entre los períodos de tratamiento para mantener la piel hidratada. Los
emolientes reducen las escamas, pueden limitar la formación de fisuras dolorosas y
ayuda a controlar el prurito. La adición de urea al 10% mejora la hidratación de la
piel y elimina las escamas de las lesiones precoces. El uso de emolientes sobre una
capa delgada de medicación tópica mejora la hidratación minimizando los costos del
tratamiento. (2)
Fototerapia
La fototerapia parece involucrar la depleción selectiva de células T
especialmente las que residen en la epidermis, a través de la apoptosis y un
desplazamiento de la respuesta inmunitaria Th1 a Th2 en la piel lesionada. Los
principales efectos colaterales son: daño por la luz, envejecimiento prematuro de la
piel, aumento del riesgo de neoplasias cutáneas. Los trastornos de fotosensibilidad
son una contraindicación absoluta y los medicamentos fotosensibilizantes y
antecedentes de cáncer de piel son contraindicaciones relativas. (2) (33)
Luz Ultravioleta B (UVB)
Los tratamientos se aplican de dos a tres veces por semana, el objetivo es
mantener un eritema mínimamente perceptible como indicador clínico de dosis
óptima. Se realiza hasta alcanzar la total remisión o hasta que no puede obtenerse
una mejoría adicional con terapia continua. La fototerapia UVB de banda estrecha
(UVB-BE) (312nm) es superior a la convencional UVB de banda ancha (UVB-BA)
(290 a 320 nm) con respecto a la desaparición de lesiones y los tiempos de
remisión.
39
Psoriasis y HIV
Psoralenos y luz UVA
Es el uso combinado de psoraleno con radiación UVA de larga longitud de
onda. Se realiza tres veces por semana. Es menos conveniente que la UVB-BE pero
puede ser más efectiva y el blanqueamiento obtenido con ésta se mantiene más en
el tiempo. Requiere protección ocular. La lactancia y el melanoma son
contraindicaciones absolutas. El embarazo, edad menor de 10 años y disfunciones
orgánicas graves son contraindicaciones relativas.
Laser de excímero
Se utiliza en psoriasis con placas estables resistentes especialmente en
codos y rodillas, el beneficio es que solo se irradia la piel lesionada que a su vez
tolera exposiciones a la radiación UV mucho más altas que la piel sana.
Terapia climática del mar muerto
Dicha región se encuentra 400m por debajo del nivel del mar, la evaporación
del mar forma un aerosol que actúa como pantalla para la mayoría de los rayos UVB
pero no para los UVA. Esta mezcla de luz UV parece suficiente para limpiar la
psoriasis sin producir quemadura solar. Los principales inconvenientes son el costo
y el tiempo. (2)
Agentes orales sistémicos
Drogas de primera elección
Metotrexato
Es muy efectivo para la psoriasis en placa crónica y también para el
tratamiento a largo plazo de las formas clínicas graves. Bloquea la dihidrofolato
reductasa inhibiendo la síntesis de purinas y pirimidinas, también bloquea la AICAR
transformilasa generando acumulación de adenosina extracelular, potente
antiinflamatorio sobre todo contra los neutrófilos. Se administra semanalmente, se
comienza con una dosis de prueba de 2,5 mg y luego se aumenta hasta llegar al
nivel terapéutico: 10 a 15 mg/semana, dosis máxima 30mg/semana. La
administración concomitante de acido fólico disminuye los riesgos de anemia
megaloblástica y hepatotoxicidad. Sus efectos colaterales son: hepatotoxicidad, el
40
Psoriasis y HIV
uso crónico puede llevar a la fibrosis hepática, mielosupresión, fibrosis pulmonar,
infecciones cutáneas u oportunistas graves, teratogénico. Se deben realizar
controles de laboratorio (hemograma, hepatograma, serología para HIV, VHB,
VHC), radiografía de tórax. Evaluar punción biopsia hepática cada 3,5 a 4 g de dosis
acumulada o dosaje del péptido procolágeno tipo III amino terminal (PIIINP) para
descartar fibrosis hepática. Está contraindicado en el embarazo y lactancia,
disfunción hepática o renal, hepatitis. Por generar abortos y ser teratogénico los
hombres deben usar anticoncepción por tres meses luego de finalizado el
tratamiento y las mujeres al menos por un ciclo ovulatorio. (32) (34)
Acitretina
Las formas clínicas más respondedoras son la psoriasis pustulosa
generalizada y la psoriasis eritrodérmica. Es un retinoide sistémico de segunda
generación que normaliza la queratinización y proliferación de la epidermis. El papel
de la acitretina como fármaco antipsoriásico de utilidad en la práctica clínica es
firme, y deriva de 2 de sus características farmacológicas: que no es un fármaco
inmunosupresor y que su acción terapéutica, aunque de aparición lenta, se
mantiene a muy largo plazo, en terapia continua. Se inicia el tratamiento con 25 a
50mg/día y se va titulando la respuesta. Puede administrarse en dosis única o en 2
tomas al día. Con dosis superiores (50 a 75 mg/d) se puede conseguir mayor
eficacia terapéutica, pero la aparición de efectos adversos obliga habitualmente a
reducir la dosis o suspender el tratamiento. Un estudio reciente que analiza los
datos de 2 ensayos clínicos pivotales concluye que las diferencias de eficacia entre
la dosis de 25 mg/d y la de 50 mg/d no compensan los efectos secundarios que se
dan con la dosis más elevada, por lo que recomienda la de 25 mg/d como la dosis
de mantenimiento. Es efectivo como monoterapia y también combinado con otras
medicaciones o modalidades terapéuticas, como la fototerapia, mejorando la
eficacia y reduciendo los efectos adversos. Entre sus efectos adversos están:
hepatotoxicidad, dislipemias, alopecia, paroniquia, hiperostosis idiopática difusa,
teratogenicidad, toxicidad mucocutánea. Se deben controlar hemograma,
hepatograma, perfil lipídico, control de embarazo. Está contraindicado en el
embarazo y lactancia, luego de finalizado el tratamiento con acitretin la mujer debe
esperar 3 años para buscar embarazo. (35) (32)
41
Psoriasis y HIV
Ciclosporina A
Es útil para casos diseminados muy inflamatorios o eritrodérmicos. Su
mecanismo de acción es por unión a la ciclofilina, el complejo resultante bloquea la
calcineurina, reduciendo el efecto del factor nuclear de células T activadas
(disminuye la IL-2 y otras citocinas). Se utiliza en dosis que van de 2 a 5 mg/kg/día
con muy buena respuesta. Los efectos colaterales más importantes son la
hipertensión arterial, nefrotoxicidad, inmunosupresión, mayor riesgo de neoplasias
cutáneas no melanoma, temblores, cefalea, parestesia. Se debe monitorizar el
hemograma, función renal, acido úrico, orina y la tensión arterial. Los tratamientos
intermitentes de corta duración son más seguros que su uso crónico a largo plazo.
Está contraindicado en pacientes hipertensos no controlados, con función renal
alterada, con antecedentes de malignidad o neoplasia actual. (32) (33)
Drogas de segunda elección
Esteres del ácido fumárico
Interfiere con la regulación redox intracelular, inhibiendo la traslocación NF-
кB. Desvía la respuesta de las células T hacia un patrón Th2 e inhibe la proliferación
de queratinocitos. Entre los efectos adversos alteraciones del tracto gastrointestinal,
diarrea, linfopenia, insuficiencia renal aguda. Se debe monitorizar el hemograma,
función renal y orina. Contraindicado en pacientes con enfermedad crónica del tubo
digestivo o renal, embarazo, lactancia y antecedentes de neoplasias. (2)
Sulfasalazina
Agente antiinflamatorio, inhibe la 5-lipoxigenasa. Parece ser moderadamente
efectiva en la psoriasis grave. Efectos colaterales cefaleas, nauseas, vómitos,
erupciones, prurito, anemia hemolítica. (2)
Esteroides sistémicos
No deben usarse en el manejo diario de la psoriasis. Cuando se utilizan la
desaparición de las lesiones es rápida, pero la enfermedad recidiva requiriendo
dosis cada vez mayores. Pueden utilizarse en el manejo de psoriasis eritrodérmica
persistente y psoriasis pustulosa generalizada fulminante cuando otros fármacos
son inefectivos. (2)
42
Psoriasis y HIV
Micofenolato de Mofetilo
Bloquea la síntesis de las purinas, depleciona los nucleótidos de guanosina
preferencialmente en células T y B inhibiendo su proliferación. Tiene buena
tolerancia y pocos efectos colaterales. (2)
6-tioguanina
Es un análogo de las purinas, interfiere en la biosíntesis de las purinas
generando detención del ciclo celular y apoptosis. Puede generar mielosupresión,
molestias digestivas, elevación de las transaminasas hepáticas. (2)
Hidroxiurea
Es un antimetabolito. Se ha utilizado en psoriasis en placas crónica extensa.
Puede asociarse a mielosupresión, erupción cutánea, teratogenicidad. (2)
Tratamientos biológicos
Son terapias biológicas dirigidas que bloquean pasos moleculares específicos
importantes en la patogenia de la psoriasis. Actualmente hay tres tipos de agentes:
1. citocinas humanas recombinantes
2. proteínas de fusión
3. anticuerpos monoclonales que pueden ser quiméricos o humanizados,
se prefieren los humanizados porque se generan menos anticuerpos
contra ellos.
En general estos agentes tienen una eficacia comparable al metotrexato sin
riesgo de hepatotoxicidad. Las desventajas: son más costosos, presentan riesgo de
inmunosupresión, reacciones por la infusión, formación de anticuerpos y su
seguridad a largo plazo todavía debe ser evaluada. Los agentes biológicos se
reservan para casos de psoriasis refractarios o cuando el metotrexato está
contraindicado. (36)
Alefacept
Es una proteína de fusión del antígeno asociado con la función de los
linfocitos humanos (LFA), se une al CD2 de las células T, bloqueando la interacción
CD2-LFA-3, interfiriendo de esta manera con la activación de las células T e
43
Psoriasis y HIV
induciendo su apoptosis. Se administra una dosis semanal intramuscular de 15mg.
Dentro de los efectos adversos: linfopenia, neoplasias, infecciones graves. No se
recomienda en pacientes con HIV. Controlar hemograma y recuento de células T
CD4. (2)
Efalizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el CD11a
(subunidad α del LFA-1). Bloquea la interacción del LFA-1 con la molécula de
adhesión intercelular 1 inhibiendo la activación de las células T, la circulación de
células T cutáneas, y la adhesión de células T a los queratinocitos. Se administra de
manera subcutánea en dosis que varían entre 0,7 a 1 mg/kg semanal. Entre sus
efectos colaterales encontramos las infecciones graves, trombocitopenia,
exacerbación de la psoriasis. Deben controlarse las plaquetas. El paciente no debe
recibir vacunas vivas. (36)
Antagonistas del factor de necrosis tumoral
El TNF-α es una proteína homotrimérica que se encuentra tanto en la
membrana celular como en forma soluble; esta última es el resultado de la
degradación proteolítica y liberación. Aún no está claro cuál forma es la más
importante para la mediación de sus actividades proinflamatorias o la importancia
relativa de los dos receptores p55 y p75-kd que se unen al TNF-α. Al plantear su
uso deben tenerse en cuenta las precauciones de seguridad: enfermedades severas
(infecciones bacterianas, virales, tuberculosis, sepsis), enfermedad cardiovascular,
enfermedades autoinmunes (lupus, enfermedades desmielinizantes) y neoplasias
(cáncer de piel no melanoma, melanoma maligno, linfoma entre otros). (36)
Infliximab
Anticuerpo monoclonal quimérico, murino-humano (menos del 25% son
proteínas derivadas de ratón) que tiene gran afinidad, especificidad y avidez por el
TNF-α. Se administra por vía endovenosa, comienza con un período de inducción
que dura 6 semanas en el que se hacen 3 infusiones a dosis de 5mg/kg en las
semanas: 0, 2 y 6, seguido por infusiones cada 8 semanas. Aproximadamente la
mitad de los pacientes tratados experimentan una disminución de por lo menos el
90% en el PASI dentro de las 10 semanas. Entre sus efectos adversos están las
44
Psoriasis y HIV
infecciones respiratorias superiores y la hepatotoxicidad, por ser un agente murino-
humano pueden generarse anticuerpos contra él. (36)
Etanercept
Es una proteína de fusión soluble, recombinante, humana del receptor del
TNF-α-FcIgG, que se une al TNF-α y neutraliza su actividad. Se comienza con una
dosis de 50mg dos veces por semana, luego de 12 semanas se disminuye a 50mg/
semana. Este régimen permite alcanzar un PASI 75 luego de 24 semanas de
tratamiento en más de la mitad de los pacientes. Entre sus efectos colaterales están
las reacciones alérgicas, infecciones de vía aérea superior. (36)
Adalimumab
Es el primer anticuerpo monoclonal IgG1 completamente recombinante
humano y actúa uniéndose específicamente al TNF-α. Se administra en forma
subcutánea, se realiza una dosis de carga de 80mg y luego 40mg a la semana y se
continúa con 40mg cada dos semanas. Los beneficios clínicos con PASI 75 se
mantienen por lo menos 1 año luego del tratamiento continuo. (36)
Ustekinumab
Es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que se une a la subunidad p40 de
la IL-12 e IL-23 humanas e impide la interacción con sus receptores. A través del
bloqueo de IL-12 impide la diferenciación Th1 de las células T, el bloqueo de la IL-
23 es importante dado que esta citocina sostiene la inflamación crónica
manteniendo el subgrupo de células Th17. La dosis recomendada es de 45 mg
administrada subcutaneamente en la semana 0 y 4 y luego cada 12 semanas en
pacientes de hasta 100kg. En pacientes que pesen más de 100kg la dosis
recomendada es de 90mg. Su uso está reservado para los casos en que los anti-
TNF fallaron o están contraindicados. (36)
Tratamiento de la psoriasis asociada a HIV
Representa un desafío terapéutico dado que la psoriasis, enfermedad
mediada por linfocitos T se da en un contexto de depleción de los mismos y la
mayoría de las terapias para la psoriasis son inmunosupresoras. (37) (38)
45
Psoriasis y HIV
Tratamientos tópicos
Pueden utilizarse solos o en combinación con otros tratamientos. Son
apropiados para los casos leves a moderados o como terapia coadyuvante en las
formas severas. Los efectos indeseables son similares a los de los pacientes
seronegativos y deben tomarse las mismas precauciones durante su aplicación.
(37) (38)
Fototerapia
Las radiaciones UV son inmunosupresoras y por lo tanto podrían empeorar la
infección por HIV. Estudios in vitro han demostrado activación del HIV y las
radiaciones UVB en particular activación del HIV a nivel epidérmico. Clínicamente la
relevancia de estas observaciones es incierta. Los niveles de HIV cutáneo son bajos
en comparación con los plasmáticos y es improbable que las radiaciones UVB
impacten de alguna manera en la carga viral. Se han realizado estudios
prospectivos en los que no se evidenciaron alteraciones de la carga viral y tampoco
deterioro del sistema inmune por lo que se concluyó que la fototerapia con UVB es
segura y no produce cambios en el status inmune a corto plazo. Algunos médicos
prefieren la utilización de PUVA especialmente en pacientes en estadio terminal
SIDA que presentan menor riesgo de complicaciones a largo plazo. El PUVA no
activa el HIV en epidermis y tampoco empeora el status inmune. Tener en cuenta
medicaciones fotosensibilizantes como el trimetoprin sulfametoxazol que pueden
contraindicar la fototerapia. (37) (38)
Terapia antirretroviral
Se considera de primera línea para casos moderados a severos, en algunos
pacientes puede utilizarse como monoterapia. Típicamente la terapia antirretroviral
está indicada en pacientes con enfermedades marcadoras de SIDA o cuando el
recuento de CD4 es menor a 350 por mm3 aunque también puede iniciarse con
recuentos mayores. No solo controla la progresión del HIV sino también la psoriasis
asociada a HIV. Incluso el uso de zidovudina se ha estudiado para poblaciones
seronegativas. El mecanismo de acción se relaciona con la disminución de la carga
viral y consecuentemente del TNF-α. Este mediador esta aumentado en la infección
por HIV y se asocia con la replicación viral. (37) (38)
46
Psoriasis y HIV
Acitretina
De segunda línea, es una alternativa no inmunosupresora, efectiva como
monoterapia o en combinación. La dosis utilizada es similar a los seronegativos
aunque pueden requerirse dosis mayores para alcanzar el éxito terapéutico. El
riesgo de hipertrigliceridemia y aumento de transaminasas es mayor cuando se
combina con determinados antirretrovirales. (37) (38)
El resto de las drogas se reserva para casos de psoriasis refractaria: CsA,
MTX, inhibidores del TNF-α, todas se han usado en forma segura en pacientes con
psoriasis asociada a HIV, pero el nivel de evidencia para recomendar el uso de
estos agentes se basa en reporte de casos y opinión de expertos. Se debe ser
cauteloso al utilizar estos agentes.
Ciclosporina A
Los pacientes experimentan una rápida mejoría de las lesiones. Por ser una
agente inmunosupresor inespecífico existe el riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas o empeoramiento de la inmunosupresión. Antes de su utilización hay
que evaluar el riesgo- beneficio. (37) (38)
Metotrexate
Se han reportado casos de infecciones oportunistas, mielosupresión,
deterioro agudo y muerte por lo que desaconseja su uso. Más recientemente se ha
mostrado un panorama más optimista. Se ha utilizado a bajas dosis en combinación
con terapias biológicas con buenos resultados por lo que es necesario realizar
futuras investigaciones. Si se decide su uso debe realizarse profilaxis para
infecciones oportunistas, considerar la terapia antirretroviral y monitorizar la carga
viral y los CD4. (37) (38)
Hidroxiurea
Tiene una eficacia moderada para la psoriasis, y debe evaluarse el régimen
antirretroviral que está utilizando el paciente. (38)
Antagonistas del TNF-αSe han descripto como seguros y efectivos en determinados casos. No hay
estudios publicados con adalimumab. Alefacept y efalizumab no se han reportados
como terapias potenciales para la psoriasis asociada a HIV.
47
Psoriasis y HIV
Como vimos previamente el TNF-α activa la transcripción del HIV, se halla
aumentado en el suero de los pacientes seropositivos en todos los estadios de la
enfermedad y en el contexto de infecciones oportunistas, especialmente la
tuberculosis. Estos datos han llevado a postular que el bloqueo y la disminución del
TNF-α sérico podrían enlentecer la replicación del VIH y la progresión del síndrome
de inmunodeficiencia humana adquirida, y mejorar el curso de enfermedades
infecciosas oportunistas como la tuberculosis. Existe evidencia limitada para
recomendar su uso y siempre deberían asociarse a los antirretrovirales. (37) (38)
Infliximab: la administración de este fármaco puede producir una depleción
de los niveles de linfocitos CD4+ debido a un aumento en la apoptosis de estas
células. Estos datos y la persistencia de niveles séricos del fármaco hasta dos
meses después de la infusión (con la mayor dificultad para el control de los efectos
adversos que conlleva) sugieren emplearlo con prudencia en los pacientes
infectados por el VIH. (37) (38) (39)
Etanercept: poseería un mecanismo de acción más “fisiológico” que otros
anti-TNF, puesto que se une de forma rápida y reversible al TNF, de manera similar
a lo que ocurre en el caso del receptor soluble p75. La asociación y la disociación
entre etanercept y TNF-α tiene lugar de forma muy rápida, y el TNF disociado sigue
manteniendo su bioactividad. Además, etanercept posee un perfil menos
inmunodepresor, ya que únicamente suprime algunos genes relacionados con el
sistema inmune, mientras que infliximab inhibe muy intensamente varios de ellos
asociados con las respuestas inmunes tipo 1.En cuanto a la farmacocinética es
importante recordar que etanercept es el agente biológico bloqueante de TNF con la
semivida más corta (aproximadamente 4 días), en comparación con los
aproximadamente 15 días de adalimumab y los 9 días de infliximab. Este hecho
permite que el manejo del paciente en tratamiento con etanercept sea más eficiente,
ya que puede ser suspendido, perdiéndose su efecto rápidamente en caso de
presentarse un efecto adverso o una condición que obligue a recuperar de forma
rápida la homeostasis del TNF y la respuesta inmunitaria. Puede ser empleado
como tratamiento intermitente sin que se produzca un fenómeno de rebote o un
cambio en la morfología de la psoriasis, una pérdida de la eficacia en los
retratamientos (como ocurre con adalimumab o infliximab) o un aumento del riesgo
de reacciones adversas por la administración del fármaco (como es el caso de
48
Psoriasis y HIV
infliximab) Tampoco parece ser necesario aumentar la dosis o disminuir el intervalo
de administración para mantener la respuesta clínica obtenida, a diferencia de lo
que ocurre en la administración a largo plazo de infliximab o adalimumab. Por el
perfil farmacocinético etanercept podría ser el agente biológico óptimo para ser
empleado en pacientes que requieran un control preciso y rápido del tratamiento,
como es la población infectada crónicamente por el VIH. (39) (40)
En resumen para casos leves a moderados se recomiendan tratamientos
tópicos: calcipotriol, corticoides, tazaroteno, las formulaciones combinadas de
calcipotriol con dipropionato de betametasona. Para los casos moderados a severos
se recomienda como primera línea la fototerapia (UVB o PUVA) o antirretrovirales
y de segunda línea el acitretin. Se reservan para casos refractarios la ciclosporina A,
metotrexato, inhibidores del TNF-α, hidroxiurea. (37) (38)
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Psoriasis y HIV
Conclusión
La psoriasis es una enfermedad que se presenta en la consulta dermatológica
en forma cotidiana, afecta notoriamente la calidad de vida de los enfermos
repercutiendo en el desarrollo de los individuos en la sociedad. Generalmente su
diagnóstico es clínico aunque en algunas ocasiones puede ser necesaria la
realización de histopatología. Es responsabilidad del profesional actuante conocer el
manejo terapéutico de la enfermedad y actualizarse debido a que es un campo en el
que constantemente se están investigando nuevas modalidades sobre todo a través
de la biología molecular.
Gracias a que la terapia antirretroviral ha mejorado la sobrevida de los
pacientes infectados con VIH lo que también resulta en mayores consultas por parte
de los mismos. Este grupo poblacional requiere considerar múltiples diagnósticos
diferenciales ya que las enfermedades dermatológicas se manifiestan con patrones
atípicos dificultando su diagnóstico, como pudimos ver la psoriasis no es la
excepción.
La exacerbación repentina de una psoriasis preexistente o el desarrollo súbito
de una forma severa de psoriasis puede ser la primera manifestación de la infección
por HIV por lo tanto obliga descartarla antes de comenzar cualquier tipo de
tratamiento inmunosupresor.
El tratamiento de la psoriasis asociada al HIV es un desafío, debe
contemplarse que estos pacientes pueden estar recibiendo medicamentos
antirretrovirales y profilaxis medicamentosas que pueden tener importantes
interacciones con los posibles tratamientos planteados para la psoriasis.
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