“2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón”

Unidad de Estudios e Intercambio Académico

Registro para Becarios Extranjeros en el Sistema CONALEP.

Pr-SUST-CONALEP-005-Pd-01-F-03

Datos Personales

2) Nombre: _____________________________________________________________________

3) Apellido Paterno: ______________________________________________________________

4) Apellido Materno: _____________________________________________________________

5) Sexo: M F

6) Fecha de nacimiento:

7) Estado civil: ____________________________________

Datos Generales

8) Domicilio de residencia: _________________________________________________________________________

9) País:__________________________________________ 10) Ciudad: __________________________________

11) Teléfono de casa: ________________________ 12) Teléfono móvil:__________________________________

13) Correo electrónico:_____________________________________________________________________________

Datos Escolares

14) Último grado de estudios:

Nivel de Estudios Nombre de la Institución Periodo de Estudio

15) Área de interés para estudiar en el CONALEP:

Carreras Industriales: Carreras de Servicios:

Nombre de la carrera: ___________________________________________________________________________

16) Documentos que entrega el interesado:

Calle 16 de Septiembre No. 147 Nte., Col. Lázaro Cárdenas,Metepec, Estado de México, CP 52148

Teléfono 01 (722) 2 71 08 00 Ext. 2101, fax 2104

1) Fotografía

Día Mes Año

Dos fotografías a color tamaño pasaporteCopia del certificado de nacimientoOriginal de la Carta de Exposición de MotivosCopias de certificados de primaria y secundariaOriginal del certificado médico vigente

“2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón”

Unidad de Estudios e Intercambio Académico

_____________________________________ ___________________________________ Nombre y firma del solicitante Lugar y Fecha de elaboración

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