FORMULARIO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE DE MATERIALES RADIACTIVOS

F03

1. MOTIVO DE PRESENTACIÓN 2. TIPO DE INSTALACIÓN 3. SUBCLASIFICACIÓNPrimera vez I II III IVRenovaciónModificación4. EXPEDICIÓN

Transporte habitual Transporte por única vez Fecha/Período estimado del transporte:

Origen de la expedición

Destino de la expedición

Destino final (sólo en caso de exportación)

5. TRANSPORTISTANombre o razón social Cédula física o jurídica

Provincia Cantón Distrito

Dirección exactaRepresentante legal

Teléfonos Fax Apartado postal Correo electrónico

Datos de los vehículosMarca Modelo Año Placa

12345

ConductoresNombre No. Licencia Vigencia

12345

Caracterización de los detectores de radiaciones ionizantesDescripción Marca Modelo Serie Rangos de medición

12345

6. REMITENTENombre País

Provincia/Estado Ciudad Página web

DirecciónPersona de contacto

Teléfonos Fax Apartado postal Correo electrónico

7. DESTINATARIONombre País

Provincia/Estado Ciudad Página web

DirecciónPersona de contacto

Teléfonos Fax Apartado postal Correo electrónico

8. INTERMEDIARIO (llenar cuando aplique)

Nombre o razón social Cédula física o jurídica

Provincia Cantón Distrito

Dirección exactaRepresentante legal

Teléfonos Fax Apartado postal Correo electrónico

9. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL TRANSPORTISTA

FECHA FIRMAREQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

Para solicitudes por primera vez y renovaciones

a) Ficha(s) de Emergencia para el Transporte Terrestre de Materiales Radiactivos.b) Fotocopia autenticada o simple para confrontar con el original del Certificado del bulto, otorgado por la Autoridad

Competente del país de origen o por el OIEA.c) Certificado de material radiactivo en forma especial y/o certificado de fuente sellada cuando aplique.d) Plan de Seguridad Física, en caso de transporte de bultos tipo B, C e industriales y en caso de materiales radiactivos

transportados en virtud de arreglos especiales.e) Documento que certifique que la distancia entre los bultos y el conductor y su acompañante es tal que no se sobrepasa

el límite de dosis al público.f) Fotocopia autenticada o simple para confrontar con el original del certificado de calibración del detector de radiación, en

caso de transporte de bultos tipo B, tipo C e industriales y en caso de materiales radiactivos transportados en virtud de arreglos especiales.

g) Formulario “Datos Técnicos para Transporte/Exportación de Materiales Radiactivos” para cada uno de los bultos a transportar.

Para solicitudes de modificación

Para cualquier modificación debe presentarse el Formulario para Solicitud de Autorización de Transporte de Materiales Radiactivos con la información actualizada.

En caso de inclusión de fuentes radiactivas, además del Formulario, deben presentarse todos los requisitos anteriores: a, b, c, d, e, f y g. Los requisitos d y f solamente en caso de transporte de bultos tipo B, C e industriales. El requisito c solamente si se trata de materiales radiactivos en forma especial y/o fuentes selladas.

INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE DE MATERIALES RADIACTIVOS

Casilla Nº1Motivo de presentación

Solicitud por primera vez: Aplica para personas físicas y jurídicas que requieran realizar transporte terrestre de materiales radiactivos en el territorio nacional y no cuentan con autorización.Renovación: Aplica para personas físicas y jurídicas a las cuales se les ha otorgado una autorización para el transporte terrestre habitual de materiales radiactivos con una vigencia de 5 años y que se encuentra a un mes de su vencimiento.Modificación: Aplica para personas físicas y jurídicas a las cuales se les ha otorgado una autorización para el transporte terrestre habitual de materiales radiactivos con una vigencia de 5 años y requieran modificar dicha autorización.

Casilla Nº2Tipo de instalación

Marcar con una “X” la casilla con el tipo de instalación a la que corresponde el uso del material radiactivo a ser transportado.(Ver Capìtulo III: De la clasificación de las Instalaciones del Decreto Ejecutivo No 24037-S)

Casilla Nº3Subclasificación

Anote el nombre de la práctica de acuerdo a la clasificación indicada en el Capìtulo III: De la clasificación de las Instalaciones del Decreto Ejecutivo No 24037-S)Para material radiactivo cuyo uso sea en radiografía industrial (gammagrafía) se anota: “Instalaciones para gamagrafía industrial”Para material radiactivo cuyo uso sea en medicina nuclear se anota: “Instalación médica donde se manipula o trata material radiactivo en forma de fuentes no selladas para uso en terapia o diagnóstico”

Casilla Nº4Expedición

Indicar si el transporte del material radiactivo es por única vez o si se efectuará transporte habitual de material radiactivo dentro del territorio nacional marcando la casilla correspondiente.

Si se marca “TRANSPORTE POR ÚNICA VEZ” deberá indicar la fecha (dd/mm/aa) o el período estimado del transporte.

Origen de la expedición: Indicar la dirección exacta del sitio de origen del transporte.Destino de la expedición: Indicar la dirección exacta del sitio de destino del transporte.Destino final: Sólo debe llenarse en caso de exportación. Indicar la dirección exacta del sitio de destino en el país de importación.

Casilla Nº5Transportista

Nombre o Razón Social En caso de ser una persona física indicar el nombre comercial del transportista. Si es una persona jurídica, indicar la razón social.

Cédula Física o Jurídica Indicar el número de identificación correspondiente.

Provincia Indicar de acuerdo a la División Territorial Administrativa vigente la provincia, el cantón y el distrito donde se ubica el establecimiento del transportista.

CantónDistrito

Dirección ExactaIndicar la dirección del establecimiento del transportista señalando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente el lugar.

Representante legal Indicar nombre y apellidos del representante legal del transportista.Teléfonos

Indicar los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con el transportista cuando las circunstancias lo ameriten.

FaxApartado PostalCorreo Electrónico

Datos de los vehículosIndicar la marca, modelo, año y número de placa de los vehículos en los que se realizará el transporte del material radiactivo. Si son más de 5 vehículos pueden agregarse líneas al archivo electrónico del Formulario.

ConductoresIndicar nombre y apellidos, número y vigencia de la licencia de conducir de los conductores de los vehículos en los que se realizará el transporte del material radiactivo. Si son más de 5 conductores pueden agregarse líneas al archivo electrónico del Formulario.

Caracterización de los detectores de radiaciones ionizantes

En caso de transporte de bultos tipo B, tipo C e industriales y en caso de materiales radiactivos transportados en virtud arreglos especiales, indicar las características de los equipos de medición para contaminación radiactiva y/o campos de radiación que se utilizan en los procedimientos de protección radiológica. Para ello debe especificar la descripción del equipo, marca, modelo, serie y rangos de medición. Si son más de 5 detectores pueden agregarse líneas al archivo electrónico del Formulario.

Casilla Nº6Remitente

NombreIndicar el nombre completo, el país de ubicación, la provincia o estado, ciudad, página web (si aplica) y dirección exacta de la persona, organización u organismo oficial que dispone la carga de materiales radiactivos para su transporte.

PaísProvincia/EstadoCiudadPágina webDirecciónPersona de contacto Indicar el nombre de la persona de contacto del remitente.Teléfonos Indicar los números de teléfono y fax (incluido el código de país), el

apartado postal y la dirección de correo electrónico del remitente.Fax

Apartado postalCorreo electrónico

Casilla Nº7Destinatario

NombreIndicar el nombre completo, el país de ubicación, la provincia o estado, ciudad, página web (si aplica) y dirección exacta de la persona, organización u organismo oficial autorizada para recibir la carga de materiales radiactivos a ser transportada.

PaísProvincia/EstadoCiudadPágina webDirecciónPersona de contacto Indicar el nombre de la persona de contacto del destinatario.Teléfonos

Indicar los números de teléfono y fax (incluido el código de país), el apartado postal y la dirección de correo electrónico del destinatario.

FaxApartado postalCorreo electrónico

Casilla Nº8Intermediario

Nombre o Razón SocialCuando aplique, indicar el nombre comercial (en caso de ser una persona física) o la razón social (si es una persona jurídica) del intermediario/importador/exportador, en Costa Rica, del material radiactivo a ser transportado.

Cédula Física o Jurídica Indicar el número de identificación correspondiente.

Provincia Indicar de acuerdo a la División Territorial Administrativa vigente la provincia, el cantón y el distrito donde se ubica el establecimiento del intermediario.

CantónDistrito

Dirección ExactaIndicar la dirección del establecimiento del intermediario señalando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente el lugar.

Representante legal Indicar nombre y apellidos del representante legal del intermediario.Teléfonos

Indicar los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con el intermediario cuando las circunstancias lo ameriten.

FaxApartado PostalCorreo Electrónico

Casilla Nº9Firma del representante legal

En este espacio se debe consignar la fecha y la firma del representante legal del transportista.